Nuevos conceptos en la atencion de la gestante diabetica en el embarazo

Nuevos Conceptos en la Atenciòn en la Gestante Diabetica : Estudio

HAPO y LimaDr. Percy Pacora Portella

Departamento de Ginecologia y Obstetricia-Facultad de Medicina Humana UNMSM

Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome”[email protected]

mailto:[email protected]

Recién Nacido de 4,460 gramos

“La diabetes mellitus nos ha enseñadomuchas lecciones: Una de ellas es laimplicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal.Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.”

Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032

Tipos

EtapaNormoglicemia Hiperglicemia

Regulación de glucosa normal

Intoleranciaa la glucosa

oPrediabetes

Diabetes Mellitus

Necesidad de insulina

No Para Control

Para Sobrevivir

Tipo 1

Tipo 2

Otros

Gestacional

Modificado de ADA. Diabetes Care 2009;32; Suppl 1: S63

La diabetes mellitus es un trastorno continuo…

148 10 126420-2-8 -6-10-12-16-20-25-30Años a partir del diagnóstico

Prediabetes Diabetes mellitus

La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Fu

nci

ón

de

las

célu

las

bet

a (%

)

Aumento el depósito de amiloide en los islotes y Deterioro de la funciónde las células beta con

el tiempoEtapa latentey silenciosa

Hip

erg

lice

mia

p

ost

pra

nd

ial

Hip

erg

licem

ia e

n a

yun

as

25,505

Gestaciones simplesNueve países

PTOG-2h 75 gr

•Peso al nacer > 90 centil para EG•Cesarea primaria•Hipoglicemia neonatal•Peptico C- serico de cordon > 90 centil

Resultado Primario

•Nacimiento prematuro•Distocia de hombro•Traumatismo obstetrico•Ingreso a UCIN•Hiperbilirrubinemia neonatal•Preeclampsia

Resultado Secundario

Semana 24-32

HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002

USA, Irlanda,Tailandia,Israel,Australia,Suecia,China,Singapur,Canada

Estudio de Hiperglicemia en el Embarazo y Resultado Adverso (HAPO)

Glicemia No revelada

Glicemia revelada

Glicemia ayunas > 105 mg/dL

Glicemia 2-horas > 200 mg/dL

•Edad <18 años•Edad gestacional > sem24•Fertilización asistida

Categoría de glucosa

Glicemia en ayunas Glicemia-1 hora Glicemia-2 horas

12

3

4

5

6

7

Nivel

< 75 mg/dL

75 – 79 mg/dL

80 – 84 mg/dL

85 – 89 mg/dL

90 – 94 mg/dL

95 – 99 mg/dL

100 – 104 mg/dL

< 105 mg/dL

106 – 132 mg/dL

133 – 155 mg/dL

156 – 171 mg/dL

172 – 193 mg/dL

194 – 211 mg/dL

> 212 mg/dL

< 90 mg/dL

91 – 108 mg/dL

109 – 125 mg/dL

126 – 139 mg/dL

140 – 157 mg/dL

158 – 177 mg/dL

178 - 199 mg/dL



30

25

20

15

10

5

Fre

cuen

cia

(%)

1

0

2 3 4 5 6 7

30

25

20

15

10

5

Fre

cuen

cia

(%)

1

0

2 3 4 5 6 7

30

25

20

15

10

5

Fre

cuen

cia

(%)

1

0

2 3 4 5 6 7

30

25

20

15

10

5

Fre

cuen

cia

(%)

1

0

2 3 4 5 6 7

A. Peso al Nacer > 90 centil B. Cesarea Primaria

C. Hipoglicemia Neonatal Clínica D. Péptido- C Sérico de Cordón > 90 centil

Categoría de glucosa Categoría de glucosa

Categoría de glucosa Categoría de glucosa

Glicemia en ayunas Glicemia 1-hora Glicemia 2-horas

La diabetes mellitus es un trastorno continuo

del metabolismo que presenta un estadio no

hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser

reconocido mediante la historia familiar

Riesgo de desarrollar diabetes mellitus

Frecuencia

Ambos padres diabéticos 50%Un padre diabético 20%Un hermano diabético 20%Gemelo identico diabético 90%

Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34

Incidencia de diabetes mellitus en la familia depacientes diabéticos

Niños diabeticos en 1957 4054

Númerode casos

Familiares diabéticos

41.6%

Niños con más de 20 años de diabetes 1072 57.0%

Clinica Joslin en 1941 1619 41.0%

White P, Joslin E. Chapter 3: The etiology and prevention of diabetes.In The treatment of diabetes mellitus.(Joslin, Root,White, Marble,editors)10th Edition,Lea&Febiger, USA 1959, p.48

La diabetes mellitus es un trastorno continuo

del metabolismo que presenta un estadio no

hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser

reconocido mediante la historia familiar

Edad, años

Mujer fumadora, madre hipertensa,esposoprediabético

21 23 25 28

Peso, kg 50 60 60 65

GA, mg/dL ND 81 89 87

Hipertensión ND Si Si No

Obesidad No Si Si Si

PTOG anormal ND ND No Si

Peso RN,gr <500 4000 4090 3600

Resumen de Caso Clínico

ND : No disponible

4200 grNeumonia ( 8 m.)

GNefritis(3 a.)

3750 grSem 41Inducido

AA22a

Historia Familiar Diabetes Mellitus tipo 1

3550 grRPM, Sem 38 Parto inducido

Intolerantea la glucosa

<500gr

35a

3560 grSem 40

Espontaneo

34a33a

3350 grSem 40

Espontaneo

31a

Dx 23 a

3500 grSem 38

Espontaneo

29a

4

Sem 6

Dx 13 a

3

HipertensiónACV

52a 72a 58a

Hipertensión

HipertensiónACV

52a

DiabetesTipo 2

Hipertensión

ACV

Edad, años

Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crónico e hija con TBC pulmonar en la adolescencia.

15 39 40 43

Peso, kg ND 74 70 65

GA, mg/dL ND ND ND 500

Hipertensión ND No No No

Obesidad No Si Si Si

PTOG anormal ND ND ND Si

Peso RN,gr 3950 <500Muerte sem 7

<500Embrión ausente

Sem 11

Caso Clinico Diabetes tipo 2

ND : No disponible

4562

500

No

No

Si

1490Muerte fetal

Sem 37

La historia familiar de diabetes mellitus

y/o hipertensión arterial identifica a la

gestación con riesgo materno y

perinatal aumentado

Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

Ausencia de cuidado prenatal 0,29 0,22 - 0,38Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57Internamiento en actual gestación 2,65 1,66 - 4,18Complicación materna 2,03 1,72 - 2,39RPM > 24 horas 1,66 1,01 - 2,70Recién nacido GEG 1,42 1,05 - 1,91

Complicaciones maternas y perinatales de 644 gestantes nulíparas con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2001

Complicaciones

RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación

Odds Ratio IC 95%


Ausencia de cuidado prenatal 0,38 0,30 - 0,48Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57Internamiento en actual gestación 2,04 1,23 - 3,34Complicación materna 1,96 1,66 - 2,30Inicio no espontaneo parto 1,39 1,14 - 1,70Parto inducido 1,39 1,05 - 1,84

Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001

Complicaciones Odds Ratio IC 95%


Parto cesarea sin dilatación cervical 1,32 1,03 – 1,69Parto vaginal espontaneo 0,77 0,64 – 0,92Parto por cesarea 1,38 1,15 – 1,66Parto pretérmino 1,77 1,37 – 2,28Recién nacido < 2500 gr 1,88 1,45 – 2,44Recién nacido pretérmino 1,73 1,34 – 2,22

Complicaciones maternas y perinatales de 671 nulíparas con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 9893 nulíparas sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2001



Inicio atención < 20 sem 1,53 1,42 - 1,64Sin FUR confiable 1,17 1,09- 1,26Complicación materna 1,65 1,66 - 4,18Parto inducido 1,57 1,39 - 1,56Parto cesárea 1,35 1,25 - 1,47Recién nacido GEG 1,19 1,04 - 1,37Nacimiento prematuro 1,23 1,08 – 1,41

Complicaciones maternas y perinatales de 3311 gestantes con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 35904 gestantes sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2009

Complicaciones

GEG: grande para la edad de gestación

Odds Ratio IC 95%

Pacora P e Ingar W. 2010.

Parto cesárea sin dilatación cervical 1,29 1,14 – 1,46Parto vaginal espontaneo 0,71 0,64 – 0,77Parto por cesarea 1,42 1,32 – 1,53Recién nacido < 2500 gr 1,36 1,20 – 1,55Recién nacido pretérmino 1,48 1,32 – 1,66

Complicaciones maternas y perinatales de 3931 gestantes con historia familiar de hipertensión arterial (HFH) comparado con 35284 gestantes sin HFH. Hospital San Bartolomé, Lima, Perú 2000-2009


Pacora P e Ingar W. 2010

Conclusiones

Las descendientes de familiaresdiabéticos y/o hipertensos arterialescrónicos constituyen un grupo depacientes con aumentado riesgomaterno y perinatal.

1.


Conclusiones

Las descendientes de familiaresdiabéticos y/o hipertensos arterialescrónicos debieran ser consideradosprediabéticos y ser manejados concriterio de alto riesgo en el embarazo.

2.


La mayoría de las mujeres que han tenido

un hijo y luego presentan la diabetes mellitus

no han sido diagnosticadas de diabetes

gestacional

La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas

que embarazan

403 Mujeres diabéticas

1054

Cuestionario

1024

Recién nacidosvivos

22

Natimuertos

8

Muerte neonatal< 7 dias

Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752

Embarazosprediabéticos

Prediabetes y Mortalidad PerinatalEdad 60

Edad Dx 54

No embarazo 59Marzo 1997-Marzo 1998

343Embarazaron

Diabetes gestacional

27 (7%)

Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad


Prediabetes y Mortalidad Perinatal

Muerte OR IC 95%

Perinatal

Natimuerto

4,06 1,79 - 9,36

3,35 1,25 - 9,05

Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal

20 años antes del diagnóstico de diabetes

mellitus en la mujer

Conclusión


Prediabetes y Mortalidad Perinatal

Herencia Ambiente

Ganancia de peso

Grasa intra-abdominal

Resistencia a la insulina

Defecto de las células β de los islotes

Intolerancia a la glucosa

Patogénesis de la Diabetes Mellitus

¿Cuáles son los valores normales de Glicemia Materna en el Embarazo?

Glicemia Materna en el Tercer Trimestre en Embarazos Normales

66

Mujeres c/ parto 37- 42 semRN vivo sin anomalía

Gestantes caucásicas no obesas, no diabéticas.Unidad Perinatal,Univ. FlorenciaJunio 1998 -Dic 1999

51•Tres comida •Perfil glicémica diario: glucómetro•Semana 28 a 38•No cambio estilo de vida •No restricción dietética

Biometría Feta (US)

Semana 22, 28, 32 y 36

Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

Edad Materna (años) 30.0 (24–40)

IMC (kg/m2) 21.0 (18–25)

Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24–28)

Glucosa- 1 h (mg/dl) 115.8 ± 15.7

Complimiento (%) 96.9 ± 2.0

Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7–12)

Parto por cesarea 8 (15.7)

Peso al nacer (g) 3,301.5 ± 351.6

Neonato AEG 44 (86.3)

Neonato GEG 4 (7.8)

Neonato PEG 3 (5.9)

Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%)

Características Maternas y Neonatales


Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales

8:00 9:0010:0012:0013:0014:0016:0018:0020:0021:0022:00 0:00 2:00 4:00 6:000

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

Glic

em

ia (

mg/

dL

)

Hora

Semana de Gestación283032343638


Existe una correlación importante entre la glciemia postprandial con el crecimiento fetal de tejidos insulino-sensibles y, en particular, entre la

glucemia 1-h postprandial y la AC fetal.


La glicemia en el embarazo debe considerarse como un fenómeno

continuo que oscila desde el metabolismo normal de la glucosa a la diabetes franca.

Las consecuencias clínicas de la hiperglicemia debe entenderse como una exageración de los mecanismos que también ocurren en los embarazos normoglicémicos


Predicción de alteraciones en el metabolismo de

la glucosa mediante la medición de plasmática de

glucosa e insulina en el embarazo temprano

Alma Lopez Caudana, Ruy Lopez Ridaura, Clicerio Gonzalez Villalpando, Eduardo Lazcano Ponce,Esther Casanueva y Lopez, Mauricio Hernandez Avila y Martha Tellez-Rojo Solıs

Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

Riesgo relativo ajustado de prediabetes y diabetes gestacional asociado a la glicemia en ayunas, insulina en ayunas e indice HOMA-IR en el primer trimestre del embarazo. IMSS Morelos, Mexico, 2006-2007

Intolerancia glucosa n= 5 48 DG n = 5 45 G-1h > 180 n =5 52Factor RR IC95% RR IC 95% RR IC 95% n

GA (mg/dL)

Tertile 1: 64.0-74.0 136 1.0 1.0 1.0

Tertile 2: 74.1-81.0 158 0.9 0.41-2.13 1.4 0.52-4.21 1.50 0.58-3.90

Tertile 3: 81.1-123.0 123 2.6 1.27-5.29 4.1 1.60-10.6 3.89 1.64-9.21

Insulina (mU/mL)

Tertile 1: 1.8-5.92 133 1.0 1.0 1.0

Tertile 2: 5.93-9.61 140 1.0 0.46-2.24 4.4 1.35-14.7 2.7 1.06-7.30

Tertile 3: 9.62-26.53 129 1.3 0.67-2.95 4.0 1.16-14.2 2.7 1.03-7.51

Índice HOMA-IR

Tertile 1: 0.33-1.08 129 1.0 1.0 1.0

Tertile 2: 1.08-1.81 135 1.0 0.46-2.22 3.16 0.92-10.8 1.9 0.71-5.41

Tertile 3: 1.81-5.79 137 1.3 0.64- 3.05 6.41 1.87-21.9 3.7 1.40-10.20

Área bajo la curva ROC para modelos predictivos de DG

Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

La glicemia en ayunas es el mejor predictor de la

prediabetes y diabetes gestacional en el embarazo

temprano y tiene igual capacidad predictiva comparado

con la insulina y el indice HOMA-IR ajustado para la

edad, IMC, hsitoria familiar de DM, actividad física y

edad gestacional en el momento de la prueba de

tolerancia oral a la glucosa.

Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

Las gestantes en el primer trimestre del embarazo con

glicemia entre 81 y 90 mg/dL comparado con las

gestantes con glicemia entre 63 y 80 mg/dL

presentaron mayor riesgo de prediabetes y diabetes

gestacional.

Aunque el mayor riesgo de DG temprano en el

Embarazo se asoció con el indice de HOMA-IR, la

glciemia en ayunas fue el predictor temprano más

consistente para la prediabetes y diabetes durante el

embarazo, Lopez A et al. Archives of Medical Research 2011; 42: 70-76

Valores de glicemia en la prueba de tolerancia oral a la glucosa en gestantes

peruanas en Lima 2000-2012

Valores de glicemia en 6,077 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012

Ayunas (mg/ dL)

1 hora (mg/ dL)

2 horas (mg/dL)

64 67 77 84 91 97

5 50 75 90 9510Glicemia

84 116 137 160 176

70 93 108 124 138

77

64

Percentil

Valores de glicemia en 5,860 embarazos simples y 217 embarazos múltiples en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012

Ayunas (mg/ dL)

1 hora (mg/ dL)

2 horas (mg/dL)

64 67 78 84 91 97

5 50 75 90 9510Glicemia

84 116 137 159 175

70 93 108 124 137

77

64

Percentil

Embarazo

Simple

Simple

Simple

61 63 75 83 100Múltiple 93

78 86 121 138 191Múltiple 171

62 68 92 107 161Múltiple 133

Valores de glicemia en 662 gestantes menor de 30 años, nutricionalmente normales, sin historia familiar de enfermedad vascular y con embarazossimples. Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012

Ayunas 1 hora 2 horas

Semana 1 -14

Trimestre del embarazo

Semana 28 - 32

Semana 33 - 36

n

29

Glicemia (mg/dL)

188

199

percentil

67 78* 96 63 98 165 40 80 118

5 50 95 5 50 5 50 95950

78* 96 73 111* 164 60 90 12775 93 73 110* 168 64 89 132

64

62

* p<0.05

95

Semana 15 -22 41 60 76* 93 58 103 169 61 92 131

Semana 23 - 27 89 66 76* 93 63 103 163 61 84 123

Semana 37- 41 116 61 75* 88 76 111 152 60 87 115

Valores de glicemia en 188 gestantes jovenes y sanas en semana 28 a 32En el Hospital Nacional Madre-Niño niño“San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2012

Ayunas (mg/ dL)

1 hora (mg/ dL)

2 horas (mg/dL)

63 66 78 84 90 96

5 50 75 90 9510Glicemia

81 111 128 147 164

65 90 101 117 127

73

60


Ayunas (mg/ dL)

1 hora (mg/ dL)

2 horas (mg/dL)

Si

No

63 66 77 83 89 93

5 50 75 90 95Nuliparidad

68 78 85 92 9865

10Glicemia

Si

No

81 110 130 150 165

87 118 138 160 17580

Si

No

69 90 103 116 126

70 93 107 123 13765

74

63

Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en ayunas en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010

Parto por cesárea 35,6%

6,3%

33,3% 36,8% 38,4% 48,7%

10 - 74 75- 89 90-95 > 95

5,6% 6,2% 5,4% 4,8% 10,5%

<10

Complicación materno-perinatal

Percentil de Glicemia en ayunasPrevalencia

Peso al nacer < 2,5 kg

33,9%

Recién nacido PEG 4,2% 4,0% 4,2% 3,7% 3,6% 4,1%

Morbilidad materna 42,6% 42,1% 41,8% 42,2% 53,3%41,3%

Parto operatorio 36,5% 33,9% 37,7% 49,1%34,8% 39,6%

Anemia 16,2% 17,9% 16,5% 13,0% 14,6%16,4%

Hipertensión arterial 5,7% 6,6% 5,8% 6,3% 7,6%5,3%

Aborto y amenaza aborto 1,7% 0,6% 1,36% 3,16% 3,04%1,61%

Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0,6% 0% 0,3%0.3%

Abruptio placenta 0,2% 0,31% 0,5% 0% 0%0,17%

0%


Sepsis neonatal

10 - 74 75- 89 90-95 > 95<10


4,2% 4,0% 4,2% 3,7% 3,6% 4,1%


10,2% 7,2% 11,3% 10,6% 20,8%Nacimiento pretermino 9,1%

Hipoglicemia neonatal 2,3% 1,8% 2,1% 1,0% 3,1% 6,4%

Hiperbilirrubinemia neo. 2,0% 0,6% 2,0% 1,7% 3,5% 2,7%

Recién nacido GEG 20,6% 19,8% 19,8% 21,0% 20,6% 28,3%

11,6% 9,7% 11,2% 12,0% 10,4% 17,2%Peso al nacer > 4 kg

Dificultad respiratoria 1,9% 2,9%2,2%

Defecto anatómico 0,3% 0,3% 0,3% 0,3% 0,3%0,4%

0,6% 2,0% 3,5%


Trastorno metabólico neo.

10 - 74 75- 89 90-95 > 95<10


3,3% 2,8% 3,0% 2,3% 5,9% 6,7%


Traumatismo obstétrico 2,7% 1,5% 2,8% 2,9% 2,3% 3,0%

Isoinmunización ABO 1,3% 0,3% 1,2% 1,5% 1,9% 2,4%

2,5% 1,5% 2,5% 2,9% 3,9% 2,1%Rotura membranas fetal

0,1% 0% 0,1% 0% 0% 0,6%Distocia de hombros

0,8% 1,2% 0,7% 0,3% 1,5% 1,2%

14,2% 10,7% 14,2% 12,1% 15,0% 21,0%

14,1% 10,3% 14,0% 11,9% 15,0% 20,7%

Muerte fetal

Muerte neonatal

Morbilidad neonatal

Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según nivel de glicemia en hora-1 en 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010


6,3%

30,9% 42,8% 41,6% 52,1%

10 - 74 75- 89 90-95 > 95

7,8% 6,2% 5,6% 4,3% 8,9%

<10


Percentil de Glicemia en hora -1Prevalencia


31,7%

10,1% 11,2% 10,9% 13,7% 20,7%Parto pretermino 8,4%Recién nacido PEG 4,2% 3,1% 4,5% 3,9% 2,0% 4,3%



Anemia 16,2% 17,8% 14,6% 17,7% 8,8%17,1%



Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0% 2,7% 0% 0,9%0,2%

Abruptio placenta 0,2% 0% 0% 0,6%0,2% 2,7%


Recién nacido GEG

Sepsis neonatal

10 - 74 75- 89 90-95 > 95<10


20,6% 13,9% 19,0% 23,2% 22,2% 33,8%

2,4%

11,6%

2,7% 2,1% 2,4% 3,0% 4,9%

7,4% 10,6% 13,8% 12,0% 18,4%


Peso al nacer > 4 kg

10,2% 11,2% 10,9% 13,7% 20,7%Nacimientoo pretermino 8,4%



Dificultad respiratoria 1,9% 1,1% 1,8% 2,3% 2,9%2,2%




10 - 74 75- 89 90-95 > 95<10


3,3% 2,7% 3,5% 5,3% 6,2%

Percentil de Glicemia en hora-1Prevalencia




0,1% 0% 14,2% 0% 0% 0,3%Distocia de hombros

0,8% 0,7% 0,7% 1,1% 0,6% 0,6%

14,2% 16,7% 13,0% 14,9% 16,7% 19,6%

14,0% 15,9% 12,8% 14,8% 16,4% 19,2%

Muerte fetal

Muerte neonatal

Morbilidad neonatal

2,8%



6,3%

30,2% 40,1% 42,0% 49,0%

10 - 74 75- 89 90-95 > 95

4,4% 5,8% 6,7% 7,5% 10,3%

<10


Percentil de Glicemia en hora -2Prevalencis


33,0%




Anemia 16,2% 15,2% 11,3% 12,0%17,2%



Hemorragia vaginal 3rT 0,2% 0,2% 0,2% 0,3% 0,3%0,2%

Abruptio placenta 0,2% 0% 0,2% 0% 0.6%18,3%

17,2%


Recién nacido GEG

Sepsis neonatal

10 - 74 75- 89 90-95 > 95<10


20,6% 20,8% 19,0% 23,5% 22,9% 26,7%

2,4%

11,6%

1,5% 2,0% 2,7% 3,3% 5,5%

11,5% 10,3% 13,5% 13,2% 17,5%


Peso al nacer > 4 kg

10,1% 11,2% 10.9% 13,7% 20,7%Nacimiento pretermino 8,4%



Dificultad respiratoria 1,9% 1,8% 1,5% 3,0% 4,6%2,0%




10 - 74 75- 89 90-95 > 95<10


3,3% 1,8% 2,7% 4,5% 4,1% 7,1%





0,1% 0% 0,07% 0.1% 0,3% 0,3%Distocia de hombros

0,8% 0,7% 0,6% 0,8% 1,5% 1,2%

14,2% 13,5% 12,5% 16,7% 15,4% 23,8%

14,0% 13,3% 12,3% 16,2% 15,4% 23,5%

Muerte fetal

Muerte neonatal

Morbilidad neonatal


Ayunas (mg/ dL)

1 hora (mg/ dL)

2 horas (mg/dL)

Si

No

63 66 77 83 89 93

5 50 75 90 95Nuliparidad

68 78 85 92 9865

10Glicemia

Si

No

81 110 130 150 165

87 118 138 160 17580

Si

No

69 90 103 116 126

70 93 107 123 13765

74

63

Criterio Lima

´Feto GEG

Ódds Ratio ÍC 95%

´1,35 ´1,16 – 1,57´Peso > 4 kg ´1,42 ´1,17 – 1,71

´Trastorno metabólico neonatal ´1,42 ´1,01 – 1,98

Criterio Lima como riesgo materno-perinatalen 4,379 gestantes en el Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé". Lima- Perú, 2000-2010

Ísoinmunización ABO ´1,79 ´1,04 – 3,07

Ńacimiento prematuro ´1,55 ´1,26 – 1,90

´Muerte neonatal ´1,21 ´1,02 – 1,43

´Morbilidad neonatal ´1,20 ´1,01 – 1,43

Ánemia materna ´0,81 ´0,69 – 0,95

´Parto operatorio ´1,47 ´1,30 – 1,66

´Parto por cesárea ´1,49 ´1,32 – 1,69

Frecuencia de complicaciones materno-perinatales según glicemia promedio en la PTOG en 958 gestantes menor de 30 años, con estado nutricional normal, sin historia familiar de enfermedad vascular y con embarazossimples. Hospital Nacional Madre-Niño “San Bartolomé”.Lima- Perú, 2000-2010


6,3%

30,2% 40,1% 42,0% 49,0%

101- 105(n: 93)

106-110(n:53)

111 – 120(n: 58)

>120(n: 49)

4,4% 5,8% 6,7% 7,5% 10,3%

<100(n :705)


Glicemia promedio (mg/dL)Prevalencia

(n: 958)


33,0%




Anemia 16,2% 15,2% 11,3% 12,0%17,2%



Hemorragia vaginal 3rT 0,3% 0,1% 1,9% 0,0% 2,0%0,0%

Placenta previa 0,3% 0,0% 0,0% 0% 0.%1,9%

17,2%

Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985)

I Diabetes Mellitus II Diabetes SecundariaIII Diabetes GestacionalIV Intolerantes a la glucosaV Grupos de Riesgo

A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticosB. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de de intolerancia a la glucosa

Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985)

I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria

III Diabetes GestacionalIV Intolerantes a la glucosaV Grupos de Riesgo

Pre-Diabetes

Diabetes Mellitus

Herencia Ambiente

Ganancia de peso






Prevalencia de la Diabetes Mellitusen Mujeres en el Perú

Lugar Prevalencia

Lima 9.9%Piura 5.0%Tarapoto 3.1%Ancash 2.0%

Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12

Conclusiones

Los descendientes de familiaresdiabéticos presentan un significativomayor riesgo materno-fetalindependiente del valor de la glicemiaen el embarazo.

1.

Conclusiones

Las descendientes de familiaresdiabéticos presentan una mayor riesgo de presentar ganancia ponderalexcesiva, parto por cesarea, desproporción feto-pélvica y ruptura prematura de membranas

2.

Conclusiones

Las descendientes de familiaresdiabéticos deben seguir un regimen nutricional apropiado que les evitedesarrollar la obesidad gestacional,la desproporción feto-pélvica y la obesidad fetal

3.

Herencia Ambiente

Ganancia de peso






Herencia en la enfermedad vascular

Cesarea Hipertensión

CesareaPelvis Estrecha

AccidenteCerebro-vascular

CesareaPelvis Estrecha

2 hermanas sanas1 hermano sano 2 hermanas sanas

Hipertensión

Diabetes mellitus

Preeclampsia severa, 38 semRN

EncefalopatíaHipóxica Isquémica

Historia Familiar

Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 GestantesNuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004

Hipertension arterial

Epilepsia

Embarazo gemelar

Diabetes mellitus

Neoplasia

Alergias

Otras

Peso Neonato< 2,5 kg

MuerteNeonatalCesárea

0,7 (0,5-0,9) 0,6 (0,4-0,8) 0,7 (0,4-1,5)

1,1 (1,1-1,3) 0,4 (0,3-0,6) 0,9 (0,5-1,8)

0,8 (0,6-1,2) 8,5 (4,6-15,7) 1,1 (0,2-5,5)

1,3 (1,2-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,9 (1,0-1,4)

1,2 (1,1-1,4) 1,3 (0,9-1,7) 2,1 (1,1-3,9)

0,8 (0,5-1,3) 0,5 (0,2-1,2) 0,4 (0,1-1,2)

1,4 (1,1-1,8) 1,4 (0,9-2,0) 0,4 (0,1-1,2)

Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

Historia familiar y Resultado Perinatal en 16,960 GestantesNuliparas Peruanas. Hospital San Bartolomé, Lima 2000-2004

Hipertension arterial

Epilepsia

Embarazo gemelar

Diabetes mellitus

Neoplasia

Alergias

Otras

Prevalencia Internamientoantenatal

MorbilidadMaterna

11,2% 2,4 (1,9-3,0) 1,8 (1,6-2,0)

10,1% 1,9 (1,5-2,5) 1,6 (1,4-1,8)

1,1% 1,2 (0,5-1,6) 0,4 (0,2-0,9)

7,6% 1,4 (1,1-1,9) 1,2 (0,5-1,6)

2,6% 1,8 (1,3-2,6) 1,6 (1,4-1,9)

1,0% 1,8 (1,3-2,4) 1,8 (1,3-2,4)

2,0% 2,3 (1,5-3,6) 1,6 (1,3-2,0)

Pacora P y col. Anales Facultad UNMSM 2005;66 (suppl 1):S60

Historia Familiar y

Nacimiento Prematuro

Pacora P. Diagnóstico 2012; 51:3: 125-133

Historia Familiar y Riesgo de Parto Prematuro en39,215 Nacimientos de Mujeres Gestantes Nuliparas Menor de 35 años con Embarazos Simples. Hospital Madre Niño “San Bartolomé”. Lima-Peru, 2000-2009

Historia Familiar Prevalencia OR IC 95%

Hipertension arterial 1,74 1,55 – 1,95

Diabetes mellitus 1,21 1,07 – 1,38

Neoplasia 1,25 1,03 – 1,51

Alergias 2,89 1,86 – 4,51

Epilepsia 1,25 0,90 – 1,731,17

10,02

8,443,64

0,33

• La presencia de enfermedad familiar en la madre

aumenta significativamente el riesgo de complicaciones

maternas y el parto por cesárea. • El cuidado prenatal disminuye el riesgo neonatal en

las enfermedades hereditarias de etiología ambiental.• El cuidado prenatal no disminuye el riesgo neonatal

en las enfermedades hereditarias de probable

etiología genética.

Historia familiar y Riesgo Materno

Conclusiones

Pacora P, Ingar W, Ayala M, Buzzio Y,Huiza H. Anales Fac Med UNMSM 2005

Bajo riesgo de diabetes mellitus

• Edad menor de 25 años• Indice de masa corporal normal• Ausencia de historia familiar de diabetes• Ausencia de historia de intolerancia a la glucosa• Ausencia de mala historia obstetrica• Ser caucásico

“Toda gestante hispano-americana debiera ser evaluadapor la posibilidad de diabetes en el embarazo.”

¿Por qué la hiperglicemia?

Embarazo

Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia

• Producción placentaria

• Hipertrofia del adipocito

• Disminucion de la actividad fisica

• Aumento de la ingesta calorica

Hormona de crecimientoCortisolLactogeno placentarioProgesterona

Desarrollo del Niño

Nutrientesy

Energía

“La Diabetes Gestacional ocurre cuando la

función pancreática no puede controlar a la

resistencia a la insulina que se produce

normalmente durante el embarazo.”

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa

aparecida o identificada por primera vez

durante el embarazo

Diabetes Gestacional

Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on GDM. Chicago, Illinois, USA. 14-16 March 1997. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B1.

1) Diabetes antes de la semana 13.

2) Glicemia > 90 mg/dL y feto con anomalía anatómica.

3) Diabetes sin sobrepeso.

4) Severa hiperglicemia que requiere altas dosis de

insulina para su control.

5) Ceto-acidosis diabetica durante el embarazo.

6) Anticuerpos anti-insulina y anti-celulas de los islotes

7) Hiperglicemia persiste luego del parto.

¿Cuando la diabetes identificada por primeravez en el embarazo es pregestacional?

Jovanovic L. Screening and Diagnosis GDM. Up to Date , January 2010.

Fuchtenbusch M, Ferber K, Standl E, Ziegler AG. Diabetes 1997;46;1459

Cuando la gestante presenta :

ADA. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33:S62. [Epub ahead of print].

En el 2010 la Asociacion Internacional de Grupos

de Estudio de la Diabetes y el Embarazo (IADPSG)

Han recomendado que las mujeres que fueron

diagnosticadas de diabeticas en su primera visita

prenatal sean reconocidas como diabetes

pregestacional.

Estas mujeres presentan factores de riesgo para

diabetes, tales como obesidad o historia familiar de

sindrome metabolico.

Clasificación de la Diabetesen el Embarazo

1. Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado)

a) Familiares de pacientes plurimetabólicos

b) Intolerancia a la glucosa previa con/sin

embarazo

2. Diabetes gestacional

3. Diabetes pregestacional

a) No insulino-dependiente (tipo 2)

b) Insulino dependiente (tipo 1)

Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo

Criterio Materno-Fetal OMS

Ayunas (mg/dL) 80 125

1 hora (mg/dL) 130

2 horas (mg/dL) 110 140

Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración .Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico.

IFDP

90

150

180

Las mujeres con riesgo de diabetes debenser sometidas a prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) desde la primera visita.Si resultan negativas, deben ser sometidas a tolerancia oral a la glucosa en semana 24 a 28.Las mujeres con bajo riesgo de diabetes debenser evaluadas con glicemia postprandial-1 hora en semana 24 a 28. Si la glicemia-1hora es >130 mg/dL, se debe solicitar PTOG.

Resumen Detección de Diabetes en el embarazo

1. El Criterio Lima permite identificar la prediabetes con un sólo valor de glicemia

,empleando el percentil 75 en la prueba de tolerancia oral a la glucosa en

población de bajo riesgo obstétrico, considerando anormal valores en ayunas

mayor de 83 mg/dL, 1 hora mayor a 129 mg/dL y 2 horas mayor de 102 mg/dL

2. El 46,3% de la población sin riesgo aparente para diabetes mellitus era

prediabetica con el Criterio Lima.

3. El criterio Lima identifica 10 veces mayor número de gestantes que con los

criterios de la OMS, ADA,y 4 veces mayor número de gestantes identificados por el

criterio del IADPS.

4. Los criterios de la OMS y ADA no permiten identificar a los embarazos de

gestantes prediabéticas con muerte fetal, muerte neonatal, distocia de hombros y

traumatismo obstétrico.

Conclusiones

“La diabetes mellitus nos ha enseñadomuchas lecciones: Una de ellas es laimplicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal.Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.”

Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny. Diabetes 1980;29:1032

Muchas gracias, por la atencion !

“Familias saludables para un pais desarrollado”

www.perusaludable.org

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Nuevos conceptos en la atencion de la gestante diabetica en el embarazo