Revista de nefrología, diálisis y trasplante · nefrología, diálisis y trasplante volumen 30 - nº 4 - 2010 140 KDIGO es actualmente responsable de todas las guías en nefrología,

Actividad del sistema dopaminérgico renal en ratas con distinto contenido de sodio en la dietaVerónica De Luca Sarobe, Luis Di Ciano, Andrea Carranza, Gloria Levin, Elvira E. Arrizurieta, Fernando Ibarra. 153

nefrología, diálisis y trasplante Revista de

volumen 30 - nº 4 - 2010ISSN 0326-3428

SUMARIO

www.renal.org.ar e-mail: [email protected]

Establecida en 1980

Publicación propiedad de: Organo Científico:

EditorialLAS GUIAS KDIGO: tiempo de difundirlas, adoptarlas e integrarlas a la práctica clínicaAna María Cusumano 139

Gascón 88C1181ABB - Ciudad. Autónoma de Buenos Aires.- ArgentinaTel: (54-11) 5530-8900 Líneas RotativasFax: (54-11) 5530-8901

Esta publicación se indiza en las siguientes bases de datos:- LILACS: producida por el centro Latinoamericano y del Caribe deinformación en Ciencias de la Salud, Organizacion Panamericana de Salud.- PERIODICA, Universidad Nacional Autónoma de Mexico.- SIIC, Sociedad Iberoamericana de Informacion Cientifica.- EMBASE/Elsevier´s Bibliographic Database- SCIENCE CITATION INDEX EXPANDED- JOURNAL CITATION REPORTS / SCIENCE EDITION

BIREME-BRM-SA-159/87Registro de la PropiedadIntelectual Nº 826910

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Homenaje de la Revista a los 50 años de la Sociedad Argentina de Nefrología. Los primeros años, vistos por uno de sus protagonistas.Ana María Cusumano 174

Historia de la Nefrología

Asociación Regionalde Diálisis.

Y T r a s p l a n t e s R e n a l e s

Peritonitis en diálisis peritoneal. Análisis comparativo de los índices de seguimiento en dos períodos consecutivos en un hospital universitarioSilvia C. Predari, Roberto Barone, Adriana N. De Paulis, Miguel A. Gutierrez, Cristina Aguirre, Jorge E. Santoianni 143

Artículos Originales

Evolución del conocimiento de la enfermedad de Fabry: Una perspectiva multidisciplinaria a 9 años de la terapia de remplazo enzimáticoJuan Manuel Politei 169

Artículo de Revisión

Síndrome de Churg Strauss y RiñónMariano Garcia, José Petrolito, Rubén Schiavelli,Víctor Mera, Tomás Cianciulli, María Kleinert, Silvina Grimoldi, Daniel Di Tullio 161

Casuística

Activity of the renal dopaminergic system in rats with different sodium contents in the dietVerónica De Luca Sarobe, Luis Di Ciano, Andrea Carranza, Gloria Levin, Elvira E. Arrizurieta, Fernando Ibarra. 153

EditorialKDIGO Guidelines: time to spread, to adopt and to integrate them into the clinical practice Ana María Cusumano 139

Homenaje de la Revista a los 50 años de la Sociedad Argentina de Nefrología. Los primeros años, vistos por uno de sus protagonistas.Ana María Cusumano 174


Peritonitis in peritoneal dialysis. Comparative analysis of the follow-up indexes in two consecutive periods in a university hospitalSilvia C. Predari, Roberto Barone, Adriana N. De Paulis, Miguel A. Gutierrez, Cristina Aguirre, Jorge E. Santoianni 143

Original Articles

Evolution of the knowledge about Fabry’s Disease: A multidisciplinary perspective after 9 years of enzymatic replacement therapyJuan Manuel Politei 169

Review Article

Churg Strauss Syndrome and the kidneyMariano Garcia, José Petrolito, Rubén Schiavelli,Víctor Mera, Tomás Cianciulli, María Kleinert, Silvina Grimoldi, Daniel Di Tullio 161

Case Report

LAS GUIAS KDIGO: tiempo de difundirlas, adoptarlas e integrarlas a la práctica clínica.

KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outco-mes), es una fundación global dedicada a mejorar el cuidado y evolución de los pacientes con enferme-dad renal crónica, en todo el mundo. La gobierna un Comité Internacional, en el cual se encuentran repre-sentados 25 países y cinco continentes; los miembros duran tres años en funciones, pero se renuevan anual-mente por tercios. Su MISIÓN es mejorar el cuidado y la evolución de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica, en todo el mundo, a través de promover la coordinación, cola-boración e integración de iniciativas en el desarrollo e implementación de guías de práctica clínica 1.Para lograr sus objetivos, apoya varias iniciativas, a saber: elaboración de Guías de Práctica Clínica, Con-ferencias sobre temas de controversia, mantener ac-tualizadas Bases de datos de guías, e iniciativas sobre Enfermedad Mineral y Ósea.El proceso de desarrollo de las guías es independien-te, multidisciplinario, con participación de grupos de trabajo internacionales en estrecha colaboración con expertos en metodología, que realizan sistemáticas revisiones de la evidencia; y luego, y previo a su pu-blicación, las guías son sometidas a una revisión pú-blica. La metodología GRADE (Grades of Recommen-dation Assessment, Development, and Evaluation) se utiliza para establecer los grados de evidencia, y la fortaleza de las recomendaciones.

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nefrología, diálisis y trasplante volumen 30 - nº 4 - 2010

Las conferencias internacionales organizadas por KDIGO contribuyen a fortalecer la coordinación en el desarrollo de las guías, evaluar su aplicación y esta-blecer consensos globales sobre definiciones y políti-cas. Una vez cumplidos todos los pasos, las guías se publican en Kidney Internacional.2

A la fecha, KDIGO ha publicado tres guías de prác-tica Clínica 3:• Cuidado de los Receptores de Trasplante Renal (Care of Kidney Transplant Recipients)• Diagnóstico, Evaluación, Prevención y Tratamiento de las Alteraciones Minerales y Óseas asociados a la Enfermedad Renal Crónica (Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Di-sease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)• Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de la Hepatitis C en la Enfermedad Renal Crónica (Prevention, Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Hepatitis C in Chronic Kidney Disease)

Se encuentran en proceso de elaboración otras cinco guías de práctica clínica, cuya publicación se prevee se concrete en el transcurso de los próximos dos años. (Tabla 1)3

.

Editorial

1Ana María Cusumano

Tabla I: Títulos de las guías en elaboración, responsables de su confección y año en que se prevé su publicación. (AKI, Acute Kidney Injury; ERC: Enfermedad Renal Crónica).


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KDIGO es actualmente responsable de todas las guías en nefrología, y su estrategia final es implemen-tarlas en todo el mundo. Por ello, en este momento, la tarea es contribuir a su más amplia difusión, adopción e integración de las Guías KDIGO en cada país. En ese marco, nuestra revista publicará los resúmenes en castellano en éste y próximos números.

Bibliografía1. Eknoyan G, Lameire N, Barsoum R, et al. The burden of kid-ney disease: Improving global outcomes. KI 2004; 66: 110-13142. Eckardt K, Lasiske L. Kidney Disease: Improving global outco-mes. Nat Rev. Nephrol. advance online publication 29 September 2009; doi:10.1038/nrneph.2009.153. Disponible en http://www.kdigo.org/pdf/Eckardt_NatRev_2009.pdf, acceso Set 18, 20103. http://www.kdigo.org/

RESUMEN EJECUTIVO EN ESPAÑOL

Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnós-tico, evaluación y tratamiento de la Hepatitis C en en-fermedad renal crónica

GUIA 1.2: PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE LA INFEC-CION POR VHC EN LOS PACIENTES EN HEMO-DIALISIS 1.2.1: En todos los pacientes en hemodiálisis deben rea-lizarse las pruebas diagnósticas para la infección por VHC cuando sean incluidos por primera vez en hemodiálisis o cuando sean transferidos desde otra unidad de hemodiálisis (Evidencia fuerte). • En las unidades de hemodiálisis con una baja pre-valencia de la infección por VHC, se debe realizar inicial-mente determinación de anticuerpos contra VHC (ELISA tercera generación, EIA) seguido por la determinación del ARN del virus o carga viral, si fuese positivo (Ver algoritmo 1) (Evidencia moderada). • En las unidades de hemodiálisis con una alta pre-valencia de infección por VHC, se debe considerar realizar inicialmente determinación del ARN viral o la carga viral (ver algoritmo 1) (Evidencia moderada). 1.2.2: En los pacientes en hemodiálisis con serología negativa para la infección por el VHC, la determinación de los anticuerpos con EIA debe repetirse cada seis meses (Evidencia moderada). 1.2.3: En los pacientes en hemodiálisis que presenten alteraciones de las enzimas hepáticas de causa inexplica-ble, se debe determinar el ARN y/o la carga viral del VHC (Evidencia fuerte). 1.2.4: Si aparece una nueva infección por VHC en la unidad de hemodiálisis y se sospecha que es nosocomial, debe realizarse una determinación de ARN viral o carga viral a todos los pacientes que han sido expuestos (Eviden-cia fuerte). • Se recomienda repetir la prueba de ARN viral/carga viral, en los pacientes inicialmente negativos en un interva-lo de 2-12 semanas (Evidencia débil).Guia 2: TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C EN PACIENTES CON IRCGUIA 2.1: EVALUACION DE INDICACION Y UTI-LIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN PA-CIENTES INFECTADOS POR VHC 2.1.1: Se aconseja que los pacientes con IRC infectados por VHC sean evaluados para valorar la indicación de tra-tamiento antiviral (Evidencia débil). 2.1.2: Se aconseja que la decisión de tratar a estos pa-cientes se base en los beneficios potenciales y riesgos de la terapéutica, incluyendo esperanza de vida, candidatura a trasplante renal y la comorbilidad (Evidencia débil). 2.1.3: Se aconseja que los pacientes con IRC, exceptuan-do receptores de trasplante renal que desarrollan una infec-ción aguda por VHC, sean tratados, si no se observa una mejoría espontánea (desaparición del ARN viral en suero) en tres meses (Evidencia debil). 2.1.4: Se recomienda que los pacientes infectados por VHC aceptados para trasplante renal sean tratados. (Ver guía 4) (Evidencia débil). 2.1.5: Se recomienda que los receptores de trasplante

GUIA 1: DETECCIÓN Y EVALUACIÓN DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C EN LA INSUFICIENCIA RE-NAL CRONICA:GUIA 1.1: DETERMINAR EN QUE PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA (IRC) SE DEBEN REALIZAR PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE LA INFECCION POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC) 1.1.1: Se recomienda que a los pacientes con IRC se les practique una prueba diagnóstica para la infección por VHC (Evidencia débil). 1.1.2: En todos los pacientes en hemodiálisis crónica (estadio 5D de la IRC) y en los candidatos a trasplante renal se deben realizar pruebas diagnósticas para la infección por VHC (Evidencia fuerte).


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renal infectados por VHC sean considerados para recibir tratamiento antiviral, sólo si desarrollan una hepatitis fibro-sante colestática, ya que los beneficios del tratamiento su-peran claramente el riesgo de rechazo del injerto asociado al tratamiento (Evidencia débil). 2.1.6: Se recomienda que la terapia antiviral sea conside-rada para los pacientes con glomerulonefritis asociadas al VHC (Ver guía 5.3) (Evidencia débil).Guia 2.2: TRATAMIENTO ANTIVIRAL DE LA HEPA-TITIS C BASADO EN LOS ESTADIOS DE LA IRC 2.2.1: Para los pacientes infectados por el VHC en esta-dios 1 y 2 de la IRC se recomienda el tratamiento combina-do usando interferón pegilado y ribavirina, como se indica en la población general (Evidencia débil). • Se aconseja que la dosis de ribavirina sea administra-da acorde a la tolerancia del paciente (Evidencia débil). 2.2.2: Para los pacientes infectados por el VHC en estadios 3 y 4 de la IRC se recomienda monoterapia con interferón pegilado, ajustando la dosis a la función renal (Evidencia débil). 2.2.3: Para los pacientes infectados por el VHC en esta-dio 5 de la IRC, incluyendo a aquellos en hemodiálisis, se aconseja la monoterapia con interferón estándar, ajustando la dosis para un filtrado glomerular <15 mL/min/1,73 m2 (Evidencia débil). 2.2.4: Para los receptores de trasplante renal infectados por el VHC, se aconseja la monoterapia con interferón es-tándar, en los casos en que los beneficios de la terapéutica antiviral superen claramente a los riesgos de la misma (Evi-dencia débil).GUIA 2.3: MONITORIZACION DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C EN PACIENTES CON IRC 2.3.1: Para evaluar la respuesta al tratamiento antiviral se aconseja utilizar la respuesta viral sostenida (RVS), definida como la desaparición en suero del ARN del VHC 6 meses después de haber completado el tratamiento (Evidencia débil ). 2.3.2: Si se consigue una respuesta viral sostenida, se aconseja realizar la prueba de ARN/carga viral una vez al año, para asegurarse que el paciente permanece libre de vi-remia (Evidencia débil). • En los pacientes en hemodiálisis se sugiere repe-tir la prueba de ARN/carga viral cada 6 meses (Evidencia débil). 2.3.3: Todos los pacientes con infección por VHC, in-dependientemente del tratamiento o la respuesta al mismo, deben ser seguidos para detectar las comorbilidades asocia-das a la infección por éste virus (Evidencia débil). • Los pacientes que tienen evidencia clínica o histo-lógica de cirrosis deben revisarse cada 6 meses (Evidencia fuerte). • Se recomienda una revisión anual para los pacientes sin cirrosis (Evidencia débil).GUIA 3: PREVENCION DE LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C EN LAS UNIDADES DE

HEMODIÁLISIS 3.1: Las unidades de hemodiálisis deben garantizar la implementación de y adherencia a procedimientos estrictos de control de infecciónes, diseñados para prevenir la trans-misión de patógenos a través de la sangre, incluyendo el VHC (Evidencia fuerte). • No se recomienda el aislamiento de los pacientes in-fectados por VHC, como alternativa a los procedimientos estrictos de control de la infección para prevenir la transmi-sión de patógenos a través de la sangre (Evidencia débil). • No se recomienda el uso de máquinas de diálisis exclusivas para pacientes infectados por VHC (Evidencia moderada). • El reuso de filtros dializadores pueda ser permitido en pacientes infectados por VHC, siempre y cuando haya una implementación de y adherencia a procedimientos es-trictos de control de infecciónes (Evidencia débil). 3.2: Los procedimientos de control de infecciónes de-ben incluir precauciones higiénicas (tabla 18 y 19) que pre-vengan con efectividad la transferencia directa o a través de equipos o superficies contaminadas, de sangre o de fluidos contaminados con sangre (Evidencia fuerte). • Se aconseja que las unidades de hemodiálisislle-ven a cabo periódicamente auditorías observacionales de los procedimientos de control de infecciónes (Evidencia débil).GUIA 4: MANEJO DE LOS PACIENTES INFECTA-DOS POR EL VIRUS VHC ANTES Y DESPUES DEL TRASPLANTE RENALGUIA 4.1: EVALUACIÓN Y MANEJO DE LOS CAN-DIDATOS A TRASPLANTE RENAL EN RELACION CON LA INFECCIÓN POR VHC. 4.1.1: Todos los candidatos a trasplante renal deben ser evaluados para la infección por VHC (ver algoritmo2) (Evidencia fuerte). • En las áreas/unidades de baja prevalencia, se debe considerar la realización de una prueba inicial con EIA y un seguimiento del paciente EIA positivo con determina-ción de ARN/carga viral (Evidencia moderada). • En las áreas/unidades de alta prevalencia, se debe considerar una prueba inicial con RNA/carga viral (Evi-dencia moderada). 4.1.2: La infección por VHC no debe ser considerada una contraindicación para el trasplante renal (Evidencia moderada). 4.1.3: Se aconseja realizar una biopsia hepática pretras-plante en los candidatos a trasplante renal infectados por VHC (Evidencia débil). 4.1.4: Se sugiere que los pacientes infectados por VHC con cirrosis confirmada por biopsia hepática, pero con en-fermedad hepática compensada clinicamente, sean consi-derados para trasplante renal únicamente como parte de protocolos de investigación (Evidencia débil). 4.1.5: Se recomienda que los candidatos a trasplante renal infectados por el VHC, sean considerados para un tratamiento con interferón estándar antes del trasplante.


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(Ver algoritmo 2). (Evidencia débil). 4.1.6: Se aconseja que los pacientes en lista de espera para trasplante renal sean evaluados para la infección VHC. (Ver algoritmo 3). (Evidencia débil). • Para los pacientes que nunca han sido estudiados para la infección por VHC se sugiere que la prueba inicial se realice con EIA en áreas/unidades de baja prevalencia (con seguimiento de los EIA positivos con ARN/carga viral ) y ARN/carga viral en las áreas/unidades de alta prevalencia (Ver guía 1.1.1). (Evidencia débil). • Se aconseja que los pacientes infectados por VHC que desconocían previamente su estado virémico, sean eva-luados en forma completa en relación a la severidad de su enfermedad hepática (Evidencia débil). • Se aconseja que los pacientes que han recibido tra-tamiento antiviral previo a la entrada a una lista de espera para trasplante renal y que tengan una respuesta viral soste-nida, se realicen ARN/carga viral repetidamente, al menos una vez al año (ver guía 2.3.2); si la prueba de ARN/carga viral es positiva nuevamente, se recomienda que el paciente quede en espera y se le realice una evaluación completa de su enfermedad hepática (Evidencia débil). • En los pacientes infectados por el VHC que ten-gan una evaluación previa con biopsia hepática, pero que rechazaron el tratamiento antiviral o este no fue efectivo, se aconseja que se realicen biopsias hepáticas repetidas cada 3-5 años mientras se mantengan en lista de espera, depen-diendo de su estado histológico (Evidencia débil).GUIA 4.2: USO DE RIÑONES PROCEDENTES DE DONANTES INFECTADOS POR VHC 4.2.1: Todos los donantes de riñón deben ser evaluados para una posible infección por VHC (Evidencia fuerte). • Se aconseja una prueba serológica (EIA) y deter-minación de ARN/carga viral si se encuentra disponible (Evidencia débil). 4.2.2: Se recomienda que el trasplante renal procedente de donantes infectados por VHC sea restingido a los recep-tores positivos para ARN del VHC (Evidencia débil).GUIA 4.3: USO DE REGIMENES INMUNOSUPRE-SORES DE MANTENIMIENTO: 4.3: Todos los regimenes inmunosupresores convencio-nales utilizados en la actualidad pueden ser considerados para su uso en receptores de trasplante renal infectados por VHC (Evidencia débil).

GUIA 4.4: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES RE-LACIONADAS CON EL VIRUS DE LA HEPATITIS C EN RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL: 4.4.1: Se aconseja que a los receptores de un trasplante de riñón, infectados con el VHC más de seis meses después del trasplante, se les evalúe su enfermedad hepática al me-nos una vez al año (Evidencia débil). 4.4.2: Se aconseja monoterapia con interferón estándar para receptores de trasplante de riñón, infectados por el VHC, en quienes los beneficios del tratamiento antiviral su-peren claramente los riesgos de la misma (ver guías 2.1.5 y 2.2.4), (Evidencia débil). 4.4.3: Se recomienda que los receptores de trasplante renal infectados por VHC sean investigados para desarrollo de hiperglucemia postrasplante (Evidencia débil). 4.4.4: Se aconseja que los receptores de trasplante re-nal infectados por VHC sean evaluados al menos cada 3-6 meses para detectar la presencia de proteinuria (Evidencia débil). • Se recomienda que los pacientes que desarrollan proteinuria ( cociente proteínas en orina/creatinina >1 o proteinuria en orina de 24 horas superior a 1 gramo en dos o mas ocasiones) se realice una biopsia del injerto renal, incluyendo el análisis histológico con microscopía de luz, immunofluorescencia y microscopía electrónica (Evidencia débil). 4.4.5: Se aconseja que los receptores de trasplante renal con glomerulopatía asociada a la infección por VHC, no reciban una terapia con Interferón, debido al riesgo de re-chazo (Evidencia debil).GUIA 5: DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LAS EN-FERMEDADES RENALES ASOCIADAS A LA IN-FECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C: 5.1: Se aconseja que los pacientes infectados por el VHC sean evaluados como mínimo anualmente para proteinuria, hematuria y filtrado glomerular estimado, para detectar una posible enfermedad renal asociada a la infección por VHC (Evidencia débil). 5.2: En los pacientes infectados por VHC con eviden-cia clínica de glomerulonefritis se recomienda realizar una biopsia renal. (Evidencia débil). 5.3: Se recomienda considerar el uso de tratamiento antiviral en pacientes con enfermedad glomerular asociada a la infección por VHC, particularmente glomerulonefritis membranoproliferativa, como en indicado en la guía 2.2 (Evidencia débil). o Se aconseja que los agentes inmunosupresores sean considerados para el tratamiento de los pacientes con en-fermedad renal crioglobulinémica (Evidencia débil).Recibido en su forma original: 21 de septiembre de 2010

En su forma corregida: 30 de septiembre de 2010 Aceptación Final: 30 de septiembre de 20Dra. Ana María Cusumanoe-mail: [email protected]

Peritonitis en diálisis peritoneal. Análisis comparativo de los índices de seguimiento en dos períodos consecutivos en un hospital universitario.

RESUMENLa peritonitis (P) ha sido la complicación más impor-tante de la diálisis peritoneal crónica (DPC) y la cau-sa más frecuente de exclusión del programa. En este trabajo se evaluaron los índices de seguimiento de las P en DPC en 2 períodos consecutivos de 10 años en un hospital universitario, tras los avances de la técnica dialítica y la aplicación de un programa de educación médica continua y de los pacientes. En el período A (1989 a 1998) se estudiaron 26 pacientes tratados du-rante 451,6 meses-paciente y en el B (1999 a 2008) 30 pacientes tratados durante 893 meses-paciente. Los sistemas utilizados fueron DPCA y DPA. La tasa de P en A fue 1,73 episodios / paciente-año vs. 0,65 episodios / paciente-año en B. Entre ambos grupos hubo una diferencia significativa en la proporción de pacientes con peritonitis (P = 0,004). El 38,5 de los pacientes del período A y el 73,3% del B permanecie-ron libres de P durante el primer año de tratamiento (P = 0,01). La sensibilidad del método microbiológico fue 96,92% y 97,83%. Múltiples especies de microor-ganismos se aislaron en ambos períodos, se destaca: 1. la disminución de los cocos gram positivos (61,7% vs. 46,9%) aunque estadísticamente no significativa, muestra una tendencia y 2. la frecuencia de los epi-sodios de peritonitis con microorganismos de origen exógeno, primariamente evitables, fue de 1 episodio / 9 meses-paciente en el período A y de sólo 1 episodio / 37,21 meses-paciente en el B (P = 0,01). Es impe-riosa la necesidad de cultivar todo episodio de perito-nitis con el envío de la primera bolsa sin antibióticos al servicio de Microbiología, la cual deberá ser proce-sada rápida y óptimamente con el objeto de aislar el / los microorganismos responsables, realizar la prueba de sensibilidad para adecuar el esquema terapéutico e inferir acerca del origen probable de la infección. Los resultados observados entre los dos períodos mostra-

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ron los beneficios de la educación médica continua y de los pacientes, con cambios positivos en los índices mencionados.

Palabras clave: peritonitis en diálisis peritoneal - ín-dices de seguimiento - microorganismos causales

ABSTRACTPeritonitis (P) has been the most important and fre-quent cause of patient dropout from long-term peri-toneal dialysis. In this study, we examined the follow-up indexes of two consecutive ten-year periods in a teaching hospital, following the advances in dialysis techniques and the application of a program of con-tinuous medical and patient education. In period A (1989 to 1998), 26 patients treated during 451.6 mon-ths-patient, and in period B (1999 to 2008), 30 patients treated during 893 months-patient, were studied. The systems used were CAPD and APD. Peritonitis ra-tes were 1.73 episodes / patient-year in A, and 0.65 episodes / patient-year in B. The difference in the proportion of patients with peritonitis between both groups was statistically significant (P = 0.004). In A, 38.5% of patients and 73.3% of patients in B were peritonitis-free during the first year of treatment (P = 0.01). The susceptibility of microbiological methods was 96.92% and 97.83%, which represents a high yield. A significant number of microorganism species was isolated from the dialysates in both periods. In-terestingly, the following was observed: 1. a decrease in gram-positive cocci isolates (61.7% vs. 46.9%), and 2. the frequency of peritonitis with microorganisms from exogenous sources, basically avoidable, was about 1 episode / 9 months-patient during period A, but only 1 episode / 37.21 months-patient in B (P = 0.01). It is essential that all peritoneal dialysis-related peritonitis episodes be studied microbiologically, to

Artículo Original

1Silvia C. Predari, 2Roberto Barone, 1Adriana N. De Paulis, 1Miguel A. Gutiérrez, 2Cristina Aguirre, 1Jorge E. Santoianni1. 1 Departamento de Microbiología 2 Servicio de Nefrología, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Universidad de Buenos Aires. Av. Combatientes de Malvinas 3150 (C1427ARO), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina


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determine the causative microorganisms as well as the source of infection. The first cloudy peritoneal dialy-sis effluent without antibiotics must be sent to the Microbiology Department at once, whereit must be cultured for aerobic and anaerobic bacteria and fungi. Susceptibility tests will allow to change the empiric therapy according to the susceptibility results. The re-sults observed in the follow-up indexes between both time periods, showed the benefits of continuous me-dical and patients education.

Key words: peritoneal dialysis-related peritonitis – follow-up indexes – causative microorganisms

INTRODUCCIÓNDesde los inicios de la diálisis peritoneal crónica (DPC), la peritonitis (P) se constituyó en la compli-cación más importante de esta modalidad de tera-pia substitutiva y ha sido la causa más frecuente de exclusión del tratamiento(1). En los últimos años, la morbimortalidad de esta terapia ha disminuido no-tablemente con el mejoramiento de la técnica dialíti-ca en múltiples aspectos, entre ellos, el advenimiento de nuevos catéteres, los avances en los sistemas de conexión desde el catéter peritoneal al sistema de las bolsas de diálisis para eludir el ingreso de gérmenes a la cavidad peritoneal, al mejor conocimiento de la farmacocinética de los antibióticos que se adminis-tran por la vía intraperitoneal en el tratamiento de las P, al incremento del rescate de microorganismos en los cultivos y a las experiencias observadas desde el inicio de la DPC (2-8). Además, la aparición de la diá-lisis peritoneal automatizada (DPA) ha mostrado -en general- experiencias positivas y controvertidas en la tasa de peritonitis (9 -11). Sin embargo, la peritonitis es aún responsable del 15% de falla de la técnica y del 2 al 3% de mortalidad en los pacientes en plan de diáli-sis peritoneal crónica(12,13). Con el objeto de evaluar el resultado de la aplicación de los adelantos mencionados en diálisis peritoneal y de la implementación de un programa de educación médica continua y de los pacientes, se analizaron los resultados de dos períodos de diez años consecutivos en el seguimiento de los mismos en relación con los índices más representativos de esta complicación in-fecciosa.El diseño de este trabajo respetó las pautas del Comi-té de Ética institucional. El consentimiento informa-do de los pacientes no fue requerido por tratarse de un estudio retrospectivo.

MATERIALES Y METODOSPacientesLos datos clínicos de todos los pacientes con insufi-ciencia renal crónica grado 5 de etiología variada en DPC, fueron revisados retrospectivamente a partir de las historias clínicas y los protocolos del Departamen-to de Microbiología en los períodos A (enero 1989 a diciembre 1998) y B (enero 1999 a diciembre 2008). El estudio es observacional, de cohorte retrospectivo.En el período A se estudiaron 26 pacientes (Grupo 1), de ellos, 15 (57,69%) eran mujeres y 11 (42,31%) varones. La edad promedio fue de 57,71 16,24 años, rango: 29 - 89 años. El tiempo de tratamiento glo-bal del periodo fue de 451,6 meses-paciente con una media de 29,6 ± 16,47 meses-paciente. Entre 1989 y 1996 se utilizó el sistema estándar de conexión y des-conexión (SE); el sistema de desconexión de bolsas gemelas (SY) comenzó a utilizarse en 1994 y a par-tir de 1996 todos los pacientes utilizaban el SY para DPCA y/o DPA. En el período B se estudiaron 30 pacientes (Grupo 2), de ellos, 23 (76,66%) eran mujeres y 7 (23,34%) va-rones. Edad promedio 54,22 ± 20,53 años, rango: 18 - 86 años. El tiempo de tratamiento fue de 893 meses-paciente con una media de 29,8 ± 21,6 meses-pacien-te. Los sistemas utilizados fueron DPCA y DPA. En ambos períodos se estudiaron las tasas de perito-nitis, la frecuencia y permanencia libre de peritonitis al primer año (PLP) (Kaplan- Meier), los microorganis-mos causantes de las peritonitis, el dropout por falla de la técnica relacionada a peritonitis y la mortalidad por peritonitis.

MétodosTodos los episodios fueron estudiados y documen-tados microbiológicamente de acuerdo al método de S. Vas con modificaciones (8). Brevemente, se centri-fugaron 100 ml del dializado a 3000 rpm durante 15 minutos y del sedimento lavado con buffer fosfato sa-lino se realizaron las coloraciones de Gram, Giemsa y Ziehl Neelsen y los cultivos en medios estándar: agar base con sangre de oveja al 5%, EMB Levine, agar Sabouraud con dextrosa y agar infusión cerebro-co-razón con sangre de oveja al 5%, los últimos dos me-dios con gentamicina y cloranfenicol (Sigma, St. Lo-uis. EE.UU.) en una concentración de 100 mg/l cada uno, incubados a 28 y 35 ºC; cuando en el examen directo se observaron levaduras se agregó una placa de CHROMagar Candida® ( París, Francia). Se utili-zaron como medios de enriquecimiento el medio tio-glicolato y frascos de hemocultivo (hasta el año 2000,


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Hemo-100 Laboratorios Britania, CABA, Argentina y desde el 2001 el sistema automatizado con frascos BD Standard/10 Aerobic/F, Becton Dickinson and Co, Sparks, Md, EE.UU.). Además, 10 ml del dializa-do sin centrifugar fueron inoculados directamente en el frasco de hemocultivo anaeróbico (Lytic/10 Anae-robic/F, BD Bactec, Becton Dickinson).Los cultivos para Mycobacterium tuberculosis y otras micobacterias se realizaron cuando los cultivos de los dializados con elevado número de polimorfonuclea-res eran negativos y en los pacientes con epidemio-logía y/o clínica compatible. Se utilizaron los medios sólidos Lowenstein-Jensen y Stonebrink (Laborato-rios Britania) y el medio líquido BD Myco / F lytic (Becton Dickinson).Todos los microorganismos fueron identificados bio-químicamente de acuerdo a los métodos convencio-nales y conservados en caldo cerebro-corazón con glicerol al 15% a - 70º C. Las pruebas de sensibilidad de los microorganismos fueron realizadas por el método de difusión con dis-cos según los estándares establecidos en el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (14). En Staphylococcus aureus y en estafilococos coagu-lasa negativos (ECN) la resistencia a la meticilina se confirmó mediante la prueba rápida de aglutinación (Slidex MRSA Detection test, bioMérieux, Marcy l´Ètoile, Francia), realizada de acuerdo a la instruccio-nes del fabricante y con las modificaciones propues-tas por Corso et al. (15).La presencia de -lactamasas de espectro extendido (BLEE) fue detectada a través de: 1) los métodos de screening basados en los puntos de corte recomendados por el CLSI (14); 2) los métodos de confirmación fenotípica, basados en la inhibición de las BLEE por el ácido clavulánico (16).

DefinicionesPeritonitis: cuando se presentan al menos dos de los siguientes criterios, a) dolor o aumento de la sensibi-lidad de la pared abdominal; b) líquido turbio con ≥ 100 leucocitos/mm3 y por lo menos 50% de neutró-filos polimorfonucleares; c) cultivo y/o coloración de Gram del dializado, positivos. Peritonitis recurrente o reinfección: la ocurrida den-tro de las 4 semanas de haberse completado el trata-miento antibiótico adecuado de un episodio previo, pero con un microorganismo diferente. Peritonitis recidivante o recaída: cuando se presenta dentro de las 4 semanas de haberse completado el tra-

tamiento antibiótico adecuado de un episodio previo con el mismo microorganismo. Peritonitis repetida: la ocurrida luego de las 4 sema-nas de haberse completado el tratamiento antibiótico adecuado de un episodio previo con el mismo micro-organismo.Peritonitis refractaria: permanece con líquido turbio luego de 5 días de tratamiento antibiótico adecuado.Peritonitis relacionada al catéter: peritonitis que se manifiesta simultáneamente con la infección del si-tio de salida y/o del túnel, o cuando la infección de éstos progresa a peritonitis, con el mismo microor-ganismo.Los casos con cultivos negativos fueron incluidos en el número total de episodios de peritonitis pero fue-ron excluidos de los análisis posteriores.Infección del orificio de salida del catéter y/o del tú-nel: presencia de drenaje purulento con o sin eritema, con o sin dolor y con o sin tumefacción en el área.Falla del método por peritonitis: cuando los pacien-tes fueron transferidos a hemodiálisis debido a pe-ritonitis primaria refractaria al tratamiento, recaída o recurrencia sin resolución del cuadro y en el caso de los pacientes que fallecieron a consecuencia de la pe-ritonitis dentro de los quince días desde la aparición del evento.Peritonitis con microorganismos de origen endóge-no: se caracterizó por la presencia de microorganis-mos que forman parte de la microbiota residente de la boca o del tracto gastrointestinal, los cuales por translocación o por inoculación directa (ej.: por per-foración de un asa intestinal, o vehiculizados a través de las manos), son volcados al líquido de diálisis en la cavidad abdominal. También por los microorganis-mos que por las vías urinaria o ginecológica, y por diseminación hematógena contaminaron el líquido peritoneal. Peritonitis con microorganismos de origen exógeno: se caracterizó por la presencia de microorganismos que forman parte de la flora normal de la piel del paciente o que la colonizan transitoriamente, o por microorganismos ambientales que por errores en el procedimiento de conexión ingresan desde el exterior a la cavidad abdominal. Métodos estadísticos: los datos son expresados como medias ± desvío estándar para las variables continuas y en porcentajes para las variables categóricas.La frecuencia de peritonitis surge de la sumatoria de los meses en tratamiento de todos los pacientes en el programa de DP dividido el número de peritonitis y el resultado se expresa como 1 episodio cada X me-

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ses-paciente. Siendo X el valor resultante de la rela-ción expuesta.La tasa de peritonitis anual se calcula a través de la ecuación:Nro. de peritonitis /(meses de tratamiento / 12)La comparación entre los dos períodos de la pro-porción de pacientes con peritonitis, de mortalidad y transferencia del paciente de diálisis peritoneal a hemodiálisis por peritonitis, se realizó a través del test exacto de Fischer (significación: P < 0,05) y el odds ratio (OR) cuando correspondiere. La compa-ración de la proporción de peritonitis refractarias y recidivantes entre los dos períodos, se realizó a través del método de Chi cuadrado (x²), (significación: P < 0,05).El cálculo del porcentaje de pacientes libre de peri-tonitis en el primer año de tratamiento, se realizó a través del método de estimación del producto límite de Kaplan - Meier. Se consideró como punto final a la aparición de la peritonitis. La comparación de este indicador entre los dos períodos se realizó a través de la prueba de Log Rank (significación: P < 0,05).

RESULTADOSEEl 88,4% (23/26) de los pacientes del período A presentó peritonitis durante el tiempo de tratamiento con un promedio de 2,54 ± 2,31 eventos por pacien-te, una tasa de peritonitis de 1,73 episodios / pacien-te-año y una frecuencia de 1 episodio cada 6,9 me-ses-paciente. De los 30 pacientes correspondientes al período B, el 50% tuvo peritonitis durante el curso del tratamiento con un promedio de 1,6 ± 2,7 even-tos por paciente, además, la tasa de peritonitis anual fue 0,65 con una frecuencia de 1 episodio cada 18,6 meses-paciente (Figura 1).

El 38,5% de los pacientes del período A y el 73,3% de los pacientes del periodo B permanecieron libres de peritonitis durante el primer año de tratamiento, Log Rank P = 0,01 (Figura 2).

Entre ambos grupos hubo una diferencia significati-va en la proporción de pacientes con peritonitis (P = 0,004) con un valor de OR de 7,66.

En el período A se observaron 65 episodios de pe-ritonitis los cuales fueron estudiados microbiológica-mente. La sensibilidad del método microbiológico fue 96,92% con 2 cultivos negativos. La sensibilidad de la coloración de Gram fue 40%. El 86,15% (56/65) de los episodios fue monomicrobiano y el 13,85% (9/65) fue polimicrobiano (con 2 a 5 microorganismos).Se detectaron 35 infecciones del sitio de salida, de las cuales 5 (14,3%) estuvieron relacionadas al episodio de peritonitis y fueron debidas a: 3 Staphylococcus aureus sensibles a la meticilina (SAMS), 1 Proteus mi-rabilis y 1 Pseudomonas aeruginosa. En el período B se diagnosticaron clínicamente 48 episodios de peritonitis de los cuales 46 se estudiaron microbiológicamente. La sensibilidad del método mi-crobiológico fue 97,83% con un episodio negativo. La sensibilidad de la coloración de Gram fue 28,26%. El 89,13% (41/46) de los episodios fue monomicrobia-no y el 8,7% (4/46) fue de etiología polimicrobiana, con 2 microorganismos. Se detectaron 26 infecciones del sitio de salida, pero sólo 2 (7,69%) fueron relacionadas a peritonitis y de-bidas a Proteus mirabilis y a SAMS con Pseudomonas pseudoalcaligenes. Los microorganismos aislados en el primero y en el segundo períodos se muestran en la Tabla 1.


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Es de destacar: 1. la enorme variabilidad de géneros y especies en ambos períodos; 2. la disminución en el segundo período de la frecuencia de aislamien-to de los cocos gram positivos (61,7% vs. 46,9%) a expensas, básicamente, de los relacionados con los microorganismos de origen primariamente exóge-no (especies del género Staphylococcus) que en el período A representaron el 84%, mientras que en el periodo B el 69,5% (P = 0,21), aunque la dife-rencia no fue estadísticamente significativa muestra una tendencia; 3. la frecuencia relativa de las ente-robacterias aumentó en el segundo período (16,1% vs. 26,5); 4. también se incrementó levemente el aislamiento de levaduras y de hongos filamentosos aunque manteniéndose en valores bajos (3,7% vs. 8,2%); y 5. los microorganismos ambientales repre-sentados por el grupo de los bacilos gram negati-vos no fermentadores de la glucosa se mantuvieron, aproximadamente, en los mismos valores (17,3% vs. 16,3%) aunque con la disminución, en valores abso-lutos, de la especie P. aeruginosa, en el período B.En términos globales, en el período B se observó una franca disminución de todos los microorganis-mos aislados (81 vs. 49) (Figura 3), paralelamente a la disminución de la proporción de pacientes con episodios de peritonitis.

La resistencia global a la meticilina para todo el géne-ro Staphylococcus fue 33,33% (14/42) en el primer período y 25% (4/16) en el segundo período, con un 9,1% (2/22) y 0% (0/8) para S. aureus y 60% (12/20) y 100% (4/4) para los ECN, en los períodos A y B, respectivamente. Se detectaron solamente 2 aislamientos resistentes a la vancomicina: 1 Enterococcus faecium correspon-diente al primer período y 1 Pediococcus damnosus al período B.Entre los bacilos gram negativos se observó un solo aislamiento multirresistente correspondiente a Esche-richia coli productor de BLEE.En el período A se observaron 6 peritonitis recidivan-tes o recaídas: 3 por ECN (2 S. epidermidis resistentes a la meticilina y 1 Staphylococcus warneri sensible a la meticilina); 1 por SAMS y 1 por S. aureus resistente a la meticilina (SAMR) y 1 por P. pseudoalcaligenes. Se detectaron 5 peritonitis refractarias al tratamien-to: 2 por SAMS, 2 por levaduras (Candida albicans y Candida glabrata) y 1 peritonitis polimicrobiana (con 4 microorganismos). Las peritonitis repetidas fueron 2: 1 por SAMS y otra por P. aeruginosa.En el período B se observaron 4 peritonitis refracta-rias al tratamiento: 1 por SAMS, 1 por Methylobacte-rium fujisawaense, 1 por Candida parapsilosis y la úl-tima por Neosartoria hiratsukae (hongo filamentoso ambiental). Se detectó 1 reinfección por C. albicans y 1 recidiva por SAMS.Tres de los 26 pacientes del periodo A fallecieron por peritonitis (11,54%). Dos pacientes con flora polimicrobiana: 1 con E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Bacteroides vulgatus y Enterococcus hirae, y 1 paciente con P. aeruginosa y Complejo Acinetobacter baumannii - calcoaceticus. El último paciente falleció por perito-nitis con E. coli. En este grupo sólo un paciente (3,85%) fue transfe-

La frecuencia de los episodios de peritonitis con microorganismos de origen exógeno, los debidos a especies de estafilococos, a BGNNF ambientales, a hongos filamentosos ambientales y por Methy-lobacterium fujisawaense, primariamente evitables por el paciente, fue de 1 episodio / 9 meses-pacien-te en el período A (n = 50 episodios) y de sólo 1 episodio / 37,21 meses-paciente en el período B (n = 24 episodios) (P = 0,01). Con respecto a los perfiles de resistencia destacables de los microorganismos más frecuentes, la Figura 4 muestra la evolución de la resistencia a la meticilina en S. aureus y en los ECN.

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en los sistemas de conexión desde el inicio de la diáli-sis peritoneal, como fue registrado por varios autores y la progresiva utilización de la DPA, donde la con-taminación por errores durante la conexión es menor respecto de los sistemas manuales (2-7, 9-11). Es de des-tacar en este aspecto, el menor porcentaje de micro-organismos gram positivos aislados en el período B, básicamente, a expensas de S. aureus y de las espe-cies de ECN (contaminación exógena) y la significa-tiva menor frecuencia de episodios de peritonitis con microorganismos de origen exógeno en el período B respecto del A, relacionada con el entrenamiento, re-entrenamiento y buena adherencia de los pacientes al programa de DPC. Por otra parte, la permanencia libre de peritonitis en el primer año del tratamiento -uno de los índices re-comendados para el seguimiento de las complicacio-nes infecciosas en diálisis peritoneal por la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISPD)- también mostró una significativa diferencia en favor del perio-do B (Figura 2) (12). Además, la implementación de un programa de edu-cación continua, reentrenamiento y visitas domici-liarias a los pacientes ha llevado en los últimos tres años del segundo período a registrar el promedio de frecuencia de peritonitis de 1 evento cada 40 meses-paciente.La baja sensibilidad de la coloración de Gram (40% en el período A y 28,26% en el B), obligó en la mayo-ría de los episodios, a administrar la terapia empírica inicial recomendada por la ISPD (12). Por otra parte, la elevada sensibilidad del método microbiológico en el rescate de microorganismos (96,92 % en A y 97,83 % en B), permitió adecuar el tratamiento antibiótico.Dado que la observación de microorganismos a través de la coloración de Gram no puede mejorarse signifi-cativamente, como se demostró con la centrifugación del total del contenido de la bolsa (2000 ml) donde se alcanzó el 49,3 % de sensibilidad (17), es fundamental utilizar una metodología que permita una alta tasa de recuperación de microorganismos. Si bien la ISPD considera aceptable hasta un 20% de cultivos negativos, la centrifugación de 100 ml de dia-lizado, el lavado del sedimento y la siembra en frascos de hemocultivos aeróbico y anaeróbico, además de los medios sólidos descriptos, aumenta significativamen-te la sensibilidad del método microbiológico (8).No se observaron diferencias significativas en la pre-sencia de peritonitis refractarias entre los dos perio-dos, x²: P = 0,82. Tampoco hubieron diferencias significativas en las pe-

rido a hemodiálisis por peritonitis refractaria al trata-miento por C. albicans.En el período B 2 pacientes fallecieron por peritoni-tis (6,67%): 1 con C. albicans y 1 con E. coli. Cuatro pacientes fueron transferidos a hemodiálisis por pe-ritonitis (13,33%): 2 con SAMS, 1 con S. epidermidis sensible a la meticilina y una paciente con cultivo ne-gativo.

DISCUSIÓNEn las enfermedades crónicas y específicamente en la insuficiencia renal crónica grado V en terapia re-nal sustitutiva con cualquiera de las modalidades de tratamiento disponibles, el aprovechamiento de los adelantos de los recursos tecnológicos y la optimiza-ción de los mismos, el aprendizaje y aplicación de la experiencia médica y la implementación de los pro-cedimientos de educación médica continua deberían impactar en el mejoramiento de los índices de cali-dad de las terapias, contribuir en la disminución de la morbilidad, prolongar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes y lograr una reducción del gasto público en salud. En los programas de diálisis peritoneal crónica, estos conceptos son determinantes, por otra parte, dado que el enfermo es el actor principal en esta terapia do-miciliaria, la aplicación de los métodos de educación continua de los pacientes refuerzan los beneficios de los resultados en el tiempo. Como es sabido, las complicaciones infecciosas en la DPC son muchas veces limitantes en la continuidad del tratamiento y la observación y objetivación de los resultados en el tiempo, de alguna manera, determi-nan la efectividad de los programas de DPC. En este trabajo, se analizaron retrospectivamente veinte años en dos períodos del programa de DPC de este hospital universitario en la esfera de las complica-ciones infecciosas y específicamente de la más impor-tante, “la peritonitis”.La tasa y/o frecuencia de los episodios de peritonitis, como la permanencia libre de episodios de peritonitis en el primer año del tratamiento son índices clave en la evolución de un programa de DPC.El análisis de los resultados mostró una significativa disminución en la proporción de pacientes con episo-dios de peritonitis en el periodo B respecto del A, con una notable menor frecuencia de eventos en el segun-do período (Figura 1), además, en el primer periodo la probabilidad de presentar un evento fue 7,6 veces mayor que en el periodo B. Estas observaciones son consistentes con las mejoras

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ritonitis recidivantes en los dos periodos, x²: P = 0,24, pero es interesante señalar que en 6 de las 7 recidi-vas, los microorganismos responsables fueron ECN, SAMR y SAMS. También es importante destacar que la mitad de las peritonitis refractarias al tratamiento en ambos períodos fue de etiología fúngica y requi-rió el cambio del catéter peritoneal, además, cuando fueron precedidas por uno o múltiples episodios de peritonitis (bacterianas y/o fúngicas) determinaron la exclusión definitiva del paciente del programa de DPC. Los pacientes con peritonitis de novo por leva-duras, en cambio, pudieron continuar en él (18). La mortalidad y la transferencia a hemodiálisis por peritonitis en diálisis peritoneal varían según las se-ries. La peritonitis por bacilos gram negativos impacta notablemente en el porcentaje de mortalidad (13, 19, 20). Troidle y col. en un estudio comparativo de las perito-nitis por microorganismos gram positivos y gram ne-gativos en 415 episodios, observaron una mortalidad global de 14,21%; sin embargo, la mortalidad asocia-da fue 9% y 21% y la transferencia a hemodiálisis fue 6% y 38%, respectivamente (21). Similar impacto de los microorganismos gram negati-vos y especialmente los de origen entérico fue obser-vado por Kern y col. tanto en peritonitis monomicro-bianas cuanto en las polimicrobianas, responsables más frecuentes estas últimas de las denominadas ca-tástrofes abdominales, en general secundarias a inju-ria visceral con una mortalidad de hasta el 50% (22,23). Krishnan y col. registraron una mortalidad de 2,3% en 399 episodios de peritonitis, con valores para gram negativos y positivos de 2,88% y 1,92%, res-pectivamente. Si bien la diferencia no es significativa, el porcentaje de eventos resueltos fue 87,3% y 63,6% para microorganismos gram positivos y gram negati-vos, respectivamente (24). En el análisis de nuestro trabajo, no hubo diferen-cias significativas en la mortalidad por peritonitis en-tre ambos periodos (P = 0,656), pero, similarmente a los autores mencionados, los bacilos gram negativos estuvieron involucrados en ambos períodos. Cinco (4,42%) episodios de peritonitis sobre un total de 113 episodios concluyeron en óbito. Sobre el total de 56 pacientes los 4 fallecidos por peritonitis mostraron una mortalidad global de 7,14%. E. coli entre otros, participó en más del 50% de los óbitos como agente etiológico de peritonitis monomicrobianas y polimi-crobianas. La tasa de transferencia de los pacientes de diálisis peritoneal a hemodiálisis (dropout) por “falla de la técnica” es variada, según las series. Las principales

causas están relacionadas a problemas del catéter, difi-cultades de adecuación y ultrafiltración, falta de adhe-rencia al tratamiento y peritonitis. En un estudio realizado en Japón con 5 391 pacien-tes, el dropout a hemodiálisis fue 67,5%, del cual el 30,1% estuvo relacionado a peritonitis (25). En nuestro país, un estudio multicéntrico y retrospectivo realiza-do por el Grupo de Estudio Cooperativo de Diálisis Peritoneal de Buenos Aires de la Asociación Nefroló-gica de Buenos Aires (ANBA), con datos de 15 años, mostró que el 54,7% de la transferencia a hemodiáli-sis fue secundaria a peritonitis, como así también la peritonitis se halló asociada al 31% de los óbitos por complicación infecciosa (26). En un estudio de 15 años de seguimiento de un pro-grama argentino de diálisis peritoneal, el dropout por peritonitis fue 21% (1,4% anual) (7). Sanchez y col. en un estudio mexicano de 237 pacientes, registraron un dropout por peritonitis de 12,6% (4,2% anual) en tres años de seguimiento (27). Un estudio multicéntrico realizado en Brasil de 26 meses de seguimiento, mostró un dropout por trans-ferencia a hemodiálisis relacionado con peritonitis del 23% (10,61% anual) (28). En nuestro estudio, no se ob-servó diferencia significativa entre los dos períodos en la proporción de pacientes transferidos a hemodiálisis (P = 0,35) y el dropout por peritonitis incluidos los óbitos fue 23,2% (1,16% anual). El 8,9% de los pa-cientes fue transferido a hemodiálisis por peritonitis. En conclusión, se observó 1. una disminución signifi-cativa en la proporción de pacientes con episodios de peritonitis y, fundamentalmente, de episodios de peri-tonitis con microorganismos de origen exógeno en el período B respecto del A; 2. la permanencia libre de peritonitis en el primer año del tratamiento también mostró una significativa diferencia a favor del periodo B; 3. el elevado rendimiento del método microbiológi-co en el rescate de los microorganismos causales per-mitió la rápida adecuación del esquema terapéutico; luego, es imperiosa la necesidad de cultivar todo epi-sodio de peritonitis con el envío de la primera bolsa sin antibióticos al servicio de Microbiología, la cual deberá ser procesada rápida y óptimamente con el ob-jeto de aislar el / los microorganismos responsables, realizar la prueba de sensibilidad para optimizar el es-quema terapéutico e inferir acerca del origen probable de la infección. Como lo indican los resultados mostrados, la variedad de microorganismos aislados es enorme, lo cual difi-culta establecer empíricamente, aún para la mayoría de los casos, el esquema terapéutico adecuado el cual, es-

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tablecido tempranamente evita, la selección de micro-organismos multirresistentes, los efectos colaterales indeseables, las rotaciones indefinidas, el incremento de los costos, la transferencia en forma temporaria o definitiva a hemodiálisis y, lo más importante, se pre-serva la funcionalidad de la membrana peritoneal; 4. no se observaron diferencias significativas en la pre-sencia de peritonitis refractarias ni en las recidivantes entre los dos períodos, pero es interesante señalar que en la mayoría de las recidivas, los microorganismos responsables fueron ECN, SAMR y SAMS; 5. no hubo diferencias significativas en la mortalidad por peritonitis entre ambos períodos y los bacilos gram negativos (de origen endógeno o entéricos y los exó-genos o ambientales) estuvieron siempre involucra-dos; 6. en nuestro estudio, no se observó diferencia significativa entre ambos grupos en la proporción de pacientes transferidos a hemodiálisis.La evaluación frecuente de los índices de seguimiento en todos los aspectos de la diálisis peritoneal y en es-pecial la discusión de las complicaciones infecciosas, el trabajo multidisciplinario, los programas de edu-cación continua del personal y de entrenamiento y reentrenamiento de los pacientes, son fundamentales en la búsqueda de objetivos más exigentes que permi-tan optimizar los resultados, para mejorar la calidad de vida y la supervivencia del paciente en DPC. Los resultados observados entre los dos períodos mostra-ron los beneficios de la educación médica continua y de los pacientes, con cambios positivos en los índices mencionados.

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Recibido en su forma original: 31 de octubre de 2010 En su forma corregida: 18 de noviembre de 2010Aceptación Final: 23 de noviembre de 2010Dra.Sivia C. PredariDepartamento de Microbiología. Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Universidad de Buenos AiresAvda. Combatientes de Malvinas 3150 – C1427ARO –CABA – ArgentinaE-mail:[email protected]

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Actividad del sistema dopaminérgico renal en ratas con distinto contenido de sodio en la dieta

1Verónica De Luca Sarobe, 1Luis Di Ciano, 1Andrea M. Carranza, 2Gloria Levin, 1Elvira E. Arrizurieta, 1Fernando R. Ibarra

RESUMENLa dopamina (DA) renal modula la excreción de sodio y agua y la presión arterial por medio de re-ceptores D1 (D1R) y D2 y es degradada por las en-zimas monoamino-oxidasa (MAO) y catecol-O-me-tiltransferasa (COMT). Nuestro propósito es estudiar el patrón de excreción urinaria de DA (UDAV) y la actividad de MAO y COMT durante el consumo de dietas con distinto contenido de sodio. Para ello, ratas Wistar macho, divididas en 4 grupos, recibieron die-ta normosódica (NS, NaCl 0.24%), hiposódicas (BS, NaCl 0.02%) e hipersódicas (HS, NaCl 1%) durante 5 días. El 4to grupo, NS, BS e HS, recibió SCH 23390 (antagonista D1R, 1 mg/kg SC) los últimos 3 días. Observamos que UDAV (ng/d/100gPC) en BS fue más baja que NS: 571.2±30.3 vs. 730±45, p<0.01, y aumentó en HS: 1443±203.2, p<0.01vs. NS. En BS la actividad de MAO (nmol/ mg / hora) aumentó en corteza (C) 9.44±0.55 respecto a NS, 7.66±0.52, p<0.05. COMT, (pmol/mg /hora) aumentó en C, 15.67±1.23 vs. 11.4±0.93, p<0.05 vs. NS y disminu-yó en médula (M) 7.79±0.33 vs. 9.84±0.31, p<0.01 vs. NS. En HS MAO disminuyó en C: 6.3±0.25 vs. 7.66±0.52, p<0.05 vs NS; en tanto COMT disminuyó algo en M. No hubo cambios en la presión arterial sistólica (PAS) basal entre los grupos. El tratamiento con SCH 23390 disminuyó la natriuresis en HS y NS, y aumentó significativamente la PAS en BS. En con-clusión, DA y natriuresis, exhiben una correlación po-sitiva frente a modificaciones en la ingesta de sodio, respuesta modulada por MAO y COMT y mediada por D1R.

Palabras clave: dopamina, sodio, MAO, COMT, re-ceptores D1.

ABSTRACT Renal dopamine (DA) regulates water and sodium

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1 Laboratorio de Riñón, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, 2 Laboratorio de Catecolaminas, Hospital de Niños Ricardo Gutierrez,CEDIE-CONICET, Buenos Aires


excretion and, doing so, controls blood pressure. Re-nal epithelial cells produce DA by decarboxylation of filtered l-dopa and inactivate DA by monoamine-oxidase (MAO) and catechol-O-methyl transferase (COMT). Dopamine interacts with specific receptors (D1R and D2R). The aim of this work is to study uri-nary DA excretion (UDA*V) and MAO and COMT activities in rats under different sodium intake. Four groups according to Na+ intake and treatment were studied: Normal (NS, NaCl 0.24%), Low (BS, 0.02%) and High sodium (HS, 1%) for 5 days. In group four, NS, BS and HS rats received SCH 23390 (1 mg/kg SC), D1R antagonist, the last three days.Results: UDA*V (ng/d/100g bwt) was lower in BS 571±30 vs NS 730±45, p< 0.01 and was increased in HS to 1443±203 p<0.01vs NS and p<0.001 vs BS. In BS rats MAO activity (nmol/mg/h) increased in renal cortex to 9.44±0.55 vs NS 7.66±0.52, p<0.05, while MAO decreased in HS cortex to 6.3±0.25, p<0.05 vs NS. COMT activity (pmol/mg/h), increased in cortex of BS rats to 15.67±1.23 vs 11.04±0.13 in NS group, p<0.05. Regardless Na+ intake, MAO was always hig-her in cortex than in renal medulla, while COMT did not show differences between cortex and medulla.SCH 23390 markedly decreased diuresis and natriure-sis in HS rats and Na+ excretion in NS and increased systolic pressure in BS.Conclusion: dopamine and Na+ excretion are posi-tively related to Na+ intake. MAO and COMT are involved in this response mainly mediated by D1R stimulation.

Keywords: dopamine, sodium, MAO, COMT, D1 receptors

INTRODUCCIÓNLas interrelaciones entre los factores natriuréticos y

Artículo Original


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antinatriuréticos representan un importante mecanis-mo que regula la excreción renal de sodio y agua. La dopamina renal (DA) es uno de los componentes fun-damentales que modulan la excreción de sodio por el riñón y la presión arterial 1. La DA es sintetizada en las células del túbulo próximal (TP) en el riñón, independientemente de la actividad neural. Así la DA excretada en la orina deriva exclusivamente de la DA intrarrenal 2. La síntesis de DA renal es realizada a par-tir de la L-dopa filtrada libremente en el glomérulo, la cual es captada por las células del TP en cotransporte con sodio en la membrana apical. La decarboxilasa de aminoácidos aromáticos (DAA) convierte la L-dopa en dopamina, la cual es liberada tanto hacia el lado ba-solateral como hacia la luz tubular 3. La carga filtrada de L-dopa, entonces, influencia la producción de DA en las células del TP, ya que la administración aguda de L-dopa o gludopa resulta en natriuresis 4. Los efectos de la DA están mediados por dos tipos de receptores: D1 (subtipos D1 y D5) y D2 (subtipos D2, D3 y D4). El D1 está presente en la mayoría de los segmentos tubulares de la nefrona 5 y cumple un importante rol mediando la respuesta natriurética de la DA 6. Los efectos sobre la presión arterial y la na-triuresis de la DA renal se deben, al menos en parte, a la reducción en el transporte de sodio, al inhibir dife-rentes sistemas de transporte de Na+, principalmente la Na+/K+ ATPasa, el intercambiador Na+/H+ y otros transportadores de sodio a lo largo del nefrón 7

La DA puede ser degradada a metabolitos inactivos por las enzimas mono aminoxidasa (MAO) y catecol-O-metil transferasa (COMT) en las células de los tú-bulos renales. A su vez, la desaminación por MAO es una de las principales vías metabólicas de la DA renal 8. Asimismo, el riñón es uno de los órganos con ma-yor actividad de MAO (principalmente MAOA) 9. En estudios anteriores mostramos que MAO es la principal vía de metabolización de la DA en el TP, cuya actividad enzimática muestra un metabolismo desaminativo tónico de DA 10. Por otro lado, la inhi-bición de COMT produce un incremento significati-vo en la excreción de sodio, la cual es inhibida por los antagonistas D1R y acompañada por la disminución en la actividad de NKA 11. El sistema dopaminérgico renal es más activo bajo condiciones de expansión de volumen 12, 13,14 y ante un incremento en la ingesta de sodio 15,16. La respuesta natriurética al aumento en la carga de sodio fue revertida al bloquear el D1R 14,15.

La excreción urinaria de DA puede ser usada como índice de producción renal. Numerosos estudios rea-lizados en distintos grupos étnicos, han demostrado

que la excreción de DA en orina responde a la carga de sodio, esto ha sido fue observado en individuos sanos y en individuos hipertensos 17,18. Se le atribu-yen dos defectos dopaminérgicos renales tanto a la hipertensión humana como a la generada en modelos experimentales, los que están involucrados en el desa-rrollo de esta patología, estos son: disminución de la producción de DA intrarrenal y defectos del D1R 1. A su vez, estudios realizados en ratones knockout para receptores dopaminérgicos, resultaron en el desarro-llo de hipertensión y retención de sodio 19. Así, la actividad del sistema dopaminérgico renal con-tribuye a la homeostasis del balance de sodio, regulan-do el volumen del líquido extracelular y por ende la presión arterial.El propósito del presente estudio es evaluar el com-portamiento del sistema dopaminérgico renal y la ho-meostasis hidroelectrolítica, en respuesta al consumo crónico de dietas con distinto contenido de sodio.

Materiales y MétodosSPara realizar este estudio se utilizaron ratas Wistar machos, de peso corporal 250-350g, criadas en el bio-terio del Instituto de Investigaciones Médicas A. Lana-ri y alimentadas ad libitum con alimentos balanceados (Cargill, Buenos Aires, Argentina), con libre acceso al agua de bebida y ciclo luz-oscuridad 12:12hs y tempe-ratura de 24˚C. Se siguieron las reglas del comité local para el cuidado de animales de experimentación.Los animales fueron asignados en grupos específicos de acuerdo a la ingesta de sodio y tratamiento expe-rimental: 1. Normosódico (NS, n=26): dieta estándar (NaCl 0.24%) y agua de bebida ad libitum 2. Bajo sodio (BS, n=6): dieta deficiente en sodio (Sodium Deficient Diet, Based on AIN-76A, códi-go 960364, Rats & Mice; ICN Biomedicals) (NaCl 0.02%) y agua de bebida ad libitum 3. Hipersódica (HS, n=20): dieta estándar (NaCl 0.24%) y agua conteniendo NaCl 1% ad libitum. 4. NS, HS y BS más SCH 23390, antagonista es-pecífico D1R subcutáneo, últimos 3 días del estudio, en la mitad de los animales de cada grupo estudiado (n=26).

Todos los grupos se alojaron en jaulas metabólicas por 5 días para recolección de orina 24hs. Las mues-tras de orina se recolectaron en viales conteniendo 0.5ml de HCl 6N para evitar la degradación de las ca-tecolaminas y sus metabolitos. En estas muestras el sodio urinario se determinó por fotometría de llama y


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la diuresis por gravimetría. La presión arterial sistólica (PAS) fue medida median-te una técnica indirecta que involucra la oclusión de la circulación en la cola de la rata con un manguito anular, en tanto que, la detección del pulso en el man-guito es detectada utilizando un Fisíografo Mk III S (Narco Biosystem, Austin, TX, USA). La PAS consi-derada resulta de al menos 10 registros obtenidos a cada tiempo.Luego de 5 días de colección urinaria, las ratas fue-ron anestesiadas con Fenobarbital sódico (20 mg/kg i.p.) y preparadas para determinar volumen de filtra-do glomerular (VFG) y flujo plasmático renal (FPR). Seguidamente, se realizó una traqueotomía, se colo-caron catéteres en la arteria carótida, vena yugular y vejiga. Se utilizaron cantidades suficientes de inulina (Inutest, Linz, Austria) para asegurar concentraciones plasmáticas de 0.2 mg/ml, la misma fue administra-da en solución salina isotónica en infusión continua a una velocidad de 0.025 ml/min a través de la vena yugular por medio de una bomba Harvard nº 944. Se tomaron muestras blanco de sangre y orina y luego de 45 minutos de equilibrio se tomaron 3 muestras de orina recolectadas durante 30 minutos y tres muestras de sangre de 0.4 mL que fueron tomadas de la arteria carótida en la mitad de la colección de los períodos de orina. El volumen de las muestras de sangre y los fluidos perdidos durante la cirugía fueron reemplaza-dos por las correspondientes cantidades de solución salina isotónica. La inulina plasmática y en orina fue determinada por el método de la antrona 20. El FPR se midió con Sodio y dopaminaParaaminohipurato (PAH), administrando una canti-dad suficiente para asegurar una concentración plas-mática de 0.02 mg/ml, dicho estudio se realizó en forma simultánea con la inulina. La determinación de PAH se realizó por los métodos convencionales 21. Posteriormente, los riñones fueron removidos quirúr-gicamente, (n=20: NS=10, BS=5, HS=5) separando corteza y médula externa, en fragmentos de alrededor de 80 mg los cuales fueron homogeneizados y con-servados a -70˚C para la posterior determinación de las actividades de MAO y COMT.El 4to grupo experimental recibió SCH 23390 (Sigma, St. Louis, MO, USA), antagonista específico de D1R, subcutáneo, los últimos 3 días del estudio, a dosis de 1mg/kg dividido en dos aplicaciones diarias.

Determinaciones AnalíticasLas catecolaminas fueron parcialmente purificadas por un proceso de extracción por alumina, separadas por

fase reversa con cromatografía líquida de alta presión y detección electroquímica (HPLC-ECD) utilizando una columna Zorbax SB-C18 (Agilent Teachnologies, USA) de 4.6 x 250mm. La recuperación por medio de la extracción con alumina fue en promedio 70-80% para la DA y 40% para el ácido 3,4- dihidroxifenilacé-tico (DOPAC). Las concentraciones de catecolaminas en cada muestra fueron corregidas con el estándar interno, dihidroxibencilamina (DHBA). El límite de detección fue de 15pg/vol para cada catecolamina.

Determinación de la actividad de las enzimasLas actividades de MAO y COMT fueron determina-das radiométricamente 22.La actividad de MAO (A+B) fue determinada en ho-mogenatos de corteza y médula externa. La mezcla de la reacción formada por 20 µl de homogenato, 100µl de 100 mmol/L de buffer fosfato y 10 µl de [14C]-tiramina (actividad específica 58.9 mCi/mmol; NEM-DuPont), fue llevada a una concentración final de 80 µM. Luego de 30 minutos de incubación a 37ºC, la reacción fue detenida con la adición de 100 µl de 2 N HCl. El producto formado fue extraído dentro de una mezcla de tolueno-etilacetato (1:1) y la radioactividad determinada mediante un contador de centelleo. La actividad fue expresada en nanomoles de substrato metabolizado por miligramo de tejido por hora. La actividad de COMT fue también determinada en homogenatos de corteza renal y médula externa. Alí-cuotas de los homogenatos fueron incubadas con una mezcla que contiene noradrenalina (concentración final 1mM) y [3H]-S-adenocilmetionina (actividad es-pecífica 15Ci/mmol; NEM-Dupont) (concentración final 100µM). El metabolito radioactivo formado, normetanefrina, fue extraído de una muestra de to-lueno- alcohol isoamílico (7:3) y luego vuelto a extraer junto a 0.1 M HCl y la medición radioactiva determi-nada por contador de centelleo. La actividad fue ex-presada como picomoles de substrato metabolizado por miligramo de tejido por hora.

Evaluación estadísticaLos resultados, analizados con el programa Graph Pad Instant (San Diego, CA, USA), fueron expresa-dos como media ± ESM de los valores para el núme-ro indicado de determinaciones. Para la comparación entre dos grupos se utilizó t de student. Cuando se compararon más de dos grupos se utilizó ANOVA con pruebas post hoc de Tuckey. Fue considerada como significativa una p<0.05. Cuando fue necesario se utilizó el coeficiente de correlación r de Pearson.


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ResultadosLa tabla 1 muestra la diuresis y natriuresis para todos los grupos estudiados. En el grupo NS los valores de ambas variables fueron semejantes a lo largo de los 5 días de estudio. En contraste, en las dietas con bajo sodio se observa una disminución significativa en la diuresis a partir del 2˚día con respecto a NS cayendo aún más hacia el 5to día de estudio. En tanto que la excreción urinaria de sodio para BS disminuye signifi-cativamente a partir del 3er día, alcanzando al 5to día su valor más bajo comparado con NS.

En contraste, en el grupo que recibió dieta con alto contenido de sodio, observamos que tanto la diuresis como la natriuresis, fueron mayores a lo largo de todo el estudio comparado con el grupo NS.El VFG mostró una tendencia a la disminución luego de la ingesta de dietas HS y una tendencia al aumento en dietas BS, con referencia a las NS; originándose, de esta manera, una diferencia significativa en el VFG del grupo BS respecto al grupo HS. No se observaron diferencias entre los grupos en los niveles plasmáticos de sodio y potasio, así como tampoco hay cambios significativos en la PAS (tabla 2).

Tabla 1: Diuresis y natriuresis en ratas durante el consumo de dietas normosódica, hiposódica e hipersódica.

Tabla 2: Electrolitos en plasma, parámetros hemodinámicos renales y sistémicos, en ratas con dietas normosódica, hiposódica e hipersódica.


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Por otro lado, la ingesta de dietas con bajo contenido de sodio no modifica la excreción urinaria de L-dopa, en tanto que el consumo crónico de dietas hipersódi-cas provocó que la excreción urinaria de L-dopa a lo largo del estudio sea mayor respecto al grupo NS. Los resultados obtenidos el día 5 fueron: 95.96 ± 17.6 vs 33.47 ± 2.9 ng/d/100g PC respectivamente, p<0.05.El análisis de la relación DOPAC/DA, como medi-da indirecta de la actividad de MAO, mostró que la misma permanece sin cambios a lo largo del estudio en el grupo NS: 5.71±0.27, 5.52±0.01, 5.07±0.11, 5.12±0.57 y 5.3±1.34 del 1er día al 5to día respecti-vamente; por otro lado el grupo BS mostró durante los mismos días las siguientes relaciones DOPAC/DA: 2.22±0.65, 3.56±0.44, 4.13±0.06, 4.13±0.3 y 4.08±0.36 observándose que dicha relación aumentó de manera significativa desde el 3º día de dieta hipo-sódica (p<0.05).Asimismo en el grupo HS, la relación DOPAC/DA disminuyó significativamente al finalizar el estudio de 5.31±1.8 a 0.18±.22, días 1 y 5 respectivamente, p<0.05.Al finalizar el período de estudio, se procedió a de-terminar en homogenatos de corteza y médula renal externa, la actividad de las enzimas que degradan la dopamina. Así, se pudo observar que el consumo de dietas con bajo contenido de sodio, aumentó la activi-dad de MAO en la corteza renal con respecto al grupo NS, mientras que la actividad en médula permaneció sin cambios. En tanto, COMT muestra un aumento significativo de su actividad en corteza en el grupo BS, mientras que en médula disminuye (figura 2).

Figura 1a. Excreción urinaria de dopamina luego del consumo de dietas normosódicas (□), hiposódicas (♦), e hipersódicas (▲).Los valores se expresan como media ± ESM* p<0.01 HS vs. NS, # p<0.01 BS vs. NS

Figura 1b. Correlación entre excreción urinaria de dopamina y natriuresis.r=0.79, p<0.05.

Figura 2. Actividad de MAO y COMT en corteza (co-lumnas negras) y médula (columnas vacías) luego del consumo de dietas hiposódicas.Los valores se expresan como media ± ESM* p<0.05 vs. NS. # p<0.05 vs. corteza NS. ** p<0.01 vs. médula NS.& p<0.01 vs. corteza, en ambos grupos.

Posteriormente se evaluó la actividad del sistema do-paminérgico renal en cada uno de los grupos estudia-dos (figura 1a).

La excreción urinaria de dopamina al finalizar el es-tudio en el grupo BS, disminuye significativamente respecto al grupo NS. En contraste, en el grupo HS aumentó en forma significativa la excreción urinaria de dopamina respecto a NS. En respuesta al diferente contenido de sodio ingerido, los niveles de dopamina en la orina y la excreción urinaria de sodio muestran una correlación positiva y significativa, que pone en evidencia el incremento de la actividad dopaminérgica luego del aumento en la ingesta de sodio (figura 1b).


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Para el grupo que recibió SCH 23390, antagonista de receptores D1, la excreción urinaria de sodio dismi-nuyó en los grupos NS (datos no mostrados) y HS (figura 4), en tanto que en el grupo BS, no hubo cam-bios en la natriuresis. Asimismo, en el grupo BS, lue-go del tratamiento con SCH 23390 la PAS aumenta de 113.3 ± 3.7 a 132.1 ± 3.4 mmHg, p<0.01. En el resto de los grupos la PAS no se modificó de manera significativa: grupo NS 111.6 ± 2.9 vs 101.9 ± 4.2 y grupo HS 94.3±2.5 vs 94.6±1.7 pre y post tratamien-to respectivamente.

En el grupo HS, la actividad de MAO disminuye en corteza respecto al grupo NS, no se observaron cam-bios en la actividad de MAO en médula, para ninguno de los dos grupos. En conjunto, la actividad de MAO muestra que independientemente del contenido de sodio en la dieta, la actividad de la enzima es mayor en corteza que en médula, lo que indicaría que MAO tiene un patrón de actividad predominante en corteza renal.La actividad de COMT no muestra diferencias signi-ficativas entre la dieta HS y el grupo NS, sin embargo puede observarse una menor actividad en la médula del grupo HS respecto a la corteza del mismo grupo, situación que no sucede en el grupo NS (figura 3).

Figura 3. Actividad de MAO y COMT en corteza (co-lumnas negras) y médula (columnas vacías) luego del consumo de dietas hipersódicas. Los valores se expresan como media ± ESM* p<0.05 vs. NS. # p<0.01 vs. Corteza, en ambos grupos.** p<0.01 vs. corteza HS

Figura 4. . Excreción urinaria de sodio con dietas hipersódicas antes y después de la administración de SCH 23390. Los valores se expresan como media ± ESM• p<0.01 vs pre SCH 23390

DiscusiónLa importancia de la dopamina renal como hormo-na natriurética se basa en su capacidad para inhibir el transporte de sodio en la mayor parte del sistema tubular de la nefrona 23. En acuerdo con esto las dietas hipersódicas mostraron un aumento en la excreción urinaria de DA y en la excreción de sodio. El efecto natriurético de la DA es más pronunciado luego del aumento en la ingesta de sodio y prácticamente inde-tectable luego de la restricción salina. Existe de este modo, una correlación positiva entre la DA urinaria y la excreción de sodio. Asimismo, la administración de SCH 23390, provocó una importante reducción en la excreción urinaria de sodio en animales HS, apoyando el concepto que D1R participa mediando los efectos natriuréticos de la DA.En las células del TP, la L-dopa es rápidamente decar-boxilada a DA por la DAA, cuya actividad es regulada en más con dietas altas en sodio 24. En los grupos que recibieron dieta hipersódica, se observó un incremen-to en la excreción urinaria de L-dopa; este evento po-dría ser precedido por un aumento en la oferta de L-dopa al TP que provocaría una mayor síntesis tubular de DA y esto redundaría en diuresis y natriuresis. Sumado a los cambios en la dinámica del sistema do-paminérgico para los grupos HS y BS, también obser-vamos que en las dietas HS, el VFG tiende a disminuir con respecto a dietas BS. Esto podría ser explicado en parte, por el aumento en la carga filtrada de sodio a los segmentos distales de la nefrona, que activaría el mecanismo de feed-back tubuloglomerular, dismi-nuyendo por lo tanto, el filtrado, quizás como medio para evitar la pérdida excesiva de sodio y agua por la orina. En estudios anteriores 25, se ha demostrado que la res-tricción de sodio incrementa la actividad de MAO y disminuye la DA urinaria, en tanto que, el bloqueo de AT1R normaliza la actividad de MAO y la excre-


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ción urinaria de DA. La desaminación de la DA por MAO en las células tubulares y en segmentos tubula-res aislados, es un proceso tiempo dependiente que ocurre tempranamente luego de la decarboxilación de L-dopa, siendo de esta forma MAO, la ruta más importante en el metabolismo de la DA 7. En nues-tros estudios, la actividad de MAO mostró ser mayor en corteza que en médula renal independientemente de las dietas, sugiriendo un nivel tónico de actividad enzimática, en concordancia con lo observado para MAO en segmentos microdisecados de la nefrona 10. Así, MAO muestra modificaciones especialmente en corteza renal disminuyendo o aumentando su activi-dad en respuesta al elevado o bajo contenido de so-dio en la dieta, respectivamente; pudiendo cumplir un papel regulatorio en la disponibilidad de dopamina a los segmentos medulares del riñón. En este aspecto, la inhibición farmacológica de COMT es acompañada por un incremento en la natriuresis 11,26. En nues-tros estudios, las dietas hipersódicas disminuyeron la actividad de COMT en médula, lo cual coincidió con un importante efecto natriurético. Sin embargo el pa-pel de COMT frente a dietas hiposódicas no parece ser claro. En suma, la acción coordinada de ambas enzimas, donde el sodio podría cumplir un rol en su regulación, modularía la oferta de dopamina intrarre-nal disponible para ejercer sus funciones diuréticas y natriuréticas 27. Finalmente, la PAS se mantuvo sin cambios a pesar de las variaciones de sodio en la dieta. Sin embargo, la administración de SCH 23390, produjo un aumento significativo de la PAS en el grupo con dieta hiposó-dica. Se podría especular que, este cambio se debería a una interacción entre el D1R y el receptor AT1 de la angiotensina 28, los cuales forman unidades heterodi-méricas que se antagonizan entre sí 29.En conclusión, este diseño experimental muestra que los cambios en la ingesta de sodio modifican la ac-tividad del sistema dopaminérgico renal, y que éste incrementa su potencial diurético y natriurético ante el aumento en la oferta de sodio, efectos indispensa-bles para el mantenimiento del balance hidrosalino. La síntesis próximal de dopamina sería rápidamente modulada por MAO, la cual condicionaría la disponi-bilidad de DA para COMT regulando el efecto natriu-rético final de la dopamina, mediado por el receptor D1. La disponibilidad de la dopamina intrarenal sería entonces regulada por las enzimas que la metabolizan y estos cambios en el tono dopaminérgico renal exhi-ben una correlación positiva en respuesta a modifica-ciones en la ingesta de sodio.

De esta forma, el sistema dopaminérgico renal resulta ser un requisito indispensable para el mantenimiento de la homeostasis hidroelectro-lítica y los niveles normales de presión arterial, lo que nos permite considerar a los factores res-ponsables de dicha regulación, como potencia-les blancos para el desarrollo de nuevas estrate-gias terapéuticas en condiciones de retención de sal e hipertensión.

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Recibido en su forma original: 17 de septiembre de 2010En su forma corregida: 04 de octubre de 2010Aceptación Final: 13 de octubre de 2010Dra. Verónica De Luca SarobeLaboratorio de Riñon, Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Facultad de Médicina, Universidad de Buenos AiresAvda. Combatientes de Malvinas 3150 –C1427ARO- Ciudad de Buenos Aires –Argentinae-mail:[email protected]


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Síndrome de Churg Strauss Y Riñón

García Mariano, Petrolito José, Schiavelli Rubén, Mera Víctor, Cianciulli Tomás, Kleinert María, Grimoldi Silvina, Di Tullio Daniel.

RESUMENEl diagnóstico del SCS es problemático ya que nin-guno de los elementos clínicos o histopatológicos son característicos de esta enfermedad. Objetivos: Descri-bir los criterios clínicos diagnósticos para el síndro-me de Churg Strauss en una paciente; identificar los órganos comprometidos y describir los tratamientos y fisiopatología de esta enfermedad.Se trata de una paciente de 32 años que ingresa al hospital con disnea, fenómenos sincopales y asma. Al examen fisico presentaba livedo reticularis, edemas periféricos, hipertensión arterial reciente y debilidad e hipoestesia ambas piernas. En el laboratorio pre-sentaba marcada eosinofilia, proteinuria subnefrótica, hematuria, leucocituria, ANCAs (-) y parasitológicos de materia fecal negativos. Ecocardiograma y doppler cardíaco con severo deterioro de la función sistólica y trombos murales en ambos ventrículos, vasculitis leucocitoclástica cutánea, mononeuritis múltiple y glomerulonefritis endo y extracapilar pauci-inmune. La presencia de vasculitis leucocitoclástica, glomeru-lonefritis endo-extracapilar junto con la asociación de asma, eosinofilia, insuficiencia cardiaca y mononeuri-tis múltiple nos permitieron hacer el diagnóstico de síndrome de Churg Strauss. La paciente fue tratada con pulsos de 1 gr. Metilprednisolona durante 3 dias y luego 1 mg./kg./dia via oral y descenso paulatino ante la notable mejoria experimentada. Al inicio fue anticoagulada con heparina y luego con acenocuma-rol. También se indicó enalapril. Concluimos que la paciente presentaba un síndrome de Churg Strauss con claros elementos clínicos a pesar de no tener criterios histopatológicos como necrosis/Infiltrado Eosinofilico Perivascular/Granuloma. Como com-promiso renal presento una glomerulonefritis endo y extracapilar pauci-inmune ANCAs (-).

Palabras clave: Sindrome de Churg Strauss,Eosinofi

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Hospital Cosme Argerich de Buenos Aires Argentina


lia,Asma,Vasculitis, Glomerulonefritis,miocardiopatia ANCAs

ABSTRACTCSS diagnosis is difficult since none of neither clini-cal nor histopathological elements are characterologic symptoms of this disease. Aims: To describe clinical diagnosis criteria for Churg-Strauss Syndrome in one female patient; to identify the affected organs and to describe the treatment and physiopathology of this disease. It is about a patient of 32 years old admitted to hospi-tal presenting dyspnea, syncopal signs and asthma. At the moment of physical examination she presented Livedo Reticularis, peripheral edemas, recent hyper-tension and weakness and hypesthesia in both legs. Laboratory results showed pronounced eosinophilia, subnephrotic proteinuria, hematuria, leukocyturia, ANCAs (-) and negative parasitological feces analysis. Echocardiogram and Doppler echocardiography pre-sented serious systolic function and mural thrombus decline in ventricles, skin leukocytoclastic vasculitis, multiple mononeuritis and pauci-immune crescentic glomerulonephritis. The presence of leukocytoclas-tic vasculitis, crescentic glomerulonephritis together with asthma association, eosinophilia, heart failure and multiple mononeuritis have led us to diagnose Churg-Strauss Syndrome. The patient was treated with Methylprednisolone pulse therapy (1g/day for 3 days), then 1mg/kg/day oral dose and a final dose tapering. At the beginning coagulation was prevented by heparin and then with Acenocoumarol. Enalapril was also indicated. We concluded that the patient pre-sented a Churg-Strauss Syndrome with clear clinical elements, in spite of not having histopathological parameters such as necrosis/infiltrate, eosinophilic perivascular granuloma. Concerning renal damage, she presented a pauci-immune crescentic glomerulo-

Casuística


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nephritis ANCAs (-).

Key words: Churg-Strauss Syndrome, Eosinophilia, Asthma, Vasculitis, Glomerulonephritis, Myocardio-pathy, ANCAs

INTRODUCCIÓNEl síndrome de Churg Straus que tradicionalmente fue incluido en el espectro de las vasculitis sistémi-cas idiopáticas (VSI) , se caracteriza por inflamación granulomatosa eosinofílica en el tracto respiratorio y otros órganos, vasculitis necrotizante de pequeños y medianos vasos, asma y eosinofilia mayor del 10% .En 1946 Wilson y Alexander (1) en una revisión de 300 casos documentados de periarteritis nudosa (PAN), hallaron casos asociados a asma bronquial.En 1951 Churg y Strauss (2) hallaron en 13 pacientes que padecían asma severa y pasaron por autopsia que 9 habían presentado fiebre, 10 hipereosinofilia, en 10 compromiso cardiaco y síntomas de insuficiencia cardiaca, 9 con neuropatía periférica y 3 con daño re-nal; hallazgos que fueron atribuidos por alteraciones vasculares en varios órganos.La mayoría de los pacientes tenían manifestaciones clínicas a varios alergenos y a bacterias alojadas en los senos paranasales. De los 13 pacientes 11 fallecieron.El síndrome en descripciones originales y luego de la primera comunicación, recibió varias denominacio-nes en distintos ámbitos científicos, la mas comunes fueron: angeitis, granulomatosis alérgica y PAN.Posteriormente, en la mayoría de estos pacientes se reconocieron tres estadios (3), simultáneos o sucesivos: 1) Asma o rinitis alérgica con o sin poliposis. 2) Infil-tración tisular por esosinófilos con o sin granulomas y compromiso sistémico en particular pulmones, tubo digestivo, miocardio. 3) Vasculitis sistémica de pe-queños y medianos vasos, necrosis sistémicas en ner-vios periféricos mono o polineuropatias con serias secuelas motoras y sensitivas, piel con o sin purpura, y riñón con glomerulonefritis necrotica o semilunas.Como veremos en la actualidad, a pesar de largas dis-cusiones, se lo reconoce como Síndrome de Churg Strauss.(SCS)La incidencia del SCS es de 0,5 a 6,8 por millón de pacientes y año y una prevalencia de 10,7- 13 por mi-llón año. Entre asmáticos de 0 a 97 por millón / año y estudios realizados recientemente 34,6 por millón / año dependiendo de los criterios diagnósticos uti-lizados (4). No existe diferencia de género y la media en edad es de 50 años.

Objetivos:El objetivo del presente trabajo es el de presentar un caso clínico del SCS el que se halla enmarcado por cri-terios clínicos, histopatológicos ,evolutivos; recidivas, metodología analítica , asi como, discutir las distintas clasificaciones, los diagnósticos diferenciales, la fisio-patología y el tratamiento.el que se halla dentro de las modalidades y controversias descriptas por la mayo-ría de los autores. Caso Clínico: Motivo de internación (Servicio de clínica médica Hospital Argerich el 13/08/07): Edemas de miem-bros inferiores (MMII), hipertensión arterial (HTA) de reciente inicio, disnea progresiva hasta llegar a clase funcional III-IV y livedo reticularis de corta evolución. Antecedentes de enfermedad actual: Refiere comen-zar 8 meses antes con episodios disnea paroxística que alivian con agonistas 2, cuadros recurrentes de caídas con pérdida del conocimiento y cuadro de repercu-sión general (astenia, adinamia, hipoorexia y pérdida de peso estimada en 7 kg). Un mes antes de su inter-nación agrega al cuadro clínico edemas de MMII e HTA.Antecedentes personales: Refiere 2 embarazos 1 gesta sin complicaciones y un aborto espontáneo a la 6ta semana de la gesta. No refiere otros antecedentes de importancia, niega haber padecido asma bronquial.Examen físico al ingreso: Hipertensa TA 180/100, edemas 3/6 MMII, ingurgitación yugular 2/3 con co-lapso parcial. Livedo reticularis en dorso hemiabdo-men inferior y MMII. Hipoestesia y pérdida de fuerza en ambas piernas.Exámenes Complementarios:Laboratorio: Hematocrito 40%, Hb 13.1 g/dl, gló-bulos blancos 22300 (Eosinófilos 27%), creati-nina plasmática 0.65 mg/dl, sedimento urinario (SU) hematíes 8-10/c, leucocitos 10-15/c. Pro-teinuria 2.2 g/d. Urocultivo (-), ERS 11 mm 1er hora. Parasitológicos de materia fecal negativos. ASTO 166, ANA (-), anti-DNA nativo (-), C3 92, C4 26, anti-RNP(-), antiSM (-) antiRO (-), antiLA (-), ANCA C y ANCA P negativos, antiPR3 y antiMPO negativos, antiSCL70 (-), anticentrómero (-), anticuer-pos anticardiolipinas IgM-IgG (-), anti2glicoproteina1 (-), anticoagulante lupico (-).Ecografía-doppler cardíacos: Ventrículo izquierdo (VI) valores normales del diámetro diastólico del (VI) con deterioro severo de la función sistólica. Fracción de eyección del VI (FEyVI) 15%, disquinesia apical e hipoquinesia del septum. Gran trombo apical pro-truyente y móvil de 2.3 x 3 cm. Ventrículo derecho


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(VD) Con diámetro normal y severo deterioro de la función sistólica. Trombo apical que se extiende hasta el tracto de entrada de 3.7 x 3.5 cm. Leve dilatación de aurícula derecha, aurícula izquierda y válvulas car-díacas sin hallazgos patológicos. Biopsia de piel:(Livedo reticularis): Vasculitis leu-citoclástica.Electromiograma en miembros in-feriores MMII: compatible con mononeuritis múltiple grado leve a moderado en progresión. Estudio de perfusión cardíaca SPECT dipiridamol sin evidencia de isquemia miocárdica. Radiografía y tomografía computada (TAC) de tórax sin hallazgos patológicos. Biopsia renal: 26 glomérulos, 1 esclerosado, el resto con aumento de matriz y células mesangiales y 2 se-milunas epiteliales (1 abarca 25% y el otro el 75% de la circunferencia del glomérulo. Túbulos atrofia del 10%. Intersticio leve fibrosis en relación con la atrofia tubular, infiltrado intersticial moderado linfoplasmo-citario y neutrofilo con presencia de eosinófilos. Va-sos sin lesiones. Inmunofluorescencia negativa para Ig total, IgG, IgM, IgA, C3 y C1q. Informada por anatomía patológica como glomerulonefritis endo y extracapilar paucinmune con infiltrado intersticial subagudo. (ver fotos 1 al 5)La paciente evoluciona con disnea progresiva con pa-roxismos de empeoramiento de la misma, por lo cual se realiza centellograma pulmonar ventilación perfu-sión que informa alta probabilidad de tromboembo-lismo pulmonar. Se indica tratamiento con 3 pulsos IV diarios consecutivos de metilprednisolona (1000 mg c/u) y luego queda con dosis de mantenimiento de me prednisona de 1 mg/kg/d y anticoagulación sistémica con heparina cálcica. La paciente presenta buena respuesta terapéutica con normalización de eosinofilia, reducción del tamaño de ambos trombos ventriculares, parcial recuperación de la función ven-tricular bilateral, borramiento de la livedo reticularis, remisión del compromiso motor y sensitivo en ambas piernas, normalización del sedimento urinario y dis-minución de la proteinuria a 0.65 g/d. Alta el 12/09/07 se indica tratamiento con esteroides 40 mg, acenocumarol y enalapril 10 mg/d. En diciembre del 2007 se repiten ANA (-), anti-DNA nativo (-), C3 92, C4 26, anti-RNP (-), antiSM (-) antiRO (-), antiLA (-), ANCA C , ANCA P, an-tiPR3 y antiMPO negativos. Ecocardiograma y eco-doppler cardíaco (5/12/07): VI se evidencia des-aparición del trombo apical. FEyVI 59%, medidas del VI y AI normales, VD trombo apical de 2,2 x 1,4 cm. Insuficiencias mitral y tricuspídea modera-

das. La paciente abandona el tratamiento esteroideo. En febrero del 2008 un nuevo ecodoppler cardiaco demuestra leve disfunción sistólica del VI y persisten-cia pero con disminución del tamaño del trombo en punta del VD. Concurre a consulta en 17/08/08, pocos días antes había suspendido anticoagulación, laboratorio del 6/08/08 con reaparición de eosinofilia, livedo reticu-laris debilidad hipoestesia de MMII y broncoespasmo difuso. SU con hematuria y leucocituria, incremento de proteinuria 2.4 g/d. Ecocardio y doppler cardía-co se evidencia función sistólica normal de ambos ventrículos y desaparición del trombo de VD. Reini-cia tratamiento con meprednisona 0.8 mg/kg/d, con posterior resolución del cuadro clínico, reducción de proteinuria 0.7 g/d y normalización del SU y eosin-ofilia. Evoluciona asintomática, se programa descen-so progresivo de esteroides hasta su suspensión en 22/09/09.El 28/10/09 presenta recaída con cuadro asmáti-co, livedo reticularis, debilidad parestesias de MMII, sin compromiso renal (SU no activo, proteinu-ria 0.5 g/d). Funcional respiratorio con valores de CVF y VEF1 menores del 50%. TAC de tórax con cortes de alta resolución sin evidencia de lesiones. Ecodoppler cardíaco sin cambios y sin evidencia de hipertensión pulmonar. Reinicia esteroides 0.7 mg/kg/d y en noviembre/09 se agrega azatiopri-na 2 mg/kg/d por indicación de neumonología. Evoluciona con mejoría de su cuadro clínico pre-sentando recurrencia (Livedo-asma-trastornos motores y sensitivos de MMII) cuando la dosis de esteroides es menor de 8 mg/d, respondien-do a incremento de meprednisona a 20 mg/d. Tabla 1 Grilla de laboratorio

Diagnostico y ClasificacionesEl caso clínico que de describe paso en su evolución por todos los criterios clínicos y etapas que se descri-ben en las diversas clasificaciones que a continuación se analizan.El diagnostico del CSS es problemático y controver-


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do otros criterios diagnósticos porque no han valida-do los de Lanham y ACR.La Liga Europea contra el Reumatismo recomienda tener en lo posible confirmación histológica para el diagnóstico del síndrome.

¿Qué elementos tiene la paciente para sospechar un CSS?A pesar de que nuestro caso no posee ninguno de los 3 criterios histopatológicos (Necrosis, granuloma y/o infiltrado eosinofílico perivascular), presenta varias características clínicas sugestivas de este diagnóstico. Como puede observarse en la tabla 2 solo el síndrome de Churg Strauss contiene todos los componentes del cuadro clínico de nuestra paciente, no ocurriendo así con los otros diagnósticos diferenciales. (Enfermeda-des que cursan con eosinofilia y las vasculitis de pe-queños vasos)(9). Recientemente se han descripto dos subgrupos de SCS uno de ellos que es ANCA (+) que tiene características de las vasculitis de pequeños vasos y presenta GNF, mononeuritis múltiple, hemorragia alveolar, púrpura y vasculitis sistémica y otro ANCA (-) que está relacionado con la infiltración de los te-jidos por eosinófilos y lleva a infiltrados pulmonares, cardiomiopatía, mono-polineuropatía y gastroenteri-tis eosinofílica. Ambos subgrupos además de tener diferente cuadro clínico e histopatológico difieren en su patogenia (10). En uno ANCA relacionada y en el otro secundaria a la acción toxica de productos de los eosinófilos. Nuestra paciente comparte elementos clínicos de los dos subgrupos a pesar de ser ANCA (–) lo cual hace suponer que formas mixtas son posibles. Por lo cual una división taxativa en cuanto a la pre-sencia o no de ANCA nos parece cuestionable al me-nos en el caso que nos ocupa.

CCP: Cuadro clínico de la paciente; GW: Granulo-matosis de Wegener; MPA: Poliarteritis microscópica; SE: Síndrome eosinofílico; ABPA: Aspergilosis bron-copulmonar alérgica; NEC: Neumonía eosinofílica crónica.

tido a tal punto que ninguna de las características del mismo son patognomónicas. La enfermedad evolu-ciona por fases tanto desde el punto de vista clínico como histológico. El síndrome en adultos comienza con asma y rinitis y sinusitis alérgicas con eosinofi-lia e infiltración tisular eosinofílica y vasculitis en va-rios órganos. Esta característica secuencial no se da en todos los casos y es común observar una notable variación entre los aspectos clínicos, patológicos y la progresión es altamente variable en un mismo sujeto. Churg Strauss encontró en los 13 pacientes en los cuales se realizó autopsia que presentaban asma seve-ra y características histológicas comunes: eosinófilos en sangre y tejidos, vasculitis necrótica, y granulomas necróticos eosinófilos.Estos tres criterios histológicos descriptos no se ob-servan en la mayoría de los pacientes.En 1984 Langam y col.(3) revisando 154 casos de CSS propusieron una triada para el diagnostico: asma, eosinofilia > de 1.500 x mm3 y vasculitis con com-promiso de dos o mas órganos.La American College of Rhreumatogy (ACR) utili-zaron seis criterios clínicos para definir el SCS: Asma, eosinofilia > del 10%, neuropatía, infiltrado pulmo-nar, alteraciones de los senos paranasales, biopsias que demuestren infiltrado eosinofílico extravascular. Reuniendo por lo menos 4 criterios de los 6 se puede establecer el diagnóstico de CSS con una sensibilidad de 85% y una especificidad de 97% (5)

En 1993 un grupo de expertos reunidos en North Ca-rolina en la Chapell Hill,(6) redefinieron las vasculitis idiopáticas del SCS como una inflamación granulo-matosa eosinofílica que compromete al aparato respi-ratorio, vasculitis necrótica de pequeños y medianos vasos , asma y eosinofilia, excluyendo los criterios clínicos que caracterizan el SCS establecidos por la ACR . Para este grupo los criterios clínicos son insu-ficientes y deben ser confirmados por la presencia de vasculitis necrotizante. En los casos de CSS con respuesta parcial o total al tratamiento con corticoides y en los que no se ha po-dido demostrar vasculitis necrotizante algunos auto-res los denominaron formas frustras.(7)

Recientemente una nueva clasificación ha surgido en pacientes con vasculitis o granulomas, PAN y ANCA positivo (proteinasa 3-ANCA o mieloperoxidasa-ANCA),(8) eosinofilia >10%, o >1.500 x mm3. de acuerdo a estas características puede ser clasificado como CSS si se incluyen los criterios de la ACR o de Lanham. Un grupo de investigadores en Japón han desarrolla-


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elevados de eosinófilos. La detección de esta com-plicación requiere tratamiento urgente y agresivo. El compromiso de sistema nervioso periférico tiene una incidencia entre el 65-75%, se manifiesta como polineuropatía y/o mononeuritis múltiple y los ner-vios presentan por histología vasculitis epineural ra-ramente con presencia de eosinofilia. El caso presen-tado presenta mononeuropatía múltiple confirmada por electromiograma. ¿Cuál fue el tratamiento indicado y cual la respuesta al mismo?Estudios prospectivos (13) realizados en 342 pacientes con PAN y SCS, hallaron 5 factores indicativos de gravedad : 1) proteinuria >de 1 g/dia 2) creatinina > de 1.58 mg/dl. 3) cardiomiopatía, 4) compromiso gastrointestinal. 5) alteraciones del sistema nervioso central. Se aplicó un puntaje de 0 a 2 de acuerdo a la cantidad de los mismos presentes (0: sin factores, 1: 1 factor y 2 ante 2 o más factores. Las mortalidades de los puntajes 0, 1 y 2 fueron del 12, 26 y 46% respec-tivamente. Los CSS que no tienen factores pronós-ticos de gravedad responden al tratamiento con GC aconsejándose en los puntajes mayores o iguales de 1 la asociación con ciclofosfamida (CIF).El tratamiento con CIF u otro inmunosupresor es indicado en el 45 al 52%, en cohortes de trabajos italianos, franceses y de Estados Unidos. (13)(14).El grupo francés de estudio de las vasculitis compa-ró la repuesta terapéutica de los corticoides y pulsos mensuales de ciclofosfamida (CIF) entre tratamientos con diferente duración (6 y 12 meses). Demostraron una clara superioridad con menos mor-bi-mortalidad en el tratamiento prolongado (12 me-ses) con respecto al de menor de duración (6 meses).La mayoría de los autores comienzan el tratamiento con pulsos IV de metilprednisolona de 1 g/d, los días 1 a 5 y luego pasan a GC orales. Si entre de las tres o cuatro semanas los marcadores de inflamación retro-gradan se comienza con el descenso de los GC, pero hay que tener en cuenta que generalmente la presencia de asma recurrente hace casi imposible que se puedan suprimir totalmente.Los GC prescriptos por largos periodos son inca-paces de prevenir recaídas, de acuerdo a las series analizadas por el grupo francés. (15) Hay otros tratamientos que están indicados ante el fracaso de pulsos GC y CYC con resultados variables, como la plasmaféresis, gamaglobulina endovenosa, interferon alfa y anti TNF alfa . El empleo de Rituximab quedaría como indicación en

Nuestra paciente presentó al ingreso deterioro leve de la función renal, leucocituria, hematuria y proteinuria en rango subnefrótico.En un trabajo con 116 pacientes con CSS, el com-promiso renal definido por la presencia de creatinina > de 1,6 mg/dl y/o hematuria y/o, proteinuria ma-yor de 0,3 g/día (11), se observó en aproximadamente 26,7 % de los pacientes. De los cuales el 14% cur-saron con insuficiencia renal de rápida progresión. Se realizó biopsia renal al 14 %, encontrándose en el 70% de los casos biopsiados glomerulonefritis (GNF) necrotizante. Otros hallazgos menos frecuentes fue-ron GNF mesangial, GNF focal y segmentaria, nefri-tis intersticial eosifílica, vasculitis de vasos medianos intrarenales. En esta serie el 75% de los pacientes con nefropatía y el 100% con GNF necrotizante eran ANCA (+) (11). Llama la atención que nuestra paciente a pesar de haber presentando compromiso glomerular fuera ANCA (-). Está descripto el buen pronóstico a largo plazo de la nefropatía relacionada al CSS. En este caso no se ob-servó progresión en el corto período de seguimiento. Al ingreso el cuadro clínico dominante era de una se-vera falla de bomba con disfunción sistólica de am-bos ventrículos, trombos murales en ambas cavidades ventriculares y TEP. Eosinofilia, fenómenos cutáneos compatibles con vasculitis, proteinuria y alteraciones del sedimento urinario. En la comunicación original de Churg Strauss de los 13 casos autopsiados 10 tenían compromiso cardia-co y en 5 de ellos la falla era severa (2)

En un análisis retrospectivo de 49 pacientes con SGS (12); 22 pacientes tenían afección cardiaca todos ANCA (-) (P<0,05), con una incidencia del 60% .La evaluación clínica, el ECG, el Ecocardiograma, y la RNM dan una prevalencia de cardiopatía en el CSS del 62% (13). Si se utilizan los tres procedimientos jun-tos en pacientes agudos tienen una sensibilidad de 83% y una especificidad de 80%. Dos factores patogénicos han sido invocados: vascu-litis sistémica de pequeños vasos miocárdicos y arte-rias coronarias de mediano calibre y por otro lado la infiltración del miocardio por eosinófilos que ejercen acción toxica directa y en raras ocasiones infiltración granulomatosa y fibrosis. La endocarditis hiperenosifílica (Endocarditis de Lo-effler) es la forma mas grave de compromiso cardiaco en el CSS así como en otros síndromes hipereosi-nofílicos, en los que la afectación cardiaca esta ín-timamente vinculada a recuentos significativamente


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los pacientes ANCA (+) no respondedores a los pul-sos de GC y CYF y severa falla renal.Las recaídas fueron definidas por la reaparición de por lo menos un fenómeno de vasculitis y dentro ellas las de mayor magnitud son aquellas que requieren la introducción de un nuevo inmunosupresor. Las recaí-das menores son las que revierten con una tempora-ria intensificación de GC en los pacientes que reciben pulsos de CYF durante 6 meses o un año.Un aumento de los eosinófilos en sangre periférica sin manifestaciones clínicas de enfermedad o asma no se consideran recaídas.Al ingreso nuestra paciente, entre otros compromisos clínicos, tenía una insuficiencia cardiaca severa. Ante la gravedad del cuadro se opto por instituir trata-miento con pulsos de GC. La respuesta fue excelente; se obtuvo una rápida mejoría de la función cardiovas-cular, aumento de la fracción de eyección, y desapari-ción de la disnea. Luego de los pulsos de esteroides se continuó con el mismo régimen por vía oral a razón de 1mg/kg/d durante 3 semanas y descenso paula-tino de GC. La enferma alcanzó remisión completa del factor de gravedad miocárdico; sin enbargo, al presentar recurrencias vasculíticas sin gravedad con el descenso de los GC, se decidió agregar azathioprina en dosis de 150 mg/d. Con este tratamiento disminu-yó la tasa de recaídas y se pudo bajar la dosis de GC por debajo de 8 mg/d hasta la fecha. En nuestra enferma no se considero realizar el tra-tamiento con pulsos de CIF porque el diagnostico se realizó por la sumatoria de los elementos cons-titutivos del cuadro clínico .y no por los hallazgos anatomopatológicos característicos, La sintomatolo-gia se presentó en forma secuencial, lo que demoró el probable diagnóstico de CSS y, al momento de su consideración, la paciente había alcanzado la remisión cardiovascular con el tratamiento GC. Si bien la respuesta terapéutica fue eficaz queda-ron algunas secuelas como la proteinuria menor de 1 g/d y mononeuropatía en miembros inferiores. Si en la evolución de nuestra paciente aparece algún episodio de recaída grave o el tratamiento inmunosu-presor actual no permitiera el uso de bajas dosis de GC, se evaluaría el empleo de pulsos IV de CIF.

PatogeniaLa patogenia del aumento de producción de EO, y la infiltración de tejidos y órganos no estan todavía acla-rados. Sin embargo, se ha demostrado que el SCS esta asociado con el gen HLA-DRB1 y particularmente con los alelos HLA-DRB1*04 y *07 (16); una restric-

ción en el repertorio HLA por un antígeno/alergeno induce a una enfermedad dependiente de células T. En el SCS Ambos CD4+ y CD8+ e interleukina 2 sérica se encuentran elevados y sugieren activación del receptor de células T con un claro predominio de células CD4+ las que no solamente producen células T-helper (Th2) e interleukinas 4 y 13 (Il-4, Il-13) (17), sino también productos de degradación de los EO mediante la accion de las Proteína Basica Mediadora (PBM),y proteínas eosinofilas cationicas que inducen apoptosis en células blanco. Pueden producirse daños titulares, neurotoxinas que lesionan corazón y nervios periféricos sumados a la vasculitis granulomatosa e interferon gama depen-diente de células Th1. También las células presentadoras de antígenos jue-gan un rol importante al comienzo del síndrome . Es importante destacar con respecto a la sobrevida de los EO que las células T pueden ser reguladas a través de isoformas de las moléculas CD95 (18) que se unen a la membrana de las células T y EO evitando la acción apoptotica del ligando CD95LLos mononucleares periféricos en plena actividad del SCS, adquieren un importante rol patogénico, me-diante la producción de altos niveles de Il-5 que in-ducen activacion de EO y adhesión al endotelio. Se la puede hallar en periodos agudos en el aspirado bron-coalveolar. Estas variaciones en la relación entre Th1/Th2 y cito-kinas son las que le dan la heterogeinidad al fenotipo del SCS; por ejemplo si los Th1 predominan las vascu-litis granulomatosas y en los Th2 la hipereosinofilia. El SCS es considerado como una clásica enfermedad mediada por Th2, con aumento de la actividad, in-filtración y trafico de EO con producción elevada de IgE y formación de complejos inmunes que con-tienen IgE demostrados por inmunohistoquímica en organos blancos. Hay estudios experimentales y en humano que de-muestran el rol de la familia de las quemokinas mo-léculas complejas afectadas a los EO, las EOTAXI-NAS (19). Ellas sobreregulan las moléculas de adhesión ICAM-1 y VCAM-1 y han contribuido al conocimien-to y trafico de EO a los sitios inflamados. Se aislaron tres isoformas , la mas importante es la eotaxina 3 (EO-3) serica, se halla muy elevada en el SCS en com-paración con otras enfermedades . Los niveles de EO-3 se correlacionan con la activiad de la enfermedad asi como su expresión selectiva a nivel de ciertos lechos vasculares, siendo un biomar-cador especifico demostrado por inmunohistoquimi-


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ca y un potencial agente terapeutico . No se sabe si los EO expresan EO -3. Al unirse a la superficie de los EO y atraer mas EO aumentan la patogenicidad, creando con las moléculas CD95 un verdadero circulo vicioso.

Conclusiones:El diagnostico del SCS es problemático, ninguna de las afecciones conocidas ya sea desde el punto de vista clinico o histologico tiene a nivel patoneumonico las carateristicas de esta enfermedad. El síndrome evo-luciona por fases o periodos con caracteristicas pa-tologicas que varian no solo en los sitios anatomicos examinados sino tambien durante las faces de la en-fermedad. Clásicamente el SCS aparece con recientes episodios de asma o rinitis alérgica, progresión a la hipereosinofilia y a menudo asociado con infiltracion tisular antes de culminar en una franca vasculitis. Esta evolucion secuecial no se da en todos los casos y la progresión es altamente variable; por lo tanto, para el diiagnostico, las manifestaciones mono o polisin-tomatcas requieren de una constelación de aspectos anatomo patologicos que pueden desarrolarse y pre-sentarse a traves de largos periodos.de tiempo.La presencia de varios subtipos de SCS ANCAs posi-tivo o negativo no solamente muestran distintos fe-nómenos patogenicos sino tambien la hetrogeneidad del síndrome.El SCS a menudo responde a corticoides e inmuno-supresores aunque nuevos agentes terapeuticos son necesarios para reducir los efectos nocivos de los in-munosupresores y tener una herramienta mas eficaz en los casos refractarios.Estudios futuros seran necesarios para dilucidar los mecanismos patogenicos geneticos e inmunologicos

Fotos de biopsia Renal del 1 al 5. (ver descripción en el texto)

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Recibido en forma original: 03 de septiembre de 2010En su forma corregida: 22 de septiembre de 2010Aceptación Final: 15 de octubre de 2010Dr. Mariano GarciaHospital General de Agudos Cosme ArgerichAvda. Almirante Brown 240 -C1155ADP – Ciudad de Buenos Aires – ArgentinaTel: 54-11- 4362-6533/5555e-mail: [email protected]

Evolución del conocimiento de la enfermedad de fabry:Una perspectiva multidisciplinaria a 9 años de la terapia de reemplazo enzimáticoJuan Manuel Politei

En 1898 Johannes Fabry en Alemania y William An-derson en Inglaterra describieron por vez primera, en forma separada, 2 pacientes con angioqueratomas corporales difusos (1,2). El primer autor pudo seguir la evolución de su paciente por casi treinta años, mien-tras que Anderson solo realizó un reporte de su pa-ciente, aunque a diferencia del primero, describió algu-nos signos y síntomas ajenos a la dermatología. Estos hallazgos serían informados por Fabry en un segundo reporte. Johannes Fabry nació en Jülich (Alemania) en 1860, inició sus estudios médicos en Bonn y al fi-nalizar su formación médica general había decidido ser cirujano; desafortunadamente un accidente derivó en la amputación de su pierna derecha lo que lo llevó a reconsiderar su especialidad. Dedicado ya a la der-matología, fue médico asistente en la Royal Prussian University Clinic en Bonn desde 1884 a 1889, para ser luego director de la Clínica de Dermatología de Dor-tmund hasta el año 1928. Falleció en esa ciudad en 1930. En 1898 estudió y publicó un caso de angioque-ratoma corporal difuso, que se transformaría con los años en lo que definimos hoy como Enfermedad de Fabry (EF). Por otro lado William Anderson nació en Londres en 1842, desarrolló su práctica médica prin-cipalmente en el Hospital Saint Thomas, fue profesor de anatomía, cirujano y por último en 1860 se volcó a la dermatología. Debido a su muerte prematura en el año 1900, su nombre perdió el reconocimiento mere-cido, aunque en algunos reportes actuales su apellido persiste, por lo que recomendamos realizar las bús-quedas bibliográficas como enfermedad de Ander-son-Fabry también.Once años después del primer reporte los neurólo-gos empezamos a relacionarnos a esta patología con la primera descripción de los síntomas neuropáticos y cerebrovasculares por parte de Steiner y Voerner (3). Los hallazgos cardiológicos, oftalmológicos y el patrón de herencia fueron reportadosen 1925 por

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Servicio de Neurología, Hospital Juan Fernandez. Buenos Aires, Argentina.


Weicksel (4), mientras que la primera descripción de autopsia se realizó en 1947 por Ruiter (5), donde se evidenció y relacionó a la vasculopatía como caracte-rística y patognomónica. Pocos años después se des-cribieron nuevas autopsias y en 1950 se caracterizó como un glicoesfingilípido, al material birrefringente en luz polarizada que se había definido como hallaz-go patológico característico (6). Durante los primeros años de la década del cincuenta se reportaron varias series de pacientes, lo que fue caracterizando a la va-riante clásica de la enfermedad (7-9). En 1958 Ruiter reporta que sólo los hombres estaban afectados en carácter hemicigotas (10), pero Colley el mismo año demuestra compromiso también en las mujeres (11). En 1965 Hashimoto (12) describe que los acúmulos lipídicos estaban en estructuras internas de las célu-las, posiblemente en los lisosomas. El concepto de enfermedad ligada al cromosoma X es sugerido por Dempsey (13) y el mismo año lo confirma Opitz (14). Brady (15) reporta el hallazgo de la enzima deficitaria (alfa-galactosidasa A) en 1967, lo que generó las ba-ses del concepto de terapia de reemplazo enzimático (TRE) que conocemos al día de hoy.Uno de los precursores de esta terapia fue Desnick (16) cuando en 1972 reporta una parcial corrección del déficit enzimático por medio de trasplante renal. A pesar de esta situación en 1975 se consideró que la EF no merecía ser tratada con reemplazo renal, por su mala evolución a largo plazo (17).Desde los inicios de los ensayos terapéuticos en 1998 con TRE, esta enfermedad recobró el interés por parte de los diferentes especialistas, como pediatras, neurólogos, nefrólogos, cardiólogos, dermatólogos, oftalmólogos y otorrinolaringólogos. Estamos no-tando con satisfacción el ingreso de psicólogos y psiquiatras a este grupo multidisciplinario, en base al aumento de las publicaciones referentes al compro-

Artículo de Revisión


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miso psicopatológico de los pacientes con EF (18-20). Ya en el año 2001 con la aprobación de la TRE (Fa-brazyme®, Genzyme Corp. y Replagal®, Shire Inc) empezamos nuestra experiencia en Argentina, a la par de otros países (21,22). La aprobación en el 2003 de la Agalsidasa beta (Fabrazyme®) por la FDA en Esta-dos Unidos, asociada a las conclusiones por este orga-nismo brindadas (23), en cuanto a la comparación de la eficacia de ambas TRE, llevó a que desde ese mismo año empezáramos nuestra experiencia en el Hospital Juan Fernández de Buenos Aires con Fabrazyme® y continuemos a la fecha. Retomando el concepto de “evolución”, uno de los cambios más claros ha sido la indicación de trasplante renal. A la fecha los pacientes con EF mostraron una sobrevida a 5 y 10 años (24), muy similar a los pacientes con insuficiencia renal terminal por diabetes. Los es-tudios que demostraron la utilidad de trasplante renal en la EF, fueron realizados aún previo a la llegada de la TRE, lo que implica una mejor sobrevida hoy, luego de haberse comprobado la disminución del riesgo de sufrir eventos cerebrales, cardíacos, renales y muerte en pacientes que inician la TRE aún con enfermedad renal crónica (25). El diagnóstico de la EF no ha escapado a la evolución, inicialmente se confirmaba la entidad por medio del dosaje de la actividad enzimática en leucocitos, plas-ma y lágrimas (26), siendo otra posibilidad la cuantifica-ción del sustrato (Gl3) en plasma, orina y/o en los di-ferentes tejidos luego de las biopsias (6,27). En nuestro país el Dr. Nestor Chamoles desarrolló una técnica diagnóstica, donde la actividad enzimática puede ser cuantificable en muestras de sangre seca sobre un pa-pel de filtro (28). Por último, contamos a la fecha con la posibilidad de buscar las mutaciones en el gen de la alfa-galactosidasa A, siendo que todos estos estudios están disponibles en nuestro país.Algunos términos clásicos en la descripción de los sig-nos y síntomas de la EF, han sido evaluados reciente-mente y han sufrido profundos cambios. Weidemann (29) y su grupo en 2008 evaluaron biopsias de piel de pacientes con EF y no evidenciaron hiperqueratosis sobre las lesiones vasculares de las dermis. Esto llevo a la corrección del clásico término “angioqueratoma” por el término aceptado actualmente que es “angio-ma” o “angiectasia”. Acroparestesia es otro término no correcto por dos aspectos. El concepto “acro”, de origen griego, hace referencia a partes distales pro-minentes del cuerpo, si bien al referirse a las manos y pies puede ser aceptado, el concepto también incluye a la nariz, mandíbula, eminencia supraorbitaria, hue-

so malar, etc., que no se ven afectados en esta enfer-medad. Por otro lado, en el grupo de 100 pacientes estudiados, el 80 % no presentó parestesias. Este con-cepto hace referencia a la sensación de hormigueo, pinchazos y entumecimiento que no se describe como dolorosa y que es el resultado de la afección de las fi-bras mielinizadas gruesas tipo Aβ. Los pacientes con EF presentan una típica neuropatía de fibras finas (30), que afecta a las fibras Aδ y C, por lo que los sínto-mas son expresados como dolor quemante, urente o descargas eléctricas. Como resultado de esto debemos dejar de lado el término anterior de “acroparestesias” por el de dolor neuropático. Por último, se ha des-cripto reiteradamente a la cardiopatía asociada a la EF como una “cardiopatía restrictiva”. La definición de miocardiopatía restrictiva es: miocardiopatía del ventrículo izquierdo (VI) con función sistólica global conservada y disfunción diastólica avanzada. Si bien fue lógico sospechar que el depósito de glicoesfingo-lípidos en el miocardio iba a generar rigidez de la pa-red ventricular izquierda con alteración en el llenado diastólico pasivo, de la evaluación de 100 pacientes solo uno presentó esta anomalía. En los pacientes que presentaban hipertrofia del VI se pudo objetivar al-gunos trastornos leves de la relajación diastólica. Este tipo de disfunción diastólica, no restrictiva, ha llevado a redefinir la cardiopatía de la enfermedad como “hi-pertrofia cardíaca asociada a la EF”.Muchos fueron los consensos y guías para el diagnós-tico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad. Po-siblemente la primera guía con recomendaciones de expertos fue publicada en el año 2003 (31), donde se sugirió iniciar la TRE en los hombres con síntomas manifiestos; debiendo las heterocigotas (mujeres) ser evaluadas particularmente para decidir el inicio de la terapia. Poco se describió en el caso de los niños, y no había recomendaciones ni experiencia en el caso de pacientes en diálisis o aún transplantados. Mientras la bibliografía nos mostraba que los resulta-dos eran dispares en los diferentes grupos de pacientes tratados, fue fácil saber que la edad de inicio de la TRE era la variable independiente más importante. Desde ese momento el concepto de “punto de no retorno” fue repetido en varios reportes, ya que superado ese punto temporal, y ante la presencia de fibrosis en los tejidos previo al inicio de la TRE, las posibilidades de revertir o aún estabilizar la función deficitaria de un órgano eran poco probables (32). Como ejemplos po-demos citar dos situaciones: un paciente con niveles de creatinina sérica mayor a 1.5 mg/dl, clearence de creatinina menor a 55 ml/min, y proteinuria mayor a


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1 gr/24hs tiene pocas chances de mejorar su función renal con la TRE; desde la perspectiva cardiológica la presencia de un espesor mayor a 13 mm de la pa-red posterior del ventrículo izquierdo hace improba-ble una reversión de la masa ventricular (33). Aún así la TRE ha demostrado ser útil en estos pacientes, ya que disminuye la aparición de otros eventos y muerte comparado con el grupo placebo (25). Esta evidencia creciente hizo que las guías fueran ac-tualizadas y ya en el año 2006 un grupo internacio-nal de expertos (34) sugirió iniciar TRE en todos los hombres mayores a 16 años sin tener en cuenta los hallazgos clínicos, de laboratorio ni los estudios com-plementarios. La edad de 16 años no es un número azaroso, sino que por la literatura y por la experiencia internacional y local, sabemos que todos los pacientes (hemicigotas) mayores a esa edad presentan criterios de inicio de la TRE. En esta guía se hizo un apartado para niños y mujeres. En el caso de los niños se deja en claro que ante la presencia de síntomas se debe ini-ciar el tratamiento, pero en caso de ser asintomáticos se debe considerar un inicio de TRE entre los 10 y 13 años. En el grupo de las heterocigotas, la presencia de signos y síntomas cardíacos, renales, cerebrovas-culares y/o neuropáticos, hace necesario el inicio de la TRE. En nuestro país un grupo de médicos ligados al estu-dio y tratamiento de la EF conformó en el año 2005 el Grupo Argentino de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Fabry (GADYTEF), que luego de varias sesiones publicó en el año 2006 y 2007 las guía locales de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad (35,36). Se definieron criterios mayores y menores para indicar la TRE, como también se sugi-rieron estudios e intervalos para la realización de los mismos. A la fecha contamos con una sustancial bibliografía y experiencia local que justifica y fundamenta el uso de la TRE. Aún así, vemos que en algunos pacien-tes, aún luego de haber iniciado la terapia, presentan una mala evolución renal, cardíaca y cerebrovascular (37,38). Como se describió previamente, la edad de inicio de la TRE es el factor pronóstico más impor-tante. Pero entonces ¿qué hacemos en estos pacien-tes?. Esta pregunta ha llevado al estudio de las tera-pias concomitantes. Tahir (39), entre otros, demostró que en los pacientes con daño renal instalado, el uso concomitante de terapia antiproteinúrica (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina-ACEi-, bloqueantes de los receptores de angiotensina-ARB-, etc) fue útil en reducir la proteinuria y detener la caída

del filtrado glomerular. Actualmente algunos reportes han descripto pacientes con progresión de isquemias cerebrales, luego de iniciar la TRE (40). De una revi-sión de los mecanismos generadores de daño cere-brovascular (41) en la EF, y los mecanismos protectores demostrados con las estatinas (42), se ha sugerido el uso de estas últimas asociadas a la TRE. Este repor-te es una hipótesis y debe ser evaluada con estudios prospectivos. Otras terapias concomitantes han sido evaluadas y demostraron utilidad en el tratamiento del dolor neuropático como la carbamazepina, fenitoína, gabapentina, lidocaína, etc (43,44).Otras terapias específicas como las chaperonas quí-micas están siendo estudiadas en ensayos prospecti-vos y controlados, ya en fase III. El análisis de los resultados preliminares abre una puerta a la chance de tratamiento por vía oral, al menos en un grupo de pacientes con mutaciones puntuales, posibles de mostrar un aumento de la actividad enzimática por el agregado de las chaperonas químicas (45).

Aún quedan muchas preguntas por responder; dentro de las más importantes se debe aclarar si los anticuer-pos desarrollados por los pacientes con el uso de am-bas TRE tienen efecto bloqueante y pueden disminuir su eficacia a mediano o largo plazo, la necesidad de iniciar ACEi o ARB, estatinas, antiagregación, etc, al mismo momento del inicio de la TRE, la dosis co-rrecta para cada grupo etario tanto inicial como de mantenimiento a largo plazo, etc.Si bien la EF tiene más de cien años de descripta, creo que los últimos diez han delineado el camino que estamos recorriendo. La TRE, ya disponible en otras enfermedades (Gaucher, Pompe, Mucopolisacarido-sis tipo I, II, VI), es el resultado integrador de los avances anatomopatológicos, bioquímicos, genéticos y clínicos. En nuestra experiencia desde el año 2001 hemos tenido el agrado de vivir parte de esta histo-ria y la posibilidad de compartir conocimientos con colegas locales y extranjeros. Es mucho lo alcanzado, pero mucho más aún lo que nos falta para brindarles a nuestros pacientes una solución definitiva. Agradecimientos: al Grupo Argentino de Diagnósti-co y Tratamiento de la Enfermedad de Fabry (GA-DYTEF): Albarracin L, Amartino H, Angaroni C, Antongiovanni N, Bernasconi A, Blanco M, Cabrera G, Casabe H, Cedrolla M, Cinque S, Ciceran A, Cu-sumano A, Delgado A, Della Giovanna P, Kremer R, Domínguez R, Dubrovski A, Fainboim A, Fernandez A, Fernández S, Fernández C, Giner A, Gogorza M, Groso C, Guelbert N, Guevara E, Gutierrez E, He-

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guilen R, Larovere L, Larralde M, Luna P, Martino G, Maroco C, Masllorens F, Mesa L, Michref A, Paschini A, Pedrini C, Picón A, Politei J, Raffaele P, Ramos E, Repetto H, Ripeau D, Rodríguez G, Schenone A, Serebrinsky G, Szlago M, Tanus E, Trípoli J, Urtiaga L, Valenzuela D, Valdez R

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Recibido en forma original:15 de septiembre de 2010En su forma corregido: 28 de octubre de 2010Aceptación Final: 01 de noviembre de 2010-11-20Dr. Juan Manuel PoliteiServicio de Nefrología, Hospital General de Agudos Juan FernándezCerviño 3356 –C1425AGP- Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentinae-mail: [email protected]

Homenaje de la Revista a los 50 años de la Sociedad Argentina de Nefrología. Los primeros años, vistos por uno de sus protagonistas.

En este número, y como homenaje de la Revista de Nefrología Diálisis y Trasplante a los 50 años de la Sociedad Argentina de Nefrología, se reproduce el artículo póstumo escrito por Victor Raúl Miatello, publicado en el Boletín de la Sociedad Argentina de Nefrología, Año II, Nº 2, siendo en aquel momento director de Publicaciones el Dr César Agost Carreño, titulado La Nefrología en Buenos Aires en los últimos 50 años. LA NEFROLOGÍA EN BUENOS AIRES EN LOS ÚLTIMOS 50 AÑOSSe me pidió inicialmente que me ocupara de la “ne-frología” en la Argentina en los últimos 50 años. Si bien conozco y puedo considerarme amigo personal de la mayoría de los médicos que actualmente se de-dican a nefrología en el interior del país, he temido desconocer los orígenes de la inquietud en cada uno de esos centros médicos y universitarios y cometer, en consecuencia, alguna omisión involuntaria pero no menos imperdonable; es por eso que pedí a los or-ganizadores de esta publicación que me permitieran circunscribir mi tarea al recuerdo de lo ocurrido en Buenos Aires.

La nefrología es una especialidad jóven, y en nuestro medio más aún, porque en Buenos Aires se produjo una evolución similar a la del resto de mundo, pero, como acontece con frecuencia, cada período comen-zó aquí algunos años después.

Hasta la década de 1930 rigieron los conceptos de Volhard y Fahr en cuanto a patología y clínica, y de Ludwig y de Ambard en lo referente a función renal y exploración funcional. Desde 1930 a 1950 se des-cribieron nuevas entidades y métodos exploratorios y terapéuticos; en 1932 Goldblatt la hipertensión nefró-gena, en 1933 Von Lichtemberg la urografía excreto-ra, en 1933 las tubulopatías idiopáticas, en 1935 Baher y col. la nefritis lúpica, en 1936 Kimmielstiel y Wilson

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la nefropatía diabética, en 1937 Smith los clearences -depuraciones- y la exploración funcional selectiva, en 1939 Weiss y Parker la pielonefritis, en 1940 Page por un lado y Braun Menéndez y col. entre nosotros el sistema renina-angiotensina, en 1943 Kolf el riñon artificial aplicado a la insuficiencia renal aguda, en el mismo año Castlemen y Smithwick efectúan biopsias a cielo abierto, en 1945 se divulga el fotómetro de llama y la práctica de ionogramas, Bywaters en 1944, Oliver en 1945 y Lucke en 1946 profundizan el estu-dio de la insuficiencia renal aguda, en 1947 Bell pu-blica su libro clasificando las nefropatías en glomeru-lares, tubulares, intersticiales y vasculares, y en 1948 Addis publica el suyo acerca de la glomérulonefritis aguda y crónica, dando importancia al estudio de la proteinuria y al sedimento urinario.

En la década de 1950 hasta 1960, se produce una verdadera eclosión en los conocimientos nefrológi-cos. En marzo de 1950 Homer Smith publica su libro “The kidney, structure and función in Health and Di-sease” y sienta las bases de la moderna fisiología re-nal, profundizando, mediante el estudio de las depu-raciones, dos conceptos del filtrado glomerular, flujo plasmático renal y transporte máximo tubular de ex-creción y secreción; en 1953, Seldinger divulga la arte-riografía renal, en 1955 Ulrich y Wirz profundizan el estudio de la función tubular (reabsorción, secreción y mecanismo multiplicador de contracorriente), en el mismo año Kass sienta el concepto de bacteriuria sig-nificativa, Weedel-Neter el de los mecanismos inmu-nológicos de las infecciones urinarias y, Muercke di-vulga su procedimiento para efectuar biopsias renales transcutáneas; en 1965 Taplin aplica los radioisótopos en nefrología y en el mismo año Raclin, Bergstrand y Farquhar describen la ultraestructura renal; en 1958 De Camp y Birchell describen la hipertensión arte-rial renovascular y las posibilidades terapéuticas de la revascularización, y en el mismo año Naetz enuncia sus trabajos sobre la eritropoyetina. En 1959 Merril



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y Hamburger casi simultáneamente comunican los primeros éxitos con el homotransplante renal, Dixon sienta las bases de la inmunohistoquímica aplicada al riñón y Grant las del estudio cualitativo de las protei-nurias. Finalmente, en 1960 Scribner mediante el uso de cánulas apropiadas inicia la práctica de la diálisis extracorpórea reiterada para el tratamiento de la ure-mia.

En Buenos Aires también deben considerarse tres períodos: uno, anterior a 1950; el segundo transcu-rre entre 1950 y 1960, y el tercero con posterioridad a este año y hasta la actualidad. En el primer perío-do las nefropatías de orden médico eran estudiadas y tratadas por los clínicos generales; la urología, es-pecialidad mucho más antigua, limitada a un campo de las enfermedades renales quirúrgicas y a las que afectaban a las vías urinarias. En Buenos Aires pocos fueron los médicos e investigadores que dedicaron al riñón una atención especial: merece mencionarse en primer lugar a Manuel Varela, autor del libro “Nefro-patías” cuya primer edición data de 1927 -El Ateneo- y se titulaba “Las nefropatías de acuerdo a las últimas investigaciones”; por ese libro estudiamos las enfer-medades renales la mayoría de los médicos argenti-nos; seguía el criterio de Volhard y Fahr: “nefritis”, predominantemente glomerulares, inflamatorias, que podían ser difusas -con hipertensión e insuficiencia renal- y focales, sin esos acompañantes; “nefrosis”, degenerativas, caracterizadas por síndrome nefrótico y lesiones que se consideraban predominantemente tubulares, y “angioesclerosis” que conducían a la re-tracción renal por esclerosis vascular e intersticial. En lo funcional se le daba gran importancia a la prueba de concentración renal -que aún la tiene-, a la depura-ción uréica, a la prueba de la sulfofenolftaleína y a la reacción de Becher. Mi contacto personal con Varela tanto en la Cátedra de Histología desde 1936 como en la semiología -dirigida por el Profesor Merlo- desde 1940 hasta 1945, despertó sin duda mi inclinación a las nefropatías. Curiosamente Varela era también he-matólogo; pero era el consultor obligado para los en-fermos nefrológicos graves: recuerdo que uno de los problemas que se nos planteó entonces, poco antes de 1940, fue el de una mujer joven con un intenso síndrome nefrótico, que había recibido bicianuro de mercurio porque el marido había padecido una lúes, en la que se presentó la duda entre una “nefrosis mer-curial” y una “glomérulonefritis con nefrosis”; el pro-blema consistía en si se le suministraban o no diuréti-cos mercuriales -los únicos disponibles entonces-. Se

resolvió por fin suministrarlos, con lo que desapare-cieron los edemas y el cuadro hormonal, y la enferma curó sin secuelas, hasta hoy, 40 años después; como en aquella época sólo la necropsia permitía compro-bar histológicamente las lesiones renales afortunada-mente para esta paciente nunca tendremos la certeza de qué fue lo que tuvo, aunque todo hace suponer que se trató de lesiones mínimas.

Como participación importantísima de la ciencia ar-gentina en ese período debe destacarse el descubri-miento de la relación entre el riñón y la regulación en la tensión arterial a través del sistema renina-an-giotensina, por la escuela de Houssay representada por Braun Menéndez, Fasciolo, Lenoir y Muñoz, que se disputaron la prioridad en este terreno con Page y Homer en 1940.

En 1941 Taquini y Fasciolo estudiaron el sistema reni-na en el normotenso y en el hipertenso, en la glomé-rulonefritis y en la hipertensión arterial maligna.

En 1942 Gotta estando también en la Cátedra de Merlo, publicó su libro “El Riñón. Semiología y pro-pedéutica clínica”, muy semiológico y con las ideas fisiopatológicas de entonces, imbuído también de los conceptos de Volhard y Fahr a quienes Gotta había consultado en las fuentes originales. En la Cátedra de Castex, Quirno se inclinó por el estudio clínico de las nefropatías; en 1945 se trasladaron a la Academia Nacional de Medicina, y Quirno atendió ese aspecto de la medicina, tradujo el libro de “Enfermedades del Riñón” de Bell y se ocupó de la utilidad del recuento de Addis. En la Cátedra de Semiología dirigida por Izzo, a la sazón en el Hospital Tornú, Ferradas tam-bién se ocupó de las enfermedades renales, y escribió el tomo referente a ese aspecto en la Colección de Clínica Médica dirigida por Beretervide. El autor de esta reseña, después de haberse entrenado en el cono-cimiento de las enfermedades renales según los con-ceptos de la época, con Varela desde 1936 hasta 1946, en las Cátedras de Histología -dirigida por Rojas- y de Semiología y Propedéutica Clínica -dirigida por Mer-lo-, y en esta última también con Gotta, desde 1941 hasta 1947, pudo ser actor y testigo de la “eclosión nefrológica” de 1950 a 1960 en Buenos Aires. En este período se sentaron las bases de la nefrología actual en la Argentina, muy poco tiempo después de produ-cirse los descubrimientos y adelantos en ese terreno en Europa y EE.UU.


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En efecto, como ya se mencionó al principio, en 1943 Kollf ideó el riñón artificial y lo aplicó a pacientes anúricos; en 1945 se incorporó el fotómetro de llama y la posibilidad de confeccionar ionogramas para el estudio del “medio interno”, que permitió esclarecer las alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido-base. Poco más tarde -en 1944- Bywaters describe el síndrome de aplastamiento y post-quemaduras en los soldados de la 2da. guerra mundial y Oliver en 1945 y Lucke en 1946, estudian las alteraciones aparecidas en la micro disección y la histología en la insuficiencia renal aguda.

Todo esto despierta en nuestro medio un enorme in-terés por el estudio de las alteraciones del medio inter-no vinculadas a las perturbaciones agudas del riñón: en 1949 Goñi describe por primera vez en nuestro ambiente un caso de “nefrosis del nefrón distal” -es-tando con Etchepareborda en el Alvear- y más tarde cómo médico interno en la Sala I del Hospital Rivada-via, donde lo acompañaron Etchegoyen y Fernández Villamil. Al mismo tiempo Fongi, en el Instituto de Semiología -dirigido primero por Padilla y después por Cossio- ponía a punto la disociación electrofo-rética de las proteínas plasmáticas, el ionograma y la medición del pH sanguíneo. Allí lo acompañé desde 1951 junto con Vaamonde -que ahora es profesor en Miami- Lancestremere y Morosi, si bien personal-mente siempre me interesó más el problema de las nefropatías crónicas, a cuyo estudio me aboqué desde entonces. En esa época los libros rectores eran el de Bell y el de Addis para el estudio de las nefropatías, y más tarde Moore para las alteraciones post-quirúrgi-cas del medio interno (1953) y Allen, con gran criterio patológico, que comprendía todas las enfermedades renales descriptas hasta entonces.

En 1951 Croxato, Lanari y Molins publican sus es-tudios experimentales sobre injertos de pulmón y de riñón, iniciados años antes. Ruiz Guiñazú había tra-bajado en lo de Taquini en problemas del medio in-terno y en 1949 con Braun Menéndez en el Instituto de Biología y Medicina Experimental. Entre 1952 y 1954 estuvo con Merrill en Boston y en 1955 regresó a la Argentina, donde se hizo fabricar el primer riñón artificial, tipo Kolff.

Por aquel entonces el autor de esta reseña inicia la práctica de biopsias renales transcutáneas mediante la técnica descripta por Muehrcke ese mismo año -1955- y juntamente con Medel -urólogo- y con Ma-

chado -patólogo- promueven la divulgación de ese método en Buenos Aires, en el interior del país, y en otros vecinos. Las biopsias transcutáneas permitieron obtener material fresco, sin alteraciones cadavéricas, y en cualquier período evolutivo de la enfermedad: esto hizo posible estudiar sus diferentes fases, comprobar la curación a veces, describir cuadros tempranos, y aplicar una técnica de fijación adecuada para estudios histoquímicos. Más adelante fue posible mediante las biopsias, la aplicación de la microscopía electrónica y de la inmunohistoquímica para el estudio de la ul-traestructura y la inmunopatalogía renales. La prácti-ca de las biopsias transcutáneas y sus ventajas fueron divulgadas poco después en el libro “Las nefropatías a través de la biopsia por punción transcutánea” (Ed. López, Bs. As., 1957).

En 1956 se produce nuestro contacto con Moledo y Morelli, que tras su paso por el Instituto Modelo del Rawson, donde Muratorio Posse los había entu-siasmado con el estudio del recuento de Addis y de las proteinurias, trabajaban en el Policlínico de La-nús. Habían instalado allí, apoyados por Remolar, un consultorio y laboratorio de nefrología, donde practi-caban además la exploración funcional selectiva, me-diante las depuraciones de la creatininemia endógena verdadera con el método de Owen y la del Diodrast. El estudio integral de los hipotiroideos, emprendido por Berreta desde el punto de vista cardiológico y por Muller desde el aspecto endocrinológico, fue el pri-mer trabajo de correlación histológico-funcional de las enfermedades renales realizado en colaboración con ellos y marcó el comienzo de un período de ta-rea conjunta fructífera. Llegamos a estudiar en pocos años casi 2.000 biopsias renales, a muchas de las cua-les se las había correlacionado con la determinación del filtrado glomerular, el flujo plasmático renal, el Tm, la proteinuria y el recuento de Addis en el mismo enfermo, y, a veces con carácter evolutivo. Padilla, a la sazón reintegrado a la Cátedra, estaba entusiasmado con la relación entre la pielonefritis crónica y la hiper-tensión arterial y auspició nuestros estudios de riñón en el Instituto de Semiología.

Casi simultáneamente Quirno comenzó sus tareas en el CEMIC, acompañado por Etchegoyen y Fer-nandez Villamil; allí instalaron un riñón artificial para tratar agudos en 1956. En 1957 Ruiz Guiñazú instala otro riñón tipo Kolff en el Instituto de In-vestigaciones Médicas dirigido por Lanari, y un año después Gotlieb, Vaamonde, Lancestremere y Morosi


comienzan a trabajar con un Travenol en el Instituto de Semiología, dirigido ya por Fustinoni, donde el que escribe atendía una sección de nefrología, y Carbajal, junto con el mismo Gotlieb, iniciaban la práctica de la exploración funcional selectiva. Cantarovich tam-bién comienza a trabajar en el Hospital Militar Central en 1957, y en 1959 se instala allí un riñón artificial para tratar agudos. En 1957 Lanari, Molins y Croxato realizaron en el Instituto de Investigaciones Médicas el primer transplante renal efectuado en nuestro am-biente entre seres humanos (homotransplante), de los riñones de un recién nacido muerto a un jóven uré-mico. Como todos los realizados antes en el mundo, no recibió terapéutica inmuno depresora, pero fue de gran utilidad para estudiar los aspectos clínicos, histo-lógicos y patogénicos del fenómeno de rechazo. En esa época por iniciativa de Lanari, Braun Menéndez y Quirno se creó el llamado Club del Ríñón. Me cupo asistir a dos reuniones: una en el Instituto de Inves-tigaciones Médicas donde se comunicó y discutió el transplante mencionado, y otro en el Instituto de Se-miología, donde defendimos la utilidad de las biopsias renales transcutáneas.

Petrolito se había entrenado también con Fongi en el Instituto de Semiología y en 1957 formó equipo con Szylman, Huberman y Malamud en la Cátedra de Mu-nitz en el Hospital Durand: estudiaban las nefropatías y en especial infecciones urinarias. Poco después se reunieron con Herrero en el Servicio de Fongi en el Hospital Italiano y allí sentaron las bases de una sec-ción de nefrología y medio interno.

También en 1957 Gianantonio constituye en el Hos-pital de Niños un equipo que se ocupa de las enferme-dades renales, en el cual estaba ya Vitaco como médica residente; allí comenzaron sus observaciones acerca del síndrome urémico-hemolítico y sus múltiples es-tudios en nefróticos. En 1958 iniciaron la práctica de diálisis peritoneales.

En la Cátedra de Medicina que dirigía Gotta, comen-zó en 1958-59 la práctica de radiorrenogramas, ini-ciándose así la aplicación de la Medicina Nuclear a la nefrología, en nuestro ambiente. Por otra parte, Roca, como radiólogo, comenzaba la práctica de angiogra-fías en el Instituto de Cirugía de Haedo.

En 1960 ocurren varios acontecimientos trascenden-tales para la nefrología en Buenos Aires. En el Ins-

tituto de Semiología, Fustinoni gestiona la visita de Hamburger con el auspicio de la Embajada de Fran-cia. Era nada menos que el profesor de Enfermedades metabólicas de la Universidad de París, Jefe de Servi-cio del Hospital Necker, donde acababan de practicar el segundo homotransplante renal exitoso (el primero lo había realizado Merrill en Boston, pero lo comuni-có después). Por otra parte Hamburger había inspira-do la reciente creación de la Sociedad Internacional de Nefrología que, aparte de reunir a los especialistas más destacados del mundo, significó la oficialización del nombre Nefrología y de la especialidad como tal. A ese curso asistieron la mayoría de los que entonces se inclinaban por el estudio de las enfermedades rena-les, y a él se debe en parte que ellos se conocieran más entre sí. Además creó una corriente de atracción hacia la “escuela francesa de Hamburger” con culminó con la concurrencia de muchos de nosotros a su servicio del Necker como visitantes o becarios, tendencia que aún se mantiene. Hamburger vino acompañado por Hepsynte de Montera (joven patólogo que falleció pocos años después) y de Dormont.

Pocos meses después se realiza en Evian (Francia) y Ginebra (Suiza) el er. Congreso Internacional de Ne-frología presidido por Hamburger y Reubi. Sólo par-ticiparon como miembros activos poco más de 300 simpatizantes de la nefrología de todo el mundo; de la Argentina asistieron Castelli, Fernández Villamil, Me-del, Rubianes, Ruiz Guiñazú y el que escribe. Mientras tanto en Buenos Aires, Fustinoni y sus colaboradores, inician los contactos para la creación de la Sociedad Argentina de Nefrología, que se concreta el 23 de agosto y el 15 de septiembre de 1960 con los siguientes socios fundadores: Arse, Barzotti, Bonfante, Burucúa, Caeiro, Cambiano, Campodónico, Cantarovich, Carri, Cereijido, Croxato, Chait, Duro, Ercole, Etchegoyen, Falcon, Fernández Villamil, Ferradas, Firmat, From, Fustinoni, Gauna, Gavosto, Gianantonio, Gidekel, Goñi, Gotlieb, Gotta, Herbin, Hereñú, Jost, Lanari, Lancestremere, Lascalea, Machado, Medel, Miatello, Miranda, Moledo, Monserrat, Moran, Morelli, Mo-rossi, Muratorio Posse, Nijhenson, Peña, Plans, Pro-venzal, Puddú, Quirno, Rabasa, Rapaport, Remolar, Ruggiero, Ruiz Guiñazú, Rubianes, Scorofitz, Tallone, Varela y Zabludovich. El primer presidente fue Fusti-noni por el bienio 1961 y 1962.

A nuestro regreso del Congreso de Evian, Padilla nos propone la organización y Jefatura de la Sección de

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Nefrología de la Fundación Pombo, dependiente de la Academia Nacional de Medicina, tarea que empren-demos con Moledo, Morelli y Medel -urólogo-, Plans -radiólogo- y Carbajal -bioquímico-.

A partir de 1960 se inicia la última etapa y la nefrolo-gía se transforma en una especialidad floreciente en nuestro medio, que atrae a numerosos jóvenes médi-cos e investigadores.

Ruiz Guiñazú, después del Congreso de Evian, se queda trabajando durante 6 meses con Ulrich en Ber-lin, y a su regreso instala en el Instituto de Investi-gaciones Médicas, dirigido por Lanari, un laboratorio de fisiología renal con técnicas de micropuntura y mi-croquímica que le permiten profundizar los estudios de la fisiopatología de la insuficiencia renal aguda que proseguirá hasta 1971. En 1962 Firmat se hace cargo en ese Instituto de la Sección Diálisis, que había ini-ciado Ruiz Guiñazú. En 1961 Laguens comienza en la comisión de Investigación Científica de la Provincia, sus estudios de microscopía electrónica, y en 1962 los aplica a la observación ultraestructural de alguna toxe-mia gravídica con material obtenido por Carri y por Verzini. Inmediatamente Míatello y Laguens inician sus trabajos en colaboración que se prolongan hasta la fecha en el terreno de la ultraestructura y la inmu-nopatología renal.

También en 1962 la Facultad de Medicina de la Uni-versidad del Salvador, por medio de su Decano Ro-driguez Castells, nos encomienda la organización de la Cátedra de Nefrología y Medio Interno, de la que me designa Titular, siendo Profesores Adjuntos Me-del, Moledo y Morelli. En ella se cumplía entonces el sistema de “enseñanza vertical” que nos confiaba el aprendizaje de la histología y de la ultraestructura renal en 1er. año, el de la fisiología renal en 2º, el de la bacteriología e inmunología urinarias urinarias en 3º., el de la semiología nefrológica en el 4º., y en el de la clínica urológica y nefrológica en el 5º año. Evidente-mente este sistema permitía unidad de criterio en la enseñanza de un determinado aparato o sistema y los conocimientos básicos se impartían con proyecciones a su aplicación clínica, sin perjuicio de los principios generales que impartían los profesores de cada asig-natura.

En 1969 publicamos el tratado “Nefrología” (Inter-médica, Bs. As.) con la colaboración de Moledo, Mo-

relli, Carbajal, Falcón, Medel, Gotlieb, y Plans. Las observaciones ultraestructurales de Laguens y Miate-llo culminan con la publicación en 1964 del Atlas de Ultraestructura Renal (Intermédica Bs. As.).

Otro hecho de trascendencia ocurrido en noviembre de 1964 que conglomera a los nefrólogos de entonces, es la realización en el Hospital Italiano del curso teó-rico práctico sobre “El transplante renal como nueva orientación terapéutica en el enfermo renal crónico”, auspiciado por la Asociación Médica de dicho Hos-pital y dirigido por Herrero y Logiudice. Este curso contó con la participación central de Roy York Calne, de Londres, uno de los descubridores, en el terreno experimental, del uso de la azathioprina como droga inmunodepresora para combatir el rechazo del injerto renal. El Dr. Calne realizó 2 transplantes como de-mostración práctica.

En la década del 60 se afianzaron o se crearon los principales centros nefrológicos de Buenos Aires, que actúan hoy: el del Instituto de Investigaciones Médicas -Firmat-, el de la VII Cátedra de Medicina -Puddú y Rago-, el de la VI Cátedra de Medicina -Go-ttlieb y Lancestremere- (que ahora se continúa con la Sección de Nefrología del Hospital de Clínicas José de San Martín), el de la Fundación Pombo -Míatello y ahora Morelli con Moledo, Long, Zanetti, Fernán-dez, Pinduli, Moro y Carbajal, el del Hospital Italiano -Herrero y Petrolito, Calvo, Dos Ramos Farías-, el del CEMIC - Etchegoyen, Jost y Turín-, el del Hospital Militar Central -Cantarovich, Locatelli-, el del Hos-pital de Niños -Gianantonio, Vitaco-, el del Hospital Aeronáutico Central -Margaleff, Agost Carreño-, el del Hospital Policial Churruca -Amoretti-, el del Po-liclínico Ferroviario -Challú, Juneman y Previgliano, y después Taype-, el del Instituto Modelo de la Clínica Médica - Vietti y Bonfante-, el del Policlínico Posadas (pediátrico) - Repetto-, el de la Casa Cuna -Voyer-, el de la Cátedra de Pediatría -Cambiano-, el del Policlíni-co San Martín de la Plata -Carri y Flores-.

La práctica de diálisis extracorpórea -primero para tra-tar la insuficiencia renal aguda y después en planes de diálisis reiteradas para tratar a los urémicos- tuvo mu-chos cultores y hoy son numerosos los centros donde se lleva a cabo, montados con los últimos adelantos de la técnica contemporánea: la experiencia más nume-rosa corresponde al Instituto de Investigaciones Mé-dicas, iniciada por Ruiz Guiñazú y continuada a partir

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tipificación leucocitaria, y los transplantes realizados en Pombo en aquellas época contaban con estudios que se efectuaban enviando el material a Terasaki. También entonces en el Instituto de Investigaciones Médicas se practica el cultivo mixto leucocitario. En 1971 Herrero y Petrolito realizan estudios de histo-compatibilidad con Nakamoto y Braun en Cleveland, e instalan un laboratorio dedicado a ese aspecto que queda a cargo de Hass. Finalmente en el CEMIC se efectúan estudios de histocompatibilidad a cargo de Suárez y Moreno.

Siempre con respecto a los estudios sobre transplan-tes en Buenos Aires, deben mencionarse también las experiencias realizadas en 1966 y 1967 con sue-ro antilinfocitario: éste era obtenido por Pavlovski y Sanginetti, y usado experimentalmente en injertos en animales. En la Fundación Pombo estudiamos su acción in vitro y la aplicamos a algunos de nuestros transplantados -Miatello y Giniger, Moledo y Morelli y Pavlovski.

Como culminación de las tareas e investigaciones vin-culadas al transplante en nuestro ambiente, en 1976 comenzaron en la Secretaría de Salud Pública del Ministerio de Bienestar Social de la Nación, medulo-sos estudios para promulgar la Ley de “Operaciones quirúrgicas de ablación para el implante de órganos y materiales anatómicos entre seres humanos”, tenien-do en cuenta la experiencia nacional y foránea. In-tervino una comisión presidida por el Subsecretario de Medicina Asistencial y Rehabilitación, Comodoro Médico Rodolfo Senen Gancedo, actuando como Se-cretario el Dr. César Eduardo Leppen y como ase-sor letrado el Dr. Carlos Alberto Tuero. Se promulgó así en marzo de 1977 la Ley Nº. 21.541/77 y, en esa época el Ministerio de Bienestar Social resolvió agra-decer por su colaboración en la concreción de la Ley a Mons. Rodolfo Luis Nolasco y a los Dres. Firmat, Turín, Etchegoyen, Jost, Miatello, Gotlieb, Morelli, Cantarovich, Amoretti, Vitaco, Bonfante, Margaleff, Paumesa, Arrechea, Urrutia, Alvarez y Mollafi. Con fecha reciente fue creado el Centro Unico de Abla-ción e Implante (CUCAI) y se designó director a Can-tarovich.

En 1966, influenciados por las investigaciones de Dixon, iniciamos con Laguens, Segal, Zanetti, Bo-zzola y Roldan los estudios de inmunohistoquímica óptica y ultraestructural en las nefropatías humanas y en aquellos modelos experimentales que lograron

de 1962 por Firmat. Pero también se cumplen planes sistemáticos en el Hospital Italiano, donde comienza a trabajar en diálisis en agudos y crónicos -Herrero, Perolito y Calvo-, en 1963 el CEMIC, la Fundación Pombo, el Hospital de Clínicas, el Hospital Churruca, el Hospital de Niños, el Hospital Ferroviario Central y el Hospital Francés, así como en el Policlínico San Martín de La Plata. Desde hace un tiempo las diálisis crónicas son un su mayoría financiadas por subsidios de Obras Sociales o de la Secretaría de Bienestar So-cial, lo que facilita sobrellevar su elevado costo. Mere-ce mencionarse que en Buenos Aires se crearon y se fabricaron varios tipos de riñones artificiales de plan-cha (Calvo, Arse) y últimamente otros modelos.

En 1965 se lograron los primeros éxitos con los ho-motransplantes renales en el Instituto de Investigacio-nes Médicas dirigido por Lanari, con la colaboración de Rodó, López Blanco, Mollins, Gallo y otros; se acumulan allí la mayor experiencia argentina con más de 110 transplantes realizados hasta la fecha. Otros centros inician también la práctica de transplantes de riñón: en la Fundación Pombo se efectuaron 6 trans-plantes desde 1966 a 1969 -Miatello, Morelli, Moledo, Medel, Alvertal, Giniger- y 4 más desde 1970 a la fe-cha -Morelli, Moledo, Welsh, Medel; en el Hospital de Clínicas se efectuaron 2 antes de 1970 -Gotlieb, Fellner y Welsh- y 6 desde octubre de 1976 hasta aho-ra -Miatello, Gotlieb, Uraco, Sanguinetti, Cambarie-ri, Giniger, Cavalli, López Blanco. En el CEMIC se realizaron 31 transplantes desde 1970 - Etchegoyen, Jost, Turín, Mosellini Iturralde, Welsh, Suarez; en el Hospital de Niños desde 1968, 10 transplantes -Vi-taco, Rivarola-. En el Hospital Italiano se efectuaron transplantes experimentales en 1964 -Logiudice, Be-veraggi, y Sívori- y en 1966 con Herrero y Petrolito, hicieron 4 transplantes entre seres humanos; pero recién en 1974 con Liotta comienzan en plan siste-mático y se realizaron 18 transplantes hasta la fecha. Esto totaliza en Buenos Aires una experiencia de 187 transplantes aproximadamente, realizados con dador vivo o cadavérico.

En 1966 iniciamos en Pombo estudios de histocom-patibilidad, con Charalambopoulos y Giniger, prac-ticando el cultivo mixto linfocitario y los resultados se comunicaron a la Sociedad Argentina de Investi-gación Clínica en 1968 y al IV Congreso Internacio-nal de Nefrología (Estocolmo). Giniger concurrió en 1969 al laboratorio de Terasaki en California para entrenarse en los conocimientos y práctica de la sero-

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Laguens y Segal. Bozzola, Zanetti, Segal y Roldan se ocuparon también bajo nuestra dirección del estudio inmunológico humoral en las nefropatías humanas, determinando el comportamiento de las inmunog-lobulinas, las variaciones del título de complemento y aislado antígeno de membrana basal por métodos experimentales -para preparar el antisuero correspon-diente- y el mismo antígeno en nefrópatas en sangre y orina. También aislamos y titulamos por procedimien-tos que entonces eran laboriosos, anticuerpo anti-membrana basal circulante en nefrópatas. Estas ex-periencias así como las adquiridas en los transplantes realizados se concretaron en el libro “Inmuno pato-logía y Transplante de Órganos, con especial referen-cia a la Nefrología” (López Libreros, Bs. As., 1969). Otros centros se ocuparon también de la inmunopa-tología renal: Ramenet de Pángaro se ha ocupado de la titulación del complemento en las nefropatías y en el CEMIC el grupo de estudios inmunopatológicos dirigidos por García Morteo realiza estudios en espe-cial en la nefritis lúpica, Argimino Suárez, en el mismo centro, acumuló la más vastas experiencias argentina en métodos de estudio de histocompatibilidad, y hace rutinariamente determinaciones de anticuerpo antirri-ñón circulante, especialmente destinadas al estudio de los probables transplantados.

Puddú e Ibarra en la Sección Nefrológica del Hospi-tal de Clínicas realizan sistemáticamente desde hace 3 años estudios inmunohistoquímicos ópticos de la mayoría de las glomerulopatías en las que se practican biopsias y están acumulando una vasta experiencia. Paz en el Instituto de Investigaciones Médicas inició prácticas similares hace más de un año.

Últimamente nosotros, con Stoliar nos dedicamos al estudio del comportamiento de la inmunidad medida por células de las nefropatías humanas y a su relación con los resultados del tratamiento con inmunodepre-sores, que usamos desde 1966 con Moro y después con Zanetti.

El estudio cualitativo de las proteinuria ha merecido una especial atención. Simultáneamente en 1965-66. Winckler, Osatinsky y Zanetti se dedicaron a esa dis-ciplina, más tarde Herr, Stoliar, Pizzolato y Zukas per-feccionaron métodos y acumularon observaciones.

Las infecciones urinarias merecieron la especial aten-ción de algunos equipos en el Hospital Ferroviario Central, Challú, Juneman y Previgliano, junto con

Casellas y Farinatti realizaron trabajos al respecto. Nosotros lo hacemos desde 1963 con Carbajal ensa-yando diferentes métodos para la determinación de bacteriuria significativa, la eficacia de distintas drogas y estudiando, últimamente el verdadero valor de la bacteriuria significativa -Zanetti, Fernández, Medel- y algunos procedimientos novedosos para establecer in-fección alta o baja -bacterias recubiertas de anticuerpo y prueba de la inhibición de la migración leucocitaria- Stoliar.

Los estudios referentes a la hipertensión arterial en su relación con el riñón, merecen considerarse por sepa-rado en dos aspectos: la determinación de la actividad renínica plasmática y el estudio y resultados del trata-miento quirúrgico de la hipertensión vasculorenal. Ya se mencionó que Braun Menéndez, Fasciolo, Leloir y Muñoz se disputaron con Page la prioridad en el descubrimiento del sistema renina-angiotensina como regulador de la presión sanguínea. Taquini prosiguió las investigaciones con Fasciolo y más tarde en el Ins-tituto de Investigaciones Cardiológicas, donde trabajó en especial Basso desde 1965 efectuando determina-ciones de actividad renínica plasmática por métodos biológicos, en 1965, en el Instituto de Investigacio-nes Médicas –Lanari-, Agrest, Worcal y Paladini do-san actividad angiotensina en hipertensos. Cuando se divulgan los métodos de determinación de actividad renínica plasmática dosando angiotensina por radioin-munoensayo, Cámera y Gutman inician investigacio-nes en el Hospital Italiano en 1973, Ferder en el Hos-pital Alvarez en 1974, Miatello, Loizaga, Míatello (h.), Hessler y Pinkas en el Hospital de Clínicas en 1976 y poco más tarde Miatello, Hessler, Salpeter y Stoliar constituyen otro grupo de trabajo en la VII Cátedra de Medicina. También en 1976 Hauger Klevene ini-cia sus trabajos sobre actividad renínica, aldosterona y prolactina, vinculadas al CONICET y a la OPS en el Hospital de Clínicas. Ferder en 1976 determina aldos-terona. Moledo, Morelli y Sanchez en la Fundación Pombo también llevan a cado trabajos al respecto. En 1977 Navarret practica en el Hospital Alvear la prueba de la saralasina, para estudiar indirectamente la actividad renínica plasmática.

Con respecto a los estudios referentes a la hiperten-sión renovascular, requirieron la colaboración de los clínicos, los radiólogos vasculares, los especialistas de medicina nuclear que efectuaban radiorrenogramas y los cirujanos vasculares: las angiografías renales, con

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el método de Seldinguer, fueron practicadas inicial-mente por Roca en el Instituto de Medicina de Hae-do. Más tarde Plans, con Medel, las efectuaban en la Fundación Pombo con instrumental precario. Pero fueron Salvidea y Díaz en el Instituto Modelo de Clí-nica Médica y Saubibet en el Hospital Francés quie-nes efectuaron las angiografías renales selectivas en forma rutinaria y ampliaron su utilidad al diagnóstico de los tumores, los quistes, los infartos y aún a ciertas enfermedades médicas como la poliarteritis nudosa. El núcleo de medicina nuclear inicialmente constituí-do por -Cotta, Peccorini, García del Río y Olivieri- del Hospital Italiano, fundó las bases en la I Cátedra de Medicina y luego en el Centro de Medicina Nuclear, para la práctica sistematizada del radiorrenograma, que muchas veces permite soslayar la angiografía, so-bre todo en sujetos de edad. La exploración de cada riñón por separado aplicada al estudio de la hiper-tensión renovascular, fue usada por nosotros como estudio fisiopatológico con Medel, Moledo y Morelli, en la Fundación Pombo hacia 1965, pero luego aban-donada por falaz y poco práctica; Challú preconizó en cierto momento el procedimiento de Hamby, que permitió recoger orina de cada riñón sin cateterismo y comprimiendo el uréter desde afuera contra la inno-minada. Finalmente los cirujanos vasculares presta-ron su importantísima colaboración y es así como hoy Bellizzi, Braco, Lucas y Welsh, acumulan una vasta experiencia. Desde el punto de vista clínico nosotros en la fundación Pombo, Larguía en la V Cátedra de Medicina, Lucas y Challú en el Ferroviario, y Etche-goyen, Jost y Turín en CEMIC nos dedicamos en es-pecial al estudio integral de esa situación.

Aparte de la angiografía, la radiología en general, a través de la urografía excretora común, la urografía por goteo, la minutada, las cistografías y la cinema-torradiografía, si bien ha estado de antiguo vinculada a los urólogos, es practicada en la actualidad por al-gunos con inclinación clínica como Plans y Fernán-dez. En estos momentos se puede también obtener radiografías computarizadas, mediante el equipo ins-talado en el Hospital Francés y su utilidad aún está en estudio. La ecografía, en manos sobre todo de Bru-guera (1976) tiene algunas indicaciones precisas. El estudio de la fisiología renal tuvo cultores destacados en Ruiz Guiñazú, Arizurieta, Fernández Villamil, Ye-yati, Pertzow, Moledo y Lancestremere. Algunos de éstos también se dedicaron a profundizar la acción de los diuréticos, y en ese sentido merecen destacarse los estudios de Cantarovich, Yeyati, Pertzow, Moledo,

Morelli y Ferder.

El comportamiento fisiológico del riñón y las altera-ciones que pueden ocurrir en las mujeres embaraza-das fueron estudiadas en especial por Carri, Zanetti, Salas y Rubí, Nadal y San Martín.

Especialistas en Nutrición has prestado especial aten-ción a este aspecto aplicado a las nefropatías, sobre todo en su vinculación con la insuficiencia renal cró-nica; entre ellos recordamos a Gallina, Brusco, Puchu-lu.

Varios patólogos se dedicaron preferentemente al estudio del riñón desde el punto de vista histológico histoquímico ultraestructural o inmunohistoquímico; en este aspecto mencionaremos a Croxato, Machado, Laguens, Gallo, Iotti, Falcón, Besuschio, Paz, Ibarra, Monserrat (h.).

A la patogenia de la litiasis han dedicado estudios en especial From, Pinduli, Mautalen, Previgliano y Ghi-ringholli, con especial referencia al metabolismo fos-focálcico. Los psicológos estudiaron sobre todo los aspectos vinculados a las alteraciones que se presen-tan en la insuficiencia renal crónica y en los pacientes dializados. Un aspecto que ha merecido especial aten-ción es el referente al estudio del dador y del receptor en los transplantes renales: Bares, Fahrer, Viviana de Menéndez y Lidia García se han dedicado a ello.

Retomando cuestiones de orden general, los sucesivos presidentes de la Sociedad de Nefrología fueron: Fus-tinoni (1961-1962); Miatello (1963-1964) que tramitó la afiliación de la Sociedad a la AMA y a la Sociedad Internacional de Nefrología; Goñi (1965-1966); Ruiz Guiñazú (1967-1968); Morelli (1969-1970); Gottlieb (1971-1972); Herrero (1973-1974); Puddú (1975-1976) y Rodó (1977-1978). En 1970 se realizó el 1er. Con-greso Argentino de Nefrología, presidido por Morelli con 400 inscriptos, en la Ciudad de Córdoba. Durante su transcurso el autor de este relato reunió a delega-dos de varios países latinoamericanos, convocados previamente por una idea que surgió en el Congreso Brasileño de Nefrología de 1968 en Porto Alegre, y se creó allí la Sociedad Latinoamericana de Nefrología, de la cual el que escribe fue el primer presidente y, presidente por un segundo período (desde 1970 hasta 1975). Concurrieron representantes de Colombia -Jai-me Borrero-, Costa Rica -Hernand Weinstock-, Chile -Mario Plaza de los Reyes-, Ecuador -Galo Garcés B.-,


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México -Hernán Villarreal-, Panamá -Jorge H. Díaz-, Paraguay -Roberto Cicciolo-, Perú -Alfredo Piazza-, y Venezuela -Bernardo Rodriguez Iturbe-. En 1974 se efectuó en Buenos Aires el 2do Congreso Argentino y 2do Latinoamericano de Nefrología, presidido por Herrero y por Miatello, respectivamente, con 700 ins-criptos, teniendo en cuenta las delegaciones extranje-ras al Latinoamericano. Finalmente en 1977 se efectuó el 3er. y último Congreso Argentino, presidido por Rodó y que contó con 700 inscriptos desarrollándose a un nivel muy elevado.

Para terminar intentaré algunas enumeraciones que creo que no pueden omitirse.

En primer lugar, a pesar de haberme circunscripto voluntariamente a relatar lo que conozco de la Nefro-logía de Buenos Aires, no puedo dejar de mencionar aquellos médicos del Interior que nos acompañaron desde hace muchos años en nuestras aventuras nefro-lógicas: Chait, Garzón Maceda, Villalonga, Bitchachi de Córdoba; Piulats, Rosello, Apra y Gassol de Men-doza; Ercole, Dotta, Del Porte, Campodónico y Zul-cas -bioquímico- de Rosario; Díaz de Paraná; Tiscor-nia de Santa Fé; Kaplan de Tucumán; Prémoli López y Cornejo de Salta; y Carri y Verzini de La Plata, que por su proximidad a Buenos Aires han sido mencionados en el texto anteriormente. Últimamente se han incor-porado: Revidatti de Corrientes; Petraglia de Chaco; Suárez Samper en Comodoro Rivadavia; Larzábal en Misiones; Stecconi en Río Negro; Inchausti en Mar del Plata; Cragno y Baschuk en Bahía Blanca; Briones en Salta y Pereira en Santiago del Estero

En segundo lugar merece destacarse la colaboración existente entre los nefrólogos y los urólogos, que tuvo como primer gesto, en 1964, el asentimiento para la afiliación a la AMA de la Sociedad Argentina de Ne-frología, recientemente creada, cuando la Comisión Directiva hizo las obligadas consultas a sus filiales ya existentes. Los nefrólogos también fueron invitados a presidir y encabezar una mesa redonda sobre hi-pertensión arterial en el VIII Congreso Argentino de Urología desarrollado en Córdoba, Río III, presidido por Firstater en 1964. Después, siempre participaron urólogos en la reuniones de nefrólogos y viceversa, comprendiendo sinceramente que son especialidades complementarias y que la colaboración nefrouroló-gica es imprescindible. En el último Congreso de la Confederación Americana de Urología, los urólogos tuvieron la gentileza de adjudicar a nefrólogos de

Buenos Aires, el Primer Premio por un trabajo refe-rente a infecciones urinarias.

En tercer término debemos destacar la participación de la mujer en la nefrología. Es así que pueden men-cionarse: Abeijon, Beatriz; Arrizurieta, Elvira; Arroyo, Dora; Bitchachi, Raquel; Basso, Nidia; Carbajal, Bea-triz -bioquímica-; Díaz, Gloria -radióloga-; Elías Cos-ta, María -bioquímica-; Farinatti, Alicia -bacterióloga-; Fernández, Alicia; Galdo, Helena; Hauger Klevene, Julia; Moro, Marta; Osatinsky, Raquel -bioquímica-; Pinduli, Irene; Piulats, Elsa; Rago, Wally; Ramonet, Margarita; Rodano, Julia; Rosello, Shirley; Stoliar, Ali-cia -bioquímica-; Tizado, Josefina -bioquímica-; Vita-co, Margarita; Zanetti, Norma. Todas ellas con activa participación en investigaciones, cursos y congresos.

En cuarto término conviene señalar la representación argentina en los Congresos Internacionales de Ne-frología; al 1er. Congreso de Evian, en 1960, concu-rrieron; Cartelli, Fernández Villamil, Medel, Miatello, Rubianes y Ruiz Guiñazú. Al 2do. Congreso de Praga: (1963), Cantarovich, Lascalea, Míatelo y Ruiz Guiña-zú. Al 3er. Congreso de Washington: (1966) Firmat, Laguens y Miatello. Al 4to. Congreso de Estocolmo: (1969) Cantarovich, Miatello, Moledo, Morelli, San-chez y Zanetti. Al 5to. Congreso Internacional de México (1972) y 1ero. Latinoamericano, Amoretti, Baschuck, Cantarovich, Giniger, Gotlieb, Firmat, Fer-nández, Miatello, Míatello (h) y Puddú y Zanetti, Cha-llú, Rodano, Taype, Carri, Jünemann y Giniger. Al 6to. Congreso de Florencia: (1975) Cantarovich, Challú, Firmat, Fernández, Giniger, Iotti, Kaplan, Marchand, Miatello, Puddú, Rodano, Taype y Zanetti; y finalmen-te al 3er. Congreso Latinoamericano de Bogotá: Bon-fante, Firmat, Miatello, Rodó y Stoliar.

Aparte de la concurrencia a los Congresos Interna-cionales, muchos argentinos se entrenaron en pro-blemas nefrológicos como becarios o en visitas pro-longadas o reiteradas en servicios prestigiosos del extranjero: Cambarieri (Francia), Cantarovich (Sue-cia y Francia), Cohelo (EEUU), Feldner (Inglaterra), Ferdner (EEUU), Fernández Villamil (EEUU), Gi-niger (EEUU), Gottlieb (Francia), Kaplan (Francia), Laguens (EEUU), Lancestremere (EEUU), Mar-galef (España), Medel (Francia y Bélgica), Míatello (Francia), Morelli (EEUU), Morosi (EEUU), Presser (EEUU), Ruiz Guiñazí (EEUU y Alemania), Turín (EEUU), Vaamonde (EEUU) y Verzini (EEUU). Fi-nalmente otros desarrollan tareas destacadas en forma


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permanente en el extranjero: en Alemania, Castro; en EEUU: Carretero, Cohelo, Lindner, Raig, Slatopols-ky, Strauss y Vaamonde; y en Israel, Szylman.

Tal vez un poco como culminación de todos los he-chos relatados, que definieron la importancia de la ne-frología, la Universidad de Buenos Aires, a propuesta de la Facultad de Medicina, creó en octubre de 1975 el Curso Superior de Médicos Nefrólogos Universita-rios, cuya organización y dirección me confió. Cons-ciente del valor de los centros nefrológicos de Buenos Aires, traté de organizar el curso con la participación de todos los grupos nefrológicos importantes de la Capital Federal y del Gran Buenos Aires, para que los alumnos apreciaran las distintas áreas y tendencias. A fines del año 1977 han terminado el curso los prime-ros 19 nefrólogos universitarios argentinos, rindiendo una prueba rigurosa y presentando un trabajo sobre la especialidad, después de dos años de estudios teóri-cos y prácticos, que se desarrollan diariamente. En la actualidad el cupo de alumnos se redujo a 10 por año, para intensificar la enseñanza.

Creo haber dado una idea rápida del desarrollo de la nefrología en Buenos Aires, hasta la fecha. Es una “historia” contemporánea, por lo cual la mayoría de los protagonistas, afortunadamente, están aún en plena actividad, y muchos de ellos son jóvenes. Sin embargo, debemos mencionar como homenaje a los pocos desaparecidos: Varela, Ferradas, Quirno, Plans y Carri, para quienes reservo el mejor de los recuerdos por lo que nos enseñaron o por lo que nos acompa-ñaron.

Para terminar, pido que se me disculpe si he cometido alguna omisión personal o de actividades de algunos de los mencionados; también pido que se me disculpe si he puesto un poco más de énfasis en aquellas acti-vidades nefrológicas en las que me tocó actuar perso-nalmente. Como argumento que justifique esos pro-bables errores sólo puedo decir que la ignorancia, el olvido, y el entusiasmo son cualidades humanas que, naturalmente, comparto en buena dosis.

Recibido en forma Original: 25 de agosto de 2010En su forma corregida: 12 de septiembre de 2010Aceptación Final: 15 de octubre de 2010 Dra: Ana María Cusumanoe-mail: [email protected]


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nefrología, diálisis y trasplante Revista de

DATOS PERSONALES

APELLIDO Y NOMBRE: ………………………………………………………………………..….............INSTITUCIÓN A LA QUE REPRESENTA: …........……………………………………………………..NACIONALIDAD: ……………………………………............……………………………………......……DOMICILIO: …………………………………………………...........……...........…………………………TELÉFONO:……….....................................................…………………………………………….FAX:……….............……………….................................................................................CORREO ELECTRÓNICO: …………………………………….........……………………………...........

DATOS PROFESIONALES

TÍTULO: __DOCTOR __MÁSTER __ENFERMERO __OTROESPECIALIDAD: ……………………………………………………………………………………

LUGAR DE TRABAJO: …………………………………………………………………………………………..TEMÁTICAS QUE LE INTERESAN:

__HEMODIÁLISIS __DIÁLISIS PERITONEAL __TRANSPLANTE RENAL__GLOMERULOPATÍAS __ HIPERTENSIÓN __EPIDEMIOLOGÍA__INFECCIONE __ENFERMEDADES AUTOINMUNES __LITIASIS __OTRAS:…............…………………………….........................................................................

¿EXISTE UNA BIBLIOTECA Y/O CENTRO DOCUMENTAL EN SU LUGAR DE TRABAJO? ¿CUÁL?

…………………………………………………………………………………………………………

TIPO DE SUSCRIPCIÓN Y MODOS DE PAGO

ARGENTINA: Anual: $ 200.- Digital: $ 150.- LATINOAMÉRICA * RESTO DEL MUNDO: Anual U$S 150.- Digital U$S 100.-

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EFECTIVO ( ) TARJETA DE O ( ) CHEQUE/TRANSFERENCIA BANCARIA ( )

El Congreso Mundial de Nefrología 2011 “Sustentabilidad y Diversidad” tendrá lugar en Vancouver, Canadá, del 8 al 12 de abril del 2011 El Comité Científico ha designado un moderno programa con profesionales reconocidos en todo el mundo, que abarcará 8 temas científicos y plenarios, numerosos CNE, y cursos de Nefrología Intervencionista y Patología. También serán incorporados por primera vez debates “pros & cons”. El WCN 2011 será nuevamente el congreso mundial lider en nefrología, no solo por proveer un programa de alta calidad, sino también porque refleja el rol único que tiene ISN en avanzar en el cuidado renal tanto en el mundo desarrollado como en el en vías de desarrollo. El Con-greso tratará los más recientes descubrimientos, así como el estado del arte del conocimiento relevante, que es aplicable a la práctica nefrológica en el mundo. También resaltará la recono-cida experiencia de Canadá y de Vancouver en la diversidad.

Quienes deberían asistirMiembros de la comunidad nefrológica mundial, incluyendo médicos, académicos, investiga-dores clínicos y representantes de la industria, así como profesionales al cuidado de la salud comprometidos en el cuidado nefrológico multidisciplinario y las industrias que contribu-yen. Regístrese ahora y asegure su lugar

Cordialmente,El Comité Organizador del WCN 2011 .

Marque en su Agenda el Congreso mundial de Nefrología 2011 de la Sociedad Internacional de Nefrología!El evento nefrológico internacional líder en el mundo

Fechas clavesEnvio de resúmenesSetiembre 30, 2010

Fecha para registro tempranoDiciembre 31, 2010

NEFROLOGÍA DIÁLISIS Y TRANSPLANTE es una publicación trimestral que re-cibe trabajos de nefrología, diálisis y transplante clínicos o experimentales. Los artículos a publicarse deberán ser originales e inéditos aunque también podrán ser aceptados aquellos que hubieran sido comunicados en sociedades científicas o publicados en forma de resú-menes. En sus indicaciones para la preparación de manuscritos, la revista se ha adecuado a los requerimientos establecidos por el International Committee of Medical Journal Editor ( ICMJE) en su más reciente publicación (Ann Intern Med 1997; 126: 36-47), y su actuali-zación de mayo 2000, disponible en www.icmje.orgPresentación de manuscritos. Los manuscritos serán enviados por E-mail a la Se-cretaria de la revista ([email protected]). En la primera página debe figurar : (a) el título, informativo aunque conciso; (b) los nombres completos de los autores ( primero el nombre y luego el apellido) y de las instituciones en que se desempeñan; (c) un título abreviado para cabeza de página; (d) el nombre y dirección completa, con fax y dirección electrónica, del autor con quien se deba mantener correspondencia.La solicitud de aceptación de trabajos deberá estar firmada por todos los autores, con la indicación de la sección a que correspondería el manuscrito, y la aseveración de que los contenidos no han sido anteriormente publicados.Las secciones incluyen: Artículos Originales, Comunicaciones Breves, Artículos de Revisión, Casuísticas, Editoriales, Historia de la Nefrología, Cartas al Editor, y Comentarios Bibliográficos.Para los distintos tipos de artículos se usará de preferencia el idioma castellano; en su defecto de podrá usar el inglés con un resumen en castellano más extenso que el habitual. Los trabajos se preparan en un procesador de textos (preferiblemente en una versión re-ciente de Microsoft Word), en papel blanco de medidas 216 x 279 mm (carta) o 210 x 297 mm (A4 ), con márgenes de al menos 25 mm, escritos de un solo lado, a doble espacio, en letra de tipo Times New Roman 12, Arial 10, u otra de tamaño similar. Las páginas deben numerarse comenzando con la del título.Unidades de medida. Se emplea el sistema métrico decimal. Las medidas hematologicas y de química clínica se harán en los términos del Sistema Internacional de Unidades (SI), empleando puntos para los decimales.Abreviaturas, siglas y símbolos. Solo se emplearán abreviaturas estandarizadas. Se evita-rá su uso en el título y en el resumen. La primera vez que se use una abreviatura o sigla irá precedida del término completo, salvo que se trate de una unidad de medida estándar.Los Trabajos Originales son trabajos de investigación empírica con una extensión máxima de 4.000 palabras, excluyendo el título, palabras clave, referencias biblio-gráficas, tablas y pies de figuras. Estarán divididos en Introducción, Materiales y Métodos, Re-sultados y Discusión, además de un Resumen en castellano y otro en inglés (Abstract), precedido por el correspondiente título. Cada nueva sección se iniciará en una nueva página.Ambos Resúmenes se ubicarán a continuación de la primera página, y cada uno de ellos no deberá exceder las 250 palabras, evitando la mención de tablas y figuras. El resumen es independiente del texto del artículo. El desarrollo del resumen no es estructurado; al final del mismo se precisarán 3 a 6 palabras claves en inglés y en castellano, recurriendo para su elección a los términos incluidos en la lista del Index Medicus (Medicus Subjetc Headings, MeSH). Para cada sección o componente del trabajo se iniciará una nueva página.En la Introducción se presentan los objetivos del trabajo, y se resumen las bases para el estudio o la observación. No deben incluirse resultados o conclusiones del trabajo.Materiales y métodos incluyen una descripción de (a) la selección de los sujetos estudiados y sus características; (b) los métodos, aparatos y procedimientos. En estudios clínicos se informaran detalles del protocolo (población estudiada, intervenciones efectuadas, base estadísticas); (c) guías o normas éticas seguidas (ver detalle mas adelante); (d) descripción de métodos estadísticos con suficiente detalle, para permitir verificarlos.Los resultados deben presentarse en una secuencia lógica. No deben repetirse en el texto las informaciones presentadas en Tablas o Figuras.En la discusión se resaltan los aspectos nuevos e importantes del estudio, las conclusiones de ellos derivadas, y su relación con los objetivos que figuran en su Introducción. No deben repetirse informaciones que ya figuren en otras secciones del trabajo. Deben evitarse decla-raciones de prioridad y referencias a trabajos aun no completados.Cuando corresponda se agregaran Agradecimientos, precediendo a la bibliografía; si cabe se citaran: reconocimiento por apoyo técnico, aportes financieros, contribuciones que no lleguen a justificar autoría. En estos casos los autores serán responsables de contar con el consentimiento escrito de las personas nombradas.La bibliografía debe limitarse a aquellos artículos directamente relacionados con el trabajo mismo, evitándose las revisiones bibliográficas extensas, solo aceptables en la sección Artículos de Revisión. Se numerarán las referencias consecutivamente, en el orden en que se las mencionan en el trabajo. Se incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será seguido de la expresión et al (et alia: y otros). Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo empleado en el Index Medicus (la lista puede obtenerse en www.nlm.nih.gov). Los nombres de las revistas deben ir en bastardillas.En el texto de las citas serán mencionadas por sus números en superíndices. En la lista de referencias, las revistas, los libros y los capítulos de libros, actas de reuniones científicas e información disponible en Wolrd Wide Web deben presentarse de acuerdo a los siguientes ejemplos:1. Schroeder JS, Hunt SA. Chest pain in heart transplanted recipients. N Enngl J Med 1991;

324: 1805-7.2. Capowski JJ. Computer techiniques in neuroanatomy. New York: Plenum Press, 1989.3. Phillips DJ, Whisnant JP> Hypertencion and stroke. In : Laragh JH, Brener BM (eds).

Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2 nd ed. New York: Raven Press, 1995, p 465-78.

4. Dupont B. Bone marrow transplation in severe combined immunodefency with an un related MLCcompatible donor. In White HJ, Smith R. eds. Proceedings of the third meeting of the International Society for Experimental Hematology. Houston: International Society for Experimental Hematology; 1974: 44-6.

5. World Health Organization (WHO). The Stop TB Web Alert. (2000 December 6-12, week 48, www.stoptb.org/updates/index

Las referencias de articulos a ser publicados mencionarán el nombre de la revista, y solo podrán citarse si ya han sido aceptados para publicación (en prensa). Las comunicaciones personales se citan en el texto.Todas las referencias deben ser verificadas por los autores sobre la base de los docu-mentos originales, evitando en lo posible las citas representadas por comunicaciones o resúmenes.Las tablas, presentadas en hojas individuales, y numeradas con números arábigos, deben ser indispensables y comprensibles por si mismas, y poseer un titulo claramente explica-tivo de su contenido. Las notas aclaratorias deben ir al pie, y no en el titulo. No deben emplearse líneas verticales de separación ente columnas ni líneas horizontales, salvo en general, tres: las que separan el titulo de la Tabla, los encabezamientos del resto, y la que indica la terminación de la Tabla. Todas las figuras (dibujos o fotografías en blanco y negro) han de permitir una repro-ducción adecuada y serán numeradas correlativamente con una inscripción al dorso que permita identificarlas, y una leyenda explicativa en hoja aparte. En las micro fotografías se debe indicar la escala (marcador). Además, las flechas, símbolos o letras incluidas deben presentar buen contraste con el fondo.Las Comunicaciones Breves trabajos empíricos con una extensión máxima de 1.500 palabras. corresponden a resultados que, si bien preliminares, por su interés jus-tifiquen una temprana difusión. Como el manuscrito no podrá exceder las ocho paginas, se prescindirá de la división en secciones, aunque manteniendo la secuencia habitual, con hasta 15 referencias y no más de dos Tablas o Figuras. La publicación de Comunicaciones Breves se concretará en un lapso menor a tres meses de su aceptación.Los Artículos de Revisión una extensión máxima de 6.000 palabras, un máximo de 6 tablas ó figuras y un número máximo de 150 referencias bibliográficas. Se inclui-rá un Resumen de 250 palabras. Deben tratar tópicos cuya actualización resulte pertinente y deben fundamentarse en buena revisión bibliográfica. Las Casuísticas corresponden a casos singulares con nueva información y observaciones. Se consideraran por su interés clínico, no solo por su rareza. Estarán integradas por In-troducción, Caso Clínico y Discusión, en un manuscrito que no exceda las 1.500 palabras (ocho páginas ) y que incluya hasta dos Tablas y Figuras, y no mas de 15 de referencias.Las Comunicaciones Breves, los Artículos de Revisión, y las Casuísticas incluirán resú-menes en castellano y en ingles (no mas de 150 palabras) y lista de palabras clave.Los Editoriales: solicitados por los Editores o propuestas sin invitación por los autores con una extensión máxima de 1.500 palabras, sin resumen, con una tabla o figura posible y un máximo de 30 referencias bibliográficas. La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedan exclusivamente a criterio del Comité de Redacción.Las Cartas al Comité de Redacción estarán referidas a comentarios de naturaleza edi-torial, preferentemente con relación a artículos publicados en la revista. No deben exceder las tres páginas, pudiendo incluir hasta seis referencias y una Tabla o Figura.La oportunidad y las eventuales características de los Editoriales quedan exclusivamente a criterio del Comité de Redacción.En todos los casos, cada autor de un artículo debe haber participado suficientemente en el trabajo como para asumir responsabilidad por su contenido. Cuando se trate de estudios multicéntricos, los participantes deberán figurar como autores debajo del titulo o bien en pie de página. Cuando no corresponda ese criterio, serán mencionados en Agradecimientos.Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité de Redacción, y habitualmente también por uno o dos revisores externos (que no forman parte de ese Comité). Después de esa revisión se notifica al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones y cambios) o sobre el rechazo del manuscrito. El comité de Redacción se reserva el dere-cho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación.Se puede hacer, en el mismo o en otro idioma, una Publicación secundaria siempre que se respeten las siguientes condiciones: (1) Los editores de la segunda publicación deben recibir copia de la primera. (2) Se respetará la prioridad de la primera publicación en un periodo de al menos una semana (salvo que otras condiciones hayan sido aceptadas por ambos editores). (3) En general, la publicación secundaria es una versión resumida o sim-plificada de la primera. En ella figura como nota al pie en la primera pagina la referencia de la publicación original. La versión secundaria refleja la información dada en la primera.Aspectos éticos. Debe indicarse en el artículo, cuando corresponda, que se ha cumplido con el requisito de consentimiento informado, y con la revisión y aprobación del protoco-lo del estudio, por parte del Comité de Etica de la institución donde éste se realizó. Los ar-tículos sobre investigación clínica deberán seguir las normas establecidas en la declaración de Helsinki de 1975, en su más reciente revisión. No se darán los nombres ni las iniciales o números de historias clínicas de los pacientes, especialmente en las figuras. Para publicar fotografías de pacientes se deberá contar con la autorización escrita. Cuando se informen experiencias en animales se indicaran las normas seguidas para el cuidado y empleo de animales de laboratorio.Nefrología Diálisis y Transplante sigue los lineamientos expuestos por el International Commitee of Medical Journal Editors (CMJE), www.icmje.org) sobre otros aspectos no mencionados aquí, y también en lo referente a Conflicto de intereses de revisores, autores y editores, a las relaciones con la industria, al apoyo financiero de ella recibido, a la con-fidencialidad de los manuscritos y a las relaciones entre revistas y los medios populares de difusión.

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a todos ellos, el Staff de la Revista de Nefrología,

Diálisis y Trasplante les agradece la colaboración

y les desea Felíz Año 2011

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Revista de nefrología, diálisis y trasplante · nefrología, diálisis y trasplante volumen 30 - nº 4 - 2010 140 KDIGO es actualmente responsable de todas las guías en nefrología,