Orden int/1904/2015, de septiembre, por la que se convocan ... · Dermis superficial o papilar: Esta justo por debajo de la epidermis, presenta tejido conjuntivo laxo, con abundantes

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1/117 Tema 23. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas. Cuidados generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Las úlceras por presión: Concepto, factores de riesgo, localización. Procesos de formación y estadios. Escalas de valoración de riesgos: Norton, Braden, EMINA. Medidas de prevención y tratamiento. Enfermedades infecciosas cutáneas y parasitarias. Técnicas de recogida de muestras biológicas. Intervención de enfermería.

TEMA 23 : VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON

PROBLEMAS EN LA PIEL Y MUCOSAS. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.

VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. LAS

ÚLCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO FACTORES DE RIESGO, LOCALIZACIÓN.

PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS:

NORTON, BRADEN, EMINA. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS Y PARASITARIAS. TÉCNICAS DE

RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS EN

LA PIEL Y MUCOSAS

2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.

3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.

4. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO FACTORES DE RIESGO,

LOCALIZACIÓN.PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS.

5. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS: NORTON, BRADEN, EMINA.

6. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.

7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS Y PARASITARIAS.



8. TÉCNICAS DE RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS.INTERVENCIÓN DE

ENFERMERÍA.

9. TEST

10. CASOS CLINICOS

11. RESUMEN TEMA 23

12. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA



INDICE


LA PIEL Y MUCOSAS

1.1. Recuerdo anatomía.

1.2. Recuerdo de fisiología.

1.2.1. Vascularización de la Piel.

1.2.2. Inervación de la Piel.

1.2.3. Queratinización.

1.2.4. Pigmentación cutánea y melanogénesis.

1.2.5. Funciones de la Piel.

1.2.6. Cicatrización.

2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

2.1. HIGIENE

2.2. HUMEDAD

2.3. NUTRICIÓN

2.4. AC. GRASOS

2.5. ASPECTOS PSICOSOCIALES

3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

3.1. VALORACIÓN DE HERIDA.

3.2. CLASIFICACIÓN DE HERIDAS.

3.3. LESIONES MÁS COMUNES.

3.4. TIPOS DE HERIDA.

3.5. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

4. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.

4.1. Concepto

4.2. Factores de riesgo.

4.3. Localización.

4.4. Procesos de formación y estadios.

5. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS: NORTON, BRADEN Y EMINA


7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y CUTÁNEAS PARASITARIAS.



8. TECNICAS DE RECOGIDAS DE MUESTRAS BIOLÓGICAS. INTERVENCIÓN DE

ENFERMERÍA.

9. TEST

10. CASOS CLINICOS

11. RESUMEN TEMA 23





LA PIEL Y MUCOSAS

1.1. RECUERDO ANATOMÍA.

1.2. RECUERDO DE FISIOLOGÍA.







1.1 RECUERDO DE ANATOMÍA

PIEL O TEGUMENTO EXTERNO: Constituye la cubierta de revestimiento de nuestro

organismo protegiéndolo del exterior.

CARACTERÍSTICAS Espesor Superficie (Adulto)

Capas (de fuera a dentro)

Variable según región corporal. (0,4 y-1,5mm)

2m2 Constituye el 40% de nuestro peso corporal.

1. Epidermis 2. Dermis 3. Hipodermis

MUCOSAS: Tejido de finas capas de células que recubre una cavidad abierta al exterior

o un conducto del cuerpo.

- Función: protectora y secretora.

- Se compone: de una capa superficial (tejido epitelial) que recubre una capa más

profunda (tejido conectivo).

- Cavidades o conductos recubiertos por una mucosa: cavidad bucal y nasal, las

vías respiratorias, el tubo digestivo, etc.

CAPAS DE LA PIEL Y SUS CELULAS

1º CAPA: EPIDERMIS

Capa más externa, formada por varias capas de

células llamadas Queratinocitos, unas encima de



otras, en 5 capas. Son de origen epitelial. Tienen capacidad de regeneración que dura

aproximadamente 2 meses y su función es mantener la hidratación de la piel y protección

ante la radiación solar. Son las células más numerosas. No contiene vasos sanguíneos.

1º CAPA: EPIDERMIS. Estructura y Células

CAPA CÓRNEA: Presenta células queratinizadas, anucleadas y sin

organelas intracelulares ni desmosomas, aplanadas, lamelares

(MUERTAS).

Se produce la excreción lipídica epitelial, que forma parte del

manto ácido cutáneo de protección. La capa más externa es:

CAPA DESCAMANTE.

IMPORTANTE SABER

EN QUE ESTRATO O

CAPA SE ENCUENTRAN

LAS CÉLULAS.



DERMIS

CAPA BASAL O ESTRATO GERMINATIVO

Las células se unen entre sí por unas estructuras o placas de

adhesión “desmosomas” y que en la zona de unión a la

membrana basal, son “hemidesmosomas”. Su papel principal

es regenerar la epidermis, ya que es la única capa que realiza

mitosis.

CAPA ESPINOSA O ESTRATO DE MALPIGHIO: consta de

8 a 10 capas de células de forma irregular con

puentes intercelulares (DESMOSOMAS). Las células

de esta capa son ricas en ADN, necesario para la

síntesis proteica que resultará en la producción de

queratina.

CAPA GRANULOSA: Más aplanada, su aspecto granuloso es debido a

la presencia de “granulos intracitoplasmáticos: “granulos de

queratohialina” (ricos en filagrina y profilagrina que aglutina y

cohesiona los filamentos de queratina en el último estracto).

Contiene los queratisomas o cuerpos de Odland, destruyen los

desmosomas y vierten sus lípidos y glucoproteinas al espacio

intercelular.

ESTRATO LÚCIDO: Sólo se ve en zonas donde la capa córnea es

prominente. Constituido por dos capas de células sin núcleo ricas en

elidina (sustancia lipídica) y queratinizadas. Función: impedir

entrada o salida de agua. Sólo en palmas y plantas.

EPIDERMIS

QUERATINOSOMAS O

CUERPOS DE ODLAND

CELULAS DE

LANGERHANS

CELULAS DE

MERKEL

MELANOCITOS

Células táctiles

de Merkel

Neurona Sensorial



Células de la Epidermis:

La epidermis está formada por varios tipos de células epiteliales:

QUERATINOCITOS MELANOCITOS LANGERHANS O

DENDRÍTICAS

CÉLULAS DE

MERKEL

Contienen Queratina

(proteína sulfurada

dura y fibrosa).

Son las más

importantes de la

epidermis.

Se encuentran en

todas las capas de la

piel.

Sintetizan la

Melanina y son

responsables de

los diferentes

tipos de

pigmentación

Derivan de la

médula ósea.

Estructura

característica:

Gránulos de

Birkeck que tienen

un forma

abastonada.

Forman parte del

sistema monuclear

fagocítico.

Función: Vigilar,

reconocer y

fagocitar los

antígenos que

representan los

linfocitos T en los

ganglios linfáticos

regionales,

generando

respuesta inmune.

Son las menos

numerosas.

Función:

NEUROTRASMISOR

http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/anatomia/anatomia06.htm#birbeck

http://www.iqb.es/dermatologia/atlas/anatomia/anatomia06.htm#birbeck



2ª CAPA: DERMIS:

- Función: Elemento de sostén y de nutrición de la epidermis y sus anejos.

- Tejido: Conjuntivo (principalmente)

- Compuesta de:

o Células Propias

FIBROBLASTOS Sintetizan las fibras y la sustancia fundamental.

Producen elastina y colágeno, intervienen en el

proceso de curación de heridas. Tipo celular

primario de la Dermis.

HISTOCITOS Macrófagos

MASTOCITOS Células secretoras de defensa

LINFOCITOS-

NAUTRÓFILOS…

Células transeúntes procedentes del torrente

sanguíneo.

o Contiene vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas.

o Sustancia fundamental formada de mucopolisacáridos ácidos.

o Se divide en 2 partes:

Dermis superficial o papilar: Esta justo por debajo de la epidermis,

presenta tejido conjuntivo laxo, con abundantes fibras colágenas

verticales y elásticas. Compone a UNIÓN DERMOEPIDÉRMICA

(involucrada en muchos procesos patológicos). Cada papila

contiene: 1 arteriola, 1 vénula, capilares linfáticos y terminaciones

nerviosas. Este tipo de dermis también se aprecia rodeando a los

anejos (dermis perianexial).

Dermis profunda o reticular: Presenta tejido conjuntivo denso,

mucha vascularización e inervación. Las fibras colágenas son

gruesas y elásticas se entrecruzan paralelas a la superficie cutánea.

Aquí encontramos: Glándulas sebáceas, sudoríparas y folículos

pilosos. Por debajo sigue la Hipodermis.



3ª CAPA: HIPODERMIS O PANÍCULO ADIPOSO

- Tejido: Conjuntivo laxo y adiposo. Se encuentra separada de los tejidos más

profundos por fascias o aponeurosis. Limita en su zona inferior con la fascia

muscular.

- Contiene: adipocitos (células propias, encargadas de fabricar y almacenar grasa),

vasos sanguíneos, linfáticos y trábéculas fibrosas.

- Función: Amortiguación/protección, reserva de energía, mantener temperatura

corporal (actúa como aislante).

1. EPIDERMIS.

2. DERMIS

PAPILAR.

3. DERMIS

RETICULAR.

4. HIPODERMIS.

5. GLÁNDULA

SUDORÍPARA

ECRINA.

6. CÉLULAS

ADIPOSAS.

7. FOLICULO

PILOSO.

8. GLÁNDULA

SEBÁCEA.

9. GLÁNDULA

SUDORÍPARA

APÓCRINA.

10. CORPÚSCULO

DE PACCINI.

11. MÚSCULO

ERECTOR.

12. VASOS

SANGUÍNEOS.

13. TERMINAL

NERVIOSA

SENSORIAL.

14. PAPILAS

DÉRMICAS.

15. CRESTAS

EPIDERMICAS.



ANEJOS CUTÁNEOS:

Estructuras que se forman a partir

de la epidermis, reciben

nutrientes, electrólitos y

líquidos de la dermis.

1.2 RECUERDO DE FISIOLOGÍA:






FOLICULO POLISEBÁCEO: Compuesto por folículo

piloso, pelo y glándula sebácea, el músculo erector del

pelo y en algunas zonas, glándulas sudorípara apocrina.

Productora de sebo (sustancia grasosa, blanca o

amarillenta. Liberada a la superficie de la piel gracias al

canal excretor de las glándulas sebáceas, el sebo tiene un

papel protector y protege a la piel contra numerosas

agresiones externas: microbios, sequedad,...

El músculo erector del pelo o piloerector (también llamado músculo

horripilador o arrector) compuesto por fibras musculares lisas y recibe inervación del

sistema nervioso simpático; la contracción del músculo es por lo tanto involuntaria. Función

principal aislamiento.

Se encuentran en toda la

superficie corporal (más en

palmas, plantas y cara). Presenta

una porción secretora en dermis

profunda, fabrica un sudor con

⇧[Na+] y porción excretora con

una parte dérmica, donde se

acidifica el sudor y ⇓[Na+] y una

parte intrapidérmica y salida

directa al exterior. Función:

termorregulación, hidratación de

la córnea y antiséptico por su pH

ácido.

Se encuentran: anogenital,

axilar, periumbilical y

vestíbulo nasal. Glándulas

Mamarias, las Moll (en

párpados) y las de cerumen

son apocrinas modificadas.

Se activan en la pubertad.

Responsables del olor

corporal.

Constituidas

por queratina

http://salud.ccm.net/faq/15492-piel-definicion

https://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_simp%C3%A1tico





Red vascular arterial y venosa en dermis e hipodermis.

SISTEMA ARTERIAL: grandes vasos ascienden hasta la superficie, ramificándose

de modo paralelo a la superficie para formar los siguientes plexos:

Plexo subdérmico: en unión dermis-hipodermis. Se encarga de la nutrición de

pelos y glándulas.

Plexo subpapilar: En dermis superficial, por debajo de las papilas dérmicas.

Capilares papilares. Son las prolongaciones de los vasos del plexo subpapilar y

remontan la papila dérmica en un asa capilar.

“Arterias en candelabro”= ramas ascendentes que conectan los plexos.

SISTEMA VENOSO: Formado por capilares, plexosubpapilar y plexo subdérmico.

Conectados por ramas ramas verticales pero descendentes.

SISTEMA LINFÁTICO: Es superponible al sistema nervioso y realiza el drenaje de la linfa.

ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSAS O GLOMUS: “Cortocircuitos” que favorecen el paso

directo de una arteria a una vena y están rodeados de células musculares que funcionan

como esfínter; que gracias a ello la velocidad entre estos vasos es muy rápida, factor

esencial en la regulación térmica.

Los GLOMUS, se localizan en zonas distales (lecho de uñas, dedos, nariz y pabellones

auriculares).

La circulación sanguínea cutánea es muy variable por la vasodilatación y vasoconstricción

destinados a asegurar la termorregulación del cuerpo y mantener la presión arterial. Asegura

la nutrición de la epidermis, elimina residuos por el sistema linfático y tiene mecanismo de

defensa gracias a las células y moléculas (respuestas inflamatorias e inmunológicas).


La transmisión del tacto, presión, temperatura, dolor y picor a través se realiza gracias a

la inervación de la piel. Desde las fibras nerviosas a las raíces medulares dorsales y,

llegan al SNC.

Se compone por:

Nervios sensoriales o aferentes: Recogen las sensaciones externas a través

de los Receptores sensoriales libres o terminaciones amielínicas libres

localizadas en dermis papilar y alrededor de los folículos pilosebáceos, como

por corpúsculos sensoriales o formaciones especiales de tejido conjuntivo en



dermis que envuelven las fibras nerviosas mielínicas y amielénicas,

encargadas de transmitir el tacto y la presión fundamentalmente. La red

nerviosa se distribuye en dos plexos, superficial y profundo, y acompaña a la

red vascular.

Nervios autonómicos o eferentes. Incluyen fibras simpáticas adrenérgicas y

parasimpáticas colinérgicas inervando vasos y anejos.

EL SISTEMA NERVIOSO: Periférico Sistema Sensor (Aferente)

RECEPTORES SENSORES:

- PIEL: Ver imagen “Receptores Sensoriales” (pag.11)

- Músculos Esqueletico: Huso Muscular, Tendón (órgano de Golgi)

- Articulaciones: Receptor Cinestésico.

CENTRO DE INTEGRACIÓN (SNC)



1. Terminaciones nerviosas Libres: Receptores de las sensaciones dolorosas.

2. Corpúsculo de Paccini: Receptores de presión ubicados en dermis, en los

tendones de los músculos y en las articulaciones. Su estimulación excesiva genera

sensaciones dolorosas.

3. Corpúsculo de Meissner: Son receptores táctiles, constituidos por tejido conjuntivo.

4. Corpúsculo de Ruffini: Se encuentra principalemnte en las palmas de las manos y

en dedos de los pies. Son Receptores térmicos, sensibles al calor.

5. Corpúsculo de Krause: Receptores térmicos, sensibles al frío.

1.2.3. QUERATINIZACIÓN.

Proceso de maduración del queratinocito que se inicia en la capa basal hasta la superficie

cutánea, donde se convierte en célula muerta cornificada y se descama.

QUERATINA, es una escleroproteína, resultado de un proceso metabólico de síntesis

continua que da lugar a:

“queratina ligera”: cadena de polipétidos con gran cantidad de enlaces disulfuro para

impedir el deslizamiento de una cadena sobre otra, reduciendo la extensibilidad. Va

madurando y ascendiendo u polimeriza y da lugar a:

“queratina pesada”

TERMINACIONES

NERVIOSAS LIBRES

CORPÚSCULOS

DE PACCINI

CORPÚSCULO DE

MEISSNER

CORPÚSCULO DE

RUFFINI

CORPÚSCULO DE

KRAUSE

RECEPTORES SENSORIALES



Hay queratina dura del pelo, uñas y queratina blanda de la epidermis, diferenciadas por

su concentración de aminoácidos.

FUNCIONES DE LA QUERATINIZACIÓN: Protección mecánica y elasticidad.


La coloración de los pelos y la dermis es producida por las melaninas ,producidas por los

melanocitos.

Los melanocitos:

- Localizan en el estrato basal de la epidermis y en el folículo piloso en el bulbo.

- Su concentración es idéntica en todas las razas, hay más en las zonas más

expuestas. Cada 10 años perdemos un 10% y la actividad de los que quedan se

vuelve más lenta.

- Factores que influyen en la pigmentación:

o Genética.

o Falta de tirosina o tirosinasa.

o Luz ultravioleta: los rayos U-V inducen pigmentación rápidamente,

utilizando la vieja melanina y estimulando de forma lenta la melanina.

o Endocrinos: La Hormona hipofisaria de estimulación de la melanogénesis

(MSH), los estrógenos o la hormona tiroidea estimulan la pigmentación.

Funciones de la Melanina: Determina el color de la Piel, fotoprotección (protege núcleo

celular y su material genético), neutraliza los radicales libres (factores de envejecimiento

celular).


1. Protección.

2. Sensación.

3. Termorregulación.

4. Secreción.

5. Absorción.

6. Respiración.

7. Reserva.

8. Síntesis de vitamina D

9. Eléctrica.

10. Reparación.

11. Endocrina.

12. Inmunológica.

1. Protección:

Física: Amortiguadora, protege músculos y órganos. La melanina protege de las

radiaciones ultravioletas.

Química y antibacteriana: La pies está cubierta por un film hidrolipídico que mantiene

el pH ácido, hidrata la capa de la córnea, evita pérdida de agua y electrólitos desde el

interior.



2. Sensación o informadora:

Proporciona el sentido del tacto y gracias a ello podemos sentir el dolor, la presión, el

prurito y cambios de temperatura a través de los receptores sensoriales libres o

corpusculares que transmiten las sensaciones al SNC, a través de los CORDONES

MEDULARES DORSALES.

3. Termorregulación:

El centro de regulación térmica del hipotálamo detecta cualquier cambio de

temperatura interior o exterior, respondiendo con vasoconstricción o vasodilatación para

disminuir o aumentar la temperatura de la piel y de la sangre.

Si la Tª exterior es alta, se produce la sudoración, la cual enfriará la superficie

cutánea.

PERSPIRACIÓN= Pérdida de agua insensible a través de la piel, ≃ 500cc/día

El calor también se pierde por las heces, la orina y el aire espirado, la mayor pérdida

un 90% es a través de la piel.

4. Protección contra el frío:

El panículo adiposo permite reducir la pérdida de calor de la sangre en profundidad

por la vasoconstricción arteriolar que reduce el flujo sanguíneo. Máxima en las partes

más distales del cuerpo, por dos factores:

SHUNTS ARTERIOVENOSOS que impiden, al abrirse, que la sangre arterial vaya

a la superficie, donde se enfriaría.

HORRIPILACIÓN O CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO ERECTOR DEL PELO,

provoca la conocida “Piel de Gallina” relacionado también con el miedo y las

emociones.

5. Secreción: Producido a través de las glándulas sebáceas (producen sebo), y por

las sudoríparas (sudor).

6. Absorción: Importante en la administración de tratamientos tópicos. Influyen

diferentes factores:

- Integridad de la epidermis (⇧sin erosión de la capa córnea).

- Grosor de la Epidermis (⇓ a mayor espesor)

- Hidratación de la capa córnea ( ⇑Hidratación mayor absorción)



- Uso de medios mecánicos (fricción o ionoforesis)

- Coeficiente de liposolubilidad del producto.

7. Respiración: Escasa, pero fundamental.

8. Reserva: de lípidos en hipodermis.

9. Síntesis de Vitamina D.

Parte del colesterol de la piel activado por los rayos ultravioletas; se transforma en la

capa basal y en la parte inferior del estrato espinoso en VITAMINA D O

ANTIRRAQUÍTICA.

Llega al hígado y riñón a través de los vasos dérmicos y ahí logra su funcionalidad.

Las personas de raza negra necesita más tiempo de exposición a la radiación U-V

para sintetizar la Vitamina D, en ancianos este proceso se vuelve más lento.

10. Eléctrica: La carga negativa de la piel atrae a los iones positivos, así puede

penetrar sustancias, dándoles carga eléctrica.

11. Reparación: Gran poder de regeneración en epidermis y dermis, aumentando tras

la agresión cutánea. Si hay pérdida de la integridad cutánea por debajo de la unión

dermoepidermica, la reparación tendrá lugar con la cicatriz, gran formación de

colágeno por los fibroblastos.

12. Endocrina: Muchas hormonas actúan directamente en la piel: MSH en la

melanogénesis o andrógenos: Síntesis de sebo.

La piel interviene en el metabolismo periférico de las hormonas sexuales y el tejido

adiposo sintetiza estrógenos .

13. Inmunológica: Protección de agentes patógenos que atraviesan la piel o de las

alteraciones celulares malignas. Gracias a las células de Langerhans, emigran a los

ganglios linfáticos regionales presentan sustancias antigénicas a los linfocitos, para

dar lugar a la respuesta inmune. Queratinocitos, dan lugar a citoquinas

proinflamatorias, y los linfocitos T ayudan de la piel o SALT (skin associated

lymphoid tissue).

1.2.6. Cicatrización de la Piel.

Proceso fisiológico de reparación o regeneración de un tejido dañado por herida o

intervención quirúrgica, del que se produce una formación de tejido cicatricial y en muchas

veces aparece un tejido igual al existente previo al daño (regeneración). La cicatrización de

la piel puede ser:



- Primaria: cierre básico de una herida.

- Secundaria: cierre en un segundo intento.

- Terciaria: cuando se trata de una cicatrización primaria pero

tardía.

a) Cicatrización Primaria o por primera intención (unión primaria):

a. La sutura se realiza respetando los planos anatómicos.

b. No hay pérdida de tejido.

c. Complicaciones como isquemia peri-sutura ( r/c técnica inadecuada), presencia

de un cuerpo extraño, colección de líquidos, hematomas e infecciones

superficiales, impidan una buena evolución de la cicatriz por apertura de la

sutura quirúrgica.

b) Cicatrización Secundaria o Cicatrización por segunda intención (POR

GRANULACIÓN):

a. Puede ser por pérdida de sustancia que impide el cierre primario o por infección

y no se puede suturar.

b. La cicatrización se inicia a partir de tejido de granulación.

c. La cicatrización es lenta, irregular, extensa y sin elasticidad.

c) Cicatrización terciaria, (también llamada primaria tardía, sutura secundaria o cierre

primario diferido): es la que ocurre cuando:

a. Para acelerar un proceso de cicatrización secundaria se intenta acelerar el

proceso de cicatrización colocando puntos de sutura simple que afronten los

bordes de la herida.

b. La herida no sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que

crece tejido de granulación.

c. Se sutura por primera intención y posteriormente, por dehiscencia o infección,

hay que esperar a que granule.

Los mecanismos fisiológicos que intervienen en esta cicatrización de la piel son los

mismos que la primaria, salvo que los resultados son mejores del punto estético que en

la cicatrización primaria.

El proceso de cicatrización de la piel es sistémico y dinámico, relacionado directamente

con las condiciones generales del organismo.



Un medio húmedo facilita la migración celular, la formación de tejido de granulación y la

regeneración de los epitelios.

Se pueden clasificar según:

- El mecanismo de acción que las produce: traumáticas,

quirúrgicas, patológicas, etc.

- Sus características: la localización, si es única o múltiple, y

también de acuerdo a su extensión y profundidad.

- El grado de contaminación: limpias, contaminadas o infectadas.

- Tipo de evolución: agudas y crónicas.

- Iniciado el proceso de cicatrización de la piel, se las divide en tres

etapas: la inflamatoria, la proliferativa y la madurativa.

FASES DE LA CICATRIZACION DE LA PIEL

1) FASE INFLAMATORIA O EXUDATIVA:

a. Dura entre 48 y 72 horas, la respuesta celular y vascular son inmediatas

b. Signos típicos de un proceso inflamatorio: dolor, rubor, calor y edema. Estos

son producidos por la lesión de los vasos sanguíneos microscópicos, los

componentes de la sangre salen del espacio vascular 2 o 3 días

c. Los mediadores químicos liberados provocan vasodilatación y favorecen la

permeabilidad de los vasos, aumentando la migración de leucocitos,

neutrófilos y los macrófagos al lecho de la herida para eliminación de

posibles gérmenes.

2) FASE DE EPITELIZACIÓN:

Comienza a las 24h con la emigración de las células de la capa basal de la epidermis

hacia la herida.

3) FASE CELULAR O DE NEOFORMACIÓN VASCULAR:

Entre las 24-48h se transforman las células mesenquimales en fibroblastos.

4) FASE PROLIFERATIVA O FIBROBLÁSTICA O DE TEJIDO CONJUNTIVO:

Duración entre 5-20 días y se observa la aparición de vasos de neoformación. Los

fibroblastos producen mucho colágeno y una gran migración celular, principalmente de las

células que producen queratina, estimulando la cicatrización de la piel. En este período la

cicatriz es de aspecto rojizo.



5) FASE DE MADURACIÓN O REMODELACIÓN:

Después de 3 semanas los fibroblastos empiezan a salir del área. Esta fase de

cicatrización de la piel puede durar meses o años. La remodelación es lenta y se

caracteriza por una remodelación del colágeno, que se torna más tenso a la vez que se

desvanece el color rojizo de la cicatriz, tomando ésta una coloración igual a la piel vecina.

FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN:

L

O

C

A

L

E

S

Vascularizac

ión

Distracci

ón

Inervación Infección Agentes

corrosivos

Tamaño

de la

herida

Mala

técnic

a

Alt.

Sanguínea,

anemias…

Coleccion

es

hemáticas

, seromas

o cuerpos

extraños.

La piel

denervada

cicatriza igual

que la inervada,

pero pierde

mecanismos de

defensa y

retrasa la

cicatrización

Ciertos

antisépticos

Sutura

s a

tensión

,

espaci

os

muerto

s

GE

NE

RA

LE

S

Nutrición Edad Fármacos Alt.

Endocrin

as

Otras

Hipoproteinemia

Déficit vitamínico

Déficit de

Minerales

⇓de la tensión

tisular de

oxigeno.

Corticoides.

Inmunosupres

ores

DM y

obesidad

Sepsis,

Neoplasias

preexistentes

, insuf.

Hepática,

insuf.

Respiratoria

…



2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL:

2.1 HIGIENE.

2.2 HUMEDAD.

2.3 NUTRICIÓN

2.4 AC. GRASOS

2.5 CUIDADOS PSICOSOCIALES.

2.1. HIGIENE:

Baños:

- Soluciones: agua, solución salina, coloides (avena), bicarbonato sódico, almidón,

breas medicinales (en desuso por manchar mucho), aceites de baño (emolientes y

antipruriginosas).

- Efectos: igual que con los paños, antipruriginosos y refrescantes.

- Se usan en zonas muy diseminadas.

Actuación Enfermera:

- Llenar la bañera con Tª tibia (24-33º)

- Proteger al paciente de posibles resbalones.

- Aplicar hidratación después del baño.

- Mantener la habitación a Tª equivalente a la del baño. ¡¡¡Cuidado con las

corrientes!!!!

- Ropa ligera después del baño.

Higiene

a) Lavar con agua tibia y usar un jabón neutro.

b) Cubrir las úlceras con gasas estériles, cuando se esté realizando el aseo, para no

mojarlas.

- LAVADO DE PIES: Diario

- LAVADO CABELLO: Una vez a la

semana

- LAVADO CORPORAL: A diario, si se

puede.



c) No se deben usar colonias ni alcoholes. La vaselina líquida sí se puede utilizar.

d) No dar masajes a menos que el profesional que los realice sea un experto. No

masajear las prominencias óseas enrojecidas, con flictenas o con cualquier tipo de

lesión.

e) La ropa de cama debe ser limpiada con productos no irritantes, tiene que estar seca

y sin arrugas, y ser preferiblemente de tejidos naturales.

f) Favorecer la circulación sanguínea (con medidas posturales, no empleando ropa

ajustada y reduciendo posibles puntos de apoyo).

g) Evitar la utilización de flotadores.

h) Evitar rozaduras entre zonas de prominencias óseas con otros objetos (por ejemplo,

con un zapato) o con superficies (sábanas).

i) Mantener la alineación corporal para distribuir el peso corporal.

j) Si la persona se encuentra en decúbito lateral, no superar un ángulo de 30º entre la

superficie de apoyo y su cuerpo.

k) Si se eleva la cabecera de la cama, no sobrepasar un ángulo de 30º y mantener

esta posición el mínimo tiempo posible.

l) La humedad ambiental debe ser adecuada.

m) Evitar la sobreprotección.

n) Mantener en todo momento la piel limpia, seca e hidratada.

2.2. Humedad

Al hablar de humedad nos referimos: a los posibles efectos de la incontinencia o la

diaforesis, al control del exudado o al control de fluidos derivados de sondajes, estomas,

etc., que pueden provocar maceración y, consecuentemente, erosión o úlcera.

Cuidados:

a) Utilizar cremas de protección cuando exista incontinencia.

b) Emplear cualquier tipo de colector, absorbente u otro producto apropiado para el

control de los fluidos. Cuando a pesar de estas medidas, y en caso de incontinencia

urinaria, la humedad no pueda ser controlada, es preciso valorar la implantación de

un sondaje vesical.

c) Existen en el mercado algunos apósitos denominados de barrera, muy útiles para

aislar los bordes de la lesión de la humedad.

d) En caso de estomas o de fístulas, usar bolsas colectoras que se ajusten

correctamente, mantener una buena higiene local y aplicar apósitos barrera.

2.3. Nutrición:



Cualquier herida va a generar un gasto energético añadido a la persona que la

padece y aumenta según aumente la gravedad, y es por este motivo por el que el aporte

nutricional tiene tanta importancia. Se debe valorar a través de cuestionario nutricional,

tipo Mini Nutritional Assessment (MNA) a la siguiente población diana:

Población general geriátrica (Tabla 41.4): se trata de una escala heteroadministrada

para la evaluación del estado nutricional de una persona. Si la suma de las

respuestas de la primera parte, Test de cribaje, es = o < a 10, es necesario

completar el Test de evaluación para obtener una apreciación precisa del estado

nutricional del paciente. La puntuación global del test de evaluación resulta de la

suma de todos los ítems del test de cribaje y de los del test de evaluación. Los

puntos de corte del test de evaluación son de 17 a 23,5 puntos: riesgo de

malnutrición; y menos de 17 puntos: malnutrición.

Si tras la realización de un cuestionario nutricional se detecta malnutrición (caso del

MNA con puntuación inferior a 17 puntos), es recomendable realizar una analítica que

contemple los siguientes parámetros: hemograma, transferrina, albúmina, ácido fólico,

vitamina A, B, D1, triglicéridos y zinc.

Se ha demostrado que la suplementación de la dieta puede prevenir las úlceras por

presión en pacientes agudos de edad avanzada. Teniendo en cuenta que las

necesidades nutricionales en general y no sólo energéticas van a estar aumentadas, se

dan a continuación unas recomendaciones básicas de nutrición para pacientes con

úlceras:

Los pacientes deben recibir una alimentación adecuada a su edad y patología.

• Habrá que considerar añadir un aporte de líquidos diario de 2 l (30 ml de agua/kg/

día), o suficiente para hidratar la piel. Hay que tener en cuenta las restricciones

por patologías coexistentes, en cantidad (caso de insuficiencia cardíaca

congestiva) o tipo (bebidas gaseosas o azucaradas en diabéticos).

• Consultar si es necesario añadir suplementos proteicos, de vitaminas

(especialmente vitamina C) o de minerales si la dieta es insuficiente.

• Considerar el uso de gelatinas espesantes en caso de problemas en la deglución

de líquidos.

• El aporte proteico debe ser superior al habitual, teniendo cuidado con pacientes que

presenten insuficiencia hepática o renal.

• Algunos productos poseen arginina, aminoácido esencial para la curación de

heridas y que no se obtiene en condiciones normales con la dieta.

• Existen dietas tipo que garantizan un mínimo de todos estos elementos. Si no se

cumplen estos mínimos, es necesario aportarle los suplementos



TEST DE EVALUACIÓN

Evaluación Global (cribaje+evaluación, máximo 30 puntos):

- De 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutrición

- Menos de 17 puntos malnutrición.



ESCALA DE EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. MINI NUTRITIONAL

ASSESMENT (MNA)

Evaluación del cribaje (subtotal máximo 14 puntos):

11pts o más: normal, no es necesario continuar.

10 pts o menos: posible malnutrición, continuar evaluación.



2.4. Ácidos grasos hiperoxigenados:

Características: ⇑la circulación capilar y mejora las condiciones de la piel (hidratación,

elasticidad y resistencia) expuesta a isquemias prolongadas; por tanto, son de primera

elección como uso en prevención de úlceras por presión (UPP) y en UPP de estadio I.

Compuestos por bases de ácidos grasos (ácido linoleico, ácido oleico, etc.),

Mecanismo de acción es contrarrestar el efecto de los radicales de oxígeno (producidos

durante la hiperemia), facilitar la renovación de las células epidérmicas y restaurar el

film hidrolipídico, evitando la deshidratación cutánea y mejorando las condiciones de la

piel.

Uso: Aplicar entre 2-3 veces al día, extendiéndolos suavemente. Sobre la piel

perilesional eccematosa, hiperqueratósica o eritematosa. Sin embargo, no deben ser

aplicados si existe solución de continuidad. Algunos ácidos grasos hiperoxigenados han

demostrado aumentar la microcirculación periférica en pacientes con afectación arterial

de pie diabético y en la prevención de úlceras isquémicas y venosas.

2.5. CUIDADOS PSICOSOCIALES

Valoración del dolor y la necesidad de cuidados paliativos.

Resolver cualquier tipo de duda que les pueda surgir, en cuanto al cuidado de las

heridas, estimulándole en la implicación de éste.

Dolor.

El dolor posee un elevado componente subjetivo, cada paciente lo perciba de una

manera diferente. Determinados momentos del proceso de la enfermedad, dependiendo de

las heridas o del propio estado emocional del paciente se consideran responsables de

sufrir mayor dolor.

Momentos más dolorosos: la retirada del apósito y en un desbridamiento cortante. Las

heridas que presentan infección o que tienen un elevado componente isquémico suelen ser

las más dolorosas.

ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)



OJOOOO CON

LAS ALERGIAS

ACTIVIDAD ENFERMERA: ⇓la ansiedad (explicar al paciente el tipo de dolor que puede

sentir y las medidas que se van a aplicar para disminuirlo), fomentar la confianza del

paciente, seleccionar el apósito correcto para evitar el dolor y, si fuera

necesario, aplicar otros productos analgésicos (fármacos tópicos o

vía oral).

La pomada EMLA®(25mg/g + 25mg/g crema lidocaína/prilocaína) ,

aplicada de forma tópica previa al desbridamiento, en úlceras de

etiología venosa ha demostrado ser eficaz en la reducción del dolor.


3.1. VALORACIÓN DE LA HERIDA

3.2. CLASIFICACIÓN DE HERIDAS

3.3. LESIONES MÁS COMUNES

3.4. TIPOS DE HERIDAS.

3.5. DIAGNÓSTICOS

3.1. VALORACIÓN DE LA HERIDA

1. Localización.

2. Estadio.

3. Dimensiones.

4. Volumen

5. Trayectos

fistulosos

6. Tipo de tejido.

7. Piel

Peridimensional.

8. Dolor.

9. Infección.

10. Antigüedad.

11. Curso evolutivo.

3.2. CLASIFICACIÓN DE HERIDAS:

• El mecanismo de acción que las produce: traumáticas, quirúrgicas,

patológicas, etc.

• Sus características: la localización, si es única o múltiple, y también de

acuerdo a su extensión y profundidad.

• El grado de contaminación: limpias, contaminadas o infectadas.

• Tipo de evolución: agudas y crónicas.



• Iniciado el proceso de cicatrización de la piel, se las divide en tres etapas: la

inflamatoria, la proliferativa y la madurativa.

• Según el agente causal: Incisas contusas y especiales.

HERIDAS AGUDAS Y CRÓNICAS. Definición y diferencias:

AGUDAS CRÓNICAS

DEFINICIÓN Todas en las que el proceso

de cicatrización es

predecible y ordenado

Aquellas en el que el

proceso de cicatrización se

frena en la fase inflamatoria

o proliferativa por procesos

sistémicos, contaminación

bacteriana, presión…

Tiempo de Cicatrización Días-semanas Semanas-meses

Tejido conjuntivo Escaso Amplio

Tiempo de duración de la

fase inflamatoria.

Menor Mayor

Calidad de la Cicatriz Mayor Menor

Posibilidad de

complicaciones

Menores Mayores

Actividad de los factores

de crecimiento.

Equilibrada Desequilibrada

3.3. LESIONES MÁS COMUNES DE LA PIEL

PRIMARIAS De consistencia

sólida

De contenido Líquido

No hay rotura

1. Mácula.

2. Pápula.

3. Habón o

1. Vesícula.

2. Ampolla

3. Flictena.



de la Piel roncha.

4. Tubérculo.

5. Nódulo.

6. Goma.

7. Tumor.

4. Pústula.

SECUNDARIAS Destinadas a

eliminarse

Soluciones de

Continuidad

Reparadoras e

hiperplásicas

Hay rotura de

la Piel, a partir

de una

patología de la

piel

1. Escama

2. Costra

1. Erosión,

escoriación.

2. Fisura.

3. Úlcera.

4. Intertrigo.

1. Cicatriz.

2. Atrofia.

3. Esclerosis.

4. Liquenificación.

5. Queloides.

LESIONES PRIMARIAS:

De consistencia sólida:

1. Mácula: área plana de la piel de color diferente de la piel normal, suele describirse

con un adjetivo que califica el color: eritematosa, pigmentada, purpúrica. No es

palpable, < 1cm2 si es mayor se denomina mancha.

2. Pápula: lesión circunscrita, elevada y sólida de tamaño inferior a 1 cm. Se resuelve

sin dejar cicatriz; si es >1cm se denomina Placa: lesión elevada de la piel de más

de 2 cm de diámetro compuesta por la coalescencia de varias pápulas o nódulos.

3. Nódulo: lesión elevada, sólida de tamaño mayor de 1 cm, dérmica o hipodérmica.

Cuando la lesión tiene carácter inflamatorio puede utilizarse el término de

tubérculo (elevada, circunscrita, infiltrada que deja cicatriz.

4. Tumor: Lesión sólida, sobre elevada de mayor tamaño (>2cm) con tendencia a

persistir. Puede crecer independiente a las estructuras que lo rodean. (ej.

Neoplasias).

5. Habón o roncha: elevación circunscrita de la piel, de forma y dimensiones

variables, edematosa, eritematosa provocada por la migración de líquido seroso

hacia la dermis, que no forma cavidad. Se produce por picaduras o urticaria.

Devolución fugaz menos de 24h.

6. Goma: Lesión granulomatosa necrótica de la sífilis terciaria. Tiende a

reblandecerse y a abrirse al exterior.

De contenido Líquido:

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/macula.htm

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/papula.htm

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/placa.htm

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/nodulo.htm

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/tumor.htm



7. Vesícula: lesión elevada llena de líquido seroso o serohemático entre 0,5-1 cm

(herpes o quemaduras de 2º grado).

8. Ampolla: lesión elevada, llena de liquido de más de 1 cm (dermatitis o quemaduras

extensas).

9. Pústula: lesión elevada llena de pus de menos de 1 cm (Acné).

10. Absceso: colección localizada de pus en una cavidad (de más de 1 cm).

11. Flictena: Ampolla de gran tamaño, secundaria a un traumatismo.

12. Quiste: Cavidad cerrada, con revestimiento interior epitelial, endotelial o fibroso,

conteniendo líquidos o semisólidos.

LESIONES SECUNDARIAS:

Destinadas a eliminarse:

1. Escamas: Secundarias a epitelio muerto o descamado, lesión en estrato córneo (

Caspa, psoriasis, piel reseca).

2. Costra: Residuo de suero, sangre o pus seco en la superficie de la piel ( las de

gran tamaño reciben el nombre de escaras)

Soluciones de continuidad:

3. Erosión: pérdida de epidermis superficial, que no llega a la dermis

4. Excoriaciones: erosión producida por el rascado, suele ser lineal e indican un

proceso prurítico.

5. Úlcera: Hay lesión de dermis, al resolverse deja cicatriz. (Ej. UPP, U. Vascular).

6. Fisuras: grietas cutáneas que aparecen sobre piel seca y en afectaciones

cutáneas crónicas.

7. Intertrigo: Lesión en pliegues (pie de atleta, intertrigo candidi´sdtico).

Reparadora e Hiperplásica.

8. Cicatrices: Tejidos fibrosos que queda en la piel después de sanar una herida o

lesión. El tejido dañado se reemplaza por el conjuntivo.

9. Queloide: Cicatriz hiperrtrofiada, secundaria a la formación excesiva de colágeno,

durante la cicatrización. ⇑, irregular y rojo.

10. Atrofia: pérdida del espesor y consistencias normales de la piel. (⇓Tejido)

11. Esclerosis: áreas de endurecimiento de la piel, debido a fibrosis dérmica con

pérdida de elasticidad.

12. Liquenificación: expresión clínica del engrosamiento de la piel, se caracteriza

clínicamente por la prominencia de las estrías o surcos que normalmente la cubren.

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/vesicula.htm

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/ampolla.htm

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/pustula.htm

http://www.uv.es/derma/CLindex/CLsemiologia/quiste.htm

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/ulcera.htm

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/ulcera.htm

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/queloid.htm

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/atrofia.htm

http://www.uv.es/~vicalegr/CLindex/CLsemiologia/liquenif.htm



13. Infiltración: Aumento de espesor de la piel, con participación de la dermis y, a

veces, de tejidos más profundos, producida por inflamación o por neoformaciones

tumorales.

Lesiones Hemorrágicas:

14. Petequia: extravasación de concentración pequeña de eritrocitos por daño en un

capilar. Color rojo.

15. Equimosis: extravasación de sangre en la piel de mayor tamaño +1cm

16. Púrpura: puntos de sangre hasta 1cm de diámetro, en áreas planas donde la

sangre se ha acumulado debajo del tejido.

17. Eritema: Enrojecimiento de la piel, limitado o extenso, permanente o no, provocado

por fenómenos vasculares, produciendo vasodilatación.

LAS PETEQUIAS, LA PÚRPURA Y LA EQUIMOSIS NO SE TORNAN PÁLIDAS AL

PRESIONARLAS, PERO EN EL ERITEMA SI Y LUEGO VUELVE A SU COLOR

3.4. TIPOS DE HERIDAS:

SEGÚN EL AGENTE CAUSAL:

Incisas: producidas por elementos afilados y cortantes. En ellas predomina la

longitud frente a la profundidad. Los bordes suelen ser nítidos, limpios y regulares.

Punzantes: causadas por elementos acabados en punta afilada. Generalmente,

son profundas y presentan riesgo de lesión de estructuras internas.

Contusas: cuyos bordes son irregulares y anfractuosos, con lesiones tisulares

importantes. Si la herida se ha producido en el cuero cabelludo, se denomina

scalp.

SEGÚN SU PROFUNDIDAD:

- Penetrantes: llegan hasta cavidades.

- Perforantes: el objeto que las provoca atraviesa vísceras

presentes en dichas cavidades). Las heridas por empalamiento

son aquéllas donde el objeto lesiona la mucosa anal o vaginal.

POR SU COMPLEJIDAD:

Simples o superficiales: lesión hasta el tejido celular subcutáneo, (buen pronóstico).

Complejas o profundas: suelen lesionarse estructuras profundas como vasos

sanguíneos, nervios, tendones, etcétera. (Peor pronóstico)



HERIDAS CERRADAS O CONTUSIONES:

PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADO

Desgarro del tejido

subcutáneo, presenta

equimosis (color amoratado

y plana de la piel)

Rotura de algunas arteriolas

que hace que se extravase,

mayor cantidad de sangre;

posteriormente aparece

hematoma o tumor.

Hay tejido subyacente roto,

que puede afectar a

articulaciones

HERIDAS ABIERTAS:

Simples o incisas puras: por objeto cortante muy afilado.

Complejas o escisas:

› Incisocontusas: por objetos cortantes no muy afilados.

› Punzantes o penetrantes: por objetos puntiagudos.

› Abrasión: por raspado de la superficie cutánea.

› Laceración: resultado de un desgarramiento.

› Avulsiones o arrancamientos: por tracción violenta de la piel.

› Heridas especiales: por mordedura, arma de fuego (si atraviesa partes blandas se

denomina “herida en sedal”...

Se recomienda realizar profilaxis antibiótica:

1. Heridas con celulites.

2. Mordeduras.

3. Pacientes con DM.

4. Heridas en el centro de la cara, por el riesgo de diseminación al seno

cavernoso.

5. Enfermedad valvular.

6. Linfedema de extremidades.

7. Crepitación o mal olor.



HERIDAS SEGÚN SU NIVEL DE CONTAMINACIÓN:

3.5. DIAGNÓSTICOS.

Hay que realizar una valoración INTEGRAL con el objetivo de obtener y examinar la

información sobre el estado de salud del paciente, identificando los factores de riesgo que

pueden contribuir a la aparición de una herida crónica y los recursos con los que cuenta el

paciente.

La identificación de los problemas de salud nos permite planificar cuidados

enfermeros de calidad y eficientes, con la finalidad de prevenir el deterioro de la

integridad cutánea o restaurarla.

La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) establece dentro del Patrón

I de respuesta humana (Intercambio) dos etiquetas diagnósticas relacionadas:

Deterioro de la integridad cutánea.



Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

DIAGNÓSTICO: Deterioro de la integridad cutánea

1. Etiqueta: Situación en que la persona presenta una alteración de la

epidermis o de la dermis.

2. Factores o situaciones con las que está relacionado

Externos: Humedad, factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión,

sujeciones), inmovilización física, alteración del estado de los líquidos (cuando puede

incidirse modificando el estado de los líquidos).

Internos: Prominencias óseas, alteraciones del estado nutricional (incidir en

modificación de la ingesta), alteraciones del turgor (cambios de elasticidad).

Valoración post-diagnóstico

Edad.

Localización, tipo y extensión de la

lesión.

Presencia de sangrado.

Presencia de drenaje o infección.

Tiempo de evolución.

Estado general de la piel (bordes

perilesionales).

Presencia de ostomías o fístulas.

Estado nutricional y de hidratación.

Enfermedades sistémicas

asociadas.

Sensibilidad que presente el

paciente.

Dependencia del paciente en la

movilización.

Continencia vesical o intestinal.

Contacto con sustancias químicas

agresivas.

Exposición a condiciones

ambientales extremas.

Hábitos higiénicos adecuados.

Conocimientos sobre la piel y los

factores que influyen en su cuidado

o alteración.

Criterios de resultados (NOC)

Paciente: Recuperar la integridad cutánea.

Familia: Conocerán los factores causales de la lesión. Conocerán la forma de

modificar o eliminar los factores causales de la lesión. Demostrarán la forma correcta

de curar la lesión o proteger la piel. Mantendrán el plan de cuidados hasta el cierre de

la herida.



INTERVENCIONES enfermeros (NIC)

Vida diaria:

Detectar antecedentes metabólicos que puedan condicionar la evolución de la lesión.

Adecuar y aplicar los consejos generales de higiene, humedad, nutrición y aspectos

psicosociales.

Educación sanitaria:

Explicar la anatomía y fisiología de la piel.

Explicar los mecanismos que provocan o favorecen la lesión cutánea.

Conocer la forma de curar las heridas.

Conocer la forma de reducir o controlar los efectos causales.

Identificar signos o síntomas que preceden a la lesión en la piel.

Identificar signos o síntomas que requieren de supervisión profesional.

Importancia de nutrición correcta.

Conocer cuidados especiales para la piel.

Entorno terapéutico:

Reconocer los logros obtenidos y animar a continuar con las acciones que hayan

demostrado efectividad.

Estimular la expresión de sentimientos respecto a la evolución de la herida y

posibles limitaciones.

DIAGNÓSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

1. Etiqueta: Situación en que la persona está en riesgo de sufrir una alteración

de la piel.

2. Factores o situaciones de riesgo más frecuentes:

Externos: Humedad, factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión,

sujeciones), Inmovilización física.

Internos: Prominencias óseas, alteraciones nutricionales, alteraciones del turgor.



3. Valoración post-diagnóstico:

Igual que en el apartado anterior.

4. Criterios de resultados (NOC)

Paciente: Mantener la integridad cutánea.

Familia:

Conocerán los factores causales internos y externos que pueden generar una lesión.

Conocerán la forma de reducir o eliminar los factores de riesgo individuales.

Demostrarán la forma correcta de proteger la piel.

Mantendrán el plan de cuidados para prevenir la aparición de lesiones.

Conocerán los benefi cios derivados de mantener la integridad cutánea.

5. Cuidados enfermeros (NIC)

Vida diaria: igual que en el apartado anterior.

4. LAS ULCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO, FACTORES DE RIESGO,

LOCALIZACIÓN. PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADIOS.

4.1 Concepto

4.2 Etipotapología de UPP

4.3 Factores de riesgo.

4.4 Localización.

4.5 Procesos de formación y estadios.

4.6 Úlceras de la extremidad inferior.

4.1. Concepto:

Úlcera :



- Solución de continuidad con pérdida de sustancia de cualquier superficie epitelial

del organismo

- Con nula o escasa tendencia a la cicatrización espontánea.

- Supera a la epidermis en rpofundidad (por definición).

- Se pueden diferenciar:

o 2 grandes grupos: UPP o úlceras de la extremidad inferior.

o Otras serían vasculares o neoplásicas.

Úlcera por presión (UPP):

- Lesión de origen isquémico.

- Localizada en la piel y en los tejidos subyacentes.

- Pérdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o fricción entre

dos planos.

- Es secundaria a un proceso necrótico.

- Escasa tendencia a la cicatrización.

- Indicador de la calidad de cuidados en las diferentes instituciones sanitarias

(aunque no el único)

- Repercute de forma directa en el ⇑de la estancia hospitalaria, en la rehabilitación y

en una mayor necesidad de cuidados a domicilio = ⇓la calidad de vida del paciente

y de su cuidador.

- Problemas sociales y económicos: directos (fármacos, ingresos, carga de trabajo

profesional, etc.) e indirectos (absentismo laboral, necesidad de ayudas para la

vida diaria).

- 95% de las úlceras por presión son evitables.

Escara: costa negruzca que se origina en tejidos isquémicos y gangrenados.

4.2 Etiopatología de UPP

Mecanismos Inductores de Isquemia:

1. Presión

2. Fricción (Entre epidermis y superficie de

apoyo.

3. Cizallamiento, (combina Fricción y Presión

¡¡¡sacro!!!)



Tras una presión prolongada, se genera lo que se denomina “hiperemia reactiva

reversible” (mecanismo fisiológico de defensa), que en las personas sanas provoca

cambios posturales voluntarios.

El término reversible implica que la hiperemia palidece al desaparecer la presión. Si

continuase la presión, aparecería una fase de eritema (por destrucción de los

capilares). Posteriormente, seguiría la necrosis secundaria (muerte celular) y, por

último, presencia de úlcera.

La humedad va a provocar eccema, maceración de la piel = pérdida de la

integridad cutánea con la posibilidad de penetración de los microorganismos.

Hay que diferenciar una UPP con una dermatitis asociada a la incontinencia. Si

bien ésta es un factor coadyuvante para una lesión en la piel, tiene una etiología

diferente y, por tanto, requiere un tratamiento también distinto.

Presión leve mantenida

durante un largo periódo de

tiempo, puede ser causa de

UPP

4.3 FACTORES DE RIESGO DE UPP

Inmovilidad. • Inconsciencia. • Insensibilidad. • Incontinencia.

Oclusión vascular



Términos que se han tomado para desarrollar la regla nemotécnica, pero se deben

entender ⇓del nivel de consciencia y ⇓ de la sensibilidad.

Factores de riesgo:

1. Padecer UPP anteriormente. (MÁS IMPORTANTE)

2. Inmovilidad principal factor de riesgo: alteración en el control y en la

cantidad de movimiento.

3. Edad avanzada.

4. Estado Nutricional modificado, por hiponatremia, diabetes,

deshidratación, obesidad, delgadez, insuficiencia renal o neoplasias.

5. Deficiencias sensoriales.

6. Deterioro mental.

7. Hábitos tóxicos.

8. Aparición de una enfermedad aguda o el empeoramiento de una

crónica y padecer enfermedades (Incontinencia urinaria o fecal).

9. Tomar fármacos que produzcan vasoconstricción.

10. Tomar fármacos agresivos como corticoides o quimiterapia.

11. Afectación mecánica, enfermos con fracturas, portadores de

escayolas, férulas o aparatos de tracción.

12. Humedad, sudoración, por hipertermia, eliminación de excreciones o

secreciones



4.4 LOCALIZACIÓN.

4.5 PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS.

Estadio I:

- Placa eritematosa que no palidece al presionar o al desaparecer la presión durante

30 segundos, manteniéndose la piel sin solución de continuidad.

Para hacer un diagnóstico diferencial con la hiperemia reactiva reversible se utiliza la

presión digital o un disco de plástico transparente.

- Se pueden ver cambios en: Tª (caliente o fría), Consistencia del tejido (edema,

induración), Sensaciones (dolores, escozor).

Las pieles oscuras pueden adquirir otras tonalidades. La aparición de calor, edema,

induración o compactación son características que pueden orientar de cara a

diferenciarlas en estas pieles oscuras.

Estadio II: destrucción de la dermis y de la epidermis o ambas. El aspecto:ampolla,

abrasión o solución de continuidad.



Estadio III: pérdida de sustancia de todo el espesor de la piel que conlleva un daño

necrótico de los tejidos subcutáneos, que se puede extender a la fascia sin atravesarla.

Estadio IV: necrosis tisular o daño muscular, óseo o a estructuras de soporte con o sin

pérdida de sustancia completa de la pie. Esta última característica hace imprescindible el

hecho de desbridar previamente una úlcera, antes de determinar el estadio de ésta.

Características: cavitaciones, fistulizaciones, escaras necróticas o infección.



4.6. Úlceras de la extremidad inferior.

PIE DIABÉTICO: infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociada a

anormalidades neurológicas (pérdida de sensibilidad al dolor) y problemas vasculares

periféricos de diversa gravedad en MMII (Definición de la OMS)



5. ESCALAS DE VALORACIÓN: Norton, Braden y AMINA.

Las escalas validadas son una medida objetiva de valoración del riesgo y son superiores

al juicio clínico de cualquier enfermera. Las más difundidas son las de Norton, Braden,

Waterlow y Emina.

1. Escalas de Norton y de Norton modificada.

Norton fue la primera enfermera que creó una escala diseñada para evaluar a pacientes

geriátricos, en 1962.

A mejor estado mayor puntuación, considerándose situación de alto riesgo si la

puntuación es <12 puntos



La escala de Norton modificada fue desarrollada por el INSALUD en Madrid en 1998 y en

ella se añade una definición operativa para cada uno de los términos de cada parámetro,

intentando así aumentar la fiabilidad interobservador.

2. Escala de Waterlow

Surgió en 1985 en Inglaterra con el objetivo de sustituir a la de Norton, porque no

clasificaba algunos pacientes que finalmente se ulceraban.



3. Escala de Braden

Se elaboro en Estados Unidos (1985), con el mismo objetivo que la de Waterlow: solventar

los problemas o limitaciones que presentaba la de Norton.

La escala de Braden y la de Norton son, por este orden, las que mayores garantías de

validez tienen.



4. ESCALA EMINA

Nos ayuda a valorar el riesgo que tiene un paciente de desarrollar UPP. El objetivo del empleo de este instrumento de medida, se centra en detectar y dar un valor numérico al o los factores que ponen al paciente en situación de riesgo. Esta escala mide cinco factores.

A. Estado mental.

B. Movilidad.

C. Humedad r/c la incontinencia.



D. Nutrición.

E. Actividad.

Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categorías: sin riesgo, riesgo bajo, riesgo medio y riesgo alto, valoramos con una puntuación desde 0 a 3, siendo el valor cero, riesgo nulo, entre 1 y 3 riesgo bajo; entre 4 y 7 riesgo medio y entre 8 y 15 riesgo alto.



6. MEDIDAS PREVENTIVAS Y TRATAMIENTO.

Los tratamientos básicos de enfermería en dermatología, persiguen:

a) Prevenir lesiones/infecciones de la piel sana.

b) Corregir problemas inflamatorios.

c) Aliviar síntomas.

Para ello podremos usar:

1. Compresas:

Aplicando diferentes soluciones (agua fría, suero fisiológico, ácido bórico, agua de

Burow y sulfato de magnesio). Se busca aliviar la inflamación, ardor o prurito; aplicando

elemento refrescante, práctico para eliminar costras. Eficaz en tratamiento de

dermatosis exudativas o edematosas, dermatitis infecciosa (forúnculos, celulitis).




- Rehumedecer las compresas cada 5min, ya que la compresa

alcanza la Tª corporal en dicho tiempo. (añadir hielo si es

preciso).

- Aplicar las compresas unos 15’ c/2-3h.

2. Medicación tópica:

- Lesión aguda: Líquidos o fomentos, lociones (polvos sobre

líquidos) y polvos.

- Lesión subaguda: Crema o leche (grasa sobre líquido).

- Lesión crónica: pomada (líquido sobre grasa) y ungüentos grasos

Objetivo: Lubricar, enfriar mediante la evaporación de agua, proporcionar protección,

antiparasitaria, antimicótica y antiprruriginosa, efecto secante y protección solar.


- Retirar los restos de otras lociones/pomadas.

- Aplicar loción/crema/pomada con una capa fina.

- Desaconsejar lavarse entre las aplicaciones.

- Si es muy extensa cubrir con una gasa.

3. Apósitos Oclusivos:

Cubren los fármacos tópicos aplicados localmente sobre la piel, ⇑ su absorción. Se

ocluye herméticamente mediante una cubierta plástica delgada y fácil de adaptar.


- Lavar y secar el área con cuidado.

- Aplicar el medicamento sobre la lesión cuando aún esta húmeda.

- Cubrir con el apósito elegido.

- Vigilar posibles complicaciones del tratamiento.

- Seguir las indicaciones del fabricante para retirar el apósito.

CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA:



Valoración integral del paciente: dando respuesta a los problemas encontrados en ésta,

detectando los factores de riesgo y en los que afecten al proceso de cicatrización; y muy

importante contemplar cuidados generales de la piel, nutricionales y psicosociales.

Debemos inspeccionar diariamente la piel del paciente, haciendo mayor hincapié en las

zonas de ulceración previa y en las zonas de apoyo. Esta tarea se tiene que llevar a cabo

mientras se realiza la higiene del paciente y, por último, es preciso hacer un control del

exceso de humedad.

CUIDADOS PALIATIVOS Y ULCERAS POR PRESIÓN.

En pacientes terminales, existe un componente ético muy importante en relación a las

movilizaciones y al dolor en estas situaciones. En muchos casos, hay que plantearse la

posibilidad de evitar mayores complicaciones (infección, dolor u olor) en lugar de la

curación.

El que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica el

que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparición de las úlceras por presión.

En el caso de que el paciente presente úlceras por presión se deberá de actuar:

No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparición de nuevas lesiones. Es

una complicación frecuente y en muchos casos en ese estado, probablemente

inevitable.

Planteando objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de

curación, evitando en lo posible técnicas agresivas.

Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infección.

Seleccionando apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para

evitar el disconfort causado por estos procedimientos.

Mejorando el bienestar del paciente, evitándole dolor e intentando controlar, de

existir, el mal olor de las lesiones (mediante apósitos de carbón activado, gel de

metronidazol, etc.

En situación de agonía será necesario valorar la necesidad de realizar cambios

posturales en el paciente.

CUIDADOS BUCALES: ¡¡¡PREVENCIÓN DE ÚLCERAS EN MUCOSA BUCAL!!!!

Conservar dentadura en buen estado.

Hidratación de la mucosa.



Prevenir posibles infecciones.

TÉCNICA:

- Colocar al paciente semisentado o en decúbito lateral si es

posible.

- Revisar la cavidad bucal, ayudándose con un depresor.

- En caso de secreciones aspirarlas antes del lavado, si están

pegadas aplicar bicarbonato 1/6 M y se espera unos minutos

antes de retirarlas.

- Con una torunda y antiséptico limpiar en este orden:

o Interior de la boca.

o Mandíbula superior e inferior de un lado, después del otro

lado

o Paladar.

o Lengua.

o Labios

CONTROL DE CONSTANTES:

1. Temperatura Corporal:

Informar al paciente

Preservar intimidad

Por razones de higiene y funcionalidad, elegir zona axilar;

excepto en niños pequeños, amputación de MMSS, hipotermia

en que se elegirá zona bucal o rectal.

Colocar termómetro en la zona elegida, tener en cuenta las

variaciones de Tª:

RECUERDA:

El control de la Tª se realiza: en el hipotálamo.



Factores que afectan a la Tª son: edad, la hora del día, seco, emociones, ambiente,

alimentos, líquidos y el tabaco.

Delimitación de los valores:

TEMPERATURA NORMAL= 36-37ºC

HIPOTERMIA <36ºC

FEBRÍCULA O DÉCIMAS DE FIEBRE=

37,1º-37,9ºC

HIPERTERMIA O PIREXIA >38ºC

En función de la curva que describa la fiebre:

FIEBRE EN AGUJAS O INTERMITENTE: hay ascensos y descensos bruscos. Elevación

durante la tarde y por las mañanas puede ser normal.

FIEBRE ONDULANTE O REMITENTE: a lo largo del día se producen muchas variaciones

de 1 o 2 grados por encima de lo normal.

FIEBRE EN MESETA O CONTINUA: La Tª se mantiene por encima de los valores

normales durante el día, sin haber muchas variaciones.

2. TOMA DE FRECUENCIA CARDIACA:

Control de los latidos cardiacos durante un minuto.

Informar al paciente.

Preservar intimidad.

Aplicar la técnica lo menos lesiva.

Se puede realizar en pulso radial (más frecuente) y apical.

RADIAL:

Localizar el latido sobre la arteria radial, a nivel de la

muñeca, por debajo de la tabaquera anatómica.

Apoyar la yema de los dedos índices, medio y anular.

Contar el nº de latidos en 30s y multiplicar por 2.

Si hay alteración, repetir durante 1´ y tomar pulso apical.

APICAL: Colocar en DSLI, con hemitórax izquierdo al

descubierto.

Situar el fonendoscopio en la zona apical, (línea

media clavicular en el 5º espacio intercostal) y

contar latidos/min.

REGISTRAR!!!



RECUERDA:

FRECUENCIA DEL PULSO= nº de pulsaciones por min.

FC NORMAL= 60-80 p/min

BRADICARDIA < 60 p/min

PULSO ACELERADO= 80-90 p/min

TAQUICARDIA > 100 p/min

El ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos: Rítmico o Arrítmico.

AMPLITUD DEL PULSO: Volumen de sangre expulsado por el corazón en una

contracción. Según su amplitud el pulso puede ser:

DÉBIL O FILIFORME: Fino y casi no se percibe.

FEBRIL: Pulso característico de la fiebre; pleno y rebotante.

FUERTE: Forzado, gran amplitud.

PLENO: Pulso que se percibe con facilidad, gran amplitud en una arteria que

se palpa.

REBOTANTE: Aquel en el que ocurre una expansión mayor de lo normal que

luego rápidamente desaparece.

TENSIÓN DEL PULSO: Indica la fuerza con la que la sangre sale del corazón:

BLANDO: pulso de Tensión baja.

DURO: TA muy elevada.

ELÁSTICO: pulso completo que produce una sensación elástica en el dedo.

De tensión baja: Pulso con iniciación súbita, duración breve y declinación

rápida; se oblitera fácilmente mediante presión.

Importante: No comenzar el recuento del pulso inmediatamente y dejar al paciente

que se relaje, para no inducir a error. No usar el dedo pulgar, pues notaremos nuestro

propio latido. Hay que tener en cuenta que si hay un cambio de DS a bipedestación ⇧FC

y pulso



VACUNACIÓN FRENTE AL TETANOS

Tratamiento y prevención de UPP

1º Eliminar la presión para favorecer la curación de estas úlceras.

- Cambios posturales.

- Dispositivos especiales

LA TOMA DE TENSIÓN ARTERIA Y FRECUENCIA RESPIRATORIA

LA VEREMOS EN CARDIOLOGÍA.



Cambios posturales

• Mantener alineación corporal, tanto tumbado como sentado.

• La postura final adoptada debe ser lo más anatómica posible, evitando malas

posturas que provoquen contracciones o malas compresiones.

• Los pacientes que presentan inmovilidad total han de recibir cambios posturales

cada 2-4 h, como mínimo.

• A los pacientes sentados se les variará de postura cada 2 h. No se debe utilizar la

posición de sedestación en pacientes que tengan úlceras en el glúteo o en la zona sacra,

ni en aquéllos que se sepa que no van a aguantar dicha posición (por el riesgo de

aparición de fuerzas de cizallamiento).

• Se deben realizar disminuyendo la frecuencia de los cambios, cuanto más pesado

sea y mayor edad presente el paciente.

• En la medida de lo posible, hay que evitar colocar al paciente sobre las úlceras.

• Impedir el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, eludiendo, por

ejemplo, el choque entre los cóndilos femorales en la posición de decúbito lateral.

• La utilización de las superficies de apoyo especiales no exime de la realización de

los cambios posturales.

• Hay que registrar los cambios posturales. Esta medida no solamente funciona a

nivel legal, sino que garantiza una adecuada continuidad de cuidados.

Dispositivos especiales:

- Taloneras, los borreguitos y algunos apósitos modernos.

- Cojines antiescaras.

- Apósitos adhesivos sólo eliminan fuerzas de fricción.

- Cuando se usan taloneras, deben revisarse los talones a diario, ya que podrían pasar

desapercibidas las lesiones.

- Coderas.

- Los apósitos para catéteres no eliminan la presión, pero pueden servir como aislantes

de la humedad.

CUIDADOS DE LA ULCERA

Hay que establecer un enfoque terapéutico dependiendo del estadío y características

clínicas de la herida, que irá adaptándose a la respuesta que manifieste en cada momento

la úlcera.

El cuidado local de una úlcera de estadio I se ha de basar en:

1. Aliviar la presión en la zona afectada



2. Ácidos grasos hiperoxigenados.

3. Uso de medidas locales en el alivio de la presión (p.e. apósitos que cumplan con los

siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan la fricción,

que permitan la visualización de la zona lesionada al menos una vez al día, que no

dañen la piel sana y que sean compatibles con la utilización de productos tópicos

para el cuidado de la piel).

La prevención de la lesión en talones mediante apósitos de espuma de poliuretano

ha demostrado mayor eficacia que en uso de vendajes almohadillados.

Cuidados locales de la úlcera de estadio II, III y IV debe de contemplar:

Desbridamiento del tejido necrótico

Limpieza de la herida

Prevención y abordaje de la infección bacteriana

Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo

y a temperatura corporal.

El mantenimiento la piel perilesional intacta.

1.

Desbridamiento

La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra,

amarilla,...,de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación

bacteriana e impide el proceso de curación.

Tipos de Desbridamientos:

1. Cortantes(quirúrgicos)

2. Químicos (enzimáticos)

3. Autolíticos y Mecánicos.

Estos métodos no son incompatibles entre sí. Sería aconsejable combinarlos para

obtener mejores resultados.

Elección del desbridamiento:

La Situación global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en

fase terminal de su enfermedad, etc.) así como las características del tejido a desbridar (



profundidad, la extensión y la localización), condicionará el tipo de desbridamiento a

realizar.

Otras características que se valoraran son el dolor, la infección, el coste o el exudado.

Desbridamiento cortante o

quirúrgico

• Es la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más

profundos o de tejido necrótico húmedo.

- Técnica estéril.

• Se realizará por planos y en diferentes sesiones (salvo desbridamiento radical en

quirófano).

• Siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la

liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión.

• Para evitar posible dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un

antiálgico tópico (gel de lidocaina 2%, EMLA, etc.).

• La complicación más frecuente es la hemorragia, la podremos controlar mediante

compresión directa, apósitos hemostásicos, etc. Si no cediera la situación con las medidas

anteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia

sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco,

cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo.

• Excepciones:

3. Las escaras de talón, por el riesgo de OSTEOMELITIS DE CALCÁNEO.

4. Pacientes terminales con cuidados paliativos.

5. Presencia de estructuras noveles, como tejido nervioso, tendones, cápsula articular o

hueso; o si hay riesgo de que queden expuestas.

6. Trastornos de la coagulación.

7. Trastornos isquémicos, salvo indicación médica.



Desbridamiento cortante

Desbridamiento químico (enzimático)

- Productos de encimas proteolíticas exógenas (proteolíticos, fibrinolíticos,...) que pueden

utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos. EJ:Colagenasa y la

tripsina/quimotripsina , fibrinolisina… Actúan sinérgicamente con enzimas endógenas, van

a romper el colágeno, la fibrina y la elastina del tejido necrótico, mediante hidrólisis.

- Proteger la piel periulceral mediante una película barrera, pasta de zinc, siliciona, etc, que

aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción.

Desbridamiento

autolítico

- El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el

principio de cura húmeda.

Se produce por la conjunción de tres factores:

1. La hidratación del lecho de la úlcera

2. La fibrinólisis y

3. La acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados.

- Es más selectiva y atraumática, no requiriendo de habilidades clínicas específicas.

- Presenta una acción más lenta en el tiempo.



- Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de manera general y

los hidrogeles en estructura amorfa de manera específica son productos con capacidad

de producir desbridamiento autolítico.

- En heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su

acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables, por lo que deben

considerarse como una efectiva opción de desbridamiento.

Desbridamiento mecánico.

En la actualidad son técnicas en desuso, al existir alternativas con menor riesgo de

afectación del lecho lesional, menos dolorosos y traumáticos.

- Técnicas no selectivas y traumáticas.

- Se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento).

- Uso de dextranómeros, mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de

apósitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrótico,

pero también al tejido sano, que se arranca con su retirada.

2. LIMPIEZA.

1. Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura, con SSF al 0,9%

2. Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su

secado posterior.

3. Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias

y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el

tejido sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o

por ejemplo la que realizamos a través de una jeringa llena con 35 ml con una

aguja o catéter de 19 mm que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una

presión de 2 kg/cm2 . Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras

oscilan entre 1 y 4 kg/cm2.



Limpieza de la úlcera

3. Actuación ante UPP contaminada:

Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir

que las lesiones estén infectadas.

En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la

colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de la infección asociada

a úlcera por presión, debe ser fundamentalmente clínico.

Ulceras por presión infectada

Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son:

Inflamación (eritema, edema, tumor, calor)



Dolor

Olor

Exudado purulento

Los criterios para identificar la infección en las UPP según la EWMA en su reciente

documento (EWMA Position Document: Identifying criteria for wound infection. London:

MEP Ltd, 2005.), serían:

Celulitis

Cambio de la naturaleza del dolor

Crepitación

Aumento del volumen del exudado

Pus

Exudado seroso con inflamación

Eritema progresivamente mayor

Tejido viable que se vuelve

esfacelado

Calor en los tejidos circundantes

Cicatrización interrumpida pese a

las medidas oportunas

Aumento de tamaño de la herida

pese al alivio de la presión

Eritema

Tejido de granulación friable que

sangra con facilidad

Mal olor

Edema

La infección de una úlcera puede estar influenciada por:

Factores propios del paciente:

o déficit nutricional, obesidad, fármacos,

o Tratamientos con: inmunosupresores, citotóxicos…

o Enfermedades concomitantes: diabetes, neoplasias,...

o Edad avanzada

o Incontinencia, etc.)

R/C la lesión: estado, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones,

lesiones tórpidas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.

Si entre dos y cuatro semanas, la úlcera no evoluciona favorablemente o continua con

signos de infección local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o

septicemia, deberá implantarse un régimen de tratamiento.



Primeramente se pueden usar apósitos que contengan plata en malla de carbón activado,

los cuales se conoce que son efectivos en la reducción de la carga bacteriana o bien

aplicar durante un periodo máximo de dos semanas, un antibiótico local con efectividad

contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las úlceras por presión (p.e.

sulfadiazina argéntica, ácido fusídico...), bajo prescripción médica.

Como opción a la utilización de antibióticos locales se podría utilizar apósitos con plata.

La solución de Polihexanida también ha demostrado su eficacia como antibacteriano de

uso tópico.

En upp altamente colonizadas o infectadas, en las que se ha descartado la osteomielitis,

también se ha demostrado como eficaz la terapia de cicatrización asistida por

vacío(V.A.C.)

Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos

bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiración percutánea

con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis

que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo

responsable de la infección. Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento

antibiótico específico, reevaluar al paciente y la lesión.

Control de la infección

- Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.

- Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente.

- El lavado de manos entre los procedimiento con los pacientes es esencial.

- En pacientes con varias úlceras, comience por la menos contaminada.

- Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por presión.

- No utilice antisépticos locales.

- Los antibióticos sistémicos deben administrarse bajo prescripción médica a pacientes

con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.

Cumpla con la normativa de eliminación de residuos de su institución.

Elección de un apósito

Las evidencias científicas actuales ponen de manifiesto la efectividad clínica y bajo

la óptica coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulación de las lesiones,...)

de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional.

Características de un apósito ideal:

1. Biocompatible



2. Proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas

3. Mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante

seca,

4. eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción,

5. dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión,

6. ser adaptable a localizaciones difíciles,

7. respetar la piel perilesional.

8. fácil aplicación y retirada.

Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría

de los requisitos anteriores.

La elección de un apósito de cura en ambiente húmedo. Hay que considerar:

Localización de la lesión

Estado

Severidad de la úlcera

Cantidad de exudado

Presencia de tunelizaciones

Estado de la piel perilesional

Signos de infección

Estado general del paciente

Nivel asistencial y disponibilidad de

recursos

Coste-efectividad

Facilidad de aplicación en

contextos de autocuidado.



Para evitar que se formen abscesos o se “cierre en falso” la lesión será necesario

rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y



tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.

La frecuencia de cambio de cada apósito será determinada por las características

específicas del producto seleccionado.

Elegir apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho

de la úlcera ni lesione el tejido periulceral.

Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la

utilización de películas barreras no irritantes.

Hay terapias coadyuvantes con rasgos complementarios suficientes en el tratamiento de

las ulceras por presión.

La terapia de cicatrización asistida por vacío

En otros países se utilizan los sistemas de estimulación eléctrica y térmica.

4. Mantenimiento la piel perilesional intacta

- Piel perilesional:área que rodea la lesión en su cercanía.



- La piel perilesional, al ser inherente a la úlcera, presenta unos problemas y necesita de

unos cuidados tan importantes como si estuviésemos actuando sobre una úlcera en

potencia. Por ello, es necesario valorar la piel perilesional como variable a tener en

cuenta en la terapéutica de las heridas.

- Las alteraciones de la piel perilesional se producen por la utilización de los apósitos y

generalmente están en r/c la adherencia y capacidad de manejo de exudado de éstos.

- Los problemas más frecuentes son: maceración, descamación, eritema, prurito, dolor,

vesículas y edema.

- Intervenciones enfermera:

Prevenir mediante protectores cutáneos los problemas relacionados con la

exposición a elementos que pueden dañar la piel en zonas de riesgo (incontinencia,

exudado…)

Valorar la piel perilesional a la hora de elegir un apósito.

Usar protectores cutáneos para minimizar o solucionar los posibles efectos

secundarios de los apositos, asegurando una mayor adherencia al tratamiento por

parte de los pacientes.

- Productos: Cremas hidratantes, emolientes o protectoras, pastas de óxido de zinc y de

karaya, vaselinas, películas barrera, apósitos de silicona.

5. REPARACION QUIRURGICA DE LAS ULCERAS POR

PRESION

Candidatos pacientes con UPP en estadios III o IV que no responden al tratamiento

convencional. Hay que valorar elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva,

preferencias del paciente, etc. junto a las posibilidades para ser candidato a tratamiento

quirúrgico (inmovilidadpostquirúrgica evitando la presión sobre la región afectada, nutrición

adecuada, pacientes medicamente estables, etc.).

RESUMEN: Medidas de Prevención.



EDUCACION Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA

El programa de educación debe ser una parte integral de la mejora de la calidad.

Los programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las úlceras por

presión. Estos deben integrar conocimientos básicos sobre estas lesiones y deben cubrir el

espectro completo de cuidados para la prevención y tratamiento.

Serán dirigidos hacia los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la salud.

7. ENFERMEDADES INFECCIOASA CUTÁNEAS Y PARASITÁRIAS:

Infecciones bacterianas superficiales

El impétigo vulgar es la más frecuente de las piodermias en los niños. Es

provocada por S. pyogenes, pero también puede ser producida por estafilococo, por lo cual

muchas veces se debe efectuar tratamiento combinado. El tratamiento consiste en

descostrar la lesión, es decir, realizar un lavado agresivo de la piel, y aplicar antibióticos

tópicos como mupirocina o cloranfenicol en crema. Además se indica penicilina o derivados

y, en caso de alergia a penicilina, eritromicina; también se puede indicar flucloxacilina, ya

que muchas veces se asocia el estafilococo. El impétigo vulgar se caracteriza por



meliséricas que, si no se tratan, se van extendiendo poco a poco y se van sobreinfectando

debido al grataje, ya que son muy pruriginosas (Fig. 1).

El impétigo ampollar, producido por S. aureus, tiene mayor incidencia en verano.

Se presenta como vesículas, más frecuentemente en regiones como la axila. Su

tratamiento consiste en curaciones con antibióticos tópicos, como mupirocina o

cloranfenicol. También se utiliza cloxacilina o flucloxacilina oral y, en caso de alergia,

eritromicina. Se caracteriza por lesiones similares a “espinillas”, que van creciendo hasta

formar ampollas gigantes (Fig.

La osteofoliculitis es provocada por S. aureus; consiste en una pústula subcórnea,

rodeada de un pequeño halo inflamatorio, con un pelo central; la lesión mejora sin dejar

cicatriz. El tratamiento consiste en aseo, jabones antisépticos y antibióticos locales, en

caso de que existan pocas lesiones; de lo contrario se debe indicar un antibiótico oral que

cubra S. aureus: cloxacilina, flucloxacilina o una cefalosporina.

Infecciones bacterianas profundas

El forúnculo, provocado por S. aureus, es frecuente en personas jóvenes y se ve,

en forma característica, como una tumefacción dolorosa y eritematosa, con una pústula de

1 a 5 cm de diámetro. Su tratamiento consiste en calor local, curaciones y antibióticos

como cefalosporinas, cloxacilina o eritromicina y, si es necesario, drenaje quirúrgico. C

La hidrosadenitis es la infección de las glándulas apocrinas, habitualmente de la región

axilar, pero también se puede ver a nivel inguinal, producida por S. aureus. Se previene

evitando los factores predisponentes, tales como la humedad, la obesidad y el rasurado.

La celulitis es una inflamación aguda y extensa del tejido celular subcutáneo, provocada

por Streptococcus grupo A y S. aureus. Se caracteriza por una inflamación con bordes

poco definidos, con puerta de entrada clara. El cuadro clínico consiste en fiebre, dolor,

compromiso del estado general e inflamación importante de la región comprometida. Se

trata con reposo y antibióticos, de preferencia cefalosporinas, pero también se podrían

utilizar penicilina y cloxacilina. Si el paciente está muy grave, se debe tratar con

cefalosporina endovenosa y si se puede hacer tratamiento ambulatorio, se utilizará

cefalosporina vía oral.

Infecciones micóticas de la piel

Las micosis superficiales son enfermedades producidas por el ingreso a la capa

córnea de la piel, fanéreos y/o mucosas de diversos géneros de hongos patógenos. Las

micosis superficiales habitualmente son producidas por dermatofitos o levaduras, siendo



importante determinar el tipo de hongo causal, ya que de ello dependerá el tipo de

antimicótico a prescribir.

La tiña capitis es un problema frecuente en niños y jóvenes; habitualmente se presenta

como una tiña tonsurante, de modo que el motivo de consulta es la caída del pelo en

placas redondeadas, como si se hubiera cortado. En Chile, el agente etiológico de la tiña

tonsurante microscópica es el M. canis, de modo que el antimicótico de elección es la

griseofulvina. En la tiña inflamatoria se produce un granuloma por hipersensibilidad al

hongo zoofílico; en esta tiña del cuero cabelludo se asocia un proceso inflamatorio, de

modo que, además del antimicótico, se debe prescribir un antiinflamatorio. La tiña fábica es

una afección poco frecuente; deja alopecía cicatricial definitiva y es provocada por T.

shoenleinii.

El tratamiento general de la tiña capitis es la griseofulvina, que tiene la particularidad de ser

un medicamento fotosensibilizante, de modo que se se debe prescribir además un

bloqueador solar. Se puede utilizar terbinafina como segunda elección. La duración del

tratamiento de la tiña capitis

Candidiasis superficiales

Las candidiasis superficiales son infecciones producidas por levaduras. El agente

etiológico más frecuente es Candida albicans, pero se están viendo con mayor frecuencia

infecciones por Candida sp. no albicans, que son más rebeldes al tratamiento. La C.

albicans es un comensal oportunista de boca, colon y vagina y su espectro clínico incluye

candidiasis superficiales y candidiasis profundas.

Entre las candidiasis superficiales la más habitual es el intértrigo, que corresponde al

compromiso de pliegues cutáneos con eritema, secreción blanquecina, prurito, pápulas y/o

placas satélites. También es frecuente la paroniquia o perionixis, aguda o crónica, en la

cual la persona consulta porque tiene el reborde de las uñas afectadas. 60% de las

onicomicosis causadas por levaduras se presentan en las uñas de las manos, porque

éstas están gran parte del día en el agua o en un ambiente húmedo; en los pies es poco

frecuente, a menos que el paciente sea diabético o inmunodeprimido. Clínicamente se

caracteriza por onicolisis, con color verde-negruzco o blanquecino. Se debe establecer el

diagnóstico diferencial con tiña unguium, perionixis bacteriana, psoriasis y distrofias

ungueales. Cuando se está frente a una uña de color verde se debe pedir no sólo un

examen micológico, sino también uno bacteriológico, porque muchas veces existe

infección concomitante con Pseudomona sp.



El tratamiento de las candidiasis superficiales incluye la corrección de factores

predisponentes y la administración de antimicóticos tópicos, como nistatina, imidazólicos,

ciclopirox, amorolfina, miconazol y antimicóticos orales. Entre éstos están: nistatina, en

comprimidos de 500.000 U o en gotas; ketoconazol, con el cual se debe tener precaución

debido a su toxicidad hepática; itraconazol 1 a 2 cápsulas/día, que es muy bueno, pero

tiene hepatotoxicidad; y fluconazol, que es uno de los antimicóticos más usados para la

infección en mucosas. En el caso de la candidiasis genital se utiliza fluconazol en dosis de

150 mg una vez por semana, durante una o dos semanas; pero en el tratamiento de la

onicomicosis por dermatofitos, con presencia de Candida sp., este fármaco no es de

elección como alternativa terapéutica, lo que prolonga el tratamiento.

Entre los factores predisponentes para la infección por levaduras o Candida están:

presencia de humedad, oclusión y trauma; edades extremas, siendo más frecuente en

lactantes y en ancianos inmunosuprimidos; embarazo y uso de anticonceptivos orales;

malnutrición y obesidad; ingesta de fármacos inmunosupresores; endocrinopatías,

principalmente la diabetes; inmunodeficiencia celular y enfermedades caquectizantes.



8. RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

8.1 Higiene de Manos

8.1.1. Lavado Higiénico.

8.2 Técnicas de recogida de muestras biológicas.

8.1 Higiene de Manos

8.1.1. Lavado Higiénico:

Es un lavado rutinario,

que se realiza antes y

después de cualquier

técnica:

1. Retirar anillos, relojes,

pulseras…

2. Humedecer las manos

con agua tibia.

3. Aplicar 5 ml de jabón

neutro.

4. Realizar movimientos de

rotación y fricción,

haciendo especial

hincapié en los espacios

interdigitales y en las

uñas.

5. Duración ≃15s

6. Aclarar manos con los

codos por encima.

7. Secarse con toalla de

papel, cerrando el grifo

con la misma.





Lavado antiséptico: Antes de realizar cualquier técnica estéril. Se diferencia del

anterior que son 30s, en que se sustituye el jabón neutro por jabón antiséptico.

Lavado Quirúrgico lo veremos en el tema valoración del paciente Quirúrgico (Tema

30).



8.2 Técnicas de recogida de muestras biológicas.

Una muestra es “una parte de algo”. Las muestras biológicas partes o fracciones que se

obtienen de un organismo para su posterior estudio.

Se pueden recoger líquidos orgánicos (sangre, líquido amniótico, líquido sinovial... )

y productos de desecho (orina, heces, esputo, ...). En estos casos, en general, obtener una

muestra resulta mucho más sencillo que en el caso de muestras de partes sólidas

(biopsia).

En ciertas ocasiones conviene estudiar las secreciones de determinadas cavidades o

superficies fácilmente accesible porque se sospecha que puede haber una infección, o

bien porque interesa comprobar si existen células cancerosas. Veamos algunos ejemplos:

Supongamos un paciente que hace tiempo que padece una infección de la faringe. A pesar del tratamiento antibiótico, no mejora. En este caso lo más probable es que el microorganismo causante de la infección sea distinto al que se sospechó en un principio, y por eso el tratamiento está siendo ineficaz. ¿Cómo saber cuál es el microorganismo?. Para ello se toma una muestra el moco o del pus que está en las paredes de la faringe.

Revisión ginecológica se toma una muestra de moco de la vagina y del cérvix (cuello del útero). Si hubiera un tumor de cérvix o de vagina probablemente algunas células tumorales aparecerían en esa muestra de moco.

Si la mujer no acudiera al ginecólogo por la revisión anual sino porque tiene una infección vaginal, también al tomar muestras de las secreciones infecciosas, tal como hacíamos en el caso de la faringitis, podríamos determinar el microorganismo causante de la misma.

En todos estos casos la muestra se toma frotando la punta de un hisopo sobre la superficie

sospechosa (faringe, vagina o cérvix en nuestros ejemplos). Un hisopo= es más que un

“palito” que en una punta posee algodón enrollado. Precisamente como la muestra se

obtiene frotando el hisopo sobre la superficie sospechosa, se dice que la muestra se

obtiene por frotis. En los ejemplos anteriores estaríamos obteniendo las muestras por frotis

faríngeo, vaginal o cervical.

Cuando el frotis se realiza sobre zonas sospechosas de inflamación o infección lo que

obtenemos con el hisopo es un exudado (materia más o menos fluida que se expulsa y

deposita poco a poco en tejidos o cavidades inflamados o infectados).



Cuando el frotis se toma para investigar la posible presencia de células tumorales en una

zona aparentemente normal (no se sospecha infección) la muestra obtenida se utiliza para

realizar una citología. Este nombre es lógico porque lo que se pretende estudiar es la

apariencia de determinadas células (“cito”=célula, “logía”=estudio de).

Tipos básicos de muestras que se pueden obtener y varios ejemplos de cada uno de ellos.

En resumen: las muestras de tejidos se obtienen por biopsia, las de eliminaciones

por recogida de las mismas, las de líquidos por punción y/o aspiración y los

exudados por frotis.

Objetivos de las recogidas de muestras:

- Para confirmar la presencia de una determinada enfermedad infecciosa,

- Para descubrir, descartar o confirmar la presencia de células cancerosas (biopsia y

citología).

- Para poder dar consejo genéticos a futuros padres (líquido amniótico).

- Para determinar niveles de glucosa, colesterol, sodio, potasio, productos de desecho del

metabolismo ... etc (sangre, orina ...).

- En Medicina Legal. Es evidente que si el forense quiere determinar si alguien ha sido

envenenado, o ha fallecido por consumo de drogas..., tendrá que tomar muestras del

cadáver y analizarlas. Por tanto, una muestra no sólo se toma de tejidos vivos sino que

también puede ser obtenida a partir de tejidos muertos.

Normas generales para la recogida, manipulación y transporte de muestras

biológicas.

Toda toma de muestras debe solicitarse por escrito por petición médica en el documento

que corresponda de acuerdo con cada institución.

Las muestras se deben obtener en condiciones de asepsia y por eso lo adecuado

es utilizar material estéril. Este es un principio básico que no podemos olvidar en ningún

momento. Supongamos que tenemos un paciente con úlceras por presión con aspecto de

estar infectadas. El médico decide tomar una muestra del exudado. Si el material utilizado



para tomar la muestra no es estéril, el laboratorio encontrará los supuestos

microorganismos que había en la úlcera más los que tenía el material. Decimos entonces

que la muestra está contaminada, es decir, que posee microorganismo distintos a los que

realmente tenía que haber. El problema es que la muestra “no habla”, no va anunciando

“ojo, que los voy a confundir”. Así que al final tenemos unos resultados que no se

corresponden con la realidad. Probablemente haya que repetir la prueba con la

consiguiente incomodidad para el paciente, pérdida de tiempo y aumento del gasto

sanitario.

El procedimiento de recogida de muestras debe estar protocolizado. En los

protocolos debe constar como mínimo:

- Preparación del paciente (si hay que lavar la zona, desinfectarla, rasurarla...).

- Material necesario para la recogida.

- Tipo de profesional que la realiza.

- Técnica de obtención.

- Cantidad necesaria de la muestra.

- Manipulación posterior de la misma (identificación, conservación y transporte).

El personal encargado de tomar la muestra debe informar al paciente sobre el

procedimiento y animarlo a que colabore.

Las muestras serán transportadas al laboratorio tan pronto como sea posible y en

las condiciones de conservación adecuadas. Si sabemos que el transporte va a

demorarse, en la gran mayoría de los casos debe conservarse en la nevera. ¡Ojo!, hemos

dicho nevera y no congelador. Al poner la muestra en la nevera dificultamos su posible

contaminación y el crecimiento y proliferación de otros microorganismos distintos a los que

estamos buscando.

Las funciones del TCAE en la recogida, manipulación y transporte de las muestras son:

Conocer y preparar el material necesario. Preparar la zona del organismo de la que se va a obtener la muestra. Conocer las técnicas de extracción, manipulación y transporte para recoger la

muestra o para poder colaborar eficazmente con el ATS/DUE y/o médico. Etiquetar correctamente y rotular sin que se preste a ninguna confusión la

identificación de las muestras recogidas.



Transportar la muestra al laboratorio. En caso de que lo realice otro personal (celadores) comprobar que la muestra y la solicitud han llegado al laboratorio.

Recogida de muestras de orina

Orina: filtrado del plasma y por eso en ella se pueden detectar alteraciones propias

de otros aparatos. Ejemplo: la presencia de glucosa en la orina indica una alteración en el

metabolismo de la misma y puede estar implicado el páncreas (diabetes mellitus).

2 tipos de estudios: análisis elemental o rutinario y análisis microbiológico.

El análisis elemental de orina incluye el estudio de las características físicas y bioquímicas

(densidad, pH, presencia de glucosa, proteínas, bilirrubina ...etc) y también el estudio del

sedimento. El sedimento:depósito de materia sólida que se forma en el fondo de un vaso

con orina cuando se deja cierto tiempo sin agitar. Formado por las partes más pesadas

(puede haber células, microorganismos e incluso sales que al estar en elevadas

concentraciones forman pequeños cristales).

Si en el análisis elemental se descubre la presencia de microorganismos se

realizará un estudio más profundo para identificar el tipo de microorganismo y qué

antibiótico es el más adecuado para el tratamiento de la infección urinaria. Es decir, se

realiza el análisis microbiológico.

¿Cómo saber y confirmar exactamente qué tipo de microorganismo existe en esa muestra

de orina?. Cultivándola (someterla a unas condiciones favorables para promover la

multiplicación de los microorganismos).

Por ejemplo, imaginaros que tenemos dos sacos de semillas que aparentemente

son iguales, es decir, somos incapaces de diferenciarlas a simple vista, pero sabemos que

originan plantas distintas. Un saco tiene semillas para la planta A y otro para la planta B.

También sabemos que un “terrenito” que tenemos fuera de nuestra casa es muy rico en

azufre y que las plantas A no pueden crecer en terrenos azufrados mientras que las B se

desarrollan perfectamente en ellos. ¿Cómo saber qué tipo de semillas contiene cada

saco?. Sembramos semillas de uno de los sacos. Si pasado un tiempo crecen quiere decir

que esas semillas son de tipo B y si no crecen son de tipo A. Sólo ahora podemos afirmar

qué tipo de semillas contiene cada saco. Por tanto, el único modo para identificar cada tipo

de semilla es cultivarlas y ver qué pasa.

En la orina lo que hacemos es “sembrar la orina en distintos tipos de tierra” y ver si

crecen o no microorganismos. Esa “tierra” es el medio de cultivo, que, como “nuestro

terrenito”, posee los nutrientes necesarios para que se multipliquen los microorganismos.



Si sospechamos que en la orina de un paciente la bacteria presente es la “X”,

sembraremos parte de la orina en un medio de cultivo en el que sabemos que puede

multiplicarse el microorganismo “X” pero no otro.

Aproximadamente a las 24h, inspeccionamos a simple vista el medio de cultivo. Si

“X” se ha multiplicado en el medio de cultivo podemos confirmar que nuestra sospecha era

cierta, la orina del paciente contiene microorganismos “X”. Si no han crecido,

probablemente se trate de otro tipo y tendremos que seguir sembrando en otros medios de

cultivos distintos hasta encontrar aquel en el que crezca.

Orina para cultivo (urocultivo)

Hay que extremar las condiciones de asepsia.

De lo dicho anteriormente se deduce que para evitar la contaminación de la muestra de

orina, como mínimo habrá que:

Lavarse las manos. Realizar un minucioso lavado de genitales con jabón antiséptico. Secar la zona con gasas estériles. Utilizar un recipiente estéril.

Esto quiere decir que cuando le decimos a un paciente que tiene que recoger la muestra

de orina tenemos que explicarle muy bien una serie de cosas. Habrá que:

Advertirle que se lave las manos. Indicarle cómo lavar y secar la zona genital Insistir en que la parte interna del recipiente y la parte interna de la tapa no pueden

contactar con nada (sus dedos, la zona genital, el área perineal, cualquier objeto...) Que destape el recipiente justo antes de hacer la recogida y que mientras recoge la

orina puede dejar la tapa sobre una superficie, pero siempre “boca arriba”.

Además, hemos de insistir en que “no vale” cualquier fracción del chorro de la orina. De

hecho la primera parte del chorro no debe recogerla porque arrastra los microorganismos

que están en la uretra y no son ésos los que nos interesa detectar. Nos interesa estudiar

los posibles microorganismos de la orina de la vejiga. Por lo tanto lo adecuado es recoger

la orina de la mitad del chorro de micción. Normalmente son necesarios unos 40 ml. de

muestra (el recipiente estéril suele tener una capacidad de 50 ml.).

La muestra debe ser la orina de la primera hora de la mañana y, por supuesto, una

vez recogida, lo mejor es tapar inmediatamente el envase y llevarlo a donde proceda sin



demora. Si no puede ser así hemos de recordarle que debe mantenerlo en la nevera hasta

que lo lleve.

Toma de muestra de orina en un paciente que tiene una sonda urinaria permanente:

La toma de muestra puede realizarse en la sonda, en el tubo de drenaje o en el sistema

colector. Lo menos frecuente es hacerlo en el tubo de drenaje porque debe tener un

dispositivo adaptado que permita la punción. Cuando el sistema colector dispone de Uri-

meter(bolsa colectora, con sistema de vaciado), o cuando la bolsa de diuresis posee tubo

de drenaje, es relativamente frecuente realizar la recogida de la muestra en el sistema

colector. No obstante, lo más habitual es obtener la muestra por punción de la sonda.

1. Pinzar el tubo de drenaje en la zona más cercana a la unión con la sonda.

Se deja pinzado durante unos 30-60 minutos.

2. Aplica antiséptico en la zona de la sonda donde se va a realizar la punción.

3. Si la bolsa de recolección dispone de un dispositivo látex o silicona, utilizar

éste para realizar la punción, previo lavado y desinfección de la zona, con el

fin de no dañar la SV (¡¡¡ojo!!! con el conducto fino que llena el globo de

fijación). Si no se dispone de él, en la bolsa de recolección extraer por

punción de látex de la sonda por el lado opuesto al balón, previa

desinfección de la sonda, unos 10ml de orina.

4. Si pinchamos: con la jeringa montada se pincha y se aspira. Se extraen 5-

10 ml. de orina e inmediatamente se depositan en el recipiente estéril. Se

retira la pinza del tubo de drenaje y se manda la muestra al laboratorio.

Orina para análisis elemental

Para recoger la orina no es necesario un lavado de genitales tan exhaustivo. En el análisis

elemental se toma una muestra de orina procedente de una sola micción, normalmente la

Técnica: 1. Higiene genital, según protocolo al paciente.

2. Informar al paciente que deseche el primer chorro de orina.

3. Colocar el recipiente recolector estéril bajo el chorro de orina.

4. Recoger la muestra y cerrar la tapa estéril, evitando la contaminación de la

muestra. La muestra de orina para el estudio debe ser la fracción media de

una micción, recogida en un recipiente estéril.



de la primera hora de la mañana y desechando la primera parte del chorro. Cuando no

podamos recoger la de la primera hora de la mañana hemos de tomar la muestra 3-4 horas

después de la última micción.

Esta muestra la puede obtener el propio paciente y son necesarios unos 40 ml.

Orina de 24 horas

Cantidad de determinadas sustancias o moléculas presentes en la orina varía dependiendo

de la hora del día en que se miccione. Analizada, nos dará un valor medio más fiable.

Para la recogida de esta orina se dispone de recipientes de boca ancha con una capacidad

de 1.5-2 litros. Marcar el horario del comienzo de la recogida.

Hay que tener en cuenta que si la hora elegida para comenzar coincide con la primera

micción de la mañana del primer día, tendremos que desechar la orina, porque en realidad

corresponde a orina formada el día anterior.

El recipiente debe estar en la nevera entre recogida y recogida.

Por supuesto, es conveniente que pasadas las 24 horas el paciente lo lleve al laboratorio lo

antes posible.

En pacientes ingresados el recipiente también estará en el refrigerador. Si el

paciente es autónomo orinará en la cuña o en la botella y luego nos avisará para que

podamos trasvasar la orina al recipiente. Es importantísimo insistir en que no pueden orinar

en el inodoro. También hay que aclararles que si van a defecar, primero orinen en la cuña

o en la botella y que luego defequen en el inodoro.

Si el paciente es dependiente, nos avisará cuando tenga ganas de orinar. Nosotros

le colocaremos la cuña o la botella y luego trasvasaremos la orina al recipiente. En estos

casos hay que advertirle que si tienen ganas de defecar, primero colocaremos la botella o

la cuña e inmediatamente después les pondremos una cuña en la que defecar.

Recogida de orina en niños y lactantes

Si están sondados, cualquiera que sea la edad, se recogerá la orina de modo similar a

como se realiza en los adultos. Este cometido lo realizan los ATS/DUEs. Ahora bien,

cuando se trata de recoger orina por micción espontánea hemos de distinguir dos casos:

Niños mayores de 2 años: La recogida es similar a la realizada en los adultos. Niños menores de 2 años: Bolsas desechables estériles con una superficie

adhesiva que se pega a la piel de la zona púbica y perineal. Se realizará un aseo



previo de genitales cuando la orina se solicita para cultivo pero también cuando sea para análisis elemental.

Obtención de orina por punción suprapúbica

La punción suprapúbica, como su nombre indica, consiste en puncionar con un trócar justo

por encima del pubis y desde ahí atravesar la piel y la pared de la vejiga y así tomar una

muestra de orina directamente desde la vejiga urinaria.

En algunas ocasiones no se pueden obtener muestras de orina por micción

espontánea ni por medio de la sonda. Un ejemplo es un paciente que tenga una retención

urinaria y que aún habiéndole puesto una sonda no se ha logrado resolver. En otras

ocasiones, pudiéndose obtener la muestra por procedimientos habituales, el laboratorio y

el médico sospechan que esa muestra no está reflejando exactamente las características

de la orina de la vejiga urinaria.

El procedimiento de obtención lo hace el médico ayudado por el ATS/DUE. El

cometido del

El equipo:

Gasas estériles. Antiséptico. Material para rasurado. Paño de campo estéril fenestrado. Trócares de distinto calibre y longitud. Anestésico local, aguja y jeringa. Jeringa para la extracción de la muestra. Esparadrapo estéril e hipoalergénico. Guantes estériles.

Rasurar al paciente si es necesario, colocarlo en decúbito supino.

Recogida de esputos

Un esputo no es “un escupitajo cualquiera”. Esta frase, aunque pueda parecer

bastante vulgar, quiere dejar muy claro que cualquier material o secreción que expulsemos

por la boca no es necesariamente un esputo.

El esputo= material que procede de las vías respiratorias bajas (tráquea y

bronquios) y que se expulsa mediante la tos. Las secreciones procedentes de la

nasofaringe o de la boca no son esputos.



El análisis del esputo informa sobre alteraciones que pueden afectar al aparato

respiratorio. Normalmente se realiza un análisis del aspecto a simple vista: olor, color,

cantidad y consistencia. También se visualiza bajo microscopio para estudiar las células

que posee y los posibles microorganismos. Como cualquier otra muestra biológica,

también puede cultivarse para identificar el microorganismo causante de la infección.

La muestra debe conservarse refrigerados si el traslado al laboratorio se demora.

Cuando se necesita recoger un esputo debemos hacerlo a primera hora de la

mañana y antes del desayuno. Siempre es preferible a primera hora porque tras el

descanso nocturno se han acumulado bastantes secreciones en la vía respiratoria y en

este momento es más probable que la tos logre arrancar una parte de las mismas.

Hemos de tener presente que el esfuerzo de toser puede provocar nauseas al paciente y

por eso hemos de hacerlo antes del desayuno.

Puesto que para recoger el esputo mediante la tos es necesaria

la participación activa del paciente, hay dos situaciones bien

distintas: cuando el paciente está consciente y colabora, y cuando

está inconsciente o estando consciente no puede colaborar

(ejemplos: dispositivo estéril llamado sifón de Lukin: recipiente

colector que posee conectado a él una sonda de aspiración.

Además tiene otro tubo que se acopla al sistema de vacío. La

sonda de aspiración se introduce en las vías respiratorias del paciente y, como el sistema

está conectado al vacío, las secreciones que se van aspirando se depositan en el

recipiente colector.

Recogida de muestras de heces

El contenido del intestino grueso a medida que va avanzando por él, y gracias a la

absorción de agua, se va convirtiendo en una masa pastosa y sólida. De este modo se

forman las heces fecales que eliminamos por el ano.

La consistencia normal es pastosa-dura. Cuando cambia podemos hablar de

diarrea o de estreñimiento.

El color habitual en las heces del adulto es marrón parduzco pero en el lactante es

amarillento. Muchos alimentos, fármacos y enfermedades pueden alterar el color:

Remolacha (abundante) da una apariencia rojiza oscura a las heces. Espinacas dan un aspecto verduzco.

Sifón de Lukin



Tratamientos con hierro ennegrecen las heces. Ricas en grasas, son amarillentas. Estas heces huelen a rancio, como cuando la

mantequilla se enrancia. Blancas, se debe a que no se vierte jugo biliar (con pigmento) a la luz del intestino

y, por tanto, las heces pierden su característico color. Cuando hay un sangrado en alguna parte del intestino en zonas alejadas del ano

las heces aparecen negras (sangre no es “fresca”). En este caso hablamos de un tipo de hemorragia llamado melena (muy mal oliente y negras).

Sangrado de colon, sigma o recto, las heces aparecen con sangre roja brillante, como la “sangre fresca”. En este caso hablamos de un tipo de hemorragia llamada rectorragia.

Valorar también si hay presencia de moco, pus o parásitos detectables a simple vista

(“lombrices”).

A partir de las muestras de heces se analizan: alteraciones de la digestión,

presencia de sangre, de parásitos y de microorganismos. En el último caso, es necesario

cultivar las heces para poder identificar el microorganismo causante. Este tipo de cultivo

recibe el nombre de coprocultivo. Normalmente, cualquiera que sea el tipo de estudio, se

suelen utilizar recipientes de recogida estériles.

Recomendaciones en recogida de muestra de forma ambulatoria:

Las muestras de heces con orina son inadecuadas.

Deberá defecar en un orinal (previamente limpio pero sin restos de detergente o de

desinfectante).

El recipiente tiene acoplada una pequeña cucharilla, para la recogida de la muestra.

El volumen de heces que es necesario recoger es muy poco: 2 gramos

(aproximadamente el tamaño de una avellana) cuando las heces son sólidas y de

5-10 ml cuando son líquidas.

La muestra se toma con la cucharilla de la tapa y teniendo la precaución de escoger

aquellas partes de las heces más sospechosas (con moco, pus, sangre...). Por

supuesto, las muestras se meten en el recipiente colector y luego se cierra.

Etiquetar la muestra con sus datos antes de llevarla al laboratorio.

Se llevará la muestra al laboratorio lo antes posible. Si se va a tardar más de media

hora deberá conservarla en la nevera.



Muestras de sangre

El análisis de la sangre se realiza a partir de la extracción de una muestra obtenida por

punción. No vamos a describir el procedimiento de extracción de sangre pero sí que

comentaremos algunos aspectos generales para poder colaborar adecuadamente:

Las muestras pueden obtenerse de sangre arterial, venosa o capilar.

Muestras de sangre arterial

Se toman para medir los niveles de O2 y CO2. Por eso esta técnica recibe el nombre de

gasometría arterial.

El material: sistema de extracción adecuado (una jeringa especial sin émbolo y con la

aguja incorporada), solución anestésica local, antiséptico, gasas estériles, guantes

estériles, esparadrapo hipoalergénico, contenedor para material desechable y bolsa de

hielo (por si la zona de punción no cesa de sangrar comprimirla aplicando frío).

Técnica:

1. Lavarse las manos y colocarse los guantes.

2. Comprobar los datos del paciente y etiquetar la jeringa.

3. Explicar al paciente en términos coloquiales lo que se le va a realizar.

4. Seleccionar la zona de punción por este orden: Arterial radial, arteria humeral,

arteria femoral.

5. Realizar test de Allen, comprobar circulación colateral.

6. Colocar la mano en hiperextensión sobre una almohadilla.

7. Desinfectar.

8. Con los dedos índice y medio, localizar la arteria.

9. Preparar la jeringa, seleccionar volumen.

10. Punción entre los dedos índices y medio con un ángulo ≃ 45º y 60º, con el bisel

hacia arriba.

11. Informar al paciente de riesgo de hematoma, el paciente deberá apretarse 10´

sobre la zona de punción.



Complicaciones:

- Hematomas.

- Dolor por dañar zonas tendinosas o nervios.

- En caso de que se hubiera extraído sangre venosa, se deberá repetir la técnica.

Muestras de sangre venosa

Se pueden analizar los componentes de la sangre, recuento de sus células y

también puede cultivarse (hemocultivo) para estudio microbiológico (búsqueda e

identificación de microorganismos). La zona de punción más habitual es en las venas

superficiales del antebrazo. En los lactantes suele hacerse en las venas superficiales del

cráneo o en la yugular externa.

Material: Agujas intravenosas, jeringas de 5-10 ml., compresor (goma elástica), algodón o

gasas estériles, guantes desechables, tubos con tapones para la recogida, antiséptico,

esparadrapo hipoalergénico, gradilla, contenedor para residuos biopeligrosos.

También hay un sistema de extracción de sangre venosa de fácil manejo. La aguja

se enrosca en el portatubo. El propio tubo de recogida de sangre actúa de émbolo y una

vez que se realiza la punción comienza a entrar la sangre sin tener que “tirar del émbolo”.

Hemocultivo el material básicamente es el mismo salvo que: los guantes son estériles,

son necesarias tres agujas intravenosas, no son necesarios los tubos pero sí dos frascos o

“botellitas” que contiene un medio de cultivo adecuado para el microorganismo que se

pretende investigar. Las tres agujas son necesarias porque una vez extraída la sangre y

retiradas la aguja y la jeringa del antebrazo del paciente, se quita la aguja de la jeringa y se

pone otra “nueva”. Se pincha un frasco y se vierte parte de la muestra en él. A continuación

se vuelve a cambiar la aguja y se pincha el segundo frasco. Por tanto: una aguja para

extracción, otra para pinchar el primer frasco y otra para pinchar el segundo.

Técnica de extracción de hemocultivos:

1. Lavado de manos.

2. Información al paciente, para obtener consentimiento y su colaboración.

3. Preservar la intimidad del paciente.

4. Aplicar la técnica lo menos lesiva posible.

5. Identificar cada uno de los frascos con etiquetas del paciente y zona de

extracción de sangre y orden de extracción (No escribir en el código de

barras)



6. Abrir los frascos y desinfectar el tapón.

7. Ponerse los guates.

8. Poner zona de punción con gasa estéril, impregnada de clorexhidina

alcoholíca al 2%. Dejar secar.

9. Obtener 20ml de sangre por extracción (10ml por frasco en adultos). Sino es

posible (niños, etcétera), se extraerá la mayor cantidad de sangre posible.

10. Introducir la sangre en los frascos a través del tapón de goma (primer frasco

anaerobios y segundo frasco aerobios), en el caso de que se haya pinchado

con jeringa, sin que entre aire en ella. Agitar y enviar al laboratorio.

11. Las extracciones se harán cada 15´ como mínimo.

12. El nº de extracciones dependerá del motivo por el cual se haga el

hemocultivo.

13. Realizar la extracción de HC antes de instaurar tto antibiótico. Si existe,

antes de la dosis siguiente.

14. No usar catéteres ya insertados, pudiendo pinchar.

15. Se realizará como mínimo en 2 venas distintas, y a poder ser en MMSS

diferentes.

16. Siempre se llevarán a cabo por debajo de la zona de inserción del catéter.

17. Se podrá extraer la muestra de VVC, extremando medidas de asepsia,

siempre que este indicado o la venopunción este limitada.

18. Preferiblemente se usaran palomillas adaptadas a vacío para evitar la

entrada de aire en el frasco de cultivos anaerobios.

19. Los frascos nunca deben refrigerarse o congelarse.

Muestras de sangre capilar

Se utilizan para determinar los grupos sanguíneos, los niveles de glucosa en

sangre, detección precoz de posibles enfermedades en el recién nacido ...etc. En todos

estos casos se necesita muy poca cantidad de sangre y suele realizarse la punción en el

talón (recién nacidos), lóbulo de la oreja (niños) y pulpejo de los dedos de la mano

(adultos). La punción se realiza con una lanceta estéril que puede ser automática o

manual.

Recogida de muestras de líquido cefalorraquídeo

La técnica se denomina punción lumbar: introducción percutánea de un catéter en el

espacio subaracnoideo a nivel de los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5.

Objetivos:

1. Obtener LCR y su posterior evaluación.



2. Administración de analgésia, por vía raquídea (espacio epidural o en el espacio

subaracnoideo)

3. Anestesia Raquídea (espacio epidural o en el espacio subaracnoideo).

Recogida de muestras de exudados

Los exudados se pueden obtener por frotis de muy distintas zonas. De hecho podemos

hablar de exudado nasal, faríngeo, conjuntival, ótico, uretral, vaginal, de heridas, de

úlceras por presión ... etc.

Material: guantes desechables, hisopos y material específico según la zona en que se vaya a tomar la muestra.





9. TEST:

1. Para la correcta limpieza de las heridas resulta imprescindible:

a) Realizar lavado enérgico con suero salino mediante técnica de frotado.

b) Utilizar antisépticos como la povidona yodada.

c) Lavar las heridas con jabones.

d) Realizar el lavado desde el lecho de la herida hacia los bordes externos.

2. ¿En qué casos no se considera necesario el uso de anestésicos locales para la

sutura de heridas?

a) En el cierre por primera intención de heridas limpias.

b) En heridas pequeñas que precisen uno o dos puntos de sutura.

c) En la aproximación de bordes mediante grapas.

d) Se recomienda su uso en todos los casos anteriores.

3. ¿Qué tipo de suturas se empleará para la sutura de la dermis?

a) Sutura absorbible.

b) Sutura no absorbible.

c) Sutura hidrocelular.

d) Sutura orgánica.

4. ¿En qué casos no se aconseja suturar las heridas?

a) En caso de heridas sucias de más de 6 h de evolución.

b) En heridas limpias de más de 6 h de evolución.

c) En heridas tetanígenas.

d) En heridas de pequeña extensión.



5. La cicatrización por segunda intención se caracteriza por:

a) Cicatrización por aproximación de bordes.

b) Cicatrización rápida de tipo lineal.

c) Ocasiona tejido cicatrizal extenso.

d) Periodo de cicatrización rápido.

6. Se consideran heridas infectadas:

a) Heridas por arma de fuego.

b) Heridas por mordedura.

c) Heridas producidas en labores de agricultura.

d) Todas las anteriores son correctas.

7. Señale la respuesta correcta respecto al empleo de cobertura antibiótica en

heridas:

a) Se recomienda realizar cobertura antibiótica en todas las heridas.

b) La administración de antibióticos será, preferiblemente, por vía tópica.

c) Se recomienda realizar cobertura antibiótica en heridas punzantes y profundas.

d) Los antibióticos de elección son las cefalosporinas.

8. Señale la respuesta incorrecta respecto a la evaluación del estado de la piel:

a) La evaluación diaria del estado de la piel tiene un nivel de evidencia muy bajo.

b) Se recomienda realizar la evaluación del estado de la piel diariamente,

coincidiendo con la higiene.

c) Se debe prestar especial atención a las prominencias óseas.

d) Observaremos la presencia de eritema, sequedad y disminución de la

temperatura.



9. Respecto al empleo de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO):

a) Están indicados como productos de barrera en zonas expuestas a la humedad.

b) Resultan de gran utilidad para la prevención de úlceras por presión.

c) Pueden utilizarse sobre piel no intacta.

d) Producen una disminución de la circulación capilar y refuerzan la resistencia

cutánea.

10. ¿Qué medidas se recomiendan en pacientes con sudoración profusa para

manejar la humedad?

a) El uso de materiales naturales y transpirables en sábanas y pijamas.

b) La administración de cremas de óxido de zinc para evitar la aparición de micosis.

c) El cambio de ropa de cama cada 24-48 h.

d) Todas las anteriores son ciertas.

11. Indica cuál de las siguientes medidas no está incluida en el manejo de la presión:

a) Movilización.

b) Cuidados de la cama.

c) Cambios posturales.

d) Superficies especiales de la presión.

12. En los pacientes encamados se recomienda realizar cambios posturales:

a) Cada 5 h.

b) En los periodos de sedestación las movilizaciones se realizarán cada 3 h.

c) Si el paciente puede, realizará autónomamente movilizaciones cada 15 min.



d) Durante la noche no es necesario realizar cambios posturales para respetar el

sueño nocturno.

13. ¿Qué recomendaciones tendremos en cuenta a la hora de realizar cambios

posturales?

a) Elevar la cabecera de la cama lo máximo posible.

b) Evitar que el paciente apoye en zonas sin lesiones.

c) Evitar el contacto directo de prominencias óseas con almohadas.

d) Mantener el alineamiento corporal y el equilibrio del paciente.

14. Señale cuál de los siguientes dispositivos no corresponde a una superfi cie

especial para el manejo de la presión dinámica:

a) Colchones viscoelásticos.

b) Colchones alternantes de aire.

c) Colchones con fl ujo de aire.

d) Camas bariátricas.

15. Señale la respuesta correcta respecto al uso de superfi cies especiales para el

manejo de la presión:

a) El uso de superficies especiales para el manejo de la presión sustituye a los

cambios posturales.

b) Los dispositivos circulares, o rodetes, están indicados en pacientes con bajo

riesgo de desarrollar UPP.

c) Se recomienda el uso de superfi cies dinámicas en personas de riesgo medio y

alto.

d) Todas son correctas.



16. ¿Cuándo está indicado el uso de sistemas de protección local frente a la

presión?

a) En zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP.

b) En zonas donde existan dispositivos que pueden provocar rozamiento o

presión en la piel.

c) En pacientes a los que no se le realizan cambios posturales.

d) a y b son correctas.

17. Señale cuál de las siguientes no debe considerarse como un área de intervención

en la prevención de las úlceras por presión:

a) Valoración del riesgo de desarrollar UPP.

b) Educación.

c) Ejercicio.

d) Reducción de la presión.

18. ¿Cuándo está recomendado realizar una valoración del riesgo de desarrollar UPP

mediante escalas graduadas?

a) En su primer contacto con el Sistema Sanitario.

b) Tras un alta hospitalaria.

c) Mensualmente.

d) Cuando el juicio clínico de la enfermera responsable lo considere

necesario.

19. Un resultado de 10 puntos en la escala de Norton clasifica al paciente en cuanto

a la probabilidad de desarrollar UPP como:

a) Sin riesgo.

b) Bajo riesgo.

c) Riesgo moderado.



d) Riesgo alto.

20. Señale cuál de las siguientes no es una escala validada de valoración del riesgo

de desarrollar UPP:

a) Escala de Norton.

b) Escala de Batalla.

c) Escala de Branden.

d) Escala EMINA.

21. ¿Cuándo se considera que un paciente sufre una úlcera cutánea crónica?

a) Cuando la evolución se prolonga durante 6 semanas.

b) Cuando la evolución se prolonga durante 3 meses.

c) Cuando la evolución se prolonga durante 6 meses.

d) Cuando la evolución se prolonga durante más de 1 año.

22. La definición: “pérdida de sustancia que afecta a la epidermis, la dermis y, en

ocasiones, a planos más profundos, con extensión, forma y profundidad variable”,

corresponde a:

a) Úlcera por presión.

b) Úlcera vascular.

c) Úlcera cutánea.

d) Úlcera neuropática.

23. La pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas

corresponde a un estadiaje en función de la profundidad de la lesión de:

a) Grado I.

b) Grado II.

c) Grado III.



d) Grado IV.

24. El tejido muerto fibroso o blando, muciforme, de color amarillo o blanco, que se

adhiere al lecho de la úlcera se denomina:

a) Tejido de granulación.

b) Esfacelo.

c) Tejido de epitelización.

d) Tejido necrótico.

25. Uno de los siguientes no es un signo de infección en una úlcera. Señale cuál:

a) Descamación.

b) Dolor.

c) Eritema.

d) Evolución tórpida.

26. El desbridamiento enzimático se caracteriza por:

a) La aplicación de productos que ayudan a degradar la fi brina, el colágeno y la

elastina.

b) La eliminación de tejido desvitalizado mediante el empleo de bisturí.

c) La digestión de material esfacelado y necrótico por larvas estériles.

d) El desbridamiento de tejido desvitalizado a través del intercambio de fl uidos de

distinta densidad.

27. ¿Cuándo está contraindicado el uso de apósitos hidrocoloides?

a) En úlceras venosas.

b) En úlceras infectadas.

c) En úlceras que presenten tejido de granulación.

d) En ninguno de los casos anteriores.



28. Si tenemos ante nosotros a un paciente con una quemadura indolora, de color

blanco nacarado, ¿cómo la clasificaremos?

a) Quemadura de primer grado.

b) Quemadura de segundo grado superficial.

c) Quemadura de segundo grado profunda.

d) Quemadura de tercer grado.

29. Ante un gran quemado, ¿cuál es la posición en la que debemos colocar al

paciente, salvo que exista otra contraindicación?

a) En posición de seguridad.

b) En decúbito supino.

c) En posición de Fowler o semi-fowler.

d) En la que resulte más cómoda para el paciente.

30. En Atención Primaria, ¿cuál es el método de elección para la recogida de

muestras para cultivo de una úlcera por presión?

a) Biopsia tisular.

b) Aspiración percutánea.

c) Hisopo.

d) Todas.

31. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la anatomía de la piel es FALSA?

a. El estrato espinoso se caracteriza por la presencia de unas uniones entre

células denominadas desmosomas.

b. Tanto la epidermis como sus anejos tienen un origen embriológico

ectodérmico.

c. El estrato granuloso contiene gránulos de querato-hialina.

d. El estrato córneo está constituido por células planas nucleadas en

disposición lineal, encargadas de la renovación constante del epitelio.



32. Respecto a los tipos de herida, señale aquella que considera correcta:

a. Las heridas incisas tienen una difícil cicatrización debido a la separación de

sus bordes.

b. Las heridas abrasivas suponen lesión de una gran extensión de piel, pero al

ser superficial, apenas son dolorosas.

c. Las heridas punzantes tienen riesgo de infección por aerobios.

d. Las heridas por mordedura son heridas con alto riesgo de infección.

e. Las heridas laceradas, requieren su reparación quirúrgica dentro de las 6

primeras horas.

33. ¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo para las úlceras por

decúbito?

a. Encamamiento prolongado.

b. Edad avanzada.

c. Diabetes.

d. Desnutrición.

e. Enfermedades autoinmunes

34. Las UPP se presentan sobre todo en zonas en las que existen prominencias

óseas. Señale entre las siguientes, la asociación que no le parezca correcta:

a. Úlcera en talones- Posición decúbito supino.

b. Úlcera en cresata ilíaca-Posición decúbito lateral.

c. Úlcera en omóplato- Posición decúbito lateral.

d. Úlcera en rodillas- Posición decúbito prono.

e. Úlcera en orejas- Posición decúbito latera.

35. Indica qué puntuación tendría según la escala de Norton y si sería un paciente

de alto riesgo, una mujer de 74 años con estado general bueno, apática,

realiza vida cama-sillón, con movilidad muy limitada y con incontinencia

ocasional.

a. 11 puntos, paciente de alto riesgo.

b. 12 puntos, no es paciente de alto riesgo.

c. 12 puntos, paciente de alto riesgo.

d. 13 puntos, no es paciente de alto riesgo.

e. 13 puntos, paciente de alto riesgo.

36. En cuanto a las fases evolutivas de las UPP indique la correcta:

a. El estadio I se caracteriza por la formación de ampollas y vesículas.



b. En el estadio II no existe dolor.

c. Dermatológicamente, el estio II corresponde en los primeros estadios a una

erosión.

d. El estadio IV invade la dermis sin llegar a músculo y hueso.

e. Las medidas que deben tomarse ante una UPP de grado IV son únicamente

cubrir y proteger.

37. Respecto a las quemaduras de tercer grado, ¿Cuál de las siguientes

características es correcta?

a. Dependiendo de la localización, las quemaduras eléctricas son de segundo

o tercer grado.

b. Son muy dolorosas.

c. Destruyen la epidermis, dermis, hipodermis e incluso afectan al hueso.

d. Son heridas pálido-negruzcas, por falta de vascularización.

e. No son necesarios los injertos, siempre curan por segunda intención.

38. En cuanto a las quemaduras, señale la falsa:

a. Un paciente que tiene quemado el 20% de su superficie corporal, con una

edad menor de 14 o mayor de 65 años, es considerado un quemado crítico.

b. Las quemaduras eléctricas se consideran siempre de 3º grado.

c. Las quemaduras de 2º grado profundo y las de 3º grado son prácticamente

indoloras, al contrario que las de 1º y 2º grado superficial, que son muy

dolorosas.

d. Dado que la principal causa de muerte en el paciente quemado es la

infección, resulta primordial en estos casos comenzar cuanto antes la

profilaxis antibiótica.

e. En la quemadura química se desnaturalizan las proteínas celulares.

39. Sobre el tratamiento de los grandes quemados, indica el enunciado que

consideres INCORRECTO:

a. La primera medida a tomar es asegurar la vía aérea permeable.

b. Se procederá a la expansión plasmática con cristaloides, en un primer

momento y posteriormente con coloides.

c. Está indicada la profilaxis antitetánica en el paciente quemado.

d. Las quemaduras eléctricas no suelen requerir reposiciones de líquido tan

intensas como las térmicas.



40. La quemadura de profundidad III, con afectación subdermica, presenta las

siguientes características:

a. Tiene flictena y es exudativa.

b. Es exudativa y no está afectado el folículo piloso.

c. Es seca e indolora.

d. Existe enrojecimiento y mucho dolor

41. Señale las contraindicaciones del cateterismo vesical.

a. Pacientes no capaces de orinar espontáneamente.

b. Lesiones uretrales.

c. Pacientes capaces de orinar espontáneamente.

d. Las respuestas b y c son correctas.

42. En los grandes quemados como consecuencia de las quemaduras, no

podemos afirmar que:

a. Hay un bajo riesgo de infección.

b. Puede darse en el enfermo un SDRA

c. Puede llevar al enfermo a un estado de Shock hipovolémico.

d. Puede darse un fracaso renal agudo.

43. Para valorar la SCQ en los pacientes quemados, se realiza la Regla de

Wallece. Señale la incorrecta:

a. La cabeza representa el 9%

b. Cada pierna representa un 18%

c. Cada brazo representa un 9%

d. La palma de la mano 2%

44. El lavado rutinario de manos debe realizarse durante:

a. 40-60s con agua y jabón

b. 40-60s con gel de alcohol.

c. Todo el tiempo de que dispongamos.

d. Ninguna es correcta.

45. ¿Cuál es la mínima puntuación posible que se puede obtener en la Escala de

Norton?

a. 5 puntos

b. 1 punto

c. 0 puntos



d. 20 puntos.

46. Indica qué puntación tendría según la Escala de NOrton, y si sería un paciente

de alto riesgo de úlceras de decúbito, una mujer de 63 años con estado

general aceptable, despierta, camina con ayuda, con actividad muy limitada y

con incontinencia urinaria desde que la operaron de fístula vesical:

a. 10 puntos, alto riesgo

b. 12 puntos, no es un paciente de alto riesgo.

c. 15 puntos no es un paciente de alto riesgo.

d. 14 puntos es un paciente de alto riesgo.

47. Para calcular el porcentaje de la superficie total quemada que tiene un

paciente que ha sufrido quemaduras en una amplia extensión de su cuerpo

existen varias reglas. Una de ellas es:

a. Regla de Lyell.

b. Regla de los 6 de Hurton.

c. Regla de Lund y Browder.

d. Regla de Barthel.

48. ¿Cuáles son las arterias implicada en el test de Allen?

a. Arterias Carótidas.

b. Arterias vertebrales.

c. Arteria pedia y tibial posterior.

d. Arteria radial y cubital.

e. Arteria femoral y glútea.

49. De las siguientes recomendaciones de Enfermería para el cuidado de los pies

en un paciente diabético, ¿cuál sería la menos indicada?

a. Aseo diario, secado y lubricado de la piel.

b. Evitar la inmersión prolongada en agua.

c. Utilizar calzado abierto para evitar la opresión.

d. Corte de uñas en sentido horizontal.

e. Mantener los pies calientes y secos utilizando calcetines de lana.

50. Si nos disponemos a realizar una gasometría arterial a un paciente para

seleccionar la zona de punción seguiremos el siguiente orden:

a. Arteria radial, femoral, humeral.

b. Arteria femoral, radial , humeral.



c. Arteria humeral, arteria radial, arteria femoral.

d. Arteria humeral, femoral y radial

FALTA TABLA DE RESOLUCION DEL TEST

10. CASOS CLÍNICOS:

1- Se trata de un varón de 72 años, trabajador en el medio rural, que presenta trastorno

cognitivo (compatible con enferme-dad de Alzheimer en fase leve) y síndrome depresivo

reactivo. Es bebedor y «gran fumador».

En 1997 tuvo un accidente vascular cerebral (AVC) transitorio del que se recuperó. En el

2006, sufrió AVC de repetición. Desde entonces presenta trastorno del habla y dificultad

para deglución (se le administran líquidos con espesantes), come sólo y no controla

esfínteres. Hace vida cama-sillón.

Historia de la herida: En la valoración de la piel se observa: lesión cutánea en talón

derecho compatible con upp grado IV (8 x 7 cm), que presenta mal olor (pútrido), edema,

dolor a la palpación, aumento local de la temperatura cutánea, eritema y tumefacción

alrededor de la misma, e infección de la piel y tejido subcutáneo. Se realiza cultivo

microbiológico de la úlcera, presentando flora multibacteriana (más de tres

microorganismos en la herida.



Para contestar al caso clínico, debereís desarollar su PAE: NANDA (Diagnósticos

enfermera), NIC (Intervenciones enfermera) Y NOC (Objetivos)

EXPONGO UN PEQUEÑO RESUMEN DE CÓMO DEBERÍAS DESARROLLAR UN CASO

CLÍNICO.

1º INTRODUCCIÓN:

Estamos ante una lesión cutánea en talón derecho compatible con upp grado IV (8 x 7 cm), se puede observar, el daño de la hipodermis con lesión de tejido carácteristica de este grado de úlceras. Presenta signos de infección: mal olor, edema, dolor a la palpación, aumento local de la temperatura cutánea, eritema y tumefacción alrededor de la misma.

2º VALORACIÓN POR PATRONES DE M. GORDON:

Patrón I: Percepción de Salud-Manejo de la Salud:

-Se sigue seguimiento de UPP de IV

-AP=72 años, trabajador en el medio rural, que presenta trastorno cognitivo

(compatible con enferme-dad de Alzheimer en fase leve y síndrome depresivo

reactivo. Es bebedor y «gran fumador».

En 1997 tuvo un accidente vascular cerebral (AVC) transitorio del que se recuperó.

En el 2006, sufrió AVC de repetición.

NRAMC

Patrón II: Nutrición y metabolismo

-Valoramos el modelo de ingesta de sólidos y líquidos: trastorno del habla y

dificultad para deglución (se le administran líquidos con espesantes), come sólo.

Patrón III: Eliminación

Incontinente x2

Patrón IV: Actividad y ejercicio

Vida cama-sillón

Patrón V: Sueño y descanso-Valorar

No se identifica en el caso clínico

Patrón VI: La cognición y percepción



Deterioro cognitivo leva (tipo Alzheimer)

Patrón VII: Autopercepción y autoconcepto


Patrón VIII: Roles y relaciones


Patrón IX: Sexualidad y reproducción


Patrón X: Afrontamiento y manejo del estrés


Patrón XI: Valores y creencias


FALTAN UNO O DOS CASOS CLINICOS RESUELTOS





11. RESUMEN TEMA 23

TEMA 23 : VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON

PROBLEMAS EN LA PIEL Y MUCOSAS. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.

VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. LAS

ÚLCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO FACTORES DE RIESGO, LOCALIZACIÓN.

PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS. ESCALAS DE VALORACIÓN DE

RIESGOS: NORTON, BRADEN, EMINA. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y

TRATAMIENTO. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS Y PARASITARIAS.

TÉCNICAS DE RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS. INTERVENCIÓN DE

ENFERMERÍA.

1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS

EN LA PIEL Y MUCOSAS

2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.


4. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO FACTORES DE RIESGO,

LOCALIZACIÓN.PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS.

5. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS: NORTON, BRADEN, EMINA.




7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS Y PARASITARIAS.

8. TÉCNICAS DE RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS.

9. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.

RESUMEN

1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS

EN LA PIEL Y MUCOSAS

Para iniciar la Exposición del tema, empezamos con una introducción de anatomía:

Piel o Tegumento externo: Constituye la cubierta de revestimiento de nuestro organismo

protegiéndolo del exterior.

Epidermis, capa más externa, formada por QUERATINOCITOS. Función de protección e

hidratación. NO CONTIENE VASOS SANGUINEOS. Se diferencian diferentes capas en las

que diferenciamos:

– Capa Córnea ( con células queratinizadas, anucleadas; Capa descamante.

– Estrato Lúcido (dos capas de células sin núcleo ricas en elidina y queratinizadas. Función:

impedir entrada o salida de agua. (Palmas y plantas).



– Gránulos: Contiene Queratisomas o Cuerpos de Odland

– Espinosa o Estrato de Malpighio: DESMOSOMAS

– Basal o Estrato Germinativo: única capa que realiza mitosis. REGENERACIÓN DE LA

EPIDERMIS.

Dermis: Elemento de sostén y nutrición de la epidermis y sus anejos. Compuesta por:

fibroblastos (tipo celular primario de la dermis, producen colágeno y elastina); histocitos

(Macrófagos), mastocitos (Cél. De defensa). Linfocitos-nautrofilos (proceden del torrente

sanguíneo).

Hipodermis o panículo adiposo: Capa más profunda, contiene ADIPOCITOS

OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN: Prevenir lesiones/infecciones de la piel sana, corregir

problemas inflamatorios, aliviar síntomas.

INTERVENCIÓN ENFERMERA EN LA VALORACIÓN:

1. ANAMNESIS. Entrevista. Recopilación de AP, AF y situación social. Antecedentes

personales (patologías, lesiones actuales o anteriores de la piel, tto farmacológico, RAM,

portador de dispositivos…)

2. Valoración de Riesgo

3. Valoración de Riesgo de malnutrición y UPP ( MINI NUTRITIONAL ASSESMENT

(MNA), TEST DE EVALUACIÓN, NORTON, AMINA…

4. Higiene cutánea, cuidados de la piel: Uso de compresas, baños, administración de

lociones hidratantes, en caso de presentar pérdida de la integridad cutánea, establecer

plan de actuación, control de la humedad, control de presiones.

5. Mantener las mucosas limpias e hidratadas.



2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

1º Valoración de la Herida: Localización, estadio, dimensiones, volumen, trayectos

fistulosos, tipo de tejido, piel Peridimensional, dolor, infección, antigüedad, curso evolutivo.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

• El mecanismo de acción que las produce: traumáticas, quirúrgicas, patológicas,

etc.

• Sus características: la localización, si es única o múltiple, y también de acuerdo a

su extensión y profundidad.

• El grado de contaminación: limpias, contaminadas o infectadas.

• Tipo de evolución: agudas y crónicas.

• Iniciado el proceso de cicatrización de la piel, se las divide en tres etapas: la

inflamatoria, la proliferativa y la madurativa.

• Según el agente causal: Incisas contusas y especiales.

Algoritmo TIME: Limpieza de herida; valoración: T(Tejido, desbridamiento); I

(Infección, prevención y abordaje); M (Humadad, Control exudado), E (Bordes;

estimular la cicatrización). DESCARGA,

Valoración integral del paciente: factores de riesgo y factores que afecten al proceso de

cicatrización; además se deben contemplar cuidados generales de la piel, nutricionales y

psicosociales. No olvidar tener cobertura frente a la enfermedad del tétanos.

Debemos realizar al menos una inspección diaria de la piel del paciente.

1º. HIGIENE 2º. HUMEDAD, 3º. NUTRICIÓN, 4º. AC. GRASOS HIPEROXIGENADOS, 5º

CUIDADOS PSICOSOCIALES

1º HIGIENE: BAÑO. Objetivos: Eliminar las secreciones cutáneas, eliminar la suciedad

ambiental, prevenir las infecciones, prevenir lesiones, proporcionar comodidad y bienestar.



2º. HUMEDAD. Utilizar cremas de protección cuando exista incontinencia. Usar algún

colector. Usar apósitos de barrera, para aislar los bordes de la lesión de la humedad.

Estomas o fístulas, usar bolsas colectoras que se ajusten correctamente, mantener una

buena higiene local y aplicar apósitos barrera.

3º NUTRICIÓN: Considerar añadir un aporte extra de líquidos diario. Valorar si hay que

añadir suplementos proteicos, de vitaminas o minerales. Considerar el uso de gelatinas

espesantes en caso de problemas en la deglución de líquidos. El aporte proteico debe ser

superior al habitual. Existen dietas tipo, que garantizan un mínimo de todos estos

elementos.

4º. ÁCIDOS GRASOS: ⇧la circulación capilar y mejoran las condiciones de piel expuesta a

isquemias prolongadas.

5º Aspectos Psicosociales: Dolor y valorar la necesidad de cuidados paliativos.


Deterioro de la integridad cutánea (presenta alteración): Factores o situaciones con las

que está relacionado, valoración específica tras el diagnóstico

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (presenta riesgo de alteración): Factores o

situaciones con las que está relacionado

• Criterios de resultados (NOC)

• Cuidados enfermeros (NIC)

Factores o situaciones con las que está relacionado: Externos (Humedad, Factores

mecánicos, Inmovilización física., alteración del estado de los líquidos. Internos:

prominencias óseas, alteraciones del estado nutricional, alteraciones del turgor.



• Valoración específica tras el diagnóstico: Edad, localización, evolución, tipo y

extensión. Presencia de sangrado. Presencia de drenaje o infección. Estado

general de la piel (bordes perilesionales). Presencia de ostomías o fístulas. Estado

nutricional y de hidratación. Enfermedades sistémicas asociadas.

• CRITERIOS DE RESULTADO (NOC): Paciente: Recuperar la integridad cutánea.

Familia: Conocerán los factores causales de la lesión. Conocerán la forma de

modificar o eliminar los factores causales de la lesión. Demostrarán la forma

correcta de curar la lesión o proteger la piel. Mantendrán el plan de cuidados hasta

el cierre de la herida.

• CUIDADOS ENFERMEROS (NIC): Cuidados de la piel: Higiene, humedad,

nutrición, ácidos grasos hiperoxigenados, cuidados psicosociales. Educación

sanitaria. Entorno terapéutico.

4. LAS ULCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO, FACTORES DE RIESGO,

LOCALIZACIÓN. PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS

Definición de UPP: Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos

subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o

fricción entre 2 planos duros y que puede ocasionar graves consecuencias e incluso la

muerte.

PROCESO DE FORMACIÓN: 1. Presión prolongada: (presión vertical, cizallamiento,

fricción); 2. Hiperemia no reactiva (No hay cambios posturales voluntarios), Eritema,

eccema, maceración. 3. Necrosis (secundario a muerte celular) finalmente =UPP



5. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO: NORTON, BRADEM Y EMINA.

Las escalas validadas son una medida objetiva de valoración del riesgo y son superiores

al juicio clínico de cualquier enfermera. Las más difundidas son las de Norton, Braden,

Waterlow y Emina.

Escalas de Norton

Escala de Waterlow



Surgió en 1985 en Inglaterra con el objetivo de sustituir a la de Norton, porque no

clasificaba algunos pacientes que finalmente se ulceraban.

Items: Relación peso/talla; tipo de piel y aspecto visual de las áreas de riesgo; sexo/edad;

Continencia, Movilidad, Apetito, Riesgos especiales.

VALORACIÓN DE RIESGO: + 10pts= en riesgo; +15pts=alto riesgo; +20pts=muy alto

riesgo.

Escala de Braden

Se elaboro en Estados Unidos (1985), con el mismo objetivo que la de Waterlow: solventar

los problemas o limitaciones que presentaba la de Norton.

Items: Percepción Sensorial, Exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición; roce

y riesgo de lesiones. < 12pts alto riesgo; 13-14pts Riesgo moderado; 15-16 puntos y

<75años riesgo bajo; 15-18≥ 75años riesgo bajo.




7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS:

Lesiones más comunes de la piel: Mácula, pápula, vesícula, habón, nódulo, fisura, quiste.

INFECCIONES BATERIANAS TÍPICAS: IMPÉTICO Y FOLICULITIS

• CUIDADOS DE ENFERMERIA

Cuando se prescribe el tratamiento local las lesiones se remojan o se lavan con una

solución jabonosa para eliminar el sitio central del crecimiento bacteriano y dar la

oportunidad al antibiótico local de llegar al sitio de la infección, después de retirar las

costras se aplica medicamento tópico. Explicar al paciente y a su familia que debe bañarse

una vez al día como mínimo. Mantener hábitos adecuados para prevenir la diseminación

de las lesiones.

FOLICULITIS, FURUNCULOS, ANTRAX (carbunco). Infección estafiloccocica que surge

en los folículos pilosos. Las lesiones pueden ser superficiales o profundas y pueden

aparecer una o más pápulas cerca de los folículos pilosos.

CARBUNCO Absceso en la piel que representa la extensión de un furúnculo que a

invadido varios folículos y es mas grande y profundo.

INFECCIONES VIRALES DE LA PIEL. Infección causada por el virus de la varicela

(varicela zoster). Virosis inflamatoria en que el virus produce erupciones vesiculares

dolorosas. Después que aparece la varicela, el virus permanece latente en el interior de las

neuronas cercanas al encéfalo y medula espinal. HERPES SIMPLE Es una infección

cutánea muy común. Existen dos tipos de virus causales, según se identifican de acuerdo

con tipificación viral. El tipo 1 suele ocurrir en la boca y el tipo 2 en el área genital, si bien

ambos tipos virales pueden encontrarse en los dos sitios.

INFECCIONES POR HONGOS más común es la TIÑA, que tiene una apariencia

característica como un anillo, túnel redondo bajo la piel.



8. TECNICAS Y RECOGIDAS DE MUESTRAS.

Las muestras de tejidos se obtienen por biopsia, las de eliminaciones por recogida de las

mismas, las de líquidos por punción y/o aspiración y los exudados por frotis.s

UROCULTIVO: “Siembra de un medio de cultivo con una pequeña cantidad de orina

extraída asépticamente.” Se usa: para diagnosticar bacteriuria. INDICACIONES:

– Cuando los síntomas indican una posible infección urinaria como: dolor y

sensación de calor al orinar, así como urgencia frecuente de orinar.

– Cuando un paciente esta sondado por largo tiempo, aunque no muestre

síntomas de infección.

– En mujeres embarazadas para monitorear cualquier bacteria en la orina

que pueda causar algún problema al bebé.

CULTIVO DE HERIDAS: procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra para

estudio microbiológico con el objetivo de evaluar la presencia de agentes etiológicos en

una probable infección. INDICACIÓN DE CULTIVO

-Cuando hay diagnóstico de infección.

-Si se requiere confirmar la etiología con fines epidemiológicos.

-Si el médico decide que el estado del paciente requiere tratamiento antibiótico

sistémico.

• Cuidados de Enfermería

• Técnica aséptica.

• Por orden médica.

• Transporte: Las muestras tomadas deben ser enviadas inmediatamente al

laboratorio. Si esto no es posible, conservarlas a temperatura ambiente hasta su

envió.



Tipos de cultivos

• Cultivo aeróbico superficial

Técnica: Limpiar la herida por arrastre mecánico con SF o RL o agua bidestilada. Frotar

con tórula estéril el centro y los bordes internos en zigzag, en aproximadamente diez

puntos de referencia. Colocar la tórula en medio de transporte Stuart y enviar a laboratorio.

• Cultivo aeróbico profundo: Limpiar la superficie dañada con suero estéril. Tomar

muestra con tórula de cultivo de la parte más profunda de la herida. Colocar en

medio de transporte Stuart y enviar a laboratorio.

• Cultivo anaerobio: Desinfectar la superficie y los bordes de la herida con

antiséptico. Aspirar alrededor de 0.5cc de secreción de la zona más profunda de la

herida con jeringa estéril, con o sin aguja.Retirar la jeringa, eliminar las burbujas de

aire y taparla. Enviar la muestra al laboratorio. Si no es posible aspirar material,

introducir una tórula de cultivo en lo más profundo de la herida y colocarla en

tioglicolato de sodio.

Abscesos cerrados -Limpiar sitio de punción con antiséptico. Aspirar secreción con

jeringa y aguja (0,5cc min-10cc ideal)

9. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA



FIN DEL RESUMEN DEL TEMA 23


Cuidados de Enfermería al paciente con úlceras por presión. Guia de prevención y Tratamiento. Hospital Universitario Puerta del mar. Cádiz

Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento, en úlceras por Presión y heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre tratamiento de las ulceras por Presión. Logroño 2003.

Hall JC Sauer Manual de enfermedades de la piel 9º Ed. Wolters Kluwer. Lipoincott, Williams and Wilkins. “006Mascaró JM, mascara JMI.



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