Upload
hakhuong
View
222
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ANTECEDENTES PERINATALES Y EPICRISIS NEONATAL
Sin patol. neonatal 00
Encefalopatíahipóxico-isquémica{
gr. 1
gr. 2
gr. 3
01
02
03
{HemorragiaIntracraneana
gr. 1-2
gr. 3-4
ConvulsionesHipo/hipertonías
Examen neurológicopatológico en internación
Otras patologías neurol.
04
05
06
07
08
09
Anemia
Hipoglucemia
Poliglobulia
Hiperbilirrubinemia
Otras alter. metabol.
10
11
12
13
14
Apneas
Distres transit.
Membrana hialina
Aspiración meconial
Hipertensión pulmonar
Otras enf. respirat.
20
21
22
23
24
25
INFECCION CONG. TARDIA
Neumonía
Meningitis
Enterocolitis
Sepsis
Otras infecc.
30
32
34
36
38
Medic. VIII par
Transfusiones
Proc. invasiv.
Interv. quirurg.
Halo
CPAP (Pres. pos. cont.)
ARM (asist. Resp. mec.)
Surfactante
Oxigenoterapia
Otros Tratamientos
Malf. del SNC
Malf. del Sist. Resp.
Malf. del Sist. Circ.
Malf. del Sist. Digest.
Anom. Cromosómicas
Malf. Múltiples
Otras Malf
Displasia Br. Pul.
Ductus pret.
Episodios hipox. isq.
Insuficiencia renal
Hipotensión - Shock
Otras
{ { {
RIESGO
SiNo SiNo
Psicosocial Económico
Días
Días
Días
Días
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
NOMBRES
APELLIDO
OBRA SOCIAL
DATOS DE LA MADRE
DOMICILIO
31
33
35
37
39
40
41
42
43
44
45
46
47
50
51
52
53
54
55
56
60
61
62
63
64
65
48
49
EMBARAZO Controlado:Edad materna al parto: Si No Único: Múltiple: Orden: Normal: Si No
Patologías: Hipert. del emb. Si No Infecc. Urin. : Corticoides: No Completo Incompleto
Presentación: Cefálica Pelv. Trans. Terminación: Espont. Forceps Vacum. Cesárea
Rupt. Membranas: Si <37 sem.Anemia: Si No 18 horas Temp. 38º No
Otras:
PARTO:
Si No DBT: Si No
Si No
Cult. Estrep. B (+) (-)no se
hizo
.......................................................................................................................................................................................
Mes Año
LUGAR DE NACIMIENTO: Inst. Domic. Estab. Localidad
LUGAR DE INTERNACION: Estab.: Localidad: Fecha:
Peso al nacer
Gr.
APGAR P.C. al nacer Longitud al nacer Edad al ingreso
horas días
Nº HC Madre
Edad Gestacional: FUM ECO Estimada
1´ 5´
Hcto. al egreso Fecha
P.C. al egreso
Peso al egreso
Longitud al egreso
Peso mínimo durante la internación
Edad del peso mínimo
Edad de recuperación peso de nacimiento
EGRESO
Domicilio
TrasladoLugar
Fecha de egreso
90
91
92
93
94
95
96
DATOS AL EGRESO
97
98
Lactancia Materna E M No 99
EXAMEN AL EGRESO
Rn (riesgo nutr.) Bp (bajo peso)
Ex. Neurológico Patol.
Alteraciones Audición
Hidrocefalia
Otras alter. neurol.
Alt. de succión-deglución
70
71
72
73
74
77
Patol. Pulmonar Cr.
Retinopat. prem.
Grado Zona
Plus: si no
79
80
PESQUISA
Cirugía Rop
Quistes Poren
Leucomalacia
Otras patologías
81
82
83
84
Oxígeno 85
si no
RESUMEN DE LAS INTERNACIONES PREVIAS AL ALTA AL DOMICILIO
HOSPITALES (por orden)
CAUSAS Recup. Nutr. SI NO Dificult. Alim. SI NO Alt. Succ.-Degl. SI NO Enferm. Resp. SI NO
Oxigenoterapia domiciliaria SI NO
SIOtras NOIntercurr. Inf. SI NO Patol. Neurol. SI NO
DATOS DEL ALTA AL DOM. Lact. Mat. E M NO
Con Patología SI NO Examen Neurol. Pat. SI NO
Peso gr. P.C. Long. HCTO.c/fechacm. cm.
Apneas SI NO
APELLIDO
NOMBRES
DNI Nº
FECHA DE NAC.
DNI Nº
SEXO (marcar el que corresponda) F M
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(uso local, zonal y central)
6 MESES de edad corregida
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN)
PAEG BPEG APEG Sufr. fetal agudo
Edad al egreso de ésta internación
hs días meses
Nº HC Niño
Restricción de crecim.
Eu (eutrof.) Rn (riesgo nutric.) Bp (bajo peso) Sp (sobre peso)
EDAD del ALTA al DOMICILIO Fecha del Alta<15 días 1m 45días
4m y más2m(marcar la que corresponda)
3m
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Esquema Vacunas
Completo
Incompleto
Se desconoce
Captación
Optima (una sem. post alta)
Eficiente (dos sem. post alta)
Tardía (+ de 2 sem. post alta)
Se desconoce
Número de Controles
Según Norma (4 Med/ 1 Enf. ó 5 Med.)
Menor a la Norma
Se desconoce
Estado Nutricional
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
Longitud < P3
No
Si
Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
PC < P3
No
Si
Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
Lactancia
Se desconoce
Vínculo y Socialización
Coordinación y Juego
Comunicación y Lenguaje
Postura y Motricidad Autónomas
Se desconoce
CuelloHipotónico
Hipertónico
Se desconoce
To
no
Hipotónico
Hipertónico
Se desconoce
Hipotónico
Hipertónico
Se desconoce
Hipotónico
Hipertónico
Se desconoce
Tronco
Miembro Superior
Miembro Inferior
SiNo
Sensorial
Sordera
Ceguera
Hipoacusia
Estrabismo
Se desconoce
¿Inició abordajemultidisciplinario?
Con Psicomotricista
Con Fisiatra
De atención temprana
De Rehabilitación Visual
De Rehabilitación Auditiva
De Rehabilitac. Func. de Succión-Deglución
Se desconoce
ScreeningPotenciales
Otoemisiones Universales
F M
Abandono de concurrencia
Se desconoce
Requiere recaptación
Se desconoce
Se desconoce
Fallecido
SiNo
F M F M F M F M F M F M F F M F M
grs.
grs.
grs.
grs.
cm.
cm.
cm.
cm.
F M FM M
Si hay más de 5 niños de este corte para informar seguir en el reverso.
TOTA
LES
(según peso/edad en percentilos)Anotar en grs.
en el item correspondiente
Eutrófico (Eu) Pc 10 al 97
Riesgo Nutricional (Rn) Pc 10 al 3
Bajo Peso (Bp) Pc 3<
Sobre Peso (Sp) Pc > 97
Se desconoce
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
6 MESES de edad corregida
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN)
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
Pág
ina 1
Se desconoce
Riesgo de Hipoacusia
No
Si
Desarrollo infantil
Fuera de rango
En rango
ScreeningPotenciales
Otoemisiones
Se desconoce
Riesgo de Hipoacusia
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Esquema Vacunas
Completo
Incompleto
Se desconoce
Captación
Optima (una sem. post alta)
Eficiente (dos sem. post alta)
Tardía (+ de 2 sem. post alta)
Se desconoce
Número de Controles
Estado Nutricional
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
Longitud/Estatura < P3No
Si
Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
PC < P3No
Si
Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
Lactancia
Se desconoce
Vínculo y Socialización
Coordinación y Juego
Comunicación y Lenguaje
Postura y Motricidad Autónomas
Se desconoce
CuelloHipotónico
Hipertónico
Se desconoce
To
no
Hipotónico
Hipertónico
Se desconoce
Hipotónico
Hipertónico
Se desconoce
Hipotónico
Hipertónico
Se desconoce
Tronco
Miembro Superior
Miembro Inferior
SiNo
¿Inició o continúa abordajemultidisciplinario?
Con Psicomotricista
Con Fisiatra
De atención temprana
De Rehabilitación Visual
De Rehabilitación Auditiva
De Rehabilitac. Func. de Succión-Deglución
De Estimulación del Lenguaje
Según Norma (4 Med/ 1 Enf. ó 5 Med.)
Menor a la Norma
Se desconoce
grs.
grs.
grs.
grs.
cm.
cm.
cm.
cm.
(según peso/edad en percentilos)Anotar en grs.
en el item correspondiente
Eutrófico (Eu) Pc 10 al 97
Riesgo Nutricional (Rn) Pc 10 al 3
Bajo Peso (Bp) Pc 3<
Sobre Peso (Sp) Pc > 97
Se desconoce
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
12 MESES de edad corregida
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN)
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
Pág
ina 3
Se desconoce
No
Si
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Sensorial
Sordera
Ceguera
Hipoacusia
Estrabismo
Se desconoceEquipado auditivo?
Reinternaciones DURANTE LOS 12 Meses No
CAUSA y NUMERO DE EPISODIOS
respiratoria
alteraciones alim. y/o digestivas
otras
Si Nro. Si Nro. Si Nro. Si Nro. Si Nro. Si Nro.
Anemia Durante el último Trimestre
Se desconoce
Si hay más de 5 niños de este corte para informar seguir en el reverso.
Abandono de concurrencia
Se desconoce
Requiere recaptación
Se desconoce
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
F M
Se desconoce
Fallecido
F M F M F M F M F M F M F F M F MF M FM M
TOTA
LES
Desarrollo infantil
Fuera de rango
En rango
Abandono de concurrencia
Se desconoce
Requiere recaptación
Se desconoce
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
F M
Se desconoce
Fallecido
F M F M F M F M F M F M F F M F MF M FM M
Si hay más de 5 niños de este corte para informar seguir en el reverso.
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Esquema Vacunas
Completo
Incompleto
Se desconoce
Número de Controles
Según Norma (4 Med/ 1 Enf. ó 5 Med.)
Menor a la Norma
Se desconoce
Estado Nutricional
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
No
Si
Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
PC < P3No
Si
Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
Lactancia
Se desconoce
Vínculo y Socialización
Coordinación y Juego
Comunicación y Lenguaje
Postura y Motricidad Autónomas
Se desconoce
Secuela Motora
Monoparesia
Hemiparesia
Tetraparesia
Diplejía
Paraparesia
SiNo
grs.
grs.
grs.
grs.
cm.
cm.
cm.
cm.
(según peso/edad en percentilos)Anotar en grs.
en el item correspondiente
Eutrófico (Eu) Pc 10 al 97
Riesgo Nutricional (Rn) Pc 10 al 3
Bajo Peso (Bp) Pc 3<
Sobre Peso (Sp) Pc > 97
Se desconoce
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
24 MESES de edad corregida
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN)
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
Pág
ina 5
No
Si
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Sensorial
Hipoacusia
Sordera
Ceguera
Estrabismo
Camina solo
Camina con muletas y/o aparatos
No caminaDeambulación
Con Psicomotricista
Con Fisiatra
De atención temprana
De Rehabilitación Visual
De Rehabilitación Auditiva
De Rehabilitac. Func. de Succión-Deglución
De Estimulación del Lenguaje
Se desconoce
Anemia Durante el último Trimestre
Reinternaciones DURANTE el 2do año No
CAUSA y NUMERO DE EPISODIOS
respiratoria
alteraciones alim. y/o digestivas
otras
Se desconoce
Si Nro. Si Nro. Si Nro. Si Nro. Si Nro. Si Nro.
Se desconoce
Se desconoce
Se desconoce
Longitud/Estatura < P3
¿Inició o continúa abordajemultidisciplinario?
Equipado auditivo?
ScreeningPotenciales
Otoemisiones
Se desconoce
Riesgo de Hipoacusia
TOTA
LES
SiNo
Desarrollo infantil
Fuera de rango
En rango
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Esquema Vacunas
Completo
Incompleto
Se desconoce
Número de Controles
Según Norma (2 Med.)
Menor a la Norma
Se desconoce
Estado Nutricional
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.según curvas de IMC/edad(indice masa corpora)
Normal (N) Pc 10 al 85
Riesgo Nutricional (Rn) Pc 10 al 3
Sobre Peso (Sp) Pc 85 al 97
Se desconoce
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
3 AÑOS de edad cronológica
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN) Pág
ina 7
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Abandono de concurrencia
Se desconoce
Requiere recaptación
Se desconoce
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
F M
Se desconoce
Fallecido
F M F M F M F M F M F M F F M F MF M FM M
Si hay más de 5 niños de este corte para informar seguir en el reverso.
No
Si
Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
PC < P3
No
Si
Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
Vínculo y Socialización
Coordinación y Juego
Comunicación y Lenguaje
Postura y Motricidad Autónomas
Se desconoce
Secuela Motora
Monoparesia
Hemiparesia
Tetraparesia
Diplejía
Paraparesia
SiNo
cm.
cm.
cm.
cm.
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
Sensorial
Hipoacusia
Sordera
Ceguera
Estrabismo
Camina solo
Camina con muletas y/o aparatos
No caminaDeambulación
Con Psicomotricista
Con Fisiatra
De atención temprana
De Rehabilitación Visual
De Rehabilitación Auditiva
De Estimulación del Lenguaje
Se desconoce
Se desconoce
Se desconoce
De del LenguajeRehabilitación
Se desconoce
De por Resp. BucalRehabilitación
Longitud/Estatura < P3
¿Inició o continúa abordajemultidisciplinario?
Miopía
Equipado auditivo?
Equipado visual?
De Rehabilitación Funcional de Deglución
Obesidad (O) Pc > 97
Emaciado (Em) Pc < 3 grs. grs. grs. grs. grs.
TOTA
LES
Desarrollo infantil
Fuera de rango
En rango
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Esquema Vacunas
Completo
Incompleto
Se desconoce
Número de Controles
Según Norma (1 Med.)
Menor a la Norma
Se desconoce
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
4 AÑOS de edad cronológica
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN) Pág
ina 9
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
No
Si
Se desconoce
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
PC < P3
No
Si
Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
Vínculo y Socialización
Coordinación y Juego
Comunicación y Lenguaje
Postura y Motricidad Autónomas
Se desconoce
Secuela Motora
Monoparesia
Hemiparesia
Tetraparesia
Diplejía
Paraparesia
SiNo
cm.
cm.
cm.
cm.
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
Se desconoce
Anotar en cm en el item corresp.
Longitud/Estatura < P3
Abandono de concurrencia
Se desconoce
Requiere recaptación
Se desconoce
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
F M
Se desconoce
Fallecido
F M F M F M F M F M F M F F M F MF M FM M
Si hay más de 5 niños de este corte para informar seguir en el reverso.
Sensorial
Hipoacusia
Sordera
Ceguera
Estrabismo
Camina solo
Camina con muletas y/o aparatos
No caminaDeambulación
Con Psicomotricista
Con Fisiatra
De Rehabilitación Visual
De Rehabilitación Auditiva
De Estimulación del Lenguaje
Se desconoce
Se desconoce
De del LenguajeRehabilitación
Se desconoce
De por Resp. BucalRehabilitación
¿Inició o continúa abordajemultidisciplinario?
Miopía
Equipado auditivo?
Equipado visual?
De Rehabilitación Funcional de Deglución
Estado Nutricional
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.según curvas de IMC/edad(indice masa corpora)
Normal (N) Pc 10 al 85
Riesgo Nutricional (Rn) Pc 10 al 3
Sobre Peso (Sp) Pc 85 al 97
Se desconoce
Obesidad (O) Pc > 97
Emaciado (Em) Pc < 3 grs. grs. grs. grs. grs.
TOTA
LES
Desarrollo infantil
Fuera de rango
En rango
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Esquema Vacunas
Completo
Incompleto
Se desconoce
Número de Controles
Según Norma (1 Med.)
Menor a la Norma
Se desconoce
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
5 AÑOS de edad cronológica
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN) Pág
ina 1
1
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
No
Si
Se desconoce
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
PC < P3
No
Si
Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
Vínculo y Socialización
Coordinación y Juego
Comunicación y Lenguaje
Postura y Motricidad Autónomas
Se desconoce
Secuela Motora
Monoparesia
Hemiparesia
Tetraparesia
Diplejía
Paraparesia
SiNo
cm.
cm.
cm.
cm.
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
Camina solo
Camina con muletas y/o aparatos
No caminaDeambulación
Se desconoce
Se desconoce
Anotar en cm en el item corresp.
Longitud/Estatura < P3
Sensorial
Hipoacusia
Sordera
Ceguera
Estrabismo
Se desconoce
Miopía
Equipado auditivo?
Equipado visual?
Abandono de concurrencia
Se desconoce
Requiere recaptación
Se desconoce
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
F M
Se desconoce
Fallecido
F M F M F M F M F M F M F F M F MF M FM M
Si hay más de 5 niños de este corte para informar seguir en el reverso.
Con Psicomotricista
Con Fisiatra
De Rehabilitación Visual
De Rehabilitación Auditiva
De Estimulación del Lenguaje
De del LenguajeRehabilitación
Se desconoce
De por Resp. BucalRehabilitación
¿Inició o continúa abordajemultidisciplinario?
De Rehabilitación Funcional de Deglución
Estado Nutricional
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.según curvas de IMC/edad(indice masa corpora)
Normal (N) Pc 10 al 85
Riesgo Nutricional (Rn) Pc 10 al 3
Sobre Peso (Sp) Pc 85 al 97
Se desconoce
Obesidad (O) Pc > 97
Emaciado (Em) Pc < 3 grs. grs. grs. grs. grs.
TOTA
LES
Desarrollo infantil
Fuera de rango
En rango
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Esquema Vacunas
Completo
Incompleto
Se desconoce
Número de Controles
Según Norma (1 Med.)
Menor a la Norma
Se desconoce
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
6 AÑOS de edad cronológica
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN) Pág
ina 1
1
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
No
Si
Se desconoce
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
PC < P3
No
Si
Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
Vínculo y Socialización
Coordinación y Juego
Comunicación y Lenguaje
Postura y Motricidad Autónomas
Se desconoce
Secuela Motora
Monoparesia
Hemiparesia
Tetraparesia
Diplejía
Paraparesia
SiNo
cm.
cm.
cm.
cm.
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
Camina solo
Camina con muletas y/o aparatos
No caminaDeambulación
Se desconoce
Se desconoce
EscolaridadSi
Común
Especial
Preescolar
1 er. Grado
No escolarizado
Anotar en cm en el item corresp.
Longitud/Estatura < P3
Sensorial
Hipoacusia
Sordera
Ceguera
Estrabismo
Se desconoce
Miopía
Equipado auditivo?
Equipado visual?
Abandono de concurrencia
Se desconoce
Requiere recaptación
Se desconoce
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
F M
Se desconoce
Fallecido
F M F M F M F M F M F M F F M F MF M FM M
Si hay más de 5 niños de este corte para informar seguir en el reverso.
Con Psicomotricista
Con Fisiatra
De Rehabilitación Visual
De Rehabilitación Auditiva
De Estimulación del Lenguaje
De del LenguajeRehabilitación
Se desconoce
De por Resp. BucalRehabilitación
¿Inició o continúa abordajemultidisciplinario?
De Rehabilitación Funcional de Deglución
Estado Nutricional
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.según curvas de IMC/edad(indice masa corpora)
Normal (N) Pc 10 al 85
Riesgo Nutricional (Rn) Pc 10 al 3
Sobre Peso (Sp) Pc 85 al 97
Se desconoce
Obesidad (O) Pc > 97
Emaciado (Em) Pc < 3 grs. grs. grs. grs. grs.
TOTA
LES
Desarrollo infantil
Fuera de rango
En rango
M
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Esquema Vacunas
Completo
Incompleto
Se desconoce
Número de Controles
Según Norma (1 Med.)
Menor a la Norma
Se desconoce
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
7 AÑOS de edad cronológica
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN) Pág
ina 1
3
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
No
Si
Se desconoce
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
PC < P3
No
Si
Se desconoceAnotar en cm en el item corresp.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
cm.
Desarrollo infantil
Fuera de rango
Vínculo y Socialización
En rango
Coordinación y Juego
Comunicación y Lenguaje
Postura y Motricidad Autónomas
Se desconoce
Secuela Motora
Monoparesia
Hemiparesia
Tetraparesia
Diplejía
Paraparesia
SiNo
cm.
cm.
cm.
cm.
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
Se desconoce
Camina solo
Camina con muletas y/o aparatos
No caminaDeambulación
Se desconoce
EscolaridadSi Común
Especial
Preescolar
1 er. Grado
No escolarizado
2 do. Grado
Anotar en cm en el item corresp.
Longitud/Estatura < P3
Sensorial
Hipoacusia
Sordera
Ceguera
Estrabismo
Se desconoce
Miopía
Equipado auditivo?
Equipado visual?
Abandono de concurrencia
Se desconoce
Requiere recaptación
Se desconoce
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
F M
Se desconoce
Fallecido
F M F M F M F M F M F M F F M F MF M FM
Si hay más de 5 niños de este corte para informar seguir en el reverso.
Con Psicomotricista
Con Fisiatra
De Rehabilitación Visual
De Rehabilitación Auditiva
De Estimulación del Lenguaje
De del LenguajeRehabilitación
Se desconoce
De por Resp. BucalRehabilitación
¿Inició o continúa abordajemultidisciplinario?
De Rehabilitación Funcional de Deglución
Estado Nutricional
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.
grs.según curvas de IMC/edad(indice masa corpora)
Normal (N) Pc 10 al 85
Riesgo Nutricional (Rn) Pc 10 al 3
Sobre Peso (Sp) Pc 85 al 97
Se desconoce
Obesidad (O) Pc > 97
Emaciado (Em) Pc < 3 grs. grs. grs. grs. grs.
TOTA
LES
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN)
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
F. DE RIESGO Y PROTEC. y 6 MESES de edad corregida RN
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Incluye los existentes hasta el ALTA al DOMICILIO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
TOTA
LES
0.- Se desconoce
1.- Se desconoce
2.- Se desconoce
3.- Se deconoce
4.- Se desconoce
5.- Se desconoce
6.- Se desconoce
7.- Se desconoce
8.- Se desconoce
9.- Se desconoce
10.- Se desconoce
11.- Se desconoce
12.- Se desconoce
13.- Se desconoce
14.- Se desconoce
15.- Se desconoce
16.- Se desconoce
17.- Se desconoce
18.- Se desconoce
7- Madre menor de 17 años
8- Tres o más hijos < de 5 años
9- Niño/a con enfermedad crónica o aguda recurrente
0- NINGUNO
1- EG<34 SEM.
2- APGAR AL 5´ <=6
3- Lactancia <6 meses
4- Internac. Previa >=2
5- Hijos fallecidos.
6- Madre o cuidador principal analfabeta/o.
14- Hacinamiento (Más de tres personas por cuarto)
15- Vivienda precaria o sin serv. básicos (agua, luz, gas, etc.)
16- Calefacción inadecuada o insuficiente
17- Dificultad en el acceso al centro de salud
18- Maltrato/ Violencia familiar
11- Crisis familiar no resuelta (separación, muerte, otras)
12- Conviviente c/discapac. o probl. de salud mental
13- Ingresos familiares inestables o insuficientes
10- Familia monoparental
19 - Historia de abuso sexual
20 - Alcoholismo/Adicciones en el ámbito familiar.
21 - Otro
19.- Se desconoce
20.- Se desconoce
21.- Se desconoce
22 - Participación de la familia en grupos y espacios comunitarios.
23 - Adultos referentes/significativos en la crianza del niña/o.
24 - Familia que comparte actividades recreativas
25 - Capacidad familiar para resolver conflictos sin violencia
26 - Buen humor
22.- Se desconoce
23.- Se desconoce
24.- Se desconoce
25.- Se desconoce
26.- Se desconoce
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN)
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
F. DE RIESGO Y PROTEC. a los 12 MESES de edad corregida
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Incluye los existentes hasta el ALTA al DOMICILIO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
TOTA
LES
3.- Se deconoce
4.- Se desconoce
5.- Se desconoce
6.- Se desconoce
7.- Se desconoce
8.- Se desconoce
9.- Se desconoce
10.- Se desconoce
11.- Se desconoce
12.- Se desconoce
13.- Se desconoce
14.- Se desconoce
15.- Se desconoce
16.- Se desconoce
17.- Se desconoce
18.- Se desconoce
0.- Se desconoce
7- Madre menor de 17 años
8- Tres o más hijos < de 5 años
9- Niño/a con enfermedad crónica o aguda recurrente
0- NINGUNO
3- Lactancia <6 meses
4- Internac. Previa >=2
5- Hijos fallecidos.
6- Madre o cuidador principal analfabeta/o.
14- Hacinamiento (Más de tres personas por cuarto)
15- Vivienda precaria o sin serv. básicos (agua, luz, gas, etc.)
16- Calefacción inadecuada o insuficiente
17- Dificultad en el acceso al centro de salud
18- Maltrato/ Violencia familiar
11- Crisis familiar no resuelta (separación, muerte, otras)
12- Conviviente c/discapac. o probl. de salud mental
13- Ingresos familiares inestables o insuficientes
10- Familia monoparental
19 - Historia de abuso sexual
20 - Alcoholismo/Adicciones en el ámbito familiar.
21 - Otro
19.- Se desconoce
20.- Se desconoce
21.- Se desconoce
22 - Participación de la familia en grupos y espacios comunitarios.
23 - Adultos referentes/significativos en la crianza del niña/o.
24 - Familia que comparte actividades recreativas
25 - Capacidad familiar para resolver conflictos sin violencia
26 - Buen humor
22.- Se desconoce
23.- Se desconoce
24.- Se desconoce
25.- Se desconoce
26.- Se desconoce
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN)
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
F. DE RIESGO Y PROTEC. a los 24 MESES de edad corregida
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Incluye los existentes hasta el ALTA al DOMICILIO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
TOTA
LES
4.- Se desconoce
5.- Se desconoce
6.- Se desconoce
7.- Se desconoce
8.- Se desconoce
9.- Se desconoce
10.- Se desconoce
11.- Se desconoce
12.- Se desconoce
13.- Se desconoce
14.- Se desconoce
15.- Se desconoce
16.- Se desconoce
17.- Se desconoce
18.- Se desconoce
0.- Se desconoce
7- Madre menor de 17 años
8- Tres o más hijos < de 5 años
9- Niño/a con enfermedad crónica o aguda recurrente
0- NINGUNO
4- Internac. Previa >=2
5- Hijos fallecidos.
6- Madre o cuidador principal analfabeta/o.
14- Hacinamiento (Más de tres personas por cuarto)
15- Vivienda precaria o sin serv. básicos (agua, luz, gas, etc.)
16- Calefacción inadecuada o insuficiente
17- Dificultad en el acceso al centro de salud
18- Maltrato/ Violencia familiar
11- Crisis familiar no resuelta (separación, muerte, otras)
12- Conviviente c/discapac. o probl. de salud mental
13- Ingresos familiares inestables o insuficientes
10- Familia monoparental
19 - Historia de abuso sexual
20 - Alcoholismo/Adicciones en el ámbito familiar.
21 - Otro
19.- Se desconoce
20.- Se desconoce
21.- Se desconoce
22 - Participación de la familia en grupos y espacios comunitarios.
23 - Adultos referentes/significativos en la crianza del niña/o.
24 - Familia que comparte actividades recreativas
25 - Capacidad familiar para resolver conflictos sin violencia
26 - Buen humor
22.- Se desconoce
23.- Se desconoce
24.- Se desconoce
25.- Se desconoce
26.- Se desconoce
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN)
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
F. DE RIESGO Y PROTEC. a los 3 AÑOS de edad corregida
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Incluye los existentes hasta el ALTA al DOMICILIO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
TOTA
LES
4.- Se desconoce
5.- Se desconoce
6.- Se desconoce
7.- Se desconoce
8.- Se desconoce
9.- Se desconoce
10.- Se desconoce
11.- Se desconoce
12.- Se desconoce
13.- Se desconoce
14.- Se desconoce
15.- Se desconoce
16.- Se desconoce
17.- Se desconoce
18.- Se desconoce
0.- Se desconoce
7- Madre menor de 17 años
8- Tres o más hijos < de 5 años
9- Niño/a con enfermedad crónica o aguda recurrente
0- NINGUNO
4- Internac. Previa >=2
5- Hijos fallecidos.
6- Madre o cuidador principal analfabeta/o.
14- Hacinamiento (Más de tres personas por cuarto)
15- Vivienda precaria o sin serv. básicos (agua, luz, gas, etc.)
16- Calefacción inadecuada o insuficiente
17- Dificultad en el acceso al centro de salud
18- Maltrato/ Violencia familiar
11- Crisis familiar no resuelta (separación, muerte, otras)
12- Conviviente c/discapac. o probl. de salud mental
13- Ingresos familiares inestables o insuficientes
10- Familia monoparental
19 - Historia de abuso sexual
20 - Alcoholismo/Adicciones en el ámbito familiar.
21 - Otro
19.- Se desconoce
20.- Se desconoce
21.- Se desconoce
22 - Participación de la familia en grupos y espacios comunitarios.
23 - Adultos referentes/significativos en la crianza del niña/o.
24 - Familia que comparte actividades recreativas
25 - Capacidad familiar para resolver conflictos sin violencia
26 - Buen humor
22.- Se desconoce
23.- Se desconoce
24.- Se desconoce
25.- Se desconoce
26.- Se desconoce
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN)
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
F. DE RIESGO Y PROTEC. a los 4 AÑOS de edad corregida
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Incluye los existentes hasta el ALTA al DOMICILIO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
TOTA
LES
4.- Se desconoce
5.- Se desconoce
6.- Se desconoce
7.- Se desconoce
8.- Se desconoce
9.- Se desconoce
10.- Se desconoce
11.- Se desconoce
12.- Se desconoce
13.- Se desconoce
14.- Se desconoce
15.- Se desconoce
16.- Se desconoce
17.- Se desconoce
18.- Se desconoce
0.- Se desconoce
7- Madre menor de 17 años
8- Tres o más hijos < de 5 años
9- Niño/a con enfermedad crónica o aguda recurrente
0- NINGUNO
4- Internac. Previa >=2
5- Hijos fallecidos.
6- Madre o cuidador principal analfabeta/o.
14- Hacinamiento (Más de tres personas por cuarto)
15- Vivienda precaria o sin serv. básicos (agua, luz, gas, etc.)
16- Calefacción inadecuada o insuficiente
17- Dificultad en el acceso al centro de salud
18- Maltrato/ Violencia familiar
11- Crisis familiar no resuelta (separación, muerte, otras)
12- Conviviente c/discapac. o probl. de salud mental
13- Ingresos familiares inestables o insuficientes
10- Familia monoparental
19 - Historia de abuso sexual
20 - Alcoholismo/Adicciones en el ámbito familiar.
21 - Otro
19.- Se desconoce
20.- Se desconoce
21.- Se desconoce
22 - Participación de la familia en grupos y espacios comunitarios.
23 - Adultos referentes/significativos en la crianza del niña/o.
24 - Familia que comparte actividades recreativas
25 - Capacidad familiar para resolver conflictos sin violencia
26 - Buen humor
22.- Se desconoce
23.- Se desconoce
24.- Se desconoce
25.- Se desconoce
26.- Se desconoce
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN)
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
F. DE RIESGO Y PROTEC. a los 5 AÑOS de edad corregida
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Incluye los existentes hasta el ALTA al DOMICILIO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
TOTA
LES
4.- Se desconoce
5.- Se desconoce
6.- Se desconoce
7.- Se desconoce
8.- Se desconoce
9.- Se desconoce
10.- Se desconoce
11.- Se desconoce
12.- Se desconoce
13.- Se desconoce
14.- Se desconoce
15.- Se desconoce
16.- Se desconoce
17.- Se desconoce
18.- Se desconoce
0.- Se desconoce
7- Madre menor de 17 años
8- Tres o más hijos < de 5 años
9- Niño/a con enfermedad crónica o aguda recurrente
0- NINGUNO
4- Internac. Previa >=2
5- Hijos fallecidos.
6- Madre o cuidador principal analfabeta/o.
14- Hacinamiento (Más de tres personas por cuarto)
15- Vivienda precaria o sin serv. básicos (agua, luz, gas, etc.)
16- Calefacción inadecuada o insuficiente
17- Dificultad en el acceso al centro de salud
18- Maltrato/ Violencia familiar
11- Crisis familiar no resuelta (separación, muerte, otras)
12- Conviviente c/discapac. o probl. de salud mental
13- Ingresos familiares inestables o insuficientes
10- Familia monoparental
19 - Historia de abuso sexual
20 - Alcoholismo/Adicciones en el ámbito familiar.
21 - Otro
19.- Se desconoce
20.- Se desconoce
21.- Se desconoce
22 - Participación de la familia en grupos y espacios comunitarios.
23 - Adultos referentes/significativos en la crianza del niña/o.
24 - Familia que comparte actividades recreativas
25 - Capacidad familiar para resolver conflictos sin violencia
26 - Buen humor
22.- Se desconoce
23.- Se desconoce
24.- Se desconoce
25.- Se desconoce
26.- Se desconoce
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN)
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
F. DE RIESGO Y PROTEC. a los 6 AÑOS de edad corregida
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Incluye los existentes hasta el ALTA al DOMICILIO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
TOTA
LES
4.- Se desconoce
5.- Se desconoce
6.- Se desconoce
7.- Se desconoce
8.- Se desconoce
9.- Se desconoce
10.- Se desconoce
11.- Se desconoce
12.- Se desconoce
13.- Se desconoce
14.- Se desconoce
15.- Se desconoce
16.- Se desconoce
17.- Se desconoce
18.- Se desconoce
0.- Se desconoce
7- Madre menor de 17 años
8- Tres o más hijos < de 5 años
9- Niño/a con enfermedad crónica o aguda recurrente
0- NINGUNO
4- Internac. Previa >=2
5- Hijos fallecidos.
6- Madre o cuidador principal analfabeta/o.
14- Hacinamiento (Más de tres personas por cuarto)
15- Vivienda precaria o sin serv. básicos (agua, luz, gas, etc.)
16- Calefacción inadecuada o insuficiente
17- Dificultad en el acceso al centro de salud
18- Maltrato/ Violencia familiar
11- Crisis familiar no resuelta (separación, muerte, otras)
12- Conviviente c/discapac. o probl. de salud mental
13- Ingresos familiares inestables o insuficientes
10- Familia monoparental
19 - Historia de abuso sexual
20 - Alcoholismo/Adicciones en el ámbito familiar.
21 - Otro
19.- Se desconoce
20.- Se desconoce
21.- Se desconoce
22 - Participación de la familia en grupos y espacios comunitarios.
23 - Adultos referentes/significativos en la crianza del niña/o.
24 - Familia que comparte actividades recreativas
25 - Capacidad familiar para resolver conflictos sin violencia
26 - Buen humor
22.- Se desconoce
23.- Se desconoce
24.- Se desconoce
25.- Se desconoce
26.- Se desconoce
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
FORMULARIO Nº
Establecimiento Código
“PROBAPEN”evaluación individual personal
(resumen uso local, zonal y central)
NIÑOS/AS CON PESO ALNACER MENOR DE 2500grs
(BPN)
Fecha de Nacim. corregida
Fecha de Evaluación
APELLIDOMes Año
a los 7 AÑOS de edad corregidaF. DE RIESGO Y PROTEC.
NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
SEXO (Marcar el que corresponda) F M F M F M F M
/ / / / / / / /
Totalevaluados
Total s/sexo
F M
F M
/ /
Incluye los existentes hasta el ALTA al DOMICILIO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
TOTA
LES
4.- Se desconoce
5.- Se desconoce
6.- Se desconoce
7.- Se desconoce
8.- Se desconoce
9.- Se desconoce
10.- Se desconoce
11.- Se desconoce
12.- Se desconoce
13.- Se desconoce
14.- Se desconoce
15.- Se desconoce
16.- Se desconoce
17.- Se desconoce
18.- Se desconoce
0.- Se desconoce
7- Madre menor de 17 años
8- Tres o más hijos < de 5 años
9- Niño/a con enfermedad crónica o aguda recurrente
0- NINGUNO
4- Internac. Previa >=2
5- Hijos fallecidos.
6- Madre o cuidador principal analfabeta/o.
14- Hacinamiento (Más de tres personas por cuarto)
15- Vivienda precaria o sin serv. básicos (agua, luz, gas, etc.)
16- Calefacción inadecuada o insuficiente
17- Dificultad en el acceso al centro de salud
18- Maltrato/ Violencia familiar
11- Crisis familiar no resuelta (separación, muerte, otras)
12- Conviviente c/discapac. o probl. de salud mental
13- Ingresos familiares inestables o insuficientes
10- Familia monoparental
19 - Historia de abuso sexual
20 - Alcoholismo/Adicciones en el ámbito familiar.
21 - Otro
19.- Se desconoce
20.- Se desconoce
21.- Se desconoce
22 - Participación de la familia en grupos y espacios comunitarios.
23 - Adultos referentes/significativos en la crianza del niña/o.
24 - Familia que comparte actividades recreativas
25 - Capacidad familiar para resolver conflictos sin violencia
26 - Buen humor
22.- Se desconoce
23.- Se desconoce
24.- Se desconoce
25.- Se desconoce
26.- Se desconoce
Zona
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
“PROBAPEN”
CONSOLIDADO MENSUAL POBLACIONALDE LOS/AS NIÑOS/AS BAJO CONTROL CON PESO AL NACER < 2500 Grs. (BPN)
Hospital Centro de salud Nombre y apellido
MES Y AÑO DE EVALUACION
SexoFemenino
Masculino
EDAD 6m 12m 24m
Total Número de Niños/as Evaluados
Esquema devacunas
Completo
Incompleto
Captación
Optimo (1 sem. Post alta)
Eficiente (2 sem. post alta)
Tardía (+ de 2 sem. post alta)
Número deControles
Según Norma
Menor a la Norma
Lactancia
No
Si
Exclusiva
Mixta
No
Se desconoce
PC < P3anotar en item correspondiente
Vínculo y Socialización
Coordinación y Juego
Comunicación y Lenguaje
Postura y Motricidad Autónomas
En rango
Fuera de rango
Se desconoce
Desarrolloinfantil
Hipotónico
Hipertónico
To
no
Hipotónico
Hipertónico
Hipotónico
Hipertónico
Hipotónico
Hipertónico
Cuello
Tronco
MiembroSuperior
MiembroInferior
Si SiNo
Secuela Motora
7a6a5a4a3a
EstadoNutricional
(según peso/edad en percentilos)Anotar en grs.
en el item correspondiente
Eutrófico (Eu) Pc 10 al 97
Riesgo Nutric. (Rn) Pc 10 al 3
Bajo Peso (Bp) Pc 3<
Sobre Peso (Sp) Pc > 97
Se desconoce
(MARCAR CON “X” y Anotar el nombre de Zona/Hospital/Centro de Salud que corresponda)
Normal (N) Pc 10 al 85
Riesgo Nutricional (Rn) Pc 10 al 3
Sobre Peso (Sp) Pc 85 al 97
Se desconoce
Obesidad (O) Pc > 97
Emaciado (Em) Pc < 3
Longitud/Estatura < P3anotar en item correspondiente
No
Si
Se desconoce
Se desconoce
Se desconoce
según curvas de IMC/edad
(indice masa corporal)
EstadoNutricional
No
Monoparapesia
Hemiparapesia
Tetraparapesia
Diplejía
Paraparesia
Se desconoce
SiNo
Pág
ina 1
7a6a5a4a3a
SiNoSiNoSiNoSiNoSiNo
7a6a5a4a3a
7a6a5a4a3a
De Rehabilitación Visual
De Rehabilitación Auditiva
De Rehabilitac. Funcional de Succión-Deglución¿ Inició o continúa
abordaje multidisciplinario?
De Atención Temprana
Con Psicomotricista
Con Fisiatra
De Estimulación del Lenguaje
De Rehabilitación del Lenguaje
De Rehabilitación por Resp. Bucal
De Rehabilitación Funcional de Deglución
RN y 6m
SiNo
12m 24m 3a 4a 5a 6aEdad
7a
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
Zona
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
“PROBAPEN”
CONSOLIDADO MENSUAL POBLACIONALDE LOS/AS NIÑOS/AS BAJO CONTROL CON PESO AL NACER < 2500 Grs. (BPN)
Hospital Centro de salud Nombre y apellido
MES Y AÑO DE EVALUACION
(MARCAR CON “X” y Anotar el nombre de Zona/Hospital/Centro de Salud que corresponda)
Pág
ina 2
Sensorial
Hipoacusia
Sordera
Ceguera
Estrabismo
Miopía
Se desconoce
Equipado auditivo
Equipado visual
Screening
Otoemisiones Universales
Con riesgo de Hipoacusia
Otoemisiones
Potenciales
Se desconoce
Se desconoce
Escolaridad
Preescolar
1 er. Grado
2 do. Grado
Especial
ComúnSiescolarizado
No escolarizado
Se desconoce
Camina solo
Camina con muletas y/o aparatos
No camina
Anemia Durante el último Trimestre
Reinternaciones DURANTE LOS 12 Meses
Reinternaciones DURANTE el 2do. Año
CAUSA y NUMERO DE EPISODIOSRespiratoria
Alteraciones Alim. y/o Digestivas
Otras
Requiere Recaptación
Abandono de concurrencia
Número de fallecidos, sexo femenino
Número de fallecidos, sexo masculino
Deambulación
Si Si Si Si Si Si
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
RN y 6m 12m 24m 3a 4a 5a 6a 7a
Nro. Nro.
De Rehabilitación Visual
De Rehabilitación Auditiva
De Rehabilitac. Funcional de Succión-Deglución¿ Inició o continúa
abordaje multidisciplinario?
De Atención Temprana
Con Psicomotricista
Con Fisiatra
De Estimulación del Lenguaje
De Rehabilitación del Lenguaje
De Rehabilitación por Resp. Bucal
De Rehabilitación Funcional de Deglución
RN y 6m
SiNo
12m 24m 3a 4a 5a 6aEdad
7a
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
Zona
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
“PROBAPEN”
CONSOLIDADO MENSUAL POBLACIONALDE LOS/AS NIÑOS/AS BAJO CONTROL CON PESO AL NACER < 2500 Grs. (BPN)
Hospital Centro de salud Nombre y apellido
MES Y AÑO DE EVALUACION
(MARCAR CON “X” y Anotar el nombre de Zona/Hospital/Centro de Salud que corresponda)
Pág
ina 2
Sensorial
Hipoacusia
Sordera
Ceguera
Estrabismo
Miopía
Se desconoce
Equipado auditivo
Equipado visual
Screening
Otoemisiones Universales
Con riesgo de Hipoacusia
Otoemisiones
Potenciales
Se desconoce
Se desconoce
Escolaridad
Preescolar
1 er. Grado
2 do. Grado
Especial
ComúnSiescolarizado
No escolarizado
Se desconoce
Camina solo
Camina con muletas y/o aparatos
No camina
Anemia Durante el último Trimestre
Reinternaciones DURANTE LOS 12 Meses
Reinternaciones DURANTE el 2do. Año
CAUSA y NUMERO DE EPISODIOSRespiratoria
Alteraciones Alim. y/o Digestivas
Otras
Deambulación
Si Si Si Si Si Si
Requiere Recaptación
Abandono de concurrencia
Número de fallecidos, sexo femenino
Número de fallecidos, sexo masculino
SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo SiNo
RN y 6m 12m 24m 3a 4a 5a 6a 7a
Nro. Nro.
Provincia del NeuquénSubsecretaría de Salud
“PROBAPEN”
CONSOLIDADO MENSUAL POBLACIONALDE LOS/AS NIÑOS/AS BAJO CONTROL CON PESO AL NACER < 2500 Grs. (BPN)
MES Y AÑO DE EVALUACION
EVALUACION DE LOS FACTORES DE RIESGO y PROTECTORESAnotar el total en las edades indicadas
RN y 6m
SI NO
12m 24m 3a 4a 5a 6a
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NOEDAD
7a
SI NO
0.- Se desconoce
1.- Se desconoce
2.- Se desconoce
3.- Se desconoce
4.- Se desconoce
5.- Se desconoce
6.- Se desconoce
7.- Se desconoce
8.- Se desconoce
9.- Se desconoce
10.- Se desconoce
11.- Se desconoce
12.- Se desconoce
13.- Se desconoce
14.- Se desconoce
15.- Se desconoce
16.- Se desconoce
17.- Se desconoce
18.- Se desconoce
Zona Hospital Centro de salud Nombre y apellido
(MARCAR CON “X” y Anotar el nombre de Zona/Hospital/Centro de Salud que corresponda)
7- Madre menor de 17 años
8- Tres o más hijos < de 5 años
9- Niño/a con enfermedad crónica o aguda recurrente
0- NINGUNO
1- EG<34 SEM.
2- APGAR AL 5´ <=6
3- Lactancia <6 meses
4- Internac. Previa >=2
5- Hijos fallecidos.
6- Madre o cuidador principal analfabeta/o.
14- Hacinamiento (Más de tres personas por cuarto)
15- Vivienda precaria o sin serv. básicos (agua, luz, gas, etc.)
16- Calefacción inadecuada o insuficiente
17- Dificultad en el acceso al centro de salud
18- Maltrato/ Violencia familiar
11- Crisis familiar no resuelta (separación, muerte, otras)
12- Conviviente c/discapac. o probl. de salud mental
13- Ingresos familiares inestables o insuficientes
10- Familia monoparental
19 - Historia de abuso sexual
20 - Alcoholismo/Adicciones en el ámbito familiar.
21 - Otro
19.- Se desconoce
20.- Se desconoce
21.- Se desconoce
22 - Participación de la familia en grupos y espacios comunitarios.
23 - Adultos referentes/significativos en la crianza del niña/o.
24 - Familia que comparte actividades recreativas
25 - Capacidad familiar para resolver conflictos sin violencia
26 - Buen humor
22.- Se desconoce
23.- Se desconoce
24.- Se desconoce
25.- Se desconoce
26.- Se desconoce