Terapia para ERC estadíos 3 a 5 con Dieta Hipoproteica suplementada con Ketoanálogos y Aminoácidos Esenciales.

María Elvira Razeto W. Nutricionista Renal

2013

Nuevos métodos Dietoterapéuticos para prevenir la progresión de la Enfermedad Crónica.

•  La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública con relevancia epidémica.

•  La prevalencia de la ERC-V indica que la población de pacientes

a nivel mundial excede los dos millones. •  Este aumento se explica por el envejecimiento de la población , y por la incidencia de nefropatía hipertensiva y diabética. •  Es un problema económico importante en el mundo por su alto costo en Terapia de Soporte Renal (TSR), diálisis y

trasplante.

Introducción

•  18 mil pacientes en diálisis y 6 mil trasplantados.

•  En 10 años la prevalencia crecerá en un 50%.

•  20% del presupuesto salud del Plan Auge 2012, aprox. $118 mil mills. •  HD: n = 17.000, con un costo mensual de $608.500 •  PD: n = 899 por $740.000 y por Instalación de catéter $346.290

Informe PD 2012 Soc. Chilena de Nefrología Dra. Marcela Valenzuela Dra. A. Mireya Ortiz. XXXII Cuenta de HDC en Chile (al 31 de agosto de 2012) Dr. Hugo Poblete.

Sociedad de Nefrología de Chile, 02/2013.

Epidemiología de ERC en Chile 2012:

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

1990 2005 2008 2009 2010 2011 2012

Años

Tasa

de

1000

PM

P

Año Prevalencia

1990 1.145

2005 10.400

2008 13.636

2009 14.565

2010 15.449

2011 16.231

2012 17.018

Prevalencia Tasa de 1.000 PMP (Personas por Millón de Pobla. población de 17 mill. de habitantes.)

Prevalencia de ERC en Hemodiálisis en Chile

Estado del Paciente en Prediálisis

•  Acidosis metabólica •  Uremia

•  Anemia

•  HTA, Edema •  Alteraciones metabólicas: Proteínas, H. de C. y Lípidos

•  Dislipidemia Mixta •  Alteraciones Hidroelectrolíticas: K, P, Na

•  Anorexia. Náuseas y vómitos

! Hipercatabolismo, balance nitrogenado negativo ! Reducción progresiva del Peso (masa Grasa y masa magra)

! Desnutrición Calórico Proteica.

Metabolismo proteínas Metabolismo CHO Metabolismo Lípidos

Acumulación productos nitrogenados

Insulino Resistencia en músculo esquelético.

Aumento LDL, VLDL y TG

Reducción de la Depuración extra renal de urea

Reducción de la depuración de Insulina.

Disminución HDL

Disminución de a.a. esenciales v/s a.a. no esenciales sobre lo normal

Disminución síntesis proteínas del músculo por déficit de acción Insulina Hipercatabolismo proteico secundario a Acidosis Metabólica

Guía nutricional para le prevención renal SCHN, 2011

Trastornos de la nutrición del paciente con ERC

•  Las dietas bajas en proteína (DBP) inicialmente utilizadas para aliviar la sintomatología urémica.

•  Las DBP pueden corregir las alteraciones metabólicas relacionadas con el balance nitrogenado, retardando la tasa de progresión del daño renal y contribuyendo a la mantención el estado nutricional, por un tiempo limitado.

Dieta en Prediálisis: Baja en proteínas

Los KA son un suplemento de aminoácidos esenciales para DBP y DMBP sin aporte de Nitrógeno. Estos ceto o hidroxi-ácidos son transaminados enzimáticamente a los correspondientes L-aminoácidos.

¿Qué son los Ketoanálogos (KA)?

Ketoanálogos

Ejemplo: Contenido de 1 comprimido: Aminoácidos esenciales: 105 mg Acetato de Lisina 53 mg treonina 23 mg Triptofano 38 mg Histidina 30 mg Tirosina 67 mg α-Ketoanálogo de Isoleucina, sales de Calcio 101 mg α-Ketoanálogo de Leucina, sales de Calcio 68 mg α-Ketoanálogo de Fenilalanina, sales de Calcio 86 mg α-Ketoanálogo de Valina, sales de Calcio 59 mg α-hidroxianálogo de Meteonina, sales de Calcio 50 mg Calcio

Composición de un KA + a.a. esenciales standar

1 comprimido = 2,25 g de proteínas de Alto Valor Biológico(AVB) Dosis indicada: Ej. Dosis recomendada 1 comp /5 kg Peso Ideal (70kg) = 14 comprimidos día = 31,5 g de Proteínas. Calcio: 50 mg X 14 = 700 mg

V. Teplan L.Garneata D. Fouque

Estadio VFG (mL/minuto/1.73 m2) Ingesta de Proteínas dia Keto / Aminoácidos

1 ≥ 90 Producto de la proteína normal (RDA: 0.8 g.proteína / kg / día)

No se requiere

2 60-89 Producto de la proteína normal (RDA: 0.8 g. Prot. / kg / día)

No se requiere

3 30-59 A. 45-59 (aumento creatinina sérica) B. 30-44 (aumento creatinina sérica)

Producto de la proteína normal (RDA: 0.8 g.proteína/ kg / día) Restricción proteica 0.6 / 0.7 g proteína/kg/día

No se requiere Opcional: 1 comprimido/ 5 kg/día (dependiendo del valor biológico de las proteínas de la dieta)

4 15-29 (aumento creatinina Sérica)

Restricción proteica 1. 0.6 g proteína/kg/ día 2. 0.3 - 0.4 g proteína/kg/día

1. Opcional: 1 tableta/5 kg/día (dependiendo del valor biológico de las proteínas de la dieta) 2. 1 comprimido/5kg/día

5 < 10-15 (No en diálisis)

Restricción proteica 1. 0.6 g proteína / kg / día 2. 0.3 - 0.4 g proteína/kg/ día

1. Opcional: 1 tableta/5 kg / día (dependiendo del valor biológico de las proteínas de la dieta) 2. 1 comprimido/5Kg/día.

Consenso Final : Terapia con Keto ácido en ERC prediálisis : (2012) Aparicio et al. Journal of renal nutrition,vol22,nº2S (March),2012;ppS22-S24.

Esquema Terapéutico propuesto por el Consenso DMBP y KA + a. a. en pacientes con ERC no diabéticos

•  Compensar el déficit de a.a. esenciales producido por las DBP y DMBP.

•  Una DBP, hipercalórica con KA + a.a. esenciales produciría

efectos metabólicos favorables que inducirían a una mejoría en los síntomas y signos urémicos, un retardo en el deterioro de la función glomerular, permitiendo postergar el ingreso a TSR.

Objetivos Propuestos por el consenso para uso de DBP con KA + a.a. esenciales:

•  Disminuye toxinas y síntomas urémicos •  Corrige Acidosis Metabólica ! Induce Anabolismo Proteico •  Reduce Proteinuria ! Evita Desnutrición proteica •  Mejora sensibilidad a Insulina y metabolismo H de C. •  Mejora producto Calcio Fósforo •  Previene Hiperparatiroidismo secundario •  Mejora perfil lipídico •  Reduce hiperfiltración glomerular ! Retarda progresión de ERC ! Posterga ingreso a TSR •  Mejora calidad de vida

Consenso Final : Terapia con Keto ácido en ERC prediálisis : (2012) Aparicio et al. Journal of renal nutrition,vol22,nº2S(March),2012;ppS22-S24.

Efectos beneficiosos propuestos por el Consenso para DBP con KA + a.a. esenciales

Efectos metabólicos Dietas bajas en proteínas con KA + a.a.esenciales

1. Ketoleucina juega un rol central en la promoción de la síntesis proteica (efecto insulinotrópico).

2. KA de cadena ramificada reparan grupos aminos y formar

a.a. de cadena ramificada, favorecen la síntesis proteica del músculo esquelético (valina, isoluecina y leucina).

-  Cano et al. (2006): Application of branched-chain amino acids in human pathological states: renal failure. J Nutr, 2006, 136, S299-S307

-  Kimball and Jefferson (2004): Regulation of global and specific mRNA translation by oral administration of branched-chain amino acids. Biochem Biophys Res Commun, 313, 423-427

-  Riedel et al. (2000): Amino acid and alpha keto acid metabolism depends on oxygen availability in chronic hemodialysis patietns. Clin Nephrol, 53, S56-S60

-  Louard et al. (1995) Overnight branched-chain amino acid infusion causes sustained suppression of muscle proteolysis. Metabolism, 44, 424-429

-  Mitch and Clark (1984): Specificity of the effect of leucine and its metabolites on protein degradation in skeletal muscle. Biochem J, 222, 579-586

Regulación del Metabolismo Proteico

Reducción significativa de la carga ácida diaria debido a la marcada restricción proteica dietaria y aumento de los niveles de bicarbonato sérico.

-Mircescu et al (2007) Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. J Renal Nutr, 17, 179-188

-Aparacio et al. (2000): Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients

with chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol, 12, 708-716

-Combe et al. (1993): Compliance and effects of nutritional treatment on progression and

metabolic disorders of chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant, 8, 412-418

Mejoría de la Acidosis Metabólica

1.  La suplementación con KA + a.a. esenciales cumple con la recomendación proteica diaria (pese a la marcada restricción proteica).

2.  En las DBP, los KA + a.a. esenciales mejoran las alteraciones asociadas a ERC: evitan desnutrición, disminuyen síntomas urémicos, reducen proteinuria y retardan progresión de ERC.

-Bellizzi et al. (2007): Very low protein diet supplemented with ketoanalogues improves blood pressure control in chronic kidney disease Kidney Int, 2007, 71, 245-251

-Mircescu et al (2007) Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. J Renal Nutr, 17, 179-188

-Prakash et al. (2004): Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial to Evaluate Efficacy of Ketodiet in Predialytic Chronic Renal Failure. J Renal Nutr, 14, 89-96

-Di Iorio et al. (2003): Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renal failure. Kidney Int., 64, 1822-1828

Mejorar y/o Mantener el Estado Nutricional

24,6

30,9

40,7 40,5

31,1

24,7

IMC (kg/m2) AMB (cm) Albumina (g/dL)

0 12 mo

20,1

21,3 21,4 21,4

15

20

25

Masa Grasa (kg)

T0 T3 T6 T12

46,2

44,543,9

45,1

30

40

50

Masa Corp. Magra (kg)

T0 T3 T6 T12

Chauveau Ph et al. Am J Kidney Dis, 34:500-507, 1999

Efecto del uso de una DBP con KA + a.a. en el estado Nutricional

1. Protección de función renal residual, a.a. de cadena ramificada y KA no inducen la hiperfiltración renal. 2. Reduce los cambios hemodinámicos en el glomérulo. 3. Cambios en selectividad de membrana/funciones tubulares. 4. KA reducen la formación de radicales libres.

-Mircescu et al (2007) Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. J Renal Nutr, 17, 179-188

-Brunori et al (2007): Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the

elderly: a prospective randomized mulitcenter controlled study. Am J Kidney Dis, 49,569-580

-Fouque et al (2006) : Low protein diets for chronic kidney disease in non-diabetic adults (review), Cochrane Library, Issue 2

-Chauveau et al. (2007): Restricted protein diet is associated with decrease in proteinuria: consequences on the progression of renal failure. J Renal Nutrition, 17, 250-257

-Teplan, et al. (2003): Enhanced metabolic effect of erythropoietin and keto acids in CRF patients on low-protein diet: Czech multicenter

study. Am. J Kidney Dis, 41, S26-S30

-Aparacio et al. (2000): Nutrition and outcome on renal replacement therapy of patients with chronic renal failure treated by a supplemented very low protein diet. J Am Soc Nephrol, 12, 708-716

Retardar progresión de ERC y Reducción de Proteinuria

Ca / P 1.  Reducción de fosfatos (7 – 9 mg P/kg /día) debido a una marcada restricción

proteica dietaria. 2.  Suplementación adicional con sales de calcio que aportan los KA

PTH 1.  Corrección del nivel de fosfato plasmático. 2. Suplementación adicional gracias a sales de calcio de los KA.

Insulina 1.  Mejora en insulinoresistencia.

-Bellizzi et al. (2007): Very low protein diet supplemented with ketoanalogs improves blood pressure control in chronic kidney disease Kidney Int, 2007, 71, 245-251

-Mircescu et al (2007) Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease. J Renal Nutr, 17, 179-188 -Di Iorio et al. (2003): Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renal failure. Kidney Int.,

64,1822-1828 -Barsotti et al. (1998): Secondary hyperparathyroidism in severe chronic renal failure is corrected by very-low dietary phosphate intake and

calcium supplementation and calcium carbonate supplementation. Nephron, 79, 137-141 -Lafage et al. (1992): Ketodiet, physiological calcium intake and native vitamin D improve renal osteodystrophy. Kidney Int, 42, 1217-1225-Di Iorio et

al. (2003): Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in chronic renal failure. Kidney Int., 64, 1822-1828 -Barsotti et al. (1998): Secondary hyperparathyroidism in severe chronic renal failure is corrected by very-low dietary phosphate intake ancalcium

supplementation and calcium carbonate supplementation. Nephron, 79, 137-141 -Lafage et al. (1992): Ketodiet, physiological calcium intake and native vitamin D improve renal osteodystrophy. Kidney Int, 42, 1217-1225

-Gin et al. (1994): Effects of a low-protein, low-phosphorus diet on metabolic insulin clearance in patients with chronic renal failure. Am J Clin Nutr, 59, 663-666

-Rigalleau et al. (1997): Low protein diet in uremia: effects on glucose metabolism and energy production rate. Kidney Int, 51, 1222-12

Reducción del Producto Ca / P y Mejoría Hormonas Sistémicas

1.  Reducción metabolitos tóxicos de uremia por restricción proteica.

2.  DBP KA + a.a. mejoran la sensibilidad a la insulina.

3.  Cambios substanciales en los hábitos dietarios (restricción proteica).

4.  Reducción de colesterol dietario y de ingesta de ac. grasos saturados.

-Rigalleau et al (1997) Low protein diet in uremia : effects on glucose metabolism and energy production rate. Kidney Int, 51, 1222-1227

-Rigalleau and Gin (2005): Carbohydrate metabolism in uremia. Curr OpinClin Nutr Metab Care, 8, 463-469.

-Gin et al. (1994): Effects of a low-protein, low-phosphorus diet on metabolic insulin clearance in patients with chronic

renal failure.

-Teplan et al. (2006): Obesity and progression of chronic renal insufficiency: a Czech long term prospective double-blind randomized multi-centre study Vnitr Lek, 52, 571-576

-Di Iorio et al. (2003): Supplemented very low protein diet ameliorates responsiveness to erythropoietin in

chronic renal failure. Kidney Int., 64, 1822-1828

-Bergesio et al. (2005): Cardiovascular risk factors in severe chronic renal failure: the role of dietary treatment. Clin Nephrol, 64, 103-112

-Teplan et al. (2003): Enhanced metabolic effect of erythropoietin and keto acids in CRF patients on low-protein diet:

Czech multicenter study. Am J Kidney Dis, 41, S26-S30 Am J Clin Nutr, 59, 663-666

Mejora en el Metabolismo de H de C y Lípidos

4 Estudios de DBP y DMBP suplementadas con KA + a.a. esenciales:

Nombre del Estudio y Autor

Efecto de una DMBP suplementada con KA + aa en ERC Mircescu G, Garneata L, Stacu SH, Capusa C. J Ren Nutr. 2007;17:179-188.

Método Estudio prospectivo, paralelo, aleatorio y controlado, por 48 semanas.

N Estudiado 53 pctes. No DM con ERC con VFG <30ml/min, estadio 3 de ERC.

Intervención GrupoI (n27) DMBP:0.3g prot/kg/día y KA+aa /1 comp./5 kg peso/día Grupo II (n26) DBP: 0.6g prot/kg/día.

Resultados

Grupo I mejoró la retención de productos nitrogenados, equilibrio ácido base, producto calcio fósforo. Estado nutricional se mantuvo. Se retardó el ingreso a TSR.

Estudio N° 1

Nombre del Estudio Y autor

Efectos metabólicos beneficiosos de la suplementación con EPO a una DMBP con KA y a.a. en ERC Teplan et al. (2003): Am J Kidney Dis, 41 (Suppl 1), S26-S30.

Método Estudio Multicéntrico, prospectivo y randomizado, durante 3 años.

N Estudiado 186 con ERC estadío 3 a 4, 90 hombres y 96 mujeres, 22 a 78 años

Intervención

3 protocolos terapéuticos (A)  Grupo I DBP+ KA + EPO (B)  Grupo II DBP + EPO (C)  Grupo III DBP Se controlaron al inicio y cada 6 meses.

Resultados En el Grupo I efectos beneficiosos en metabolismo proteico y lípidos. Retraso en la progresión de ERC y reducción de proteinuria.

Estudio N° 2

Nombre del Estudio y Autor

Evaluación de la eficacia de una Dieta suplementada con KA en la ERC en Prediálisis. Prakash et al. (2004) J Renal Nutr, 14, 89-96

Método Estudio clínico aleatotorizado, doble ciego, controlado con placebo. Durante 9 meses

N Estudiado 34 con ERC en prediálisis, 2 grupos (n16) y (n18) comparables por edad, sexo, PA, etiología, hipotensores, creatinina sérica, TFG e IMC.

Intervención Una Dietista entregó la dieta aleatoriamente : Grupo I: DBP 0.6 g prot./kg/día y placebo. Grupo II:DMBP 0.3 g prot./kg/día y KA + aa

Resultados

Se midió la TFG y parámetros nutricionales. Grupo II se observó que los pacientes preservaron la FR, mantuvieron su IMC y la Albúmina sérica. Se retrasó la progresión de la ERC y preservó su estado nutricional.

Estudio N° 3

Nombre del Estudio

La Obesidad y la progresión de la ERC Teplan et al. (2006) Vnitr Lek, 52, 571-576

Método Estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorio y doble ciego. Duración 3 años.

N Estudiado 66 pctes. con ERC avanzada, IMC ≥ 30 kg/m2

Intervención

Grupo I (n-34) al azar, DBP: 0.6 g prot /kg/día con KA + aa Grupo II (n-32) grupo control DBP: 0.6g prot /kg/día + placebo.

Resultados

En el Grupo I se observó una disminución significativa en: IMC, Proteinuria y la progresión de ERC. Y cambios positivos en: Albúmina sérica, Transferrina, Leucina, Glicemia, HbA1c, Triglicéridos, Leptina y PTH.

Estudio N° 4

Objetivos Contra PRO Progresión de la ERC

No hay evidencia de ensayos controlados aleatorios de enlentecer la progresión de la ERC

La velocidad de reducción de TFG se reduce con la dieta hipoproteica

Utilidad en ERC La postergación de inicio del TSR es modesto de 8 a 12 meses

Un año de postergación de la TSR es un excelente resultado. Y además tiene un efecto sobre los factores de riesgo modificables: cardiovascular, renal y costo

Grado de Cumplimiento

Es difícil en el paciente con mala adherencia al tto.

El cumplimiento es similar al de otras terapias crónicas

Terapias alternativas

Existe amplia gama de tto. farmacológico con efecto renoprotector

La dieta es util e incluso mejora el efecto renoprotector de los fármacos y además sobre la proteinuria

Desnutrición Riesgo de desnutrición especialmente en el adulto mayor

Solo si hay déficit energético

Bellizi, Del Vecchio, De Nicola, La dieta hipoproteica en ERC, ¿Prescripción aún válida? Revista Giornale Italiano de Nefrología, año 25 Nº5, 2008, PP515-527

Los PRO y CONTRA del uso de la DBP en prevención

•  Implementar restricciones dietéticas desde el estadio 2, con creatinina sérica en aumento. •  Reducción proteica gradual hasta alcanzar

niveles recomendados. •  Entregar atención Individual y personalizada. •  Realizar estrecha vigilancia nutricional con encuestas

alimentarias y evaluación antropométrica.

•  Selección de pacientes con motivación y adherencia

al régimen. .

¿ Cuándo y cómo indicar la dieta ?

TFG (ml/min)

> 60 Estadio 2

59 – 30 Estadio 3

< 30 Estadio 4

Proteínas 0.8 – 1.0 g/kg/d

0.75 – 0.8 g/kg/d

> 50 % AVB 0.6 – 0.75 g/kg/d

> 60% AVB

Energía 30 - 35 Cal./kg/día

Repleción > 35 Reducción 25 a 30

30 - 35 Cal./kg/día Repleción > 35

Reducción 25 a 30

30 - 35 Cal./kg/día Repleción > 35

Reducción 25 a 30

Lípidos 25 – 35 % VCT

25 – 35 % VCT

30 – 45 % VCT

H. de C 50 – 60% VCT 50 – 60% VCT 50 – 60% VCT

European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association 2007

Recomendaciones Nutricionales en ERC, estadios 2 a 4

TFG (ml/min) > 60

ESTADIO 2 59 – 30

ESTADIO 3 < 30

ESTADIO 4

Fibra > 25 g/d 20 - 25 g/d 15 - 20 g/d

Sal (NaCl) según P.A. < 6 g/d 2 – 4 g/d 1 – 3 g/d

Calcio Sin restricción

1 – 2 g/d 1 – 1.5 g/d 1 – 1.5 g/d

Fósforo Desmineralizar 10-12 mg/kg /d 8 a 10 mg/kg/d 8 a 10 mg/kg /d

Potasio Desmineralizar Sin restricción

3 – 4 g/d < 2 g/d

c/nivel alto < 2 g/d

c/nivel alto

Vitaminas DRI

Comp. B-C Ac. Fólico. Individualizar vit. D, Zn y Fe

Comp. B-C Ac. Fólico.

Individualizar vit. D, Zn y Fe

Líquido Sin restricción Sin restricción s/edema y/o HTA

European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association 2007

Recomendaciones Nutricionales en ERC, estadios 2 a 4

Indicaciones del Consenso 2012:

•  KA + a.a.: 1 comp./5 kg peso ideal/ día

•  Opcional: Dependiendo del valor biológico de las proteínas de la dieta.

•  Aportes proteicos de 0.3 - 0.4 g/kg/día.

Recomendaciones de suplementación con KA + a.a. esenciales en DBP

•  Adecuada selección de pacientes motivados. •  Vigilancia nutricional con encuestas alimentarias.

Ejemplo de Dieta Hipoprotéica e Hiposódica. Cals: 1950, Prot: (0.57 g x 70 kg) 40 g, H.de C: 283 g, Lips: 76 g y Sodio: 1 gr

Alimento cantidad g proteínas DESAYUNO : Café descafeinado, té y endulzante A gusto 0.0 Pan sin sal 1 ud. 50 grs. 4.5 Mantequilla sin sal o aceite 2 cdtas de té 0.0 Mermelada común baja en potasio 3 cdtas. de té 0.0 ALMUERZO: Verduras bajas en potasio 1 porción 2.0 Aceite 2 cdtas. de té 0.0 Limón o vinagre 1 cdta. de té 0.0 Carne baja en grasas (1 cajita de fósforos) 50 grs 11 Arroz o fideos o choclo o papas desmin. 3/4 taza 3.0 Aceite 3 cdtas. de té 0.0 Fruta baja en potasio 1 ud. 1 ONCE: Café descafeinado, té y endulzante A gusto 0.0 Pan sin sal 1 ud. 50 grs. 4.5 Mantequilla sin sal o aceite 2 cdtas de té 0.0 Mermelada común baja en potasio 2 cdtas. de té 0.0 CENA: Verduras bajas en potasio 1 porción 2.0 Aceite 2 cdtas. de té 0.0 Limón o vinagre 1 cdta. de té 0.0 Fideos o tallarines o arroz o choclo desmineralizados 3/4 taza 4.5 Huevo 1 ud. 7.2 Aceite 2 cdta. 0.0 Fruta baja en potasio 1 ud. 1

TOTAL Solo un 45% de Prot. AVB: 40

Ejemplo de Minutas DBP (40 g de prots.) por 3 días Comida Día 2 Día 2 Día 3

Desayuno c/Té o café descafeinado con endulzante ! !

2 reb.pan de molde 1 ud pan s/sal 6 galls. Agua s/ sal. mermelada frambuesa mermelada Arándano mermelada de mora 1 pera mediana 1 pepino mediano 1 manzana mediana

Almuerzo Ensalada de Ensalada de Ensalada de Repollo y betarraga Cebolla amortig. c/ Lechuga y cocidos Apio cocido rabanitos c/ aceite 2 cdtas. c/ aceite 2 cdtas. c/ aceite 2cdtas. Tortilla de fideos 1/2 zap. Italiano guiso de acelgas Cabello (3/4 taza) relleno c/2 claras con 2 claras

c/2 claras 3/4 taza de choclo 1 papa dorada desmineralizada

1 pera mediana 2 reb. Piña nat. 1 pepino dulce mediano

Once 1 taza de Té simple 1 taza de Té simple 1 taza de Té simple 1 ud pan s/sal 6 galls. agua s/ sal. 1 ud pan s/sal

Mermel. c/azúcar (3) cdtas. ! !

Comida Ens. pepino-lechuga Ens. brócoli cocido Ens. Betarraga coc. Aceite: 3 cdtas. Aceite: 3 cdtas. Aceite: 3 cdtas. ¾ taza de arroz 1 papa desmineraliz. ¾ taza de tallarines C/ 50g de pescado C/50g de posta mol. c/50g de carne picada Con aceite (2) cdtas. Con aceite (2) cdtas. Con aceite (2) cdtas. 1 pera mediana 1 pepino mediano 1 manzana verde

+ Desayuno ! colación

Almuerzo !

Once ! +

Cena !

+

+

+

+

Menú con imágenes Ejemplo de Minuta DBP (40 g de prots.) suplementada KA + a.a.

Comprimidos, recubiertos masticables, no divisibles.

La intervención con DBP y DMBP suplementadas con KA + a.a. esenciales en ERC

En Prevención se puede lograr 1. Disminuir los factores de riesgo cardiovascular y renal. 2. Postergar inicio de la TSR. 3.  Disminuir gasto del presupuesto en salud, impacto económico positivo. 4. Preservar o mejorar el estado nutricional del paciente. 5. Mejorar la calidad de vida del paciente.

C O N C L U S I O N E S

Muchas Gracias

http://www.nefro.cl/biblioteca/category/45-nutrición.html -Guía Nutricional para la Prevención Renal