Fina Biarnés i CostaHospital Dr Josep Trueta

} Augment de la incidència de 4.9 per 100,000 al 1975 a 14.3 per 100,000 al 2009

} Al 2019 es preveu que el Ca papil.lar de Tiroides serà el 3er càncer a les dones.

} Tot i que 5-10% of DTCs tenen una presentació familiar, no es recomanen estudis (Nr, Ie)

} Mesurar la TSH (Sr, Me)} No mesurar la Tg (Sr, Me)} Calcitonina controvertit (Nr, Ie)} Captació Focal 18FDG-PET augment del risc de

cancer, ~35% i cal eco + paaf si > 1 cm. (SR, Me).9 vs. 4.8, p

Maneig del nòdul tiroïdal

} 15% -20% de les neos de tiroides són lesions iso- o hiperecoiques: Ca papil.lar variant fol.licular

} Es pot considerar paaf si AF càncer i/o RT prèvia en un nòdul < 1 cm amb criteris ecogràfics de M

} Operador depenent (n=92 VPP I VPN 100% (Rago T,et al 2007. JCEM vs VPP 36% i VPN 97 %, Azizi et al. Thyroid 2013)

} Nòduls sòlids, no quistics o mixtes} No coalescents, dificil si posteriors

Elastografia

} Repetir paaf (Sr, Me) (3m ?)

} Depenent de les característiques ecogràfiques plantejar cirurgia vs observació (Wr, Le)

} Valorar test moleculars per afinar el risc si disponibles tenint en compte les seves limitacions (Sr, Le)◦ S (panels de 7 gens: BRAF, RAS, RET/PTC,

PAX8/PPARγ) 44-100 % però baixa E} Bethesda III: valorar repetir paaf i considerar

les característiques ecogràfiques alhora de plantejar Iq vs seguiment (preferències del pacient)

} Bethesda IV: si no es fan test mol.lecul.lars o aquests són no concluients : IQ (Sr, Le)

} Bethesda V: IQ

} Bethesda III/IV: lobectomia (Sr, Me) . Plantejar tiroidectomia total si:◦ Mutacions específiques de carcinoma,◦ Sospita ecogràfica, ◦ Mida >4 cm◦ Hª Familiar ◦ RT prèvia ◦ Nòdul tiroïdal bilateral◦ Comorbilitats per evitar re-iq

} Bethesda V/VI: tiroidectomia total

} Davant múltiples nòduls >1 cm, fer paaf preferentment dels que tinguin característiques ecogràfiques sospitoses (Sr, Me)

} Si TSH inh: considerar la paaf pels nòduls iso o no funcionants, especialment si tenen característiques ecogràfiques sospitoses (WrLe)

} Nòduls amb alta sospita: repetir US +paaf en 12 m (SR, Me)

} Nòduls amb sospita baixa (iso/hiper) o mitja (hipo) : repetir US I fer paaf si creix o increment sospita : 12-24 m (WR,LE)

} Nòduls amb molt baixa sospita (espongiforme) : > 24 m (WR,LE)

} Si 2 paaf B: No caldria seguiment.◦ Vigilar si nòduls grans que poguin causar

compressió

} Nòduls amb alta sospita per US: repetir US als 6-12 m (Wr, Le)

} Risc Baix a intermitg US: repetir US als 12-24 m- Si 24 m)

} Molt Baix risc (spongiform, cyst)◦ Nòduls > 1 cm:als > 24 m (Nr, Ie)◦

} IQ: Nòduls (>4 cm), que causin simptomatologia o cl compresiva (Wr, Le)

} Molts nòduls asimptomàtics amb creixement lent es poden seguirsense necessitat d’ iq (Sr, Le)

} Nòdul tiroïdals quïstics recurrents:◦ Cl compressiva o raons cosmètiques: IQ vs

injecció etanol (PEI) ◦ Asimptomàtic : seguiment conservador

} PTC: Control ecogràfic, si creixement o N1 < 24-26 w. :surgery (Wr, Le)◦ Si la malaltia està estable: control postpart◦ Objectiu:TSH 0.1-1.0mU/L

} El CDT especialment el Ca papil.lar presenta metástasis ganglionars en el 20- 50 % dels casos

- Les micrometastasis (< 2 mm) 90%} La ecografia identifica adenopaties sospitoses

en el 20–31% dels casos. } I només identifica el 50 % de les que es

trobaran amb la cirurgia

} L’ ecografia cervical permet valorar les adenopaties cervicals centrals i del compartiments laterals (Sr, Me)

} Eco + paaf dels ganglis sospitosos > 8-10 mm (Sr, Me)

} paaf-Tg rentat en pacients seleccionats (Wr, Le) però interpretació és difícil ◦ cutoff of 32 ng/ml

} Quan sospita de Malaltia avançada 10-15 %

◦ Iode generalment en 4-8 setm s’ha eliminat (Padovani et al 2012 Thyroid)

TAC i RMN amb C

} CDT >4 cm, o (cT4), o (c N1) o (c M1): Tiroidectomia Total

} CDT >1 cm i 45 years, nòdul bilaterals, RT , o forma familiar podria ser un

criteri per la TT i facilitar el seguiment

} CTD < 1 cm cT1a cN0: Lobectomia

} Si: pT1acN0M0: iq vs observació ◦ Alt risc quirúrgic per comorbilitats ◦ Esperança de vida curta

} Ja que : mortalitat < 1 %,◦ Recurrències Locoregionals: 2-6%◦ M1 1-2%

} Ito et al: N=1235 t= 60 m , progresió clínica

◦ creixement > 12 mm: 3.5% / 8 % (5-10 a)◦ < 40 y : 8.9%◦ 40-60 :3.5%◦ > 60 y :1.6%◦ noves N1 1,7%-3,8 % (5-10 a)} Sugitani et al, n= 230 t: 5 a◦ creixement:7% ◦ 1% N1◦ 7% s’operen , sense afectació pel retràs.

} Terapeùtic del compartiment central (VI): quan ganglis clinicament afectes. (Sr, Me)

} B Profilàctic central si :cT3 o T4, cN1b, o per planificar noves etapes a la teràpia (Wr le)

} Tiroidectomia Total sense buidament profilàctic central:(T1 or T2), no invasius, cN0) i per la majoria de Ca follicular cancers. (SR, Me)

} Buidament latero-cervical quan paaf + N1b (SR, Me)

} Quan inicialment no es sopitava el diagnòstic i així ho requereixi (ex paaf indeterminada o no diagnòstica) (Sr, Me)

} Quan malaltia bilateral o per permetre I131 posterior

} Buidament ganglionar central s’ha d’incloure si ganglis clinicament afectes

} Pre quirúrgicament si :◦ Anomalia de la veu (Sr, Me)◦ Cirurgi prèvia cervico -toràcica,◦ CDT amb extensió extratiroïdal posterior o N1a

extensos (Sr, Le)} post-iq : si la veu és anormal

} Marges, Invasió vascular, N1 grau afectació} Histologia: ◦ Més agressiva :tall cell, columnar cell, FTC ampliament

invasiu, Ca pobrement diferenciat Ki-67 ≥4%◦ Més favorable: encapsulated follicular variant of PTC

without invasion, minimally-invasive FTC) (Sr, Le)

} Si sospita de sd familiars (cribriform-morular mut gen FAP, PTENhamartoma tumor sdrome associated follicular or papillary carcinoma) (Wr, Le)

} TP53 : ◦ poorly differentiated◦ anaplastic thyroid cancers, ◦ 3.5%) well-differentiated PTC, -> M1 pulmó◦ 11%) of well-differentiated FTC invasius

} TERT mutations: ◦ 7-22% of PTC ◦ 14-17% of FTC

Pathologic N1 with any metastatic lymph node ≥ 3 in largest dimension*Follicular thyroid cancer with extensive vascular invasion (> 4 foci of vascular invasion)*

} Resposta Excel.lent:◦ Grup Inicial Intermig: ex pT3N1b amb una excel.lent

resposta al tractament : disminueix el risc de recidiva inicial 36%–43% a 1%–2%.◦ Si Risc alt inicial malgrat NED caldrà seguiment

diferenciat.} Bioquímica Incomplerta:} Importància del temps de doblatge de la TG.

} Resposta estructural incomplerta:◦ Tments adicionals

} Tg basal /estimulada post iq 3-4 setm ( no cut off clar)◦ Tg est>30 ng/ml associat persisitència malaltia◦ Tg est < 1-2 ng/ml associat a remisió ◦ Tg >5–10 ng/mL grup baix i intermig tributari de

I131? No si alt risc } Ecografia } Rastreig

} No estudis mol.leculars} Hipotirodïsme de 3-4 setm (TSH>30) (WR,LE) } r-TSH:◦ T1-3 N0 : alternativa acceptable (SR, ME)◦ N1b Intermig :considerar (WE, LE)◦ Alt risc (falta evidencia)◦ Si comorbilitats hipoT(SE,LE): CI, IC, IR, SNC, PSQ…

} Baix Risc/Intermig (N1a baix): 30 mCi (SR, HE)} Ttment adjuvant en T3 o sospita de malaltia

residual microscòpica: 150 mCi (WR, LE)

} AltresTractaments adjuvants:◦ No caldria RT externa ni QT (Sr,Le)

} Alt Risc: < 0.1 mU/L (Sr, Me)} Risc Intermig: 0.1– 0.5 mU/L (Wr, Le)} Baix Risc: ◦ TT + I131 + Tg indet: 0.5–2mU/L◦ TT +/- I 131 + Tg detectable: 0.1–0.5 mU/L◦ Lob: 0.5–2 mU/L

} Mesurar Tg calibrada utilizant el patró de ref CRM 457+ acs (mateix lab) i TSH anual

} Risc Intermig i Baix:◦ Mesurar Tg b i est als 6-18m (Sr,Me) i si RE: 12-24

m (Wr,Le)◦ No caldria repetir Tg estimulada si RE (0,5-3%

recurrència)} Risc alt i qualsevol pacient amb Resp Indet,

Bioq Incomp, Estruct Incompl: cada 6-12 m◦ Mesurar Tg estimulada} Importància tendència i el temps de duplicació TG

} Si Lobectomies i/o No I131: mesurar Tg i valorar tendència (Sr, Le)◦ No fer Tg estim

} Si augmenta la Tg i eco neg: replantejar I131

} 25 % CDT i 10 % població} Disminueixen mitjana 3 a} Immnunoassaig (International Ref 65/93)

però gran variabilitat} Importància de la tendència

} 6-12 m de la cirurgia i després periòdicament depenent del risc i la Tg (Sr,Me)

} Ganglis sospitosos > 8-10 mm fer paaf + Tg fluid (>10 ng/mL)

} Ganglis < 8 mm seguiment vs paaf si creixement o localització vital (We, Le)

} Baix risc + RE al ttment: no caldria

} Eficàcia 6-12m del ttment si (Sr,Le):◦ Alt risc◦ Risc intermedi amb sospita de malaltia persistent:ñ Captació ttmet fora del llit tiroïdalñ Captació inicial important ñ Acs tg +

} Preferiblement SPECT/TAC (Wr, Me)} No si baix risc o Intermedi menys risc (Sr, Me)

} Alt risc, Tg est >10 i Rastreig neg (Sr,Me)} (Wr, Le) Ca pobrement Dif, o Ca cel Hürtle inv } Eficàcia teràpies sitèmiques o locals} S 83 % (st retroclavicular i retrofaringi) E 84 %} R-TSH/ millora maneig 9 %} Fals + (0-39 %)

} Cervico-mediastinic iv / Torax (Sr,Me): ◦ quan malaltia cervical extensa no visulitzada per US◦ Invasió aereo-digestiva◦ Tg elevada i US neg

} Torax: alt risc i TG >10 o acs tg creixent

} SNC/os /abdomen (quan ant neg)

BAIX RISC

BAIX RISC

RISC INTERMIG

RISC ALT

} Cirurgia si adenopaties + > 8mm centrals o > 10 mm laterals (Sr,Me) : disseccions per compartiments◦ decisió multidisciplinar: riscs, ◦ Disminució Tg, 30 -50 % queden en remisió

} Noves tècniques emergents:a considerar si no són bons candidat per IQ, calen vàries sessions◦ Injecció Etanol: < 2 cm, 46-84 %◦ Radiofreqüència: 40-60 %

} RT est: falta evidència, plantejar si afecta ampliament a teixits tous o invasió aereo-digestiva…

} Manca evidència per l’ús r-TSH} Si compromís SNC/ Mèdul.la: Dexa 2–4mg /8 h, 6–

12 h abans r-TSH o 10–12 d hipoT, disminuint fins a 48–72 h de r-TSH o LT4.

} M1 pulmó: I131 cada 6-12 m (100–200mCi, o 100–150 mCi >70 a) micro + beneficis >macro (considerar si reducció mida i Tg)

} M1 òssia: I131 100–200 mCi, (rarament curatiu) iq, RT

} Ttment empíric I131 plantejar només si Tg molt elevades, PET i proves imatge neg (Wr, Le), valorar si redueix M1(max 600mCi)

} Si assimptomàtic, estable o minimament progressiu: L-T4 supressiva + controls imatge 3-12 m (Wr, Le)◦ Recist : suma dels diàmetres màxims de les lesions

augmenta < 20 % i no noves lesions en 12-15 m

CDT refractari al I131

} Teràpies locals (Sr,Me) :◦ RT estereotàxica i ablació termal (RFA/crioa)

considerar en M simptomàtiques o amb risc de complicacions◦ Ex: fetge, os, pulmó (RFA)...◦ Abans del ttment QT ? o progressió 1 lesió fent QT

} M1 SNC (Wr,Le)◦ IQ◦ RTE◦ I131(Cortis+RTE)

CDT avançat

} Inh TK:◦ Sorafenib (PFS 5m , < 15 % RP)◦ Landetanib (PFS 14,7m . 65 % RP, RC)◦ Vandetanib (PFS 5m , < 15 % RP)◦ Valorar risc/ benefici

} Si progressió : 2ona línea de ttment (Wr,Le)ñ Plantejar assajos clínics

} Si M1 òssia difusa amb ris de fractura: (Sr, Me)◦ Bifosfonats (Zometa/ 3m)◦ Denosumab (si IR)

Tractaments sistèmics

Recerca Futura} Marcadors genètics pel diagnosis, prognosis i

tractament.} Maneig conservador dels Micropapil.lars} Millorar l’estratificació per risc quan no hi ha

ablació o lobectomies} Millorar assaig de la Tg} Maneig adenopatia N1 detectada per US} Nous tractaments} Qualitat de vida dels malalts...

Revisió : 2015 ATA Management Guidelines for Adult Patients�with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer�THYROID�Volume 26, Number 1, 2016Número de diapositiva 2Importància del CDTGuia del Nòdul tiroïdal: Maneig Inicial Número de diapositiva 5Número de diapositiva 6Maneig del nòdul tiroïdal Importància de l’ecografia Elastografia Classificació de Bethesda (Sr,Me)a) Citologia no diagnòsticab) Citologia indeterminada (Bethesda III, IV, V) Maneig quirurgic :GMNSeguiment Nòduls PAAF B:Seguiment dels nòduls que no cumpleixen criteris per paafTractament nòduls beningesGestació i nòdul sospitósII.- DIFFERENTIATED THYROID CANCER: INITIAL MANAGEMENT GUIDELINESEstudis pre-quirúrgics: US�Ganglis sospitososTAC i RMN amb CCirurgia (Sr, Me)Microcarcinomes Estudis japonesos PTMCBuidament ganglionarCompletar tiroidectomiaExamen n LaringiQue ha de constar a l’informe AP ?AP: Mutacions risc recurrènciaNúmero de diapositiva 31Número de diapositiva 32Número de diapositiva 33Resposta al tractament inicialNúmero de diapositiva 35Número de diapositiva 36Consideracions de l’estratificació dinàmica de riscEstat post iq Número de diapositiva 39Tractament I131Dosis I131SUPRESIÓ INICIAL DE LA TSHSeguiment: TgSeguiment Tg si no ablacióSeguiment: Acs tgSeguiment: EcografiaSeguiment: Rastreig I123/13118FDG-PET scanningTAC/RMNúmero de diapositiva 50Número de diapositiva 51Número de diapositiva 52Número de diapositiva 53Número de diapositiva 54Tractament Recurrències131I for loco-regional or M1�CDT refractari al I131CDT avançatTractaments sistèmics Número de diapositiva 60Número de diapositiva 61Recerca Futura