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NIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR

FAC LTAD DE CIENCIAS DE LA SAL D Y DEL SER H MANO

ESC ELA DE ENFERMERÍA

REPORTE DE ENFERMERÍA

SOAPIE

OBJETIVOS

General

Estandarizar el reporte de enfermería de lo que acontece y del cuidado del paciente velando

por la continuidad de su tratamiento durante la estadía en la unidad.

ESPECÍFICOS:

Reportar en forma escrita el estado de salud de los pacientes que se encuentran

ingresados en la unidad y las condiciones en las que se otorga el cuidado.

Facilitar la continuidad de atención de enfermería las 24 horas

Reportar las novedades en el estado de los recursos e infraestructura disponibles para

la atención y cuidado de los pacientes

DEFINICIÓN:

REGISTROS DE ENFERMERÍA

ocumento legal y formal escrito o impreso! que se considera como indicador del desempe"o

de los enfermeros profesionales! referido al cuidado que se brinda a la persona sana o

enferma! estructurado seg#n normas en el $%&'(E )$ * datos sub+etivos! % * datos ob+etivos!

& * &n,lisis o iagnostico! ' * 'lanificación! )va el ob+etivo del plan- ( * (ntervención! E*

Evaluación o Resultado esperado.

ENF. PEDIÁTRICA Y NEONATOLOGÍASOLANGE DÍAZSEXTO “B”

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SOAPIE

Es un mtodo para el registro e interpretación de los problemas y necesidades de la persona o

paciente! así como las intervenciones y observaciones! y evaluación que realiza la enfermera.

/ambin se conoce como estructura o siglas del registro de enfermería

MATERIALES:

• 0o+a de evolución

• Esfero ro+o

• Esfero azul

NORMAS DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

1. DEBE SER ORDENADO: 1a información debe de seguir un orden! las notas

desordenadas no ayudan! confunden para ello se ha establecido un orden por urphy!

3ure en 5667 en el siguiente orden.

S= $ub+etivo

O=%b+etivo

A= &n,lisis o iagnostico

P= 'lan u ob+etivo del plan

I = (ntervención

E= Evaluación o resultado esperado

2. DEBE SER OBJETIVA: &quí se registrara lo que el personal de enfermería ve! oye

siente y huele en el neonato.

3. DEBE SER CONCISA: 1a información debe ser breve! evitar palabras innecesarias

e+emplo8 9dedos del pie izquierdo calientes:! en vez de8 9paciente con los dedos del

pie izquierdo que se perciben bien calientes:


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4. DEBE SER FIABE8 la información debe ser e;acta para ser fiable! e+emplo8

9herida abdominal de <cm de longitud! sin enro+ecimiento: es m,s e;acta y

descriptiva que 9gran herida abdominal est, cicatrizando bien:.

!. NO "TII#AR ABREVIAT"RAS O SÍMBOOS: ya que confunden.

$. "SAR ORTOGRAFÍA CORRECTA % ETRA EGIBE: =na ortografía

correcta aumenta la e;actitud de la documentación! de igual manera una letra legible

ayuda a conocer la información! se recomienda usar letra imprenta cuando no es

legible.

&. DEBE SER ACT"AI#ADA: 1a información debe ser actual y que corresponda al

turno del día registrado. 1os siguientes datos deben de ser siempre actuales8

a' $ignos >itales

(' &dministración de medicamentos y tratamientos

)' 'reparación para pruebas diagnósticas o cirugía.

*' &dmisión! traslado! alta o fallecimiento.

e' /ratamiento de emergencia.

+. DEBE SER CONFIDENCIA: 1a información no debe ser revelada a otros

pacientes o personas no implicadas en la atención! la confidencia est, respaldada legal

y ticamente.

,. ANOTAR CON TINTA A#" OS T"RNOS DE MA-ANA % TARDE %

TINTA ROJA PARA OS T"RNOS DE NOCE.

1as observaciones hechas al paciente por la enfermera durante la noche son de gran

importancia para las decisiones del equipo sanitario! respecto al estado de salud del

paciente.

1/. NO "SAR BORRADOR NI CORRECTOR0 POR"E ES OBSERVADOENF. PEDIÁTRICA Y NEONATOLOGÍASOLANGE DÍAZSEXTO “B”

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EGAMENTE.

11. NO DEJAR ESPACIO ENTRE "N REGISTRO % OTRO POR"E P"EDE

SER ENADO SIN CORRESPONDER.

12. DEBE TERMINAR E REGISTRO CON E SEO % A FIRMA

EJEMPLO

S adre refiere irritabilidad de su bebe! y que 9esta ro+o alrededor del pupo y

como que le sale pus:.

O

R?n de se;o masculino de tres días de vida con un peso de 2.<77 gramos! '[email protected]

ABcm! talla8 B7cm! 47 respiraciones ;5! 5A7 pulsaciones ;5! temperatura de A<.B

C@. &l e;amen físico se valora cordón umbilical mismo que se encuentra

doloroso a la palpación! adem,s de eritema y secreción maloliente.

ARiesgo de onfalitis r?c cuidados inadecuados del cordón umbilical m?p eritema y

secreción mal oliente.

P 'revenir onfalitis en el r?n.

I

Realizar tcnica adecuada de lavado de manos.

Realizar curación diaria de cordón umbilical con torunda empapada de

alcohol.

antener seca el ,rea umbilical.

Revisar que la ligadura est fi+a.

E El personal que enfermería tiene muy presente el principio de asepsia en el

cuidado del cordón umbilical en el r?n! para de esta forma prevenir una onfalitis.

FLUJOGRAMA


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REPORTE DE

ENFERMERÍASOAPIE

Docu!"#o $!%&$ ' (o)&$!*c)+#o o +,)!*o- u! *!

co"*+/!)& coo +"/+c&/o) /!$/!*!,!0o /! $o* !"(!)!)o*

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!*#)uc#u)&/o *!%2" "o)&*!" !$ SOAPIE

DEBE SER ORDENADO

DEBE SER OBJETIVA

DEBE SER CONCISA DEBE SER FIABLE

NO UTILIZAR ABREVIATURAS OSÍMBOLOS

USAR ORTOGRAFÍA CORRECTA Y LETRALEGIBLE

DEBE SER ACTUALIZADADEBE SER CONFIDENCIAL

ANOTAR CON TINTA AZUL LOS TURNOSDE MAÑANA Y TARDE Y TINTA RO A

E* u" 3#o/o ,&)& !$)!%+*#)o ! +"#!),)!#&c+4"

/! $o* ,)o1$!&* '"!c!*+/&/!* /! $&,!)*o"& o ,&c+!"#!- &*5

coo $&* +"#!)6!"c+o"!* 'o1*!)6&c+o"!*- '

!6&$u&c+4" u! )!&$+7& $&!"(!)!)&.

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,PORQUE ES OBSERVADO LEGALMENTE.

NO DEJAR ESPACIO ENTRE UNREGISTRO Y OTRO PORQUE PUEDE SER

LLENADO SIN CORRESPONDER.DEBE TERMINAR EL REGISTRO CON EL

SELLO Y LA FIRMA

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BIBLIOGRAFÍA

• P/(. R!%+*#)o /! E"(!)!)5& SOAPIE


Documents

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