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61ª Reun ião Ex t raord inár ia do Conse lho Nac iona l de SaúdeSeminár io sobre a Po l í t i ca Nac iona l de Atenção Bás i ca (PNAB)
Mesa1 -Os caminhos da Atenção Bás i ca à Saúde e a const rução dos s i s temas un iversa is
Luciana Dias de Lima
(Daps/Ensp/Fiocruz)
Rio de Janeiro, 9 de agosto de 2017
1
O pacto federativo na saúde e a Política Nacional de
Atenção Básica: significados e implicações das
mudanças propostas
1. Que lições podemos extrair do pacto federativo estabelecido no SUS e na política de atenção básica?
2. Quais os significados e possíveis repercussões das mudanças propostas na PNAB para o pacto federativo na saúde?
3. De que modo o contexto de austeridade fiscal e contenção das despesas públicas influencia as mudanças propostas na PNAB?
4. Quais as alternativas para o avanço da atenção básica frente a necessidade de consolidação do SUS?
2
Quatro questões
Federalismo e SUS: desafios
Sistema de caráter nacional e universal de implantação descentralizada, em
uma federação trina, diversa e desigual, composta por um número expressivo de
entes governamentais com limitadas condições político-institucionais e financeiras.
A descentralização preconizada no SUS é do tipo político-administrativa,
envolvendo a transferência de funções governamentais principalmente para os
municípios.
3
Desafios federativos relacionados à coordenação,
à uniformidade e à autonomia
Distribuição proporcional da população e dos municípios segundo grupos de tamanho populacional dos municípios. Brasil, 2015
4
Fonte: Estimativas das populações residentes nos 5.570 municípios brasileiros com data de referência em 1º de julho de 2015.
IBGE, 2015.
Federalismo e SUS: desafios
5
Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil, 2013. Pnud, IPEA e Fundação João Pinheiro.
Federalismo e SUS: desafios
6
Descentralização X
Padrão nacional
• Como garantir a implantação de princípios e diretrizes nacionais considerando a diversidade regional e a autonomia dos entes subnacionais?
Descentralização X
Desigualdades
• Como garantir a descentralização fortalecendo a capacidade de atuação dos entes subnacionais e superando as situações de iniquidade existentes?
Descentralização X
Sistema
• Como integrar políticas, ações e serviços de saúde no território sem o risco da fragmentação político-administrativa?
O pacto federativo na saúde
Procurou responder as tensões entre o federalismo brasileiro e a
ampliação das responsabilidades governamentais na saúde, em contextos
não necessariamente favoráveis à consolidação do SUS.
Principais características:
forte poder coordenador (regulador e indutor) da União (normas, modalidades de
transferência federal de recursos e incentivos financeiros) com ampla adesão de estados e
municípios;
diversidade de acordos envolvendo estados e municípios e adaptação das regras nacionais às
realidades loco-regionais por meio das Comissões Intergestores Bipartites (CIB);
fragilidade do papel coordenador dos estados;
compartilhamento de funções, com aumento da importância dos municípios na prestação e no
financiamento do SUS. 7
8
Distribuição proporcional do gasto com ações e serviços púbicos de saúde por esfera de governo. Brasil, 2000 a 2011
Fonte: Adaptado de Piola et al., 2013.
59,8 56,1 52,8 51,1 50,2 49,7 48,4 47,5 44,2 45,8 44,1 44,7
18,520,7
21,5 23 24,6 23,1 23,5 24,225,4 25,4 26,5 25,7
21,7 23,2 25,7 25,9 25,2 27,2 28,0 28,3 30,4 28,8 29,4 29,6
0,0
10,0
20,0
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40,0
50,0
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100,0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Federal Estadual Municipal
9
Estados e municípios: aplicação com recursos próprios (em %). Brasil, 2004 a 2015
Fonte: Funcia, 2017. Adaptado de Ministério da Saúde/SIOPS (disponível em http://siops.datasus.gov.br/evolpercEC29.php)
O pacto federativo na saúde
A PNAB teve um papel fundamental na conformação do pacto federativo na
saúde.
10
Avanços
• capilaridade da política no território nacional (expansão da ESF e desconcentração de serviços);
• consolidação de um “modelo nacional” para a AB no SUS;
• redistribuição não desprezível de recursos financeiros (privilegiamento de regiões mais carentes).
Limitações
• persistência de desigualdades regionais;
• fragmentação e dificuldades de integração regional de políticas, ações e serviços (conformação de redes de atenção à saúde);
• restrição da autonomia financeira dos estados e municípios (parcelamento do PAB variável e perda gradativa de importância do PAB fixo; baixa importância relativa da AB em relação à MAC).
Participação percentual das transferências de Atenção Básica (AB) e de Média eAlta Complexidade (MAC) no orçamento do Ministério da Saúde. Brasil, 2002 a2016.
Fonte: Barros, Machado e Lima, no prelo. SIGA - Orçamento do Ministério da Saúde (valores pagos); SAGE - Transferências de AB e de MAC. 11
0,00
10,00
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%AB %MAC
%MAC 23,89 30,76 38,58 40,02 38,17 45,67 40,52 39,33 40,75 39,76 45,20 43,35 40,03 43,35 40,39
%AB 12,77 13,28 13,59 14,69 14,81 17,55 15,77 14,25 15,58 15,09 18,64 16,75 15,08 16,24 16,67
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Evolução das transferências federais para a Atenção Básica e Média e AltaComplexidade, em valores totais ajustados pela inflação. Brasil, 2002 a 2016.
Fonte: Barros, Machado e Lima, no prelo. SAGE - Transferências de AB e MAC. 12
-
5.000.000.000,00
10.000.000.000,00
15.000.000.000,00
20.000.000.000,00
25.000.000.000,00
30.000.000.000,00
35.000.000.000,00
40.000.000.000,00
45.000.000.000,00
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2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
R$ D
ez d
e 20
16
Transferências AB Transferências MAC
Evolução das transferências federais para a Atenção Básica e Média e AltaComplexidade, em valores per capita ajustados pela inflação. Brasil, 2002 a2016.
Fonte: Barros, Machado e Lima, no prelo. SAGE - Transferências de AB e MAC. 13
Ano AB MAC
2002 45,03 84,27
2003 43,06 99,75
2004 48,39 137,35
2005 51,81 141,11
2006 58,45 150,61
2007 65,30 169,98
2008 68,62 176,32
2009 67,82 187,16
2010 74,31 194,38
2011 78,04 205,62
2012 89,58 217,24
2013 80,49 208,31
2014 82,98 220,22
2015 81,20 216,70
2016 81,20 196,70
Evolução da composição percentual do Bloco de Financiamento Federal para aAtenção Básica. Brasil, 2002 a 2016
Fonte: Barros, Machado e Lima, no prelo. SAGE - Transferências de AB e MAC. 14
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
PAB variavel 43,98 46,98 51,98 54,03 58,04 59,97 60,48 62,70 64,26 64,94 65,43 65,15 64,29 67,08 65,85
PAB fixo 56,02 53,02 48,02 45,97 41,96 40,03 39,52 37,30 35,74 35,06 34,57 34,85 35,71 32,92 34,15
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
%
Número de incentivos relacionados ao PAB varável. Brasil, 2002 a 2016
Fonte: Barros, Machado e Lima, no prelo. SAGE - Transferências de AB e MAC. 15
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1213
17
14
1615
20
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2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
nº
de i
ncen
tiv
os
Anos
Evolução da proporção da subfunção Atenção Básica nas despesas estaduais emunicipais com saúde. Brasil, 2005 a 2015.
Fonte: Barros, Machado e Lima, no prelo. SIOPS. 16
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
Estados Municípios
Estados 10,7 7,9 10,8 10,1 9,3 9,8 9,7 4,6 5,0 4,1 5,4
Municípios 38,0 39,5 39,1 39,1 37,8 39,3 38,5 38,8 38,8 36,5 35,9
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
As mudanças propostas na PNAB
Flexibilização do modelo de atenção (relativização da cobertura e reposicionamento
da ESF; reconfiguração das equipes; especificação de serviços ‘essenciais e
estratégicos’ de AB) e do uso dos recursos transferidos por meio do PAB variável:
por que substituir o ‘certo’ pelo ‘duvidoso’?
Perda do poder coordenador do Ministério da Saúde e manutenção da fragilidade
dos estados na regulação da implantação da atenção básica:
qual ente se responsabilizará pela coordenação da PNAB em nível supra e
intermunicipal?
As mudanças estão sendo propostas e serão implementadas em um contexto de
ameaças aos direitos sociais, forte restrição fiscal e orçamentária com agravamento da
situação de subfinanciamento do SUS:
por que e o que se pode esperar dessas mudanças nesse contexto?
17
18
Limitação das despesas primárias da União a um teto definido pelo
montante gasto do ano anterior reajustados pela inflação acumulada,
medida pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).
Algumas implicações:
congelamento real das despesas federais, com redução do gasto público
relativamente ao Produto Interno Bruto (PIB) e ao número de habitantes (os gastos
públicos não vão acompanhar o crescimento da renda e da população);
desvinculação das despesas com saúde e educação;
perda real da saúde e da educação frente a outras despesas obrigatórias das
União (ex: Previdência Social).
A Emenda Constitucional n.95 de 2016 (EC 95/16)
Ruptura do pacto federativo, ameaças aos avanços relacionados à
descentralização e fortes impactos nas receitas dos estados e municípios:
condicionamento das escolhas políticas em âmbito municipal e estadual, com
dificuldades de manutenção de políticas prioritárias para o SUS, como a atenção
básica e a ESF;
estados e municípios serão os principais responsáveis pelos cortes na prestação, pela
piora progressiva na qualidade das ações e serviços do SUS e dos indicadores
sanitários;
comprometimento ainda maior da base de apoio ao SUS e aumento da influência
do setor privado nas decisões alocativas do setor.
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A Emenda Constitucional n.95 de 2016 (EC 95/16)
20
Ampliar a discussão democrática e aprofundada para o pleno desenvolvimento da AB e
aperfeiçoamento do SUS.
Criar frente em defesa do financiamento público para as políticas sociais, o SUS e a AB,
com revogação dos dispositivos da EC 95/2016.
Diminuir a fragmentação do PAB variável (mantendo o caráter indutor ao modelo previsto
na ESF) e recompor o PAB fixo, ampliando a autonomia dos gestores no uso desses recursos.
Ampliar os mecanismos de redistribuição e alocação equitativa dos recursos da AB,
considerando a capacidade diferenciada de autofinanciamento dos gestores municipais e
as especificidades regionais.
Reforçar o papel dos estados no planejamento regional e na regulação da rede de
atenção à saúde, possibilitando a integração da AB com outros níveis de atenção.
Alternativas
