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3.5 Terapia inmunosupresora en trasplante renal
GUA DE PRCTICA CLNICA
Terapia inmunosupresora en el
trasplante renal.
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
USO DE ESTEROIDES EN PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE RENAL
Los esteroides poseen una potente accin antiinflamatoria: la
inhibicin de reclutamiento
celular y de sntesis de prostaglandinas esto debido a la
inhibicin de sntesis de interleucina
(IL) 2 y a la consecuente activacin celular.
Algunos frmacos (como la azatioprina y las ciclosporinas),
sumados al tratamiento conesteroides, logran una sobrevida del
injerto de 80 a 90%. Actualmente se busca eliminar de
manera temprana o, de hecho, definitiva el uso de esteroides con
frmacos como tacrolimus
micofenolato de mofetilo o sirolimus.
Se ha observado que la supresin de esteroides no aumenta la
incidencia de rechazo agudo, y
por otra parte reduce la glucemia y los niveles de lpidos, adems
de la tensin arterial.
En la poblacin peditrica es recomendable la reduccin y, si es
posible, la eliminacin de
tratamiento con esteroides en el corto y mediano plazos para
evitar retraso en el crecimiento
El rechazo resistente a esteroides se caracteriza porque no se
logra mejora en el volumen
urinario, disminucin del dolor, desaparicin de la fiebre o
reduccin de la creatinina a pesa
del tratamiento con metilprednisolona. Este diagnstico se
confirma con biopsia y, en caso de
ser positivo, se inicia tratamiento con inmunoglobulina (Ig). En
el Cuadro 3.5.1 se muestra l
forma de administrar esteroides en este contexto.
Cuadro 3.5.1 Dosis y va de administracin de esteroides para
prevencin de rechazo de injerto
Frmacos Dosis
Metilprednisolona Induccin: 1 g intravenoso en los das 0-3
postrasplante
Prednisona
Mantenimiento: 1-2 mg/kg/da con reduccin de 5 mg cada 4 das
hasta alcanzar dosis 10-15
mg/da. Valorar reduccin a 5-7.5 a los 12 meses postrasplante
Rechazo agudo de injerto: 250 a 1 000 mg cada 24 h por 3-6 das
en bolo intravenoso
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USO DE AZATIOPRINA Y MICOFENOLATO EN PACIENTES SOMETIDOS A
TRASPLANTERENAL
Azatioprina. Antimetabolito inmunosupresor que est indicado para
aumentar la sobrevida
de los pacientes con trasplante renal. El efecto teraputico se
tiende a manifiestar meses
despus de iniciado el tratamiento. Hoy en da este frmaco se
encuentra casi en desuso.
Micofenolato de mofetilo. Antimetabolito que inhibe la
proliferacin de linfocitos B y T s
utiliza para prevenir el rechazo agudo y es til en los casos de
nefropata crnica por la
capacidad que tiene de disminuir la expresin de molculas de
adhesin linfocitaria, evitando
su unin al endotelio vascular. Puede ocasionar molestias
gastrointestinales al inicio de
tratamiento, pero generalmente es bien tolerado (Cuadro
3.5.2).
Cuadro 3.5.2 Dosis y va de administracin de antimetabolitos en
adultos y nios
Frmacos
utilizados Dosis
Azatioprina
Induccin en adultos: 5 mg/kg/da va oral Mantenimiento: 1-4
mg/kg/da va oral, segn la
respuesta clnica y la tolerancia hematolgica
Nios: 2 mg/kg/da va oral
Micofenolato de
mofetilo
Adultos: 1.5-3 g/da repartido en 2 o 3 tomas, a fin de lograr
niveles sricos de 2-4 ng/mL
Nios: 1 200 mg/m2 de superficie corporal
TRATAMIENTO DE INDUCCIN EN PACIENTES RECEPTORES DE TRASPLANTE
RENAL
Los anticuerpos anti-CD 25 (antirreceptor IL-2) humanizados
(daclizumab, vida media de 3
semanas) o los monoclonales quimricos (basiliximab, vida media
de dos semanas) estn
indicados como profilaxis contra rechazo en pacientes con riesgo
moderado a elevado tanto
por su dosis-beneficio como por su costo-efectividad. Aunados a
la terapia convenciona
durante el trasplante, reducen en 34 y 49%, respectivamente, los
rechazos resistentes aesteroides dentro de los primeros 6 meses. No
hay diferencia significativa en comparacin
con los anticuerpos policlonales en la prevencin del rechazo
agudo temprano ( Cuadro 3.5.3).
Cuadro 3.5.3 Farmacoterapia de profilaxis contra rechazo de
injerto en pacientes con riesgo
moderado a elevado
Frmacos
utilizados Dosis
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Daclizumab
1 mg/kg disuelto en 50 mL de solucin fisiolgica o glucosada en
15-30 min mximo 24 h previas o
1 h despus del procedimiento. Posteriormente repetir la dosis
cada 14 das hasta completar cinco
dosis.
Es posible utilizar dos dosis: pretrasplante y 7-10 das
postrasplante
Basiliximab
Dos dosis de 20 mg disueltos en 50 mL de solucin fisiolgica o
glucosada en 20- 30 min la primera,
4 h pretrasplante, y la segunda 4 das postrasplante
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
La ciclosporina A y el tacrolimus son los dos disponibles. La
primera inhibe selectivamente la
transduccin de la seal de activacin del receptor de linfocitos
T. En asociacin con
azatioprina y esteroides, se consigue disminuir la incidencia de
rechazo agudo y un aumento
de la sobrevida del injerto. Puede emplearse en conjunto con
sirolimus y micofenolato para
disminuir su dosis y prevenir la nefrotoxicidad que produce. Se
recomienda monitorear losniveles sricos con cromatografa 12 h
despus de la ltima toma los niveles recomendados
los primeros 3 meses son 250 a 350 ng/mL, y posteriormente el
objetivo es mantenerlos
entre 150 a 200 ng/mL. Es importante considerar interaccin
medicamentosa, puesto que se
metaboliza con el citocromo P-450. No se ha demostrado potencial
teratognico, mayo
riesgo de bajo peso al nacer o riesgo de parto pretrmino. Es
importante aumentar la dosis en
el tercer trimestre del embarazo debido a metabolismo por el
hgado fetal.
El tacrolimus tiene un mecanismo de accin similar se ha asociado
a una reduccin de 63%
en el uso de Ig antilinfocito en el rechazo agudo resistente a
esteroides o el vascular
Representa una alternativa para los pacientes que padecen
efectos adversos con el uso de
ciclosporina. Se recomienda su uso como terapia de mantenimiento
de inicio en injertos con
probabilidades de presentar dao renal. Se ha demostrado menor
incidencia de rechazo agudo
en comparacin con la ciclosporina, pero no existe diferencia en
cuanto a la sobrevida de
pacientes o injertos. Los niveles sricos recomendados para el
primer mes postrasplante son
de 10 a 15 ng/mL al tercer mes, 10 a 12 ng/mL al sexto mes, 8 a
10 ng/mL, y al doceavo
mes, 6 a 10 ng/mL. Posteriormente se deben mantener niveles de 6
a 8 ng/mL ( Cuadro
3.5.4).
Cuadro 3.5.4 Dosis y va de administracin de inhibidores de la
calcineurina
Frmacos
utilizados Dosis Efectos adversos
Inicio: 8-12 mg/kg/da VO
dividida en dos tomas
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Ciclosporina
Nios y diabticos: 10-14
mg/kg/da va oral
La administracin intravenosa
recomendada es 1/3 de la
enteral
Nefrotoxicidad, hirsutismo, hipertrofia gingival,
neurotoxicidad,
hipertensin arterial, diabetes mellitus, empeoramiento de
diabetes, hiperlipidemia, hiperuricemia, rabdomilisis,
sndrome
urmico hemoltico
Tacrolimus
0.1-0.3 mg/kg/da VO dividido
en dos dosis 0.025-0.075
mg/kg/da VI en infusin
continua por 24 h
Ajustar la dosis segn
concentracin srica
Nios: ajustar la dosis por kg
de peso
Nefrotoxicidad, neurotoxicidad, diarrea, alopecia,
hipertrofia
gingival, diabetes mellitus de nuevo inicio
ANTICUERPOS POLICLONALES
Las presentaciones disponibles son globulinas antimitocito (AGT)
y antilinfocito (ATGAM)
indicadas durante la induccin con el objeto prevenir rechazo
agudo, sobre todo en pacientes
hiperinmunizados y segundos trasplantes, para el tratamiento del
rechazo agudo
corticorresistente y rechazo vascular. Los anticuerpos
policlonales estn indicados cuando e
donador es de edad avanzada o cay en asistolia y cuando ocurre
isquemia fra prolongada
(Cuadro 3.5.5).
Cuadro 3.5.5 Prevencin de rechazo en pacientes hiperinmunizados
o en segundos trasplantes
Frmacos
utilizados Dosis Efectos adversos
AGT1-1.5
mg/kg/da1Reaccin alrgica, trombocitopenia, anemia, infeccin
por
citomegalovirus
ATGAM10-15
mg/kg/da1
1 Ambas se aforan en 200-500 mL de solucin fisiolgica, para
pasar por catter central. La primera dosis se pasa en
6 h y las posteriores en 4 h. Premedicar 30 min antes con
hidrocortisona 100 mg IV/DU, paracetamol 500 mg
VO/DU o difenhidramina 50 mg IV/DU. El esquema dura de 5 a 14
das. Vigilar estrechamente con biometra
hemtica completa.
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CONVERSIN DE CALCINEURNICO A SIROLIMUS EN PACIENTES CON
TRASPLANTERENAL
El sirolimus tiene la funcin de frmaco de relevo en la terapia
inmunosupresora. Se supone
que existe un punto crtico y que despus de l la conversin a
sirolimus no proporciona
beneficio alguno. Para hacer la conversin, el paciente toma la
dosis correspondiente de
calcineurnico, esteroide y antimetabolito, y 4 h despus se toma
sirolimus a dosis de
impregnacin como dosis nica se suspende el calcineurnico y al
siguiente da se toma
sirolimus a dosis de mantenimiento junto con el esteroide y el
antimetabolito. Es necesario
medir niveles sricos de sirolimus semanalmente hasta lograr
niveles de 8 a 12 ng/mL. Este
cambio se lleva a cabo sobre todo cuando hay nefropata crnica,
tomando en cuenta los
valores de creatinina srica y proteinuria de 24 h (Cuadro
3.5.6).
Cuadro 3.5.6Dosis de inicio y de mantenimiento para el cambio de
calcineurnico a sirolimus
Frmaco Dosis
Sirolimus
Infusin: 6 mg VO DU
Mantenimiento: 2 mg/da VO
LECTURA RECOMENDADA
Jurewicz WA. Tacrolimus vs cyclosporin immunosuppression:
longterm outcome in renal transplantation. Nephrol Dial
Transplant200318(suppl 1): 7-11.
Krmer BK, Montagnino G, Del Castillo D, Margreiter R,
Sperschneider H, Olbricht CJ, et al. European Tacrolimus vs
CyclosporinMicroemulsion Renal Transplantation Study Group.
Efficacy and safety of tacrolimus compared with cyclosporin A
microemulsion inrenal transplantation: 2 year follow-up results.
Nephrol Dial Transplant. 2005 May 20(5):968-73.
Mayer AD for the European Tacrolimus Multicentre Renal Study
Group. Chronic rejection and graft half-life: five-year follow-up
of theEuropean tacrolimus multicenter renal study. Transplant Proc.
2002 34:1491-92. 10.
Vincenti F, Jensik SC, Filo RS, Miller J, Pirsch J. A long-term
comparison of tacrolimus (FK506) and cyclosporine in
kidnetransplantation: evidence for improved allograft survival at
five years. Transplantation. 200273:775-82v. 11.
Webster AC, Woodroffe RC, Taylor RS, Chapman JR, Craig JC.
Tacrolimus versus ciclosporin as primary immunosuppression for
kidne
transplant recipients: meta-analysis and meta-regression of
randomized trial data. BMJ. 2005 Oct 8331(7520):810.
Copyright 2014 Intersistemas, S.A. de C.V.
