Neurografía de alta resolución en resonancia … · y contribuye a la formación de los nervios musculocu- ... con una bobina neurovascular de 8 canales ... los cuerpos vertebrales

Radiología. 2016;58(2):88---100

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIÓN

Neurografía de alta resolución en resonancia

magnética 3 Tesla del plexo braquial

C. Cejas a,∗, C. Rollán a, G. Michelin a y M. Noguésb

a Departamento de Imágenes, Fundación para la lucha de las enfermedades neurológicas de la infancia Dr. Raúl Carrea (FLENI),

Buenos Aires, Argentinab Departamento de Neurología, Fundación para la lucha de las enfermedades neurológicas de la infancia Dr. Raúl Carrea (FLENI),

Buenos Aires, Argentina

Recibido el 15 de enero de 2015; aceptado el 16 de diciembre de 2015Disponible en Internet el 6 de febrero de 2016

PALABRAS CLAVEPlexo braquial;Resonanciamagnética;Enfermedades delsistema nerviosoperiférico

Resumen El estudio de las estructuras que conforman el plexo braquial se ha visto particular-mente beneficiado con las imágenes de alta resolución que brindan los equipos de resonancia3 T. El plexo braquial puede presentar mononeuropatías o polineuropatías. Entre las primerasse distinguen los traumatismos, el atrapamiento, como el síndrome de la abertura torácicapor costillas cervicales, apófisis transversas prominentes o tumores. En el grupo de las poli-neuropatías se encuentran los procesos inflamatorios, entre los que destacan la polineuropatíadesmielinizante inflamatoria crónica, la plexitis autoinmunitaria (síndrome de Parsonage Tur-ner), enfermedades granulomatosas y la neuropatía por radiación. Entre los procesos vascularesse mencionan la polineuropatía diabética y las vasculitis.

En esta revisión se repasa la anatomía del plexo braquial y se describe la técnica de estudiode la neurografía por resonancia magnética y las principales patologías que pueden afectar alplexo braquial.© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSBrachial plexus;Magnetic resonanceimaging;Diseases of theperipheral nervoussystem

High resolution neurography of the brachial plexus by 3 Tesla magnetic resonance

imaging

Abstract The study of the structures that make up the brachial plexus has benefited par-ticularly from the high resolution images provided by 3 T magnetic resonance scanners. Thebrachial plexus can have mononeuropathies or polyneuropathies. The mononeuropathies includetraumatic injuries and trapping, such as occurs in thoracic outlet syndrome due to cervicalribs, prominent transverse apophyses, or tumors. The polyneuropathies include inflammatoryprocesses, in particular chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, Parsonage-Turner

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (C. Cejas).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2015.12.0020033-8338/© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Neurografía de alta resolución en resonancia magnética 3 Tesla del plexo braquial 89

syndrome, granulomatous diseases, and radiation neuropathy. Vascular processes affecting thebrachial plexus include diabetic polyneuropathy and the vasculitides.

This article reviews the anatomy of the brachial plexus and describes the technique formagnetic resonance neurography and the most common pathologic conditions that can affectthe brachial plexus.© 2016 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

El estudio del sistema nervioso periférico (SNP) con reso-nancia magnética (RM) data de la década de 19901,2. Laneurografía por RM (NRM) ha acunado ese nombre graciasa las técnicas de alta resolución, en particular con equi-pos 3 Tesla3,4. Estas secuencias han revolucionado el estudiode los plexos y nervios periféricos porque proporcionan unamejora importante en la relación senal/ruido en menortiempo de adquisición, y brindan imágenes de alta resolu-ción y contraste5---7. El diagnóstico de los trastornos del SNPtradicionalmente se basó en tres pilares: historia clínica,examen físico y estudios electrofisiológicos8. La complejaanatomía del plexo braquial dificulta la evaluación clínica yelectrofisiológica, por lo que la NRM puede ubicarse comoun cuarto pilar entre los estudios diagnósticos. En primerlugar, las imágenes de NRM distinguen un plexo normal deuno patológico; además, determinan con precisión la ubica-ción de la lesión (raíz, tronco, división o cordón), y si afectaa uno o a varios de ellos (mononeuropatía vs. polineuropa-tía). Por otra parte, delimita la extensión de las lesiones ymuchas veces precisa la etiología de la afección del plexo8---11. Los estudios electrofisiológicos, aunque muy útiles paradeterminar localización y grado de compromiso nervioso, nodefinen el sitio exacto ni la etiología de las lesiones del plexobraquial12.

Los objetivos de esta revisión son repasar la anatomía delplexo braquial, describir el protocolo de estudio de la NRMy las principales patologías que pueden afectarlo.

Anatomía por RM del plexo braquial

El análisis anatómico por RM del plexo braquial se beneficiósignificativamente de las secuencias neurográfícas. Los pun-tos anatómicos que se utilizan como referencia para valorarlas imágenes de NRM son la clavícula, la primera costilla, laarteria y vena subclavias y los músculos escalenos anteriory medio. El plexo braquial se forma de las ramas primariasventrales de los nervios espinales que se originan en los seg-mentos cervicales (C) 5, 6, 7, 8 y torácico (T) 1. En algunosindividuos participan ramas menores ventrales de C4 y T213.

Topográficamente, el plexo braquial se divide en cincosegmentos: raíces, troncos, divisiones, cordones y ramasterminales (fig. 1).

Las raíces ventrales salen por el agujero de conjunciónde la columna cervical y se dividen en pre- y posganglionaresen relación con el ganglio anexo a la raíz dorsal.

Las raíces C5-C6 constituyen el tronco superior, la raízC7 continúa como tronco medio y las raíces C8-T1 formanel tronco inferior. Los tres troncos pasan entre los músculosescalenos anterior y medio (triángulo interescaleno)13,14.

Del tronco superior provienen los nervios supraescapulary subclavio. El nervio frénico se origina de las raíces C3-C5, el nervio escapular dorsal nace de la raíz C5 y el nerviotorácico largo de las raíces C5 a C7.

Los troncos se ramifican para formar tres divisiones ante-riores y tres posteriores, que a su vez se reúnen para formartres cordones distales, ubicados sobre el margen lateral dela primera costilla. Por su relación con la arteria axilar, loscordones se denominan lateral, posterior y medial. El cor-dón lateral está formado por las divisiones anteriores de lostroncos superior y medio, da origen al nervio pectoral lateral(C5-7) y contribuye a la formación de los nervios musculocu-táneo y mediano. El cordón posterior está formado por lasdivisiones posteriores de los tres troncos, dando origen alnervio subescapular. El tronco inferior continúa como cor-dón medial y da origen al nervio pectoral medio (C8-T1),el nervio cutáneo braquial medio (T1) y el nervio cutáneoantebraquial medio (C8-T1). Los cordones terminan en cincoramas: nervios axilar, mediano, cubital, musculocutáneo yradial14.

El plexo braquial inerva los músculos de la cintura esca-pular, y sus ramas terminales, los músculos de los miembrossuperiores. En la tabla 1 se describe la inervación motora ysensitiva del plexo braquial14,15.

En RM, el plexo braquial normal presenta una aparienciafascicular y un curso continuo. En ponderación T1, la senales isointensa a la del músculo e hiperintensa respecto a esteen ponderación T2. En secuencia T1 se observa un delgadoplano graso que rodea cada estructura del plexo. El ganglioanexo a la raíz dorsal se observa como una imagen seudo-nodular de mayor grosor que la raíz y presenta realce trasla inyección de contraste intravenoso. Los tres troncos delplexo braquial suelen tener un diámetro similar, son simétri-cos entre ambos lados y no presentan realce tras la inyecciónde contraste intravenoso16,17.

Protocolo de estudio del plexo braquial porresonancia magnética

El protocolo de estudio del plexo braquial en nuestro centrose realiza en un equipo Signa HDxt 3.0 Tesla (GE, Mil-waukee, Wis), con una bobina neurovascular de 8 canales(HDNV Array) que incluye simultáneamente ambos lados del


90 C. Cejas et al.

M. Escaleno medial

C5

C6

C7

C8

T1

TI

TM

TS

M. Escaleno anterior

Triángulo interescaleno

Plexo braquial

Clavícula

Primera costilla

A

C

B

Figura 1 A) Esquema de la división topográfica del plexo braquial. B) Secuencia IDEAL con ponderación de agua y supresión grasa;reconstrucción de máxima intensidad de proyección en plano coronal donde se visualizan todos los elementos que conforman elplexo braquial (TS: tronco superior; TM: tronco medio; TI: tronco inferior). C) Secuencia 3 D GRE en corte axial donde se observa lasalida de las raíces ventral y dorsal hasta la entrada al agujero de conjunción.

plexo braquial. Las secuencias utilizadas son coronal IDEAL(Iterative Decomposition of water and fat with Echo Asym-

metry and Least-squares estimation), en ponderación T1y T2 con un espesor de 1 mm-0,1 mm, coronal 3 D FIESTAcon un espesor 0,6 mm, axial 3 D FIESTA con un espesorde 1,4 mm, y coronal 3 D IDEAL en ponderación T1 tras lainyección de contraste intravenoso (tabla 2). La secuenciaIDEAL desarrollada por General Electric (GE) Healthcare, o3 D SPACE (Sampling Perfection with Application Optimized

Contrast), desarrollada por Siemens Healthcare, toma trestiempos diferentes de eco, que separan la imagen del aguade la de la grasa. Finalmente, se obtienen simultáneamenteimágenes en ponderación T1 y T2 con cuatro combinacio-nes de pulsos de saturación: supresión de agua y de grasa,e imágenes en fase y fuera de fase. Esta secuencia presentala ventaja de generar una saturación de grasa uniforme, apesar de las variaciones geométricas que presenta el áreade estudio. La desventaja radica en el costo temporal deadquisición18.

La secuencia SSFP (Steady State Free Presession), cono-cida por sus diferentes acrónimos como FIESTA (GE) oCISS (Siemens), es una secuencia eco de gradiente que

proporciona una alta relación senal/ruido. Si bien presentapocos artefactos por flujo, es sensible a movimientos respi-ratorios y deglutorios. La utilidad clínica de esta secuenciaproviene de su capacidad de generar una adecuada senaltisular con una alta relación T2/T119. Ofrece un detalladoanálisis del trayecto intradural de las raíces porque con-trasta con la senal del líquido cefalorraquídeo (LCR). Es deespecial utilidad en los casos de lesión por trauma, dondees posible visualizar las alteraciones de las raíces en el nivelpreganglionar, aun en ausencia de seudomeningoceles. Cabemencionar que esta secuencia genera pobre contraste de lostejidos blandos, por lo que carece de utilidad para valorarla senal del resto de las estructuras circundantes tales comolos cuerpos vertebrales y los músculos19.

Por medio de reconstrucciones multiplanares (MPR) y demáxima intensidad de proyección (MIP), estas secuenciasdemuestran el trayecto nervioso y sus relaciones anatómi-cas. Las secuencias en ponderación T1 junto con la supresiónde senal grasa son útiles para valorar la anatomía de los ner-vios, delimitar los tejidos grasos perineurales y estudiar lasestructuras adyacentes. Por su parte, las secuencias en pon-deración T2 son mejores para estudiar el recorrido de los



Tabla 1 Inervación motora y sensitiva del plexo braquial

Nervio Origen Inervación motora (músculos) Inervación sensitiva

Dorsal de la escápula C4, C5 Elevador de la escápula yromboides

---

Torácico largo C4, C5, C6 Serrato anterior ---Subclavio Tronco superior (C4, C5,

C6)Subclavio ---

Supraescapular Tronco superior (C4, C5,C6)

Supraespinoso e infraespinoso ---

Pectoral lateral Fascículo lateral (C5, C6,C7)

Pectoral mayor

Músculo cutáneo Fascículo lateral (C5, C6,C7)

Coracobraquial, braquial ybíceps braquial

Continua como nevio cutáneolateral del antebrazo

Pectoral medial Fascículo medial (C8, T1) Pectoral mayor y menor ---Subescapular superior Fascículo posterior (C5) Subescapular (parte superior)Toracodorsal Fascículo posterior (C6,

C7, C8)Dorsal ancho ---

Subescapular inferior Fascículo posterior Subescapular (parte inferior) yredondo mayor

---

Axilar Fascículo posterior (C5,C6)

Rama anterior: deltoides.Rama posterior: redondomenor y deltoides

Región del hombro, lateral delbrazo

Radial Fascículo posterior (C5,C6, C7, C8, T1)

Tríceps, supinador, ancóneo,extensores del antebrazo ybraquiorradial

Región posterior del brazo

Raíz lateral del nerviomediano

Fascículo lateral (C6, C7) Ramos articulares: flexor radialdel carpo, pronador redondo,palmar largo, flexor comúnsuperficial y profundo (mitadlateral) de los dedos, pronadorcuadrado, cutáneo palmar

Región tenar y palma de lamano, codo y muneca, dedospulgar, índice, medio y mitaddel anular

Raíz medial del nerviomediano

Fascículo medial (C8, T1) Ramos terminales: músculos dela eminencia tenar (exceptoaductor del pulgar), primero ysegundo lumbricales

Cutáneo medial delbrazo

Fascículo medial (C8-T1) --- Piel frontal y anterior del brazo

Cutáneo medial delantebrazo

Fascículo medial (C8-T1) --- Piel frontal y anterior delantebrazo

Cubital Fascículo medial (C7, C8y T1)

Flexor cubital del carpo, dosvientres mediales del flexorprofundo de los dedos,intrínsecos de la mano(excepto eminencia tenar) y losdos lumbricales más laterales)

Región medial de la mano, undedo y medio del lado palmar ydos dedos y medio del ladodorsal

nervios, así como las alteraciones del calibre e intensidadde la senal.

Además, la combinación de ambos pulsos de secuen-cias permite observar los cambios denervatorios

de los músculos afectados. Las secuencias en pon-deración T2 permiten detectar la presencia deedema/inflamación muscular en relación con denervaciónaguda. Las secuencias en ponderación T1 demuestran la

Tabla 2 Protocolo de estudio de neurografía del plexo braquial

Secuencia FOV Espesor de corte TR/TE Matriz NEX

3D FIESTA axial 27 1,4/0,0 5/1,9 320 × 320 0,83D FIESTA coronal 35 0,6/0,0 4,3/1,8 320 × 320 0,8IDEAL coronal T2 35 1,0/0,1 7080/92,7 320 × 256 3IDEAL coronal T1 40 1,0/0,1 1320/10,2 320 × 224 3


92 C. Cejas et al.

Figura 2 Trauma: paciente varón de 17 anos, que sufrió un accidente de motocicleta. Presenta lesión traumática preganglionardel plexo braquial. A) Secuencia IDEAL T2 con ponderación de agua en plano coronal. B) Secuencia 3 D GRE en plano axial. Seobservan seudomeningoceles (flechas) a nivel de los forámenes de conjunción C7-T1 y T1-T2 derechos en relación con avulsión delas raíces C8 y T1, respectivamente. Observe los cambios en la morfología y el desplazamiento del cordón medular en B. El pacienteno fue operado dado que la neurografía por RM determinó lesión preganglionar (datos que los estudios electrofisiológicos no puedenbrindar).

infiltración adiposa, hallazgo relacionado con denervacióncrónica20,21.

Las secuencias con contraste intravenoso se reservanpara el estudio de la patología neoplásica o inflamatoria yen periodo posoperatorio tardío para distinguir la presenciade tejido fibroso22.

En casos de atrapamiento del plexo braquial es necesa-rio evaluar las estructuras vasculares mediante secuenciasangiográficas y 3 D SPGR (Spoiled Gradient Recalled) T1, conuna bobina de 8 canales CTL Array (Torso PA Signa - GE,Milwaukee, Wis), con contraste intravenoso23.

Las secuencias funcionales aún se encuentran en periodode experimentación.

La secuencia de difusión (DWI) evalúa de manera cuali-tativa y cuantitativa el movimiento del agua en los tejidos.Se sugieren valores b altos (1000 a 1400) para el estudiode la difusividad de las lesiones del nervio periférico, concuantificación del coeficiente de difusión (mapa ADC)24. Esta

secuencia tiene la particularidad de obtener imágenes espe-cíficas de los nervios, con una excelente supresión de lasenal vascular y de la grasa. La secuencia tensor de difusión(DTI) deriva de la DWI y su representación 3 D es la trac-tografía. Estas técnicas evalúan la estructura y disposiciónde los tractos neurales en situaciones normales, así comosus desplazamientos, disrupciones, infiltraciones o desorga-nización de las fibras debido a tumores dentro o a lo largodel plexo braquial25. Vargas et al., estudiaron las imágenesde tractografía de pacientes con tumores neurales benignosy malignos. En los tumores benignos demostraron que lasfibras rodeaban o atravesaban el tumor, pero sin disrupciónde las mismas. En los tumores malignos encontraron destruc-ción/disrupción y desorganización de las fibras nerviosas26.En nuestra institución no hemos obtenido aún los resulta-dos esperados con el empleo de estas secuencias, por loque no las incluimos en el protocolo estándar. No obstante,seguimos trabajando en su optimización.

Figura 3 Trauma: paciente varón de 21 anos, que sufrió un accidente de motocicleta. Presenta lesión traumática posganglionardel plexo braquial. A y B) Secuencia IDEAL con ponderación de agua. Se observa avulsión de raíces y retracción de cabos (flechas).Nótese la hiperintensidad e incremento de espesor de las raíces con lesión por estiramiento. El paciente fue sometido a cirugía contransposición de nervio y tratamiento kinésico. La evolución no fue la esperada.



Condiciones patológicas que afectan al plexobraquial

Mononeuropatías

Neuropatía por traumatismo

La patología traumática del plexo braquial presenta diferen-tes etiologías, según el grupo etario.

En la población pediátrica, la causa más frecuente esla tracción excesiva durante el parto, que puede provocarparálisis proximal y/o distal del plexo braquial27,28.

La parálisis de Erb-Duchenne o parálisis proximal delplexo braquial es el resultado de la lesión de las raícesnerviosas C5-C6, a veces también C7, o de todo el troncosuperior. En el 25% de los casos está comprometido el nerviofrénico29,30.

La parálisis de Klumpke o parálisis distal ocurre por avul-sión de las raíces C8 y T1; en ocasiones puede afectar a laraíz C7. Es menos frecuente que la variante proximal31.

En los adultos, el trauma constituye la causa másfrecuente de plejía del plexo braquial, en general por acci-dentes de tráfico y en particular de moto. Por los hallazgosclínicos y electrofisiológicos, es difícil determinar el ori-gen pre o posganglionar de las lesiones. El valor de estadistinción radica en que las lesiones posganglionares sonposibles de reparar con injerto o transposición de nervios,

y el pronóstico es más favorable32,33. Las secuencias neuro-gráficas han demostrado ser eficaces en esta distinción.

En las lesiones preganglionares, la NRM muestra la avul-sión de raíz o raíces con retracción de cabos, asociado ala presencia de seudomeningocele (fig. 2). Estos hallaz-gos suelen estar acompanados de cambios en la senal enponderación T2 del cordón medular, manifestado por unárea de senal hiperintensa debida a edema en períodoagudo y a mielomalacia o siringomielia en período cró-nico. El cordón medular puede mostrar, además, cambiosen la morfología por desplazamiento o tracción. Asociadoa la lesión preganglionar puede encontrarse lesión de lasraíces posteriores, que en las imágenes se traduce por lapresencia de edema en los músculos paravertebrales, enparticular el músculo multífido. En casos agudos, el mús-culo puede presentar realce tras la inyección de contrasteintravenoso21,30---33.

En las lesiones posganglionares, la NRM muestra un espec-tro de alteraciones que va desde engrosamiento de raíceso de troncos hasta la separación completa de fibras conretracción de cabos21,30,32,33 (fig. 3).

Síndrome de la abertura torácica

El síndrome de la abertura torácica es una neuropatía poratrapamiento en la cual el plexo braquial puede presentarcompresiones en tres niveles anatómicos específicos. Estos

C6

C8

C6

C7

C7

T1

A B

Figura 4 Lesión por atrapamiento. Síndrome de la abertura torácica en una nina de 9 anos que presentaba parestesias delmiembro superior derecho. A) Tomografía computarizada en reconstrucción coronal, que demuestra apófisis transversas prominentesbilaterales y costilla cervical rudimentaria derecha con inclinación inferolateral, que provoca disminución del espacio para el troncoinferior del plexo braquial. B) Secuencia IDEAL en ponderación T2 que evidencia el engrosamiento y desviación del curso de la raízC8 derecha. La paciente fue operada con resección de la costilla cervical, con excelente evolución clínica.


94 C. Cejas et al.

son: el triángulo interescaleno, de ubicación medial, cuyabase está formada por la arteria subclavia, en donde lostroncos del plexo braquial se localizan posterior y superiora la arteria; el espacio costoclavicular, de localización inter-media, y el espacio retropectoral menor, lateral a los otros.En estos dos últimos espacios la vena subclavia es la estruc-tura más anterior, la arteria homónima se ubica posteriora la vena. Por encima y posterior a los vasos subclavios seencuentran los tres cordones del plexo braquial. En estostres niveles, el plexo braquial puede quedar atrapado juntoa la arteria y/o vena subclavia. Los triángulos interescalenoy costoclavicular son los espacios comprometidos con mayorfrecuencia34.

El atrapamiento del plexo braquial puede ser el resul-tado de la presencia de apófisis transversa prominente dela vértebra C7, de costillas cervicales o de músculos esca-lenos accesorios. Otras causas menos frecuentes son lafibrosis postraumática de los músculos escalenos, la com-presión por actividades tipo «mochilero» o a un voluminosocallo óseo provocado por una fractura de clavícula. Tam-bién puede deberse a hipertrofia muscular por actividadescomo la natación, el levantamiento de pesas, los deportesdonde un brazo es dominante como el tenis o incluso en posi-ciones quirúrgicas35. Otras causas de atrapamiento son lostumores provenientes de estructuras circundantes como loslipomas34,35.

Según el sitio de atrapamiento, la NRM del plexo braquialpuede mostrar alteración en las raíces, troncos o cordones.Los nervios afectados pueden evidenciar desplazamiento,engrosamiento y aumento de la intensidad de senal en pon-deración T2. Asimismo, la neurografía permite determinar

la presencia de variantes anatómicas u otras lesiones comocausa de atrapamiento (fig. 4), y brindar datos adicionalescomo cambios posdenervatorios en los músculos adyacen-tes. En estos pacientes, como se comentó en el apartadode técnica de estudio, se debe completar el protocolo consecuencia 3 D SPGR tras la inyección de contraste intrave-noso y con maniobras dinámicas: una fase con los brazos a loslados del cuerpo y una segunda fase con los brazos elevados.La NRM cumple un importante rol en los síndromes de atra-pamiento del plexo braquial, porque además de determinarla causa y el sitio exacto de la lesión, permite al cirujanomejorar la estrategia de tratamiento36-38.

Tumores del plexo braquial

Los tumores primarios del plexo braquial más frecuen-tes corresponden a estirpes benignas de la vaina neuralcomo schwannomas, neurofibromas y sus variantes malig-nas. Los neurofibromas suelen encontrarse en contexto deneurofibromatosis39.

En NRM, los schwannomas y los neurofibromas presen-tan características en común. Son lesiones homogéneas,isointensas al nervio y al músculo en ponderación T1 ehiperintensas en ponderación T2, con realce homogéneotras la inyección de contraste intravenoso. Se han descritovarios signos que permiten sospechar la presencia de tumo-res neurogénicos. La presentación en «capas de cebolla»

describe un patrón fascicular de morfología fusiforme, el«signo de la diana» en ponderación T2 que presenta uncentro hipointenso por la presencia de fibrosis y un anilloperiférico en relación con la presencia de material mixoide.El diámetro máximo tumoral no suele superar los 5 cm39---41

Figura 5 Neurofibromatosis. Paciente varón de 24 anos, en seguimiento de su enfermedad de base. Estudio para cribado de trans-formación maligna de neurofibromas. Secuencia IDEAL en ponderación T2. A-C) Cortes coronales. D) Corte axial. E) Reconstruccióncurvilínea. Se observa engrosamiento «en racimos» de las raíces, troncos, divisiones y cordones del plexo braquial. En el presenteestudio no se observaron signos de transformación maligna.



Figura 6 Tumor de Pancoast. Paciente varón de 55 anos, con omalgia derecha progresiva y ptosis palpebral de 3 meses de evolución.Se observa una lesión expansiva, sólida, en la fosa supraclavicular derecha, que contacta con la cúpula pleural y compromete lasraíces homolaterales desde C6 hasta T1, y extensión al tronco inferior y divisiones. A) Secuencia IDEAL T2 en plano coronal, quemuestra la neoformación hiperintensa, heterogénea y de bordes irregulares (flecha larga). Secuencia 3 D IDEAL en ponderación T1tras la inyección de contraste. B) Plano coronal. C) En plano parasagital se observa el intenso realce heterogéneo de la masa (flechaslargas). D) Secuencia IDEAL T2 en plano coronal. Nótese los signos denervatorios agudos de los músculos del manguito rotador (flechacorta).

(fig. 5). No obstante, pueden ser heterogéneos, por la pre-sencia de necrosis, degeneración quística o calcificaciones,lo que dificulta el diagnóstico diferencial con la variantemaligna42.

Entre los tumores malignos, la mitad se origina de novo

y la otra por degeneración maligna de un neurofibroma.Aproximadamente, el 10% de los neurofibromas presentantransformación maligna, de ahí el particular interés enrealizar un seguimiento con imágenes a los pacientescon neurofibromatosis. Tanto los schwannomas como losneurofibromas malignos suelen ser mayores de 5 cm ensu diámetro máximo, presentan bordes irregulares y un

realce muy heterogéneo tras la inyección de contrasteintravenoso, por la presencia de áreas de necrosis43,44.

Los linfomas afectan con baja frecuencia al plexobraquial y suelen deberse a linfomas primarios del sis-tema nervioso central45---47. Lesiones tumorales de estirpelipomatosa, aun las variantes benignas, pueden provocarneuropatía a causa de compresión extrínseca48. El tumor dePancoast es un tumor del ápex pulmonar que clásicamenteinvade el plexo braquial, y en ocasiones el dolor neuropáticoes el motivo de consulta49 (fig. 6).

La NRM permite determinar la ubicación y compromisode las estructuras del plexo braquial, al mismo tiempo que

Figura 7 Plexitis inflamatoria. Síndrome de Parsonage Turner en una mujer de 22 anos que presentaba dolor de hombro y miembrosuperior derecho de 15 días de evolución. Secuencia IDEAL en ponderación T2. A) Plano coronal. B) Plano parasagital derecho. Seobserva el engrosamiento de las raíces C5, C6, C7, C8 derechas y C6, C7 y C8 izquierdas (cabezas de flecha), los troncos superior,medio e inferior, y los cordones anteriores y posteriores a predominio derecho (flechas). Si bien la manifestación clínica era del ladoderecho, los hallazgos en imágenes fueron bilaterales. Presentó buena evolución después del tratamiento con pulsos de corticoidese inmunoglobulina.


96 C. Cejas et al.

aporta datos acerca de las características tumorales conmayor precisión que otros métodos50.

Polineuropatía braquial

Polineuropatías de origen inflamatorio

Parsonage Turner

El síndrome de Parsonage Turner o neuralgia amiotróficaes de etiología desconocida, aunque se presume un origeninflamatorio/autoinmunitario. Se presenta con mayorfrecuencia en hombres de mediana edad, con afectacióndel plexo braquial derecho, y en cerca del 30% de los casoses bilateral. Se manifiesta con dolor intenso y debilidadmuscular de aparición súbita. En su mayoría se resuelvenen el plazo de 2 meses; sin embargo, puede persistir hasta2 o 3 anos51. En la fase aguda/subaguda, la NRM muestrael engrosamiento difuso y el aumento de la intensidad desenal en ponderación T2 de los nervios afectados (fig. 7).Además, permite determinar la extensión de las lesiones,que muchas veces es mayor que la clínica y los datosaportados por los estudios electrofisiológicos. Asimismo, se

constatan cambios posdenervatorios que suelen compro-meter los músculos de la cintura escapular, en particular elserrato anterior, el supraespinoso y el infraespinoso52. Enla fase crónica, como en otras polineuropatías, se observadisminución del trofismo muscular e infiltración adiposa20,21.

Polineuropatía desmielinizante crónica idiopática

La polineuropatía desmielinizante crónica idiopática (PDCI)es la causa más frecuente de polineuropatía desmielini-zante. Presenta un curso crónico progresivo o recurrente,donde predomina la afectación motora de los músculosproximales y distales de los miembros. Si bien existen cri-terios clínicos para el diagnóstico de PDCI de la AcademiaAmericana de Neurología, en la práctica suele ser difícilsu confirmación por la heterogeneidad de la presentaciónclínica y electrofisiológica. Con frecuencia es necesariorecurrir a la biopsia de nervio periférico que demuestrapérdida selectiva de la vaina de mielina53.

La NRM permite determinar la extensión de la enfer-medad al inicio y durante el seguimiento. Se evidenciaengrosamiento difuso de las ramas del plexo braquial, queadquiere una morfología fusiforme que permite diferen-ciarla de otras plexopatías de origen inflamatorio54. Tazawa

Figura 8 Polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica. Mujer de 32 anos que presentaba síntomas de polineuro-patía lumbosacra y a quien le habían diagnosticado polineuropatía desmielinizante crónica idiopática por clínica y neurografía deplexo lumbosacro. No presentaba manifestaciones clínicas de compromiso de plexo braquial. Secuencia IDEAL en ponderación T2.A) Plano coronal. B) Plano parasagital derecho. C) Reconstrucción curvilínea. Se observa una marcada hipertrofia y aumento desenal de las raíces, troncos, divisiones y cordones del plexo braquial desde C4 a T1 de forma bilateral y simétrica.



et al55 compararon el diámetro de las raíces C6 y C7 enpacientes con PDCI y en sujetos normales. Determinaron unpunto de corte de 5 mm a partir del cual se puede defi-nir como PDCI. Otro hallazgo de la RM es el aumento dela intensidad de senal en las secuencias con ponderaciónT2 de los nervios comprometidos. Además, se puede obser-var realce focal o difuso tras la inyección de contrasteintravenoso, lo que traduce ruptura de la barrera hema-toneural. El realce puede persistir tras el tratamiento yremisión de los síntomas54. Suele acompanarse de afectacióndel plexo lumbosacro, por lo que es conveniente su estudio56

(fig. 8).

Radiación

La neuropatía posactínica tiene una incidencia del 10-20% yocurre en pacientes que han recibido altas dosis de radiación(>60 Gy)57. Es necesario diferenciar entre recurrencia tumo-ral e inflamación posradiación cuando existe compromiso delplexo braquial en el contexto mencionado.

La neuropatía posactínica se presenta entre los 30 mesesy 20 anos tras la radioterapia, y en general compromete laregión infraclavicular. Por su parte, la recurrencia tumoral

ocurre dentro del primer ano del tratamiento y suele afectara la región supraclavicular58.

La NRM es el método de elección para distinguir entreambas entidades. En la neuropatía posradiación es habitualobservar engrosamiento difuso y simétrico del plexo, queadquiere una disposición geográfica en relación con el campode irradiación, con ausencia de lesiones tumorales. No eshabitual el realce tras la inyección de contraste. En perío-dos crónicos, puede observarse tortuosidad de las ramasdel plexo con estratificación de la grasa perineural por lapresencia de fibrosis59 (fig. 9).

Polineuropatías de origen isquémico

Diabetes

La polineuropatía diabética (DBT) es la neuropatía máscomún en pacientes diabéticos, con una prevalencia tanalta como del 54% en DBT tipo I y del 45% en DBT tipo II60.Se presenta de forma difusa o focal/multifocal y puedenclasificarse como de presentación típica o atípica.

La polineuropatía DBT típica suele ser de evolución cró-nica, simétrica, con afectación sensitiva-motora y es la

Figura 9 Plexopatía posradioterapia. Mujer de 74 anos, con antecedentes de cáncer de mama que había sido tratado con cirugíae irradiación hacía 15 anos. A) Secuencia IDEAL en ponderación T2, que muestra engrosamiento nodular distal de las raíces C8y T1 izquierdas (flecha). B) Secuencia 3 D IDEAL en ponderación T1 con contraste, donde se observa el refuerzo nodular (flechadiscontinua). C) Secuencia IDEAL en ponderación T2, que demuestra signos de edema del músculo pectoral (flecha gruesa). D)Secuencia IDEAL en ponderación T2 con supresión de agua. Se observa fibrosis de partes blandas infraclaviculares (cabeza deflecha).


98 C. Cejas et al.

Figura 10 Neuropatía diabética. Paciente varón de 64 anos, con polineuropatía diabética tipo II de 10 anos de evolución, malcontrolada. Presentaba signos sensoriomotores en el miembro superior derecho. Secuencia IDEAL en ponderación T2. A) Se observaengrosamiento irregular de los nervios raquídeos C6 a T1 derechos desde su salida de los forámenes de conjunción y en sentidodistal. B) Reconstrucción multiplanar y ampliación de la imagen A.

forma más frecuente de presentación. La variante atípicaocurre en cualquier momento del curso de la enfermedad;de evolución aguda o crónica, suele ser asimétrica, monofá-sica y puede alternar de estructura nerviosa en el tiempo61.El compromiso del PB suele ser menos frecuente que el delplexo lumbosacro, pero cuando está presente suele coexistircon polirradiculopatía lumbosacra62.

La NRM es particularmente útil en las formas atípicas,donde aún no se obtuvo un diagnóstico certero de neu-ropatía. Los hallazgos más comunes son el aumento levea moderado de la intensidad de senal en ponderación T2,así como el engrosamiento de grado variable de las raíces,troncos y cordones comprometidos. Es habitual la distribu-ción asimétrica, aun cuando el examen electromiográficodemuestre solo neuropatía de un nervio. Como en otrasplexopatías, se observarán cambios posdenervatorios en losmúsculos de la región63 (fig. 10).

Vasculitis

La vasculitis aislada del sistema nervioso periférico es unacausa poco frecuente de plexopatía braquial. Esta poli-neuropatía presenta un patrón de distribución asimétrico yprogresivo64. En el examen anatomopatológico se describelesión isquémica neural multifocal por inflamación de vasosde pequeno y mediano calibre del epineuro y, con menosfrecuencia, del perineuro y endoneuro. Los hallazgos clí-nicos, electromiográficos y patológicos son similares en laneuropatía por vasculitis y en la diabética. La condición depaciente no diabético es la manera de diferenciar ambasentidades65. En la NRM, los hallazgos son de similares carac-terísticas a otras neuropatías inflamatorias. Como ocurre enotras polineuropatías, la NRM puede mostrar un compromisomayor a la clínica y los estudios electrofisiológicos66.

Conclusión

El plexo braquial es una región anatómicamente compleja,asiento de mononeuropatías y polineuropatías de diversasetiologías. La NRM en equipos de alto campo y con secuen-cias de alta resolución se ha convertido en uno de lospilares, junto con la clínica y estudios electrofisiológicos,en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones del plexobraquial.

Autoría

1. Responsable de la integridad del estudio: CC y MN.2. Concepción del estudio: CC, CR, GM y MN.3. Diseno del estudio: CC, CR, GM y MN.4. Obtención de los datos: CC, CR y GM.5. Análisis y presentación de los datos: CC, CR y GM.6. Tratamiento estadístico: NA.7. Búsqueda bibliográfica: CC, CR y GM.8. Redacción del trabajo: CC, CR, GM y MN.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelec-

tualmente relevantes: CC, CR, GM y MN.10. Aprobación de la versión final: CC, CR, GM y MN.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes.



Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimiento

A la Dra. Inés Escobar, por la confección del esquema delplexo braquial de la figura 1.

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