N.º 8 / Diciembre 2017 · Objetivos: mostrar la efectivi-dad del concepto Bobath en un paciente post-ictus, la relación entre el tratamiento del miembro superior y la estabilidad

Autora: Maitane Gómez Fernández

N.º 8 / Diciembre 2017

Revista de teRapia OcupaciOnal de castilla y león

Presidencia:Elena Meléndez Pérez

Vicepresidencia:Elisa Bullón Benito

Secretaría:Elisabet García Benito

Tesorería:Ana Gentil Gutiérrez

Vocal de relaciones exteriores:Cristina Gómez Pérez

Vocal de investigación:Estíbaliz Jiménez Arberas

Vocal de formación:Alfredo Rebaque Gómez

Vocal de comunicación y redes sociales:Esther Mongil Carretero

Edita: Colegio Profesional de TerapeutasOcupacionales de Castilla y León (COPTOCYL)

ISSN: 2255-2839

Depósito Legal: VA-225-2010

1Colegio Profesional de Terapeutas Ocupacionales de Castilla y León

Tras un año con muchos proyectos, eventos y nuevas metas, deseamos transmitir a través de

los artículos publicados en este número la tendencia investigadora y divulgativa que siguen los te-

rapeutas ocupacionales del ámbito nacional y en especial dentro de nuestra Comunidad Autónoma.

Coincidiendo con el año en el que se celebra el centenario de nuestra profesión, nos hemos que-

rido plantear un punto de reflexión, valorando las acciones y los pasos que se venían dando para

así sentar unas nuevas bases que se reflejan de forma implícita en este número.

Por un lado, pretendemos ser más exigentes con el trabajo que se realiza a nivel investigador,

animar a perfeccionar nuestras aportaciones, para que sean de indiscutible reconocimiento y hagan

valer nuestra profesión como se merece. También queremos alentar a que presentéis estos trabajos

que con tanto esfuerzo y dedicación realizáis para construir entre todos una revista referente en ca-

lidad.

Por otro lado, queremos valorar la colaboración que muchos colegiados de manera desinteresada

aportáis ante las peticiones que realizamos desde COPTOCYL, como en el caso de las sesiones

clínicas que se vienen realizando desde hace unos años en la Universidades de Salamanca y como

novedad desde el curso pasado también en la Universidad de Burgos. Es por ello que en esta edición

volvemos en cierto modo a los inicios de reTOcyl y podéis encontrar dos artículos divulgativos, sobre

dos de las sesiones realizadas durante el último curso, con esperanza de que estos trabajos se di-

fundan y os animo a continuar con la participación que venís manifestando.

Esperando que la lectura sea de vuestro agrado y siempre dispuestos a recibir vuestros comen-

tarios y aportaciones, os deseo un próximo año repleto de buenos momentos personales y terapéu-

ticos.

CriSTinA GómEz PérEz

Vocal relaciones exteriores

Junta Directiva COPTOCYL



Estimados colegiados y colegiadas

Cien años desde que William Rush Dunton, Isabelle Newton, Thomas

Bessell Kidner, Susan Cox Johnson, George Edward Barton y Eleanor Clarke

Slagle fundaron nuestra disciplina. Hemos cumplido un centenario pero to-

davía nos quedan grandes retos y desafíos, uno de ellos es la investigación.

Recordemos las palabras de Kielhofner (2006) “sin el desarrollo de una base

de investigación para definir y aportar evidencia sobre el valor de su práctica,

la terapia ocupacional simplemente no sobrevivirá, mucho menos prosperará

como una profesión de salud”. De esto se deriva que COPTOCYL favorezca

la investigación en nuestra disciplina con la I convocatoria de ayuda a pro-

yectos de investigación, III Premio de investigación y la propia revista del co-

legio; reTOcyl.

No debemos olvidar compañeros y compañeras que “la investigación es

el medio por el cual la profesión genera pruebas para probar y validar sus

teorías y demostrar la utilidad de sus herramientas y procedimientos” (Port-

ney & Watkins, 2000). Debemos de realizar investigaciones de nuestra prác-

tica clínica diaria y generar evidencia de nuestra labor en los diferentes

colectivos.

Gracias a todos los que colaboráis y participáis en las acciones llevadas

a cabo. Sin vuestras aportaciones y trabajo no sería posible. Recordar que

el colegio somos TOdos.

ESTíBaLIz JIméNEz aRBERaS

Vocal de Investigación

Junta Directiva COPTOCYL

RevisTa de TeRaPia OCuPaCiOnaL de CasTiLLa y León

6 Colegio Profesional de Terapeutas Ocupacionales de Castilla y León

SUMARIO

Artículos científicos

influenciA en lA estABiliDAD PosturAl A trAVÉs Del trAtAMiento DelMieMBro suPerior PArÉtico BAsADo en el concePto BoBAtH en unPAciente Post-ictus: A ProPÓsito De un cAso

Lidia Cubero Aranda....................................................................................................................................................... 9

trAtAMiento De lA PresBiestAsiA, un enfoQue DesDe lA neurorreHABilitAciÓn.interVenciÓn con cAsos clínicos

José Manuel Gil Muñoz / Sara García Medero........................................................................................ 19

terAPiA roBÓticA con fines terAPÉuticos en niÑos con trAuMAtisMocrAneoencefÁlico infAntil: reVisiÓn BiBlioGrÁficA

Esther González Vallejo............................................................................................................................................... 29

MAneJo De los ProBleMAs De conDuctA en lA DiscAPAciDAD intelectuAlA trAVÉs De lA terAPiA ocuPAcionAl

Eva Prado Robles ............................................................................................................................................................. 39

Artículos DiVulGAtiVos

ciAnoterAPiA: PsicoestiMulAciÓn PArA PersonAs con DeMenciA

Clara Fuertes Rodríguez............................................................................................................................................. 55

clAVes PArA unA BuenA AsistenciA reHABilitADorA Y ocuPAcionAl enresiDenciAs: ProYecto en Mi cAsA

Virginia Flores Riesco.................................................................................................................................................... 59

Maquetación: Cristina Gómez Pérez

Imprime: Gráficas Salamanca [email protected] Villarino, 6SALAMANCA

ArTículoS cienTíficoS

Pablo Cruz González


INFLUENCIA EN LA ESTABILIDAD POSTURALA TRAVÉS DEL TRATAMIENTO DEL MIEMBROSUPERIOR PARÉTICO BASADO EN EL CONCEPTOBOBATH EN UN PACIENTE POST-ICTUS:A PROPÓSITO DE UN CASO

INFLUENCE ON POSTURAL BALANCE THROUGH THETREATMENT OF THE UPPER PARETIC LIMB BASEDON THE BOBATH CONCEPT IN A POST-STROKEPATIENT: A PURPOSE OF A CASE

Lidia Cubero ArandaTerapeuta ocupacional y terapeuta Bobath;

CRENE [email protected]

· RESUMENIntroducción: los aneurismas son una anorma-

lidad cerebral corregible quirúrgicamente, una de lascomplicaciones postquirúrgica es la isquemia. Elcaso expuesto sufrió un ictus después de una ciru-gía de un aneurisma. Objetivos: mostrar la efectivi-dad del concepto Bobath en un paciente post-ictus,la relación entre el tratamiento del miembro superiory la estabilidad postural y mostrar la importancia delTerapeuta Ocupacional en el equipo interdisciplinaren neurorehabilitación. Metodología: neurorehabi-litación desde el concepto Bobath, utilizando comoinstrumentos para registrar los resultados del trata-miento dos test de la Posturografía Dinámica Com-puterizada: Weight Bearning Squat Test y ModifiedClinical Test of Sensory Interaction on Balance. Re-sultados: el Weight Bearning Squat Test mostrómayor equidad en el porcentaje de peso corporalentre el lado afecto y el menos afecto; y el ModifiedClinical Test of Sensory Interaction on Balance quela velocidad media de oscilación del centro de gra-vedad se encuentra siempre en los rangos de nor-malidad y el promedio de velocidad media descen-dió. Conclusiones: los óptimos resultados mues-

· ABSTRACTBackground: Aneurysms are a surgically co-

rrectable cerebral abnormality, one of the post-sur-gical complications is ischemia. The exposed casesuffered a stroke in the middle cerebral artery afterscheduled aneurysm surgery. Objectives: to showthe effectiveness of the Bobath concept in a post-stroke patient, the relationship between upper limbtreatment and postural balance and to show the im-portance of the Occupational Therapist in the neu-rorehabilitation’s interdisciplinary team. Methodo-logy: neurorehabilitation based on the Bobath Con-cept using as instruments to record the treatment’sresults two tests of Computerized Dynamic Postu-rography: Weight Bearning Squat and Modified Cli-nical Test of Sensory Interaction on Balance. Re-sults: the Weight Bearning Squat Test showed gre-ater equity in the percentage of body weight bet-ween the affected side and less affected side; Andthe Modified Clinical Test of Sensory Interaction onBalance indicates the mean center of gravity swayvelocity is always within the normal ranges and themean velocity average has dropped. Conclusions:The excellent results obtained in this particular case

1. INTRODUCCIÓNLos aneurismas intracraneales son protube-

rancias en la pared de las arterias cerebrales1,fueron conocidos en el siglo XIX a través de lasautopsias en Europa2. Actualmente, se conside-ran como la principal anormalidad cerebrovascu-lar corregible quirúrgicamente1, descrita con unaprevalencia del 1,5 – 8% en la población general.Los rangos de edad en los que se diagnosticaesta patología están entre 40 y 70 años, siendomás frecuente en mujeres (56%)3. Por lo general,la causa es congénita y la mayoría no muestransíntomas hasta que son muy grandes o se rom-pen ocasionando una hemorragia intracraneal o,se detectan casualmente por imágenes cerebra-les que pueden haberse obtenido por otra afec-ción. Una de las técnicas quirúrgicas utilizadases la embolización, que consiste en la cateteri-zación selectiva de la arteria donde está locali-zado el aneurisma y la aplicación dentro de la ca-vidad aneurismática de diferentes sustancias queconsiguen el cierre de la dilatación por trombo-sis4, 5. Algunas de las complicaciones incluyen mi-gración de material trombótico del aneurisma pu-diendo causar isquemia6.

En cuanto al pronóstico del ictus, este de-pende de las características del individuo, delárea del encéfalo afectada y la gravedad de la le-sión7. Se estima que el 60% de los pacientesdespués de un ictus presentan déficit a nivelmotor y el 50% presentan independencia limitada

necesitar ayuda y/o cuidado de una tercera per-sona en su vida diaria o por no estar capacitadospara trabajar y/o desenvolverse/participar en lacomunidad8, 9. Esto refleja la necesidad de la neu-rorehabilitación para minimizar los déficits o dis-capacidades experimentadas por el paciente, asícomo para facilitar su reintegración social10.

Actualmente, existe variedad de estudios re-alizados en pacientes tras un ictus, en los que seha aplicado el Concepto Bobath para la rehabili-tación de la extremidad superior parética, peroninguno de ellos demuestra la evidencia de laefectividad o no efectividad del mismo10, 11. Elconcepto Bobath fue originalmente desarrolladoy definido en 1950 por Berta y Karel Bobath12.Actualmente, es ampliamente utilizado en la re-habilitación de sujetos con hemiparesia en mu-chos países del mundo11 y se define como un en-foque de resolución de problemas para la evalua-ción y el tratamiento de los trastornos de función,el movimiento y el control postural, debido a unalesión del sistema nervioso central (SNC)13, 14. Pro-porciona el modo de observar, analizar e inter-pretar la realización de una tarea motriz. La apli-cación clínica del Concepto Bobath utiliza un pro-ceso de razonamiento individualizado en lugar deuna serie de técnicas estandarizadas. Es inclu-sivo y se utiliza con individuos de cualquier edadque han sufrido daños en su SNC, independien-temente del grado de gravedad15.

REVISTA DE TERAPIA OCUPACIONAL DE CASTILLA Y LEÓN


tran en este caso clínico concreto la efectividad delConcepto Bobath y la importancia del terapeutaocupacional en el equipo interdisciplinar no solo enla recuperación de la funcionalidad del miembro su-perior parético, si no que a través de éste hay unainfluencia positiva en la estabilidad postural del pa-ciente.

Palabras Clave: Concepto Bobath, posturogra-fía, equilibrio postural, miembro superior, ictus,aneurisma cerebral, terapia ocupacional.

showed the effectiveness of the Bobath Conceptand the importance of the occupational therapist inthe interdisciplinary team not only in the recovery ofthe functionality of the paretic upper limb, but alsothrough the latter there is a positive impact on thepatient's postural balance.

Key Words: Words: Bobath Concept, posturo-graphy, postural balance, upper limb, stroke, cere-bral aneurysm, occupational theraphy.

Los objetivos planteados en el caso clínicoson uno general y dos específicos. El objetivo ge-neral es mostrar la efectividad objetivamente delConcepto Bobath en un paciente post-ictus y losobjetivos específicos son: demostrar la influenciapositiva del tratamiento del miembro superior pa-rético en la estabilidad postural del paciente ymostrar la importancia del Terapeuta Ocupacio-nal dentro del equipo interdisciplinar en neurore-habilitación.

2. MÉTODOTratamiento de neurorehabilitación basado en

el concepto Bobath 5 horas semanales durante 2meses y medio, en un paciente tras un ictus is-quémico por intervención de aneurisma. Se eligecomo medio de registro de los resultados, parademostrar la efectividad del tratamiento y la in-fluencia del MS parético en la estabilidad posturalde la paciente, la Posturografía Dinámica Com-puterizada (PDC) NeuroCom, porque ofrece unabiblioteca completa de protocolos de evaluacióndel equilibrio y la estabilidad, lo cuales han sidovalidados por extensas investigaciones científicasy clínicas. Además, según dicho protocolo la pa-ciente presenta un perfil clínico que cumple loscriterios de inclusión para poder utilizar la PDCNeuroCom16. Este sistema se basa en la detec-ción del desplazamiento del centro de presióncorporal, similar al centro de gravedad (COG), endiferentes situaciones de conflicto sensorial (vi-sual-somatosensorial) o estimulación vestibular17.

Se han obtenido en total 6 mediaciones a lolargo del tratamiento, siempre antes de comen-zar la sesión para no obtener falsos datos, lleva-das a cabo por la Terapeuta Ocupacional y siem-pre siguiendo el protocolo de actuación de laPDC NeuroCom:

– Primera medición: antes de recibir la pri-mera sesión de tratamiento.

– Durante el tratamiento: cada 16 días +-3días, obteniendo un total de 4 mediciones.

– Medición final: al terminar el tratamiento.

Al finalizar todas las mediciones, la PDC Neu-roCom permite obtener una gráfica de progresiónde los resultados desde la primera mediciónhasta la última, pudiendo visualizar la evolucióny comparar los datos.

2.1 Instrumentos

Se seleccionaron dos de los test que ofrece laPDC NeuroCom porque evalúan los siguientesparámetros los cuales influyen directamente enla estabilidad postural: la distribución del peso delcuerpo y la posición y desplazamiento del COGante diferentes situaciones. Además, otros testque la PDC NeuroCom ofrece evalúan el dete-rioro de la visión, por tanto se excluyeron, ya quela paciente no presenta problemas en su visióny el resto de test tampoco se seleccionaron obien porque no evalúan parámetros tan relacio-nados con la estabilidad o porque son muy exi-gentes para poder ser realizados por la pacienteen ese momento como por ejemplo el apoyo mo-nopodal. Los siguientes fueron los dos test selec-cionados:

Weight Bearning Squat (WBS) Test, cuantificala habilidad del paciente para realizar sentadillascon una flexión de rodillas de 30º, 60º y 90º,mientras se mantiene el peso igualado en ambosmiembros inferiores. En la posición erguida hayrelativamente menos estrés en las articulacionesde la rodilla y la cadera, por ello, haciendo estosposicionamientos el estrés incrementa en dichasarticulaciones siendo más sensible la detecciónde anomalías de carga. El porcentaje de pesocorporal soportado por cada miembro inferior esrepresentado en un gráfico de barras, donde sedan valores numéricos para cada condición17 (Fi-gura 1).

Para evitar sesgos en el test, la flexión de ro-dilla de la paciente se ha medido siempre utili-zando un goniómetro.

Modified Clinical Test of Sensory Interactionon Balance (mCTSIB), está diseñado para esta-blecer líneas de base objetivas para la planifica-ción del tratamiento y la medición de los resulta-dos. Consiste en el análisis objetivo del control

Lidia Cubero Aranda


del equilibrio funcional del paciente para cuanti-ficar la velocidad de oscilación postural durantecuatro condiciones sensoriales: ojos abiertos su-perficie firme, ojos cerrados superficie firme, ojosabiertos superficie inestable (Espuma) y ojos ce-rrados superficie inestable (espuma)17. Para evi-tar errores durante las pruebas que exigen cerrarlos ojos, la paciente ha utilizado siempre un an-tifaz.

Para comprender el informe que proporcionael mCTSIB, es necesario, entender toda la infor-mación que este muestra (Figura 2):

1. El Centro de Gravedad (COG)

2. La velocidad media de oscilación del COGpara cada condición se muestra en un grá-fico de barras.

3. Comp o composite balancín es el promediode oscilación de la velocidad media durantelos doce ensayos.

4. Alineación del COG, refleja la posición delCOG del paciente en relación con el centrode la base de soporte al comienzo de cadaprueba del mCTSIB. Un Individuo normal

mantiene su COG cerca del centro de labase de apoyo.

5. El área sombreada de cada gráfico repre-senta el rendimiento fuera del rango de los datosnormativos. Las barras verdes indican rendi-miento dentro del rango normal y las rojas fueradel rango normal.

2.2 Exposición del caso

Mujer de 57 años de edad que sufrió un ictusisquémico en la arteria cerebral media derechaposteriormente a una intervención quirúrgica pro-gramada de un aneurisma por embolización enMarzo de 2017. Tras el alta hospitalaria, la pa-ciente podía caminar con ayuda, pero no presen-taba movilidad del MS izquierdo. Desde el puntode vista demográfico y social, vive con su maridoy sus dos hijos mayores de edad. Antes del ictustrabajaba en un Banco cara al público y realizabalúdicamente yoga y baile. Es independiente enalgunas de las actividades básicas de la vida dia-ria (ABVD) como en el aseo personal, uso del re-trete, vestirse y desvestirse, pero necesita mástiempo para realizarlas y no involucra el MSafecto. Presenta imposibilidad para realizar acti-



Fig. 1: Ejemplo del WBS Test. Fig. 2: Ejemplo del Test mCTSIB.

vidades bimanuales como: trocear, cortar, pelary untar. Necesita supervisión y/o adaptación enalgunas ABVD como ducharse y limitación tantopara caminar sola en entornos abiertos comopara subir/bajar escalones por falta de estabili-dad. En cuanto a las actividades instrumentalesde la vida diaria como el uso del transporte pú-blico, preparar la comida y realizar la compra, noes capaz de realizarlas en el momento actual.Toda esta información se obtuvo a través de unaentrevista con la paciente.

Desde el 27 de Abril hasta el 14 de Julio seha llevado a cabo con la paciente un tratamientoespecífico e individualizado de neurorehabilita-ción desde el concepto Bobath en el centroCRENE en la Comunidad de Madrid. En este es-pacio de tiempo la paciente ha recibido un totalde 62 sesiones, de una hora cada una. En el tra-tamiento ha intervenido un equipo interdisciplinarimprescindible en el proceso de neurorehabilita-ción18, en este caso formado por una TerapeutaOcupacional formada en el concepto Bobath, ydos fisioterapeutas, uno de ellos formado en elconcepto Bobath y una de ellas Instructora delConcepto Bobath y miembro del International Bo-bath Instructors Training Association (IBITA). El90% de las sesiones se llevaron a cabo por la Te-rapeuta Ocupacional y el 10% por los fisiotera-peutas, pero en este caso es imprescindible re-saltar que al ser todos terapeutas Bobath tantola actuación como los objetivos del tratamientoson los mismos.

Se elige el concepto Bobath como medio deactuación, por un lado porque la paciente pre-senta un perfil clínico después de la lesión quepuede mejorar mediante esta forma de trata-miento por lo anteriormente citado sobre esteconcepto, y además al basarse en estudios comoel de Paci11, que muestra resultados positivos enel tratamiento de adultos con hemiplejia despuésde un ictus mediante el concepto Bobath.

Se valora antes de recibir la primera sesión detratamiento la estabilidad postural y el equilibrioa través de la PDC Neurocom, mostrando con lostest WBS y mCTSIB que la paciente presenta al-teración del control postural y del equilibrio, en

posición bípeda y ante diferentes situacionessensoriales, por tanto los o alguno de los siste-mas encargados del control postural: vestibular,somatosensorial y la visión es deficitario. Ade-más, habrá una alteración en las estrategias pos-turales necesarias en bipedestación para mante-ner el control postural: estrategia de tobillo, de ca-dera y suspensoria. Por tanto, las adaptacionesposturales anticipatorias preparatorias y deacompañamiento no son adecuadas, estasadaptaciones aparecen ante la ejecución de losmovimientos voluntarios, estabilizan la postura yse caracterizan por la contracción de ciertos gru-pos musculares que no intervienen directamenteen el movimiento voluntario propiamente dicho19.

En referencia al equilibrio cabe citar que a lolargo de la evolución humana, la base de susten-tación y los puntos de apoyo han ido reducién-dose constantemente. Por su enderezamiento, alser humano sólo le quedan sus dos pies comopuntos de apoyo, las ventajas que esto suponeson enormes: los brazos y las manos están librespara efectuar manipulaciones20. En el caso ex-puesto ya que una de las extremidades superio-res está gravemente afectada y la estabilidad yel equilibrio también, se planteó como objetivodel tratamiento: normalizar el tono del miembrosuperior parético para mejorar la estabilidad pos-tural y la funcionalidad de dicha extremidad.

Durante todas las sesiones que la paciente harecibido se ha perseguido el objetivo citado an-teriormente, mediante el siguiente tratamientodesde el Concepto Bobath:

– Se han realizado diferentes posturas de tra-tamiento: decúbito supino, sedestación, se-destación-prona, bipedestación y bipedes-tación-prona todas ellas buscaban la aline-ación corporal de la paciente y una óptimapercepción de ambos lados del cuerpo sincompensaciones.

– En las primeras sesiones tratamiento depies y faja abdominal para mejorar el es-quema corporal y la alineación.

Lidia Cubero Aranda


– Una vez conseguida una buena alineaciónde la paciente, el tratamiento se centra enconseguir la estabilidad escapular y alinea-ción de cinturas escapulares, corrigiendoasí el descenso caudal del hombro iz-quierdo.

– Se ha facilitado la activación de fibras ante-riores, medias y posteriores de deltoides, trí-ceps y bíceps para conseguir a través de lafacilitación realizar alcances.

– Integrar el miembro superior afecto en acti-vidades como el paso de sedestación a bi-pedestación.

– Facilitar la pronación y supinación sin flexiónde los dedos.

– Flexión dorsal de la muñeca e inclinacióncubital.

– Movimientos selectivos de la mano: presaspalmares (digitopalmar y prensión palmar),extensión del segundo dedo y abducción delquinto dedo.

– Integrar el miembro superior afecto en acti-vidades básicas de la vida diaria como: abriruna puerta, abrir frigorífico/microondas,coger la esponja durante la ducha, apoyodurante el vestido/desvestido y coger unvaso.

Desde el punto de vista neurofisiológico el tra-tamiento está dirigido a estimular/activar el sis-tema vestibuloespinal y el sistema corticoreticu-loespinal.

3. RESULTADOSEn el Weight Bearing Squat Test, en la primera

medición realizada el 27 de Abril de 2017, la pa-ciente mostró un porcentaje de peso corporalmayor en el hemicuerpo derecho en las cuatrosituaciones del test, se aprecia notablemente unamayor carga en este lado al estresar la articula-ción de la rodilla en 90º de flexión donde el por-centaje de peso corporal es un 34% mayor res-

pecto al hemicuerpo afecto, sobrepasando los lí-mites de normalidad como se observa en la fi-gura 3. En ese momento, la paciente presentabauna media de carga de un 16,5% más en el ladoderecho del cuerpo respecto al izquierdo. Si secompara esta medición con la última obtenida el14 de Julio de 2017, se puede confirmar que ladistribución de peso corporal es más equitativaen ambos hemicuerpos, observando mayor cam-bio a los 90º de flexión donde el peso corporal enel lado afecto ha aumentado de un 33% a un49% de carga. Además, en las cuatro situacionesla paciente se encuentra dentro de los rangos denormalidad, se puede observar en la figura 3. Encuanto a la media de carga, ahora la pacientepresenta solo un 10% más de carga en el dere-cho respecto al hemicuerpo izquierdo (afecto),por tanto, en comparación con la primera medi-ción la paciente presenta mayor carga corporalen el hemicuerpo afecto y mejores resultados. Alextrapolar a la vida diaria la mejoría que se apre-cia en este test, se puede decir que la pacienterealizará con una mayor calidad de movimientoy seguridad las transferencias de sedestación abipedestación y viceversa y si necesita aga-charse ante cualquier situación como por ejem-plo recoger un objeto del suelo también lo llevaráa cabo con más normalidad y seguridad que alprincipio del tratamiento.

En cuanto al Modified Clinical Test of SensoryInteraction on Balance, la paciente muestra en laprimera medición una velocidad media de balan-ceo/oscilación del COG para todas las situacio-nes excepto con la plataforma firme y los ojosabiertos, estar fuera de los rangos de normali-dad, presentando una velocidad muy superior ala normal. Ante las situaciones que tiene quemantener los ojos cerrados tanto en superficiefirme como inestable, la velocidad se dispara lle-gando a 4,6 gra/seg cuando el límite normal esde 2,4 gra/seg, incluso no pudiendo completar lasituación de ojos cerrados con superficie inesta-ble por pérdida del equilibrio. Esto quiere decirque en ese momento la paciente necesita com-pensar con su visión para mantener el equilibrio,y por tanto su sistema vestibular y/o propiocep-tivo son deficitarios .En las dos situaciones que



necesita mantener la posición bípeda en una su-perficie inestable la velocidad media de oscila-ción del COG también se encuentra fuera de losrangos de normalidad, por tanto a nivel propio-ceptivo presenta limitaciones. Obtiene en el testun promedio de oscilación de velocidad media de1’8 gra/seg cuando el máximo normal es de 1’2

gra/seg. En cuanto al alineamiento del COG sepuede observar en la Figura 4 que en las docesituaciones se mantiene posteriorizado y a la de-recha y en ningún caso dentro del centro de labase de sustentación, aunque si está cerca ella.Al comparar la primera medición con la última ob-tenida el 14 de Julio de 2017 se observan (Figura4) los óptimos resultados del tratamiento, ya quela paciente muestra una velocidad media de ba-lanceo del COG en las doce situaciones estardentro de los rangos de normalidad. En las prue-bas que exigen mantener los ojos cerrados hayun cambio muy positivo, mostrando una veloci-dad media en la situación más exigente (ojos ce-rrados- superficie inestable) de 1,9 gra/seg, estaha disminuido más de la mitad respecto a la pri-mera medición. Esto se traduce en que la pa-ciente presenta mejores adaptaciones posturalesanticipatorias, y por tanto su sistema vestibular ypropioceptivo han mejorado, ya no depende tantode su visión para mantener un control postural.Esto también se verifica comprobando que elpromedio de oscilación de velocidad media ahoraes de 0,8 gra/seg y no de 1’8 gra/seg que fue elresultado de la primera medición, por tanto ahorase encuentra en los rangos de normalidad. Encuanto al alineamiento del COG se encuentramás en la línea media como se puede observaren la figura 4 y en más del 50% de las situacio-nes se sitúa prácticamente dentro del centro dela base de sustentación. En el mCTSIB los bue-nos resultados obtenidos, nos indica junto con elWBS que la paciente ha mejorado su sistemapropioceptivo y vestibular, al igual que las adap-taciones posturales anticipatorias a través del tra-tamiento desde el concepto Bobath, por tantopresenta mayor seguridad a la hora de realizarABVD en bipedestación y la seguridad de la mar-cha en entornos abiertos es mayor.

4. CONCLUSIÓN/DISCUSIÓNAlgunos estudios no tienen suficiente eviden-

cia que muestren la recuperación motora del ladoafecto a través del concepto Bobath por el usode escalas o test que solo miden la habilidad fun-cional11, pero en este estudio, los óptimos resul-tados obtenidos en la última medición en ambos

Lidia Cubero Aranda


Fig. 3: Medición 1ª y última del WBS Test.

test WBS y mCTSIB a través de la PDC, demues-tran de forma objetiva en este caso clínico enconcreto la efectividad del uso del concepto Bo-bath.

En el test WBS cuando el peso en un hemi-cuerpo es menor que en otro puede deberse a:pérdida propioceptiva, de fuerza, del rango demovimiento o presencia de dolor y, los individuossin ninguna afectación mantienen el peso delcuerpo entre ambos miembros inferiores (MMII)con una diferencia de un +-7% de carga corporalentre un lado y otro en todas las posiciones deltest17, 21. La paciente sin recibir un tratamiento es-pecífico de los MMII presenta actualmente unporcentaje de carga casi como el de un individuonormal, por tanto sí ha habido una mejora eneste aspecto del MI afecto, ya que el porcentajede carga corporal en dicha extremidad ha au-mentado. Esto muestra que si hay una relaciónentre el tratamiento específico del MS y la mejoradel MI.

El caso clínico se apoya en cuatro estudiosdonde se han investigado los efectos del con-cepto Bobath en la simetría de la distribución depesos en el hemicuerpo parético y en el no pa-rético y el control postural, de los cuales dos deellos obtuvieron efectos positivos del tratamientoa favor del concepto Bobath. En esta misma in-vestigación un estudio mostró la efectividad delconcepto en la mejora de la marcha y seis estu-dios investigaron la mejora de la destreza peroninguno mostró efectividad del concepto en estalínea10.En cuanto a la destreza en este caso clí-nico la paciente sí mejoró su destreza, consi-guiendo a través de la facilitación realizar alcan-ces y prensas palmares, pero sería necesario re-gistrarlo de forma objetiva para mostrar la eviden-cia. Por otro lado, Morley22 juzgó que las seriesde casos individuales eran una manera ade-cuada de investigar la efectividad de una inter-vención, pero debido a la variabilidad de los su-jetos la evidencia de los estudios de caso esdébil. Desafortunadamente no hay suficientes in-vestigaciones que muestren la efectividad del



Fig. 4: Medición 1ª y última del mCTSIB.

concepto Bobath en pacientes que hayan sufridoun ictus, incluso una revisión de 15 ensayos clí-nicos realizados por Paci11 y un estudio de casopor Lennon23 todavía suscitan controversias. Esteestudio al tratarse de un caso clínico, como Mor-ley dice la evidencia es limitada por la gran va-riabilidad entre sujetos, ya que se realiza una in-vestigación en un único sujeto, los resultados po-sitivos se demuestran, pero es necesario llevar acabo investigaciones que incluyan mayor númerode sujetos para que la variabilidad no supongaun problema a la hora de justificar la evidencia.

En conclusión, en el caso clínico expuesto sepuede confirmar la efectividad del concepto Bo-bath en la mejora del control postural a través deltratamiento del MS parético en el paciente adultotras un ictus, pero no hay suficientes estudios enlos que se haya utilizado el concepto Bobath en

adultos para comparar con los resultados delcaso clínico actual. Las conclusiones favorablesobtenidas muestran la necesidad de realizar másinvestigaciones que muestren la efectividad delconcepto en el control postural del pacienteadulto después del ictus. Por último, incidir encómo el tratamiento del MS parético está relacio-nado en la mejora del control postural y del equi-librio como los resultados en la PDC han mos-trado en el caso, y que por tanto la figura del Te-rapeuta Ocupacional adquiere un valor impor-tante dentro del equipo interdisciplinar tanto enla recuperación de la función del miembro supe-rior, como para usar este como vía de trata-miento para mejorar el control postural y el equi-librio del paciente, imprescindible en la marcha ypara desempeñar múltiples ABVD en bipedesta-ción.

Lidia Cubero Aranda


5. REfERENCIAS

BIBLIOGRÁfICAS11. Quintero-Oliveros ST, Ballesteros-Acuña LE, Ayala-

Pimentel JO, Forero-Porras PL. Características mor-fológicas de aneurismas cerebrales del polígono deWillis: estudio anatómico directo. Neurocirugía.2009;20:110-116.

12. Beadles CF. Aneurysms of the larger cerebral arte-ries. Brain.1907; 80: 285-336.

13. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.URL: http://www.msssi.gob.es/gl/profesionales/Cen-trosDeReferencia/PatologiaCSUR.htm. [03.05.2017].

14. Instituto de Neurociencias Avanzadas de Madrid (IN-EAMAD) Hospital Nrta Sra del Rosario. URL: http://www.hospitalrosario.es/index.php/aneurismas-cere-brales-y-patologias-vasculares/aneurisma-cerebral.[03.05.2017].

15. National Institute of Neurological Disorders and Stroke(NINDS). URL: https://espanol.ninds.nih.gov/trastor-nos/aneurismas_cerebrales.htm. [03.05.2017].

16. Quezada HG, Arenas J, Gómez LG, Molina JA. Aneu-rismas cerebrales. Localización más frecuente en pa-cientes mexicanos estudiados en el Hospital de Es-

pecialidades del Centro Médico Nacional La Raza.ARM. 2008; 3: 167-173.

17. Federación Española de Ictus (FEI). URL: https://ic-tusfederacion.es/infoictus/codigo-ictus/. [02.06.2017].

18. Muren MA, Hütler M, Hooper J. Functional capacityand health-related quality of life in individuals poststroke. Top Stroke Rehabil.2008;15(1): 51- 58.

19. Murtezani A, Hundozi H, Gashi S, Osmani T, Krasnigi V,Rama B. Factors associated with reintegration to nor-mal living after stroke. Med Arch. 2009; 63: 216-219.

10. Kollen BJ, Lenon S, Lyons B, Wheatley - Smith L,Scheper M, Buurke JH, Halfens J, et al. The Effecti-veness of the Bobath Concept in Stroke Rehabilita-tion. In: STROKE 2009. URL: http://stroke.ahajournals.org/content/40/4/e89.long.[02.07. 2014].

11. Paci M. Physiothraphy base of Bobath concept foradults with poststroke hemiplegia: a review of effec-tiveness studies. Taylor & Francis healthsciences.2003; 35: 2-7.

12. Bobath B, Bobath K. Interview for Neurodevelopmen-tal Therapy Association. Baltimore: MD; 1981.

13. IBITA. Theoretical assumptions and clinical practice.URL: http://www.ibita.org. [03.07.2017].

14. Raine S. Defining the Bobath concept using Delphitechnique. Physio Res Int. 2006;11:4-13.

15. Mayston M. The Bobath Concept today. Synapse:Spring; 2001. p.32-35.

16. Management of Balance and Mobility Disorders Bi-bliography. A compilation of resources assembled byNeuroCom International. In: OR 2003. URL:http://www.onbalance.com under Library & Referen-ces.[08.07.2017].

17. Neurocom Internacional. Objective Quantification ofBalance and Mobility. In: OR 2007. URL: http://www.natus.com/documents/NCM%20Objective%20Quan-tification%20-%20Test%20Protocols.pdf [08.07.2017].

18. Clínica EMAE.URL: http://clinicaemae.com/neurorre-habilitacion-la-importancia-de-un-equipo-interdiscipli-nar/. [28.07.2017].

19. Roberts TD. Neurophysiology of postural mecha-nisms. London: Butterworths;1978.

20. Paeth B. Experiencias con el concepto Bobath: Fun-damentos-Tratamientos-Casos. Madrid: Médica Pan-americana; 2000.

21. Broussard J, DeRocher H, Kalkofen I. Developingfunctional activity norms using static and dynamicweight bearing assessments: considerations for ACLrehabilitation. Department of Physical Therapy Non-Thesis Research of University of Alabama. In: NCM1996. URL: http://www.natus.com/documents/NCM%20Objective%20Quantification%20-%20Test%20Proto-cols.pdf [07.06.2017]

22. Morley S.Single case research. Behavioural and men-tal health research: a handbook of skills and methods.In: Parry G, Watts FN, eds. London: Lawrence Erl-baum; 1989.

23. Lennon S. Gait re-education based on Bobath Con-cept in two patients with hemiplegia followingstroke.Phys Ther 2001; 81: 924-935.





TRATAMIENTO DE LA PRESBIESTASIA,UN ENFOQUE DESDE LA NEURORREHABILITACIÓN.INTERVENCIÓN CON CASOS CLÍNICOS

TREATMENT OF PRESBYASTASIS,AN APPROACH FROM NEUROREHABILITATION.INTERVENTION CLINICAL CASES

José Manuel Gil MuñozDiplomado en terapia ocupacional y graduado en fisioterapia

[email protected]

Sara García MederoDiplomada en terapia ocupacional

[email protected]

· RESUMENMetodología: intervención con casos clínicos

para el tratamiento de la presbiestasia, se seleccio-nan 2 pacientes con equilibrio correcto, sin patolo-gía vestibular diagnosticada, pero con un índice ves-tibular (IV) bajo, en comparación con el resto de pa-cientes que se evalúan.

Se realiza una medición pre-post para evaluar elresultado del tratamiento, que consiste en un proto-colo de Cawthorne y Cooksey que se ha modificadoy un programa de terapia ocupacional, usando lajardinería como actividad y el terapeuta ocupacionalha modificado el entorno buscando un máximo re-querimiento del sistema vestibular y del equilibrio.

Resultados: tras 4 semanas de intervenciónconjunta de fisioterapeuta y terapeuta ocupacional,ambas pacientes logran una mejora del equilibrio entest de Romberg, concretamente incrementan elcomponente vestibular, que se mide mediante el ín-dice vestibular.

Conclusiones: uno de los objetivos que se hanconseguido, es mejorar el equilibrio de las pacien-tes, intentando incrementar la influencia del sistemavestibular. Pero un estudio de casos clínicos no esconcluyente, se debe incrementar el número de es-tudios e intentar compara con otros métodos de in-tervención.

Palabras Clave: enfermedad vestibular, equili-brio, rehabilitación neurológica, terapia ocupacional,fisioterapia, personas mayores.

· ABSTRACTMethodology: intervention with clinical cases for

the treatment of presbyastasis, 2 patients with co-rrect balance are selected, without diagnosed ofvestibular pathology, but with a low vestibular index(IV), in comparison with the rest of the evaluated pa-tients.

A pre-post measurement is performed to eva-luate treatment that consisting of a modified Caw-thorne and Cooksey protocol and an occupationaltherapy program, using gardening as an activity, andthe occupational therapist has modified the environ-ment trying to get a maximum vestibular and ba-lance system requirements.

Results: After 4 weeks of joint intervention byphysiotherapist and occupational therapist, both pa-tients achieved an improvement in the balance in theRomberg test, in particular by increasing the vesti-bular component, which is measured by the vestibu-lar index.

Conclusions: one of the objectives that havebeen achieved is to improve the balance of patients,trying to increase the influence of the vestibularsystem. But a clinical case study is not conclusive,one should increase the number of studies and tryto compare with other methods of intervention.

Key Words: vestibular disease, postural balance,neurological rehabilitation, occupational therapy, fi-sical therapy, older.

1. INTRODUCCIÓNEl equilibrio es un proceso complejo en el cual

los inputs provenientes de varios sistemas sen-soriales como son propioceptivos, visuales y ves-tibulares llegan a núcleos de procesamiento enla corteza cerebral y cada sensación debe serprocesada para posteriormente producir una res-puesta motora, en el caso del equilibrio mantenerel centro de gravedad dentro de la base de sus-tentación.

La presbiestasia es un trastorno del equilibriosecundario a la edad, se produce por cambiosdegenerativos vasculares en el neuroepitelio dellaberinto posterior y por la disminución de la po-blación celular de este tejido. Esto unido a la pér-dida de fuerzas por la atrofia muscular senil, pro-voca caídas e inseguridad al caminar. Deacuerdo a varios autores se ha comprobado queexiste una relación directa entre las fracturas decadera, unido a riesgo de otras fracturas con unaalteración vestibular previa. Se debe insistir en laprevención de estos problemas que tienen unarelevancia tan importante y en la cual el equilibriotiene una función esencial1.

Al igual que cualquier habilidad o patrónmotor, el equilibrio puede ser entrenado y mejo-rado para que en casos de privación de algúntipo de input, los mecanismos neuronales permi-tan al resto de los sentidos proporcionar respues-tas capaces de contrarrestar dicho déficit senso-rial. Cualquier programa de rehabilitación motorapuede modificar la organización somatotópicacerebral consiguiendo un mayor desarrollo de lassinapsis. Esta modificación a nivel cortical se vefavorecido por un entorno rico en estímulos paraque de esta manera se pueda conseguir la recu-peración funcional2.

Uno de los principales objetivos que se plan-tean ante la prevención de caídas es la mejorade las reacciones del equilibrio, puesto que uncorrecto ajuste en la integración de los sistemasque lo componen las evitaría. Se sabe que apro-ximadamente el 80% de las caídas se producenen personas que sufren algún tipo de alteraciónvestibular3.

El equilibrio para una persona es esencialpara el movimiento, la marcha, el desempeño efi-ciente en las actividades de la vida diaria e in-cluso un mejor rendimiento en los deportes quenecesitan de un mayor aporte de información delsistema vestibular3.

Actualmente la plasticidad neuronal ofrece unsustento teórico a los cambios que la neuroana-tomía funcional presenta en casos de pérdida dealgún tipo de patrón motor. El aprendizaje per-ceptivo, la integración sensorial de J. Ayres, la te-oría metamodal, la teoría de jerarquía inversa,entre otras, han aportado comprensión y estu-dios sobre entrenamiento en privaciones de sen-tidos y en los mapas multidimensionales cortica-les de las sensaciones2, 4.

La correcta integración de los estímulos sen-soriales proporcionan beneficios y mejores resul-tados cuando se combinan con un tratamientomotor5, 6, un ejemplo es cuando el patrón de mar-cha se acompaña de estímulos táctiles y/o visua-les. De esto se deduce que los estímulos senso-riales aumentan la excitabilidad de las neuronasmotoras espinales, reduciendo el tiempo de res-puesta al patrón solicitado.

Un mayor conocimiento de los procesos neu-ronales que conectan las cortezas asociativassensoriales con las encargadas de ejecutar unarespuesta motora permitiría dar un salto de cali-dad en las intervenciones de los profesionales yen la consecución de los resultados en los pro-gramas de rehabilitación.

En la actualidad se conocen tratamientos nofarmacológicos para diversas patologías del sis-tema vestibular, la intervención para dichas en-fermedades es eficaz, pero sólo para las que tie-nen bien definido el mecanismo fisiopatológico,entre la cuales estaría el vértigo posicional paro-xístico benigno, vértigo vestibular recurrente, mi-graña vestibular, enfermedad de Menière, dehis-cencia del canal superior, etcétera, sin embargocuando nos encontramos ante patologías comola presbiestasia o la deficiencia vestibular bilate-ral, donde no se conoce un mecanismo patoló-gico claro, las opciones de tratamiento son muy



limitados y sin una total evidencia. Estas inter-venciones se basan en la compensación porparte de los sistemas visual y propioceptivo, tra-tando de reorientar el tronco7-10, pero en ningúnmomento se dirigen a evitar o prevenir la pérdidade función vestibular en sí.

Se plantean los siguientes objetivos:

– Objetivo general: mejorar el equilibrio de lospacientes que se van a tratar

– Objetivos específicos:

• Estudiar la influencia de los sistemas sen-soriales en el equilibrio y su procesa-miento cortical

• Incrementar la representación del sistemavestibular en la tarea de mantener el equi-librio, pasando de un índice vestibular bajoa uno más alto.

• Crear un protocolo de intervención para larehabilitación vestibular basado en mode-los teóricos como la integración sensorial,aprendizaje perceptivo en jerarquía in-versa, últimos avances en el conectomahumano.

• Cambiar la visión actual del tratamientovestibular y la mejora del equilibrio, pa-sando desde un tratamiento unimodal auno multimodal

2. METODOLOGÍATipo de estudio: estudio descriptivo de serie

de casos longitudinales

Para la obtención de la muestra se hizo unacriba mediante el test de Romberg a 20 pacien-tes mayores de 60 años, tras medir la puntuaciónen dicho test se obtuvo el índice vestibular. Trascomparar los resultados de todos, se seleccionó2 pacientes con menor índice vestibular, que in-dica que el componente vestibular es el queaporta menos información para mantener el equi-librio.

Para seleccionar los pacientes se siguieronlos siguientes criterios de inclusión y exclusión:

– Mayores de 60 años

– Buen desempeño en la tarea de mantenerel equilibrio

– Índice vestibular bajo, en comparación conel resto de grupo valorados

– Sin patología vestibular diagnosticada

– Sin episodios de caídas previas

El método de trabajo consiste en desarrollarun programa de intervención para tratar a 2 per-sonas con trastornos del equilibrio. La interven-ción se lleva a cabo en conjunto por fisioterapiay terapia ocupacional. Para tratarlas se incluiráuna entrada de sensibilidad propioceptiva a nivelde la mano mediante estimulación eléctrica, paraque el paciente por un mecanismo de aprendi-zaje por jerarquía inversa consiga activar deforma más eficaz las cortezas destinadas a la in-formación vestibular. La segunda parte de la in-tervención y tras realizar los ejercicios propues-tos desde fisioterapia se incluye a las pacientesen un programa elegido por ellas donde se reali-zarán modificaciones para incluir los estímulosnecesarios (aceleraciones lineales en varios sen-tidos, trabajos a diferentes alturas, trabajo concambios de cargas…)

La actividad elegida por ellas ha sido jardine-ría, por lo que se ha desarrollado una zona detrabajo con superficies estables y otras zonascon superficie menos estable, plantas a diferen-tes alturas, …

El fin de la intervención es paliar la disminu-ción de neuronas que conforman el núcleo vesti-bular. Se persigue conseguir el principio de ex-pansión de los mapas descritos por Graffman11-

14 para conseguir el desempeño funcional co-rrecto en la tarea de equilibrio15-21.

José Manuel Gil Muñoz; Sara García Medero


Para medir la eficacia de la intervención se harealizado una medición pre-posten una plata-forma de estabilometría, para objetivar el test deRomberg y el índice vestibular23.

Debido a la diversidad de aparatos destinadosa medir la influencia de cada sistema en el des-empeño correcto de mantener el centro de gra-vedad dentro de la base de sustentación es difícilestablecer unos valores normales, cada aparatoutiliza una frecuencia de vibración de la plata-forma inestable o la amplitud de oscilación puedevariar ciertos milímetros entre los aparatos, vol-viéndose la comparación entre diferentes estu-dios imposible. Por tanto se realizan las diferen-tes evaluaciones midiendo la diferencia de cadapaciente, entre los valores de partida y los valo-res después del programa de intervención24.

Sobre la plataforma de estabilometría se pue-den hacer diferentes medidas dependiendo si sealtera la influencia de cada uno de los sistemassensoriales. El test de Romberg es un test quepretende medir las oscilaciones que sufre el cen-tro de gravedad cuando es expuesto a diferentessituaciones, pudiendo modificar la situación delpaciente desde ojos abiertos-ojos cerrados, su-perficie de apoyo estable-superficie de apoyo in-estable23:

– Test de Romberg ojos abiertos (ROA)23

– Test de Romberg ojos cerrados (ROC)23

– Test de romberg sobre superficie inestable(RGA)23

– Test de Romberg sobre superficie intestabley ojos cerrados (RGC)23

La información obtenida nos permite estable-cer qué tipo de sentido prevalece en cada sujeto

para mantener el equilibrio, comprobando elgrado de contribución de cada una de las aferen-cias sensoriales25-27.

La relación del test de Romberg con ojosabiertos (ROA) con el resto de test nos propor-cionará diferentes índices:

– Índice somatoensorial: ROC/ROA

– Índice visual: RGA/ROA

– Índice vestibular: RGC/ROA

En este trabajo se usará el índice vestibularpara medir la influencia de dicho sistema en latarea de mantener el equilibrio. Se medirá la si-tuación inicial y la evolución tras la intervención.

3. EXPOSICIÓN DEL CASOEstudio descriptivo de serie de casos longitu-

dinales. Se propone una intervención de terapiaocupacional y fisioterapia para 2 mujeres de 68y 72 años, como se ha expuesto en los criteriosde inclusión y exclusión, no deben tener ningúntipo de diagnóstico de patología vestibular, ni pro-blema de equilibrio. El motivo de tratar a perso-nas sin ningún tipo de diagnóstico, principal-mente es para observar la influencia propia delsistema vestibular cuando los sistemas de inte-gración de la sensibilidad y los órganos de reco-gida de datos están intactos. Para una vez estu-diadas las vías y las posibilidades de tratamientopoder extrapolar los datos y el sistema de trata-miento cuando existe patología. Evidentemente,cuando no existe patología los sistemas compen-sadores están más presentes también, por lo quese debe tener en cuenta también para intentarprever todas las compensaciones que puedenaparecer.



4. ACTUACIÓN

4.1. Intervención de fisioterapia

El protocolo de ejercicios se realizará una vezal día durante 30 días. Cada semana se revisarási los ejercicios se están realizando de forma co-rrecta.

El objetivo principal del protocolo que se des-cribe a continuación es facilitar el mecanismo de

expansión de los mapas medianteuna intervención directa en la re-presentación del sistema vestibularen el sistema nervioso central.

Los ejercicios están divididos en3 bloques:

1. La intervención de fisioterapiacomenzará con el estímuloeléctrico en la mano, persi-guiendo la activación del cen-tro de integración encargadodel equilibrio, para ello se co-menzará 30 minutos antes deseguir con el resto de ejerci-cios. Los electrodos se posi-cionan en la palma de lamano, colocando uno entrelas eminencias tenar e hipo-tenar y el otro distal al pri-mero, en los dedos.

2. Bloque de ejercicios de tra-bajo principalmente del sis-tema vestibular, intentandodisminuir la influencia deotros sistemas.

3. La tercera parte del trata-miento consiste en incluir elsistema vestibular con elresto de sistemas que influ-yen en el equilibrio. El equili-brio es una tarea multimodaly si se quiere mejorar los sis-temas deben actuar de formaconjunta, una vez trabajado elsistema vestibular se busca laparticipación conjunta detodos los sistemas.

4.2. Intervención desde terapia ocupa-cional

Una vez trabajado desde fisioterapia es esen-cial incluir e integrar la activación vestibular enactividades significativas para las personas enestudio, tras una entrevista ambas coinciden entener interés por la jardinería y se les propone in-cluirlas en un programa de jardinería.



Tras la intervención en ambaspacientes se ha objetivado una me-jora considerable en el Rombergcon ojos abiertos, lo que denota unamejoría en la tarea de mantener elequilibrio. Tras el primer dato quedasaber si esta mejoría es debido a lamejora en el input que proviene delsistema vestibular o por los siste-mas compensadores, para ello ana-lizamos el resultado en Rombergsobre superficie inestable y ojos ce-rrados y el índice vestibular.

Estos 2 últimos resultados (RGCe IV) mejoran, pero no en la mismamedida que el ROA, por lo que po-demos decir que en nuestras pa-cientes se incrementa la importan-cia de la información vestibularcuando se pretende mantener elcentro de gravedad dentro de labase de sustentación, aunque es di-fícil conseguir una mejora sólo enuno de los inputs y que resulta im-posible entrenar un sistema deforma aislada.

El programa específico de terapia ocupacionaltiene una duración de 30 días, en las que las pa-cientes asisten durante una hora al día.

Para ello se ha modificado una zona del jardíndonde se han incluidos plantas a diferentes altu-ras y donde se requieren giros, aceleraciones li-neales.

La toma de agua se realizará a una distanciade unos 10 metros, ese trayecto las usuarias

deben realizarlo con objetos en las manos conpeso, tales como una regadera.

Necesitarán hacer transferencias de cargastanto laterales como antero-posteriores, girosmonopodales…

Todo se ha dispuesto para trabajar e integrarel trabajo oculo-cervical y vestibular, integrandotodo el trabajo previo



5. RESULTADOS

6. DISCUSIÓNY CONCLUSIONES

6.1. Discusión

Para objetivar el trabajo se han encontrado va-rios problemas, para los cuales se proponen va-rias soluciones.

– Se ha hablado de la mayor influencia delsistema visual frente al vestibular en elmantenimiento del equilibrio. La rehabilita-ción vestibular actual fomenta la apariciónde patrones compensadores, trabajandomediante habilitación de miembros inferio-res y su potenciación muscular y trabajo delos reflejos oculo-cervicales. La intención deeste trabajo es buscar la aparición de res-puestas vestibulares por lo que se decidevendar los ojos durante las sesiones y tra-bajar un programa de rehabilitación vestibularmediante cambios de posiciones, desesta-bilizaciones, aceleraciones en diferentesángulos y direcciones para buscar la res-puesta del sistema vestibular y no la apari-ción de dichos reflejos.

– Para evitar la mayor representación que seconsigue al trabajar los miembros inferiores,se realizará una estimulación eléctrica de lamano, cuya representación cortical es supe-rior al resto de estructuras corporales.

La representación del sistema vestibular en elSNC va disminuyendo a lo largo de la vida de laspersonas, unas pautas de ejercicios con la esti-mulación sensorial concreta debe buscar la inver-sión de esta pauta. Sin embargo la literatura exis-tente tiene un enfoque diferente, buscando com-pensaciones; es decir, cuando aparece presbies-tasia se intenta alcanzar un correcto equilibrio fo-mentando el sistema propioceptivo y la visión,consiguiendo de esta forma que la informacióndel sistema vestibular pierda importancia.

Un enfoque basado en mejorar la entrada deinputs que provienen del sistema visual a largoplazo podría conducir a problemas, ya que ace-

lera la pérdida de representación vestibular enlos núcleos de procesamiento superior y con-forme pasan los años la agudeza visual tambiénpuede disminuir, llegando de esta forma a un es-tado en el que se ha fomentado la disminuciónde representación vestibular y además se pierdeel sistema sensorial que se ha potenciado (vi-sión). Claro ejemplo de este tipo de intervencióndonde se prioriza la entrada de inputs visualeses el estudio de Goudakos J. (2014). La intenciónde este estudio es romper la tendencia a usar lainformación visual como la principal ante casosde pérdida de función vestibular bilateral.

A pesar de que la pérdida de función bilateralse debe a la disminución del número de célulasciliadas de los órganos del oído interno y a quela representación del sistema vestibular en el sis-tema nervioso central disminuye, ningún estudiodesarrolla su enfoque de tratamiento desde unpunto de vista de la neurología. Un enfoquedesde esta perspectiva podría aportar beneficiospara mejorar la representación cortical. Ésta esla principal diferencia con los estudios existentes,en este trabajo se pretende aplicar una interven-ción que busca promover cambios a nivel corti-cal, mediante una privación de la visión y se prio-riza la información vestibular, sin embargo los es-tudios existentes trabajan con las compensacio-nes que aparecen ante la presbiestasia. Estehecho se debe seguir estudiando y comprobar sirealmente estos cambios a nivel cortical se hanalcanzado mediante pruebas de imagen.

Las teorías sobre la plasticidad cortical des-arrolladas por Graffman sirve de sustento paraexplicar cómo se pierde la representación del sis-tema vestibular en el centro asociativo encargadodel equilibrio, a favor de los inputs de origen vi-sual, por lo que de la misma forma y aplicandoreglas del aprendizaje perceptivo por jerarquíainversa podríamos conducir la representación deéste área al equilibrio entre los tres sistemas sen-soriales que influyen principalmente en el áreaasociativa del equilibrio.

Este estudio cuenta con varias limitaciones,por un lado no existen con Ensayos Clínicos Ale-atorizados que puedan comparar esta interven-



ción con otras que sí se aplican actualmentecomo el protocolo de Cawthorne y Cooksey.Sería interesante comparar ambos métodos paraver si consigue resultados, a su vez cada inter-vención realizada en los estudios previos paramejorar el equilibrio usa un método para medirsus resultados, no se ha podido comparar esteestudio con otros debido a que la plataforma deestabilometría usada es diferente a la de otrosestudios, proporcionando otros datos. El ÍndiceVestibular obtenido se podría usar para ver laevolución de los pacientes pero nunca para com-pararlo con otros estudios.

Resulta imposible hacer una intervención ex-clusiva sobre el sistema vestibular, cualquier mo-vimiento o ejercicio realizado conlleva una impli-cación a nivel propioceptivo ya sea de miembrosinferiores o de cuello, la llegada de inputs a lacorteza asociativa siempre tendrán al menos 2orígenes (vestibular y propioceptiva) y la implica-ción en las tareas del reflejo oculo-vestibular im-pide aislar una información aportada del sistemavestibular sin implicación de la visión.

Y por último, la intervención persigue provocarcambios en la corteza cerebral que deben sercomprobados mediante pruebas de imagen.

En el futuro sería interesante ampliar la pobla-ción y realizar estudios de cohortes donde secomparen la intervención siguiendo el modelo deCawthorne y Cooksey enfrentado a un grupodonde se siga el protocolo propuesto en este tra-bajo. También sería de interés comparar un grupodonde se elimine el estímulo eléctrico en la manopara ver si es eficaz el proceso de aprendizajeperceptivo por jerarquía inversa para mejorar elequilibrio.

6.2. Conclusiones

Mejorar el equilibrio de los pacientes: en estetrabajo el objetivo principal era conseguir mejorar

el equilibrio de las pacientes en estudio, objeti-vado mediante índice vestibular. Los resultadoshan sido favorables, consiguiendo un mejor equi-librio en las pruebas de romberg tanto con losojos abiertos como sobre superficie inestable conojos cerrados, esto podría significar que la partedependiente del sistema vestibular tienen unamayor representación en el sistema nerviosocentral, es necesario seguir estudiando esta in-tervención, compararla con otros trabajos y rea-lizar un diagnóstico mediante resonancia magné-tica funcional para comprobar si la correlación escorrecta.

Se ha propuesto una modificación de los pro-tocolos de tratamiento existentes para disminuirla influencia del sistema visual principalmente.Pasando de modelos donde la mejora va dirigidaa ejercicios visuales y propioceptivos de losmiembros inferiores a uno que engloba diferen-tes tipos de inputs convirtiéndose en ejerciciosmultimodales, consiguiendo que al menos enambos casos estudiados mejore el equilibrio y elíndice vestibular. Una intervención no solo desdefisioterapia, sino conjunta a la de terapia ocupa-cional da más significado, busca la funcionalidady mejorar los aspectos de la vida diaria, ofre-ciendo una mayor riqueza de entrada de inputsprovenientes del entorno, consiguiéndose asímejorar la inclusión en el sistema nervioso cen-tral y mayor significación para los pacientes.

Las diferentes modificaciones en el trata-miento se hacen siguiendo indicaciones de mar-cos teóricos propios del neurodesarrollo, cam-biando un enfoque que desde el punto de vistade la neurología podría perjudicar la representa-ción del sistema vestibular en el sistema nerviosocentral, por uno que conociendo las posibilidadesque presenta la plasticidad cortical aplica mode-los teóricos que favorecen la representación ves-tibular en la corteza cerebral.



BIBLIOGRAFÍA11. Montes de Oca Rosas, David; Montes de Oca Fer-

nández E. la otorrinolaringología del adulto mayor. AnOtorrinolaringol. 2006;51(1):33-7.

12. Castano J. [Neuronal plasticity and the scientificbases of neurohabilitation]. Rev Neurol. Spain; 2002Feb;34 Suppl 1:S130-5.

13. Liston MB, Bamiou D-E, Martin F, Hopper A, Koohi N,Luxon L, et al. Peripheral vestibular dysfunction is pre-valent in older adults experiencing multiple non-syncopal falls versus age-matched non-fallers: a pilotstudy. Age Ageing. England; 2014 Jan;43(1):38-43.

14. Proulx MJ, Brown DJ, Pasqualotto A, Meijer P. Multi-sensory perceptual learning and sensory substitution.Neurosci Biobehav Rev. United States; 2014Apr;41:16-25.

15. Chisholm AE, Malik RN, Blouin J-S, Borisoff J, ForwellS, Lam T. (1) Feasibility of sensory tongue stimulationcombined with task-specific therapy in people withspinal cord injury: a case study. J Neuroeng Rehabil.England; 2014;11:96.

16. Sejdic E, Fu Y, Pak A, Fairley JA, Chau T. The effectsof rhythmic sensory cues on the temporal dynamicsof human gait. PLoS One. United States; 2012;7(8):e43104.

17. Agrawal Y, Ward BK, Minor LB. Vestibular dysfunction:Prevalence, impact and need for targeted treatment.Journal of vestibular research : equilibrium & orienta-tion. 2013. p. 113-7.

18. Basta D, Rossi-Izquierdo M, Soto-Varela A, GretersME, Bittar RS, Steinhagen-Thiessen E, et al. Efficacyof a vibrotactile neurofeedback training in stance andgait conditions for the treatment of balance deficits: adouble-blind, placebo-controlled multicenter study.Otol Neurotol Off Publ Am Otol Soc Am Neurotol Soc[and] Eur Acad Otol Neurotol. United States; 2011Dec;32(9):1492-9.

19. Goebel JA, Sinks BC, Parker BEJ, Richardson NT,Olowin AB, Cholewiak RW. Effectiveness of head-mounted vibrotactile stimulation in subjects with bila-teral vestibular loss: a phase 1 clinical trial. Otol Neu-rotol Off Publ Am Otol Soc Am Neurotol Soc [and] EurAcad Otol Neurotol. United States; 2009Feb;30(2):210-6.

10. Wall C 3rd, Kentala E. Control of sway using vibrotac-tile feedback of body tilt in patients with moderate andsevere postural control deficits. J Vestib Res. Nether-lands; 2005;15(5-6):313-25.

11. Grafman J, Litvan I. Evidence for four forms of neuro-plasticity. Neuronal plasticity: building a bridge fromthe laboratory to the clinic. 1999. p. 131-9.

12. Grafman J. Conceptualizing functional neuroplasticity.J Commun Disord. UNITED STATES; 2000;33(4):345-6.

13. Raymont V, Grafman J. Cognitive neural plasticity du-ring learning and recovery from brain damage. ProgBrain Res. Netherlands; 2006;157:199-206.

14. Romero SG, Manly CF, Grafman J. Investigating cog-nitive neuroplasticity in single cases: lessons learnedfrom applying functional neuroimaging techniques tothe traditional neuropsychological case study frame-work. Neurocase. England; 2002;8(5):355-68.

15. Principal, Investigators: Bruce Rosen, M.D., Ph.D., Ar-thur W. Toga, Ph.D., Van J. Weeden M. RelationshipViewer of Human Connectome Project [Internet].Available from: http://www.humanconnectomepro-ject.org/informatics/relationship-viewer/

16. Beauchamp MS. See me, hear me, touch me: multi-sensory integration in lateral occipital-temporal cor-tex. Curr Opin Neurobiol. England; 2005 Apr;15(2):145-53.

17. Charlton CS, Ridding MC, Thompson PD, Miles TS.Prolonged peripheral nerve stimulation induces per-sistent changes in excitability of human motor cortex.J Neurol Sci. Netherlands; 2003 Apr;208(1-2):79-85.

18. Maurer C, Mergner T, Peterka RJ. Multisensory con-trol of human upright stance. Exp brain Res. Ger-many; 2006 May;171(2):231-50.

19. Jacobs J V, Horak FB. Cortical control of postural res-ponses. J Neural Transm. Austria; 2007;114(10):1339-48.

20. Sanz Valer P, Pastor Montaño MÁ, del Moral Orro G.Del marco teórico de integración sensorial al modeloclínico de intervención. TOG -Revista Ter Ocup Gali-cia [Internet]. 2013;10(May):25. Available from:http://www.revistatog.com/num17.htm

21. A. Jean Ayres. La integración sensorial y el niño. pri-mera. Trillas, editor. Alcalá de Guadaira (sevilla); 2006.

22. Rodríguez-Martín JM. Electroterapia en Fisioterapia.2a edición. Médica Panamericana. 2000. p. 515-51.

23. Peydro de Moya MF, Baydal Bertomeu JM, Vivas Bro-seta MJ. Evaluación y rehabilitación del equilibrio me-diante posturografía. Rehabilitación [Internet].2005;39(6):315-23. Available from: http://www.scien-cedirect.com/science/article/pii/S0048712005743656

24. Baydal-Bertomeu JM, Barbera i Guillem R, Soler-Gra-cia C, Peydro de Moya MF, Prat JM, Barona de Guz-man R. [Determination of postural behaviour patterns



in the Spanish healthy population]. Acta Otorrinolarin-

gol Esp. Spain; 2004;55(6):260-9.

25. Suarez H, Muse P, Suarez A, Arocena M. Assess-

ment of the risk of fall, related to visual stimulation, in

patients with central vestibular disorders. Acta Oto-

laryngol. Norway; 2001 Jan;121(2):220-4.

26. Norre ME. Sensory interaction posturography in pa-tients with peripheral vestibular disorders. OtolaryngolHead Neck Surg. UNITED STATES; 1994Mar;110(3):281-7.

27. Norre ME. Sensory interaction testing in platform pos-turography. J Laryngol Otol. ENGLAND; 1993Jun;107(6):496-501.





TERAPIA ROBÓTICA CON FINES TERAPÉUTICOSEN NIÑOS CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICOINFANTIL: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

ROBOTIC THERAPY WITH THERAPEUTICAIMS IN CHILDREN WITH TRAUMATIC BRAININJURY: BIBLIOGRAPHIC REVIEW

Esther González VallejoGraduada en terapia ocupacional,

Máster en daño cerebral y terapias basadasen robótica y realidad [email protected]

· RESUMENObjetivo: Comprobar la eficacia de la terapia ro-

bótica en niños con traumatismo craneoencefálicoinfantil, analizar los artículos e investigaciones exis-tentes y el estado actual de la investigación cientí-fica relacionada.

Metodología: Se ha realizado una revisión bi-bliográfica de la literatura actual de interés mediantela búsqueda en diferentes bases de datos científicas(Biblioteca Cochrane Plus, Trip Database, OT See-ker, OT CATs, PEDro, Pubmed (MEDLINE) y Webof Science). En este trabajo se han incluido todoslos estudios que se han obtenido de la búsqueda bi-bliográfica que guardan relación con el objetivo deltrabajo. Se han establecido diferentes criterios deinclusión y exclusión.

Resultados: Dos estudios han sido analizados.Los reducidos resultados muestran que la terapiarobótica podría ser eficaz para mejorar la funciónmotora y cognitiva de los niños con traumatismocraneoencefálico infantil.

Conclusión: Actualmente, existe una escasa li-teratura que relacione la terapia asistida por roboten niños con traumatismo craneoencefálico infantil,por lo que se considera necesario futuras líneas deinvestigación con un mayor tamaño muestral paracomprobar la eficacia de la terapia robótica en dichapoblación. La terapia robótica podría ser un trata-

· ABSTRACT

Aim: To verify the effectiveness of robotic therapyin children with traumatic brain injury, to analyzeexisting articles and research and the current stateof scientific related research.

Methodology: A literature review of the currentliterature of interest has been made through the se-arch different of scientific databases (BibliotecaCochrane Plus, Trip Database, OT Seeker, OTCATs, PEDro, Pubmed (MEDLINE) and Web ofScience) is performed. In this review have been in-cluded all the studies have been obtained from thebibliographic search that is related to the objectiveof this article. Different inclusion and exclusion cri-teria have been taken into account.

Results: Two studies have been analyzed. Re-duced results show that the robotic therapy could beeffective to improve the motor and cognitive functionin children with traumatic brain injury.

Conclusions: Currently, there is a limited litera-ture that relates robot-assisted therapy in childrenwith traumatic brain injury, so it is considered neces-sary that future lines of research with a larger sam-ple size to test the effectiveness of robotic therapyin this population. A complementary treatment

1. IntroduccIónEl traumatismo craneoencefálico (TCE) se de-

fine como un intercambio brusco de energía me-cánica que genera deterioro físico o funcional delcerebro1. En la génesis de las lesiones resultan-tes de los TCE intervienen fuerzas estáticas(comprensivas) y fuerzas dinámicas (fuerzas deinercia), ambos tipos de fuerzas pueden motivardeformaciones y movimientos de diversas es-tructuras encefálicas. Al mecanismo de impacto,con sus fenómenos de contacto asociados (con-tusiones craneales, fracturas, etc.), se añadenlos fenómenos de aceleración y desaceleracióny los movimientos cráneo-cervicales que van agenerar problemas en el lesionado2.

A nivel mundial, la lesión cerebral traumáticaes la principal causa de discapacidad entre losniños y los adolescentes3-4. En los países des-arrollados, la lesión cerebral traumática tambiénes la primera causa principal de muerte y disca-pacidad en los niños y adolescentes5. Depen-diendo de la edad del niño, las caídas son las le-siones más predominantes. En los niños en edadescolar, las caídas que requieren hospitalizacióndisminuyen con la edad, sin embargo hay un au-mento de los accidentes asociados al uso de lasbicicletas. En los adolescentes, hay un aumentodramático de los TCE debido a los accidentes au-tomovilísticos, lesiones repetitivas relacionadascon el deporte y a la violencia6.

Se considera que uno de cada diez niños su-frirá durante la infancia un TCE importante7. Eltraumatismo craneoencefálico se considera unade las principales causas de muerte en niños de

ambos sexos en todo el mundo en edades com-prendidas entre los 5-19 años8. En España, la in-cidencia estimada de TCE infantil es de 150 a250/100.000 hb./año, aceptándose que el 50%de todos ellos se produce en individuos menoresde 15 años9.

La escala de Coma de Glasgow es la mejorherramienta para valorar la gravedad del TCE10,en función de esta escala se distinguen TCEleves (15-13 puntos), TCE moderados (12-9 pun-tos) y TCE graves (igual o inferior a 8 puntos)11;esta escala se encuentra modificada para po-derla aplicar en niños y lactantes12. También,puede emplearse para clasificar el TCE en el mo-mento agudo determinadas pruebas diagnósti-cas como la tomografía computarizada de altaresolución, la medición de la presión intracranealy la resonancia magnética. La neuroimagenofrece información adicional con independenciadel nivel de consciencia y la resonancia magné-tica se utiliza para detectar lesiones axonales di-fusas que a menudo no se aprecian en la tomo-grafía computarizada en la fase subaguda13.

Muchos niños con una experiencia de un TCEsufren dificultades académicas, ocupacionales,físicas, emocionales y cognitivas-conductualespersistentes que conducen a una reducción desu calidad de vida. Los déficits físicos y cogniti-vos están estrechamente relacionados con lagravedad de la lesión cerebral; a pesar de quelos déficits motores se recuperan más rápida-mente que las habilidades cognitivas, despuésde un TCE éstos también pueden ser permanen-tes. Los déficits físicos comunes después de unalesión cerebral adquirida son: cambios en el tono



miento complementario de las terapias que recibenhabitualmente los niños con traumatismo craneoen-cefálico infantil.

Palabras Clave: Lesiones encefálicas, Rehabi-litación, Traumatismo craneoencefálico.

usually taken by children with traumatic brain injury

could be an assisted robot therapy.

Key Words: Brain injuries, Rehabilitation, Trau-matic brain injuries.

muscular, trastornos del equilibrio y de la sensa-ción, disminución de la fuerza, la coordinación,etc. El deterioro cognitivo es una de las conse-cuencias más comunes de un daño cerebral ad-quirido, los niños experimentan dificultades en lamemoria, la atención, la concentración, disfun-ción ejecutiva y una posible disminución de la ca-pacidad intelectual con el tiempo. Las dificultadesmotoras y cognitivas afectan a la capacidad delniño para participar en las actividades de la vidadiaria (AVD); además, los déficits cognitivos pue-den provocar un mal rendimiento escolar, proble-mas de comportamiento, así como problemas enlas relaciones sociales y en las oportunidades deempleo14.

No existe un tratamiento específico para re-vertir los síntomas del TCE infantil, suelen recibirtratamiento de terapia ocupacional, fisioterapia,logopedia, neuropsicología, etc. Es complicadorealizar estudios para comprobar la eficacia delas intervenciones terapéuticas en niños con TCEdebido a los diferentes niveles de lesiones cere-brales, variedad de los niveles de afectación de-pendientes de la edad, etc.15.

Se puede observar grandes diferencias en lasrutinas de rehabilitación aplicadas para niños yadultos diagnosticados de TCE, diferencias talescomo el bajo porcentaje de niños admitidos re-gularmente en centros de rehabilitación y, ade-más, en el caso de niños que reciben tratamientoen centros de rehabilitación existe una lejaníaentre el centro y el domicilio lo que producirá ungrave impacto en el estado psicosocial y emocio-nal del niño16.

2. AntecedentesLa terapia mediante robots es un área de in-

vestigación muy activa en los últimos años y muyprometedora para mejorar los resultados de re-habilitación17.

Con el reciente desarrollo de un gran númerode robots y con la tecnología que utiliza un robotse puede proporcionar un movimiento preciso yrepetible para la extremidad dañada y se ha uti-

lizado principalmente con el propósito de mejorarla función de la extremidad superior en pacientesadultos con accidente cerebrovascular18.

Estudios de investigación muestran que la te-rapia asistida por robot para la recuperación delas extremidades superiores de adultos con he-miparesia moderada-severa después de un acci-dente cerebrovascular han mostrado una mejorasignificativa de la función del miembro superior17.

Los investigadores han ampliado reciente-mente su enfoque a niños con trastornos del mo-vimiento de origen neurológico derivados de lalesión cerebral adquirida, parálisis cerebral o de-rrame cerebral19.

Investigaciones como la expuesta por Laden-heim et al.20 demostraron que la terapia asistidapor robot es un método eficaz de terapia para pa-cientes pediátricos con parálisis cerebral que tie-nen alteraciones en la movilidad del miembro su-perior.

3. objetIvosEl objetivo del presente trabajo es comprobar

la eficacia de la terapia robótica (o terapia asis-tida por robots) en niños con TCE infantil; paraello, se han consultado los artículos e investiga-ciones publicados en las principales bases dedatos internacionales. Asimismo, se pretendeanalizar sus contenidos y el estado actual de lainvestigación científica relacionada.

4. crIterIos de seleccIónLas investigaciones o artículos que se han in-

cluido en este trabajo han sido recopilados te-niendo en cuenta diferentes criterios de selec-ción, tales como la tipología del estudio, de losparticipantes y de la intervención, cobertura ge-ográfica, idioma, cronología, etc.

a. tipos de estudio

Se han incluido los documentos cuyos dise-ños son ensayos clínicos, ensayos controlados

Esther González Vallejo


aleatorizados (ECA), guías de práctica clínica,metaanálisis y revisiones. Por lo tanto, quedanexcluidos aquellos diferentes a los mencionadosanteriormente. Además, para incluirlos en estetrabajo es imprescindible que se encuentren atexto completo y disponibles de forma gratuita.

b. tipos de participantes

Se incluyen en este trabajo aquellos artículosque consideran a niños diagnosticados de TCEinfantil con edades comprendidas igual o inferiora 18 años de edad, quedando excluidos los niñoscon lesiones cerebrales congénitas. No se ha es-tablecido ningún criterio en cuanto a las causasque han originado el TCE infantil, es decir, se in-cluyen TCE ocasionados por caídas, malos tratosfísicos, golpes, accidentes de tráfico, accidentesdeportivos, etc. Los participantes incluidos sonde ambos sexos. No se han establecido ningúncriterio de exclusión relacionado con el lugardonde residen los niños con TCE infantil, por lotanto, se incluyen en este trabajo tanto a niñosque viven en el domicilio como a los niños quese encuentran hospitalizados.

c. tipos de intervención

Se han incluido aquellos documentos dondelos niños diagnosticados de TCE infantil recibenterapia asistida por robot; no se han establecidocriterios específicos en cuanto al dispositivo ro-bótico empleado durante la terapia. También seincluirán los estudios cuyos niños combinen tra-tamiento de terapia robótica con tratamiento far-macológico y tratamiento no farmacológico (tera-pia ocupacional, fisioterapia, neuropsicología,enfermería, logopedia, etc.).

d. Idioma

Se han tenido en cuenta los artículos científi-cos publicados en español y en inglés.

e. cronología

No se ha establecido ningún criterio relacio-nado con la cronología, es decir, en este trabajose han incluido todos los estudios que se han ob-tenido de la búsqueda bibliográfica que guardanrelación con el objeto de este trabajo. No se haestablecido ningún criterio cronológico ya que laterapia robótica es una terapia complementariaactual y/o novedosa y, además, los estudios exis-tentes en los que se determina la eficacia de laterapia robótica son recientes (inferior a 10-15años).

f. cobertura geográfica.

No se ha establecido ningún criterio de exclu-sión en cuanto al lugar o ámbito geográfico depublicación del estudio.

5. MetodologíA

a. estrategia de búsqueda

Se ha llevado a cabo un análisis bibliográficosobre la literatura científica actual en relación conla temática de terapia robótica en niños con trau-matismo craneoencefálico infantil entre Enero-Marzo de 2017. Se han consultado las siguientesbases de datos: Biblioteca Cochrane Plus, TripDatabase, OT Seeker, OT CATs, PEDro, Pubmed(MEDLINE) y Web of Science. Los descriptoresde búsqueda empleados han sido “Traumatismocraneoencefálico infantil, traumatismo craneoen-cefálico (pediatric traumatic brain, traumatic braininjury children, craneocerebral trauma, traumaticbrain injuries), niños (children), terapia asistidapor robot (robot-assisted therapy)”, estos descrip-tores han sido combinados con el propósito deconseguir el mayor número de artículos relacio-nados con la temática principal. En el gráfico 1se muestra la estrategia de búsqueda realizada.





Gráfico 1: Estrategia de búsqueda. Fuente: Elaboración propia. 2017.

b. Métodos de revisión

Se ha realizado una preselección de los docu-mentos atendiendo si se adecuaban a la temáticaprincipal del estudio. Acto seguido se han elimi-nado los artículos duplicados. A continuación, seha realizado una lectura del abstract o resumen yse han excluido los documentos que no cumplíanlos criterios de selección mencionados anterior-mente. Por último, tras la búsqueda de los docu-mentos a texto completo se ha procedido a reali-zar una lectura exhaustiva de los mismos. Final-mente, en esta revisión, se han incluido dos refe-rencias bibliográficas para proceder al análisis.

6. resultAdosEn la tabla 1 se muestran las referencias bi-

bliográficas que han sido analizadas.

Estudios como el de Boyd et al. (14) ha sidodescartado del análisis exhaustivo puesto que apesar de que en la muestra incluyen a niños conlesión cerebral adquirida no se especifica quesean niños diagnosticados de traumatismo cra-neoencefálico infantil.

A continuación, se describe la aportación delos documentos analizados en base al objetivode este trabajo:

– The impact of robotic rehabilitation in chil-dren with acquired of congenital movementdisorders17.

El objetivo de este estudio es evaluar si la te-rapia asistida por robot puede producir resulta-dos positivos en niños con trastornos adquiridoso congénitos que presentan alteraciones en elmovimiento de las extremidades superiores.

La población del estudio estaba compuestapor 12 niños con paresia congénita o adquirida;los diagnósticos clínicos incluían 4 niños con ac-cidente cerebrovascular, 6 niños con trauma-tismo craneoencefálico y 2 niños con parálisis ce-rebral. Los criterios de inclusión eran: niños conhemiplejia, medicamente estable y capaz de par-ticipar en el programa de terapia robótica, inter-valo de tiempo del evento agudo superior a 6meses, una puntuación inferior o igual a 3 paracada segmento en la Escala de Ashworth, unaamplitud de movimiento pasivo mayor de 120ºpara la flexión de hombro y la abducción, unaamplitud de movimiento menor de 90º para la fle-xión del codo y mayor de 150º para la extensióndel mismo. Los criterios de exclusión fueron:haber recibido tratamiento farmacológico en losseis meses anteriores (por ejemplo, toxina botu-línica) y déficit visuoespacial.

Se llevó a cabo una sesión de terapia asistidapor robot (TAR) con una duración de 60 minu-tos/sesión con una periodicidad de tres veces porsemana durante 6 semanas. La TAR incluía la re-alización de tareas con el robot hacia un objetivodirigido. El robot empleado fue el robot InMo-tion2.

La evaluación se realizó empleando los si-guientes instrumentos: Escala de Ashworth Mo-dificada (MAS), medición de la amplitud de mo-vimiento pasivo (PROM), the Reaching Perfor-mance Scale (RPS), Melbourne Assessment ofUnilateral Upper Limb, the Fugl-Meyer Assess-ment Upper Extremity Function. También se ha



Tabla 1. Referencia bibliográfica analizada.Fuente: Elaboración propia. 2017.

empleado Parent’s Questionnaire para evaluar laaceptabilidad y estimar cómo el niño usa el brazoafectado en el entorno ecológico (fuera del en-torno terapéutico). Además, el robot registrapunto a punto los movimientos que el niño ha re-alizado durante cada sesión de terapia.

Los resultados obtenidos durante el protocolode TAR es que los niños eran capaces de mo-verse hacia todos los objetivos produciéndoseuna mejora en la mayoría de las puntuacionesclínicas. Se observa un gran efecto de tamañoestadísticamente significativo en Fugl-Meyer As-sessment y en la métrica Jerk1 del robot. Asímismo, se encontró una variación moderada es-tadísticamente significativa del efecto de tamañopara la puntuación del MAS, Melbourne Assess-ment y RPS. La evaluación Parent’s Questionna-rie informó de un alto nivel de satisfacción quereveló un mejor uso del brazo afectado durantelas actividades de la vida diaria. Clínicamente losniños fueron más capaces de mover su brazo pa-rético con el fin de realizar el movimiento y con-trolar la sinergia y la coordinación del hombro,codo y muñeca.

– Terapia ocupacional y terapia robótica asis-tida con Amadeo® en la atención sosteniday el nivel de consciencia y alerta de un niñocon traumatismo craneoencefálico infantil21.

El objetivo general del estudio es comprobarla eficacia del dispositivo robótico Amadeo®como complemento a la terapia ocupacional con-vencional durante la intervención de niños conTCE. Los objetivos específicos de dicho estudiofueron los siguientes:

1. Estudiar los efectos del dispositivo robóticoAmadeo® sobre el nivel de consciencia yalerta en niños con TCE.

2. Conocer los efectos del dispositivo robóticoAmadeo® sobre el desempeño de las acti-vidades de la vida diaria en niños con TCE.

3. Estudiar la eficacia del dispositivo robóticoAmadeo® sobre la atención sostenida enniños con TCE.

La población del estudio estaba compuestapor 1 niño diagnosticado de traumatismo crane-oencefálico grave, se encontraba en fase aguda,presentaba pérdida de masa cerebral fronto-pa-rietal izquierda, nivel de consciencia alterado pró-ximo a un estado vegetativo, hemiparesia espás-tica derecha, contacto visual muy escaso, nulaatención sostenida en la tarea, ausencia de con-trol inhibitorio, mutismo, usuario de silla de rue-das con reposacabezas propulsada por el cui-dado y dependiente en todas las AVD.

En dicho estudio se llevó a cabo tratamientode terapia ocupacional durante dos semanas yposteriormente el participante recibió tratamientode terapia robótica con el robot Amadeo® du-rante dos semanas.

La evaluación se realizó empleando los si-guientes instrumentos: Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) (Versión española) y PediatricEvaluation of Disability Inventory (PEDI). La aten-ción sostenida se evaluó mediante un procedi-miento de medida de elaboración propia paradicho estudio. Además, se registró el número deveces que el participante retiraba la mano de ma-nera involuntaria y brusca del robot Amadeo®para cuantificar el efecto de la utilización delrobot sobre el control inhibitorio del niño.

Los resultados obtenidos después de aplicarla terapia asistida con el robot Amadeo®, en lí-neas generales, confirmaron una mejora del niñocon TCE en el nivel de consciencia y alerta, eldesempeño de las AVD y la atención sostenidaen la tarea.

En lo referente al nivel de consciencia y alerta,el niño evolucionó desde un estado de mínimaconsciencia próximo al estado vegetativo hastaun estado de mínima consciencia denotando sa-lida del estado de mínima consciencia en algúnítem de la escala CRS-R. Con respecto a lasAVD, se observó una mejora medida según la es-cala PEDI, sin embargo, las autoras consideraron



1. Métrica Jerk: Amplitud media de la tasa de cambio deaceleración dividida por la velocidad de edad media.

que dicha mejora no se debió principalmente ala utilización del dispositivo robótico. Por lo quese refiere a la atención sostenida, el niño obtuvounos parámetros de atención sostenida más ele-vados durante el tratamiento de terapia asistidacon el robot Amadeo® frente al tratamiento de te-rapia ocupacional convencional. Por último, cabeseñalar que tras el empleo del dispositivo robó-tico Amadeo® mejoró el control inhibitorio delniño.

Las autoras consideraron que dicho estudiopodría favorecer al desarrollo de un tratamientocomplementario del nivel de consciencia y alerta,atención sostenida y desempeño de las AVD enniños con TCE.

7. dIscusIónCon respecto al objetivo general de este tra-

bajo: “Comprobar la eficacia de la terapia robó-tica en niños con TCE infantil y analizar los con-tenidos de los artículos e investigaciones publi-cadas y el estado actual de la investigación cien-tífica”, en esta revisión queda demostrado queactualmente existe una escasísima literatura querelaciona la terapia asistida por robot en niñosdiagnosticados de TCE infantil.

Investigaciones realizadas por Sale, Lombardi& Franceschini22 consiguieron mejoras clínicasen la función motora de la mano en pacientesadultos con accidente cerebrovascular en estadioagudo a través de la terapia robótica con el robotAmadeo.

Estudios elaborados por Ladenheim et al. (20)demostraron que a través de la terapia robótica

se produjeron mejorías en la movilidad de losmiembros superiores de niños con parálisis ce-rebral. Además, investigaciones realizadas porGilliaux et al.23 obtuvieron que niños con parálisiscerebral mejoraron significativamente más lasvariables de suavidad de movimiento y destrezamanual en los niños pertenecientes al grupo querecibían tratamiento de terapia robótica frente algrupo control.

Por último, de acuerdo con los resultados ob-tenidos en las referencias bibliográficas analiza-das17, 21, la terapia asistida por robot podría sereficaz para mejorar las funciones motoras y cog-nitivas de los niños con TCE infantil.

Desde el punto de vista clínico, la TAR podríaser una terapia complementaria de los diferentestratamientos multidisciplinares que reciben losniños con TCE infantil, aunque para ello previa-mente es necesario que se compruebe su efica-cia de manera veraz.

Esta revisión bibliográfica presenta algunas li-mitaciones tales como que los estudios analiza-dos debían estar en abierto y a texto completo yalgunas bases de datos no fueron consultadas(por ejemplo Scopus).

8. conclusIonesA pesar de los resultados obtenidos, conside-

ramos necesario realizar futuras líneas de inves-tigación con un tamaño muestral más numerosopara corroborar los resultados y afirmar la efica-cia de la TAR en esta población.



11. Sánchez A. Traumatismo craneoencefálico. En: Polo-nio B. Terapia ocupacional en disfunciones físicas: Te-oría y práctica. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana;2015. p. 461-464.

12. Gangotti L, Villafruela I. Etiopatogenia, fisiopatologíay manifestaciones clínicas del daño cerebral. En: Po-lonia B, Romero DM. Terapia ocupacional aplicada aldaño cerebral adquirido. Madrid: Médica Panameri-cana; 2010. p. 85-92.

13. Martin C, Falcone RA. Pediatric traumatic brain injury:An update of research to understand and improveoutcomes. Curr Opin Pediatr. 2008; 20(3): 294-299.

14. Carney N, Petroni G, Lujan S, Ballarini N, FaguaguaG, Du Coudray H, et al. Home-care intervention forpediatric traumatic brain injury in Argentina: Processand methods for a multi-center randomized controlledtrial. Brain Inj. 2012; 26(4-5): 417-417.

15. Wilde EA, Levin HS. Special issue introduction. Int JDev Neurosci. 2012; 30(3): 165-166.

16. Huh JW, Raghupathi R. New concepts in treatment ofpediatric traumatic brain injury. Anesthesiol Clin.2009; 27(2): 213-240.

17. Amaya J, Esquivel L, González M, Guzman C, RuízA, Muñoz E. Trauma craneoencefálico leve en pedia-tría: Presentación de dos casos y revisión de la lite-ratura. Semilleros. 2009; 3(1): 4-8.

18. Organización Mundial de la Salud. Informe mundialsobre prevención de las lesiones en los niños. Orga-nización Panamericana de la Salud. 2008. Disponible en:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77762/1/WHO_NMH_VIP08.01_spa.pdf

19. Casas C. Traumatismos craneoencefálicos. Asocia-ción Española de Pediatría. 2008. Disponible en:https://www.aeped.es/sites/default/files/documen-tos/17-tce.pdf

10. Benito J. Traumatismo craneoencefálico en la infan-cia. Revista Pediatría de Atención Primaria. 2007;9(Supl 2): 39-47.

11. Solís C, López P, Rodríguez E, León JS. Guía clínicadel traumatismo craneoencefálico leve y moderadoen pediatría. Can Pediatr. 2010; 34(1): 31-37.

12. Manrique I, Alcalá PJ. Manejo del traumatismo cra-neal pediátrico. En Sociedad Española de UrgenciasPediátricas. Protocolo de Urgencias Pediátricas. Es-paña: Ergón; 2010. p: 211-230.

13. Walker PA, Harting MT, Baumgartner JE, Fletcher S,Strobel N, Cox CS. Modern approaches to pediatric

brain injury therapy. J Trauma. 2009; 67(Supl 2): 120-127.

14. Boyd RN, Baque E, Piovesana A, Ross S, Ziviani J,Sakzewski L, et al. MittiTM ABI: Study protocol of arandomised controlled trial of a web-based multi-modal training program for children and adolescentswith an Acquired Brain Injury (ABI). BMC Neurol.2015; 15(140): 1-29.

15. Semrud-Clikeman M. Pediatric traumatic brain injury:Rehabilitation and transition to hombe and school.Appl Neuropsychol. 2010; 17(2): 116-122.

16. Melchers P, Maluck A, Suhr L, Scholten S, LehmkuhlG. An early onset rehabilitation program for childrenand adolescents after traumatic brain injury (TBI): Me-thods and first results. Restor Neurol Neurosci. 1999;14(2-3): 153-160.

17. Frascarelli F, Masia L, Di Rosa G, Cappa P, PetrarcaM, Castell E, et al. The impact of robotic rehabilitationin children with acquired or congenital movement di-sorders. Eur J Phys Rehabil Med. 2009; 45(1): 135-141.

18. Park JH. Effect of robot-assisted left hand training onunilateral neglect in patients with stroke. Journal ofKorean Society of Occupational Therapy. 2015; 23(2):117-127.

19. Fasoli SE, Ladenheim B, Mast J, Krebs HI. New hori-zons for robot-assisted therapy in pediatrics. Am JPhys Med Rehabil. 2012; 91(11 Suppl 3): 280-9.

20. Ladenheim B, Alterburger P, Cardinal R, MonterrosoL, Dierks T, Mast J, et al. The effect of random or se-quential presentation of target during robot-assistedtherapy on children. NeuroRehabilitation. 2013; 33(1):25-31.

21. González E, Moya D. Terapia ocupacional y terapiarobótica asistida con Amadeo® en la atención soste-nida y el nivel de consciencia y alerta de un niño contraumatismo craneoencefálico infantil. TOG (A Co-ruña) [Revista en Internet]. 2017 [24 de Marzo de2017]; 14(25): 80-96. Disponible en: http://www.revis-tatog.com/num25/pdfs/original4.pdf

22. Sale P, Lombardi V, Franceschini M. Hand RoboticsRehabilitation: Feasibility and Preliminary Results ofa Robotic Treatment in Patients with Hemiparesis.Stroke Res Treat. 2012; doi: 10.1155/2012/820931.

23. Gilliaux M, Renders A, Dispa D, Holvoet D, Sapin J,Dehez B, Detrembleur C, Lejeune TM, Stoguart G.Upper limb robot-assisted therapy in cerebral palsy:A single-blind randomized controlled trial. Neuroreha-bil Neural Repair. 2015; 29(2): 183-92.



referencIAs bIblIográfIcAs

María Luisa Monroy Pérez


MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE CONDUCTAEN LA DISCAPACIDAD INTELECTUALA TRAVÉS DE LA TERAPIA OCUPACIONAL

MANAGING BEHAVIOURAL PROBLEMSIN INTELLECTUAL DISABILITY THROUGHOCCUPATIONAL THERAPY

Eva Prado RoblesServicio de Rehabilitación CAULE

[email protected]

· RESUMEN

Con este trabajo, se pretende dar a conocer losmecanismos estresores que pueden desencadenarun trastorno conductual en personas con discapa-cidad intelectual, a la vez que se realiza una revisiónde las intervenciones que se están llevando a caboen los últimos años desde el campo de la TerapiaOcupacional, con el fin de orientar y mejorar el tra-bajo del terapeuta ocupacional a la hora de manejarlos problemas de conducta. Asimismo, teniendo encuenta los datos recabados, se dan pautas genera-les de actuación para el trabajo diario del terapeutaocupacional.

La búsqueda de la literatura ha sido realizada encuatro bases de datos: MEDLINE, CINAHL, COCH-RANE y WOS y en tres bases de datos de tesis:DART, DIALNET y TDR. Se ha obtenido informaciónsobre diferentes enfoques de intervención que semanejan en la actualidad para atender a las perso-nas con discapacidad intelectual y problemas deconducta. Asimismo, se ha analizado la utilidad delos diferentes estudios sobre este tema, así comosu validez y las líneas de investigación a seguir enel futuro.

Palabras Clave: terapia ocupacional, discapa-cidad intelectual, conducta disruptiva, conducta des-afiante, retraso mental, agresión.

· ABSTRACT

This essay intends to publicize the stressing me-chanisms which may lead to behavioural disordersin persons with intellectual disabilities, while revie-wing the interventions being carried out in the lastfew years from the field of the Occupational Therapy,with the aim of orienting and improving the work ofthe occupational therapist when managing beha-vioural problems. At the same time, taking into ac-count the gathered data, general guidelines of pro-cedure are given for the daily job of the occupationaltherapist.

The literary research has been carried out in fourdatabases: MEDLINE, CINAHL, COCHRANE andWOS and the Phd thesis databases: DART, DIAL-NET and TDR. The obtained information regards thedifferent intervention approaches currently used toattend people with intellectual disabilities and beha-vioural problems. Likewise, the usefuleness of thedifferent studies, as well as their validity and the re-search lines to be followed in the future, have beenanalysed

Key Words: occupational therapy, intellectual di-sability, disruptive behaviour, challenging behaviour,mental retardation, agression.

INTRODUCCIÓN

Al referirse a los problemas de comporta-miento entre las personas con discapacidad in-telectual se han utilizado diferentes términoscomo conductas problemáticas, comportamientodesafiante, problemas de comportamiento, com-portamiento desadaptativo y trastornos de con-ducta1. Se definen como un comportamiento quees culturalmente inaceptable y que, por su inten-sidad, frecuencia o duración, afecta tanto a lasalud de la persona que se involucra en el com-portamiento como a aquellas personas que le ro-dean, constituyendo un efecto negativo en suparticipación en la comunidad2. Esto dificulta elaprendizaje de nuevas habilidades e integraciónsocial, por lo que la presencia de estas conduc-tas puede llegar a resultar muy limitante y debenser objeto inmediato de intervención3. Su presen-cia, supone además una dificultad considerablepara la familia, cuidadores y personal que apoyaal enfermo4. Pueden ser tan graves como paradañar la salud y la calidad de vida de la persona,de quienes le prestan los apoyos, o de quienesconviven con la persona, llegando al extremo dela exclusión o la deprivación social5.

Este modo de entender la conducta se insertaen la concepción actual de discapacidad, promo-vida por Asociación Americana de Discapacida-des Intelectuales y del Desarrollo (AAIDD), queconsidera la discapacidad como la expresión dela interacción de la persona con limitaciones sig-nificativas y su entorno y centra toda la atenciónen los apoyos que las personas requieren6.Según criterios diagnósticos de la ClasificaciónInternacional del Funcionamiento, de la Discapa-cidad y de la Salud (CIF) de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS)7: Ocurre al menosuna vez al día, impide a la persona tomar parteen programas o actividades adecuadas para sunivel de habilidades, requieren la intervención fí-sica de uno o más miembros del personal y de-terminan lesiones de consideración tal que re-quieren tratamiento hospitalario8. Los autores delos Criterios Diagnósticos para Trastornos Psi-quiátricos en Adultos con Discapacidad del

Aprendizaje y discapacidad intelectual (DC-LD),proponen los siguientes criterios: La frecuencia,gravedad o duración, es lo suficientemente im-portante como para requerir de evaluación mé-dica e intervención o apoyo especial, el problemade conducta no es consecuencia directa de otrotrastorno psiquiátrico, de la medicación o de unaenfermedad física y presenta uno de los siguien-tes rasgos9: Tiene un impacto considerable en lacalidad de vida de la persona o de los demás, su-pone riesgos importantes para la salud y/o la se-guridad de la persona o de los demás y es per-sistente y dominante.

Su prevalencia muestra rangos de variaciónen los estudios, comparando diferentes países ydiscapacidades, encontrándose altos índicesentre las personas con discapacidad intelec-tual10. Sin embargo, hay consenso en que; loshombres son más propensos a tener más con-ductas desafiantes, la prevalencia aumenta conla edad durante la infancia, alcanza un pico entrelos 15-34 años, luego disminuye y la prevalenciade los comportamientos como la agresión y au-tolesión es más frecuente en trastornos deaprendizaje graves11.

El Inventario para la Planificación de Serviciosy Programación Individual (ICAP), codifica sietetipos de conducta patológica: autolesiva, hetero-agresividad o daño a otros, destrucción de obje-tos, disruptiva, hábitos atípicos y repetitivos (es-tereotipias), conducta social ofensiva, retrai-miento y conductas no colaboradoras6. Tambiénpueden clasificarse en destructivas (autolesionescomo golpearse la cabeza o el cuerpo con otraspartes del cuerpo u objetos, morderse, arañarse,pellizcarse y tirarse del pelo, el comportamientoagresivo dirigido a otras personas u objetos), in-terfirientes (obstaculizan el aprendizaje o la re-habilitación) y restrictivas (impiden usar y apro-vechar las oportunidades normalizadas en elcontexto)5, como es el caso del comportamientoestereotipado (repetitivo y restringido, con unaadhesión aparentemente inflexible a rutinas o ri-tuales, manierismos motores o preocupaciónpersistente por partes de objetos)12, 13, 14.



ANTECEDENTES

Las conductas desafiantes están causadas,en un porcentaje superior al 90%, por una caren-cia de diferentes tipos de habilidades: de comu-nicación, de interacción social y de control del en-torno5. Estas conductas cumplen unos propósi-tos generalmente muy claros: se hacen parapedir algo que se desea, para orientar la atenciónhacia la persona, para evitar continuar en una si-tuación desagradable, para rechazar algo no de-seado6. Pedir, rechazar, orientar la atención, evi-tar y tantas otras, son funciones necesarias en eldesarrollo personal y hay que mantenerlas a tra-vés de conductas adaptadas15. La causalidadsuele ser multifactorial, utilizándose un modelobio-psico-social y del desarrollo para mejorar laintervención con estas personas. De esta manerase tienen en cuenta los rasgos distintivos de lapersona como las emociones, el comporta-miento, la adaptación, el pensamiento, el des-arrollo social y la cognición16. Los factores que in-fluyen en la aparición de estas conductas en laspersonas con discapacidad intelectual puedenser biológicos15 como trastornos psiquiátricos17 ydéficits sensoriales8, factores psicológicos comoestrés18, factores de desarrollo personal comorasgos de personalidad y estrategias de afronta-miento16. Los factores ambientales como los con-textos vitales, pueden generar tanto factores pro-tectores (de apoyo y refuerzo) como factoresdesencadenantes (estresores) pudiendo tradu-cirse en forma de trastornos adaptativos19.

En definitiva, en los planes de tratamiento esimportante considerar una serie de estresoresque pueden predisponer, precipitar y manteneralteraciones de conducta en las personas condiscapacidad intelectual8. En muchas ocasionesestos estresores no pueden ser comunicados es-pontáneamente, por lo que hay que considerarpara el trabajo diario la exploración de: cambiospersonales, modificaciones ambientales (cam-bios de residencia, de rutinas, insatisfacción am-biental como visitas o llamadas desestabilizan-tes, falta de estímulos satisfactorios, pérdidaspersonales y frustración)20.

Las conductas problemáticas, interfieren en lacapacidad para comunicarse, aprender e interac-tuar de forma adaptativa con el medio, funcionarde forma independiente en actividades significa-tivas y en muchas ocasiones son incompatiblescon el establecimiento de nuevas habilidades21.Actualmente, se destaca la importancia de unaevaluación interdisciplinar, un tratamiento integraldirigido hacia el bienestar mental de la persona22

y una intervención de carácter eminentementepreventivo, entendiendo la conducta siemprecomo una base de interrelación positiva del sujetocon el ambiente, creando entornos y relacionessociales satisfactorias, mejorando la competenciasocioemocional y desarrollando habilidades23. Lapráctica de la terapia ocupacional reconoce la na-turaleza dinámica del desempeño ocupacional yla compleja interacción que existe entre los as-pectos de la persona, los entornos que rodea ala persona y ocupaciones que lleva acabo24. Eltratamiento es un proceso continuo que es a lavez gradual y dinámico. Se ofrece a lo largo delciclo de vida de acuerdo con las necesidadescambiantes de los clientes, los deseos y preferen-cias en todos los ámbitos de la ocupación25.

OBJETIVOS

1. Conocer los mecanismos estresores quepueden desencadenar un trastorno conduc-tual en personas con discapacidad intelec-tual.

2. Revisar las intervenciones que se están lle-vando a cabo en los últimos años desde elcampo de la Terapia Ocupacional.

3. Destacar la importancia del trabajo interdis-ciplinar para el desarrollo de las diversas te-rapias.

4. Orientar y mejorar el trabajo del TO al ma-nejar los problemas de conducta.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

Se han centrado en la localización de informa-ción sobre los trastornos de conducta en la dis-

Eva Prado Robles


capacidad intelectual y tratamientos existentes,para desarrollar intervenciones desde la terapiaocupacional. Se han combinado diferentes térmi-nos clave: occupational therapy, intellectual disa-bility, disruptive behaviour, challenging behaviour,mental retardation, agressión. De los artículos lo-calizados, se han excluido los estudios sobre in-tervenciones farmacológicas y aquellos anterio-res al año 2001. Se han incluido búsquedas enespañol e inglés.

MÉTODOLOGÍA

La búsqueda de la literatura ha sido realizadaen cuatro bases de datos: MEDLINE, CINAHL,biblioteca COCHRANE y WOS y en tres basesde datos de tesis: DART, DIALNET y TDR. Losestudios revisados, se han organizado teniendoen cuenta los siguientes términos:

Estudio, año, rango de edad y diagnóstico, di-seño utilizado y presencia de evaluación funcio-nal, conductas problema, tipo de intervención yresultado del estudio.



ESTUDIO

AÑ

O

EDAD DISEÑO/

EVALUACIÓN

CONDUCTA

PROBLEMA INTERVENCIÓN RESULTADO

Estudio, año,

rango de edad y

diagnóstico,

diseño utilizado y

presencia de

evaFertel-Daly D.

Bedell G. et al

(Pág.8) (Ref. 41)

20

01

5 niños de 2 -4 años.

Trastornos generalizados

del desarrollo (TGD)

Diseño de

reversión de caso

único ABA

Comportamientos de

autoestimulación

Dispositivo

de asistencia

Chaleco pesado

Disminuye duración

comportamientos estimulación.

Aumento de atención en tareas.

Hogg J,

Cavet J, et al

(Pág. 8) (Ref. 34)

20

01

Discapacidad intelectual

(DI) de moderada a

severa. Adultos

Revisión.

Diversas

evaluaciones

Comportamientos

autolersivos y

estereotipias

Estimulación sensorial

Mayoría de resultados positivos in

situ, escasa evidencia en su

generalización.

Singh N,

Lancioni G,

Et al

(Pág.8) (Ref.33)

20

03

Muestra de 135 adultos,

45 elegidos al azar con DI

severa o profunda y

trastorno mental

Estudio intrasujeto,

diseño

contrabalanceo

Plan centrado en la

persona

Agresión:patadas,

puñetazos…

Autolesión:morderse

o

abofetearse,golpearse

Sala Snoezelen +

entrenamiento

actividades de la vida

diaria (AVD)+

entrenamiento

vocacional (EV)

Mayor reducción conductas en la

sala Snoezelen que en el

entrenamiento en AVD y EV.

Agresión y autolesiones más bajas

durante el entrenamiento en EV que

durante las AVD.

Mcdonald, J.

(Pág.9) (Ref.46) 20

03

Infancia Revisión Problemas de

comportamiento

Dispositivo de

asistencia

Reporta mayores beneficios que

perjuicios

Smith SA,

Press B, et al

(Pág.7) (Ref.28)

20

05

De 8 a 19 años. DI Y TGD

Inventario

Integración

sensorial.

Observación

Grabación

Autoestimulación,

autolesión

Integración sensorial y

actividades en mesa

Integración sensorial: Ningún cambio

justo después de tratamiento.

Reducción de autoestimulación en

un 11% una hora después

Kaplan H,

Clopton M., et al

(Pág.8) (Ref.35)

20

05

31, 47, 52 años.

DI moderada y profunda.

Autismo

Experimental.

Diseño de

reversión ABA

Conductas

desafiantes: Escupir,

fugas, agresiones.

Intervención terapia

ocupacional en Sala

Snoezelen

Un caso sin cambios. Dos con

mejoras inmediatas y en días

siguientes.

Eva Prado Robles


ESTUDIO

AÑ EDAD

EVALUACIÓN PROBLEMA INTERVENCI N RESULTADO

McKee SA,

Harris GT, et al

(Pág.7) (Ref.31)

20

06

3 adultos.

discapacidad del

desarrollo y otros

trastornos psiquiátricos

Diseño de

reversión ABAB,

evaluación formal

Conductas disruptivas

y pro-sociales

Sala

Snoezelen

No disminuyen las conductas

perturbadoras. Mayor conducta

prosocial sin un patrón

consistente.No evidencia de

beneficio generalizable.

Roberts JE,

King-Thomas L,

Et al

(Pág.7) (Ref.26)

20

07

Niño de 3 años y 5

meses Diseño ABAB

Lanzar, tirar material,

la agresión verbal,

agresión física ,

Terapia de integración

sensorial Disminución conductas

Feeley K,

Jones E, et al

(Pág.9) (Ref.55)

20

08

Niños de 3, 4 y 5 años

Estudio de casos.

Evaluación

funcional

Conductas

conflictivas:

dewsobediencia,

escape, inatención

Estrategias basadas en

los antecedentes y en

las consecuencias

Reducción de conductas problema

Molina FJ,

Amador MC, et al

(Pág.2) (Ref.3)

20

08

5 adultos de 18 a 25

años.Síndrome Down,

retraso desarrollo

Diseño intrasujeto

ABCA

Comportamientos

perturbadores durante

la actividad

Reforzamiento

diferencial de

correspondencia decir-

hacer

Procedimiento efectivo

Fox R,

Holtz CA, et al

(Pág. 10) (Ref.

56)

20

09

4 adultos con DI severa-

profunda.Autismo Estudio de casos

Agresión física,

autoestimulación,

agitación, autolesión

Adaptación del entorno Mejoras significativas de conducta

Lim H

(Pág.8) (Ref. 38)

20

09

DI. Muestra de 85,de

edades de 17 a 19 años

Instrucción,

observación en el

medio natural.

No ev. funcional

Conflictos

compañeros y

familiares

Relajación previa y

durante la tarea El 61% mejoras

ESTUDIO

AÑ

O EDAD EVALUACIÓN PROBLEMA

INTERVENCIÓN RESULTADO

McKee SA,

Harris GT, et al

(Pág.7) (Ref.31)

20

06

3 adultos.

discapacidad del

desarrollo y otros


Diseño de

reversión ABAB,

evaluación formal


y pro-sociales

Sala

Snoezelen






Roberts JE,

King-Thomas L,

Et al

(Pág.7) (Ref.26)

20

07


meses Diseño ABAB



agresión física ,



Feeley K,

Jones E, et al

(Pág.9) (Ref.55)

20

08


Estudio de casos.

Evaluación

funcional

Conductas

conflictivas:

dewsobediencia,

escape, inatención



las consecuencias


Molina FJ,

Amador MC, et al

(Pág.2) (Ref.3)

20

08



retraso desarrollo

Diseño intrasujeto

ABCA

Comportamientos


la actividad

Reforzamiento

diferencial de


hacer


Fox R,

Holtz CA, et al

(Pág. 10) (Ref.

56)

20

09



Agresión física,

autoestimulación,



Lim H

(Pág.8) (Ref. 38)

20

09



Instrucción,

observación en el

medio natural.

No ev. funcional

Conflictos

compañeros y

familiares



ESTUDIO

AÑ

O EDAD

DISE O/

EVALUACIÓN

CONDUCTA


Wennberg B,

Kjellberg A

(Pág. 4) (Ref.21)

20

10

Discapacidad intelectual

de edades entre 17 y 37

Muestreo.

Entrevista semi –

estructurada.

Alteraciones de

conducta

Dispositivos de

asistencia

Aumenta la participación y la

sensación de control, disminuye el

estrés al afrontar AVD

West EA,

Patton HA

(Pág. 11)

(Ref.69)

20

10

4 adultos

34 años a 41

años

Apoyo conductual

positivo.

Evaluación

funcional.

Conductas

desafiantes

Apoyo conductual

positivo.Terapia en

comunidad. Actividad

productiva.Formación

del personal. Cambios

ambientales

Desaparición problemas de

conducta.

Chan JS

(Pág.8) (Ref.36) 20

11

Severa a profunda DI Revisión

Auto - lesión, la

agresión y la auto-

estimulación,

estereotipias

Terapia de masaje

En la mayoría, disminución de la

frecuencia de estas conductas

después de las intervenciones

Moskowitz LJ,

Carr EG

(Pág.10) (Ref.66)

20

11

3 niños. DI

Sdrme. X fragil

Observaciones

directas.

Entrevista familia

Problemas de

conducta

Intervención conductual

en ambiente natural en

hogar y comunidad.

Mejora significativa de la rutina diaria

con reducción de problemas de

comportamiento

Devlin S,

Healy O, et al

(Pág.7) (Ref.28)

20

11

4 niños

Diseño

experimental.

Evaluación

funciónal

Agresión y autolesión

Integración sensorial

versus intervención

conductual

Mayor eficacia de la intervención

conductual

Brosnan J,

Healy O.

(Pág.9) (Ref.54)

20

11

Discapacidad intelectual,

Trastorno del espectro

autista (TEA) o ambos. De

3 a 18 años

Revisión

Diseño único.

De los 18 estudios,

5 no evaluación

funcional

Comportamiento

agresivo

Manipulacion

antecedentes.Cambios

en contexto de

instrucción y ambiental.

Refuerzo: Sistema

comunicación PECS,

Reducciones en las conductas

objetivo e incrementos en los

comportamientos apropiados.

Conclusiones limitadas en cuanto a

su permanencia en el tiempo



ESTUDIO

AÑ EDAD

EVALUACIÓN PROBLEMA INTERVENCIÓN RESULTADO

Koenig KP

Buckley A, et al

(Pág.8) (Ref.37)

20

12

Trastorno espectro autista

Diseño de grupo

control pretest-

postest.

Comportamientos

desafiantes Yoga diaria en escuela

Disminución significativa de la

conducta desadaptativa

Matson JL,

Neal D,

Et al

(Pág.10) (Ref.67)

20

12

Discapacidad intelectual Revisión

Tratamientos actuales

ara los problemas de

onducta

Apoyo conductual

positivo.Análisis

conducta aplicado.

Reforzamiento

diferencial.Relajación.

SalaSnoezelen.

Intervenciones

aversivas puntuales.

Los primeros, probada evidencia de

intervención con resultados

positivos.

Relajación, sala Snoezelen no

intervención eficaz.

Perez M,

Carlson G, et al

(Pág. 4) (Ref. 24)

20

12

Experiencia del TO en el

trabajo con personas con

DI

Diseño de

investigación

cualitativa

Alteracion de

conductas

Apoyo conductual

positivo

El TO, contribuye al enfoque

centrado en la persona

(estrategias sensoriales, adaptación

ambiental, promoción de la actividad

y tecnología de asistencia).

Sutton D,

Wilson M, et al

(Pág.7) (Ref.29)

20

13

3 adultos y 1 adolescente

Estudio inductivo,

grupos focales y

entrevistas

Conducta agresiva Modulación sensorial

Reduce la excitación y produce un

estado de calma en la mayoría de

las personas

Swan K

Ray D

(Pág.9) (Ref.48)

20

14

2 niños Caso único.

Diseño ABA

Comportamiento

irritable, agresividad

Terapia de juego

centrada en el niño

(CCPT)

Disminución comportamientos de

hiperactividad e irritabilidad

Case-Smith J

Weaver L, et al

(Pág.9) (Ref.45)

20

14

Niños con autismo Revisión

sistemática

Comportamientos

desadaptativos.

Problemas

sensoriales


sensorial(TI)

Terapias

sensitivo/sensoriales

TI efectos positivos

Terapias sensitivas escasas mejoras

ESTUDIO

AÑ

O EDAD DISEÑO/

EVALUACIÓN

CONDUCTA


Mortimer R

Privopoulos M,

et al

(Pág.8) (Ref.39)

21

04

Niños con autismo Revisión

sistemática

Estereotipias

Conducas agresivas,

irritabilidad, otras.

Hidroterapia método

Halliwick

Impacto positivo en conducta hostil

y antisocial. Reducción estereotipias

Wagner D

Borduin C

(Pág.9) (Ref.49)

20

14

Jóvenes con trastorno del

espectro autista

Artículo original

Propuesta marco

de referencia

comportamientos

perturbadores graves

Terapia Multisistémica

(TM) Base teórica de intervención

Mi-seon K

Kwang-Sun,

et al

(Pág.9) (Ref.52)

20

14

DI severa.

Estudio de casos

Conducta disruptiva

durante tareas

académicas

Historias sociales a

través de dispositivos

tecnológicos

Beneficios

Rhodes C

(Pág.9) (Ref.53) 20

14

DI Revisión Conducta disruptiva Historias sociales Beneficio variable según intervención

y patología

Woodman AC

Smith L Et

al (Pág.9)

(Ref.50)

20

15

adolescentes y adultos

con TEA

diseño prospectivo

y longitudinal

Comportamientos

repetitivos,

estereotipados

TM

Tendencia general a lo largo de 8

años de reducción conductas

desadaptadas

Barton E

Reichow B, et

al (Pág.9)

(Ref.44)

20

15

Niños con discapacidad

del comportamiento y del

desarrollo

Revisión

sistemática

Alteraciones de

comportamiento

Terapias basadas en

estímulos sensitivos

Variación de resultados según

estudios. Sin evidencia científica

sobre su efectividad

ESTUDIO

AÑ

O EDAD EVALUACIÓN PROBLEMA

INTERVENCIÓN RESULTADO

McKee SA,

Harris GT, et al

(Pág.7) (Ref.31)

20

06

3 adultos.

discapacidad del

desarrollo y otros


Diseño de

reversión ABAB,

evaluación formal


y pro-sociales

Sala

Snoezelen






Roberts JE,

King-Thomas L,

Et al

(Pág.7) (Ref.26)

20

07


meses Diseño ABAB



agresión física ,



Feeley K,

Jones E, et al

(Pág.9) (Ref.55)

20

08


Estudio de casos.

Evaluación

funcional

Conductas

conflictivas:

dewsobediencia,

escape, inatención



las consecuencias


Molina FJ,

Amador MC, et al

(Pág.2) (Ref.3)

20

08



retraso desarrollo

Diseño intrasujeto

ABCA

Comportamientos


la actividad

Reforzamiento

diferencial de


hacer


Fox R,

Holtz CA, et al

(Pág. 10) (Ref.

56)

20

09



Agresión física,

autoestimulación,



Lim H

(Pág.8) (Ref. 38)

20

09



Instrucción,

observación en el

medio natural.

No ev. funcional

Conflictos

compañeros y

familiares



DISCUSIÓN

Tras analizar los resultados de los diferentestipos de intervención, podemos destacar diver-sos beneficios de cada estrategia terapéutica, asícomo la calidad de los estudios:

Intervenciones sensoriales/sensitivas

La integración sensorial es un proceso neuro-lógico que refleja la capacidad de un individuopara organizar sensaciones internas y ambienta-les logrando así regular y funcionar de maneraeficiente en el entorno26. La intervención variarásegún el tipo de disfunción, edad, entorno, difi-cultades en el desempeño ocupacional y fortale-zas y previo a la intervención se requerirá unaevaluación exhaustiva estandarizada27. Se repor-tan tres tipos de beneficios: mejoras en la capa-cidad para concentrarse en los materiales en en-tornos educativos, terapéuticos y sociales, reduc-ción de la tasa de alteraciones de conducta y me-joras en las actividades funcionales28. Pese lo ex-puesto y artículos revisados, los resultados su-gieren la necesidad de mayor investigación y en-sayos con procedimientos estandarizados paraexaminar su efectividad29.

La modulación sensorial, basada en el Mo-delo de Agresión General cuyo objetivo es frenarla escalada de ansiedad y agitación que provo-cará una alteración de conducta y a la vez pro-ducir regulaciones emocionales con ayuda de in-tervenciones sensoriales, invitando al paciente auna sala agradable, equipada con material sen-sorial motivante y relajante y acompañado de unprofesional. Se propone una reducción de estí-mulos aversivos, mediante un cambio del estadoafectivo de la persona agitada, creando un en-torno físico y social de seguridad a través de laexperiencia sensorial y del acompañamiento30.La eficacia de modulación sensorial está influen-ciada por muchas variables, incluido el compro-miso del personal con los usuarios. Con la inter-vención en modulación sensorial se obtuvieronmejoras en la participación interpersonal, auto-gestión en la escalada hacia la alteración con-ductual y factores desencadenantes de la misma.

Las salas Snoezelen son espacios de estimu-lación en los que se pretende que el usuario vi-vencie experiencias sensoriales agradables ge-neradas en una atmósfera de confianza y relaja-ción31. La mayoría incluyen una variedad de esti-mulación sensorial (visual, olfativa, auditiva y tác-til) y varían mucho en el contenido32. Se componede un amplio abanico de técnicas dirigidas a pro-porcionar todo un conjunto de sensaciones y es-tímulos, incluso a los que no tendrían acceso porsus limitaciones33.

Con las intervenciones basadas en la estimu-lación sensorial mediante la sala Snoezelen, hayque valorar si lo más adecuado son los entornosmultisensoriales artificiales o naturales, si su usodebería ser no directivo o con objetivos terapéu-ticos, la necesidad de desarrollar una base teó-rica clara, la elección del modelo de evaluaciónmás explícito y mayor investigación para evaluarla correlación entre las funciones de las conduc-tas inadaptadas y el impacto de éstas en lassalas Snoezelen34. Las conclusiones relativas ala generalización después de la experiencia deSnoezelen tienden a ser negativas o mostrar sólomuy pocos beneficios a largo plazo35, necesidadde realizar análisis funcionales de la conducta ydiseños estadísticos36 y, por último, valorar sucoste. Actualmente, no hay evidencia científicade beneficio terapéutico generalizable, específicopara conductas disruptivas y agresivas32.

Intervenciones basadas en estados derelajación

El propósito específico de la utilización de laterapia de masaje es desviar la atención del su-jeto para inducir la relajación. El tacto, propor-ciona comunicación y afecto siendo particular-mente útil para las personas con discapacidadintelectual profunda y convirtiéndose en la formapara interactuar con el medio ambiente37. La lite-ratura basada en la evidencia que demuestra laeficacia de la terapia de masaje es limitada. Nose pueden sacar conclusiones sólidas acerca desus beneficios, aunque parece que un programade masaje estructurado con la participación delpersonal es prometedor. El yoga y las técnicas

Eva Prado Robles


de relajación indican resultados positivos, perohay escasos estudios para confirmar que esta te-rapia reduce los comportamientos agresivos38.En futuras investigaciones se deberían de llevara cabo estudios con más calidad metodológica,comparando además la efectividad de las dife-rentes estrategias de relajación39. Las técnicasde hidroterapia como el método Halliwick, ha re-portado efectos positivos ante conductas de irri-tabilidad, estereotipias y conductas hostiles40.

Intervenciones por medio de dispositivosde asistencia

Definidos como cualquier elemento, pieza deequipo o sistema de productos, sea adquirido enel comercio o fabricado, modificado o hecho amedida, usados para aumentar, mantener o me-jorar las capacidades funcionales de los indivi-duos con discapacidades41.

Dispositivos de presión profunda tienen unefecto calmante en conductas de autoestimula-ción y autolesión y se ha utilizado para mejorarsu participación en AVD (chalecos, guantes, pa-ñales, dispositivos en los laterales del cuerpo,etc42).

Ayudas técnicas cognitivas para compensar opaliar áreas de dificultad, con el objetivo de faci-litar el aprendizaje de habilidades y la autonomíay evitar frustración y alteraciones de conducta.Por ejemplo, el “Handi”, es un dispositivo electró-nico que permite a través de luces visualizarcuánto tiempo queda para que termine una acti-vidad43.

Productos de apoyo destinados a facilitar laparticipación, proteger, apoyar, entrenar, medir osustituir funciones/estructuras corporales y acti-vidades o prevenir deficiencias, limitaciones enla actividad o restricciones en la participación44.

Los artículos revisados sobre los dispositivostecnológicos de asistencia concluyen que existevariación de resultados45 haciéndose imprescin-dible la realización de investigaciones adiciona-les46, para establecer directrices más específicas

de intervención y ver los resultados a largoplazo47.

Intervenciones de terapia lúdica centra-da en el niño (CCPT)

Forma de terapia global que involucra al niñoactividades agradables de su elección, abor-dando sus problemas conductuales. El CCPT hademostrado ser una intervención eficaz, promo-viendo conductas sociales deseables y regula-ciones emocionales48. En los estudios, se ob-serva una disminución de comportamientos dehiperactividad e irritabilidad durante la interven-ción, con mantenimiento de la mejora a largoplazo49.

Intervenciones de terapia multisistémica

Enfoque integral del tratamiento basado en lafamilia y la comunidad que ha sido eficaz en po-blaciones de jóvenes con conductas graves y seestá adaptando a discapacidad intelectual, TEAy trastornos de comportamiento50. Los resultadosestán siendo positivos. Uno de estos enfoques,“Transitioning Together”, utiliza un modelo de psi-coeducación para guiar a padres de adolescen-tes con TEA durante la transición a la edadadulta. Lo compone un equipo interdisciplinarioque incluye al TO. La investigación debe empleardiseños experimentales para evaluar intervencio-nes concretas51. Otros programas dirigidos a lasfamilias y terapia en el hogar como “Early StartDenver Model", “The Parent Management Trai-ning-Oregon Model” y “The Incredible Years” sebasan en intervenciones continuas y sistemáti-cas interdisciplinarias52.

Intervenciones a través de historias so-ciales (Social Stories)

Utilizadas para desarrollar habilidades de au-tocuidado, disminuir conductas problemáticas yaumentar la participación en actividades y sonpresentadas en diversos formatos incluyendo he-rramientas tecnológicas. Los estudios muestranresultados favorables y apoya los hallazgos deinvestigaciones previas53. Un creciente cuerpo de



literatura ha indicado que las historias socialesson una intervención eficaz para los niños diag-nosticados con trastornos del espectro autista,sin embargo, muy pocos estudios han abordadosu eficacia en niños con otras discapacidades54.

Intervenciones conductuales

Hay una serie de intervenciones proactivas,basadas en los antecedentes de la conducta.Estos factores, aumentan la probabilidad de quela conducta problema no se produzca55. Una vezidentificados los antecedentes, mediante análisisfuncional de la conducta, pueden implementarseestrategias justo antes de iniciarse, impidiendoque ocurra la conducta anómala56. Estas medi-das, reducen la probabilidad de la ocurrencia dela conducta agresiva51. Las modificaciones am-bientales, producen un impacto positivo en la re-ducción de problemas graves de comporta-miento, se basan en estrategias antecedentes ycon ellas se pretende realizar manipulacionesecológicas identificando los precursores de losproblemas de comportamiento57, estructurandoel entorno y realizando adaptaciones programá-ticas (interés de las tareas, elección, complejidadde la tarea, motivación, cambios imprevistos58).Otra intervención proactiva es la programaciónpositiva, consistente en enseñar nuevas destre-zas y estrategias para hacer frente a su medioambiente sin la necesidad de recurrir a la con-ducta desafiante59. Incluyen habilidades adapta-tivas generales propias del trabajo del terapeutaocupacional, habilidades alternativas funcional-mente equivalentes enseñando una habilidad es-pecífica que pueda sustituir a la conducta proble-mática, habilidades alternativas funcionalmenterelacionadas que permiten a la persona adquirircompetencias que impidan la aparición del com-portamiento (habilidades de elección, aprendi-zaje de normas, predictibilidad…), habilidades deautocontrol y adaptación (resolución de proble-mas, entrenamiento en relajación y desensibili-zación por ejemplo, al ruido de una sierra eléc-trica en el taller ocupacional)60. Estrategias apoyoprotésico. Son estrategias que, aplicadas deforma proactiva, eficaz y consistente, pueden dis-minuir las conductas problemáticas: Reforza-

miento diferencial de otras conductas, reforza-miento diferencial de tasas bajas, reforzamientodiferencial de respuestas alternativas61, controlde estímulos, y saciación de estímulos62. Las es-trategias reactivas (ignorar la conducta, redirigir,ofrecer retroalimentación63, intervenciones físi-cas)64 están en debate, como es la aplicación ono de la restricción física, concluyendo que seutilice exclusivamente cuando la conducta sea unpeligro para sí mismo o para los demás.

Para el uso de cualquiera de las estrategiasmencionadas, se recomienda realizar un ade-cuado análisis funcional de la conducta problemaque permita elegir con garantías de éxito entre lavariedad de técnicas disponibles3. La idea es es-tablecer objetivos y diseñar un plan de interven-ción mediante la valoración, frecuencia, duracióne intensidad, antecedentes, consecuentes, evo-lución y desarrollo del problema65. Un enfoque in-dividualizado, una evaluación funcional, procedi-mientos basados en la evidencia52, es útil para lamejora de la prestación de servicios, dando es-pecial importancia a las intervenciones menosrestrictivas66.

Las estrategias de intervención aquí descritasse aplican con frecuencia en combinación, dentrodel Plan de Apoyo Conductual Positivo (interven-ción en la que se analiza y abordan los aconteci-mientos condicionantes, antecedentes y conse-cuencias relacionadas con la conducta conflic-tiva)52. Este enfoque es multidisciplinar, por lotanto, el papel que desempeña el terapeuta ocu-pacional está comenzando su andadura24. Los es-tudios, han mostrado con su uso una reducciónde los problemas de conducta y la eficacia de lasintervenciones no aversivas67. Las investigacionesfuturas podrían centrarse en análisis cualitativosy cuantitativos de los datos disponibles, así comola replicación del éxito de las intervenciones efi-caces51. Sólo a través de la investigación, la eva-luación funcional, la toma de decisiones basadaen datos y la colaboración profesional se puedeestablecer un plan de tratamiento con resultadosexitosos68. Sería recomendable que en el futurose explorase la eficacia y la influencia de la ocu-pación en el desarrollo de estos trastornos, se in-vestigasen las intervenciones basadas en la fun-

Eva Prado Robles


ción, elección y otras intervenciones ecológicas yprogramaciones positivas69.

Para desarrollar este estudio, ha sido necesa-rio una búsqueda exhaustiva de diversos traba-jos, escasas veces escritos y ejecutados por te-rapeutas ocupacionales, aunque en todos ellos,el papel de esta figura es clave para un buen pro-ceso de tratamiento. Es un campo de estudiomuy novedoso y una de las primeras investiga-ciones que se realizan específicamente paracontribuir y desarrollar nuestro trabajo. Debido aesto, este estudio presenta ciertas limitaciones:estudios con una calidad metodológica variada,muestras de pequeño tamaño, combinación detratamientos en un mismo estudio con lo que esdifícil probar la mayor eficacia de uno y otro, va-riedad del rango de edad y escaso seguimientoa largo plazo de algunos estudios. Por lo tanto,se necesitan investigaciones adicionales paradesarrollar instrumentos específicos de valora-ción, estandarizar procedimientos, desarrollar di-rectrices más específicas de intervención y rea-lizar estudios con mayor calidad metodológica.

Tras la revisión bibliográfica señalo pautas quepueden guiar el trabajo diario:

– Enfoque interdisciplinario� Rutinas diariasestructuradas de actividades� Calendariopara conocer la secuencia de predecible deeventos diarios� Cronogramas y entornopredecible visualmente �Conductas de apro-ximación personal adecuadas, sin sobresal-tos� Reducción de variedad de estimulaciónvisual y ruidos fuertes y excesivos� Personalinformado de variaciones externas (cambiosde horarios) e internas (enfermedad)57.� Sa-tisfacer las necesidades particulares, adap-tando los cambios a cada persona� Desarro-llar habilidades adaptativas. Fomentar lasactividades vocacionales y de autocuidado�Seleccionar actividades de ocio según pre-ferencias individuales. Dar prioridad a la his-toria personal de cada paciente� Reforzarconductas prosociales. Incluir refuerzos po-sitivos. Reforzar habilidades alternativas.Proporcionar elogios� Establecer pausas ydescansos con actividades y lugares prefe-

ridos. Tener acceso a los reforzadores tan-gibles� Aportar ayudas cognitivas (horarios,calendarios y señales informativas correcta-mente ubicados� Favorecer conductas adap-tativas ofreciendo la posibilidad de realizarpeticiones intercaladas entre actividades�Adaptación paulatina de la actividad encomplejidad y tiempo. Transición progresivahasta el mínimo de instrucciones� La elec-ción hace aumentar oportunidades y pro-duce sentimientos de autcontrol55.� Anticipare intervenir la posible escalada que desem-boque en agresión� Uso de frases clavepara una comunicación adecuada y de lossistemas aumentativos de comunicación ne-cesarios� Proporcionar oportunidades paratomar decisiones a lo largo de la jornada�Acceso a zona tranquila en caso de ansie-dad� Tareas apropiadas según el nivel dehabilidad y redirección a una actividad dife-rente� Acceso a las personas preferidas�Ampliar relaciones sociales y el uso de apo-yos naturales70.� Técnicas de relajación du-rante la rutina diaria� Uso adecuado de ma-teriales� Oportunidad de experiencias comu-nitarias preferidas.

CONCLUSIONES

Los problemas de conducta en la discapaci-dad intelectual conllevan una serie de retos paralos profesionales que trabajan en este campo. Sudiferente tipología y su causalidad multifactorial,requieren múltiples intervenciones que se debende llevar a cabo mediante un exhaustivo análisisde las conductas, previo a cualquier tipo de inter-vención.

La disciplina de la terapia ocupacional estáponiendo en marcha diferentes modelos y enfo-ques, que aún requieren un mayor número de es-tudios y de mejor calidad. Los enfoques conduc-tuales basados en intervenciones no aversivas,han demostrado su eficacia para la reducción delas conductas disfuncionales y los tratamientosque atienden a la persona de forma global e in-terdisciplinaria, constituyen la opción de trata-miento más adecuada para la mayoría de los



casos. En la aplicación de modificaciones am-bientales, del tipo de actividades u ocupaciones,rutinas, modificación de conducta y apoyo con-ductual positivo, entre otros, la contribución delos terapeutas ocupacionales es relevante e im-prescindible dentro del equipo de trabajo, ya quetienen una comprensión de cómo los contextosambientales de un individuo pueden influir en elcomportamiento. Igualmente, poseen habilidadesen la aplicación de estrategias sensoriales, pro-moción de la actividad ocupacional y significa-tiva, conocimiento sobre equipos especializadosy tecnología de asistencia para mejorar la calidadde vida, fomento de los comportamientos másfuncionales y valoran la educación y la colabora-ción, enfoque basado en el equipo, crucial parael éxito en las intervenciones.

Los terapeutas ocupacionales deberían for-mar parte de los equipos de profesionales queatienden a este colectivo de personas, ya que elfomento de la autonomía personal y en la comu-nidad, la enseñanza de habilidades significativasy la búsqueda del bienestar junto con el fin últimoque es el de aumentar su calidad de vida, son loscimientos sobre los que se apoya esta disciplina.

Para ello, el conocimiento sobre las estrategiasmás efectivas para la reducción de conductasdesadaptativas es esencial para un adecuadomanejo de estos pacientes.

Para desarrollar las intervenciones, es funda-mental un trabajo en equipo de calidad, ya queel personal involucrado, sus motivaciones, sucompetencia y sus actitudes, van a influir en granmedida en los resultados.

En resumen y tal y como decía Edward Carr:

“Si usted interactúa con una personacon discapacidad que muestra una con-ducta problemática grave, tiene motivospara creer que puede cambiar esa con-ducta. Considerando propositiva la con-ducta de la persona y centrando sus esfuer-zos en la educación, más que en reducir laconducta simplemente, tiene usted una ex-celente oportunidad de tratar con éxito elproblema de conducta y ayudar a hacer quela vida de la persona con discapacidad seenriquezca y sea más feliz, y ésta es lamejor recompensa para todos”71

Eva Prado Robles


REFERENCIAS11. Myrbakk E. A Study of Behaviour Problems and

Psychiatric Disorders among People with IntellectualDisability. [Tesis doctoral]. Oslo: Faculty of SocialSciences, University of Oslo; 2008.

12. Emerson E, Einfeld SL. Challenging behaviour. 3ª ed.Cambridge: Cambridge University Press; 2011.

13. Molina FJ, Amador MC, Fernández MD. Correspon-dencia decir-hacer para la mejora de conductas per-turbadoras en adultos con síndrome de Down. Psico-thema.2008; 20 (1): 71-9.

4. Jacobson, J W, Holburn S, Mulick JA. Contemporarydual diagnosis: MH/MR service models. Partial andsupportive services. Vol 2. Kingston, NY: The NADDPress; 2002.

15. Canal R, Martín V. Manuales de Trabajo en Centrosde Atención a Personas con Discapacidad de la Juntade Castilla y León. Apoyo Conductual Positivo. Con-sejería de Sanidad y Bienestar Social, 2003.

16. Tamarit J. Claves para la comprensión e intervenciónante las conductas desafiantes en personas con dis-capacidades del desarrollo. I Congreso Iberoameri-cano sobre Discapacidad, Familia y ComunidadASOCIACIÓN AMAR. Buenos Aires; 2005.

17. Salvador-Carulla L, Novel1 R. Problemas de con-ducta en el retraso mental. Siglo 0 Revista españolasobre discapacidad intelectual. 2003; 34: (206): 78-86.

18. Novell R, Rueda P, salvador L. Salud mental y altera-ciones de la conducta en las personas con discapa-cidad intelectual. Guía práctica para técnicos y cuida-dores. 3ª ed. Madrid: FEAPS; 2005.

19. Royal College of Psychiatrists. DC-LD: Diagnostic cri-teria for psychiatric disorders for use with adults withlearning disabilities/ mental retardation. London: Gas-kell Press; 2001.

10. Simo Pinatella D. Instruments d’avaluació per tractarles conductes problemàtiques de persones amb dis-capacitat intellectual a partir del model E-M-I-R-C.Universitat Ramon Llull; 2013

11. Xeniditis K, Russell A, Murphy D. Management of pe-ople with challenging behaviour. Adv Psychiatr Treat.2001; 7: 109.16.

12. Medeiros K, W Curby T,Bernstein A, Rojahn J, RSchroeder S. The progression of severe behavior di-sorder in young children with intellectual and develop-mental disabilities. George Mason University, Fairfax,United States. Res Dev Disabil. 2013; 34 (11). 3639-47.

13. Rojahn, J, Schroeder, S, Hoch T. Self-injurious beha-vior in intellectual disabilities. Oxford: Elsevier; 2008.

14. American Psychiatric Association. Diagnostic and sta-tistical manual of mental disorders. 4a. ed. Text rev.Washington, DC: American Psychiatric Association;2000.

15. Alcázar-Córcoles MA, Verdejo-García A, Bouso-SaizJC, Bezos-Saldaña L. Neuropsicología de la agresiónimpulsiva. Rev Neurol. 2010; 50 (5): 291-99

16. Dosen A. Applying the developmental perspective inthe psychiatric assessment and diagnosis of personswith intellectual disability: part I – assessment. J Inte-llect Disabil Res. 2005; 49(1): 1-8.

17. Gutiérrez JC, Gutierrez-Colosía M,Carulla L. Evalua-ción, diagnóstico, tratamiento y servicios de apoyopara personas con discapacidad intelectual y proble-mas de conducta. Federac. Esp sdrme down; 2010.

18. Janssen CG, Schuengel C, Stolk J. Understandingchallenging behaviour in people with severe and pro-found intellectual disability: a stress-attachmentmodel. J Intellect Disabil Res. 2002; 46 (6):445-53.

19. Observatorio Universidad y Discapacidad (entidadformada por Fundación ONCE y la Cátedra de Acce-sibilidad de la Universidad Politécnica de Cataluña–BarcelonaTech ). Entornos adaptados para personascon discapacidad mental. Enero 2013.

20. Wahlberg E, Damigella L. Trastornos psiquiátricos yde conducta en el retraso mental. Vertex Rev. Arg. dePsiquiat. 2000; 11: 273-79.

21. Wennberg B, Kjellberg A. Participation when usingcognitive assistive devices--from the perspective ofpeople with intellectual disabilities. Occup Ther Int.2010; 17(4):168-76.

22. Dosen A. Integrative treatment in persons with inte-llectual disability and mental health problems. J Inte-llect Disabil Res. 2007; 51(1): 66-74.

23. Escribano L, Gonzalez A, Ortiz M, Simón C, Tarra-gona M, Uribe E. La prevención de conductas des-afiantes en la escuela infantil. Un enfoque proactivo.1ª ed. Méjico: Fundación Educación y Desarrollo;2010.

24. Perez M, Carlson G, Ziviani J, Cuskelly M. Contribu-tion of occupational therapists in positive behavioursupport. Aust Occup Ther J. 2012; 59(6):428-36.

25. Yalon-Chamovitz S, Selanikyo E, Artzi N, Prigal Y, Fis-hman R. Occupational Therapy and Intellectual andDevelopmental Disability Throughout the Life Cycle:Position Paper 1. Isr J Occup ther. 2010; 19 (1): E3-E8.

26. Roberts JE, King-Thomas L, Boccia ML. Behavioralindexes of the efficacy of sensory integration therapy.Am J Occup Ther. 2007; 61(5):555-62.

27. Del Moral G, Pastor MA, Sanz P. Del marco teóricode integración sensorial al modelo clínico de interven-ción. TOG (A Coruña). 2013; 10(17):1-25.

28. Smith SA, Press B, Koenig KP, Kinnealey M. Effectsof sensory integration intervention on self-stimulatingand self-injurious behaviors.Am J Occup Ther. 2005;59(4):418-25.

29. Devlin S, Healy O, Leader G, Hughes BM. Compari-son of behavioral intervention and sensory-integrationtherapy in the treatment of challenging behavior. J Au-tism Dev Disord. 2011; 41(10):1303-20.

30. Sutton D, Wilson M, Van Kessel K, Vanderpyl J. Opti-mizing arousal to manage aggression: a pilot study ofsensory modulation. Int J Ment Health Nurs. 2013;22(6):500-11.

31. Díaz R. Elementos de la sala snoezelen como herra-mientas de evaluación. Trabajo fin de grado. Facultadciencias de la salud. Universidad de La Coruña. 2011.

32. McKee SA, Harris GT, Rice ME, Silk L Effects of aSnoezelen room on the behavior of three autisticclients. Res Dev Disabil. 2007; 28(3):304-16.

33. Alonso A, González C. La actividad multisensorialcomo propuesta global de atención a personas condiscapacidad intelectual gravemente afectadas. Pri-meras Jornadas Estatales de Estimulación Multisen-sorial.Amposta: APASA; 2006.

34. Singh NN, Lancioni GE, Winton AS, Molina EJ, SageM, Brown S, et al. Effects of Snoezelen room, Activi-ties of Daily Living skills training, and Vocational skillstraining on aggression and self-injury by adults withmental retardation and mental illness. Res Dev Disa-bil. 2004; 25(3):285-93.

35. Hogg J, Cavet J, Lambe L, Smeddle M. The use of'Snoezelen' as multisensory stimulation with peoplewith intellectual disabilities: a review of the research.Res Dev Disabil. 2001; 22(5):353-72.

36. Kaplan H, Clopton M, Kaplan M, Messbauer L,McPherson K.Snoezelen multi-sensory environ-ments: task engagement and generalization. Res DevDisabil. 2006; 27(4):443-55.

37. Chan JS, Tse SH. Massage as therapy for personswith intellectual disabilities: a review of the literature.J Intellect Disabil. 2011; 15(1):47-62.

38. Koenig KP, Buckley-Reen A, Garg S. Efficacy of theGet Ready to learn yoga program among children



with autism spectrum disorders: a pretest-posttestcontrol group design. Am J Occup Ther. 2012;66(5):538-46.

39. Lim H. The effectiveness of relaxation exercises for per-sons with mild intellectual disability. En: 19th AFID Con-ference on Intellectual Disabilities.Singapur; 2009.

40. Mortimer R, Privopoulos M, Kumar S. The effective-ness of hydrotherapy in the treatment of social andbehavioral aspects of children with autism spectrumdisorders: a systematic review Journal of Multidisci-plinary Healthcare. 2014; 7: 93-104.

41. Crepeau EB,Cohn ES, Schell BAB; Willard andSpackman's occupational therapy. (10th ed) 2005. Ed.médica panamericana.

42. Fertel-Daly D, Bedell G, Hinojosa J. Effects of a weigh-ted vest on attention to task and self-stimulatory be-haviors in preschoolers with pervasive developmentaldisorders. Am J Occup Ther. 2001; 55(6):629-40.

43. García JM, Pérez J, Berruezo PP. Discapacidad inte-lectual: desarrollo, comunicación e intervención, 2ªed. Ciencias de la educación preescolar y especial.Madrid; 2005.

44. Productos de apoyo para personas con discapacidad.Clasificación y terminología. (ISO 9999:2011).AENOR; 2012.

45. Barton E.E. Reichow B, Schnitz A, Smith I.C, Sher-lock D. A systematic review of sensory-based treat-ments for children with disabilities. Res Dev Disabil.2014; 37: 64-80.

46. Jane Case-Smith, Lindy L Weaver, Mary A Fristad. Asystematic review of sensory processing interventionsfor children with autism spectrum disorders. Autism2014; 19 (2): 133-148.

47. McDonald J. An independent review of the Kayserbedfrom Theraposture. Int J Ther Rehabil.2003;10(12):570-4.

48. Salter K, Beamish W, Davies M. The Effects of Child-Centered Play Therapy (CCPT) on the Social andEmotional Growth of Young Australian Children withAutism. International Journal of Play Therapy 2016,25( 2): 78–90.

49. Swan, K. L, Ray, Dee C. Effects of Child-CenteredPlay Therapy on Irritability and Hyperactivity Beha-viors of Children with Intellectual Disabilities The jour-nal of Humanistic Counseling. 2014; 53(2): 120–133.

50. Wagner D, Borduin C, Kanne S, Mazurek M, FarmerJ, Brown R. Multisystemic Therapy for Disruptive Be-havior Problems in Youths with Autism Spectrum Di-sorders: A Progress Report. Journal of Marital andFamily Therapy. 2014; 40: 319–331.

51. Woodman AC, Smith LE, Greenberg JS, Mailick MR.Change in autism symptoms and maladaptive beha-

viors in adolescence and adulthood: the role of posi-tive family processes. J Autism Dev Disord. 2015;45(1):111-26.

52. Yee-Pay W, Guang-Sheng H, Chwen-Yng S. Occupa-tional therapy home program for children with intellec-tual disabilities: A randomized, controlled trial. Rese-arch in Developmental Disabilities 2013;34(1): 528-537

53. Mi-seon K, Kwang-Sun, Kyoung-won L. Using tabletassisted Social Stories to improve classroom beha-vior for adolescents with intellectual disabilities. Re-search in Developmental Disabilities 2014, 35(9):2241-2251

54. Rhodes C. Do Social Stories help to decrease disrup-tive behaviour in children with autistic spectrum disor-ders? A review of the published literature. Journal ofintellectual disabilities: JOID. 2014; 18(1): 35-50

55. Brosnan J, Healy O. A review of behavioral interven-tions for the treatment of aggression in individualswith developmental disabilities. Res Dev Disabil.2011; 32(2):437-46.

56. Feeley KM, Jones EA. Strategies to address challen-ging behaviour in young children with Down Sín-drome. Downs Syndr Res Pract. 2008; 12(2): 153-63.

57. Fox RA, Holtz CA,Moist A. A community-based ac-commodation program for adults with autism andmental retardation. Educ Train Dev Disab. 2009;44(1):118-26.

58. Emerson E. Challenging behaviour. Analysis and in-tervention in people with severe intelectual disabili-ties. 2ª ed. Cambridge University Press; 2001.

59. Taylor JL. A review of the assessment and treatmentof anger and aggression in offenders with intellectualdisability. J Intellect Disabil Res. 2002; 46(1): 57-73

60. Marquez C, Tamarit J, Bolludo A, Gómez M, CucarellV, De los Santos R, et al. Documento para el debate:parámetros de buena práctica del profesional del au-tismo ante las conductas desafiantes. En: X CongresoNacional AETAPI. Vigo: 2000.

61. Bados A, García E. Técnicas operantes. Departa-mento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psi-cológicos. Facultad de Psicología, Universidad deBarcelona. 2011

62. Mendizabal P. Problemáticas graves y uso controladode intervenciones físicas. Zerbitzuan. Rev. Serv. Soc.2007; 41: 107-14.

63. Goñi MJ, Martínez N, Zardoya A. Apoyo conductualpositivo. Algunas herramientas para afrontar las con-ductas difíciles. Cuadernos de buenas prácticasFEAPS. 2007

64. Centro de Documentación y Estudios SIIS-FundaciónEguía. Buenas prácticas en la atención a personas

Eva Prado Robles


con discapacidad. Diputación Foral de Álava. Álava:Diputación Foral de Álava; 2011.

65. Salvador L, Novell A. Guía práctica de la evaluaciónpsiquiátrica en el retraso mental. Barcelona: Aula Mé-dica; 2002.

66. Jones E, Allen D, Moore K, Phillips B, Lowe K. Res-traint and self-injury in people with intellectual disabi-lities: a review. J Intellect Disabil. 2007; 11(1):105-18.

67. Moskowitz LJ, Carr EG, Durand VM. Behavioral inter-vention for problem behavior in children with fragile Xsyndrome. Am J Intellect Dev Disabil. 2011;116(6):457-78.

68. Matson JL, Neal D, Kozlowski AM. Treatments for thechallenging behaviours of adults with intellectual di-sabilities. Can J Psychiatry. 2012; 57(10):587-92

69. Lane KL, Thompson A, Reske CL, Gable LM, Barton-Arwood S. Reducing skin picking via competing acti-vities. J Appl Behav Anal. 2006; 39(4):459-62.

70. West EA, Patton HA. Positive behaviour support andsupported employment for adults with severe disabi-lity. J Intellect Dev Disabil. 2010; 35(2):104-11.

71. Carr EG, Levin L, MacConnachie JI, Kemp DC, SmithCE. Comunication based intervention for problemabehavior. A user�s guide for producing positivechange. Baltimore, MD: Paul H. Brookes; 1994.



ARTÍCULOS DIVULGATIVOS



CIANOTERAPIA: PSICOESTIMULACIÓNPARA PERSONAS CON DEMENCIA

CYANOTHERAPY: PSYCHOSTIMULATIONFOR PEOPLE WITH DEMENTIA

Clara Fuertes RodríguezTerapeuta Ocupacional

2017

La cianotipia es una técnica novedosa que fa-

cilita la comunicación y mejora la motivación de

la persona afectada por Alzhéimer. Supone una

herramienta con la que el terapeuta ocupacional

consigue abordar aspectos del desempeño ocu-

pacional claves para el mantenimiento de las ca-

pacidades del usuario. La figura del terapeuta

ocupacional se encuentra cada vez más presente

en los diferentes ámbitos sociosanitarios; siendo

los mayores y las personas con demencia, uno

de los colectivos donde más importancia cobra

esta profesión durante las últimas décadas de-

bido a su alta predisposición a la dependencia.

Respecto a la comunicación de la persona

afectada por la enfermedad de Alzheimer, cabe

destacar la importancia del lenguaje no verbal.

De ahí su relación con el proceso creativo. El

arte es una actividad específicamente humana

asociada fundamentalmente con la cognición

abstracta y simbólica pero -a diferencia del len-

guaje- las habilidades y la creatividad artística

aparecen vinculadas con amplias, diversas y re-

dundantes zonas cerebrales (Zaidel, 2010) lo

que podría explicar la persistencia de su funcio-

nalidad, incluso en el caso de personas con daño

cerebral o demencia. Dicho de otro modo, pa-

rece común la idea de que la creatividad es la

capacidad cognitiva que se muestra menos afec-

tada, con el avance de la enfermedad.

La Asociación de Familiares de Enfermos de

Alzheimer de Astorga y comarca, de forma coor-

dinada con la Confederación Española Alzheimer

(CEAFA), han permitido la colaboración en el es-

tudio en el que se sustenta esta experiencia; en

colaboración con la Universidad de Madrid y Sa-

lamanca y el CRE Alzheimer. El perfil de usuario

para la aplicación del estudio es, persona diag-

nosticada de enfermedad de Alzheimer, con un

deterioro moderado, que les permita realizar las

actividades que se ofrecen desde este programa.

Personas que conservan capacidades como la

orientación, la capacidad sensorial, la atención

sostenida, el lenguaje, el cálculo y el razona-

miento. Corresponde a un grupo con un deterioro

relacionado con un GDS de 4 y un resultado su-

perior a 21 en el MMSE.

La demencia es un síndrome que implica el

deterioro de la memoria, el intelecto, el compor-

tamiento y la capacidad para realizar actividades

de la vida diaria. En el mundo entero hay unos

47,5 millones de personas que padecen demen-

cia, y cada año se registran 7,7 millones de nue-

vos casos. La enfermedad de Alzheimer, que es

la causa de demencia más común, acapara entre

un 60% y un 70% de los casos. La demencia es

una de las principales causas de discapacidad y

dependencia entre las personas mayores en el

mundo entero. La demencia tiene un impacto fí-

sico, psicológico, social y económico en los cui-

dadores, las familias y la sociedad.

Las investigaciones han demostrado que las

intervenciones psicosociales pueden ser tan

efectivas o incluso más en algunos casos, como

el uso de fármacos para mejorar la calidad de

vida de las personas con demencia y sus cuida-dores y para el tratamiento de algunos de losprincipales síntomas de la demencia. (FRS,2012). Nos referimos con ello a las terapias nofarmacológicas que actualmente son utilizadaspor los terapeutas ocupacionales. En este sen-tido el terapeuta utiliza la actividad con propósitoy el entorno para que la persona pueda mantenerhabilidades necesarias para en el desempeño delas actividades de la vida diaria. Nos encontra-mos en un proceso de feedback positivo ya quela investigación aporta a la asociación de familia-res y enfermos de Alzheimer un método de inter-vención de efecto positivo en el bienestar de sususuarios; y a su vez ésta aporta información útilpara evidenciar le eficacia y eficiencia de nuevosmétodos de intervención no farmacológicos. Decada sesión se lleva un registro de las conductasobservadas, valorando diferentes elementos deldesempeño ocupacional de la propia actividad.En todo momento se ajusta tanto la actividadcomo el entorno atendiendo a componentes cog-nitivos conductuales, sensoriales, neuromuscu-lares y motores.

La Cianotipia es un ejemplo de técnica de in-tervención no farmacológica. Se fundamenta enun procedimiento fotográfico monocromo con elque se consigue una copia de color azul. Su apli-cación es sencilla y los rayos UVA son la fuenteluminosa para la obtención de los positivos. Setrata de un proceso creativo relativamente cortoy se puede combinar bien con otras técnicascomo dibujo, pintura, etc. El programa de activi-dades artísticas implícitas en la aplicación deesta técnica puede entenderse como un contextode ejecución no condicionado por la demenciaque estas personas presentan; entendiendo porcontexto de ejecución un ámbito y un conjuntoasociado de tareas, roles y resultados concretos.(Ullán & Cols., 2013) Ya Khielhofner sugiere queel entorno puede ser un poderosos determina-nante de la conducta y que influye en ésta a tra-vés de dos procesos: Facilitador o limitador de lamisma. (Polonio & Cols, 2001).

En la participación en el estudio se utilizó unametodología cualitativa, ya que su enfoque holís-tico permite comprender e interpretar la realidad,los significados y las acciones de las personas,con el objetivo final de perpetuar o mantener lascapacidades. Por eso hablamos de una metodo-logía participativa, motivacional y estimulante; yrelajante cuando se precise. Y también es de estecarácter ya que tiene una influencia emocional yconductual en el usuario. También usamos unametodología cuantitativa, ya que de cada sesiónse elaboran registros individuales y grupales quepermiten ver el efecto de la intervención en losusuarios, así como verificar la fiabilidad y validezde esta técnica: la cianotipia.

Uno de los aspectos de dificultad a la hora deintervenir, en éste caso con personas con enfer-medad de Alzheimer, es que el terapeuta recibela información del usuario en términos deficita-rios. A partir de ahí ha de elaborar un perfil (cog-nitivo, sensorial, motor, conductual) que le per-mita ajustar el proceso y conformar el perfil fun-cional. Hablaríamos de un proceso de reconver-sión de la información, que debería de ser tras-versal a todas las disciplinas.

Desde este artículo quiero enfatizar la impor-tancia de la persona respecto a la enfermedad.Así, en el estudio “Aportaciones de un Programade Educación Artística para Personas Mayorescon Demencia Temprana: Un Estudio Cualitativo”del cual fuimos partícipes como asociación, seconcluye de forma contundente en que la enfer-medad no supone un problema para participar ydisfrutar de las artes (Ullán & Cols., 2013). Porotro lado, los comportamientos relacionados conel arte parecen implicar amplias, diversas y re-dundantes zonas cerebrales, lo que justificaríaque afecciones neurodegenerativas puedan tar-dar mucho en afectar a la creatividad, la expresi-vidad artística y a la apreciación estética (Zaidel,2010). El hombre a través de la utilización de susmanos, potenciadas por su mente, es capaz deinfluir sobre el estado de su salud. (Rubio &Sanz, 2009).



BIBLIOGRAFÍA

11. Begoña Polonio, Pilar Durante Molina, Blanca NoyaArnáiz, (2001). Conceptos Fundamentales de la Te-rapia Ocupacional. Médica Panamericana, (102-103).

12. Cummings, J., Miller, B. L., Christensen, D., & Cherry,D. (2008). Creativity and dementia: Emerging diag-nostic Alzheimer's disease. CNS Spectrum, 13, 1-24.

13. Crepeau, E. B.; Cohn, E. S. y Schell, B. A. (2005): Te-rapia Ocupacional. Willard & Spackman.

14. Durante, P. y Altimir, S. (2004): “Demencia senil”. EnDurante, P. y Pedro, P.: Terapia Ocupacional en Ge-riatría. Principios y práctica. Barcelona, MASSON, S.A., 2.ª ed., pp. 145-159.

15. Fundación Reina Sofía (FRS) (2012): Guía prácticapara profesionales que trabajan con enfermos de Alz-heimer.

16. Moruno, P. y Romero, D. (2003): Terapia ocupacional.Teoría y técnica.

17. Olazarán, J. y otros (2010): “Eficacia de las terapiasno farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer:una revisión sistemática”. Revisión Dement. Geriatr.Cogn. Discord.

18. Rubio Ortega C, Sanz Valer P., De la Ocupación y susignificado. Un viaje a los orígenes de la Terapia Ocu-pacional. TOG (A Coruña) [revista en Internet]. 2009[01-10-2017], 6(10): [9p]. Disponible en: http://www.re-vistatog.com/num10/pdfs/historia1.pdf

19. Ullán, Belver, Moreno, Garrido, Gómez-Isla, Gonza-lez-Ingelmo, Delgado, Serrano, Badía, Herrero, Man-zanera, Tejedor (2013) Aportaciones de un Programade Educación Artística para Personas Mayores conDemencia Temprana: Un Estudio Cualitativo Explora-torio, 10-14.

10. Zaidel, D. W. (2010). Art and brain: insights from neu-ropsychology, biology and evolution. Journal of Ana-tomy, 216(2), 177-183.

Clara Fuertes Rodríguez




CLAVES PARA UNA BUENA ASISTENCIAREHABILITADORA Y OCUPACIONALEN RESIDENCIAS: PROYECTO EN MI CASA

KEYS FOR GOOD REHABILITATING AND OCCUPATIONALASSISTANCE IN RESIDENCES:PROJECT IN MY HOUSE

INTRODUCCIÓN

El lunes 31 de julio del 2017, se dio paso alnuevo decreto 14/2017, de autorización y funcio-namiento de los centros de carácter social parala atención de las personas mayores en Castillay León.

Meses y años atrás este decreto se ha idoconformando, no sin muchos y variados altiba-jos.

En la puesta en marcha se comenzó por pro-yectos piloto en residencias públicas y privadas.

Yo he formado parte de una de ellas. Mi ex-periencia respecto a la terapia ocupacional esque creo firmemente que los terapeutas somosuna figura clave y fundamental para esta nuevaforma de trabajar.

No ha sido fácil conformar esta nueva hoja deruta dentro de las unidades de convivencia. Perosi nosotros mismos no vamos a por ello, no nosvan a pedir que participemos. Animo a todos aque lo probéis por que el camino será largo, peroal final es muy gratificante.

Trabajando en unidades de convivencia mesiento más terapeuta ocupacional, aún más téc-nico experto y ahora facilitador de proyectos devida.

No somos los únicos que vamos a estar enlas unidades de convivencia, pero quien mejorva a saber qué persona es capaz de cortar eltrozo de pan para unas sopas de ajo, o quién escapaz de untar mermelada en una tostada… quéprofesional tiene mayor información y mayoresconocimientos sobre las actividades de la vidadiaria…

Pero no de cómo se hace, sino de los patro-nes neuromotores que están influyendo en queesa persona mayor sea o no sea capaz de untarel pan por sí misma y necesite que otro se lounte. El objetivo fundamental que propone el de-creto es “crear la mayor independencia posible yque se sienta como en casa”.

En definitiva, que la persona mayor se sientavalida, útil para la sociedad esté o no en una re-sidencia, tenga la patología que tenga. Simple-mente pueda continuar con su línea de vida ycumplir sus deseos y tener una calidad de vidahasta el final de sus días.

DESCRIPCIÓN

Una gran parte de los terapeutas ocupaciona-les en Castilla y León trabajamos en residenciasde personas mayores.

Virginia Flores RiescoGraduada en Terapeuta Ocupacional

Fundación San Roque

Villalón de Campos. Valladolid

La mayoría de los terapeutas, intentamos im-pulsar que la terapia no sea solo un entreteni-miento para los mayores en los centros residen-ciales, pero en algunos casos por la cantidad decarga de trabajo y las pocas horas de asistenciatécnica, hay poco tiempo material para poder re-alizar una buena intervención rehabilitadora.

La cual no solo se limita a estar físicamentecon las personas mayores, sino también a poderpreparar las sesiones de terapia basadas en laevidencia científica, además de las valoracionesque requieran, o la realización de informes, entreotras muchas.

Creo de vital importancia comenzar estable-ciendo desde un primer momento las claves parauna buena asistencia de terapia ocupacional yno solo limitarse a grupos y grupos de terapia,porque es lo que la mayoría de centros quiereofrecer, creen que es un mero entretenimientopara los residentes sin saber que es más impor-tante para la persona mayor una buena rehabili-tación ocupacional.

Creo que es necesario dotar a los futuros te-rapeutas de las armas idóneas para saber crearun buen departamento de terapia ocupacional yde esta forma impulsar aún más nuestra profe-sión como un modelo rehabilitador y facilitadorde autonomía personal para la persona mayor.

Además, el nuevo enfoque de residencias “enmi casa” supone que el terapeuta se impliqueaún más en la dinámica del centro y en la orga-nización ocupacional de los residentes.

Durante varios años he podido llevar a cabodiferentes experiencias en las residencias en lasque trabajo. Comencé a comprobar que mi tra-bajo se limitaba a realizar sesiones y sesionesde terapia en las cuales no veía evolución en laspersonas y tampoco sentía inquietud científicapor mi trabajo. Además, me di cuenta que la ma-yoría de las intervenciones no eran entendidaspor los demás profesionales de la salud de loscentros, ni tampoco había interés por ellas.

Comencé a elaborar un programa que inclu-yera no solo los tratamientos a las personas sinotambién la divulgación de la profesión a los pro-fesionales, a los demás compañeros, y sobretodo a las familias.

Las familias son un punto importante para queentiendan que los tratamientos de terapia son im-portantes y necesitan tiempo de elaboración, ade-más ser un proceso riguroso y profesional. Ade-más, son un punto clave para que se conozca laterapia fuera de los centros residenciales y puedaser demandada según las necesidades.

Creo que los terapeutas ocupacionales debe-mos volver a los inicios, a diferenciar entre el mo-delo rehabilitador de la persona mayor y al mo-delo facilitador de la vida diaria para generar au-tonomía personal.

He podido comprobar que tras muchos añosde intentar realizar las avds en formato clínica, a



parte de que lo veían como algo que no eranuestro cometido, por ser tarea de las auxiliares.También el vernos con una sola persona se per-cibe como poco entendible habiendo 90 o 100personas en la residencia. Estas situaciones su-ponían una gran frustración para el terapeutaocupacional. Que en la mayoría de los casosdesistía por falta de entendimiento o lo realizabaen la sala de la terapia, teniendo una baja traza-bilidad y eficacia, dado que luego la personamayor le era muy difícil extrapolarlo a su propiobaño y a su propia habitación.

Y te encontrabas con comentarios como “nohe podido hacerlo porque la chica tiene prisa yme lo hace ella”. Situaciones que desembocabanen un sentimiento de infravaloración de nuestrotrabajo.

UNIDADES DE CONVIVENCIA

La nueva conformación residencial en unida-des de convivencia permite que el terapeuta ocu-pacional pase el tiempo con las personas reali-zando actividad ocupacional en “su propia casa”con sus elementos y con sus compañeras, y queademás las auxiliares pueden ver nuestro trabajoy ver la importancia de ciertos patrones neuro-motores que trabajamos a la vez que cortamosuna barra de pan o pelamos una pera.

Todo esto no surge de la noche a la mañana.Desde 2015 he estado modificando y reajus-tando la organización del departamento de tera-pia y de mi papel como profesional en la residen-cia.

Las primeras fases del cambio comenzaronpor los grupos de rehabilitación cognitiva, dadoque tenían demasiadas personas cuando yo lesencontré. El tiempo de la terapia era excesivopara poder conseguir un objetivo neurológicoclaro. Y lo mismo para la cantidad de sesiones ala semana. Y algo fundamental en los grupos deterapia es tener cierta consideración individual,aunque la conformación sea grupal.

Por lo tanto, se redujo el tiempo de terapia amenos de 45 min, la cantidad de personas por

grupo se redujo a 12, las intervenciones se rea-lizaban dos veces por semana como mínimo.Sobre todo, para poder evaluar y tener una tra-zabilidad basada en la evidencia. Además, losobjetivos tanto personales como grupales se re-alizaban de forma más concreta y especifica.

Además, se comenzó a conformar pequeñosgrupos de terapia y actividades ocupacionales enlas unidades de convivencia. Dado que se vio lanecesidad porque muchas de las personas nopodían bajar por sí mismas a la sala de la terapiay se perdía mucho tiempo en conformar el grupo.Y la propia metodología de atención centrada enla persona incita a que las actuaciones terapéu-ticas se realicen en la propia unidad, “en la pro-pia casa” del residente.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos de esta primera fasefueron cualitativos en función de la percepciónsubjetiva de los residentes y de los compañeros.De estos se obtuvo un mayor trato individuali-zado, una mejora en los objetivos personaliza-dos, una pre-organización de grupos en unida-des de convivencia y de actividad ocupacional.

En la segunda fase del cambio, se modificó elnombre de los grupos, evitando nombres numé-ricos o calificativos de graduación. Estableciendonombres de colores.

Menor cantidad de personas en los grupos,nunca más de 10 por grupo.

Las terapias que se realizan son más especí-ficas y dirigidas a un objetivo concreto por se-sión.

El tiempo de ejecución no más de 40 min.

El espacio ya no es solo en la sala de la tera-pia, sino también en los comedores y salones deunidades de convivencia.

En una tercera fase desde enero de 2016. Seredujo aún más los grupos quedando limitados a8 personas por grupo salvo alguna excepción

Virginia Flores Riesco


eventual. El tiempo de ejecución nunca más de35 min. La especialización de los grupos iba enfunción de las personas que asistían al mismo.Es decir, en grupos con personas con rangosmedios de deterioro cognitivo se realizaba psico-estimulación oral, además de destrezas manipu-lativas. Bien en la misma sesión o bien alter-nando en días. Siempre teniendo en cuenta lascaracterísticas especiales de cada persona.

En grupos con personas con rangos leves oen mantenimiento cognitivo, la tarea de psicoes-timulación se realiza tanto oral como escrita.Para mantener aún más las capacidades.

Todos los grupos se realizan en la sala de te-rapia y además estas personas van por su propiopie a la sala, salvo alguna excepción bien porproceso agudo o por enfermedad.

La repetición semanal de estos grupos es dedos sesiones.

En el caso de las unidades de convivencia seestablecieron varias actuaciones. Una de ellasera en formato de psicoestimulación cognitiva,con no más de 8 personas. Y un tiempo de 35min igual que en la sala de la terapia.

Pero el resto del tiempo se realizaban activi-dades ocupacionales con ellos dependiendo delrango de hora. Como por ejemplo en las sesio-nes de tarde se llevaba a cabo la realización dela merienda. Ellos mismos la preparaban.

En el caso de personas más dependientes dela unidad. Se realizaban terapias individualizadaso bien participaban en la psicoestimulación demanera indirecta. Es decir, no realizaban la tera-pia como tal, pero la escuchaban y hablábamoscon ellas como si estuvieran en casa, entablandoconversaciones para hacerlas partícipes de lavida de la unidad.

En otros casos se conformaban grupos de 3o 4 personas dependientes para realizar terapiasde estimulación sensoriales, musicoterapia…

Como terapeuta ocupacional algo que me hahecho sentir más satisfecha con mi trabajo y más

valorada, es la realización de la actividad ocupa-cional en las unidades. El hecho de preparar lamerienda como terapeuta te da mucha más in-formación que realizando miles de sesiones deterapia en sala.

Además, el hacerlo en la unidad supone quees un lugar abierto y tu trabajo lo pueden verotros residentes, familiares, las gerocultoras, etc.Estos pequeños detalles ellos lo ven y así esmás fácil que lo realicen copiándote, que dicién-dolo mil veces o realizando un informe exhaus-tivo.

Todo esto supone un gran esfuerzo para el te-rapeuta ocupacional, pero los resultados son do-blemente más satisfactorios.

Supone tener preparadas muchas más tera-pias para dar a elegir a la persona mayor entredos o tres cosas.

Saber improvisar, por ejemplo, si ese día nohay manzanas y habías planificado hacer com-pota de manzana.

Supone unirse a la rutina del residente, no elresidente a la tuya, aunque siempre habrá hora-rios organizativos pero flexibles.

Que como profesionales seamos más polifa-céticos y predispuestos a realizar cualquier cosa.



Quizás lo que tengamos que hacer como téc-nicos no esté en los libros de terapia, pero si estáen los gustos de la persona mayor, por qué novamos a realizarlo.

Quizás un día no tengan ganas de hacer unejercicio de memoria semántica porque estáncansados, pero si te piden que juegues a las car-tas con ellos en la mesa de su comedor; ¿no cre-éis que la memoria semántica la podéis hacerpreguntando los palos de la baraja?

Hemos llevado a cabo varias iniciativas gene-rales. Como eliminar el uso del babero. Nos pre-guntábamos por que una persona de 90 años setiene que poner un babero por muy de cuadrosque sea… Se realizó una adaptación para facili-tar que las servilletas se sujetasen mejor en elcuello de la camisa, sobre todo para personasmás dependientes.

Desde dirección deseaban eliminar las suje-ciones y los cinturones de todas las personas. Micolaboración es estos protocolos fue la realiza-ción de adaptaciones y posicionamientos paraevitar que se levantasen solos y se pudieran caerde forma súbita. O bien enseñarles a llamar ypedir ayuda si se querían levantar. Todavía es-tamos trabajando en este tema, pero muchos deellos ya se han acostumbrado a este nuevohacer, después de adaptar el espacio, la silla ydar comodidad y seguridad a la persona.

Algo muy importante que se hizo fue la reali-zación de cursos de formación sobre todo tipo decuestiones a gerocultoras y familiares.

Los objetivos que se plantearon fueron forma-tivos y de divulgación de la terapia ocupacional.

Además de dar a conocer el trabajo de la terapiay el por qué de las cosas que se realizan de unadeterminada manera y no de otra.

Los resultados no se pueden cuantificar. Perocualitativamente se ha obtenido una gran apro-ximación a familias. Muchas después de acudira la charla preguntan más sobre su familiar,sobre su patología, pero lo que me parece másimportante, es que se interesan más por el bien-estar y por la felicidad de su familiar.

Por parte de las compañeras gerocultoras losresultados fueron muy satisfactorios, entendieronmuchísimo mejor el por qué de las actuaciones, denuestro trabajo y el porqué de muchas indicacio-nes que dábamos desde la terapia ocupacional.

Además, que se produce un efecto que lollamo “copia”. Al estar en las unidades veíancosas que hacía en la unidad con las personas ydespués lo hacían ellas. Lo veía o ellas me locontaban que lo habían hecho a mi forma o ha-bían actuado con una persona como yo lo hacía.

Además, había una comunicación más fluidade los problemas con las patologías de las per-sonas o de las situaciones.

Hay cosas que no se pueden cuantificar connúmeros, he incluso tampoco podemos valorar-las cuantitativamente, ni de forma subjetiva. Perolo notas en el ambiente, lo ves en la mirada delos residentes, en la sonrisa de los familiares.

Desde que comencé a trabajar con el modeloACP, no volvería al anterior. Y ahora más quenunca me siento orgullosa de ser TERAPEUTAOCUPACIONAL.

Virginia Flores Riesco


BIBLIOGRAFÍA

11. López A, Marin A. y Delaparte JM. La planificacióncentrada en la persona, una metodología coherentecon el respeto al derecho de autodeterminación. Unareflexión sobre la práctica. Siglo Cero, 35(1), nº 210.2004.

12. Martínez T, Diaz-Veiga P, Sancho M, Rodríguez P.Modelo de atención centrada en la persona. Presen-tación de los Cuadernos prácticos. Madrid, InformesEnvejecimiento en red, nº 12. [Fecha de publicación:30/07/2015]. 2015.

13. Martínez T. Las buenas prácticas en la atención a laspersonas adultas en situación de dependencia. Infor-mes del portal de mayores nº 98. Madrid: IMSERSO.2009.

14. Martínez T. Centros de atención diurna para perso-nas mayores. Atención a las situaciones de fragilidado dependencia. Madrid: Editorial Médica. 2010.

15. Martínez T. La atención gerontológica centrada en lapersona. Documentos bienestar social nº 76. Vitoria.2011.

16. Martínez T. La atención gerontológica centrada en lapersona. Una guía para la intervención profesionalen servicios y centros. Álava: Departamento de Tra-bajo y Asuntos Sociales del Gobierno del PaísVasco. 2011.

17. Martínez T. La atención centrada en la persona. Al-gunas claves para avanzar en los servicios geronto-lógicos. Actas de la Dependencia, 8, 25-47. 2013.

18. Martínez, T. El decálogo de la Atención Centrada enla Persona. 2013.

19. Martínez T. Avanzar en atención gerontológica cen-trada en la persona. Marco y fases para liderar uncambio de modelo. 2013

10. Martínez T, Diaz-Veiga P, Sancho M, Rodríguez P.Cuadernos Etxean Ondo. La atención centrada en lapersona. Cómo aplicarlo. País Vasco: Gobierno delPaís Vasco-Ingema. Panamericana. 2013.

11. Rodriguez P. La atencion integral y centrada en lapersona. Fundacion Pilares para la autonomia per-sona. Nº 1. 2013

12. Schaloch L.R., Verdugo M.A. Calidad de Vida. Ma-nual para profesionales de la educación, salud y ser-vicios sociales. Madrid. Alianza Editorial. 2003.



Documents

N.º 8 / Diciembre 2017 · Objetivos: mostrar la efectivi-dad del concepto Bobath en un paciente post-ictus, la relación entre el tratamiento del miembro superior y la estabilidad