Med Clin (Barc). 2014;142(7):303–305

Editorial

Neumonıa comunitaria y procalcitonina,

?

una oportunidad para mejorar?

Community-acquired pneumonia and procalcitonin, an opportunity to improve?

Pere Tudela * y Josep Maria Modol

Unidad de Corta Estancia-Urgencias, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, Espana

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La neumonıa adquirida en la comunidad (NAC) es uno de losprincipales diagnosticos en los servicios de urgencias hospitalarios,en las areas medicas de hospitalizacion y en las consultasambulatorias, tanto en atencion primaria como en el ambitohospitalario. Es por ello que, en la medida de lo posible, se pretendeunificar y consensuar la actuacion clınica al respecto, teniendo encuenta que las recomendaciones que se establezcan tendran ungran impacto desde el punto de vista epidemiologico, ecologico, ytambien economico1.

Entre los diferentes aspectos clınicos de la NAC que son motivode estudio, se encuentra la indicacion y rendimiento de loshemocultivos en este contexto. La constatacion de bacteriemia enla NAC tiene una potencial incidencia sobre diferentes aspectos:1) permite identificar la etiologıa del episodio, con las implica-ciones epidemiologicas que ello conlleva, y la limitacion de otrosestudios microbiologicos; 2) permite ajustar el tratamientoantimicrobiano, y 3) ayuda a establecer un pronostico, conside-rando que la presencia de bacteriemia en la NAC supone un mayorriesgo de gravedad clınica. Estos conceptos, aunque determinadosfundamentalmente por la neumonıa neumococica, y con algunasdiscrepancias entre expertos, parecen reconocidos por la mayorıade los autores2–4.

No obstante, incluso las indicaciones genericas de practicarhemocultivos han sido cuestionadas en los ultimos anos, todavıasin una resolucion definitiva5,6. Y en concreto, el escasorendimiento de los hemocultivos en la NAC ha cuestionado laindicacion de realizar hemocultivos de forma sistematica. Por elmomento, prevalece la recomendacion de practicar hemocultivosen las formas clınicas graves, ya que estas tienen mas pro-babilidades de presentar patogenos diferentes de Streptococcus

pneumoniae (como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugi-

nosa y otros bacilos gramnegativos) no cubiertos con las pautasantibioticas empıricas habituales y, por tanto, susceptibles derequerir modificaciones terapeuticas, en pacientes inmunode-primidos y en procedentes de instituciones sanitarias. Y tambienen aquellos pacientes con comorbilidades predisponentes a la

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* Autor para correspondencia.

Correo electronico: ptudela.germanstrias@gencat.net (P. Tudela).

0025-7753/$ – see front matter � 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reserv

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.001

bacteriemia (leucopenia, enolismo, hepatopatıa cronica, anes-plenia), fallo terapeutico, con presencia de cavitacion o derramepleural, o con antigenuria positiva para neumococo7,8. Noobstante, diferentes autores han planteado serias dudas sobrela utilidad real de los hemocultivos en la NAC y establecen unaamplio debate todavıa no resuelto. Se ha estimado una bajafrecuencia de positividad, variable segun la series, pero entornoal 1-16%, ası como un limitado impacto sobre las pautasterapeuticas, tan solo un 0-5% de modificaciones, en las cualesmenos del 3% son por resistencias8–10.

Es en este sentido, que serıa interesante disponer de alguncriterio para poder discriminar en que pacientes es mas probabledetectar la bacteriemia y, por tanto, en que situaciones estarıaindicada con mayor rendimiento la practica de hemocultivos. Losreiterados intentos por aclarar las variables clınicas convenciona-les, como temperatura, frecuencia cardıaca, escalofrıos, leucocito-sis o trombocitopenia, entre otras, que pudieran resultarpredictoras de bacteriemia han sido poco concluyentes, yestimulan a buscar nuevos parametros que aporten un mejorrendimiento diagnostico. En este contexto, en los ultimos anosnumerosos estudios han propuesto la utilidad de diferentesbiomarcadores (BM) para discriminar la etiologıa bacteriana dela viral, y como predictores de bacteriemia y de gravedad clınica11.Numerosas moleculas han sido estudiadas en la sepsis, cada una enrelacion con los diferentes mecanismos de tipo inflamatorio,vascular e inmunologico, implicados en la fisiopatologıa de lainfeccion sistemica, aunque la mayor experiencia se ha acumuladocon la proteına C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT). La PCR,que es liberada en los hepatocitos, muestra una gran sensibilidadcomo marcador de inflamacion sistemica, pero no discrimina laexistencia de infeccion respecto a otros procesos como cirugıa,traumatismo, neoplasia, o enfermedad inflamatoria, ni es util paradiferenciar entre infeccion viral o bacteriana. Su intervalo devariabilidad es muy amplio, y su cinetica, relativamente lenta (picohacia las 36-48 h). La PCT, que en situacion basal es secretada en latiroides y el pulmon, es liberada durante la sepsis por leucocitos,tejido hepatico y numerosos organos. Muestra elevaciones enprocesos infecciosos de etiologıa bacteriana con afectacionsistemica, pero no en procesos locales. Es un marcador precoz,con un pico a las 8 h, mas especıfica que la PCR, y ha demostradouna mejor correlacion con la gravedad de la sepsis. No obstante,tambien puede mostrar elevaciones en procesos sistemicos

ados.

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no infecciosos. Cabe destacar que las diferentes especiesbacterianas pueden tener comportamientos desiguales. Engeneral, los gramnegativos presentan mayores elevaciones quelos grampositivos, y algunos agentes especıficos no provocanelevaciones, en concreto Mycoplasma pneumoniae, Mycobacte-

rium tuberculosis, Chlamydia, Legionella y Pneumocystis jirovecii.La adrenomedulina (ADM), un peptido con funciones de potentevasodilatador, muestra importantes incrementos en el sındromede respuesta inflamatoria sistemica. Su efecto vasodilatadorinterviene en los mecanismos del shock septico, y tambienmodula procesos bactericidas ligados al sistema del comple-mento. Un precursor de la molecula, el pro-ADM, mas establepara las determinaciones de laboratorio, ha mostrado altasconcentraciones en pacientes con sepsis y se correlaciona con lagravedad clınica. Algunos otros BM estan en perıodo de estudio,como el receptor de superficie expresado en las celulasmieloides (s-TREM), que se halla presente en neutrofilos ymonocitos, y ha mostrado su elevacion en pacientes con sepsis,ası como la pentaxina 3 (PTX3), que permite estratificar elpronostico de los pacientes con bacteriemia.

En el contexto de la NAC, la PCT es el marcador del quedisponemos de mayor experiencia, habiendo mostrado unaapreciable capacidad para distinguir la etiologıa bacteriana de lano bacteriana, estimar gravedad clınica y discriminar pacientes cony sin bacteriemia12,13. Por anadido, recientemente se ha propuestola PCT como criterio de orientacion terapeutica, ya que en NAC debajo riesgo permite una reduccion del consumo antibiotico, sinincrementar los ındices de fracaso terapeutico o mortalidad14.

En cuanto a la prediccion de bacteriemia, tras los primerosestudios se habıa considerado que la capacidad de PCT era tan solomoderada15. Pero es en relacion con su valor predictivo negativo(VPN) cuando la PCT muestra su mejor rendimiento diagnostico. Eneste sentido, recientemente diferentes estudios con reactivos dealta sensibilidad muestran que la PCT con puntos de corte en tornoa 0,4 ng/ml presenta un alto VPN, entre 95,4 y 98,8%, para excluirbacteriemia16–19. Estos resultados son concordantes con los delestudio inicial de Chirouze et al.20. En nuestra experiencia, unmodelo predictivo de bacteriemia en Urgencias que combinaındice de Charlson y PCT permite su estratificacion y delimita ungrupo de baja probabilidad (0-2,9%), con un VPN del 95%16. En estenumero de la revista se publica un trabajo en el que los autoresproponen la utilizacion de la PCT para descartar o sospecharbacteriemia en la NAC21. Con una incidencia de bacteriemiarelativamente alta, del 17,9%, y un punto de corte de 0,95 ng/ml dePCT, obtienen un rendimiento diagnostico considerable, con unABC de 0,988, una sensibilidad del 94%, una especificidad del 91% yun VPN superior al 98%. Los autores proponen incorporar la PCT a latoma de decisiones clınicas en la NAC, como la indicacion deextraer hemocultivos, la administracion precoz del tratamientoempırico y la decision de ingreso hospitalario. En un estudio previo,Muller et al.22 han mostrado resultados similares: un punto decorte de PCT de 0,1 mg/l identifica el 99% de bacteriemias y permiteuna reduccion del numero total de hemocultivos del 12,6%, y para0,25 mg/l, la reduccion de hemocultivos es del 37% y se identificantodavıa el 96% de las bacteriemias. Su propuesta con estas premisases limitar la toma de hemocultivos en la NAC. Estos datos han sidoconfirmados por otros estudios muy similares23.

A la vista de estos resultados, la perspectiva de futuro nosplantea la incognita de si la incorporacion de la PCT puede sercoste-efectiva respecto a la conducta habitual. El estudio que nosocupa, ası como los precedentes, no abordan este aspecto y seimpone la necesidad de estudios con el proposito de aclarar si lautilizacion sistematica de la PCT en la NAC es realmente unaalternativa eficiente. En esta valoracion deberıamos considerar loscostes de las determinaciones de PCT, contrapuestos al ahorro quepodrıa suponer en hemocultivos evitados, ası como en otros

estudios microbiologicos, en otras determinaciones analıticasprescindibles (como PCR), y en evitar la problematica derivadade la contaminacion potencial de los hemocultivos. Ademas, cabevalorar aquı las ventajas de una mejor orientacion en eltratamiento antimicrobiano, con los consiguientes beneficiosecologicos, a la vez que economicos. Por otra parte, reconocidoel papel que puede desempenar un BM en el tratamiento de la NAC,queda por definir cual de ellos serıa el mas indicado. Ante lasprestaciones de PCT cabra valorar las nuevas aportaciones que lapro-ADM, el s-TREM o la PTX3 puedan ofrecer24.

Por el momento, lo que sı parece claro es que cabe optimizar elrendimiento clınico de los hemocultivos en la NAC y, por tanto, espreciso seleccionar los pacientes en que estos se practican. En estesentido, la determinacion de PCT puede ser un parametro deutilidad, que ademas puede aportar informacion pronostica yorientacion terapeutica.

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