NEUMOTORAXANA ISABEL EGEA PÉREZ

HARE GUADIXDICIEMBRE 2012

Neumotórax : presencia de airedentro del espacio pleural, que modifica la presión subatmosférica(negativa) intrapleural y ocasiona colapsopulmonar parcial o total.

ESPONTANEO ADQUIRIDO

a) primario no hay una evidente

enfermedad pulmonarb) secundario, cuando hay enfermedad

pleuropulmonar subyacente

c) catamenial, en relación con el ciclo menstrual

IATROGENOTRAUMATICO

Suele ser más frecuente en varones,jóvenes, altos y fumadores. Su incidencia en hombresestá en torno a 7.4-28/100.000 Incidencia en mujeres 1.2-10/100.000. Es más común que se desarrolle en ellado derecho y es raro que aparezca de forma bilateral.La recidiva de un segundo episodio de neumotórax estáalrededor del 25% y a partir de aquí la posibilidad de untercer episodio aumenta hasta un 50 %.

NEP neumotorax espontaneo primario

--Es el que aparece en personas sin una enfermedadpulmonar de base. --Su causa más común es la rotura depequeños “blebs”, que son colecciones de aire

subpleuralesmenores de 2 cm, que suelen localizarse en el vérticepulmonar, aunque también pueden aparecer en vérticesde lóbulos inferiores. --Otras veces se debe a la roturade bullas, más grandes que los “blebs” y típicas depacientes con enfisema, aunque también pueden apareceren personas sanas.

ASPECTOS ETIOLOGICOS NEP

Importantes Sin intervencion claraCostitución física: asténico o

leptosomico El consumo de TABACO es un factor

importante de desarrollo como consecuencia de la existencia de bronquiolitis respiratoria, que se detecta en el 88% de los fumadores con NEP.

En varones fumadores de más de 20 cigarrillos/día se

observa un riesgo del 12, frente al 0,1% en los no fumadores;

Esta incidencia guarda una relación directa y exponencial con la cantidadc onsumida (nivel de evidencia 2++)

Algunos patrones de herencia familiar

EJERCICIO FISICO CAMBIOS CLIMATICOS Y

PRESION ATMOSFERICA TRABAJOS Y

ACTIVIDADES DEPORTIVAS

NES NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO

Es el que ocurre como complicación de una enfermedad

pulmonar de base, frecuentemente aparece enpacientes con EPOC, debido a la rotura de

bullas.

Pacientes mayores de 40 años con una Incidencia en torno a 6.3 por 100.000

habitantes en hombres y 2 por 100.000 en mujeres.

NES NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO CAUSASEPOC.• Fibrosis Quística.• Asma.• Fibrosis pulmonares• Enf. Tejido Conectivo.• Neumotórax catamenial.• Tuberculosis.• Neumonía necrotizante.• SIDA (pneumocistis carinii).• Sarcoidosis.• Linfangioleiomiomatosis.• Cáncer broncogénico.

Semiologia NEP sujetos jóvenes, varones, longilíneos y delgados con buen estado de

salud. NES se presentan generalmente en pacientes de mayor edad con patología

pulmonar conocida. La sintomatología depende de la magnitud y de la reserva funcional respiratoria del sujeto.

En el examen físico : Tríada clásica descrita por Gailliard: 1) Disminución o ausencia de vibraciones vocales 2) Hipersonoridad o timpanismo 3) Disminución o ausencia de murmullo vesicular La comparación entre ambos hemitórax es lo más importante.

Un paciente con enfisema pulmonar puede tener estos tres signos en los dos lados, sin tener neumotórax.

La radiología es indispensable para confirmar el diagnóstico.

En más del 10% de los casos, el Neumótorax es asintomático. Sin embargo, cuando hay síntomas, aproximadamente el 80% presentan

clínica en reposo o realizando una actividad normal.

Semiología- Dolor torácico (pleurítico) de inicio agudo que se

acentúa con los movimientos respiratorios. A veces se irradia hacia el cuello o hacia el abdomen. El dolor puede ser leve o severo al comienzo y

continuar como dolor sordo- Taquipnea y disnea, más intensas en enfermos

con enfermedad pulmonar previa.- Tos seca, o más esporádicamente, expectoración

hemoptoica, síncope.- Otras manifestaciones: enfisema subcutáneo;

hipoxemia, hipercapnia, alcalosis respiratoria.

NEUMOTORAX CLINICAMENTE ESTABLE

ACCP28 BTS2

La frecuencia respiratoria es menor de 24 respiraciones/min,

La frecuencia cardíaca se encuentra entre 60 y 120 lat/min

La presión arterial sistémica está en el rango de la normalidad,

La saturación arterial de oxígeno respirando aire ambiente es mayor del 90% .

El paciente puede pronunciar frases completas entre respiraciones.

Todo lo anterior Ausencia de disnea

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiografía de tórax (RxT) posteroanterior y lateral en

inspiración para confirmar el diagnóstico. En los casos dudosos, se puede hacer una radiografía en

inspiración-espiración, o TAC torácico. El diagnóstico definitivo se establece visualizando la línea de la

pleura visceral en la RxT, además se puede apreciar hiperclaridad y ausencia de la trama vascular.

Cuando se diagnostica en el Servicio de Urgencias, canalizar una vía venosa, realizar determinación de bioquímica,

hemograma, y coagulación ECG Saturación de O2, y si ésta es menor del 93% o si el paciente tiene

antecedentes respiratorios, se efectuará una gasometría arterial basal.

Actualmente hemos dejado de incluir el TAC de rutina en el estudio de los Nx espontáneos una vez resuelto el primer episodio

Realizar si se prevé tratamiento quirúrgico, en los casos de difícil diagnóstico o cuando se sospecha patología pleuropulmonar sobreañadida

DISTINTAS CUANTIFICACIONES DEL NEUMOTORAX

ACCP28 utiliza la “neumotórax pequeño” cuando la distancia desde el

vértice pulmonar a la cúpula torácica es menor de 3 cm, “neumotórax grande” cuando es mayor de 3 cm.La BTS2 “neumotórax pequeño” cuando la separación entre el

margen pulmonar y la caja torácica es menor de 2 cm. “neumotórax grande” es mayor de 2 cm. Henry32propone que éste sería grande cuando hubiera una separacióncompleta entre la pleural visceral y la caja torácica,y parcial cuando la separación fuera incompleta

Normativa SEPAR 2008 mediante la simple visualización

anatómica y morfológica. a) parcial,si la separación de la pleura visceral ocupa unaparte de la cavidad pleural, siendo la más frecuente laapical b) completo, cuando la separación entrela pleura visceral y la parietal se produce a todo lo largode la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total c) total, si hay colapso pulmonar con formaciónuniforme de un muñón

CALCULO DE VOLUMEN NEUMOTORAXFórmula de Light:-- Nx es pequeño, cuando su volumen es menor del 20% y grande cuandoes superior

PARCIAL COMPLETO

COLAPSO PULMONAR

TRATAMIENTO. MEDIDAS GENERALES

ANALGESIAReposo relativo. No hay evidencia sobre

mejoría de la reexpansión con reposo absoluto

Administración de OXIGENO SUPLEMENTARIO Absorción espontanea del neumotórax ,

oscila entre 50-75 ml/día del volumen intrapleural. Acelerada por 4 con oxigeno suplemetario.

BTS aconseja flujos de hasta 10 lpm ( ojo EPOC)

ABSTECCION TABAQUICA

1.1) Paciente con un primer episodio de NEP pequeño y asintomático, o con escasos síntomas-Observación en urgencias y repetir radiografia 3-6 horas previa al alta- Alta a domicilio con analgésicos y reposo relativo durante 2 semanas.- Cita preferente en consulta externa de neumología para valoración- Hoja de recomendaciones domiciliaria.

 . 1.2) Paciente con un primer episodio de NEI pequeño, estable, pero con síntomas (dolor).

Ingreso en observación: oxigenoterapia al 35 %, analgesia intravenosa.Se realiza radiografía de tórax (RxT) de control, después de 6 hora

Si no hay aumento del Neumotórax y se ha controlado el dolor, se le da de alta y revisión en consulta externa

- Se recomienda reposo relativo hasta la desaparición del neumotórax y como mínimo durante dos semanas.

1.2 Paciente con un primer episodio de NEP, pequeño e inestable; o paciente con primer episodio de NEP grande y clínicamente estable o inestable.

- Punción aspiración con catéter fino en el Servicio de Urgencias ¿?, hasta encontrar resistencia, o un máximo de 3,5 litros (Si el volumen de aire aspirado es > 3,5 litros, traslado al SCT con catéter abierto a Válvula de Heimlich).

- Tras la aspiración se realiza RxT de control:- Si hay expansión pulmonar: Ingreso en Observación.

Catéter cerrado mínimo 6 horas, O2 y analgesia.- Después de 6 horas con el catéter cerrado, se realiza

RxT, si es normal o solo persiste un Nx apical asintomático, se extrae el catéter, alta

HOSPITALIZACION El paciente con NES requiere con más frecuencia

la colocación de un drenaje torácico y la consideración de un tratamiento para inducir pleurodesis, pues, además de la en-fermedad de base, el propio neumotórax es un indicador de la mortalidad de los pacientes con EPOC.

. La recidiva estimada del NES es del 40-56% .En este caso solo son subsidiarios de observación en

la unidad de polivalente - Pacientes con NES parcial que permanece clínica y

funcionalmente estable no requiere aspiración simple ni drenaje de pequeño calibre

-Ingreso para observación y administración de oxígeno –si precisa.

-Interconsulta con neumología

SITUACIONES ESPECIALES

AVIONContraindicación absoluta hasta reexpansión

completaTras 72 horas de retirada de drenaje y con rx

48 horas antes con reexpansión completaBTS :6 Semanas tras resolucíon

BUCEO :BTS recomienda su o realizacion en pacientes con antecedentes de neumotorax que no han sido intervenidos

RECOMENDACIONES DOMICILIARIAS-Analgesico si dolor-Reposo relativo: actividad normal sin esfuerzos-Evitar durante un tiempo los viajes en avión y

deportes subacuáticos.( cambios bruscos de presión).-Dejar de fumar.CONSULTAR EN SERVICIO DE URGENCIAS SI

APARECIERAN:-AUMENTO DE DOLOR TORACICO-DIFICULTAD PARA RESPIRAR-OPRESION TORACICA-TAQUICARDIA

BIBLIOGRAFIA

Normativa SEPAR sobre diagnostico y tratamiento de neumotorax espóntaneo

Arch Bronconeumol. 2008;44(8):437-48

PROTOCOLO NEUMOTORAX HOSPITAL DE DONOSTIA. 2012