NEURITIS POR HERPES ZOSTER Y NEURALGIA POST-HERPÉTICANEURITIS POR HERPES ZOSTER Y NEURALGIA POST-HERPÉTICA

El virus de la varicela-zoster, que pertenece a la familia de los herpes virus, exclusivamente infecta al serEl virus de la varicela-zoster, que pertenece a la familia de los herpes virus, exclusivamente infecta al ser humano (Gilden y cols., 2000). La infección primaria se presenta como un cuadro benigno de varicela,humano (Gilden y cols., 2000). La infección primaria se presenta como un cuadro benigno de varicela, habitualmente durante la infancia, quedando el virus latente en los ganglios de los pares craneales o de loshabitualmente durante la infancia, quedando el virus latente en los ganglios de los pares craneales o de los nervios raquídeos, para reactivarse varias décadas después cuando la inmunidad celular se deteriora connervios raquídeos, para reactivarse varias décadas después cuando la inmunidad celular se deteriora con el paso de los años (Gnann y Whitley, 2002). Este proceso se conoce como neuritis por herpes zosterel paso de los años (Gnann y Whitley, 2002). Este proceso se conoce como neuritis por herpes zoster (NHZ). Este tipo de neuritis se incrementa con la edad, y sus manifestaciones clínicas y complicaciones (la(NHZ). Este tipo de neuritis se incrementa con la edad, y sus manifestaciones clínicas y complicaciones (la neuralgia post-herpética es la más frecuente) son más intensas durante la vejez avanzada (Baron, 2004).neuralgia post-herpética es la más frecuente) son más intensas durante la vejez avanzada (Baron, 2004).

La neuralgia post-herpética (NPH) se encuentra asociada a una alteración de la función general de laLa neuralgia post-herpética (NPH) se encuentra asociada a una alteración de la función general de la persona que la padece, con una importante reducción en la calidad de vida y un amplísimo aumento en lospersona que la padece, con una importante reducción en la calidad de vida y un amplísimo aumento en los costos de salud. Suele cursar con importantes alteraciones psicológicas, sobre todo depresión, que encostos de salud. Suele cursar con importantes alteraciones psicológicas, sobre todo depresión, que en muchas ocasiones pueden llevar al suicidio (Dworkin y Portenoy, 1996).muchas ocasiones pueden llevar al suicidio (Dworkin y Portenoy, 1996).

El tratamiento adecuado de la NHZ se basa en un diagnóstico temprano, buscando controlar el dolor yEl tratamiento adecuado de la NHZ se basa en un diagnóstico temprano, buscando controlar el dolor y evitar las complicaciones (NPH) (Baron, 2004).evitar las complicaciones (NPH) (Baron, 2004).

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

La NHZ tiene una incidencia que varía de 2.2 a 3.4/1000habitantes por año, con una relación directa deLa NHZ tiene una incidencia que varía de 2.2 a 3.4/1000habitantes por año, con una relación directa de aumento de frecuencia con la edad, siendo de 10/1000 en personas mayores de 80 años (Donahue y cols.,aumento de frecuencia con la edad, siendo de 10/1000 en personas mayores de 80 años (Donahue y cols., 1995; Johnson y Dworkin, 2003). Otros estudios colocan la incidencia en 11.8/1000 habitantes, por encima1995; Johnson y Dworkin, 2003). Otros estudios colocan la incidencia en 11.8/1000 habitantes, por encima de los 65 años de edad, y se calcula que aproximadamente el 6% de los pacientes que padecen lade los 65 años de edad, y se calcula que aproximadamente el 6% de los pacientes que padecen la enfermedad pueden presentar un segundo ataque hasta varias décadas después (Donahue y cols., 1995).enfermedad pueden presentar un segundo ataque hasta varias décadas después (Donahue y cols., 1995). Cuando la inmunidad celular se altera, hecho habitual por encima de los 60 años de edad, se tiene terrenoCuando la inmunidad celular se altera, hecho habitual por encima de los 60 años de edad, se tiene terreno abonado para la replicación del virus y la aparición de la enfermedad (Weskler, 1994).abonado para la replicación del virus y la aparición de la enfermedad (Weskler, 1994).

La terapia inmunosupresora aplicada a pacientes trasplantados, la quimioterapia para cáncer, el SIDA, laLa terapia inmunosupresora aplicada a pacientes trasplantados, la quimioterapia para cáncer, el SIDA, la diabetes mellitus y los tumores malignos, principalmente el linfoma, también se asocian con la aparición dediabetes mellitus y los tumores malignos, principalmente el linfoma, también se asocian con la aparición de la NHZ (Smith y Fenske, 1995; Little y Friedman, 2004; Hernández y Moreno, 2005).la NHZ (Smith y Fenske, 1995; Little y Friedman, 2004; Hernández y Moreno, 2005).

La incidencia de NPH también se incrementa con la edad, encontrándose que es 27.4 veces más frecuenteLa incidencia de NPH también se incrementa con la edad, encontrándose que es 27.4 veces más frecuente en personas mayores de 50 años (Johnson y Whitton, 2004). El incremento de la longevidad estáen personas mayores de 50 años (Johnson y Whitton, 2004). El incremento de la longevidad está relacionado con la presencia de esta patología. Se ha calculado que la incidencia de NPH, dependiendo derelacionado con la presencia de esta patología. Se ha calculado que la incidencia de NPH, dependiendo de las diferentes definiciones, oscila entre 9 y 34% de los pacientes que padecen HZ (Dworkin y Portenoy,las diferentes definiciones, oscila entre 9 y 34% de los pacientes que padecen HZ (Dworkin y Portenoy, 1996; Hegalson y cols., 2000).1996; Hegalson y cols., 2000).

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

La NHZ aguda es producida por una replicación y diseminación del virus de la varicela-zoster, tanto en losLa NHZ aguda es producida por una replicación y diseminación del virus de la varicela-zoster, tanto en los ganglios raquídeos y de los pares craneales sensitivos, como en los nervios sensoriales periféricos (Baron,ganglios raquídeos y de los pares craneales sensitivos, como en los nervios sensoriales periféricos (Baron, 2004).2004).

Esta diseminación del virus puede extenderse a las raíces nerviosas y los ganglios adyacentes, lo mismoEsta diseminación del virus puede extenderse a las raíces nerviosas y los ganglios adyacentes, lo mismo que a la médula espinal (astas dorsales), como también pueden hacerlo por vía hemática (Johnson yque a la médula espinal (astas dorsales), como también pueden hacerlo por vía hemática (Johnson y Whitton, 2004).Whitton, 2004).

Todos estos cambios por lesión de ganglios y nervios sensitivos, y astas dorsales de la médula, tantoTodos estos cambios por lesión de ganglios y nervios sensitivos, y astas dorsales de la médula, tanto morfológicos como funcionales, dan como resultado la aparición de dolor neuropático y anormalidadesmorfológicos como funcionales, dan como resultado la aparición de dolor neuropático y anormalidades sensoriales en el dermatoma afectado. Como el virus alcanza la dermis y la epidermis, presentándosesensoriales en el dermatoma afectado. Como el virus alcanza la dermis y la epidermis, presentándose inflamación y vesículas en la piel, se produce estimulación de los nociceptores, asociándose a todo elinflamación y vesículas en la piel, se produce estimulación de los nociceptores, asociándose a todo el proceso de dolor un mecanismo de sensibilización periférica (Watson y Oaklander, 2002).proceso de dolor un mecanismo de sensibilización periférica (Watson y Oaklander, 2002).

Los mecanismos precisos y últimos por los cuales se presenta dolor y los cambios somatosensoriales tantoLos mecanismos precisos y últimos por los cuales se presenta dolor y los cambios somatosensoriales tanto en NHZ como en NPH, son definitivamente, inciertos. La hiperalgesia (sobre todo al calor) es más comúnen NHZ como en NPH, son definitivamente, inciertos. La hiperalgesia (sobre todo al calor) es más común en los enfermos con NHZ, mientras que la alodinia y la hipoalgesia se suelen observar en casos de NPH.en los enfermos con NHZ, mientras que la alodinia y la hipoalgesia se suelen observar en casos de NPH. Los impulsos ectópicos que se dan a partir de la lesión de neuronas aferentes pueden contribuir a laLos impulsos ectópicos que se dan a partir de la lesión de neuronas aferentes pueden contribuir a la

presencia de sensibilización central, así como a la reducción del número de neuronas de inhibiciónpresencia de sensibilización central, así como a la reducción del número de neuronas de inhibición presináptica y preponderancia de las excitatorias (Bennett, 1994).presináptica y preponderancia de las excitatorias (Bennett, 1994).

La alteración en la función motora, que puede llegar a observarse, puede ocurrir como resultado de lesiónLa alteración en la función motora, que puede llegar a observarse, puede ocurrir como resultado de lesión del asta anterior de la médula espinal o de sus raíces motoras, como resultado de la prolongación de losdel asta anterior de la médula espinal o de sus raíces motoras, como resultado de la prolongación de los efectos inflamatorios no controlados (Haanpaa y cols., 1997). El tratamiento rápido en fase aguda puedeefectos inflamatorios no controlados (Haanpaa y cols., 1997). El tratamiento rápido en fase aguda puede prevenir este problema (Hernández y Moreno, 2005).prevenir este problema (Hernández y Moreno, 2005).

La NPH termina siendo el resultado final de todos estos efectos que llevan a sensibilización central.La NPH termina siendo el resultado final de todos estos efectos que llevan a sensibilización central. Estudios virológicos sugieren que ésta puede estar relacionada con la presencia de virus que produceEstudios virológicos sugieren que ésta puede estar relacionada con la presencia de virus que produce ganglionitis crónica (Gilden y cols., 2003).ganglionitis crónica (Gilden y cols., 2003).

El dolor, la hiperalgesia y la alodinia en los pacientes con NPH puede explicarse bajo dos mecanismosEl dolor, la hiperalgesia y la alodinia en los pacientes con NPH puede explicarse bajo dos mecanismos fisiopatológicos diferentes: la sensibilización y la desaferentación (Opstelten y cols., 2004). Lafisiopatológicos diferentes: la sensibilización y la desaferentación (Opstelten y cols., 2004). La sensibilización parte de las lesiones iniciales agudas de la NHZ en los nociceptores, que producensensibilización parte de las lesiones iniciales agudas de la NHZ en los nociceptores, que producen descargas e hiperexcitabilidad (sensibilización periférica), que al prolongarse en el tiempo llevan a cambiosdescargas e hiperexcitabilidad (sensibilización periférica), que al prolongarse en el tiempo llevan a cambios en la respuesta de las neuronas del asta dorsal de la médula espinal (sensibilización central).en la respuesta de las neuronas del asta dorsal de la médula espinal (sensibilización central).

La desaferentación también es secundaria a la lesión neural que se logra en la fase inicial de NHZ. EstaLa desaferentación también es secundaria a la lesión neural que se logra en la fase inicial de NHZ. Esta alteración de las neuronas aferentes genera dolor constante en un área de marcada disminución dealteración de las neuronas aferentes genera dolor constante en un área de marcada disminución de sensaciones cutáneas, que aunado a la “germinación” de terminales espinales de fibras A beta, llevan asensaciones cutáneas, que aunado a la “germinación” de terminales espinales de fibras A beta, llevan a hiperalgesia y alodinia (Opstelten y cols., 2004).hiperalgesia y alodinia (Opstelten y cols., 2004).

El sistema simpático ha sido considerado como un importante mediador del dolor. En la fase aguda deEl sistema simpático ha sido considerado como un importante mediador del dolor. En la fase aguda de NHZ, la inflamación induce estimulación simpática con reducción del flujo sanguíneo intraneural, lo cualNHZ, la inflamación induce estimulación simpática con reducción del flujo sanguíneo intraneural, lo cual lleva a hipoxia y edema endoneural. Por algún tiempo los nervios simpáticos eferentes funcionan aparte delleva a hipoxia y edema endoneural. Por algún tiempo los nervios simpáticos eferentes funcionan aparte de las neuronas aferentes primarias, pero ante la cronificación de todo este proceso de daño tisular y neural,las neuronas aferentes primarias, pero ante la cronificación de todo este proceso de daño tisular y neural, se produce una activación del sistema simpático que termina amplificando la actividad de las neuronasse produce una activación del sistema simpático que termina amplificando la actividad de las neuronas aferentes primarias, con un incremento del dolor (Wu y cols., 2000).aferentes primarias, con un incremento del dolor (Wu y cols., 2000).

Si a lo anterior se suma la regeneración de axones alterados, con producción de neuronas sub oSi a lo anterior se suma la regeneración de axones alterados, con producción de neuronas sub o intracutáneos, actividad ectópica de cuerpos celulares de nociceptores de fibras C, e inervación colateral deintracutáneos, actividad ectópica de cuerpos celulares de nociceptores de fibras C, e inervación colateral de áreas denervadas por axones circunvecinos, se completa todo un panorama que demuestra la complejidadáreas denervadas por axones circunvecinos, se completa todo un panorama que demuestra la complejidad del proceso fisiopatológico de esta enfermedad (Rowbotham y cols., 2001).del proceso fisiopatológico de esta enfermedad (Rowbotham y cols., 2001).

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

El diagnóstico de NHZ es clínico y se realiza basado en la presencia de dolor, habitualmente intenso, queEl diagnóstico de NHZ es clínico y se realiza basado en la presencia de dolor, habitualmente intenso, que es la principal y más importante molestia, y lo que habitualmente lleva a los pacientes a consultar ales la principal y más importante molestia, y lo que habitualmente lleva a los pacientes a consultar al médico. El dolor es unilateral, de tipo neuropático, que sigue el recorrido de un dermatoma definido, y quemédico. El dolor es unilateral, de tipo neuropático, que sigue el recorrido de un dermatoma definido, y que se acompaña de un exantema similar al observado en los casos de varicela (Watson y Oaklander, 2002).se acompaña de un exantema similar al observado en los casos de varicela (Watson y Oaklander, 2002).

Con frecuencia se observan dolor y malestar como síntomas prodrómicos de la enfermedad, y hasta 72Con frecuencia se observan dolor y malestar como síntomas prodrómicos de la enfermedad, y hasta 72 horas antes de la aparición del exantema, casos en los cuales el diagnóstico se torna difícil ya que estehoras antes de la aparición del exantema, casos en los cuales el diagnóstico se torna difícil ya que este último signo se constituye en el hallazgo semiológico cardinal (Baron, 2004).último signo se constituye en el hallazgo semiológico cardinal (Baron, 2004).

El diagnóstico diferencial debe realizarse con diversas patologías, sobre todo antes de la aparición de lasEl diagnóstico diferencial debe realizarse con diversas patologías, sobre todo antes de la aparición de las lesiones cutáneas. Isquemia miocárdica, cólico renal, colecistitis, dolor dental y orofacial en general,lesiones cutáneas. Isquemia miocárdica, cólico renal, colecistitis, dolor dental y orofacial en general, pleuresía, diferentes tipos de dolores neuropáticos como el secundario a neuropatía diabética, síndromepleuresía, diferentes tipos de dolores neuropáticos como el secundario a neuropatía diabética, síndrome doloroso regional complejo, neuropatías por compresión, son sólo algunos ejemplos que se deben tener endoloroso regional complejo, neuropatías por compresión, son sólo algunos ejemplos que se deben tener en mente al momento de elaborar la historia clínica. Se debe tener en cuenta la posibilidad de un herpesmente al momento de elaborar la historia clínica. Se debe tener en cuenta la posibilidad de un herpes simplex “zostiforme”, que puede llegar a producir un cuadro clínico similar (Kalman y Laskin, 1986).simplex “zostiforme”, que puede llegar a producir un cuadro clínico similar (Kalman y Laskin, 1986).

El diagnóstico debe de ser rápido y certero, ya que el uso temprano de antivirales (ventana terapéutica deEl diagnóstico debe de ser rápido y certero, ya que el uso temprano de antivirales (ventana terapéutica de 72 horas) puede llegar a atenuar la fase inflamatoria aguda, y, además, disminuir la posibilidad de NPH72 horas) puede llegar a atenuar la fase inflamatoria aguda, y, además, disminuir la posibilidad de NPH (Watson y Oaklander, 2002).(Watson y Oaklander, 2002).

A la enfermedad se le reconocen tres fases (Desmond y cols., 2002):A la enfermedad se le reconocen tres fases (Desmond y cols., 2002):

-- Herpes zoster agudo. Cuando los signos y síntomas no han sobrepasado los 30 días de iniciada laHerpes zoster agudo. Cuando los signos y síntomas no han sobrepasado los 30 días de iniciada la enfermedad.enfermedad.

-- Herpes zoster subagudo. Cuando la sintomatología dolorosa persiste entre 30 y hasta 120 días.Herpes zoster subagudo. Cuando la sintomatología dolorosa persiste entre 30 y hasta 120 días.-- Neuralgia post-herpética. Cuando el dolor neuropático persiste después de 120 días de iniciada laNeuralgia post-herpética. Cuando el dolor neuropático persiste después de 120 días de iniciada la

enfermedad.enfermedad.

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

Neuritis por Herpes Zoster (NHZ)Neuritis por Herpes Zoster (NHZ)

En la mayoría de los pacientes se presenta como una enfermedad que se autolimita y que no suele durarEn la mayoría de los pacientes se presenta como una enfermedad que se autolimita y que no suele durar más de dos o tres semanas, con dolor, exantema y malestar en el dermatoma afectado.más de dos o tres semanas, con dolor, exantema y malestar en el dermatoma afectado.

El exantema es inicialmente de tipo máculo-papular, que a los pocos días se convierte en vesículas yEl exantema es inicialmente de tipo máculo-papular, que a los pocos días se convierte en vesículas y costras, que suelen durar de 7 a 10 días. Posteriormente puede quedar cicatrices con zonas de hipo ocostras, que suelen durar de 7 a 10 días. Posteriormente puede quedar cicatrices con zonas de hipo o hiperpigmentación.hiperpigmentación.

El dolor suele ser de tipo quemante o ardor, que puede acompañarse de sensaciones descritas comoEl dolor suele ser de tipo quemante o ardor, que puede acompañarse de sensaciones descritas como “punzadas” o “puñaladas”, y prurito. Puede haber alodinia e hiperalgesia.“punzadas” o “puñaladas”, y prurito. Puede haber alodinia e hiperalgesia.

En muchas ocasiones el cuadro es tan severo que puede requerir de hospitalización para control efectivo En muchas ocasiones el cuadro es tan severo que puede requerir de hospitalización para control efectivo de síntomas, sobre todo el dolor, o cuando se requiere de terapia intravenosa. Cuando hay compromiso dede síntomas, sobre todo el dolor, o cuando se requiere de terapia intravenosa. Cuando hay compromiso de la rama oftálmica del trigémino o del área esplácnica, la internación es obligatoria (Johnson y Whitton,la rama oftálmica del trigémino o del área esplácnica, la internación es obligatoria (Johnson y Whitton, 2004).2004).

Complicaciones previstas (Dworkin y Portenoy, 1996):Complicaciones previstas (Dworkin y Portenoy, 1996):

-- Lesión de la córnea (HZ del V par craneal) que puede llevar a alteraciones visuales importantesLesión de la córnea (HZ del V par craneal) que puede llevar a alteraciones visuales importantes (Galil y cols., 1997).(Galil y cols., 1997).

-- Arteritis granulomatosa de vasos cerebrales que puede llevar a procesos isquémicos cerebrales.Arteritis granulomatosa de vasos cerebrales que puede llevar a procesos isquémicos cerebrales.-- Síndrome de Ramsay Hunt (tríada de hipoacusia, vértigo y parálisis facial)Síndrome de Ramsay Hunt (tríada de hipoacusia, vértigo y parálisis facial)-- Encefalitis que puede llevar a procesos confusionales y/o alteraciones cognoscitivas (Gillanders yEncefalitis que puede llevar a procesos confusionales y/o alteraciones cognoscitivas (Gillanders y

cols., 1994; Galil y cols., 1997).cols., 1994; Galil y cols., 1997).-- Mielitis con presencia de déficit motor y sensitivo (Galil y cols, 1997).Mielitis con presencia de déficit motor y sensitivo (Galil y cols, 1997).-- Sobreinfección bacteriana de lesiones dérmicas que requiere de tratamiento antibióticoSobreinfección bacteriana de lesiones dérmicas que requiere de tratamiento antibiótico

complementario y agresivo.complementario y agresivo.-- Alteraciones motoras segmentarias que pueden llevar a discapacidad importante, y que tiene unaAlteraciones motoras segmentarias que pueden llevar a discapacidad importante, y que tiene una

incidencia de 1 a 5% de los pacientes (Haanpaa y cols., 1997).incidencia de 1 a 5% de los pacientes (Haanpaa y cols., 1997).-- La más frecuente de todas, la NPH.La más frecuente de todas, la NPH.

Neuralgia Post-Herpética (NPH)Neuralgia Post-Herpética (NPH)

Es la complicación más frecuente de NH. Se caracteriza por la presencia de dolor neuropático,Es la complicación más frecuente de NH. Se caracteriza por la presencia de dolor neuropático, habitualmente intenso, que persiste luego de 12 semanas después de la desaparición del exantema del HZhabitualmente intenso, que persiste luego de 12 semanas después de la desaparición del exantema del HZ (Dworkin y Portenoy, 1994).(Dworkin y Portenoy, 1994).

La NPH presenta la mayoría de los siguientes signos y síntomas (Oaklander y cols., 2003):La NPH presenta la mayoría de los siguientes signos y síntomas (Oaklander y cols., 2003):

-- Ardor o sensación quemante en el dermatoma comprometido.Ardor o sensación quemante en el dermatoma comprometido.-- “Corrientazos” paroxísticos.“Corrientazos” paroxísticos.-- Alodinia.Alodinia.-- Hiperalgesia.Hiperalgesia.-- Prurito que puede ser intenso.Prurito que puede ser intenso.

Aproximadamente el 22% de los pacientes con herpes zoster desarrollan NPH, la cual puede persistir a unAproximadamente el 22% de los pacientes con herpes zoster desarrollan NPH, la cual puede persistir a un año en el 5 a 10% de los casos. La resolución, luego de este tiempo, suele ser bastante parcial y limitadaaño en el 5 a 10% de los casos. La resolución, luego de este tiempo, suele ser bastante parcial y limitada (Johnson y Whitton, 2004).(Johnson y Whitton, 2004).

Hay factores que se encuentran plenamente identificados como predictores de cronificación (NPH) y sonHay factores que se encuentran plenamente identificados como predictores de cronificación (NPH) y son (Bowsher, 1999):(Bowsher, 1999):

-- Edad avanzada.Edad avanzada.-- Severidad del dolor en estado agudo.Severidad del dolor en estado agudo.-- Severidad del exantema.Severidad del exantema.-- Presencia de dolor antes de la aparición del exantema.Presencia de dolor antes de la aparición del exantema.-- Presencia de virus en sangre periférica.Presencia de virus en sangre periférica.-- Diabéticos con neuropatía previa.Diabéticos con neuropatía previa.-- Factores psicosociales adversos.Factores psicosociales adversos.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Neuritis por Herpes Zoster (NHZ)Neuritis por Herpes Zoster (NHZ)

El objetivo primordial de la terapia es resolver el proceso inflamatorio, aliviar el dolor, limitar el procesoEl objetivo primordial de la terapia es resolver el proceso inflamatorio, aliviar el dolor, limitar el proceso infeccioso y reducir la posibilidad de aparición de la NPH.infeccioso y reducir la posibilidad de aparición de la NPH.

1. Tratamiento antiviral1. Tratamiento antiviral

Es la piedra angular en el estadío inicial de la enfermedad, teniendo en cuenta que se debe usar dosisEs la piedra angular en el estadío inicial de la enfermedad, teniendo en cuenta que se debe usar dosis altas, durante una semana, y siempre iniciar en las primeras 72 horas de aparecido el exantema (Baron,altas, durante una semana, y siempre iniciar en las primeras 72 horas de aparecido el exantema (Baron, 2004).2004).

Aciclovir, valaciclovir y famciclovir han sido usados con éxito. Su objetivo es ayudar a reducir en formaAciclovir, valaciclovir y famciclovir han sido usados con éxito. Su objetivo es ayudar a reducir en forma significativa el dolor agudo, disminuir el riesgo de NPH y el riesgo de enfermedad ocular severa en caso designificativa el dolor agudo, disminuir el riesgo de NPH y el riesgo de enfermedad ocular severa en caso de NHZ del V par craneal.NHZ del V par craneal.

Aciclovir debe formularse a 800 mg/dosis, cinco veces al día, durante 7 días. Valaciclovir y famciclovirAciclovir debe formularse a 800 mg/dosis, cinco veces al día, durante 7 días. Valaciclovir y famciclovir pueden llegar a ser más efectivos que el aciclovir, con la ventaja adicional de solamente tomar tres dosispueden llegar a ser más efectivos que el aciclovir, con la ventaja adicional de solamente tomar tres dosis diarias (Wood y cols., 1996). diarias (Wood y cols., 1996).

Estos medicamentos suelen ser bien tolerados por los pacientes ancianos; eventualmente pueden producirEstos medicamentos suelen ser bien tolerados por los pacientes ancianos; eventualmente pueden producir cefalea y náusea, pero con una frecuencia similar a la vista en los grupos placebo.cefalea y náusea, pero con una frecuencia similar a la vista en los grupos placebo.

2. Corticoesteroides2. Corticoesteroides

Existe poca evidencia de que el uso de corticoesteroides combinados con aciclovir produzca moderada,Existe poca evidencia de que el uso de corticoesteroides combinados con aciclovir produzca moderada, pero estadísticamente significativa, aceleración en la tasa de cicatrización cutánea y alivio del dolor agudopero estadísticamente significativa, aceleración en la tasa de cicatrización cutánea y alivio del dolor agudo en NHZ (Gnann y Whitley, 2002). No protegen contra la aparición de la NPH (Wood y cols., 1994). La únicaen NHZ (Gnann y Whitley, 2002). No protegen contra la aparición de la NPH (Wood y cols., 1994). La única indicación absoluta que existe es durante el curso de NHZ oftálmica, con el objetivo de proteger la córneaindicación absoluta que existe es durante el curso de NHZ oftálmica, con el objetivo de proteger la córnea involucrada.involucrada.

3. Analgésicos3. Analgésicos

Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) se encuentran indicados en la fase aguda ya que ayudan aLos antiinflamatorios no esteroides (AINE) se encuentran indicados en la fase aguda ya que ayudan a controlar el cuadro inflamatorio. Si el dolor es severo (la mayoría de los pacientes) se deben agregarcontrolar el cuadro inflamatorio. Si el dolor es severo (la mayoría de los pacientes) se deben agregar opioides a la terapia (Baron, 2004). Existe buena evidencia que respalda el uso del tramadol (Duhmke yopioides a la terapia (Baron, 2004). Existe buena evidencia que respalda el uso del tramadol (Duhmke y cols., 2004) o la hidrocodona en primera instancia.cols., 2004) o la hidrocodona en primera instancia.

El tramadol debe titularse, por vía IV u oral, para disminuir la posibilidad de efectos colaterales indeseablesEl tramadol debe titularse, por vía IV u oral, para disminuir la posibilidad de efectos colaterales indeseables (náusea, vómito y estreñimiento son las más frecuentes). La dosis máxima es de 400 mg, tiene efecto(náusea, vómito y estreñimiento son las más frecuentes). La dosis máxima es de 400 mg, tiene efecto techo, y debe siempre prescribirse en compañía de un analgésico corriente (AINE) para potenciar su efectotecho, y debe siempre prescribirse en compañía de un analgésico corriente (AINE) para potenciar su efecto terapéutico y bajar los requerimientos de dosificación (Hernández y Moreno, 2005).terapéutico y bajar los requerimientos de dosificación (Hernández y Moreno, 2005).

Si el paciente no responde adecuadamente, o tolera poco estos opioides débiles, se puede rotar aSi el paciente no responde adecuadamente, o tolera poco estos opioides débiles, se puede rotar a medicamentos como la morfina o la oxicodona. Debemos tener en claro que este tipo de medicamentosmedicamentos como la morfina o la oxicodona. Debemos tener en claro que este tipo de medicamentos como la morfina o la oxicodona. Debemos tener claro que este tipo de medicamentos siempre se debencomo la morfina o la oxicodona. Debemos tener claro que este tipo de medicamentos siempre se deben titular con el objetivo de reducir sus efectos colaterales (Ruiz y Hernández, 2005).titular con el objetivo de reducir sus efectos colaterales (Ruiz y Hernández, 2005).

4. Coadyuvantes o coanalgésicos.4. Coadyuvantes o coanalgésicos.

Los antidepresivos tricíclicos (Bowsher, 1997) y los anticonvulsivantes pueden usarse para colaborar en elLos antidepresivos tricíclicos (Bowsher, 1997) y los anticonvulsivantes pueden usarse para colaborar en el control de dolor. Además, está demostrado que ayudan a disminuir la incidencia de NPH. No se utilizancontrol de dolor. Además, está demostrado que ayudan a disminuir la incidencia de NPH. No se utilizan como primera línea en fase aguda.como primera línea en fase aguda.

5. Bloqueos anestésicos.5. Bloqueos anestésicos.

No existen estudios clínicos doble ciego y aleatorizados que respalden el uso de estos procedimientos en elNo existen estudios clínicos doble ciego y aleatorizados que respalden el uso de estos procedimientos en el tratamiento de NHZ. Se encuentran series de casos e informes anecdóticos. Algunos autores sugieren quetratamiento de NHZ. Se encuentran series de casos e informes anecdóticos. Algunos autores sugieren que los bloqueos peridurales o locales con anestésicos del tipo amidas pueden ayudar a disminuir la intensidadlos bloqueos peridurales o locales con anestésicos del tipo amidas pueden ayudar a disminuir la intensidad de dolor (Perkinsy Hanlon, 1978; Higa y cols., 1998; Hwang y cols., 1999; Manabe y cols., 2004). Estáde dolor (Perkinsy Hanlon, 1978; Higa y cols., 1998; Hwang y cols., 1999; Manabe y cols., 2004). Está plenamente establecido que el uso de bloqueos no previenen la aparición de la NPH (Wu y cols., 2000).plenamente establecido que el uso de bloqueos no previenen la aparición de la NPH (Wu y cols., 2000).

Neuralgia Post-Herpética (NPH)Neuralgia Post-Herpética (NPH)

La recomendación general es que los pacientes que presentan NPH sean evaluados y tratados por equiposLa recomendación general es que los pacientes que presentan NPH sean evaluados y tratados por equipos interdisciplinarios (clínica de dolor) porque se requiere conocer no sólo el estado físico del enfermo, sinointerdisciplinarios (clínica de dolor) porque se requiere conocer no sólo el estado físico del enfermo, sino también sus condiciones psicosociales (Hernández y Moreno, 2005).también sus condiciones psicosociales (Hernández y Moreno, 2005).

6. Tratamiento farmacológico6. Tratamiento farmacológico

a) Antidepresivos tricíclicosa) Antidepresivos tricíclicos. Amitriptilina, nortriptilina y desipramina han sido usadas con beneficios en el. Amitriptilina, nortriptilina y desipramina han sido usadas con beneficios en el alivio del dolor. Mientras más actúen sobre la recaptación de noradrenalina que de la serotonina, másalivio del dolor. Mientras más actúen sobre la recaptación de noradrenalina que de la serotonina, más efectivos son (Watson y cols., 1982; Watson y cols., 1998; Graff y cols., 2000). El NNT de todos ellos esefectivos son (Watson y cols., 1982; Watson y cols., 1998; Graff y cols., 2000). El NNT de todos ellos es similar y bueno (3.5), pero con un NNH de 3-4, por lo cual deben usarse con precaución en personassimilar y bueno (3.5), pero con un NNH de 3-4, por lo cual deben usarse con precaución en personas mayores de 50 años. Están contraindicados en pacientes con hipertrofia prostática, enfermedadesmayores de 50 años. Están contraindicados en pacientes con hipertrofia prostática, enfermedades coronarias, glaucoma y síndrome de Sjögren (Watson y cols., 1992; Hernández y Moreno, 2005).coronarias, glaucoma y síndrome de Sjögren (Watson y cols., 1992; Hernández y Moreno, 2005).

La dosis analgésicas utilizadas suelen oscilar entre 25 y 75 mg, se pueden prescribir en una sola toma enLa dosis analgésicas utilizadas suelen oscilar entre 25 y 75 mg, se pueden prescribir en una sola toma en la noche, y también sirven para controlar el trastorno del sueño que suelen presentar estos enfermosla noche, y también sirven para controlar el trastorno del sueño que suelen presentar estos enfermos (Hernández y Moreno, 2005). Aún no existe evidencia que respalde el uso de antidepresivos de acción(Hernández y Moreno, 2005). Aún no existe evidencia que respalde el uso de antidepresivos de acción dual, como venlafaxima y duloxetina.dual, como venlafaxima y duloxetina.

b) Anticonvulsivantesb) Anticonvulsivantes. Todos los anticonvulsivantes disponibles en el mercado sirven para el manejo del. Todos los anticonvulsivantes disponibles en el mercado sirven para el manejo del dolor. Carbamazepina, oxcarbazepina (Guay, 2003; Magenta y cols., 2005), gabapentino (Rice y Maton,dolor. Carbamazepina, oxcarbazepina (Guay, 2003; Magenta y cols., 2005), gabapentino (Rice y Maton, 2001), pregabalina (Dworkin y cols., 2003; Freynhagen y cols., 2005; Gajraj, 2005), y topiramato (Guay,2001), pregabalina (Dworkin y cols., 2003; Freynhagen y cols., 2005; Gajraj, 2005), y topiramato (Guay, 2003; Bischofs y cols., 2004), son los más utilizados. Los efectos colaterales, la tolerabilidad y las2003; Bischofs y cols., 2004), son los más utilizados. Los efectos colaterales, la tolerabilidad y las características propias de cada paciente determinan cuál de ellos utilizar (Hernández y Moreno, 2005).características propias de cada paciente determinan cuál de ellos utilizar (Hernández y Moreno, 2005).

Todos tienen un NNT similar, pero su diferencia radica en los efectos secundarios y la tolerabilidad porTodos tienen un NNT similar, pero su diferencia radica en los efectos secundarios y la tolerabilidad por parte de los enfermos. Todos requieren de titulación, excepto la pregabalina (Hernández y Moreno, 2005).parte de los enfermos. Todos requieren de titulación, excepto la pregabalina (Hernández y Moreno, 2005). Carbamazepina con dosis de 200 mg que se pueden aumentar cada tres a cinco días, hasta una dosis topeCarbamazepina con dosis de 200 mg que se pueden aumentar cada tres a cinco días, hasta una dosis tope de 1200 mg. Oxcarbazepina, se inicia con 300 mg y se aumenta cada tres a cinco días hasta dosis tope dede 1200 mg. Oxcarbazepina, se inicia con 300 mg y se aumenta cada tres a cinco días hasta dosis tope de 1800 mg. Gabapentino, dosis inicial de 400 mg, que e incrementa cada tres a cinco días, con tope de 36001800 mg. Gabapentino, dosis inicial de 400 mg, que e incrementa cada tres a cinco días, con tope de 3600 mg. La pregabalina se inicia con 150 mg diarios (75 mg cada 12 horas) y se hace ajuste de dosis segúnmg. La pregabalina se inicia con 150 mg diarios (75 mg cada 12 horas) y se hace ajuste de dosis según respuesta del paciente, hasta un máximo de 600 mg por día. Vale la pena recalcar que no se puede hablarrespuesta del paciente, hasta un máximo de 600 mg por día. Vale la pena recalcar que no se puede hablar de frasco terapéutico con estos medicamentos hasta no haber llegado a dosis máximas, y no haberlode frasco terapéutico con estos medicamentos hasta no haber llegado a dosis máximas, y no haberlo utilizado por un mínimo de ocho semanas (Hernández y Moreno, 2005).utilizado por un mínimo de ocho semanas (Hernández y Moreno, 2005).

c) Opioidesc) Opioides. Estos medicamentos son efectivos para el control del dolor neuropático espontáneo y la. Estos medicamentos son efectivos para el control del dolor neuropático espontáneo y la alodinia, y deben ser considerados como de primera línea analgésica en NPH (Eisenberg y cols., 2005),alodinia, y deben ser considerados como de primera línea analgésica en NPH (Eisenberg y cols., 2005), siempre asociados a medicamentos coadyuvantes como los anticonvulsivantes. De esta forma se logra unasiempre asociados a medicamentos coadyuvantes como los anticonvulsivantes. De esta forma se logra una

importante disminución en la dosificación de ambos fármacos, disminuyendo efectos colaterales, y conimportante disminución en la dosificación de ambos fármacos, disminuyendo efectos colaterales, y con mayor eficacia para aliviar el dolor (Gilron y cols., 2005). El tramadol se constituye en el de elección por sermayor eficacia para aliviar el dolor (Gilron y cols., 2005). El tramadol se constituye en el de elección por ser opioide débil, por actuar sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina en el asta dorsal de la médulaopioide débil, por actuar sobre la recaptación de serotonina y noradrenalina en el asta dorsal de la médula espinal, y por tener acción sobre receptores Mu (Gobel y Stadler, 1995; Boureau y cols., 2003; Duhmke yespinal, y por tener acción sobre receptores Mu (Gobel y Stadler, 1995; Boureau y cols., 2003; Duhmke y cols., 2004). Es altamente eficaz en el control del dolor en NPH (Adib y cols., 2002). Siempre se debecols., 2004). Es altamente eficaz en el control del dolor en NPH (Adib y cols., 2002). Siempre se debe titular, y una vez se tenga establecida su dosis analgésica se debe rotar a las formas de liberación lenta,titular, y una vez se tenga establecida su dosis analgésica se debe rotar a las formas de liberación lenta, consideradas como las óptimas para manejo de dolor crónico no maligno, hecho igualmente válido para losconsideradas como las óptimas para manejo de dolor crónico no maligno, hecho igualmente válido para los opioides fuertes (Rowbotham y cols., 2003; Ruiz y Hernández, 2005). Los parches de fentanilo y deopioides fuertes (Rowbotham y cols., 2003; Ruiz y Hernández, 2005). Los parches de fentanilo y de buprenorfina también pueden usarse con buenos resultados (Watson y Oaklander, 2002). En caso de llegarbuprenorfina también pueden usarse con buenos resultados (Watson y Oaklander, 2002). En caso de llegar a la dosis tope de tramadol (400 mg diarios), y sin lograrse control adecuado del dolor, o que los efectosa la dosis tope de tramadol (400 mg diarios), y sin lograrse control adecuado del dolor, o que los efectos colaterales sean intolerables y de difícil control, se debe rotar a opioides fuertes como morfina, metadona ucolaterales sean intolerables y de difícil control, se debe rotar a opioides fuertes como morfina, metadona u oxicodona (Watson y Babul, 1998; Raja y cols., 2002).oxicodona (Watson y Babul, 1998; Raja y cols., 2002).

d) Terapias tópicasd) Terapias tópicas

i.i. Lidocaína en parche al 5%. Es la mejor alternativa para el control rápido de la alodinia. SuLidocaína en parche al 5%. Es la mejor alternativa para el control rápido de la alodinia. Su preparación ha demostrado que los efectos colaterales son prácticamente nulos porque supreparación ha demostrado que los efectos colaterales son prácticamente nulos porque su posibilidad de absorción sistémica es bastante pobre. Se puede presentar irritación local que sueleposibilidad de absorción sistémica es bastante pobre. Se puede presentar irritación local que suele controlarse en pocos días. Existe un alto índice de satisfacción por parte de los pacientes, y secontrolarse en pocos días. Existe un alto índice de satisfacción por parte de los pacientes, y se puede adaptar fácilmente al área afectada (Rowbotham y cols., 1996; Devers y Galer, 2000; White ypuede adaptar fácilmente al área afectada (Rowbotham y cols., 1996; Devers y Galer, 2000; White y cols., 2003).cols., 2003).

ii.ii. Capsaicina. Es bastante rechazada por los enfermos que la usan debido a la sensación quemanteCapsaicina. Es bastante rechazada por los enfermos que la usan debido a la sensación quemante que se suele presentar en el área aplicada. Este medicamento es derivado del ají, y actúa sobreque se suele presentar en el área aplicada. Este medicamento es derivado del ají, y actúa sobre receptores vaniloides produciendo “desensibilización”, y además lleva a depleción de sustancia P alreceptores vaniloides produciendo “desensibilización”, y además lleva a depleción de sustancia P al actuar sobre nociceptores de fibras C. Las presentaciones varían desde 0.025 a 0.075%, pero paraactuar sobre nociceptores de fibras C. Las presentaciones varían desde 0.025 a 0.075%, pero para poder lograr su verdadero beneficio se requieren mínimo de tres semanas de aplicación continuapoder lograr su verdadero beneficio se requieren mínimo de tres semanas de aplicación continua (Watson y cols., 1993). Su uso está bastante discutido en la actualidad, y no se recomienda su(Watson y cols., 1993). Su uso está bastante discutido en la actualidad, y no se recomienda su aplicación como única terapia, sino como coadyuvante de otros tratamientos (Mason y cols., 2004).aplicación como única terapia, sino como coadyuvante de otros tratamientos (Mason y cols., 2004).

e) Antagonistas de receptores NMDAe) Antagonistas de receptores NMDA. Existe evidencia que sugiere que medicamentos como la ketamina. Existe evidencia que sugiere que medicamentos como la ketamina son eficaces para el control del dolor en NPH, lo cual la convierte en una interesante alternativa para utilizarson eficaces para el control del dolor en NPH, lo cual la convierte en una interesante alternativa para utilizar cuando han fracasado otros tratamientos, pero siempre adicionándola a otros elementos farmacológicoscuando han fracasado otros tratamientos, pero siempre adicionándola a otros elementos farmacológicos (Eide y cols., 1994; Hocking y Cousins, 2003). En cambio, el dextrometorfano, que se ha promulgado como(Eide y cols., 1994; Hocking y Cousins, 2003). En cambio, el dextrometorfano, que se ha promulgado como efectivo para el control del dolor neuropático cuando predominan los mecanismos de sensibilización centralefectivo para el control del dolor neuropático cuando predominan los mecanismos de sensibilización central (Beydoun y Backonja, 2003), en el caso de la NPH no reduce el dolor (Nelson y cols., 1997; Sang y cols.,(Beydoun y Backonja, 2003), en el caso de la NPH no reduce el dolor (Nelson y cols., 1997; Sang y cols., 2002).2002).

f) Tratamiento intervencionistaf) Tratamiento intervencionista. Existe evidencia anecdótica de que varios procedimientos invasivos pueden. Existe evidencia anecdótica de que varios procedimientos invasivos pueden servir para aliviar el dolor. La escisión de piel en zona alodínica, la simpatectomía, la dreztomía (ablaciónservir para aliviar el dolor. La escisión de piel en zona alodínica, la simpatectomía, la dreztomía (ablación de la zona de entrada de la raíz dorsal), la cordotomía, la talamotomía, la cingulotomía, y la estimulaciónde la zona de entrada de la raíz dorsal), la cordotomía, la talamotomía, la cingulotomía, y la estimulación medular y cerebral son algunos de éstos. Algunos pacientes se benefician de estas técnicas, pero en unmedular y cerebral son algunos de éstos. Algunos pacientes se benefician de estas técnicas, pero en un altísimo porcentaje no hay mejoría y, además, se puede llegar a presentar otro tipo de déficit neurológico,altísimo porcentaje no hay mejoría y, además, se puede llegar a presentar otro tipo de déficit neurológico, incluyendo dolor por desaferentación (Watson y Oaklander, 2002). Cada caso debe ser analizado en formaincluyendo dolor por desaferentación (Watson y Oaklander, 2002). Cada caso debe ser analizado en forma individual y dentro del grupo interdisciplinario para definir si se realiza, o no, alguno de estosindividual y dentro del grupo interdisciplinario para definir si se realiza, o no, alguno de estos procedimientos (Johnson y Whitton, 2004).procedimientos (Johnson y Whitton, 2004).

La neuroestimulación es una de las posibilidades terapéuticas, siempre y cuando se escoja muy bien y enLa neuroestimulación es una de las posibilidades terapéuticas, siempre y cuando se escoja muy bien y en forma adecuada al paciente (Hernández, 2005). Aunque la experiencia no es muy amplia, se considera queforma adecuada al paciente (Hernández, 2005). Aunque la experiencia no es muy amplia, se considera que el 60% de los pacientes con NPH refractarios a todo tipo de tratamientos puede beneficiarse de estael 60% de los pacientes con NPH refractarios a todo tipo de tratamientos puede beneficiarse de esta técnica para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida (Harke y cols., 2002). Tiene la ventaja de no sertécnica para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida (Harke y cols., 2002). Tiene la ventaja de no ser ablativa, por lo tanto es reversible sin dejar secuelas. ablativa, por lo tanto es reversible sin dejar secuelas.

Existe efectividad comprobada con el uso de esteroides intratecales, más específicamente laExiste efectividad comprobada con el uso de esteroides intratecales, más específicamente la metilprednisolona, sin evidencia de efectos adversos en dos años de seguimiento (Kotani y cols., 2000). Sinmetilprednisolona, sin evidencia de efectos adversos en dos años de seguimiento (Kotani y cols., 2000). Sin embargo, existen varias comunicaciones de seguridad ante la posibilidad de producir aracnoiditis, por loembargo, existen varias comunicaciones de seguridad ante la posibilidad de producir aracnoiditis, por lo cual se recomienda prudencia en su uso (Nelson y Landau, 2001).cual se recomienda prudencia en su uso (Nelson y Landau, 2001).

g) Vacuna contra el HPg) Vacuna contra el HP. Existe ya un primer informe (Oxman y cols., 2005) sobre el uso de la “vacuna. Existe ya un primer informe (Oxman y cols., 2005) sobre el uso de la “vacuna zoster” en personas mayores de 60 años, sin patologías inmuno-comprometedoras, y se logró establecerzoster” en personas mayores de 60 años, sin patologías inmuno-comprometedoras, y se logró establecer que la incidencia de NHZ disminuyó sustancialmente, lo mismo que la de NPH. En este momento se estáque la incidencia de NHZ disminuyó sustancialmente, lo mismo que la de NPH. En este momento se está probando en personas con patologías como SIDA, cáncer o que reciben medicamentos inmunosupresores.probando en personas con patologías como SIDA, cáncer o que reciben medicamentos inmunosupresores. Es posible que a mediano plazo ésta será una de las opciones dentro del Es posible que a mediano plazo ésta será una de las opciones dentro del armamentariumarmamentarium terapéutico. terapéutico.

h) Otros tratamientos como la homeopatía, acupuntura, estimulación eléctrica transcutánea (TENS),h) Otros tratamientos como la homeopatía, acupuntura, estimulación eléctrica transcutánea (TENS), crioterapia y aplicación tópica de diversas sustancias, tienen muy poca evidencia que respalde su uso. Secrioterapia y aplicación tópica de diversas sustancias, tienen muy poca evidencia que respalde su uso. Se deben realizar estudios de alto nivel de investigación para definir si se prescriben o no (Johnson y Whitton,deben realizar estudios de alto nivel de investigación para definir si se prescriben o no (Johnson y Whitton, 2004).2004).

El manejo interdisciplinario en clínica de dolor, en donde se incluya el manejo psicológico del paciente,El manejo interdisciplinario en clínica de dolor, en donde se incluya el manejo psicológico del paciente, soporta toda evidencia, y es definitivamente la mayor recomendación para el paciente crónico (Johnson ysoporta toda evidencia, y es definitivamente la mayor recomendación para el paciente crónico (Johnson y Dworkin, 2003).Dworkin, 2003).

ConclusionesConclusiones

La NHZ y la NPH son patologías complejas, con múltiples procesos fisiopatológicos propuestos paraLa NHZ y la NPH son patologías complejas, con múltiples procesos fisiopatológicos propuestos para explicar la génesis del dolor, situación que las hace de muy difícil evaluación y manejo.explicar la génesis del dolor, situación que las hace de muy difícil evaluación y manejo.

Sólo el diagnóstico oportuno, con implantación de terapia rápida y agresiva en la fase aguda (NHZ),Sólo el diagnóstico oportuno, con implantación de terapia rápida y agresiva en la fase aguda (NHZ), garantiza un rápido control de síntomas (sobre todo el dolor que suele ser intenso), y la cronificación engarantiza un rápido control de síntomas (sobre todo el dolor que suele ser intenso), y la cronificación en forma de NPH.forma de NPH.

El tratamiento farmacológico es la base terapéutica en fase aguda y crónica, siendo los antivirales a dosisEl tratamiento farmacológico es la base terapéutica en fase aguda y crónica, siendo los antivirales a dosis altas el pilar en NHZ, junto con los analgésicos corrientes y los opioides. En cambio, en el caso de NPH sealtas el pilar en NHZ, junto con los analgésicos corrientes y los opioides. En cambio, en el caso de NPH se debe iniciar con opioides, ayudados por anticonvulsivantes o antidepresivos tricíclicos, y terapias tópicasdebe iniciar con opioides, ayudados por anticonvulsivantes o antidepresivos tricíclicos, y terapias tópicas como la lidocaína en parches. Son pocos los enfermos que deberían llegar a un estado de fracasocomo la lidocaína en parches. Son pocos los enfermos que deberían llegar a un estado de fracaso terapéutico que nos lleve a pensar en terapias invasivas que no tienen mucho respaldo de evidencia, aterapéutico que nos lleve a pensar en terapias invasivas que no tienen mucho respaldo de evidencia, a excepción de la aplicación intratecal de esteroides.excepción de la aplicación intratecal de esteroides.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

Dolor Neuropático: fisiopatología, diagnóstico y manejo. John Jairo Hernández, MD Carlos Moreno, MD Dolor Neuropático: fisiopatología, diagnóstico y manejo. John Jairo Hernández, MD Carlos Moreno, MD (editores) Editorial. Universidad del Rosario. Colección. Textos de Ciencias de la Salud. Colombia, Bogotá, (editores) Editorial. Universidad del Rosario. Colección. Textos de Ciencias de la Salud. Colombia, Bogotá, Octubre 2006. Pp. 66-82Octubre 2006. Pp. 66-82