Neumonia

CONSENSO

Consenso colombiano de neumona nosocomial 2013

Abraham Al Munive*, Guillermo Ortiz Ruiz y Carmelo Dueas Castell de la Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax (ACNCT), la Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo (AMCI) y la Asociacin Colombiana de Infectologa (ACIN)

Recibido el 2 de marzo de 2013; aceptado el 15 de marzo de 2013

El Consenso colombiano de neumona nosocomial ha sido fruto de la unin de 3 asociaciones cientficas de Colombia: Infectologa, Medicina Crtica-Cuidado Intensivo y Neumologa. Treinta profesionales, 8 especialidades y un grupo de colaboradores adicionales que permitieron lograr un producto de la mejor calidad a la luz de la evidencia actual. Se efectu un trabajo multidisciplinario, con una bsqueda rigurosa de la literatura y enfocado en que los conceptos emitidos tuvieran aplicacin en la realidad colombiana. Esperamos que sea un documento til para el cuerpo mdico que atiende a pacientes con esta patologa, que se adapte al personal administrativo para usarlo como instrumento de las mejores prcticas mdicas, pero lo principal es que sirva a nuestros pacientes para lograr mejorar los resultados en la prctica clnica diaria. En el anexo 1 se indican los participantes en el Consenso colombiano de neumona nosocomial 2013.* Autor para correspondencia.

Correo electrnico: [email protected] (A. Al Munive).

0123-9392/$ - see front matter 2013 ACIN. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

InfectioAsociacin Colombiana de Infectologa

www.elsevier.es/infectio

Infectio. 2013;17(1):618

Resumen La neumona asociada al ventilador (NAV) y la neumona nosocomial (NN), definidas como aquellas infecciones pulmonares adquiridas durante la ventilacin mecnica, son entidades comunes en las unidades de cuidado intensivo; estn asociadas a una alta morbimortalidad y complican la evolucin de al menos 8 al 28% de los pacientes que reciben ventilacin mecnica (VM). La incidencia de neumona es considerablemente ms alta en las unidades de cuidado intensivo que en los otros servicios hospitalarios y el riesgo es 3 a 10 veces mayor en los pacientes con intubacin orotraqueal. A diferencia de otras infecciones nosocomiales, cuya mortalidad oscila entre 4 y 7%, la mortalidad por neumona adquirida en las 48 horas posteriores a la intubacin orotraqueal asciende a una mortalidad atribuible de 27,1%, con un riesgo relativo de 5,0. 2013 ACIN. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

PALABRAS CLAVEInfeccin hospitalaria; Neumona; Neumonia asociada al ventilador

EDITORIALES

Infectologa, 40 aos en la Universidad Nacional de Colombia

El bicentenario de John Snow, 1813-2013

CONSENSO

Consenso colombiano de neumona nosocomial 2013

ORIGINALES

Resistencia transmitida del virus de la inmunodeficiencia humana en pacientes sin exposicin previa a tratamiento antirretroviral. Cali, Colombia, 2010

Diagnstico de enfermedad de Chagas en maternas y recin nacidos de Moniquir y Miraflores, Boyac, Colombia

COMUNICACIONES BREVES

Aislamiento clnico de Pseudomonas aeruginosa productor de KPC-2 en la ciudad de Montera, Crdoba Colombia

Identificacin de Staphylococcus aureus meticilino resistente con concentracin inhibitoria mnima elevada a la vancomicina mediante los mtodos de E-test y automatizados

REPORTE DE CASO

Ectima gangrenoso en pediatra

Volumen 17. Nmero 1. Enero-Marzo de 2013

ISSN: 0123-9392

Biopsia de pie: acantosis, espongiosis, ulceracin cubierta por material necrtico, neutrfilos, estructuras cocoides bacterianas. Colonias de bacterias en tejido drmico, en los capilares y filetes nerviosos.

Consenso colombiano de neumona nosocomial 2013 7

Colombian Consensus on Nosocomial Pneumonia 2013

Abstract Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) and Nosocomial Pneumonia (NP), defined as those lung infections acquired during mechanical ventilation, are common entities in intensi-ve care units. They are associated with high morbidity and complicate the course of at least 8% to 28% of patients receiving mechanical ventilation (MV). The incidence of pneumonia is significantly higher in intensive care units (ICU) than in other hospital services and the risk is 3-10 times higher in patients with endotracheal intubation. Unlike other nosocomial infec-tions with mortality ranging between 4% and 7%, mortality from pneumonia acquired in the 48 hours after intubation amounts to an attributable mortality of 27.1%, with an RR of 5.0. 2013 ACIN. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

KEYWORDS: Cross Infection; Pneumonia; Pneumonia, Ventilator-Associated

Introduccin

Diferentes estudios han demostrado que el diagnstico precoz y el tratamiento antimicrobiano adecuado mejo-ran los desenlaces clnicos, en especial la mortalidad (6). El panorama es an ms preocupante, al considerar que algunos trabajos recientes vinculan la presencia de neu-mona asociada al ventilador (NAV) no solo con aumento en la mortalidad sino tambin con la prolongacin de la estancia de los pacientes, tanto en la unidad de cuidados intensivos (UCI) como en el hospital, e incremento de los costos totales de la atencin (alrededor de 40.000 dlares por episodio infeccioso).

La ausencia de un patrn de oro para el diagnstico de la NAV permanece como la gran limitante en la univer-salizacin de la definicin, por lo que los datos de inci-dencia, prevalencia y mortalidad exhiben una gran varia-bilidad. Por definicin, esta entidad corresponde a una inflamacin del parnquima pulmonar causada por agentes infecciosos no presentes previamente o que estn apenas incubndose en el momento de iniciarse la ventilacin mecnica (VM); sin embargo, cuando se analizan estudios que incluyen informacin histopatolgica es usual que aun en presencia de evidente inflamacin del parnquima pulmonar los estudios microbiolgicos sean negativos; tal circunstancia no ha permitido, hasta la fecha, establecer un consenso universal sobre los criterios diagnsticos.

Es conveniente realizar una diferenciacin entre la NAV temprana, es decir, aquella que tiene lugar durante los pri-meros 4 das despus de iniciada la VM y la tarda, que se presenta despus del cuarto da, pues existen diferencias importantes entre una y otra en trminos de agentes cau-sales, severidad y pronstico. Los diferentes estudios han mostrado incidencias variables de esta entidad, que oscilan entre 9 y 64%, segn el mtodo diagnstico utilizado, y la mortalidad asociada es alrededor de 25%. La intubacin oro-traqueal prolongada (definida como > 48 h) es el principal factor de riesgo para su desarrollo en los pacientes hospitali-zados en las UCI, pues la incidencia de neumona es 3 veces superior entre los individuos intubados, respecto a aquellos manejados con ventilacin no invasiva.

Cook et al. establecieron, en un gran estudio prospec-tivo de 1.014 pacientes ventilados, que si bien el riesgo acumulado de desarrollar NAV aumenta con el tiempo, el

riesgo diario disminuye despus de 5 das, pues en esta investigacin, el riesgo por da fue de 3% al da 5, de 2% para el da 10 y de 1% al da 15, en tanto que los predic-tores independientes de desarrollo de esta complicacin fueron: ingreso a la UCI por quemaduras o trauma, presen-cia de enfermedades respiratorias, cardacas o del sistema nervioso central, VM durante las 24 h previas, broncoas-piracin y uso de agentes paralizantes. De manera ines-perada, los investigadores encontraron que la exposicin previa a un antibitico podra ser un factor protector ini-cial (RR 0,4; IC 95% 0,3-0,5) aunque dicha proteccin no se mantena en el tiempo.

En relacin con la mortalidad atribuible a NAV, los por-centajes en las diferentes publicaciones son muy variables de acuerdo con el tipo de poblacin, el mtodo diagnstico empleado y las condiciones patolgicas asociadas, pero en trminos generales, dicha complicacin incrementa entre 2 y 10 veces la probabilidad de un desenlace fatal. Ello evi-dencia, entre otras cosas, la gran dificultad estadstica para establecer la mortalidad atribuible a esta infeccin.

Otros resultados de estudios de cohortes, que evalan mortalidad y riesgo atribuible reportan una mortalidad por NAV superior a 25%, con un riesgo relativo de muerte de 5,0, cifras que aumentan, respectivamente, a 40% y 7,0, cuando las bacterias aisladas son Pseudomonas o Acineto-bacter. Algunas condiciones vinculadas al aumento en el riesgo de muerte son:

Empeoramiento de la falla respiratoria existente Presencia de una condicin rpidamente fatal Choque de cualquier origen Inicio de terapia antibitica inadecuada Paciente manejado en UCI mdica

Criterios diagnsticos

La neumona nosocomial (NN) es aquella que aparece a las 48 h de ingreso en el hospital. La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAVM) es aquella que aparece des-pus de 48 h de instaurada una va area artificial. Debe descartarse el diagnstico de neumona en ausencia de los criterios clnicos (criterios de Johanson). Evidencia segn GRADE 1B.

8 A. Al Munive et al

Debe sospecharse el diagnstico de NN en presencia de infiltrados en la radiografa de trax, en conjunto con 2 de los siguientes criterios: fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, secreciones purulentas y trastorno de oxigena-cin. Evidencia segn GRADE 1B. Se sugiere aplicar la escala de infeccin clnica pulmonar e iniciar antibiticos de forma inmediata si el resultado de esta es > 6, a todo paciente con sospecha de NN y asociada a ventilador. Evidencia segn GRADE 1B. Se debe hacer seguimiento con escala de infeccin cl-nica pulmonar al tercer da, y si es < 6, se deben desconti-nuar los antibiticos. Evidencia segn GRADE 1B. La procalcitonina y la PCR no son sensibles ni especficas para confirmar el diagnstico de NN y, por lo tanto, no deben ser utilizadas para decidir el inicio o no de antibi-tico. Evidencia segn GRADE 1B. La NN ha tenido varios enfoques en cuanto a su defi-nicin; los ms utilizados estn basados en la unin de criterios clnicos, hallazgos radiolgicos y bacteriolgicos y criterios de oxigenacin.

Clasificacin

Se sugiere adaptar la clasificacin de neumona de inicio temprano y la neumona de inicio tardo. Se deben tomar en cuenta los factores de riesgo que se relacionan con mortalidad, entre los que cabe mencionar: antibitico previo, momento del inicio de antibitico, diferencias epidemiolgicas locales, factores de riesgo relacionados con el husped y diferenciar entre la NN en la UCI y no UCI. La neumona adquirida en comunidad es la segunda causa ms frecuente de infeccin nosocomial, y corres-ponde a la cuarta parte de todas las infecciones en UCI.

Neumona de inicio temprano: cuando se presenta en los primeros 4 das de hospitalizacin (aunque este lmite no est claramente definido), los grmenes no son del entorno hospi-

talario (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a meticilina, etc.).Neumona de inicio tardo: cuando la neumona se desa-rrolla despus del cuarto da y, por tanto, los patgenos corresponden a los colonizados nosocomialmente.

La verdadera utilidad de una clasificacin de NN es determinar los factores relevantes que proveen cambios en mortalidad o en pronstico.

El enfoque teraputico es totalmente diferente entre la NAV y la NN que no requiere UCI; en estos casos, la escogencia de un antibitico adecuado disminuye la resistencia bacteriana.

Grmenes causales

La informacin generada en el mbito nacional sobre la etiolo-ga y perfiles de susceptibilidad antimicrobiana proviene en su mayora de redes que incluyen hospitales de tercer nivel de las principales ciudades del pas y en los ltimos aos de subsiste-mas de vigilancia de salud pblica como el de la Secretara Dis-trital de Salud y el Sistema Nacional de Vigilancia de infeccio-nes asociadas a la atencin en salud y resistencia bacteriana.

La informacin consolidada ha permitido conocer el com-portamiento general de organismos de origen hospitalario; la informacin especfica sobre etiologa y resistencia, segn las principales patologas asociadas a la atencin en salud, como en el caso de NN, es ms limitada (tabla 1).

La dificultad en la interpretacin de los resultados microbiolgicos radica en la representatividad de las muestras que aseguren que los microorganismos corres-ponden a procesos infecciosos y no a colonizacin.

Cada institucin debe contar con un sistema que le per-mita, a partir de la informacin del laboratorio, generar un consolidado de los datos de susceptibilidad antimicrobiana. Evidencia segn GRADE 1B.

Los sistemas de coleccin, anlisis de la informacin y difusin de esta deben ser estandarizados para generar un reporte o antibiograma acumulado que apoye la seleccin de la terapia emprica ms adecuada.

Tabla 1 Epidemiologa de los grmenes causantes de neumona nosocomial de acuerdo con varias fuentes

Microorganismo INIIC GRUVECO Episepsis Germen HELICS/EARS NHSN 2003-2005 2007-2009 2007-2008 2011 2010 2009-2010 n = 86 n = 858 n = 56 n = 88 NN-UCI NAV NAV NAV NN NAV n = 10.500 n = 8.474

P. aeruginosa 22 23,4 14,9 21,6 18,2 16,6Enterobacterias 46 28 K. pneumoniae 19,7 17,6 19,6 8,1 10E. coli 5 8,1 4,5 9,3 6Enterobacter sp 5,2 4 14,8 7,1 8,6P. mirabilis 1,3 2,3 2,7 4,6S. marcecens 3,8 4,5 2,8 6,6A. baumannii 2,7 4,3 3,7 6,6S. maltophilia 4,3 3,5 S. aureus 29,7 12 32 9,1 16,3 24Enterococcus spp - - 2,3 3,2 2Streptococcus - 1,1 - 1,2 2,4 2H. influenzae - 0,8 - - - -

NAV: neumona asociada a la ventilacin mecnica; NN: neumologa nosocomial; UCI: unidad de cuidado intensivo.


Caractersticas del informe de antibiograma acumulado

Debe hacerse como mnimo anualmente. Debe incluir nicamente los resultados finales de las pruebas de sensibilidad verificados y confirmados. Solo se debe incluir un aislamiento por paciente. Debe incluir los agentes antimicrobianos que se prueban de manera rutinaria en la institucin. Debe informar porcentajes de sensibilidad y no incluir por-centajes de aislamientos intermedios al realizar el anlisis. Debe incluir especies bacterianas cuyo nmero de ais-lamientos permita la representatividad en los anlisis. De ser posible, incluir especies con 30 o ms aislamientos para anlisis generales de la institucin. El antibiograma acumulado puede estratificarse por el tipo de localizacin o unidad donde se presenten el mayor nmero de casos y donde ayude, por ejemplo, a desarro-llar los algoritmos de tratamiento.

Escanografa

La escanografa aporta informacin til en pacientes en quienes no se ha cultivado germen, en aquellos con hallaz-gos inconclusos en otra modalidad de imagen, o con radio-grafas difciles de interpretar, ya sea por mala tcnica o por hallazgos inespecficos. Evidencia segn GRADE 2B.

La escanografa tiene mayor especificidad que la radio-grafa en la aproximacin diagnstica del agente etiol-gico, pero su costo es 12 veces superior al de una radio-grafa de trax.

En pacientes mayores, postrados, con cifosis, debilidad muscular y problemas neurolgicos, est limitada la inspira-cin forzada necesaria para una adecuada radiografa.

El neumococo es el agente causal ms frecuente de con-solidacin lobar. Otros agentes que producen consolida-cin completa lobar son la Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos. Las neumonas redondas son ms frecuentemente causadas por S. pneumoniae, y la bronco-neumona es ms comn por S. aureus y por H. influenza.

La escanografa puede demostrar con precisin la confi-guracin y morfologa del derrame pleural si corresponde a derrame pleural simple o tabicado. Adems, es muy til como gua para la realizacin de biopsias percutneas en caso de que esta sea necesaria.

La radiologa convencional sigue siendo el procedimiento inicial en el algoritmo para el diagnstico de neumona.

Mejor mtodo de toma de muestras

No existen patrones de referencia nicos establecidos (Gold standard) para el diagnstico de la NN.Se recomienda la realizacin de pruebas diagnsticas inva-sivas (fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar [LBA]) en el paciente con sospecha diagnstica de NAV. Evidenciasegn GRADE 2C.

Si no existe el recurso humano o tcnico disponible para la realizacin de pruebas invasivas, se recomienda la toma de aspirado traqueal en el paciente con sospecha diagns-tica de NAV. Evidencia segn GRADE 2B.

No se recomienda la realizacin de cultivo de esputo en pacientes con sospecha diagnstica de NN no asociada a la VM. Evidencia segn GRADE 1B.

Se recomienda la realizacin de pruebas diagnsticas invasivas (fibrobroncoscopia con LBA) en el paciente con sospecha diagnstica de NN no asociada a la VM en quie-nes la evolucin clnica es inadecuada a pesar de un trata-miento antibitico dirigido de acuerdo con la epidemiolo-ga local de cada institucin. Evidencia segn GRADE 1B.

La realizacin de pruebas invasivas ciegas puede ser lle-vada a cabo en pacientes con lesiones pulmonares difusas y que no hayan recibido tratamientos antibiticos previos. Evidencia segn GRADE 2C.

La identificacin microbiolgica se ha convertido en uno de los pilares de los programas de control y optimizacin del uso de antibiticos.

Deben realizarse siempre cultivos cuantitativos y conside-rarse su significancia a partir de un valor mayor a 106 UFC/ml.

El LBA es bien tolerado. Los efectos adversos ms fre-cuentemente observados estn en relacin con el dete-rioro de la oxigenacin y el umbral diagnstico aceptado es 104 de al menos 1 de los grmenes aislados.

El uso de las tcnicas ciegas se limita a pacientes con compromiso pulmonar difuso, en especial de lbulos infe-riores, y que no hayan recibido tratamiento antibitico previo.

Lavado broncoalveolar negativo o subumbral

El LBA cuantitativo es un mtodo confiable para el diag-nstico de la NAV. Sin embargo, hay una tasa de falsos negativos que va del 10 al 15%, especialmente en estafilo-cocos o grmenes nosocomiales gramnegativos. Evidenciasegn GRADE 2B.

Los falsos negativos, generalmente ocurren en el perodo posterior a la primera semana de hospitalizacin. Eviden-cia segn GRADE 2B.

Los pacientes que renan los criterios clnicos para el diagnstico de NAV, que tengan ms de una semana de hospitalizacin y en quienes se demuestre el creci-miento de alguno de estos microorganismos (con cual-quier fuerza de crecimiento) deben ser sometidos a evaluacin cuidadosa y tenidos en cuenta para recibir terapia antimicrobiana continuada. Evidencia segn GRADE 2B.

Es importante tener en cuenta en pacientes con lavado cuantitativo subumbral la modificacin o suspensin del tratamiento antibitico, el uso previo de antibiticos, la alta o baja probabilidad clnica de neumona, la presencia de otras infecciones concomitantes o causas de respuesta sistmica inflamatoria de causa no infecciosa. Evidencia segn GRADE 2B.

La demora en el inicio de una adecuada terapia antimi-crobiana se asocia con peores desenlaces clnicos.

En la fase temprana de la hospitalizacin (menos de 7 das), los microorganismos cultivados con fuerza umbral o subumbral son los adquiridos en la comunidad, que son ms sensibles. A medida que la duracin de la hospita-lizacin se aleja de la primera semana, los microorga-nismos cultivados empiezan a ser los nosocomiales, ms difciles de tratar/erradicar.


Factores de riesgo que hacen el abordaje diferente

Los pacientes con diagnstico de NN requieren un abordaje teraputico que cubra patgenos multirresistentes (MDR).Evidencia segn GRADE 1B.

El uso previo de antibiticos como ciprofloxacina, cefa-losporinas y carbapenems anti-pseudomonas impacta sig-nificativamente en los patrones de susceptibilidad anti-microbiana y en la etiologa, llevando a un predominio de bacilos gramnegativos. Evidencia segn GRADE 1B.

Pacientes con tratamientos prolongados o ciclos mlti-ples de polimixina B/colistina tienen riesgo de infeccin con Burkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophi-lia. Evidencia segn GRADE 1B.

Los pacientes hospitalizados en instituciones con alta prevalencia de gramnegativos no fermentadores como Pseudomonas y Acinetobacter tienen riesgo de coloni-zacin e infeccin por estos microorganismos. Evidencia segn GRADE 1B.

El abordaje inicial debe ajustarse con los resultados de los cultivos y antibiogramas para individualizar los casos y disminuir la presin selectiva que ejerce el uso de antibi-ticos de amplio espectro. Evidencia segn GRADE 1B.

El conocimiento de la epidemiologa local es la pie-dra angular para la toma de decisiones. Evidencia segn GRADE 1B.

Se deben considerar factores como perfiles de suscepti-bilidad individual, epidemiologa local, comorbilidades y posibles limitaciones tcnicas en los procedimientos para el abordaje etiolgico y de diagnstico.

La estratificacin del riesgo para P. aeruginosa de acuerdo con el uso de antibitico previo presenta un oddsratio de 11,0 para fluoroquinolonas; con dispositivos inva-sivos como VM tiene un odds ratio de 27 y ubicacin del paciente un odds ratio 17 para estancia en UCI.

Papel de muestras semicuantitativas y su relacin con las cuantitativas

En el diagnstico de NN y NAVM, todas las muestras del tracto respiratorio inferior pueden ser enviadas a cultivo. Evidencia segn GRADE 1C.

Los estudios broncoscpicos y no broncoscpicos, as como las muestras cuantitativas y semicuantitativas deri-vadas de ellos son aceptables, y a pesar de tratarse de mtodos diagnsticos, no se han hallado, en general, diferencias en cuanto a mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria o das de VM en los pacientes en los que unos u otros han sido empleados. Evidencia segn GRADE 1C.

En consecuencia, la eleccin depender de la disponi-bilidad del recurso humano y tcnico necesario en cada caso. Sin embargo, cuando este se encuentre disponible, deben preferirse los cultivos cuantitativos, pues permiten un mayor ajuste y uso ms apropiado de los antibiticos que puede contribuir a que se minimice el impacto sobre la resistencia microbiana. Evidencia segn GRADE 1C.

Las muestras cuantitativas se interpretan como positivas si hay crecimiento en el cultivo de 106 en especmenes obtenidos por aspirado traqueobronquial, 104 para el LBA y 103 UFC/ml con cepillo protegido.

El crecimiento microbiano en las muestras semicuantitati-vas usualmente se reporta como ninguno, leve, moderado o severo si es apreciable a partir del segundo cuadrante de la siembra; es razonable considerar las muestras con resultado moderado o severo como positivas para el diagnstico.

En comparacin con los cultivos cuantitativos, los semi-cuantitativos tienen menor capacidad para discriminar entre colonizacin o infeccin de la va area inferior y pueden con-dicionar el uso innecesario de antibiticos. Sin embargo, este hecho se compensa con la mayor sensibilidad de la tcnica.

Puede ser apropiado considerar como significativo un crecimiento microbiano inferior a los puntos de corte esta-blecidos cuando el riesgo de pasar por alto un diagnstico de neumona sea mayor que la posibilidad de ofrecer un tratamiento antibitico no indicado.

Para el diagnstico microbiolgico de la NAVM los estu-dios broncoscpicos y no broncoscpicos, as como los cultivos cuantitativos o cualitativos son de utilidad, y su utilizacin no modifica la mortalidad ni otros desenlaces clnicos como das de VM o estancia en UCI.

Los mtodos cuantitativos parecen permitir un uso ms juicioso de los antibiticos que podra, eventualmente, tener impacto en la reduccin de los costos de la atencin mdica y la generacin de resistencia microbiana.

Papel de los hemocultivos

A pesar de que los hemocultivos son negativos en la mayo-ra de los casos de NN, cuando estos son positivos tienen alto impacto en mortalidad, estancia hospitalaria y mayo-res ndices de severidad, por tanto est indicado solicitar-los ante este diagnstico. Evidencia segn GRADE 2B.

Existen factores de riesgo para tener hemocultivos positivos en NN: edad avanzada, patologa mdica, estar infectado por S. aureus resistente a meticilina o Acine-tobacter baumannii y la mayor duracin en VM. Evidenciasegn GRADE 2B.

La NAV es junto a la bacteriemia la infeccin nosoco-mial ms frecuente en los pacientes crticos, y se asocia a importante morbimortalidad.

Medidas multisistmicas

Recomendamos los cristaloides como los lquidos de elec-cin en la resucitacin. Esto, basado en la ausencia de un beneficio claro con la administracin de coloides en comparacin con los cristaloides, junto con un incremento asociado en sus costos. Evidencia segn GRADE 1B.

No recomendamos el uso de almidones tipohydroxye-thylstarches para la reanimacin con lquidos. Evidencia segn GRADE 1B.

Recomendamos el uso de la albmina cuando los pacien-tes requieren considerables cantidades de cristaloides durante la resucitacin. Evidencia segn GRADE 1B.

En pacientes con NAV que desarrollan sndrome de dis-trs respiratorio agudo (SDRA), el uso de una estrategia conservadora de fluidos mejora la oxigenacin, acorta la duracin de la VM y de la estancia hospitalaria en cuidados intensivos, aunque no disminuya su mortalidad. Evidenciasegn GRADE 1B.


Administracin de la alimentacin oral o enteral (si es necesario) segn tolerancia, en lugar de ayuno completo o de solo dextrosa intravenosa, dentro de las primeras 48 h del diagnstico de NN. Evidencia segn GRADE 1B.

Evitar la alimentacin calrica total en la primera semana en los pacientes con NN y sepsis severa; ms bien, una dosis baja de alimentacin (por ejemplo, hasta 500 kcal por da). Evidencia segn GRADE 1B.

Utilizar la glucosa intravenosa y la nutricin enteral en lugar de la parenteral total en los primeros 7 das despus de un diagnstico de NN con sepsis severa o choque sp-tico. Evidencia segn GRADE 1B.

No recomendamos utilizar nutriciones con inmunomodu-lador en pacientes con NN. Evidencia segn GRADE 1B.

La estrategia de VM con bajos volmenes pulmonares ha mejorado la sobrevida en el SDRA.

Se recomienda, por lo tanto, una estrategia de proteccin pulmonar en la NN asociada a SDRA. Evidencia segn GRADE 1B.

Se recomienda una estrategia de proteccin pulmonar con presin positiva al final de la espiracin alta en la NN aso-ciada a SDRA moderado o severo. Evidencia segn GRADE 1B.

Corticoides para el tratamiento

No se recomiendan los corticoides en el manejo de NN o NAVM, pues se asocian a aumento en la mortalidad. Evi-dencia segn GRADE 1B.

En cuidado intensivo existen indicaciones en las cuales se ha demostrado ampliamente que el uso de corticoides mejora la respuesta clnica, como son el choque sptico que no responde a reanimacin con cristaloides y a vaso-presores, y las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, como lo demuestran las ms recientes guas publicadas.

La evidencia disponible sugiere que el uso de corticoides en manejo de la NAV aumenta la mortalidad a los 28 das, y la inci-dencia de infecciones pulmonares por hongos y bacterias MDR.

Mejor mtodo de ventilacin mecnica en un paciente con diagnstico de neumona nosocomial

Se recomienda la VM protectora profilctica con vol-menes corrientes de 6-8 ml/kg (peso ideal). Evidencia segn GRADE 1B.

Se recomienda la VM con una presin positiva al final de la espiracin inicial de 8 cm titulada de acuerdo con el comportamiento de la oxigenacin de cada paciente. Evi-dencia segn GRADE 2B.

La humidificacin es un factor clave para disminuir el riesgo de acidosis respiratoria si los bajos volmenes corrientes son utilizados en conjunto con altas frecuencias respiratorias.

Factores que orientan la seleccin de antibiticos de modo emprico

La terapia emprica debe ajustarse idealmente segn los perfiles locales de susceptibilidad si estn disponibles. Evi-dencia segn GRADE 1C.

La terapia emprica combinada contra Pseudomonas no ha demostrado ser superior a la monoterapia. Evidencia segn GRADE 1A.

Se recomienda adicionar un aminoglucsido (amikacina o tobramicina) a la terapia emprica inicial (idealmente un betalactmico) en el paciente en choque sptico. Eviden-cia segn GRADE 1C.

Se recomienda cubrimiento de enterobacterias BLEE en pacientes expuestos previamente a antibiticos o si la pre-valencia local de este tipo de enterobacterias es elevada. Evidencia segn GRADE 1C.

No se recomienda cubrimiento emprico contra S. aureus meticilino resistente dada la baja prevalencia en nuestro medio. Evidencia segn GRADE 1C.

En nuestro medio se desaconseja el manejo con fluoro-quinolonas por la elevada resistencia de enterobacterias y Pseudomonas a esta clase de antibiticos, adems del impacto que tienen sobre la flora bacteriana de la institu-cin y del paciente.

Tratamiento emprico sugerido en nuestro pas y situaciones especiales en que no se aplica

Se recomienda que el tratamiento emprico se ajuste a los microorganismos y patrones de resistencia locales. Eviden-cia segn GRADE 1C.

La eleccin de la terapia emprica inicial debe ser reco-mendada o revisada por infectologa o el comit de infec-ciones institucional. Evidencia segn GRADE 1C.

La terapia definitiva debera ser determinada por los resultados de cultivo y susceptibilidad. Evidencia segn GRADE A.

Para pacientes con infeccin temprana (< 5 das desde el ingreso en el hospital) que no han recibido previamente antibiticos y en ausencia de otros factores de riesgo, el uso de amoxacilina-clavulanato o cefuroxime debera ser apropiado. Evidencia segn GRADE BPC.

Para pacientes con inicio temprano (< 5 das desde el ingreso en el hospital) que han recibido antibiticos recientemente y que tienen otros factores de riesgo, una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxime o cef-triaxona), una fluoroquinolona o piperacilina/tazobactam seran apropiadas. Evidencia segn GRADE BPC.

Tiempo para inicio de tratamiento antibitico

En pacientes con sepsis secundaria a NN se debe iniciar antibitico en la primera hora. Evidencia segn GRADE 1C.

En pacientes con choque sptico, se debe iniciar tra-tamiento antibitico en la primera hora. Evidencia segn GRADE 1B.

El inicio adecuado de tratamiento antibitico en los pacientes con NN, NAV y neumona asociada al cuidado de la salud ha demostrado mejora significativa en la mortalidad.

El inicio tardo o inadecuado de tratamiento antibitico incrementa la posibilidad de desenlaces que empeoran el pronstico clnico y aumentan la mortalidad.


El retraso en el inicio del tratamiento antibitico emp-rico hasta la obtencin de los resultados del cultivo se asocia con peores desenlaces (5) en trminos de estancia y recursos en UCI.

La evidencia existente acerca del tratamiento ade-cuado y el impacto del retraso en el inicio de tratamiento antibitico establece las primeras 24 h como lmite a par-tir del cual se incrementa la mortalidad en los pacientes con NN.

El retraso en el inicio del tratamiento de la neumona aumenta el riesgo de muerte en neumona adquirida en la comunidad y nosocomial.

Principios farmacocinticos/farmacodinmicos especficos que se han de tener en cuenta para el tratamiento

S hay evidencia de principios especficos para tener en cuenta en pacientes con NN.

La NN, usualmente ocurre en pacientes muy enfermos, en los cuales hay cambios fisiolgicos que alteran los parmetros farmacocinticos, principalmente la depura-cin y el volumen de distribucin de los antibiticos. De otro lado, hay evidencia de la existencia de diferencias farmacodinmicas entre los distintos grupos de antibi-ticos.

Basado en estos principios, es posible conseguir la opti-mizacin del efecto antimicrobiano as:

Para antibiticos dependientes de la concentracin rea bajo la curva/concentracin inhibitoria mnima como ami-noglucsidos y fluoroquinolonas se conseguir el mejor efecto utilizando las dosis ms altas descritas. Para antibiticos tiempo/concentracin inhibitoria mnima como los betalactmicos se conseguir el mejor efecto utilizando infusiones continuas o extendidas hasta que se conozca el MIC del germen. Para el clculo de la duracin de la infusin se debe tener en cuenta la estabili-dad del betalactmico y la temperatura ambiental de cada sitio. Evidencia segn GRADE 1B.

La farmacocintica se encarga de estudiar los procesos mediante los cuales un frmaco tiene cambios en la con-centracin en los diferentes compartimientos del orga-nismo, a travs del tiempo. Este proceso incluye la libe-racin, absorcin, distribucin, metabolismo y depuracin del frmaco.

La farmacodinamia se refiere a la relacin entre la con-centracin del frmaco y su efecto, incluyendo el tiempo y la intensidad, tanto de los efectos teraputicos como de las reacciones adversas.

El conocimiento de las caractersticas farmacocinticas/farmacodinmicas permite optimizar el tratamiento de los pacientes con NN.

Utilidad al adicionar macrlidos al manejo

Adicionar macrlidos al manejo de la NN no se recomienda como una estrategia de uso rutinario. Evidencia segn GRADE 1B.

No hay estudios clnicos abiertos en la actualidad que determinen la utilidad de macrlidos en NAV.

Utilidad de los antibiticos inhalados en el tratamiento

De acuerdo con la evidencia actual, los antibiticos inha-lados y especficamente colistina y tobramicina pueden ser de utilidad para el tratamiento de NN por grmenes gramnegativos MDR como coadyuvante a terapia intrave-nosa. Evidencia segn GRADE IIC.

Se requieren estudios controlados aleatorizados para poder evaluar la verdadera eficacia y seguridad de estos frmacos en el tratamiento de NN.

En teora, un antibitico inhalado ideal debe cumplir con las siguientes caractersticas: penetrancia, no ser inhibido por el esputo, estabilidad trmica durante la aerolizacin, costo-efectivo, mnima presencia de tos o broncoespasmo, ausencia de exposicin sistmica y bajo riesgo ambiental.

Diferencias en la duracin del tratamiento de acuerdo con el germen aislado

No hay diferencia en los resultados finales al administrar un curso corto de terapia antimicrobiana cuando se compara contra cursos prolongados. Evidencia segn GRADE 1B.

Tradicionalmente, se ha considerado una duracin dife-rencial en el tratamiento de la NN de acuerdo con el tiempo de aparicin, basado en la frecuencia incremen-tada de bacilos gramnegativos no fermentadores en las neumonas de aparicin tarda. Esto hace que se sugieran 8 a 10 das para las neumonas de aparicin temprana y hasta 21 das para las de aparicin tarda.

Seguridad al implementar la terapia antibitica secuencial o terapia switch (cambio en va de administracin de venosa a oral)

No se ha establecido suficiente evidencia que justifique la terapia secuencial antibitica (terapia switch) en el manejo de la NN. Esta decisin debe ser tomada indivi-dualizando cada caso, de acuerdo con patrones locales de resistencia, respuesta clnica teraputica y presencia de perfil microbiolgico. Evidencia segn GRADE 1C.

Dentro de los beneficios aportados por la terapia secuen-cial en el manejo de la NN est acortar el tiempo de estancia hospitalaria al facilitar el manejo ambulatorio mediante la ruta oral, disminuyendo el riesgo de dao colateral o resis-tencia antibitica, no hay evidencia sustentada mediante ensayos clnicos con ptima asignacin aleatoria o enmasca-ramiento ni tampoco revisiones sistemticas o metanlisis.

Implementar la terapia secuencial debe partir de cada grupo tratante, individualizando la atencin de cada caso, considerando, adems, el conocimiento de la flora local en caso de NN temprana y sin factores de riesgo para grmenes resistentes, y apoyados en datos microbiolgicos en casos de NN de aparicin tarda o asociada a riesgo de bacterias problema, siempre y cuando se establezca la ausencia de bacteriemia agregada.


Manejo antibitico sugerido en las situaciones en las que hay aislamiento de grmenes y necesidad de reconsiderar el manejo

Una vez se tiene el resultado microbiolgico del o los grmenes causantes de la NN, se recomienda ajustar la terapia teniendo en cuenta el antibitico de eleccin para dicho germen, el antibiograma, las comorbilidades del paciente, los conceptos de farmacocintica y farmacodi-namia y las interacciones con los dems medicamentos que est recibiendo el paciente.

La subsecuente modificacin del tratamiento con base en el resultado del cultivo no ha demostrado disminucin de la mortalidad, pero sirve para contener la resistencia de los grmenes hospitalarios, reduce costos y mejora la epide-miologa local a largo plazo.

En los casos en los que se presente aislamiento de A. baumannii o bacterias Klebsiella Pneumoniae Carbapene-masa, la tigeciclina es una alternativa en terapia combi-nada. Evidencia segn GRADE 2B.

Se recomienda que la terapia dirigida para grmenes MDR sea seleccionada con la participacin de un especia-lista en enfermedades infecciosas.

En neumona por P. aeruginosa, se recomienda dar tera-pia combinada entre los das 3 y 5 del tratamiento, princi-palmente si hay bacteriemia concomitante o sepsis severa, con el fin de evitar el desarrollo de resistencia.

La terapia combinada para Pseudomona debe incluir un betalactmico elegido segn las pruebas de sensibilidad y prefiriendo el de menor espectro y concentracin inhibi-toria mnima ms baja, sumado a un aminoglucsido. La combinacin betalactmico con quinolona si el aminoglu-csido est contraindicado.

Se debe recordar que ertapenem carece de actividad frente a P. aeruginosa.

El uso de colistina o polimixina B est indicado cuando Pseudomonas es resistente a betalactmicos anti-pseudo-monas, carbapenems y quinolonas.

Colistina debe iniciarse siempre en terapia combinada. Evidencia segn GRADE 1B.

Para el A. baumannii, los antibiticos ms activos son qui-nolonas, carbapenems, sulbactam, colistina y polimixina.

Para la Enterobacteriaceae sensible a penicilinas debe utilizarse la de ms corto espectro.

Para Enterobacteriacea productora de BLEE, los antimi-crobianos ms activos son los carbapenems y las quinolo-nas. Evidencia segn GRADE 1B.

El antibitico de eleccin para el tratamiento de NN S. maltophilia es trimetoprim-sulfametoxazol. Evidencia segn GRADE 1B.

Para S. aureus meticilino resistente, uso de vancomicina y en riesgo de falla renal o que estn recibiendo otro medica-mento nefrotxico que no pueda ser suspendido usar linezolid.

Para Enterococcus resistente a vancomicina, el tratamiento ideal es ampicilina, y en caso de resistencia o presencia de Enterococcus faeciuma debe utilizarse vancomicina.

El aislamiento de Candida albicans y otras especies de los aspirados endotraqueales es comn, pero usual-mente representa colonizacin de la va area, y rara vez se requiere tratamiento antifngico. Para el trata-miento de Aspergillus, el voriconazol es el tratamiento de eleccin.

La mejora clnica toma usualmente 48 a 72 h, por tanto, la terapia no debera ser cambiada a menos que se observe un rpido deterioro en el paciente.

Medidas de prevencin que deberan utilizarse en la prctica clnica

La neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAVM) es una causa importante de morbilidad, mortalidad y costos; la prevencin de esta complicacin infecciosa es un reto importante.

El efecto beneficioso de la VMNI en la supervivencia del paciente se ha demostrado en estudios aleatorizados. Evi-dencia segn GRADE 1A.

No se recomiendan los protocolos de destete e interrup-cin de sedacin de forma rutinaria en todos los pacientes ventilados con la intencin de prevenir NAV. Evidencia segn GRADE 2B.

Se podra pensar en utilizar si se agotan todas las otras medidas efectivas de prevencin. Incrementa costos y no es accesible en nuestro medio fcilmente. Evidencia segn GRADE 2B.

En un reciente metanlisis de Muscedere et al., 13 de ellos, ensayos clnicos aleatorizados, se confirm que el drenaje de la secrecin subgltica no solo era eficaz para la prevencin de la NAV entre los pacientes > 24 h en VM, sino que tambin se asocia con una reduccin de la dura-cin de la estancia en la UCI, reduccin de la duracin de la VM y un aumento del tiempo para el primer episodio de NAV. Ningn efecto sobre mortalidad en el hospital y en la UCI. Evidencia segn GRADE 1B.

Mantener la presin del Cuff entre 20-30 cm H2O pre-viene el escape de secreciones orotraqueales y contenido gstrico. Evidencia segn GRADE 2C.

Una reciente revisin sistemtica y metanlisis evalu el efecto de la descontaminacin oral con clorhexidina, el antisptico principal evaluado, en la incidencia de NAV y otros resultados. Evidencia segn GRADE 1B.

Medidas de control que deberan utilizarse en la prctica clnica

Se requiere que todos los hospitales tengan un grupo o comit de control de infecciones, el cual es el encargado de la vigilancia de infecciones nosocomiales. Es un estn-dar de calidad hospitalaria.

En las UCI se debe realizar vigilancia activa de las infec-ciones asociadas a la atencin en salud, en especial de las infecciones asociadas a dispositivos, entre ellas NAV.

Cada mes, se debe realizar la medicin de la tasa de NAV. Esta es una tasa de infeccin ajustada por el tiempo de VM, y no por el nmero de pacientes en VM.

La tasa de NAV se calcula: # infecciones por NAV/1.000 das de ventilacin.

Tasa de utilizacin de ventilacin mecnica (= # das VM/total das paciente). Este indicador sirve para saber si hay sobreuso o subuso de VM.

Se recomienda hacer una comparacin mensual para ver la tendencia de la unidad.


Es recomendable hacer comparaciones o Benchmarking con referentes internacionales, nacionales o locales. Evi-dencia segn GRADE 1A.

Este consenso recomienda continuar con la definicin de vigilancia de NAV establecida por CDC 2012, ya que el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud iniciaron la notificacin de infecciones asociadas a dispo-sitivos con estas definiciones. Sin embargo, este conceso recomienda fuertemente la utilizacin de estas nuevas definiciones NHSN/CDC 2013 de acuerdo con los recursos de cada institucin.

Vigilar variables de proceso como el cumplimiento de normas de prevencin de infecciones podra impactar tem-pranamente en la reduccin de las tasas de infeccin, y la vigilancia activa (in vivo) de adherencia a normas de pre-vencin podra reducir an ms la tasa de infeccin. Este tipo de vigilancia la denominamos supervisin. Evidenciasegn GRADE 1B.

Los pacientes con riesgo de NAV deben ser abordados con una serie o conjunto de medidas preventivas (bundle) para tener un mayor impacto. Evidencia segn GRADE 1B.

La supervisin puede dirigirse a normas generales de control de infecciones como la higienizacin de manos, o el cumplimiento de normas de aislamiento de contacto, o dirigirse a cumplimiento de bundles especficos para prevenir NAV. Usualmente, ambas complementan la accin de prevencin de infecciones. Evidencia segn GRADE 1B.

Lo importante es recordar que el personal se debe adhe-rir al cumplimiento de un paquete o bundle y la supervi-sin debe ser activa. Evidencia segn GRADE 1B.

El seguimiento de los organismos MDR y su asociacin a la infeccin ayuda a evaluar las tendencias locales y los cambios en la incidencia de estos patgenos y las infeccio-nes relacionadas.

Esta vigilancia de organismos MDR no tiene un impacto directo en el nmero de neumonas totales, pero orienta la adecuada escogencia antibitica emprica y puede tener un impacto importante en morbilidad y mortalidad de NAV. Evidencia segn GRADE 1C.

La vigilancia del consumo de antibiticos es importante complemento a la vigilancia de resistencia bacteriana.

Uso adecuado de antibiticos, en trminos de tener guas de prescripcin de antibiticos y la adherencia a las mismas. Evidencia segn GRADE 1C.

Utilidad de las vacunas

Las vacunas contra el virus de la influenza y el neumococo podran ser tiles en la prevencin de la neumona temprana.

El mayor impacto se ha visto en adultos mayores en el escenario de hogares geritricos y hospitales para pacien-tes crnicos.

La inmunizacin contra la influenza y el neumococo en pacientes de alto riesgo en adultos es recomendable segn las guas nacionales, como medida de disminucin de la neumona adquirida en la comunidad y posiblemente NN temprana. Evidencia segn GRADE 1C.

La inmunizacin anual contra influenza de los trabaja-dores de la salud involucrados con los pacientes. Evidenciasegn GRADE 1C.

Disminuye el riesgo de neumona la ventilacin mecnica no invasiva?

La utilizacin de la VM no invasiva ha cobrado gran acep-tacin en las UCI y la principal razn considerada es la disminucin en el riesgo de NN asociada a la VM. Evidenciasegn GRADE 1C.

La VM no invasiva tiene unas indicaciones especficas para su aplicacin y quiz estas son per se indicativas de un grupo de pacientes con menores ndices de severidad.

Participacin de terapeutas respiratorios y fisioterapeutas en la reduccin de neumona nosocomial

S se recomienda la participacin de terapeutas respira-torios y fisioterapeutas en el manejo de los pacientes en VM, ya que su intervencin en la aplicacin de protocolos reduce la frecuencia de NAV. Evidencia segn GRADE 1C.

Realizan una adecuada higiene bronquial, optimizan la oxigenacin, mejoran el volumen pulmonar y previenen complicaciones respiratorias, que en el paciente intu-bado son de especial inters pues se presentan altera-ciones en el aclaramiento de las secreciones, que lleva a la retencin de esputo, aumento de la resistencia de la va area y del trabajo respiratorio y mayor riesgo de presentar NAV.

La terapia respiratoria realizada por las fisioterapeutas o terapeutas respiratorios es de trascendental importan-cia. Evidencia segn GRADE 1C.

Papel de la succin cerrada en la prevencin de la neumona asociada a ventilacin mecnica

La evidencia disponible hasta el momento no ha demos-trado que la succin cerrada reduzca la frecuencia de NAV. Evidencia segn GRADE 1B.

La aspiracin endotraqueal se realiza en pacientes intubados con VM como una parte rutinaria de la atencin esencial para eliminar las secreciones endotraqueales.

La comparacin de los sistemas de succin abierta y cerrada muestra que tienen efectos similares en trminos de seguridad y eficacia.

El catter de succin cerrada tiene varios efectos ben-ficos en el paciente en VM, especialmente en pacientes con presin positiva al final de la espiracin alta, con SDRA y en quienes abrir los circuitos del ventilador pueda generar problemas como de reclutamiento, atelectasias, etc. Sin embargo, hasta el momento, los sistemas de suc-cin cerrada no previenen la NAV.

La succin subgltica cumple un papel preventivo

Se recomienda el uso de tubos con succin subgltica en los pacientes que se presuma requerirn VM por ms de 3 das. Evidencia segn GRADE 1A.

La aspiracin de secreciones que contengan bacterias pat-genas en el tracto superior es la principal causa de la NAV.


Los tubos endotraqueales con drenaje de secrecin subgltica pueden disminuir potencialmente la incidencia de la NAV.

Su uso puede estar asociado con la reduccin de la dura-cin de la VM y eventualmente con la estancia en UCI.

Uso de descontaminacin selectiva como papel preventivo

La descontaminacin selectiva como una medida para evi-tar la aparicin de NN no se recomienda como una estrate-gia de uso rutinario, por su riesgo latente de induccin de resistencia antimicrobiana. Evidencia segn GRADE 1B.

Cul es el medicamento de eleccin para la profilaxis de sangrado de vas digestivas teniendo en cuenta el riesgo de neumona nosocomial: ranitidina, sucralfate u omeprazol?

La profilaxis con medicamentos para el sangrado de vas digestivas debe hacerse orientada al riesgo del paciente. Evidencia segn GRADE 1B.

Ante la necesidad de escoger uno de los medicamentos, se recomienda implementar la utilizacin de inhibidores de la bomba de protones en todos aquellos pacientes de riesgo alto de sangrado de vas digestivas. Evidencia segn GRADE 1B.

En todos aquellos casos en los que el riesgo de sangrado digestivo sea bajo no se recomienda la utilizacin de pro-filaxis. Evidencia segn GRADE 1B.

Se recomienda el inicio temprano de la nutricin enteral, que por s sola puede reducir el riesgo de sangrado gastro-intestinal, especialmente en el grupo de pacientes de bajo riesgo, y que posiblemente no se benefician de profilaxis. Evidencia segn GRADE 1C.

Siempre que sea clnicamente apropiado, se debe evitar la profilaxis de lcera de estrs para ayudar a preservar la funcin gstrica.

Papel de los paquetes de atencin en el control de la neumona nosocomial

Bundle o paquete de atencin es una ayuda para el personal de la salud, que contiene el mejor cuidado posible para un paciente con un tratamiento particular con riesgos inherentes. Adems, es una forma estructurada de mejoramiento en el proceso de cuidado de los pacientes: prctica basada en la evidencia (nivel 1) pequea y sencilla, generalmente 3 a 5, que usada colectivamente mejora el desenlace del paciente; son una serie de intervenciones obtenidas de guas basadas en evidencia cientfica que cuando son aplicadas en conjunto mejoran la calidad de la atencin y evolucin de los enfermos.

Los paquetes de atencin descritos en la literatura inclu-yen diferentes medidas de prevencin que han demostrado impacto en la disminucin de la tasa de neumona, as como en otros desenlaces como tiempo de VM, menor uso de antibitico y reduccin en estancia hospitalaria, pero no en mortalidad. Evidencia segn GRADE 1B.

Se recomienda como paquete de atencin: higiene de manos, elevacin de la cabecera 30-45, enjuague oral con clorhexidina, uso de un protocolo de sedacin y destete, aspiracin de secreciones subglticas y no realizar cambio del circuito del ventilador de manera rutinaria. Evidencia segn GRADE 1B.

Se hace necesario que estas medidas no sean imple-mentadas de manera independiente, sino que las inter-venciones formen parte de un paquete de cuidado con el fin de mejorar la calidad de atencin y dichos desenlaces. Adems, se requiere mantener tasas de adherencia que garanticen su cumplimento, integrando a todo el equipo de trabajo que forma parte del tratamiento de los pacien-tes, para obtener mejores resultados en el control de la infeccin nosocomial. Evidencia segn GRADE 1B.

Se recomienda, por lo tanto, que la profilaxis para TVP se haga desde la admisin, de ser posible, o tener presente los dispositivos de comprensin en el caso de pacientes con alto riesgo de sangrado, en el cual los anti-coagulantes estn contraindicados.

Aplicar profilaxis para lcera pptica de estrs es nece-sario como intervencin en el paciente crtico, pues es la causa ms frecuente de sangrado digestivo en la UCI, y se relaciona con una mortalidad 5 veces mayor que en el paciente en el cual no ocurre.

Pronstico de mortalidad de la enfermedad y qu factores generan diferencia

Aunque existe controversia sobre si la neumona es un factor de riesgo independiente de muerte, la mortalidad asociada a NN vara entre 20-76%, mientras que la mortalidad atribuible se encuentra entre 20 y 33%. Evidencia segn GRADE 1B.

Se recomienda considerar los siguientes factores como predictores de mortalidad en pacientes con NN y NAV. Evi-dencia segn GRADE 1C.

Factores para tener en cuenta

Inicio y concordancia de la terapia antibitica con el patgeno aislado, tipo de microorganismo infectante (P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia), edad, comor-bilidades, tiempo de estancia hospitalaria, choque sp-tico, falla de rganos, presencia de bacteriemia, presen-tacin tarda (> 96 h), puntaje en las escalas de severidad (APACHE II > 16).

La terapia antibitica adecuada ha mostrado ser un fac-tor implicado en la reduccin de la mortalidad asociada a neumona.

Costos de la neumona nosocomial

La NN genera sobrecostos entre 4.000 hasta 57.000 dlares por caso. Evidencia segn GRADE 1B.

Hay un paquete de medidas que puede reducir la fre-cuencia de NAV y los costos atribuidos a ella. Evidencia segn GRADE 1B.

El no pago por evento adverso de NN no reduce la fre-cuencia de ella. Evidencia segn GRADE 1C.


Algunos episodios de NN no son prevenibles. Evidenciasegn GRADE 1C.

La NN es la segunda causa de infeccin nosocomial ms frecuente y la primera causa de mortalidad, con una mor-talidad atribuible del 30%.

Los costos atribuibles a la NN se derivan de una lista que incluye los exmenes adicionales para su diagnstico y seguimiento, el manejo antibitico, el uso de recursos tcnicos y humanos adicionales, la estancia prolongada en VM, en la UCI y en el hospital.

El microcosteo es un mtodo usado para capturar los costos asociados con patrones de uso de recursos.

Los programas de seguridad del paciente y las guas de buenas prcticas pretenden el reporte de incidentes y even-tos adversos para generar planes de mejoramiento que lleven a optimizar los indicadores de calidad. Esto se basa en que el reporte es voluntario, puede ser annimo y no punitivo.

La estrategia diagnstica elegida debe ser factible y de rpida ejecucin ya que varios estudios han demostrado que una demora en el uso del antibitico adecuado lleva a desenlaces adversos. As, el mini-LBA es probablemente la estrategia ms costo-efectiva.

La NAV en particular se asocia a una sobrecarga de uso de recursos estadsticamente significativa, lo que aumenta la necesidad de implementar intervenciones costo-efecti-vas para prevenirla.

Se ha propuesto el trmino de complicaciones asociadas a la ventilacin como un objetivo para evaluar la calidad de cuidado para esta poblacin. Igualmente, se han plan-teado paquetes de medidas para reducir las complicacio-nes asociadas a la ventilacin.

Las guas y los consensos ayudan a mejorar los desenlaces

Las guas y consensos en NN pueden mejorar los desenla-ces si estn muy bien diseados y adaptados al ambiente local. Evidencia segn GRADE 1B.

La intencin que se busca al desarrollar una gua clnica es mejorar la calidad del cuidado y permitir una mejor toma de decisiones clnicas y no el seguimiento estricto de la gua (o consenso).

Nuestro consenso se ver sometido a una aceptacin y aplicacin que depender de que las recomendaciones sean generadas en su mayora con base en la evidencia de ensayos clnicos, ms que en la naturaleza de la fuente de las guas.

Para persistir como crebles, las guas deben ser revisadas de modo frecuente y es ideal que se mantenga un espacio en Internet para discusin y para diseminar la informacin.

Grupos especiales

Factores diferenciadores que se han de tener en cuenta en el diagnstico de neumona nosocomial de pacientes inmunosuprimidos

Los factores considerados son los siguientes:

Alta sospecha de infeccin en situaciones poco aparentes. Coinfeccin con mayor frecuencia.

Grmenes poco usuales. Virus y tuberculosis entre las causas. La etiologa depende de la profundidad de inmunosu-presin. La bsqueda intensa del germen causal debe ser una meta. Evidencia segn GRADE 1C.

Se recomienda que se haga un abordaje diferente en los pacientes inmunosuprimidos al que se hace en los inmuno-competentes, fundamentado en la realizacin de broncos-copia con LBA.

El grupo de pacientes en constante aumento est con-formado por los trasplantados de rgano slido, de mdula sea y los que reciben corticoides y terapias inmunomodu-ladoras. Constituyen una poblacin diferente a los inmuno-competentes y tienen mayor riesgo de estar infectados por microorganismos oportunistas.

En una revisin japonesa sobre pacientes inmunosupri-midos, se plantea una clasificacin en 3 grandes grupos:

1) Neutropenia (< 500 neutrfilos/ul) o disfuncin de los neutrfilos, asociada a malignidad hematolgica, uso de agentes antineoplsicos o medicamentos inductores de esta. Usualmente, una infeccin por S. aureus resistente a meticilina, Klebsiella o P. aeruginosa.2) Inmunodeficiencia humoral (gammaglobulina < 500 mg/dl o disfuncin en la produccin de anticuerpos especficos) secundaria a malignidad hematolgica, esplenectoma y uso de anticuerpos anti-CD20. En pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la inmunodeficiencia humoral se presenta solo en estados avanzados. Los grme-nes ms frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae y K. pneumoniae.3) Inmunodeficiencia celular, se presenta en pacientes con VIH positivo y conteo CD4 < 200 clulas/ul. Pero la severidad no puede ser calculada por el conteo de CD4 en las siguientes situaciones: uso de inmunosupresores como esteroides, agentes antineoplsicos y preparaciones biol-gicas (antifactor de necrosis tumoral alfa, etc.), maligni-dad hematolgica, diabetes mellitus y falla renal.

Los grmenes causales ms frecuentes son Pneumocystisjirovecci, citomegalovirus y criptococosis. En caso de que los CD4 bajen de 100 aparece la neumona por toxoplasma, y en menos de 50 CD4 el Mycobacterium avium complex y Aspergillus.

La biopsia pulmonar temprana ha sido la piedra angular del abordaje de los pacientes inmunosuprimidos en los cuales no hay claridad diagnstica.

El aspirado traqueobronquial ha sido til de modo persis-tente en pacientes inmunocomprometidos y es un comple-mento del LBA; en caso de que este no pueda realizarse, el aspirado traqueal sigue siendo una herramienta fiable.

La biopsia transbronquial no es segura debido a que estos pacientes pueden tener complicaciones como san-grado y neumotrax, de modo ms frecuente.

El estudio del esputo en los inmunosuprimidos debe ser obtenido siempre que sea posible para guiar la terapia emprica; el esputo inducido o espontneo ha tenido una especificidad diagnstica de 31%, confirmando su utilidad como primera lnea diagnstica, fundamentado en su sim-plicidad y costo-efectividad.


El galactomanan es un antgeno polisacrido de la pared del Aspergillus fumigatus que aumenta su rendimiento cuando se est en presencia de aspergilosis diseminada, al ser medido en sangre; idealmente, tomarlo de modo seriado, pero tambin se puede evaluar en LBA.

Los pacientes neutropnicos con fiebre y radiografa de trax normal deberan tener una tomografa axial compu-tarizada de trax de alta resolucin.

Al comparar pacientes VIH negativo que necesitan VM con pacientes VIH positivo, estos ltimos tienen mayor morbilidad y mortalidad.

Para llegar al diagnstico con mayor precisin, es nece-sario tener en cuenta el perodo en que se encuentra el paciente, luego del trasplante:

Menos de un mes postrasplante: hay que asumirlo como un proceso nosocomial y en ese caso se presentan grme-nes como S. aureus resistente a meticilina, ERV y Candidano albicans. O puede tener infecciones secundarias a colonizacin previa por su relacin con el hospital, como Aspergillus y Pseudomonas. Uno a seis meses despus puede infectarse por adeno-virus, influenza, Criptococcus neoformans y tuberculosis (asumiendo que tiene profilaxis contra pneumocistosis). Mayor que 6 meses, las infecciones vienen de la comuni-dad y se presentan Aspergillus, bacterias atpicas, mucor y nocardia. La incidencia de neumona en pacientes ancianos es mayor debido al aumento en los factores que facilitan la entrada de los agentes infecciosos al pulmn y a la disminu-cin de la capacidad del sistema inmune. En este grupo et-reo se centra principalmente en bacterias gramnegativas.

Abordaje diagnstico y teraputico adecuado en pacientes en ventilacin mecnica crnica

El diagnstico de NAV en VM crnica es clnico. Evidenciasegn GRADE 1C.

Se recomienda la escala de infeccin clnica pulmonar para definir toma de cultivos e inicio de antibiticos. Evi-dencia segn GRADE 1C.

Se recomienda el cultivo de secrecin orotraqueal como abordaje vlido en el manejo de pacientes con VM crnica. Evidencia segn GRADE 1B.

Se recomienda el tratamiento antibitico inicial emp-rico basado en la flora local. Evidencia segn GRADE 1C.

Se recomienda que la duracin del tratamiento antibi-tico sea de 7-10 das. Evidencia segn GRADE 1C.

La ventilacin mecnica prolongada (VMP) es la que se aplica por ms de 21 das seguidos. Si bien es posible que estos pacientes se encuentren en cuidado intensivo, en gene-ral son trasladados a servicios de cuidados especiales, unida-des de VM crnica o a sus domicilios.

La incidencia de NAV es de 1,5 a 1,9 casos por cada 1.000 das de ventilador; la menor incidencia se atribuye a la traqueostoma y a la aplicacin de las estrategias de prevencin de NAV.

Generalmente, luego de 7 das de VM, la mayora de los pacientes est colonizado.

Paradjicamente, la baja frecuencia de NAV en VMP, al considerar que estos pacientes tienen, en condiciones basa-

les, una alta carga bacteriana en las vas areas distales, sobrepasa los niveles diagnsticos aceptados para NAV.

El uso rutinario del LBA invasivo o del cepillado prote-gido en pacientes en VMP es controversial y poco prctico en la mayora de los casos.

Los grmenes ms frecuentes reportados en la literatura en NAV en VMP son polimicrobianos de: S. aureus, Pseudo-mona, Acinetobacter y Klebsiella.

Se recomienda iniciar antibiticos de amplio espectro, de acuerdo con los patrones de sensibilidad y resistencia locales, y luego, cuando se recibe el cultivo, se desescala a un antibitico especfico. El tratamiento, en general, debe durar de 7 a 10 das.

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Directores del ConsensoAbraham Al MuniveInternista, neumlogo, intensivistaUniversidad del Rosario, Universidad de la SabanaJefe de Cuidado Intensivo, Fundacin Neumolgica Colombiana, Fundacin Cardioinfantil, Asesor Mdico Programa Remeo

Autores del ConsensoAlexandra Tous RubioFisioterapeuta especialista en Medicina CrticaNuevo Hospital Bocagrande, Cartagena

Andrs de Vivero CamachoMedicina Interna, NeumologaProfesor asociado, Universidad Tecnolgica de Pereira-Posgrado Medicina CrticaClnica De Marly

ngela Hernndez ParraMdico especialista, Medicina Crtica y Cuidado IntensivoEspecialista en EpidemiologaMdico intensivista de la Unidad de Cuidado Intensivo,Mdico Fundacin Cardioinfantil Fundacin Neumolgica Colombiana

Arles Mara Alarcn Daz MDMedicina Interna, Neumologa, Medicina Crtica y Cuidado IntensivoUniversidad del QuindoUCI, Hospital Universitario del Quindo, San Juan de Dios, Armenia

Aura Luca Leal CastroMdico Especialista en Microbiologa MdicaMagister en Control de Enfermedades InfecciosasDocente, Facultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia

Carlos H Saavedra TEspecialista en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas MScHospital Universiario Clnica San Rafael, MD Asociados

Diego Andrs Bonilla GonzlezEspecialista en Medicina Interna e InfectologaInstructor de la Fundacin Universitaria de la Ciencias de la SaludInfectlogo Clnica del Occidente

Fabio Andrs Varn MDMedicina Interna, NeumologaMedicina Crtica y Cuidado IntensivoNeumologa de trasplantesMs Health and EconomyProfesor clnico, Universidad de la SabanaJefe Programa Trasplante PulmonarFundacin Neumolgica Colombiana

Federico Andrs Bentez PazMdico especialista en Ciruga General,Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Administracin hospitalariaDocente de Ctedra de la Universidad del CaucaSubgerente Mdico, Clnica la Estancia Popayn

Fernando Rosso MDInternista, InfectlogoClnica Valle del Lili

Anexo 1Participantes del Consenso colombiano de neumona nosocomial 2013

Francisco Fernando Naranjo JunoyInternista, Neumlogo, IntensivistaDirector posgrado de Medicina Crtica,Universidad Autnoma de Bucaramanga (UNAB) Profesor asistente de Medicina Interna, Universidad industrial de Santander (UIS)Jefe UCI, Fundacin Oftalmolgica de Santander/Clnica Ardila Lulle) FOSCAL, Bucaramanga

Francisco Jos Molina SaldarriagaEspecialista, Medicina InternaEspecialista, Medicina Crtica y Cuidados Intensivos, Magister en Epidemiologa Clnica, Universidad Pontificia Bolivariana,Trabaja en: Clnica Universitaria Bolivariana

Franco Eduardo Montufar AndradeMedicina interna, Neumologa, Infectologa, EpidemiologaCoordinador Unidad Neumologa y Grupo Usode Antibiticos, IPS Universidad de Antioquia, Clnica Len XIIICoordinador Grupo Uso Antibiticos y Resistencia Microbiana, Hospital Pablo Tobn UribeInstituto de Enfermedades Respiratorias e Infectologa

Germn EsparzaBacterilogo y laboratorista clnicoEspecialista en Microbiologa ClnicaServimed IPS Clnica CandelariaProasecal SAS

Johanna V. Osorio PinznMedicina Interna, Epidemiologa,InfectologaUniversidad SurcolombianaHospital Universitario de Neiva

Jorge Alberto CortsEspecialista en Medicina internae InfectologaDepartamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia

Luis Carlos Julio NarvezInternista, intensivistaUniversidad del SinClnica Madre BernardaClnica Universitaria San Juan de Dios

Manuel Andrs Garay FernndezEspecialista Medicina Interna y NeumologaUniversidad El BosqueHospital Santa Clara

Marcela Granados S MD, FCCMMedicina Interna, Cuidado IntensivoFundacin Valle del LiliUniversidad del ValleUniversidad ICESI

Guillermo Ortiz RuizInternista, neumlogo, epidemilogoEspecialista en Medicina Crtica y Cuidado IntensivoProfesor de la Universidad El BosqueJefe Cuidado Intensivo, Hospital Santa ClaraDirector General Insimed

Carmelo Dueas CastellMdico, Neumlogo, especialista en Medicina Crtica y Cuidado intensivoUniversidad de CartagenaUCI Gestin Salud, Clnica Cruz de Bocagrande.

Mara Anglica Maya RestrepoEspecialista en Enfermedades InfecciosasUniversidad de AntioquiaSan Vicente Fundacin Hospital Universitario

Mara Carolina Prez A.Mdico RadilogoFundacin Cardio-Infantil-Ic.Universidad del RosarioUniversidad de la Sabana

Mara Cristina Florin PrezInternista intensivistaEspecialista en EpidemiologaCoordinadora, UCI Hospital Departamental Santa Sofa ESEDocente Universidad De Caldas

Nelson FonsecaEspecialista en Medicina Crtica y Cuidados IntensivosUniversidad CES, Universidad PontificiaBolivarianaClnica COMFENALCO, Medelln

Norton Prez Gutirrez, MDCirujano general, subespecialista enMedicina Crtica y Cuidado IntensivoDirector del Grupo de Investigacin deVillavicencio - GRIVIDecano de la Facultad de Medicina,Universidad Cooperativa de ColombiaHospital Departamental de Villavicencio

Ricardo Arturo Martnez GarcaMdico internistaMSc en enfermedades infecciosas y tropicalesMSc EpidemiologaJefe de Servicio de Medicina Interna Clnica COMFAMILIAR Risaralda

Rubn Daro Contreras PezMdico Internista, neumlogoEspecialista en docencia e investigacin, Presidente Asociacin Colombiana deNeumologaUniversidad Juan N. Corpas, Militar, SanitasClnica Reina Sofa, Prctica particular

Sandra Liliana ValderramaInfectlogo. Aspirante a Maestra enEpidemiologaPontificia Universidad JaverianaHospital Universitario San Ignacio

Secretaria ejecutivaJuly Paola Romero AlmanzaMdico GeneralMdico de Programas Especiales y Consulta ExternaFundacin Neumolgica Colombiana

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