Objetivos

Objetivos de la Reanimación HemodinámicaMilene Gómez Rodríguez

MR3 Medicina Intensiva - HNAGV

• INTRODUCCION• Asegurar el “bienestar del tejido”

• Desarrollo de las funciones básicas a nivel CELULAR, y ORGÁNICO

• INTRODUCCION

• Muerte celular -> daño orgánico-> falla multiorganica -> muerte

• INTRODUCCION

Paciente critico

Disoxia celular

↑ Metabolismo anaerobio

• LACTATO, HIDROGENIONES, Fosfatos Inorgánicos

• INTRODUCCION

↑ LACTATO

SHOCK-> Hipoperfusión tisular

↓ SvcO2

INTRODUCCION• Legada de Oxigeno a los tejidos

a) Presión de perfusión suficiente

b) Transporte de O2 adecuado

• Modificación de parámetros cardiovasculares básicos :1) Presión de perfusión

2) Hemoglobina

• Parametros hemodinámicas y de la macrocirculación1. PAM

2. DO2

3. SvcO2 y SvO2

4. Lactato

5. Equilibrio acido- base

6. Diferencia arterio-venosa de CO2

• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion1. PAM

Menor a 60-65 mmHg se pierde la autorregulación

Gradiente de presiones para un flujo efectivo (presión de perfusión mínima

• Parametros hemodinamicos y de la macrocirculacion

1. PAM

Conferencia de Consenso Paris 2006: Mantener PAM de 65mmHg excepto:

1. Traumàticos con Hemorragia incontrolable (40mmHg)

2. TEC Grave sin hemorragia sistèmica ( mayor a 90mmHg) hasta monitorizar ò PPC optima


Determinados valores de PAM nos aseguran una correcta perfusiòn tisular, pero poco sensible para detectar hipoperfusiòn tisular

Un valor normal de PAM no excluye la presencia de Hipoperfusiòn


2. DO23. SvcO2 y SvO2

4. Lactato




2. DO2

Mantener la actividad metabólica VO2, por mecanismos adaptativos ante una disminuciòn de DO2 (VO2 indp de DO2)

DO2 Crítico: 4-8mlO2/Kg/min (VO2 dep de DO2)


2. DO2

– El grupo de shoemaker detectò mayor supervivencia en pctes con DO2

– Trabajos de reanimaciòn DO2:600mlO2/min/m2

• Parámetros hemodinámicos y de la macrocirculación

2. DO2– Utilidad Clinica: Pronostico en pacientes quirúrgicos de

alto riesgo– La cant. de O2 a la cèlula dep varios factores:

1. Factores centrales: (DO2, GC,Hb,SaO2)

2. Factores periféricos: • Distribución de GC• Autorregulación de la microcirculación

Control autonòmico Rpta humoral


2. DO2

3. SvcO2 y SvO24. Lactato




3. SvcO2 y SvO2– “Reserva de O2”: balance entre la DO2 y el VO2– ↑ VO2 , ↓ Hb, GC, SaO2: ↓ SvO2– SvO2 < 65%: hipoxia tisular ò mala perfusion– SvO2 normal no garantiza una oxigenaciòn adecuada,

si la vasorregulaciòn es anormal• Shunt o flujos heterogèneos SvO2 ↑ en profunda hipoxia


3. SvcO2 y SvO2

SSC 2008:– SvcO2 : 70%– SvO2: 65%

SvO2 < 60% pctes criticos mayor mortalidad

SvO2 ≥ 70% pctes sèpticos mejora la morbi-mortalidad


3. SvcO2 y SvO2

Monitorización continua de SvO2 mediante espectrofotometria por reflexión (fibra óptica)


2. DO2

3. SvcO2 y SvO2

4. Lactato5. Equilibrio acido- base



4. Lactato– Hipoxia tisular y metabolinmo anaerobio– Otros mecanismos de Hiperlactatemia:

a) Glicólisis ↑ (inflamación)

b) Aclaramiento hepático ↓

c) Disfunción mitocondrial

d) Disfunción de la piruvato deshidrogenasa

e) Fármacos


4. Lactato

– El lactato no presenta relaciòn con el pH, EB, o AG– ↑H : hipoxia celular en hidrólisis del ATP– La coexistencia se puede utilizar para definir causa

↑LACTATO = ↑ H


4. Lactato

Se asocia a mortalidad– Analisis multivalente: el lactato, fosfato y la edad fueron

factoren independientes de mortalidad– Estudios observacionales: pctes que no normalizan tienen

mayor mortalidad– Ensayo clinico aleatorizado correciòn de hiperlactatemia:

pctes de cirugìa cardìaca ↓ mortalidad en los que se ↑ DO2 cuando lactato aumentaba o no se normalizaba


4. Lactato

La SCCM : Lactato ≥ 4 mm/L iniciar early gold

La CCMH Paris 2006:– Diagnostico y estadio de Shock– Buen marcador de hipoperfusion tisular– Su reducciòn y correciòn de acidosis reflejan restauraciòn de

FS de los organos– Determinacion de lactato y EB util en pcte shock septico

(predictores de pronòstico)


4. Lactato

La evidencia disponible indica que:a) Útil para estratificar riesgo

b) Medido directamente (no estimado por otras variables pH, EB)

c) Elevación en fase aguda es hipoxia celular, emplear medidas para restaurar perfusión y oxigenación

d) Elevaciones moderadas: difícil interpretar

e) Se desconoce si el lactato como guía para reanimación en shock mejora el pronostico


4. Lactato– Ligeramente mas elevado en sangre venosa– Se debe determinar antes de los 15 min de

extracciòn (o conservar a -4º)– Lactato ringer no influye si la extraccion se realiza

distante a la infusiòn


2. DO2

3. SvcO2 y SvO2

4. Lactato

5. Equilibrio acido- base6. Diferencia arterio-venosa de CO2


5. Equilibrio acido- base– La hipoxia tisular no es la única causa

1) Acidosis hiperclorèmica

2) Insuficiencia renal

3) Hipoalbuminemia

4) Fármacos

5) Hipofosfatemia


5. Equilibrio acido- base– EB y lactato al ingreso: valor pronostico en pcte

crìtico– Evolución de lactato en 48h es superior al EB– EB < -2meq/L– EB complementa la interpretaciòn de lactato


2. DO2

3. SvcO2 y SvO2

4. Lactato




6. Diferencia arterio-venosa de CO2– Capacidad del sistema cardiovascular para eliminar CO2

producido en los tejidos– P(v-a)CO2 correlacion inversa al IC– P(vc-a)CO2 deteccion de hipoperfusion en pacientes

reanimados con SvO2 70%– P(v-a)CO2 > 6mmHg hipoperfusion– Faltan estudios

• Estudio de la circulación regional y microcirculacion1. Monitorización de C02 en mucosas

a) Tonometría gastrica

b) Capnografía sublingual

2. Espectroscopía

3. Videomicroscopia:a) Orthogonal polarization spectral (OPS)

b) Sidestream darkfield imaging (SDF)

• Estudio de la circulación regional y microcirculacion1. Monitorización de C02 en mucosas– Depende de:• Grado de produccion• Grado de perfusiòn

– Esta influenciado por el pCO2 arterial :pCO2-gap


a) Tonometría gastrica– Pco2 gap> 20 discriminó sobrevvientes– En pcte septicos graves: valor pronóstico cuando las otras

variables estaban corregidas– Un estudio multicentrico demostró que mantener el Ph de la

mucoa gastrica->mejor pronostico (pHi>7.35)

a) Capnografía sublingual– Mediante electrodos, restringido a estudios experimentales– Valor pronóstico


a) Tonometría gastrica

b) Capnografía sublingual

2. Espectroscopía3. Videomicroscopia:

a) Orthogonal polarization spectral (OPS)

b) Sidestream darkfield imaging (SDF)

• Estudio de la circulación regional y microcirculacion2. Espectroscopía (NIRS)– Absorción de luz 700-1000nm de long onda– Calculo semicuantitativo y contínuo (StO2)– Sensa VS calibre < 1mm : arteriolas, capilares y

venulas

• Estudio de la circulación regional y microcirculacion2. Espectroscopía (NIRS)– Modelo de shock hemorragico experimental; Caida

de la StO2 paralela a la caida de PAM, svO2, y DO2

– En pces septicos valores de StO2< 75% son altamente predictores de SvcO2 bajas

– Poca sensibilidad para hipoperfusión tisular

• Estudio de la circulación regional y microcirculacion3. Videomicroscopia:

Tecnologias de imagen videomicroscópicas

Absorcion y refleccion de luz (530nm onda) por la Hb

Luz absorbida

Luz reflejada

a) Orthogonal polarization spectral (OPS) Luz polarizada

a) Sidestream darkfield imaging (SDF)Pulsos de luz verde

• Estudio de la circulación regional y microcirculacion3. Videomicroscopia:– En mucosa sublingual– Estudios en shock distributivo , shock séptico

• CONCLUSIONES

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