ORGANO OFICIAL DEl COLEGIO y SOCIEDAD MEXICANOS DE CIRUGÍA PEDIÁTRICACONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Año XVIII Vol. 1 Enero - Marzo

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Revista Mexicana de Cirugía Pediática

1Editorial

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EditorialEstimados Amigos, La REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA, reinicia con este numero su publicación, nues-tra revista nace con el esfuerzo de otro grupo de entusiastas Cirujanos Pediatras , quienes inspirados por su quehacer científico, consideran conveniente un medio de divulgación de dicho quehacer dentro de la Cirugía Pediátrica, que en aquellos años reunía en el seno de la sociedad a un pequeño pero selecto grupo, inicialmente se publicaba y distribuía en forma local, pero poco a poco se fue expandiendo su publicación y  como muchas revistas también poco a poco per-dió fuerza hasta que nuevamente otro grupo de entusiastas la retoma. Esta es la historia de muchos medios científicos de difusión y después de 2 años de no salir a la luz se reinicia como parte del proyecto al asumir la presidencia de nuestro Colegio Mexicano y Sociedad Mexicana de Cirugía Pediátrica, considerando al Dr. Jose Antonio Ramirez Velasco como el editor titular y un servidor como el editor Asociado, pero con la premisa que este proyecto deberá incluir a todos los cirujanos pediatras  desde luego Mexicanos , pero también  Iberoamericanos, para poder tener una publicación de gran calidad. Se hace la aclaración que a pesar de no haberse publicado en los años 2011, 2012 y 2013, la numeración continua a partir del último volumen del 2010 para fines de mantener nuestra indexación sin reposición de números no publicados.Es con esta meta en mente que les invito a todos los interesados en la salud del niño y del adolescente a que partici-pen de este proyecto, esperamos contar con artículos de gran interés que hará que nuestra REVISTA crezca y aprove-char la multimedia que este formato nos brinda, para que ademas de fotos a todo color , poder incluir cuando así sea conveniente, video de las técnicas que se presentan.Gracias por el apoyo en este proyecto al Editor, Comité Editorial y Consejo Editorial . Atte.Dr. Edgar Morales Juvera, Presidente drmorales@socmexcirped.org

2Investigación

Resumen

INTRODUCCIÓN: El tratamiento definitivo del quiste de colédoco es la resección total con hepatoyeyunoanastomosis (HY) en Y de Roux. El objetivo es mostrar la experiencia y evolución de la técnica laparoscópica en la resección total del quiste de colédoco

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo en 17 pacientes con dilatación de la vía biliar. Se realizó resección total del quiste laparoscópico seguido de una (HY) en Y de Roux, durante un periodo de 7 años.

RESULTADOS: Se incluyeron pacientes de 28 días a 13 años, todos mujeres con quiste tipo I. Se realizó abordaje laparoscópico, para ello se utilizaron 3 trocares derechos y uno izquierdo así como puntos transcutáneos para facilitar la (HY), o en su defecto endoGIA® para la Y de Roux cuando no se contó con el recurso.

DISCUSIÓN: Las modificaciones en la técnica laparoscópica son una buena alternativa en el manejo quirúrgico, disminuye la dificultad para la (HY) y el grapeo mecánico mejora tiempo de recuperación.

PALABRAS CLAVE: Quiste de colédoco; Resección laparoscópica.

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Investigación 1

EXPERIENCIA Y EVOLUCIÓN EN EL MANEJO LAPAROSCÓPICO DEL QUISTE DE COLÉDOCO.

Carmen Licona-Islas 1, Héctor Pérez-Lorenzana 2, Enrique Leal-Cirerol 3, Rafael Moreno-Vázquez 4.

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 1) EXPERIENCIA Y EVOLUCIÓN EN EL MANEJO LAPAROSCÓPICO DEL QUISTE DE COLÉDOCO. 7-17

1,3,4    Cirujano  Pediatra,  Adscrito  al  Servicio  de  Cirugía  Pediátrica,  2  Cirujano  Pediatra,  Jefe  de  Servicio  de  Cirugía  PediátricaCentro  Médico  Nacional,  (CMN)  La  Raza,  Instituto  Mexicano  del  Seguro  Social

Correspondencia Carmen Licona Islas carmenliconaislas@hotmail.com

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 1)

Abstract

INTRODUCTION: The definitive treatment for choledochal cyst is total resection with a hepatoyeyunoanastomosis (HY) in de Roux-En-Y. The aim is to present the experience and evolution of complete resection through a laparoscopic technique.

MATERIAL AND METHODS: A prospective study in 17 patients with bile duct dilatation. Laparoscopic resection of the cyst was performed, followed by HY Roux-En-Y, during a period of seven years.

RESULTS: Patients ranged from 28 days old to 13 years, all of them were girls with type I cyst. A laparoscopic approach was performed using 3 right trocars and one left trocar. Transcutaneous references were used to facilitate the HY and a endoGIA® for de Roux-En-Y when ever the resource was available.

DISCUSSION: Modifications to the laparoscopic technique are a good alternative in surgical management, reduces HY difficulties, and the stapler i m p r o v e s r e c o v e r y t i m e . Keywords: Choledochal cyst, laparoscopic resection.

Investigacíon 1

COMPLETE RESECTION OF CHOLEDOCHAL CYST THROUGH LAPAROSCOPIC APPROACH

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INTRODUCCIÓN

Los quistes del colédoco son lesiones poco frecuentes y aunque su etiología no ha sido claramente determinada, su clasificación y tratamiento han sufrido modificaciones a lo largo del presente siglo, existiendo aún controversia sobre su potencial maligno. Se presenta la experiencia y los resultados de la evolución en el manejo quirúrgico.

La primera descripción data de 1723, año en que Vater, documentó la dilatación fusiforme del colédoco (1). Su etiología sigue siendo tema de discusión; Douglas en el siglo pasado sugirió que la etiología era secundaria a una debilidad congénita del colédoco (1). En 1969 Babbitt propuso la teoría del canal común que encierra una configuración anómala de la unión biliopancreática en la cual el conducto pancreático desemboca en el colédoco en un ángulo anormalmente proximal a la ampolla de Vater, permitiendo el reflujo de enzimas pancreáticas al propio colédoco, principalmente tripsina, con el consecuente daño de la pared de éste, durante el desarrollo uterino (1-4). Todani ha comprobado dicha anomalía en 65 a 80% de sus pacientes (1); O`Neil ha estudiado el contenido biliar de pacientes con esta patología, y ha encontrado concentraciones elevadas de la tripsina, lo que confirmaría que el reflujo de ésta, es uno de los factores en la génesis de dicha entidad; Nakita comprobó la activación de tripsina mediada por la enteroquinasa (1). Spitz encontró que esa debilidad estructural se asocia en un alto porcentaje a obstrucción distal del conducto (5). Benhidjeb y Said en sus estudios experimentales no lograron producir dilatación

del colédoco a partir del reflujo, pero sí lograron inducir cambios de metaplasia epitelial lo que pone en tela de juicio que el reflujo pancreático sea el único agente productor de dilataciones del conducto; además, afirmó que las enzimas pancreáticas no existen en la vida prenatal(6). Narita no ha logrado comprobar que exista un factor genético predisponente que explique su alta incidencia en grupos étnicos orientales en comparación con caucásicos y negros (1, 7) .

En 1958 Alonzo Lej presentó un artículo que compilaba 94 casos de quiste de colédoco, los cuales fueron clasificados morfológicamente en los tres grupos(8); en 1977 Todani y colaboradores presentaron la clasificación actualmente utilizada, siendo parcialmente modificada en 1990 por Manning y posteriormente por Serena Serradel en 1991: Los quistes Tipo I o dilatación fusiforme del colédoco representan el 85 a 90% de todos los casos; son predominantes en niños y, en general en todas las edades(5-9). Los Tipo II o de forma divertículo conforman menos del 2% de los casos. Los Tipo III o coledococele, además de ser una forma infrecuente (2%), tienen la característica de ser intraduodenales o intrapancreáticos, subdividiéndose en dos variantes de acuerdo con su origen: variante A, si compromete la confluencia del colédoco y el Wirsung; y variante B si se originan a partir de la ampolla de Vater (10) . Los Tipo IV representan una variedad multiquística que corresponde al 10% y puede es subdividido en variante A, con compromiso intra y extra hepático, y variante B, confinada a la vía biliar extra hepática. Tipo V o síndrome de Caroli(11), y Tipo VI que es la dilatación quística del conducto cístico.

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La mayoría de los pacientes son diagnosticados en la infancia y adolescencia, y sólo 20-30% en la vida adulta; el cuadro clínico se divide en dos grupos dependiendo de la edad de presentación; en los pacientes menores de 6 meses o grupo infantil, donde se observa solamente ictérica entre la primera a tercera semana de vida, sintomatología que en la mayoría de los casos es indistinguible de la atresia de la vía biliar. El segundo grupo representa la forma adulta o pacientes mayores de 6 meses y usualmente en mayores de 2 años, grupo en el que Alonzo Lej y colegas describieron la tríada sintomática clásica: dolor, masa abdominal e ictericia, que se ha encontrado en algunos estudios entre 1 y 63 % de los casos. Según los estudios de Tan y Howard la tríada clásica se encuentra hasta en 24 %, siendo mucho más frecuentes el dolor abdominal y la ictericia(5,7,9-11). También han sido informados casos raros como rupturas espontáneas tanto in útero como en la vida posnatal como lo informa Karnak con una frecuencia de 18%, siendo principalmente quistes de Tipo I cuya perforación ocurrió en la unión cistocoledociana en la pared posterior, con etiología desconocida pero proponiendo la isquemia del colédoco como factor predisponente(10). En los estudios de Ohkawa se atribuye la ruptura del quiste a la debilidad de la pared, secundaria a episodios repetitivos de colangitis y aumento de la presión intraluminal del colédoco(7).

El diagnóstico se basa principalmente en la sospecha clínica; los estudios paraclínicos se enfocan para determinar la condición clínica del paciente candidato a tratamiento quirúrgico y la morfología de la vía biliar; los pacientes presentan niveles elevados de bilirrubina a expensas de la fracción conjugada,

elevación de la fosfatasa alcalina y otros indicadores de obstrucción biliar.

La imagenología ha avanzado desde los estudios de vías digestivas altas y colangiografía oral, hasta métodos más precisos, que en la actualidad se dividen en invasivos y no invasivos. Aún se considera que el mejor estudio para diagnóstico es la ecografía abdominal(7, 10, 12), aunque puede arrojar datos falsos positivos relacionados con la pericia del observador.

Actualmente la realización de colangiografía por resonancia nuclear magnética ha demostrado una especificidad del 100 % en los estudios de Miyazaki y Guibaud(12,13). Los estudios invasores están indicados en pacientes en quienes no se ha logrado visualizar la totalidad de la vía biliar preoperatoriamente con fines de planeación quirúrgica(1,14).

El tratamiento quirúrgico de esta patología ha variado en los últimos 70 años, desde la marsupialización de los quistes con una mortalidad elevada, hasta las derivaciones hepaticoentéricas o el uso de sustitutos biológicos del colédoco. Las derivaciones coledococistoduodenales descritas por Gross fueron consideradas de elección y se mantuvo así hasta la década de los sesentas, cuando en estudios retrospectivos se documentaron episodios repetitivos de colangitis, cirrosis e hipertensión portal (1,2,7).

La escisión del quiste con alguna técnica de derivación interna fue abandonada en la década de los veinte por su complejidad técnica; una vez optimizado el manejo anestésico intraoperatorio y el cuidado postoperatorio, retomó vigencia y se ha convertido

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en el tratamiento de elección, optimizándose posteriormente la técnica excisional del quiste ( 1 5 ) . Las reconstrucciones hepaticoentéricas tanto duodenales como yeyunales han arrojado resultados satisfactorios, las cuales a su vez han sido mejoradas con técnicas adicionales antirreflujo como las válvulas de Tanaka las interposiciones yeyunales(7,8,16) y de asas intestinales para posterior instrumentación percutánea como la de Chen o de Hutson-Russell(2), que hasta el momento no han logrado aceptación de distintos grupos quirúrgicos. Otros tratamientos que dependen del tipo morfológico del quiste son, la esfinteroplastía transduodenal o papilotomía endoscópica para los coledococeles, y la resección hepática o trasplante para la enfermedad de Caroli, según el grado de daño hepático(11).

Es importante mencionar las técnicas de reemplazo coledociano con apéndices cecales realizadas por los doctores Harrison y Grosfeld(17). El tratamiento de elección más aceptado en la actualidad, es la escisión del quiste en Y de Roux, y hepatoenteroanastomosis, que tradicionalmente se realiza como un procedimiento abierto. La resección y anastomosis laparoscópica fueron reportadas por primera vez en niños en 1995 por Farallo en una menor de 6 años. Recientemente, algunas series publicadas ponen de relieve los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva para esta condición, demostrando que las ventajas de la laparoscopía son una excelente visualización y una mayor precisión, lo que evita una larga incisión subcostal, permitiendo mejorar los aspectos cosméticos.

La reconstrucción en Y de Roux con hepatoyeyunoanastomosis, parece favorecida por la mayoría de los cirujanos, sin embargo, la

hepatoduodenoanatomosis es un procedimiento que aún se discute si los resultados son mejores. Las preocupaciones relacionadas con la hepatoduodenoanastomosis incluyen un potencial para desarrollar gastritis, colangitis y reflujo duodeno-gástrico; hay algunas publicaciones que aún no definen cuál es la técnica más efectiva, sin embargo, la reconstrucción con hepatoduodenoanastomosis es la más fácil, sobre todo en el contexto de que la resección laparoscópica de quiste de colédoco puede ser más fisiológica y permite el acceso endoscópico posoperatorio a la anastomosis, si se producen estenosis o cálculos. Los sistemas quirúrgicos robóticos pueden facilitar la complejidad de los procedimientos de mínima invasión, sin embargo sólo 12 casos de resección de quiste de colédoco y hepaticoyeyunostomía han sido reportados en la literatura médica.

Ninguno de estos niños pesan menos de 10 kg. Existen complicaciones inherentes al quiste y a su tratamiento. En cuanto a las primeras, se encuentran la colangitis ascendente, pancreatitis recurrente, cirrosis biliar, hipertensión portal, litiasis y transformación maligna(5,10,19). Las posquirúrgicas pueden a su vez ser tempranas o tardías, siendo las más importantes, la colangitis, la fístula biliar y la cirrosis. En los estudios de Mc Arthur y Longmire se ha observado hasta 10% de aparición de úlceras pépticas en cualquier tipo de hepatoenterostomía(16,17). En relación a la degeneración maligna, las estadísticas japonesas demuestran que la incidencia es mil a dos mil veces mayor que en la población general(3). Son interesantes los estudios que han sugerido que la malignización ocurre en 60% a nivel de la pared

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del quiste y en 40% a partir de un sitio distinto, lo que implicaría que al resecar el quiste solamente se estará disminuyendo en 60% el riesgo de neoplasia(2). En dos estudios a largo plazo no ha sido posible, comprobar la malignización(3,20,21). Cameron y Pitt proponen la vigilancia de dichos pacientes con niveles de antígeno carcinoembrionario en la bilis con el fin de detectar tempranamente la degeneración maligna, con lo cual se mejora la sobrevida(22).

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se realizó un estudio prospectivo, donde se incluyeron 17 pacientes a quienes se les diagnosticó quiste de colédoco durante el periodo de febrero 2005 a febrero 2012 en el Servicio de Cirugía Pediátrica, en quienes se realizó resección del quiste y hepatoyeyunoanatomosis (HY) en Y de Roux laparoscópica, los criterios de inclusión fueron, pacientes pediátricos de cualquier sexo, edad y raza con diagnóstico clínico de quiste de colédoco, confirmado por Ultrasonografía Abdominal (USGA) y tomografía axial computarizada de abdomen simple y contrastada. Sin datos de colangitis al momento del diagnóstico, que contaran con el consentimiento informado, firmado por ambos padres. Se registraron resultados de biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática, electrólitos séricos, así como estudios de gabinete. Se evaluó el tipo de procedimiento quirúrgico, signos y síntomas de ingreso, tiempo de cirugía, sangrado transoperatorio, tamaño del quiste, resultado de patología para saber el tipo de quiste de manera precisa, momento de retiro de la sonda nasogástrica, inicio de la vía oral, días de estancia hospitalaria, complicaciones posquirúrgicas,

evolución posquirúrgica hasta el momento de alta del paciente, con pruebas de funcionamiento hepático y USGA mensual en los primeros 2 meses, posteriormente semestral y anual, asegurando el control en la consulta externa con un seguimiento por medio de encuestas telefónicas y citas personalizadas.

Todos los pacientes fueron operados por médicos adscritos al servicio de gastrocirugía y cirugía pediátrica neonatal. Se presentaron dos variantes en la técnica, una fue el uso de sutura extracorpórea para tracción hepática y alineación de estomas en la hepatico-yeyunoanastomosis y la segunda con la colocación de trocar de 10mm, y la introducción de endoengrapadora en los casos que el recurso estuvo disponible. La colocación de los trocares se realizó de acuerdo al tamaño del quiste y edad de paciente, se utilizaron cuatro puertos de 5 y 3 mm respectivamente, el primer trocar se emplazó mediante cirugía abierta a nivel umbilical, realizándose el neumoperitoneo a través del mismo, los otros puertos se colocaron bajo visión directa a nivel del flanco derecho e izquierdo de la paciente.

Para la exposición adecuada del hígado y su vía biliar se utilizó un punto percutáneo transhepático de tracción externa, descritos por Esteves(23), que fue ubicado paramedial derecho supra umbilical para levantar el lóbulo derecho del hígado. Se realizó en todos los casos, colangiografía transoperatoria. Tras la exploración completa de la cavidad abdominal, el procedimiento se inició con la disección de la vesícula biliar, que debido probablemente a los episodios de colangitis previos los pacientes de mayor edad presentaban múltiples adherencias con el omento mayor.

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Posteriormente se disecó el cístico, que confirmó una dilatación quística del colédoco en todos los casos.

Disección del quiste de colédoco: el procedimiento comenzó con la disección de la arteria cística que se selló y seccionó. A continuación se identificó la arteria hepática derecha que se referenció y separó del quiste. Posteriormente, se procedió con disección del conducto hepático común al que se le realizó doble ligadura y sección, para evitar las pérdidas constantes de secreción biliar. A continuación se realizó la disección total del quiste, de forma proximal a distal, separándolo completamente de los elementos del hilio hepático así como del duodeno y del páncreas para terminar ligando el colédoco lo más distal posible .

Realización del montaje en Y de Roux: el ligamento de Treitz se identificó fácilmente por laparoscopía, se colocó un trocar 10mm en cuadrante inferior derecho, a 15 cm del Treitz el cual se secciona con engrapdora endoGIA, se midió el asa intestinal aferente de 30 cm., se colocó punto extracorpóreo para orientar la anastomosis de la ”Y” de Roux , realizándola con grapeo. En los casos en los que no se contó con el recurso de sutura mecánica, aproximadamente a 15 cm. del Treiz, se realizó una marca, para identificar el extremo proximal, antes de exteriorizar el asa a través de la incisión umbilical, posteriormente, se realizó el montaje en “Y” de Roux dejando aproximadamente 30 cm de asa desfuncionalizada, una vez realizada la anastomosis externa en dos planos con ácido poliglicólico 3/0 y puntos de Lembert con seda 3/0, se reintroducen las asas intestinales dentro de la cavidad abdominal, cerrando el defecto umbilical y volviendo a ubicar el trocar umbilical. El asa desfuncionalizada ya preparada

se emplazó transmesocólicamente hasta el hilio hepático, en la proximidad del conducto hepático común que previamente se había seccionado.

Anastomosis bilioentérica: en primer lugar se valoró el diámetro del conducto hepático común, posteriormente, se realizó una sección lateral en el asa intestinal preparada, de diámetro similar al hepático común. A continuación, se procedió a realizar la anastomosis término-lateral con nylon 4/0. Se utilizaron puntos acuscópicos para alinear bordes y anastomosar con puntos simples cara posterior y anterior, se toma biopsia hepática con

Variable Nº

Sexo (M/F) Todos Femeninos

FF 28 días y 13 (Media de 6.5 años)

Presentaron síntomas a su ingreso 76%

Colangitis preoperatoria 0%

Tamaño del Quiste 2 a 12 cm(Media 3.5 cm)

Tipo de Quiste Todos tipo 1

Duración de la cirugía (min) 180 a 300min (Media de 230 min.)

Perdida de sangre en el tranoperatorio

!10 a 100ml ( Media de 31ml)

Transfusión de sangre 0%

Pinzamiento de sonda naso gástrica 3 a 5 días (Media de 4.2dias)

Inicio de la vía oral 4 a 6 días (Media de 5.2 días )

Tiempo de estancia hospitalaria 6 a 8 días (Media de 7.6 dias)

Porcentaje de conversión 0%

TABLA 1 Condiciones pre y postoperatorias

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bisturí armónico y finalmente se colocaron drenajes peritoneales a través del trocar derecho.

RESULTADOS.

Durante el período de estudio, 17 pacientes, todos ellos del sexo femenino, con quiste de colédoco fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico. Las edades de las pacientes oscilaron entre 28 días a 13 años. De ellas, 13 presentaron sintomatología al momento del diagnóstico, siendo los síntomas más frecuentes los de dolor abdominal y vómito, el quiste varió de 2 a 12 cm en

su diámetro.

El total de los quistes fueron clasificados como Todani tipo I, la escisión quística completa y hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux se llevaron a cabo en todos los pacientes, La conversión a cirugía abierta después de la escisión completa del quiste por vía laparoscópica no fue necesario en esta serie. El tiempo quirúrgico varió de 180 a 300 minutos (media de 230 minutos), transfusión transoperatoria no fue necesaria. El sangrado transoperatorio fue de 5 a 100ml (media de 31 ml); el retiro de SNG fue entre el tercero y quinto día (media de 4.2 días), se inició la vía oral de 4 a 6 días posoperatorio (Media de 5.2 días), la estancia hospitalaria

posoperatoria varió de 6 a 8 días (Media 7.6 días). El seguimiento posterior al egreso hospitalario se llevó a cabo por la consulta externa al mes de la cirugía con citas subsecuentes al tercer y sexto meses, para continuar posteriormente en forma anual, con citas confirmadas vía telefónica, y entrevistas personalizadas donde ser realizaron pruebas de funcionamiento hepático, y USG de hígado y vía biliar durante un período de 6 años. Solo una paciente presentó fuga biliar la cual se manejo conservadoramente y se resolvió espontáneamente, una paciente presentó un episodio de colangitis al año de posoperada, sin embargo el gamagrama hepático reportó adecuada permeabilidad de la vía hepática.

DISCUSIÓN.

El tratamiento quirúrgico del quiste de colédoco ha variado en los últimos 70 años, desde la marsupialización de los quistes con una mortalidad elevada, hasta las derivaciones hepatoentéricas y el uso de sustitutos biológicos del colédoco. La implantación de las técnicas laparoscópicas ha precisado de una mayor precisión y entrenamiento debido a las dificultades inherentes a este tipo de patología.

En1995, Farello et al., (24) publicaron el primer caso de quiste de colédoco tipo I intervenido por cirugía laparoscópica en una niña de 6 años de edad. Cinco años después, Liu et al. (25) publicaron un raro caso de quiste de colédoco tipo II, resecado también por

Complicaciones Nº de pacientes complicados

Fuga biliar 1Colangitis 1

Tabla 2 , Complicaciones postoperatoriasTabla 2 , Complicaciones postoperatorias

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº1) ! ! EXPERIENCIA Y EVOLUCIÓN EN EL MANEJO LAPAROSCÓPICO DEL QUISTE DE COLÉDOCO. 7-17 ! 15

vía laparoscópica. En 2004, Lee H et al. (26) publicaron la experiencia inicial en cirugía biliar laparoscópica en niños. En 2003 Zermeño y cols. presentaron una serie de 12 pacientes femeninos tratados por laparoscopía y la preparación de asa video asistida, En 2005, Ure et al.(30) publicaron el tratamiento laparoscópico de un quiste de colédoco en una paciente de tan sólo tres meses de edad y, ese mismo año, Martínez-Ferro y Esteves(24) publicaron la serie más larga con 15 pacientes con quiste de colédoco intervenido con esta técnica.

Esta revisión muestra la experiencia adquirida en el manejo de esta entidad, la cual arroja buenos resultados basados en la evolución de los pacientes manejados por mínima invasión en niños con diagnóstico de quiste de colédoco, sin importar la edad y tamaño del mismo, siendo mejores los resultados cuando el paciente se opera en forma temprana, ya que a mayor edad se comprobó, que hay mayor inflamación de lo tejidos adyacentes, relacionado con los episodios de colangitis, lo que a su vez condiciona mayor sangrado y dificultad para la manipulación de los tejidos.

En esta serie los pacientes de menor edad presentaron técnicamente, menor dificultad para la disección del quiste, fue menor el sangrado postoperatorio, lo cual tuvo como consecuencia menor tiempo quirúrgico, resaltando que las dos complicaciones que presentaron, fueron en pacientes de 10 y 13 años. Todas las escisiones del quiste se completaron por vía laparoscópica sin importar el diámetro del mismo o el grado de inflamación asociados. Las anastomosis hepaticodigestivas se completaron por laparoscopía en 100% de los casos. La tasa de

conversión a cirugía abierta en esta serie fue cero. Tanaka et al, describieron 3 conversiones en 8 pacientes (37%), Lee et al. tuvo una conversión en 3 pacientes, Ure et al, reportó 2 conversiones en 11 pacientes (18%), Hong et al realizó 4 conversiones en 31 pacientes (12%), y Chokshi et al. tuvo 3 conversiones en 9 pacientes (33%). En esta serie, la operación se realizó con 4 trocares en lugar de 5 como se ha descrito en otros informes. La retracción hepática fue realizada con sutura extracorpórea, en casi todos los casos y en los casos que no fue posible se empleó instrumentó de 2 mm, el cual se introdujo transcutáneo a nivel de la línea axilar media izquierda infra umbilical para tracción y movilización del quiste; el uso de la acuscopía facilitó la exposición que permitió realizar una hepaticoyeyunoanatomisis de manera mas sencilla.

Una paciente de 28 días de vida con 3 kg de peso, a quien se realizó el diagnóstico de quiste de colédoco mediante USG antenatal, la resección del quiste se manejó por vía laparoscópica, sin presentar complicaciones transquirúrgicas, o posquirúrgicas, demostrando que dicho abordaje, es seguro a cualquier edad, con menos complicaciones mientras la edad del paciente sea menor.

En esta serie sólo se reportó una paciente con fuga biliar, manejada de manera conservadora y dada de alta al octavo día de postoperatorio con cierre espontáneo de la fuga, una de las pacientes presentó al año de postoperada, un cuadro de colangitis el cual recibió únicamente manejo médico sin requerir reintervención quirúrgica, realizándose gamagrama hepático que se reportó sin datos de estenosis de la vía biliar, actualmente 3 años después de la cirugía se encuentra asintomática con USG.

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normal de hígado y vía biliar, así como pruebas de funcionamiento hepático normales.

Se utilizó sutura mecánica cuando este recurso estuvo disponible, en el resto de los casos se realizaron incisiones peri umbilicales no mayores a 1.5cm, mediante la cuales en todos fue posible la extracción del contenido intestinal para realizar la “Y” Roux extracorpórea, con los resultados cosméticos favorables en todos los pacientes.

CONCLUSIÓN.

La reparación laparoscópica actualmente sigue demostrando ser un procedimiento seguro y efectivo para quiste de colédoco. En este estudio se evidencia que el uso de acuscopía facilita la hepatoenteroantomosis laparoscópica ya que mejora la exposición de manera importante, permitiendo realizar una anastomosis más segura. El uso de sutura mecánica reduce el tiempo quirúrgico, y en los casos de no contar con el recurso de endoengrapadora para realizar la anastomosis en “Y” Roux intestinal, la incisión peri umbilical brinda excelentes resultados cosméticos, las cuales aunadas a las ventajas ya ampliamente descritas de los abordajes por mínima invasión, muestran la técnica laparoscópica en el tratamiento en el quiste de colédoco ser segura y reproducible. Siendo de suma importancia el dominio de los instrumentos laparoscópicos para realizar esta técnica.

BIBLIOGRAFIA.

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3Experiencia Quirúrgica

Resumen

INTRODUCCIÓN: La esplenectomía laparoscópica (EL) se ha convertido en el estándar para la mayoría de los casos de esplenectomía. El sangrado es la principal complicación y causa de la conversión quirúrgica. El objetivo es presentar la experiencia con un abordaje anterior y el empleo de Ligasure ® , para mostrar sus ventajas como un sistema de sellado de vasos sanguíneos seguro, con una mejor movilización y visualización del hilio esplénico.

MATERIAL Y MÉTODOS: Durante un período de 3 años, se realizaron de enero 2009 a enero 2012, doce (EL) consecutivas mediante abordaje anterior y empleo de Ligasure ® Se hizo una revisión sistematizada de todos los pacientes sometidos a esplenectomía laparoscópica con Ligasure ® para lograr el control vascular mediante un abordaje anterior, se evaluaron sus ventajas y resultados.

RESULTADOS: Doce (EL) se llevaron a cabo. Once de estos pacientes tuvieron púrpura tombocitopenica idiopática (PTI) y un paciente tuvo esferocitosis hereditaria. Durante el procedimiento, el sangrado promedio fue de 70 ml (rango 50 a 110) y el tiempo quirúrgico fue de 80 minutos (rango 70 a 120). No se presentaron complicaciones postoperatorias.

DISCUSIÓN: La revisión de la literatura reveló 8 estudios con 231 casos en los que se utilizó el Ligasure ® para realizar la esplenectomía laparoscópica. Una reducción significativa en el tiempo de operación (promedio 102 minutos) y una menor pérdida de sangre intrabdominal (66mL) se observó con el Ligasure ® en comparación con el uso de endoengrapadoras, datos muy similares a los observados en este estudio.

CONCLUSIÓN: El uso de Ligasure ® y el abordaje anterior resultan en una ganancia de tiempo y seguridad, además de un bajo sangrado transquirúrgico , escasa necesidad de transfusión, mínimas complicaciones y una tasa de conversión muy baja.

PALABRAS CLAVE: Esplenectomía laparoscópica, abordaje anterior, sangrado.

LigaSure® Covidien

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Investigación 2

ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. REPORTAJE DE UNA ABORDAJE DIFERENTE

RICARDO ALBA PALACIOS

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 1) ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. REPORTAJE DE UNA ABORDAJE DIFERENTE 19-26

Cirujano  pediatra,    Servicio  de  Cirugía  PediátricaHospital  del  Niño  Morelense

Correspondencia Ricardo Alba Palacios drricardoalba@gmail.com

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 1)

Abstract

INTRODUCTION

Laparoscopic splenectomy (LS) has become the standard procedure for most cases of splenectomy. Bleeding is the main complication and cause of conversion. We present our experience with an anterior approach and the Ligasure™ to discuss its advantages as a safe blood vessel sealing system, with a better mobilization and visualization of the splenic hilum.

MATERIAL AND METHODS: During a 3 years period, from January 2009 to January 2012, we preformed 12 consecutive LS and Ligasure™ anterior approach in our center. We conducted a systematic review of all patients undergoing LS with Ligasure™ to achieve vascular control and those with an anterior approach. We evaluated the benefits and results.

Results: Twelve LS were performed. Eleven of these patients had Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), and one patient had hereditary spherocytosis. The average blood loss was 70 ml (range, 50-110), surgical time was 80 minutes (range, 70-120). No postoperative complications.

DISCUSSION: The literature review revealed eight studies with 231 cases in which the Ligasure™ was used to perform LS. A significant reduction in operating time (average 102 minutes) and the loss of intra-abdominal blood (66ml) was observed with the Ligasure™ compared with cutting staples.

CONCLUSIONS: Using Ligasure™ and anterior approach results in a time saving and safe technique plus low trans-surgical bleeding, low need for transfusion, minimal complications and very low conversion rate.

KEYWORDS: Laparoscopic splenectomy, Ligasure™ Bleeding

LigaSure™ Covidien

Investigacíon 2

Laparoscopic Splenectomy. Report of a different approach.

20

Rev Mex Cir Ped 2014;vol.(Nº) 21Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº1) ! ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. REPORTAJE DE UNA ABORDAJE DIFERENTE 19-26! ! 21

INTRODUCCIÓN.

La esplenectomía laparoscópica (EL) se realizó por primera vez en 1992 y desde entonces cada vez es mas empleada, especialmente para enfermedades hematológicas del bazo en pacientes adultos y pediátricos(1-4). La (EL) es viable, eficaz y segura, con tasas de morbilidad baja y se ha convertido en un alternativa racional para evitar esplenectomías abiertas(4-6). Las ventajas de una menor estancia hospitalaria (3.6 frente a 7.2 días) y menores complicaciones mediante el abordaje laparoscópico (15.5%) sobre la esplenectomía abierta (26.6%), lo cual se ha demostrado mediante meta análisis(6).

La (EL) se asoció con un número significativamente menor de complicaciones pulmonares, heridas e infecciones(6) . La preocupación sin embargo, es un tiempo más largo de cirugía y un mayor riesgo de sangrado intraoperatorio debido a dificultades técnicas en asegurar el control vascular en el hilio esplénico. Con el advenimiento de sistemas de sellado de los vasos mediante el uso de Ligasure ™ , la disección y el control vascular del hilio se hizo más fácil, dando lugar a una disminución del tiempo quirúrgico y la pérdida de sangre durante la (EL), sumando a esto el abordaje anterior que facilita la disección y la exposición (1-3) . Se evaluaron 12 (EL) realizadas en el hospital, usando el Ligasure ® , sin necesidad de utilizar cualquier sutura laparoscópica o la engrapadora endoscópica y se evaluaron los resultados en términos de tiempo de operación, pérdida sanguínea y complicaciones posoperatorias. Se revisó la literatura para ver la evidencia actual sobre las ventajas y los

resultados con el uso de Ligasure ® como un sistema hemostático seguro, así como las bondades del abordaje anterior.

MATERIAL Y METODOS.

Se revisaron todos los pacientes sometidos a esplenectomía laparoscópica desde enero de 2009 a enero de 2012 en el hospital del Niño Morelense. Durante este período, se realizaron 12 esplenectomías laparoscópicas usando Ligasure ® como el dispositivo de sellado de vasos sanguíneos. Las indicaciones quirúrgicas fueron la púrpura trombocitopénica idiopática en 11 pacientes y la esferocitosis hereditaria en un paciente. Hubo 7 mujeres y 5 varones con un rango de edad de 5 a 17 años (media 12). El índice de masa corporal osciló entre 19 y 29 mm (media 24). La media de diámetro del bazo fue de 12 cm (rango 9.5 a 16). El recuento promedio preoperatorio de plaquetas fue de 28 000/mm3 (rango 4000 a 125 000) en los pacientes con púrpura trombocitopenica idiopática, ninguno de estos paciente respondió al tratamiento médico con esteroides antes del procedimiento quirúrgico. Todos los pacientes fueron inmunizados contra la infección neumocócica y haemophilus influenzae un mes antes de la esplenectomía. La pérdida de sangre se midió por la cantidad de sangre acumulada en el depósito de aspiración después de excluir la cantidad de solución de irrigación. El tiempo de cirugía se definió como el período entre el comienzo de la incisión y el cierre de las heridas.

La técnica quirúrgica consistió en colocar al paciente en decúbito ventral, creando el neumoperitoneo con técnica de Jason y descompresión nasogástrica, el cual se mantuvo a una presión

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 1) !ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. REPORTAJE DE UNA ABORDAJE DIFERENTE 19-26! ! 22

de 12 mm Hg. La colocación de los puertos incluyeron un puerto de 5 mm colocado a nivel umbilical y dos laterales de 5mm. La disección del bazo se realizó con técnica quirúrgica habitual y el sellado de los vasos hiliares y vasos gástricos cortos se hicieron con el Ligasure ® de 5mm. No se utilizaron clips laparoscópicos, suturas, diatermia monopolar o bipolar.

Después de buscar tejido del bazo accesorio, la disección y el sellado de los vasos esplénicos se llevó a cabo desde el polo inferior del bazo. Los vasos hiliares se dividieron con un Ligasure ® de 5mm. cerca de la cápsula esplénica y vasos gástricos cortos, sobre todo en el polo superior del estómago, se dividieron con un Ligasure ® de 5mm, que es particularmente útil en espacios reducidos, al dividir el ligamento gastrosplénico cerca del polo superior del bazo.

Esto fue seguido por la división de los ligamentos esplenorrenal y esplenofrénico, para liberar completamente el bazo de sus anexos. El bazo fue removido y colocado a través del trocar lateral derecho en una bolsa de polietileno, donde se realizó multifragmentación del mismo, para facilitar su extracción por alguno de los puertos y así ser enviado a patología.

RESULTADOS.

El peso promedio del bazo fue 160 g (rango 120 a 480). En un solo caso se observó la presencia de un bazo supernumerario cerca del hilio. La pérdida sanguínea promedio durante la cirugía fue de 70 mL (rango de 50 a 110), y el tiempo operatorio promedio fue de 80 minutos (rango 70 a 120). El tiempo operatorio fue reducido después de un corto periodo de

aprendizaje. La sonda nasogástrica se retiró el día uno del postoperatorio, y la alimentación por vía oral se inició al segundo día. No hubo mortalidad y morbilidad alguna; Sin embargo, en un paciente se requirió la ampliación de la incisión, debido a la dificultad técnica en la colocación del bazo en la bolsa de plástico. La estancia media hospitalaria fue de 4 días (rango 3 a 6). La media de plaquetas en el postoperatorio se reportó de 1 800 000/mm3 (rango de 62 000 a 7 800 000). Uno de los pacientes con un alto recuento de plaquetas fue cuidadosamente monitoreado con Doppler color para detectar cualquier evidencia de trombosis venosa portal/esplénica, dado de alta con anticoagulantes orales. Un paciente persiste con recuento de plaquetas menor de 65 mil.

DISCUSIÓN.

La (EL) se considera el estándar de oro para el tratamiento de enfermedades hematológicas benignas del bazo, en particular para tamaños pequeños en pacientes pediátricos (1-6). Al igual que otros procedimientos laparoscópicos, la EL ofrece numerosas ventajas sobre la esplenectomía abierta, como son: menor tiempo operatorio, una menor pérdida sanguínea, una recuperación más rápida que se traduce en una menor estancia hospitalaria, y menor número de complicaciones(5,6). Sin embargo, es un procedimiento técnicamente difícil, y la hemorragia perioperatoria es una gran preocupación en la (EL). Anteriormente durante la misma, los vasos hiliares se aislaban y se controlaban con clips o ligaduras antes de su sección. La irrigación compleja del bazo obligaba a un gran número de aplicaciones de clips. Estos clips de metal se consideraban riesgosos. Posteriormente se utilizó la

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engrapadora quirúrgica para dividir el hilio esplénico situación que acelera este paso quirúrgico. Sin embargo una de sus desventajas es el posicionamiento adecuado del dispositivo para el control vascular hiliar tras una disección precisa con esqueletización meticulosa de los vasos sanguíneos, evitando así daño a los tejidos cercanos como podrían ser los prominentes vasos esplénicos(2,5,7), tejidos blandos perihiliares, la proximidad de la cola del páncreas. La apertura de la mandíbula de las engrapadoras actualmente disponibles, pueden conducir a sangrado considerable que ponga en riesgo al paciente(3,5), fístula pancreática(5) o pancreatitis clínica.

El Ligasure® desarrollado para los procedimientos laparoscópicos como una alternativa a la sutura -ligadura, es una alternativa más eficaz (1,3,5), ya que aplica energía eléctrica bipolar a las paredes de los vasos provocando un sello hemostático que concluye a los 20 días con fibrosis extensa de la zona con mínima inflamación(8,9). Con este dispositivo de seguridad se pueden sellar los vasos de una forma segura que tienen un diámetro menor de 7 mm (1, 7-9). Se ha mostrado que el sello soporta un mínimo de 3 veces la presión sistólica normal. El Ligasure ® causa baja difusión térmica lateral (menor de 2 mm.), y el humo producido es sumamente bajo (8,9).

Debido a que la manipulación de tejidos, la coagulación y el corte se realiza al mismo tiempo, se ahorra tiempo quirúrgico(1,3,10,11). Una revisión de la bibliografía relacionada con (EL), donde se utilizó un sistema de sellado de vasos, incluye 8 citas, que incluyen 232 pacientes en total (1-3). En estos estudios, el

procedimiento se completó mediante el uso de sistemas de sellado de vasos como el único medio de lograr la hemostasia sin el uso de los clips o endoengrapadoras. Las indicaciones comunes incluyen púrpura trombocitopénica idiopática, que era la indicación más frecuente (57%), seguido por esferocitosis hereditaria (15%) y el linfoma (11%). Otras indicaciones incluyen quistes esplénicos y talasemia. El peso promedio del bazo extirpado fue 243gr (rango 80 a 1800), la pérdida de sangre de 66mL (rango 0 a 875), y el tiempo operatorio fue de 102 minutos (rango 30 a 250). Se observaron complicaciones en el 7.4% (18 pacientes); de estos, 2 casos (0.82%) con trombosis venosa portal y fístula pancreática. Otras complicaciones fueron la hemorragia en el sitio de puerto, infección de la herida, y las complicaciones generales como trombosis venosa profunda y complicaciones respiratorias como la neumonía y derrame pleural. Nueve pacientes requirieron conversión, en la mayoría de los casos durante el aprendizaje inicial (1,3,14).

El tiempo quirúrgico y la cantidad de pérdida sanguínea durante durante la (EL) han sido abordados por Aydin et. Al (1). En su revisión, comparando el uso de Ligasure ® y endoengrapadoras en la sección transversal del hilio esplénico. En cuanto al sangrado quirúrgico, la evaluación de 1430 pacientes, que habían sido sometidos a (EL) con endoengrapadoras y clips comparando con 144 pacientes en los que se utilizó un sistema de sellado de vasos, mostró una pérdida sanguínea de 160 mL a 382mL (promedio 224) para los primeros mientras que con el empleo de sellado hemostático fue tan solo de 60 mL a 80 mL (media 73), siendo la diferencia significativa (1).

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A pesar de que la esplenectomía laparoscópica tiene varias ventajas sobre la esplenectomía abierta, el tiempo quirúrgico ha sido su principal desventaja. Winslow y Brunt(6), revisaron 2940 pacientes en 51 estudios (2119 laparoscópica y 821 esplenectomías abiertas), encontrando que los tiempos operatorios fueron significativamente mayores en el grupo de esplenectomía laparoscópica por más de 60 minutos (114 vs 180). Este tiempo quirúrgico prolongado no mejoró aún con el uso de grapas para el control vascular del hilio vascular, según lo informado por Bell y colaboradores, quien no encontró ahorro significativo en el tiempo operatorio en un período de 10 años. El tiempo quirúrgico medio para los grandes bazos donde endoengrapadoras y clips fueron utilizados para el control vascular en esplenectomía laparoscópica fue de 156 minutos (rango de 95 a 170). Sin embargo, una mejora en el tiempo medio de operación de 103 minutos (rango 71 a 125) se observó cuando un sistema de sellado como el Ligasure ® se utilizó para lograr control vascular (1). El tiempo operatorio reportado por lo general fue menor de 2 horas, que era comparable a los resultados de la esplenectomía abierta(1), y esto fue confirmado por las observaciones hechas en la revisión de la literatura. Lo anterior se logró en parte por el hecho de que los sistemas de sellado pueden realizar la disección, coagulación y corte, dando lugar a menos cambios del mismo. Cabe mencionar que el movimiento y cambio de los mismos durante el transoperatório puede dar lugar al riesgo de perder visión de la zona quirúrgica, que es de suma importancia en el caso de hemorragia

El índice de confort y la satisfacción del cirujano es aún mayor, ya que el corte de todas las adherencias que rodean el bazo, y la coagulación de los vasos del hilio esplénico (arteria y vena esplénica), así como los vasos gastrosplénicos se puede lograr con un sólo instrumento.

Por lo tanto, El Ligasure ® y el abordaje anterior ofrecen algunas ventajas en comparación con el empleo de otras técnicas:

- Permite la disección más fácil del bazo, lo que reduce el riesgo de daño a la cola del páncreas.

- Garantiza un mínimo de adherencia, carbonización y propagación térmica lateral menor de 2mm.

- Evita peligros eléctricos.

- Reduce el frecuente intercambio de instrumentos, debido a que la manipulación, coagulación y corte se realizan simultáneamente, ahorrando tiempo y evitando accidentes o roturas capsulares, que causan problemas durante la liberación.

- Puede ser una alternativa costo-efectiva para lograr la hemostasia.

- Un instrumento único multifuncional como Ligasure ® , permite una rápida intervención para detener el sangrado y/o controlar el mismo(1-5).

- Es fácil de usar.

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- Ningún material extraño como clips, engrapadora o suturas, se quedan en el abdomen, lo que hace de la laparoscopía una buena alternativa (1-5 -11-15).

- El abordaje anterior facilita una mejor exposición del bazo(9).

CONCLUSIONES.

El abordaje anterior y un sistema de sellado de vasos como Ligasure ® son seguros para el control vascular en la (EL), favorece una menor pérdida sanguínea, y una mejor exposición. Esta técnica reduce el tiempo quirúrgico y elimina la desventaja de un período de recuperación largo observado en esplenectomía abierta. Las tasas de complicaciones y conversiones son aceptables. La facilidad y la multifunción del abordaje anterior y del Ligasure ® , sin la necesidad de cambiar los instrumentos, aumenta la comodidad del cirujano y el nivel de satisfacción

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Resumen

INTRODUCCIÓN. El duodeno es el sitio de mayor frecuencia de obstrucción en etapa neonatal, con una incidencia de 1 en 5000 a 10 000 nacidos vivos. Actualmente el manejo laparoscópico se caracteriza por ser menos invasivo con mejores resultados comparados a la cirugía tradicional. El objetivo es mostrar la adecuación acuscópica realizada para el manejo de la oclusión duodenal.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó estudio retrospectivo, descriptivo, en el periodo de marzo 2009 a marzo 2012. Se registró en todos los pacientes, edad, peso, sexo, complicaciones, inicio de alimentación post-operatoria. La técnica utilizada fue: plastia duodenal por laparoscopía y colocación de riendas percutáneas. En decúbito dorsal, se colocó óptica de 5mm transumbilical y dos puertos de trabajo de 3mm, se colocaron riendas percutáneas vía transabdominal con aguja rectificada, una sobre flanco izquierdo, que sirve para aproximar ambos cabos de la plastia duodenal. Se aplicó otra rienda percutánea desde el hipocondrio derecho con anclaje y poste del mismo lado de la plastia, uniendo también ambos cabos, lo que permitió la rectificación y visión de los bordes a suturar para el cirujano.

RESULTADOS. De 9 pacientes con obstrucción duodenal intervenidos con laparoscopía y aplicación de riendas percutáneas, 3 correspondieron a membranas incompletas, 5 a membranas completas y 1 a pinza mesentérica. 4 pacientes fueron del sexo femenino y 5 al sexo masculino, el peso promedio fue de 3110 gr., la alimentación enteral se inició en promedio a los 10 días. Algunos de ellos requirieron el uso de procinéticos por un periodo aproximado de un mes por presentar intolerancia oral. Uno de los 5 neonatos presentó sepsis de origen pulmonar y falleció. El resto su evolución fue favorable.

DISCUSIÓN. Se propone una modificación a la técnica quirúrgica, al utilizar riendas percutáneas, las cuales ofrecen la ventaja de rectificar los bordes a anastomosar facilitando la realización de la anastomosis, evita el uso de un 3er o 4to puerto de trabajo en campos operatorios reducidos (neonatos), que implica menor trauma, con herramientas simples y que puede ser reproducible por cirujanos pediatras en otros centros hospitalarios

PALABRAS CLAVE: Acuscopía, oclusión duodenal

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Experiencia Quirúrgica 3

CIRUGÍA ACUSCÓPICA PARA EL MANEJO DE LA OCLUSIÓN DUODENAL

Héctor Pérez_Lorenzana1 , Roger Eduardo López_Cruz2

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 1)! CIRUGÍA ACUSCÓPICA PARA EL MANEJO DE LA OCLUSIÓN DUODENAL 27-32! !

1Jefe    de  Servicio    Cirugía    Pediátrica.  2  Adscrito    al  servicio  de  Cirugía  Pediátrica  Unidad  Médica  de  Alta  Especialidad  General  “Dr.  Gaudencio  González  Garza  ”  del  Centro  Médico  Nacional  La  Raza,  IMSS

Correspondencia Dr Héctor Pérez-Lorenzana! westexam@hotmail.com

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 1)

Abstract

INTRODUCTION. The duodenum is the most frequent site of neonatal obstruction, with an incidence of 1 in 5000 to 10 000 live births. Currently, the laparoscopic approach is considered the less invasive with improved outcomes compared to traditional surgery. The aim of this study is to show the adequacy for the management of duodenal obstruction by needlescopic surgery performed at our hospital.

MATERIALS AND METHODS. We performed a retrospective, descriptive study, in the period March 2009 to March 2012. Registration for age, weight, sex, complications, onset of postoperative feeding. The technique used was: laparoscopic duodeno-plasty and percutaneous sutures placement. In supine position, 5mm transumbilical optic and two 3mm working ports are placed, identifying the atresic or occluded segment, placing the percutaneous sutures at the left flank, which is used to bring both ends of the duodenum. Apply another percutaneous sutures from the right hypochondrium with an anchor on the same side of the plasty, joining both ends, which allowed a better vision of the edges to be sutured by the surgeon.

RESULTS. We included 9 patients that underwent laparoscopic surgery and the application of percutaneous sutures, the diagnosis was 3 incomplete membranes and 5 complete membranes, 1 mesenteric clamp; 4 patients were female and 5 male, the average weight was 3110 g, enteral feeding occurred within an average of 10 days. Some required the use of procinetics for approximately a month due to oral intolerance. One neonate presented pulmonary sepsis and died, the rest had a favorable outcome.

DISCUSSION. We propose a modification to the use of percutaneous sutures, which offer the advantage of rectifying the sides to be anastomosed, avoiding the use of a 3rd or 4th working port in reduced operating areas (as in neonates), it means less trauma and the use simple tools that allow for the reproduction of this technique by pediatric surgeons.

KEY WORDS: Acuscopic. Duedenal obstruction

Experiencia Quirúrgica 3

NEEDLESCOPIC SURGERY FOR THE MANAGEMENT OF DUODENAL OSTRUCTION

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INTRODUCCIÓN.

El duodeno es el sitio de mayor frecuencia de obstrucción intestinal en etapa neonatal, reportando en la literatura una incidencia de 1 en 5000 a 10 000 nacidos vivos, desde el punto de vista anatómico se puede clasificar en intrínseca y extrínseca, completa y parcial.

La clasificación actual la define en tres tipos de atresia, siendo la más frecuente la tipo I con 92% de los casos, ésta a su vez se puede presentar de forma completa donde su diagnóstico y manejo quirúrgico prevalece en edades tempranas; la forma incompleta cuya aparición aparición es más tardía, el manejo quirúrgico se realiza en la mayor parte de las veces en lactantes. Para el diagnóstico la mayoría de las veces basta con una placa simple de abdomen, con el hallazgo del signo radiológico de “doble burbuja” que se produce por la presencia de aire que provoca dilatación a nivel gástrico y del bulbo duodenal, que establece con su hallazgo el manejo quirúrgico.

En las formas incompletas la intolerancia a la vía oral así como la realización de un estudio contrastado evidencia la oclusión y establece el manejo quirúrgico.

Dicho manejo quirúrgico ha evolucionado con el paso del tiempo, desde sus inicios en 1905. En Francia se realizó el primer reporte de una gastroyeyunoanastomosis en un neonato con páncreas anular, continuando con el cirujano Danes Ernst quien realizó la primera duodenoyeyunoanastomosis exitosa, hasta las técnicas tradicionales con laparatomía mediante incisión supraumbilical transversa derecha con realización de duodenoplastia y

anastomosis laterolateral en diamante o cierre con principio de Heineke-Mikulicz.

Sin embargo con el advenimiento de la cirugía de mínima invasión, desde el primer reporte por Rothenberg en el 2002 (1), quien realizó en 4 pacientes la técnica laparoscópica, se han abierto múltiples posibilidades para el mejoramiento de la técnica quirúrgica y con ello disminuir las complicaciones inherentes al procedimiento quirúrgico.

Actualmente el manejo laparoscópico se caracteriza por ser menos invasivo y con mejores resultados comparados con la cirugía tradicional. Con el avance en cirugía de mínima invasión se comienzan a crear y producir instrumentos cada vez más pequeños, surgiendo el término de cirugía acuscópica, la cual se refiere según la literatura, aquel procedimiento laparoscópico donde se utilizan instrumental menor de 3mm como es el uso de agujas o riendas percutáneas(2), las cuales se reporta en diferentes series, con disminución importantemente del trauma quirúrgico, que se refleja en una evolución posquirúrgica más favorable. En los últimos años se reporta el uso de riendas percutáneas principalmente en colecistectomía laparoscópica en pacientes adultos. (3-4) Lo cual permite la utilización de menor numero de puertos y una mejor exposición del campo quirúrgico.

En la Unidad Médica de Alta especialidad “Gaudencio García Garza” se han realizado en los últimos 3 años, un total de 40 cirugías secundarias a oclusión duodenal, 30 se han reportado en

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neonatos y 10 en lactantes, de los cuales el 22.5% se han realizado con técnica laparoscópica. (5)

El objetivo de este trabajo es mostrar la adecuación acuscópica realizada para el manejo de la oclusión duodenal.

MATERIAL Y MÉTODOS.

Se realizó estudio retrospectivo, descriptivo de los pacientes con diagnóstico de oclusión duodenal en el periodo de marzo 2009 a marzo 2012.

A 9 pacientes se les realizó cirugía acuscópica. Se registraron datos como edad al momento de la cirugía, peso, sexo, complicaciones e inicio de alimentación postoperatoria. El criterio para realizar manejo laparoscópico fue la disponibilidad del equipo de laparoscopía y dominio de la técnica por el cirujano. La técnica utilizada fue plastia duodenal laparoscópica y colocación de riendas percutáneas. Se realizó el procedimiento quirúrgico previa autorización por parte de los padres.

Mediante anestesia general balanceada, en posición decúbito dorsal, con el cirujano a los pies del paciente, con sonda orogástrica para descompresión de la cámara gástrica, se inicia el procedimiento con la colocación de puerto para óptica de 5mm transumbilical mediante técnica de Hasson, insuflación con CO2 y colocación bajo visión laparoscópica de dos puertos de trabajo de 3mm. (fig. 3).

Se identificó segmento atrésico u ocluido y se realiza la modificación con uso de riendas percutáneas vía transabdominal con prolene 3/0 con aguja (rectificada), aplicación extracorpórea sobre flanco izquierdo utilizada como anclaje y poste por el borde libre del duodeno, que sirve para aproximar ambos cabos de la plastia, exteriorizando nuevamente la sutura cercano a su

Colocación de Riendas ( flechas) y puertos

FIGURA 1 Colocacion de Puertos y Suturas percuta-neas

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sitio de entrada a cavidad abdominal. Posteriormente se aplica otra rienda percutánea introducida desde hipocondrio derecho con anclaje y poste del mismo lado de la plastia uniendo también ambos cabos, lo cual permite bajo una tracción gentil la rectificación y visión de los bordes a suturar para el cirujano. (Fig.3)

Se realizó apertura del intestino en sentido longitudinal con identificación de la membrana duodenal , resección de la misma en su caso y cierre en un plano de forma transversa con sutura de ácido poliglicólico 5/0, puntos simples con nudos intracorporeos, se corrobora ausencia de fugas y permeabilidad intestinal . Al final se cortan y anudan las riendas utilizadas como postes de la plastia.( Fig. 3)

RESULTADOS.

Incluimos 9 pacientes intervenidos con laparoscopía y aplicación de riendas percutáneas, por oclusión duodenal. El diagnóstico definitivo fue de 3 pacientes con membrana incompleta, 5 con membrana completa y uno con 1 pinza mesentérica , 4 pacientes correspondieran al sexo femenino y 5 sexo masculino, el rango de edad fue de 5 días a 12 meses, con un rango de peso de 2,080 gr. hasta 7,000 gr. con media de 3100g, el tiempo de inicio de vía enteral osciló entre 4 y 20 días, realizándose la misma en promedio a los 10 días, dentro de las complicaciones mas frecuentes observadas fueron intolerancia la vía oral con persistencia de emesis de tipo gastrobiliar, que remitió con el uso de procinético por un período de un mes. Uno de los 5 neonatos

que se intervino presentó, sepsis de origen pulmonar, el cual lamentablemente falleció. En el resto de los pacientes la evolución fue favorable, no se presentaron fístulas o dehiscencias de las plastias.

El tiempo promedio operatorio fue de 149 min.

DISCUSIÓN.

El termino acuscopía hace referencia al uso de instrumental menor 3mm como son agujas o riendas percutáneas de lo cual surge su denominación acus: aguja y skopein: observar(2-6), y surge ante la necesidad de disminuir la utilización en el numero de puertos, así como mejorar el aspecto estético(2,7). Lo anterior ya ha sido descrito y comprobado en reportes previos, sin embargo, hasta ahora la aplicación de acuscopía y riendas percutáneas sólo se ha descrito en colecistectomía en adultos(1,4). Desde los primeros reporte en el 2002 con realización de plastias duodenales laparoscópicas, el desarrollo y mejoramiento de los equipos, junto con buen adiestramiento, ofrece un sin fin de posibilidades en el manejo laparoscópico de pacientes pequeños. Con base a ello, proponemos una modificación a la técnica laparoscópica del manejo de los pacientes con atresia duodenal, al utilizar las riendas percutáneas, las cuales ofrece la ventaja de rectificar los bordes a anastomosar y así facilitar la realización de la anastomosis, evita el uso de un tercer o cuarto puerto de trabajo, lo cual facilita la maniobrabilidad en campos quirúrgicos reducidos, como en

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neonatos; no requiere de un ayudante extra, produce menor trauma quirúrgico , es realizable con uso de herramientas simples, lo que permite la reproducción de esta técnica con resultados similares a los registros internacionales. Y pude ser reproducible por cirujanos familiarizados con la cirugía laparoscópica pediátrica.

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Resumen

INTROUDCCIÓN. En 1993 fue introducido por primera vez por Laborde el cierre del conducto arterioso por toracoscopía. Se revisa la experiencia mediante el cierre toracoscópico del conducto arterioso persistente, en La Unidad de Medicina de Alta Especialidad, Centro Médico La Raza, IMSS. El objetivo del presente trabajo es demostrar que el cierre toracoscópico del conducto arterioso persistente (PCA) es una técnica accesible, segura y eficaz.

MATERIAL Y MÉTODO. Se realizó estudio retrospectivo en un período de 3 años, se incluyeron 105 pacientes con PCA, a todos se les realizó cierre de PCA por toracoscopía, el diámetro del ductus arterioso medido por ecocardiografía transtorácica preoperatoria fue de 3 a 9 mm con una media de 6.7 mm, las edades fluctuaron de los 9 meses a los 15 años, con una media de 5.06 años.

RESULTADOS. De 105 pacientes 49 correspondieron (46.6%) al sexo femenino, 56 (53.3%) del sexo masculino, el promedio de edad fue de 4 años con un rango de 7 meses a 13 años. El tiempo quirúrgico fue de 60 minutos a 2 horas con una media de 90 minutos. La morbilidad se estimó en 3.8% (4 pacientes), 2 pacientes requirieron de reintervención por aneurisma en el cabo aórtico, 1 presentó neumotórax y en uno mas se realizó conversión por sangrado. No se reportó ninguna defunción.

DISCUSIÓN. El cierre por toracoscopía de conductos de diámetro entre 8 o 9 mm puede ser una técnica reproducible, segura y eficaz con mejores resultados que los procedimientos convencionales.

PALABRAS CLAVE: persistencia de conducto arterioso (PCA), toracoscopía.

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Experiencia Quirúrgica 4

EXPERIENCIA EN EL MANEJO DEL CIERRE DEL CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE POR TORACOSCOPÍA

David Arellano-Ostoa1, Héctor Pérez-Lorenzana2, Jesús E. Santiago-Romo3, Erik Herrera-Patraca4.

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1  Jefe  de  Servicio  de  Cirugía  Cardiotorácica  Pediátrica,  2  Jefe  de  Servicio  de  Cirugía  Pediátrica,  3Cirujano  Cardiotorácico  Pediatra,servicio  de  Cirugía  Pediátrica4Cirujano  Pediatra,  al  Servicio  de  Cirugía  Pediátrica,  CMN  La  Raza,  Instituto  Mexicano  del  Seguro  Social

Correspondencia Dr. Héctor Pérez Lorenzana. westexam@hotmail.com

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 1)

Abstract

INTRODUCTION. In 1993 Laborde introduced for the first time the closure of ductus arteriosus by thoracoscopy. We reviewed our experience in closure of persistent ductus arteriousus (PDA) by thoarcoscopy. The objective for this study was demonstrate that thoracoscopic closure of PDA is an accessible, safe and effective technique.

MATERIAL AND METHODS. A retrospective study was conducted over a period of 3 years, 105 patients with PCA were included, all patients underwent thoracoscopic closure of PDA, the ductus arteriosus diameter was measured by preoperative transthoracic echocardiography from 3 to 9 mm with a mean 6.7 mm, the ages ranged from 9 months to 15 years, with a mean of 5.06 years.

RESULTS. 49 (46.6%) out of 105 patients, were female, 56 (53.3%) were male, and the average age was 4 years, with a range of 7 months to 13 years. Surgical time was 60 minutes to 2 hours with an average of 90 minutes. The morbidity was estimated at 3.8% (4 patients), 2 patients required reoperation because of an aneurysm in the aortic side, 1 had pneumothorax and 1 patient underwent conversion due to bleeding. There were no deaths.

DISCUSSION. Thoracoscopic closure of PDA in ducts with a diameter of 8 or 9 mm can be a reproducible, reliable and effective procedure with better r e s u l t s t h a n c o n v e n t i o n a l o n e s .Key words: persistent ductus arteriosus (PDA), thoracoscopy

Experiencia Quirúrgica 4

Experience in the management of closure of persistent ductus arteriosus by thoracoscopic

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INTRODUCCIÓN

El Dr. Robert E. Gross en agosto de 1938 realizó en una niña de siete años la primera ligadura exitosa de una persistencia de conducto arterioso (PCA)(1,2). Con este procedimiento se inicia la era moderna de la cirugía cardiovascular y constituye una de las aportaciones más grandes a la cirugía pediátrica y a la medicina universal.

Los antecedentes de esta entidad patológica se inician con Galeno, quien en el siglo II ya conocía la presencia de esta malformación congénita. Leonardo Botallo la describe en el siglo XVII. Gibson en 1900 describe el típico soplo en maquinaria y Munro en 1907 sugiere el cierre quirúrgico y el abordaje para efectuarlo. En 1941 Touruff efectúa la primera sección y sutura, técnica que después fue la elegida por muchos cirujanos, entre ellos el propio Gross, como la de primera instancia en este tipo de patología para lactantes mayores.

El conducto arterioso es la parte distal del sexto arco aórtico izquierdo que en el feto conduce el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar a la aorta, sin pasar por los pulmones. Al iniciarse la respiración, la resistencia pulmonar baja abruptamente revirtiéndose el sentido del flujo sanguíneo; al incrementarse los niveles de oxígeno en la sangre arterial y sumarse entre otros factores a la disminución de la resistencia pulmonar, se consuma el cierre espontáneo del conducto en un 98% de los nacidos vivos en condiciones normales antes del cuarto mes de vida extrauterina. Por lo tanto, la persistencia del conducto arterioso es una malformación congénita acianógena que se origina por la

falla en el cierre de este sexto arco aórtico izquierdo que permite un corto circuito de izquierda a derecha de la arteria aorta a la arteria pulmonar con hiperflujo en el lecho pulmonar, esto predispone a infecciones recurrentes de vías respiratorias, insuficiencia cardiaca congestiva(3), endocarditis bacteriana, aneurisma de aorta e hipertensión arterial pulmonar irreversible, finalmente riesgo para la vida y función del paciente. Gross planteó que el cierre quirúrgico del PCA persigue los siguientes objetivos: corregir las anomalías de la dinámica circulatoria, restablecer las dimensiones normales del corazón, suprimir los síntomas clínicos y evitar los peligros de endocarditis bacteriana e insuficiencia cardiaca, además de prevenir otro tipo de complicaciones como aneurismas, endarteritis micótica e hipertensión pulmonar irreversible (1).

La persistencia de conducto arterioso es resultado de la falta de cierre del mismo o de su reapertura después del cierre funcional(3) La incidencia de esta alteración es mayor en prematuros que pesan menos de 1500g (40-60%)(2). En el neonato de término, es una lesión que explica del 5 al 10% de todas las cardiopatías congénitas. La UMAE HG CMN La Raza constituye uno de los centro de referencia más grandes de nuestro país. El cierre de PCA es la cirugía que se realiza con mayor frecuencia en la población neonatal y pediátrica en esta institución. La técnica convencional se realiza mediante toracotomía posterolateral izquierda con ligadura simple o sección y sutura de acuerdo al caso. La introducción de la toracoscopía video-asistida para el manejo de esta patología, convirtió este procedimiento en sencillo y seguro. esta técnica fue

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descrita por primera vez por Laborde en 1993(4,5), actualmente es aplicada en muchos centros a nivel mundial(6). Algunas de las ventajas potenciales que ofrece este tipo de abordaje son las siguientes: menor dolor en el postoperatorio, menores días de estancia intrahospitalaria, disminución en la incidencia de deformidad de la pared torácica, baja incidencia en el síndrome del dolor postoracotomía, baja producción de citosinas y mejores resultados cosméticos(4,6,7,9).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo en un período de 3 años, en la UMAE HG CMN “La Raza” se incluyeron 105 pacientes con persistencia de conducto arterioso aislado, a todos los pacientes se les realizó cierre de PCA por toracoscopía, el diámetro del ductus arterioso medido por ecocardiografía transtorácica preoperatoria fue de 3 a 9 mm con una media de 6.7 mm. Las edades fluctuaron de los 9 meses a los 15 años, con una media de 5.06 años. Los criterios de exclusión fueron conductos mayores de 9 mm, presencia de endocarditis, aneurisma ductal y calcificaciones. Previo consentimiento de los padres se realizó la

siguiente técnica quirúrgica: intubación selectiva del bronquio derecho, 4 puertos de acceso al hemitórax izquierdo, 3 de 5 mm

y 1 de 10 mm (fig. 2.1). Dos puertos a nivel del 3er espacio intercostal (EIC) a cada lado de la escápula, uno en el 4º EIC, en el espacio interescapulo-vertebral izquierdo, y uno en el 5º o 6º EIC, inmediatamente por debajo del ángulo inferior escapular (fig. 2.2). Se utilizó una lente de 30 grados, de 5mm de diámetro, un separador pulmonar en abanico(6), un gancho electrodisector y una pinza de Maryland curva y/o recta.

Se emplearon para el clipaje, grapas de polímero “Seguri-lock” ® de 10 mm (fig. 2.3), con su respectiva grapadora. Una vez terminado el procedimiento, se reacomodó la cánula endotraqueal, se re expandió el pulmón izquierdo y se aspiró el neumotórax residual.

No se dejó ningún tipo de drenaje pleural y se realizó control radiográfico inmediato.

Ninguno de los pacientes requirió de manejo en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) y se vigilaron en su cama, fueron dados de alta en las siguientes 24-36 horas. previa

2.1 Instrumental utilizado,

FIGURA 2 Equipo, posición de trocares y clips

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fisioterapia pulmonar y control eco cardiográfico sin haber flujo residual.

RESULTADOS

De 105 pacientes 49 correspondieron (46.6%) al sexo femenino, 56 (53.3%) del sexo masculino, el promedio de edad fue de 4 años con un rango de 7 meses a 13 años. (cuadro I)

El tiempo quirúrgico fue de 60 minutos a 2 horas con una media de 90 minutos. La morbilidad se estimó en 3.8% (4 pacientes), 2 pacientes requirieron de reintervención por aneurisma en el cabo aórtico, 1 presentó neumotórax que se resolvió con sonda pleural y en un paciente se realizó conversión por sangrado regular no controlable sin descompensación hemodinámica. (cuadro II) No se reportó ninguna defunción. Los ecocardiogramas de control el día de alta, a los 30 días, a los 3 y 6 meses del postoperatorio no mostraron cortocircuitos residuales.

DISCUSIÓN

La presencia anatómica del PCA es generalmente considerada como una indicación suficiente y significativa para el cierre en cualquier momento y a cualquier edad incluso en pacientes asintomáticos (1,7). La falla cardiaca congestiva, falla para crecer, la dificultad respiratoria, se asocian con la persistencia de conducto arterioso.

Numerosos reportes han documentado la seguridad y eficacia del cierre de PCA desde que fue realizado por Gross en 1939 mediante toracotomía y ligadura quirúrgica con índice de éxito

Complicaciones postquirúrgicasComplicaciones postquirúrgicas

Incidencia (n)Incidencia (n)

Aneurisma en el cabo aórtico 1.9% (4)

Hemorragia 0.95% (1)

Neumotórax 0.95% (1)

Tabla1Tabla1

Datos DemográficosDatos Demográficos

N= 105N= 105

Masculino 53.3% (56)

Femenino 46.6% (49)

Cuadro IICuadro II

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cercano al 100%(2), incluso en los recién nacidos prematuros. Sin embargo la toracotomía aún continúa siendo necesaria para el cierre de PCA con la morbilidad asociada a largo plazo como son la deformidad torácica, deformidad a nivel de la escapula, fusión de costillas con compromiso respiratorio, aunado a las otras desventajas como son mayor días de estancia intrahospitalaria, necesidad de UTIP y mayor dolor posoperatorio.

Los cardiólogos se han adjudicado el uso de un dispositivo oclusivo transcatéter para el cierre de PCA, el reporte inicial fue realizado por Porstman en 1971(2,7), a partir de esta fecha se le ha dado seguimiento. Sin embargo aunque el procedimiento no requiere una incisión grande, no está exento de morbilidad y su índice de éxito es bajo comparado a el cierre convencional de PCA (77.3% de efectividad para el cierre transcatéter vs 99.8% para la cirugía convencional).

El cierre de PCA por toracoscopía fue introducido por primera vez en 1993 por Laborde(8), a partir de esa fecha se lleva a cabo en varios centros hospitalarios con resultados similares a la cirugía abierta, sin la morbilidad y el costo asociado que conlleva una cirugía convencional(5). La técnica quirúrgica es sencilla e imita el cierre del conducto que cuando se lleva a cabo de manera convencional. Se ha reportado un índice de éxito de 88-98%, el índice de conversión ha sido reportado hasta un 15%, lesión del nervio laríngeo recurrente de un 0.6 a 3.4%, flujo residual de 0 a 5.9%, entre otras complicaciones como quilotórax y neumotórax.

Existen artículos donde se compara la cirugía abierta contra la cerrada para el cierre del PCA comentándose resultados

similares(6), sin embargo aunque no se realice análisis de costo-utilidad , los días de recuperación en UTIP, los días de estancia intrahospitalaria y los días de permanencia de la sonda pleural fueron menores en el cierre de PCA mediante toracoscopía.

Con base a esta experiencia de 105 casos se muestran las ventajas de este procedimiento de mínima invasión, esta técnica es reproducible incluso en recién nacidos de bajo peso, siempre y cuando se disponga del equipo adecuado, sin la necesidad de realizar transfusión sanguínea en contraste con otros procedimientos como los dispositivos oclusivos transcatéter el cual son generalmente más dependientes de transfusión (7).

En esta serie se presentó aneurisma en el cabo aórtico en 2 (1.9%) de los pacientes lo que ocasionó que fueran reintervenidos quirúrgicamente a las 2 semanas mediante resección del aneurisma con anastomosis término-terminal de los cabos aórticos.

La colocación de la sonda pleural fue suficiente para la resolución del neumotórax que se presentó en un paciente (0.95%), en otras series se reporta hasta en un 4% la presencia de neumotórax siendo una complicación que se presenta en pocos casos con dicho procedimiento. Así mismo la colocación de sonda pleural para el drenaje de hemotórax se decidió en un solo paciente (0.95%), con retiro de la misma en 24 horas sin complicaciones.

El cierre del conducto arterioso por toracoscopía ofrece muchas ventajas de la cirugía por mínima invasión dentro de las cuales podemos mencionar, menor deformidad torácica, disminución en

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la incidencia de escoliosis, menor disociación de los músculos intercostales y menor lesión del nervio intercostal (8,9).

Con los resultados obtenidos, se puede recomendar el cierre del PCA por toracoscopía de diámetros de 8 o 9 mm, se ha demostrado ser un procedimiento reproducible, seguro y eficaz con una morbilidad y mortalidad baja. Para ampliar su uso en otros grupos de edad y para ductus de mayor tamaño, se requerirá de la adaptación del instrumental hasta ahora empleado.

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4Casos Clínicos

Resumen

INTRODUCCIÓN. La insuficiencia renal terminal (IRT) es una condición nosológica que en niños condiciona falta de crecimiento y retraso en el desarrollo psicomotor, alteraciones hidroelectrolíticas, osteodistrófia y ocasionalmente la muerte. El trasplante renal es el tratamiento ideal, ya que mejora integralmente las condiciones generales del paciente en comparación con el tratamiento dialítico. En México la cultura de la donación de órganos no es muy aceptada, Lo que ha provocado que los criterios para donadores cadavéricos se amplíen. El trasplante renal único o en bloque de donadores pediátricos a receptores pediátricos es una opción cada vez más aceptada. El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia en 3 casos de pacientes que han recibido trasplante renal en bloque de donador cadavérico entre los años 2005 y 2011.

PRESENTACIÓN DE CASOS: Caso 1. Masculino de 16 años con diagnóstico de IRT, hipertensión arterial y mielofibrosis idiopática con 5% de celularidad. Se realizó trasplante renal en bloque de donador cadavérico. La edad del donador fue de 60 meses. Caso 2. Masculino de 16 años con diagnóstico de IRT sin etiología identificada. Edad del donador 30 meses. Caso 3. Masculino de 17 años con diagnóstico de IRT secundaria a glomerulonefritis con daño túbulo intersticial. Se realizó trasplante renal en bloque de donador cadavérico de 24 meses. En todos los casos se utilizó reimplante vesicoureteral tipo Lich-Gregoir.

DISCUSIÓN. En la experiencia de 5 años en el servicio de trasplantes del Instituto Nacional de Pediatría, a la fecha se realizaron 3 trasplantes renales de donadores cadavéricos en los que las edades tuvieron un rango de 24 a 60 meses, los receptores fueron adolescentes. Durante las cirugías y en el seguimiento no se reportan complicaciones. Los controles de imagen y gammagrafía son reportados como normales. Se presentó un evento de rechazo agudo y un evento de rechazo crónico.

CONCLUSIONES: El empleo del trasplante renal en bloque de donadores pediátricos y el uso de este tipo de donadores para receptores adolescentes, ha mostrado ser una excelente fuente de órganos. lo que los ha convertido en una forma aceptable de realizar el procedimiento.

PALABRAS CLAVE: Trasplante renal en bloque. Trasplante renal.

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Casos Clínicos 5

TRASPLANTE RENAL EN BLOQUE DE DONADORES MENORES DE 60 MESES A RECEPTORES PEDIÁTRICOS

Karina Meza-Ocaña1, Francisco Antonio Medina-Vega2. Jorge Maza-Vallejos3.

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 1) TRASPLANTE RENAL EN BLOQUE DE DONADORES MENORES DE 60 MESES A RECEPTORES PEDIÁTRICOS 41-48

1  Residente  de  cirugía  pediátrica,  2  Médico  adscrito  a  la  unidad  de  Trasplantes,  3  Jefe  de  servicio                      de  la  unidad  de  trasplantes.  Instituto  Nacional  de  Pediatría

Correspondencia Karina Meza-Ocaña @

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 1)

Abstract

INTRODUCTION. End stage renal disease (ESRD) leads, in pediatric patients, to growth delay and psychomotor retardation, electrolyte alterations, osteodistrophy, and occasionally death. Kidney transplantation is the ideal treatment because it fully improves the general conditions of the patient compared to dialysis therapy alone. In Mexico the culture of organ donation is not fully accepted,. This has caused the criteria for cadaveric donors to be expanded in order to meet the demand for transplants. Pediatric donor kidney transplantation from children less than 60 months to pediatric recipients is an increasingly popular option, The aim of this paper is to present the experience in 3 cases of patients who have received renal transplant en bloc from cadaveric donors, from 2005 to 2010.

CASES. Case 1. Male 16 years diagnosed with ESRD, hypertension and idiopathic myelofibrosis with 5% cellularity. Protocol hemodialysis for 3 years. En bloc kidney transplantation was performed from cadaveric donor. The age of the donor was 60 months. Case 2. Male 16 years diagnosed with ESRD without identified etiology. In hemodialysis for 1 year and 6 months. In bloc renal transplantation was performed from cadaveric donor. The age of the donor was 30 months. Case 3. Male 17 years old with a diagnosis of ESRD secondary to rapidly progressive glomerulopathy with tubulointerstitial damage, started peritoneal dialysis and hemodialysis. Renal transplantation was performed in bloc from a 24 months cadaveric donor. In all cases the vesicoureteral reimplantation was Lich-Gregoir.

DISCUSSION. The increasing number of patients with ESRD that need a kidney transplant has lead to the expansion in inclusion criteria in order to include cadaveric donors under 60 months old as in bloc donors. In the last five years, 3 in bloc transplants from cadaveric donors under 60 months old to adolescent recipients have been performed. No complications have been reported during surgery or follow up. Image controls and scintigraphy were reported as normal. One acute rejection and another chronic one were reported.

CONCLUSION. Promising outcomes can be obtained from in bloc kidney transplantation from infant donors. The use of this donor population for pediatric recipients should be excellent resources that should be procured where available.

Key words: in bloc transplant in children. Renal Transplant

Casos Clínicos 5

KIDNEY BLOCK TRANSPLANT DONORS UNDER 60 MONTHS TO PEDIATRIC RECIPIENTS

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INTRODUCCIÓN

La Insuficiencia Renal Terminal (IRT) es una condición nosológica que en niños condiciona falta de crecimiento y retraso en el desarrollo psicomotor, alteraciones hidroelectrolíticas, osteodistrófia renal entre otras y en ocasiones la muerte. El trasplante renal es el tratamiento ideal, ya que mejora integralmente las condiciones generales del paciente en comparación con el tratamiento dialítico. En México la cultura de la donación de órganos no es muy aceptada, su frecuencia es de tres donadores por millón de habitantes; actualmente en el país 15,753 personas requieren de un trasplante y de éstas 8,181 es de riñón(1-5). Lo que ha provocado que los criterios para donadores cadavéricos se amplíen con el fin de poder satisfacer la demanda de trasplantes. El trasplante renal único o en bloque de donadores pediátricos a receptores pediátricos es una opción cada vez más aceptada, sin embargo la experiencia con los trasplantes en bloque en donadores menores de 60 meses se ha relacionado con mayor número de complicaciones principalmente rechazo, daño por hiperfiltración, complicaciones técnicas y trombosis(6-9). A continuación se presenta la experiencia en 3 casos de pacientes que han recibido trasplante renal en bloque de donador cadavérico de 2005 a 2011 en el Instituto Nacional de Pediatría (INP). En ellos se registraron las edades del receptor y del donador, niveles de creatinina, los días transcurridos hasta obtener los niveles de ésta por debajo de 1mg/dL., los pacientes que cursaron con necrosis tubular aguda, a quienes se les cuantificó los días posquirúrgicos en que se resolvió, se consideró a los pacientes quienes presentaron rechazo y las complicaciones

quirúrgicas que se presentaron. Se llevó seguimiento del injerto con Gamagrama renal MAG 3 y ultrasonidos renales seriados.

PRESENTACIÓN DE CASOS

Caso 1.

Masculino de 16 años con diagnóstico de IRT e hipertensión arterial quien ingresó al hospital para manejo de éstas. Durante su vigilancia cursó con leucopenias requiriendo de la valoración por el servicio de Hematología, quien realizó aspirado de médula ósea que concluyó con el diagnóstico agregado de mielofibrosis idiopática con 5% de celularidad, por lo que recibió manejo integral por este servicio mejorando sus condiciones para el trasplante renal. Ingresó a protocolo de hemodiálisis el cual se realizo durante 3 años. No se evidenció enfermedad urinaria obstructiva. No se contó con donador vivo. Se realizó trasplante renal en bloque de donador cadavérico con anastomosis término-lateral cava-iliaca y término terminal en aorta-hipogástrica, con reimplante vesicoureteral tipo Lich-Gregoir. La edad del donador fue de 60 meses. La uresis en el posquirúrgico inmediato fue de 25mlm2scd, con creatinina prequirúrgica 10.8mg/dL y en el posquirúrgico 9.5mg/dL, logrando a los 26 días del trasplante niveles menores de 1.5mg/dL. Los ultrasonidos se refirieron como normales; los gamagramas postrasplante inicialmente con adecuada perfusión y eliminación nula o disminuida (59%) , con fase nefrográfica prolongada. Su último nivel de creatinina después de 5 años es de 0.95mg/dL.

Se realizó a los 12 días posquirúrgicos uretero-uretero anastomosis y colocación de catéter JJ por perforación del uretéro

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inferior. Presenta necrosis tubular aguda con recuperación a los 13 días. Actualmente el paciente continúa en seguimiento en otra institución ya que cumplió la mayoría de edad.

Caso 2.

Masculino de 16 años con diagnóstico de IRT sin etiología identificada quien ingresa para manejo sustitutivo. Se manejó en forma inicial mediante diálisis por un lapso de18 meses. Inicia protocolo de trasplante renal, sin enfermedad obstructiva urinaria. Se realizó trasplante renal en bloque de donador cadavérico con anastomosis termino lateral cava-iliaca y aorta-iliaca con reimplante vesicoureteral tipo Lich-Gregoir. Edad del donador 30 meses. Uresis en el posquirúrgico inmediato de 35mlm2scd, con creatinina prequirúrgica de 14.1mg/dL, y posquirúrgico 12.3mg/dL, reportándose de 1mg/dL a los 19 días postrasplante. El paciente presentó necrosis tubular aguda, la cual se recuperó 11 días después de diagnosticada. Se realiza ultrasonido renal que se refiere como normal. El Gamagrama inicial reportó perfusión, depuración, secreción disminuida; eliminación del 70% en la fase nefrogénica de 3 minutos. Posteriormente se recupera hasta ser normal. A los 6 días posquirúrgicos se realizó exploración de trasplante renal y reparación de una perforación ureteral con colocación de catéter JJ, posteriormente se realizo USG y gammagrafía los cuales se refieren como normales, con perfusión, depuración, secreción y fase nefrogénica de 2 minutos y eliminación en 72% en el último de control. Último nivel de creatinina 1.07mg/dL.

Caso 3

Masculino de 17 años con diagnóstico de IRT secundaria a glomerulonefritis con daño túbulo intersticial, quien ingresó al hospital con acidosis metabólica, anemia, síndrome urémico y creatinina de 6.6mg/dL. por lo que se inició diálisis peritoneal, presentando un evento de peritonitis que requirió de retiro del catéter de tenchoff, posteriormente inició protocolo de diálisis peritoneal ambulatoria, aproximadamente 2 meses después se realizó fístula arterio-venosa en brazo izquierdo para manejo con hemodiálisis e ingresa a protocolo de trasplante. Se realizó trasplante renal en bloque de donador cadavérico (de 24 meses de edad) con anastomosis término-lateral, cava-iliaca y aorta-iliaca con reimplante vesicoureteral tipo Lich-Gregoir. Uresis en el primer día 108mlm2scd con creatinina posquirúrgica en 9.17mg/dL. Presentó necrosis tubular aguda con recuperación de la función renal a los 12días, se obtuvo creatinina menor de 1mg/dL a los 30 días postrasplante. El ultrasonido de control se reportó como normal y gamagrama posquirúrgico con perfusión, depuración secreción normales así como eliminación de 15% recuperando en el de control a 64% y fase nefrogénica permanece en 2 minutos. Durante la cirugía de éste paciente se encontraron ganglios intraperitoneales de los que se toma biopsia, con reporte histopatológico de hiperplasia sinusoidal benigna. No presenta complicaciones durante su estancia en el hospital; actualmente con una creatinina de control a los 6 meses posquirúrgicos es de 0.99mg/dL

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DISCUSIÓN

En el intento de poder ofrecer un número de donadores cadavéricos que pueda responder a las necesidades en la demanda de pacientes con IRT para trasplante se han ampliado los criterios para poder incluir en estos pacientes a menores de 5 años como donadores en bloque; en el Instituto Nacional de Pediatría, de 5 años a la fecha se realizaron 3 trasplantes renales de donadores cadavéricos en los que las edades tuvieron un rango de 24 a 60meses, en receptores adolescentes. La causa del trasplante renal fue falla renal crónica inespecífica; todos ellos estuvieron en promedio 14 meses en hemodiálisis previo al trasplante en espera de donador, en uno de ellos no se encontró donador directo. Ninguno de los pacientes tenia enfermedad urológica obstructiva y todos cumplían con serologías negativas.

Durante las cirugías en ninguno de los casos se reportaron complicaciones técnicas al momento de realizar la procuración de los órganos, sin embargo al momento del trasplante en uno de ellos existió dificultad en la anastomosis aorto–hipogástrica por la diferencia de calibres en los vasos. Se presentaron 2 complicaciones posquirúrgicas la perforación de ureteros a los 6 y 12 días posquirúrgicos requiriendo de re exploración del trasplante así como colocación de catéter JJ los cuales fueron posteriormente retirados. En el seguimiento no se tuvieron complicaciones como trombosis, isquemia, falla renal recidivante y/o enfermedad urológica obstructiva o reflujo vesicoureteral.

Todos los pacientes presentaron uresis durante el trasplante, siendo adecuadas durante el primer día posquirúrgico, así mismo se observó disminución progresiva de la creatinina sérica,

llegando a niveles menores de 1mg/dL en promedio a los 26 días posquirúrgicos y durante su seguimiento, ninguno ha presentado elevación de la creatinina por arriba de 1.5mg/dL o de 0.3mg/dL por arriba de su basal al egreso. Se inició en todos ellos el tratamiento inmunosupresor cuando los niveles de creatinina sérica estaban por debajo de 2mg/dL. Por hipertensión 2 de los pacientes a la fecha continúan con tratamiento a base de bloqueadores de los canales de calcio. Los controles de imagen fueron reportados como normales sin daño estructural y crecimiento adecuado y progresivo de los injertos, así mismo por gammagrafía se reporta la eliminación y fases nefrográficas normales. Se presentó un evento de rechazo agudo que se resolvió y actualmente se encuentra sin alteraciones y otro evento de rechazo crónico por mal apego al tratamiento, sin embargo con niveles de creatinina aún dentro de lo esperado para su edad.

En comparación con los resultados obtenidos en la evolución de los pacientes trasplantados en el hospital de donadores cadavéricos y los pacientes actualmente presentados con trasplante renal en bloque menores de 60 meses se obtuvieron evoluciones semejantes. En este reporte se tuvieron las complicaciones reportadas en la literatura, con niveles de creatinina por debajo de 2mg/dL en un promedio de 13 días y normales al mes del trasplante; hasta el momento ninguno de los pacientes ha perdido el injerto y se tiene un paciente con 5 años de seguimiento que actualmente lleva control en otro centro hospitalario pero se tiene conocimiento de que a pesar del rechazo crónico se encuentra en buenas condiciones. Por lo tanto los riñones en bloque son una opción más que se puede ofrecer ya que los riesgos en estos casos han superado los beneficios.

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CONCLUSIÓN:

En el caso del trasplante renal en bloque de donadores pediátricos y el uso de este tipo de donadores para receptores pediátricos ha mostrado ser una excelente fuente de órganos lo que se ha convertido en una forma aceptable de realizar el procedimiento, presenta menor número de complicaciones y una vida útil del injerto más larga (10-12).

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Proceso de preservación

FIGURA 1 Proceso Preparación y aplicación del Injerto Renal en Bloque

5Información

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. (Nº) ! ! ! ! ! ! ! 50

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