Tema: 1 INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE LA PEDIATRÍA. Pediatría I

Sumario: Introducción a la asignatura de pediatría. Evolución histórica de la pediatría. Peculiaridades de la historia clínica. Principios básicos de la anamnesis. Elementos a tener en cuenta. Exploración física. Principios básicos. Consulta de Puericultura. Metodología e importancia.Derechos del menor. El parto y el nacimiento por cualquiera de las vías por las que se realice es una de las situaciones más sensibles por las que atraviesa la especie humana. En ellos se conjugan el amor, el dolor y la ciencia, entre muchas otras disciplinas, dentro de las que se incluye a la pediatría. La palabra pediatría procede del griego Paidos, que significa niño, y el termino Iatrea significa curación, etimológicamente quiere decir el “Arte de curar al niño”, pero su contenido es mucho mayor que la curación de las enfermedades ya que estudia integralmente la salud en el periodo de vida que abarca desde la concepción hasta la adolescencia.La pediatría es la ciencia que estudia el crecimiento y desarrollo del niño y sus enfermedades, de ahí la importancia de considerar siempre a este de forma integral, teniendo en cuenta que el proceso salud - enfermedad esta condicionado por la interacción que resulta del hombre como ser biosocial y el medio ambiente en el que vive y en el cual interactúa.Algunos conceptos primitivos de pediatría se encuentran en obras medicas tan remotas como el Papiro Ebers; el libro de pediatría mas antiguo que se conoce es uno de los llamados Papiros de Berlin, un breve e interesante documento escrito en el año 1450 A.C. el cual contiene una serie de prescripciones para proteger a madres e hijos y para tratar las enfermedades de la infancia.Se describe en la literatura, al medico griego Soranus de Ephesus, que ejerció en Roma a finales del siglo I y en las dos primeras décadas del siglo II, como el pionero en la descripción de los elementos que conforman los cuidados al recién nacido y la lactancia materna.En el siglo XVI Tomas Phaer abogado y medico londinense escribió un libro considerado Texto de Pediatría en el que dejo plasmado una compilación de los conocimientos de la época donde incluye como facilitar la salida de los dientes, los terrores nocturnos y de que agitar demasiado al niño podía causarle vomito, así mismo se considera como el 1° Tratado en Español de Medicina Infantil, el de Jacobo Díaz de Toledo publicado en 1538.Historia Científica de la Pediatría: Marcha de forma paralela con el establecimiento de Hospitales infantiles en el siglo XIX. El primer hospital infantil de importancia fue el Hospital des Enfants Malades de Paris (1802) donde tuvo su origen la Pediatría Francesa.En la 2° mitad del siglo XIX se originan núcleos científicos bien delimitados que constituyen el germen de las distintas escuelas pediátricas y en los últimos años de dicho siglo se acepta la necesidad de la enseñanza universitaria acerca de las enfermedades de la infancia, con esto comienza la mayoría de edad de la pediatría científica.Fases de la evolución histórica:1) Fase nosológica.2) Fase etiológica.3) Era terapéutica.4) Pediatría científica.5) Pediatría del desarrollo.Etapas de la pediatría: la pediatría de manera convencional se ha dividido en tres etapas: Etapa intrauterina o prenatal. Etapa de parto y el nacimiento Etapa postnatal o extrauterina. El periodo prenatal: Etapa importante donde se desarrollan los procesos de diferenciación celular,

organogénesis; estableciéndose la función de los órganos primitivos, así como el intercambio materno fetal a través de la placenta. En este periodo prenatal de producirse afectaciones pueden traer graves consecuencias para el recién nacido entre ellas: cromosomopatías, infecciones embriofetales (toxoplasmosis y rubeola congénita), alteración del peso al nacer (bajo peso).

Parto y nacimiento: Etapa trascendental por los cambios que se producen y los ajustes para el paso de la vida fetal a la vida extrauterina, ocurre el cese de la circulación placentaria así como el inicio de un nuevo sistema de oxigenación de la sangre.

Etapa Postnatal: A los efectos de la atención pediátrica abarca desde el nacimiento hasta la adolescencia, existiendo diversas clasificaciones al respecto. Se basa en el logro de una correcta comprensión acerca de las

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características de cada periodo y los cambios que van sucediendo a medida que va transitando de una etapa a la otra.

Estos periodos se suceden de forma continua, los rangos establecidos para enmarcar cada uno de ellos varían según el criterio de los autores. Etapas de la pediatría:

Periodos Inicio FinRecién nacido Nacimiento 28 díasLactante 28 días 1 añoTransicional 1 año 3 añosPreescolar 3 años 6 añosEscolar 6 años 10 – 12 añosAdolescencia Cambios puberales (depende del

sexo)19 años (según características de cada individuo)

Método clínico:Interrogatorio – Examen físico – Anamnesis (binomio madre – hijo)Para ello debe utilizar el medico, todo lo que de arte y ciencia en aras de lograr una correcta y completa anamnesis.Principios Básicos (Correcto Interrogatorio):1. Mirar a los ojos de la persona que nos brinda la información.2. Ser atentos, amistosos, evitar críticas sobre determinadas conductas.3. Dirigirse con respeto evitando el tuteo.4. No utilizar términos que puedan causar confusión.5. Lograr la mayor privacidad posible y confidencialidad sobre la información recibida.6. No mostrar impaciencia ante el familiar, dejando que el familiar exprese sus preocupaciones.7. Guiar el interrogatorio adecuadamente, hacia aquellos elementos que requieran detalles.8. Evitar realizar preguntas que sugieran una respuesta.9. Brindar la opción al niño de expresar sus preocupaciones, siempre que sea posible.10.Ofrecer al niño la privacidad suficiente, para referir aspectos que puede haber ocultado a los padres.Al realizar un correcto interrogatorio debes tener presente un grupo de elementos que servirán para llegar a un diagnostico adecuado y tomar la conducta correcta, en la estructura del mismo se tiene en cuenta el relato del paciente y/o familiar el cual reflejara en el modelo del expediente clínico.En el registro es importante que se tenga presente los siguientes elementos: Recoger los datos generales de cada paciente (nombre, edad, sexo, lugar de residencia y siempre definirás cuál

es la relación del paciente con la persona que nos brinda la información. El motivo de consulta, con el mayor detalle posible anotando el síntoma principal con las propias palabras del

paciente o de la madre, no aceptando nunca que se emitan diagnósticos previos. La historia de la enfermedad actual, la cual comprende los síntomas referidos, los síntomas derivados y los

síntomas habituales en el niño. Describirá de forma completa, clara y cronológica los problemas por los cuales se busca la atención médica.

Antecedentes familiares: se busca información con discreción y profesionalidad, sobre el estado de salud de los padres, hermanos, otros familiares, confeccionando al terminar un árbol genealógico. Este apartado incluirá cualquier hecho referente a la familia que resulte de interés desde el punto de vista medico.

Antecedentes patológicos personales: Ocupan el segundo lugar, después de obtener los datos de la enfermedad actual. Se debe anotar por orden cronológico las enfermedades padecidas y si tiene algún interés, registrara además la evolución y tratamiento de las mismas, los accidentes, intervenciones quirúrgicas y respuestas a los medicamentos (anotando posibles efectos secundarios, intolerancia o alergias).

Anamnesis: perinatal, prenatal y postnatal cada vez cobran mayor interés por la importancia creciente de la patología neonatal y sus secuelas. La influencia de estos en la vida posterior del ser humano es determinante, por lo que deben investigarse con la mayor precisión posible para obtener mayor información profesional.

Antecedentes nutricionales: Cobran gran interés aspectos relacionados con la alimentación en todas las edades pediátricas, con características muy peculiares durante el primer año de vida y adolescencia por los cambios biológicos rápidos que en ambas etapas se suceden. Cuando se trata de un lactante, es necesario precisar acerca de la lactancia materna. Se indagara acerca de la ablactación. Si existe o sospecha de una enfermedad nutricional o endocrino – metabólico, donde la dieta representa un elemento de primer orden, es necesario realizar una investigación mas detallada.

Desarrollo del Sistema Nervioso: Sigue un curso cefalocaudal y se ha representado en forma de planos ascendentes comprendidos por cada mes de vida del niño. Los reflejos del recién nacido son: reflejo tónico del cuello, reflejo de la marcha, reflejo de gateo, reflejo de moro, etc.

Esquema de vacunación: Es importante durante el interrogatorio revisar el cumplimiento del esquema de vacunación, fechas, tipos de vacunas aplicadas y las reacciones secundarias.

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Anamnesis correcta: se completa con la historia psicosocial, donde se indaga sobre los aspectos epidemiológicos, sociales, familiares, y del contexto general en que se desarrolla el niño. Fundamentales para el diagnostico y para escoger la conducta mas adecuada.Examen físico por sistemas: muchas veces la comprensión y el empleo de las preguntas para el examen por sistemas o la revisión representa un reto, por lo que se sugiere pensar en formular algunas interrogantes de manera sencilla referida a la búsqueda de síntomas. Ej. ¿Cómo están sus oídos? ¿Cómo esta su audición y su visión? ¿Qué puede decirme acerca de su respiración y sus pulmones? Se tendrá en cuenta que las preguntas adicionales variaran de acuerdo con la edad, estado de salud, juicio clínico del medico.Interrogatorio y exploración física: Constituyen elementos esenciales para el medico, sin abusar de la indicación de exámenes complementarios, y esto dependerá en buena medida de las habilidades adquiridas. La clave para una exploración física minuciosa y precisa consiste en adquirir una secuencia habitual propia, para el desarrollo de esta secuencia se necesitan los principios de semiología, teniendo en cuenta las particularidades que deben seguirse al examen físico en un niño.Muchas veces los examinadores se intimidan cuando atienden a un neonato diminuto o a un niño vociferante, sobre todo ante los ojos críticos de los ansiosos padres.

Acercamiento tranquilizador y minucioso: Para lograr esto se proporciona algunos lineamientos que permiten disfrutar la mayoría de los encuentros, para esto es importante que se conozcas con exactitud los elementos relacionados con la maduración de los diferentes órganos y sistemas, ya que la exploración esta en relación con la edad del niño. Existe una gran diferencia entre el examen físico de un lactante y el de un niño.

Exploración Física: comienza desde el primer contacto con el paciente. En la primera observación inicial el medico debe ser capaz de apreciar si se enfrenta a un caso grave o no. Lograr esta habilidad debe ser la primera aspiración.Otros elementos como la marcha, motilidad, atención, facies, color de la piel, características del cabello, ritmo respiratorio, pueden ser apreciados mientras se interroga, sin la aprehensión por parte del niño de sentirse examinado.Durante el examen físico de los niños, los padres observan y toman parte en la interacción, esto ofrece la oportunidad de analizar la relación entre ellos. Su observación cuidadosa y la de juego no estructurado por el niño en la consulta médica, puede revelar anormalidades de desarrollo físico – cognoscitivo – social.Resulta este un momento oportuno para identificar desde el punto de vista neurológico: debilidad, espasticidad, hiperactividad, postura anormal, torpeza, problemas de atención, retraso del desarrollo motor, retraso del lenguaje, deficiencias auditivas.Problemas sociales: Como vinculo inadecuado padre – hijo, riesgo de maltrato o negligencia, patrones de mala adaptación, secundarios a estrés o depresión de la madre y disciplina inadecuada por parte de los padres.Es muy importante prestar atención al afecto de los padres cuando hablan con su hijo, la forma de cargarlo, moverlo, vestirlo, respuestas a situaciones que producen alguna incomodidad. Exploración física: se realiza para reunir información esencial. Un examen incompleto es frustrante para el medico y los padres por lo que la paciencia, juego, flexibilidad y aproximación cuidadosa y gentil, son las claves para el éxito.

Examen físico: Si se tiene la posibilidad de seleccionar el momento ideal para realizar el examen físico, tendrás en cuenta realizarlo cuando el niño esta mas tranquilo. En el caso del recién nacido y lactante pequeño, debe hacerlo entre 1 y 2 horas después de la alimentación para obtener una respuesta adecuada. Si están demasiado saciados responderán con la menor capacidad y si se examinan hambrientos a menudo están agitados.

Secuencia del examen: Varía de acuerdo con la edad, por este motivo en el lactante y el niño pequeño se sugiere comenzar el examen en posición sentada o acostada sobre las piernas o en el regazo de los padres, incluso durante el amamantamiento. Lo llevara a la camilla para realizar determinadas maniobras como la búsqueda de los reflejos propios de la edad y la exploración de abdomen, etc.

Principios para el examen físico: Realizar primero maniobras que no son molestas. Dejaras para el final las manipulaciones más desagradables. Evitaras al máximo causar angustias innecesarias.Recomendaciones: Con estas se buscara la mayor tranquilidad posible de un niño, aun cuando resulte difícil se hará lo posible por evitar que llore, sobre todo para realizar una adecuada auscultación del aparato respiratorio durante la espiración, por ser este el momento donde semiológicamente se manifiestan muchas afecciones respiratorias propias de la niñez.

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Existen otros signos que requieren también de un lapso de tiempo sin llanto para ser examinados, como pulsos periféricos, características de los ruidos cardiacos y palpación de la fontanela si esta abierta. No es inusual solicitar la ayuda de uno de los padres para limitar el movimiento del niño durante el examen de oídos u orofaringe.Es conveniente comenzar el examen físico con el niño vestido y cómodo, se desvestirá de forma gradual y así se evitara la exposición a cambios desagradables de temperatura en el neonato y lactante pequeño. Prácticamente todos los lactantes prefieren estar desnudos, sin embargo para mantener un ambiente seco es prudente dejar el pañal puesto y retirarlo solo para el examen de genitales, regiones inguinales, parte baja de la columna, cadera y recto.

Manejo del adolescente: En los niños mayores y adolescentes impedirás afectar su pudor, la presencia de la madre o familiar y la enfermera durante la exploración genital de los adolescentes es un elemento que no se puede olvidar.

Exploración de los escolares: Por lo regular no ofrece dificultades, aun cuando algunos presentan recuerdos desagradables de encuentros previos con los médicos, tanto en escolares como en adolescentes el orden de la exploración es el mismo sugerido para los adultos. Las áreas dolorosas se exploran al final como en cualquier edad. Se debe advertir acerca de las regiones que se desean explorar.Iluminación: Además de la privacidad, un elemento importante es la adecuada iluminación para determinar con objetividad elementos claves como la coloración de la piel y mucosas, inspección de la orofaringe.Examen físico completo: En los niños también se realiza el examen físico completo de todos los aparatos y sistemas. Al igual que en los adultos pueden conducirnos a consecuencias graves el inferir que por la afección que presenta puede obviar alguna maniobra, sin embargo, se debe conocer que existen maniobras propias para determinadas edades y que no tiene sentido explorarlas en otras etapas de la vida. Ejemplo: en un lactante la irritación meníngea se expresa por abombamiento de la fontanela e irritabilidad, por lo que buscar signos meníngeos en esta etapa no tendrá ningún valor.Disciplina clínica:Recordar como regla básica: No reflejar datos que no hayan sido comprobados durante la exploración.Puericultura: Es la pediatría preventiva, la cual comprende todas aquellas normas y procedimientos dirigidos a proteger la salud y promover al crecimiento y desarrollo óptimos de acuerdo con las capacidades y potencialidades genéticas del niño.

Tema: 2 Pediatria I

EXPLORACIÓN FÍSICA Y FUNDAMENTOS DE LA TERAPÉUTICA PEDIÁTRICASumario:

Exploración física general, regional y aparatos o sistemas. Técnicas en niños de distintas edades pediátricas. Elementos de la Farmacología básica en Pediatría.Una correcta exploración física durante el proceso de confección del expediente clínico del paciente pediátrico, es un elemento esencial para elaborar un juicio diagnostico acertado.Para una correcta y completa exploración clínica en pediatría al igual que en la semiología del adulto, se comenzara con una ojeada previa, seguido de una inspección general (examen físico general), a continuación se procederá con el examen físico por regiones y termina con una exploración específica y más detallada de los diferentes órganos y aparatos.

Examen físico General: Iniciar la exploración física general de los niños con las mediciones antropométricas, recordando que la evaluación del crecimiento somático a través de la talla, peso y perímetro cefálico es uno de los indicadores más importante de la salud de los niños y las desviaciones de lo normal proporcionan una indicación temprana de algún problema subyacente.

Signos Vitales: También se tendrá presente la medición de los signos vitales, su alteración puede ser el primer y único indicador de enfermedad, entre ellos no debe faltar el control de la presión sanguínea en los niños mayores de 2 años, así como en cualquier niño con antecedentes o hallazgos sugestivos de anormalidades en dicho parámetro. Las cifras de presión sanguínea han sido definidas según parámetros internacionales como: Normal: < 90 percentil. Normal alta: 90-95 percentil. Alta: ≥ 95 percentil.En niños como en adultos, los registros de la presión sanguínea en el muslo son unos 10 mmHg más altos en comparación con los del brazo. Si son iguales o más bajos, sospecharás una coartación aórtica.

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Pulso: La cuantificación precisa de la frecuencia del pulso es otro signo vital que no se puede olvidar. En un lactante o niño que ofrece resistencia se palparan las arterias femorales y braquiales o bien se auscultara el corazón, en los niños mayores cooperadores se palpara la arteria radial.Los valores de la frecuencia cardiaca y respiratoria varían según la edad:

Etapas Frecuencia respiratoria (resp/min) Frecuencia cardiaca (lat/min)Recién nacidos Hasta 60 Hasta 140Lactantes Hasta 50 Hasta 130Preescolares Hasta 40 Hasta 110Escolares Hasta 30 Hasta 95Adolescentes Hasta 20 Hasta 85

La bradicardia en lactantes o niños pequeños puede ser resultado de la ingestión de fármacos, hipoxia, trastornos intracraneales o neurológicos o, raras veces, de arritmia cardiaca, como el bloqueo cardiaco.Es importante conocer la utilidad de medir la temperatura corporal en los niños: la fiebre mayor de 38°C en lactantes menores de 3 meses puede ser un signo de infección o enfermedad grave, por lo que deben someterlos a una pronta evaluación.Piel y faneras: Se exploraran aquellas alteraciones mas frecuentes en recién nacidos y lactantes menores, en los niños mayores puedes encontrar semejanzas con las estudiadas en el adulto. Buscarás erupciones, urticarias, alteraciones de color, crecimiento de pelos, uñas, color y distribución, equimosis o hemorragias. Examen físico regional : El examen de la cabeza y el cuello siempre se adaptara al nivel de crecimiento y desarrollo del niño. Es importante la observación de la simetría de la cabeza y de la facies, existen varios trastornos que causan asimetría craneal, algunos normales o benignos, pero otros indican un trastorno subyacente.Para detectar el tamaño excesivo de la cabeza o macrocefalia y la microcefalia o cabeza demasiado pequeña ambas por lo general secundarias a algún trastorno cerebral tendrán que evaluar el perímetro cefálico. Las fontanelas y suturas las examinaran con cuidado.Palpación del cráneo: Se podrá percibir que los huesos parecen blandos o flexibles, parecidos a una bola de ping pong, a estos los llamamos craneotabes, lo cual puede desaparecer con la edad, pero puede ser manifestación de trastornos metabólicos como el raquitismo e infección por sífilis congénita. En la percusión del hueso parietal a ambos lados se puede buscar un sonido de olla cuarteada o Signo de Macewen, su presencia en lactantes mayores y niños se debe a una elevación de la presión intracraneal por diferentes causas.La auscultación del cráneo en niños pequeños no es útil, sin embargo en los niños mayores la presencia de soplos, puede ser debido a anemia significativa o por una fístula arteriovenosa en el cerebro.

Estudio de la cara: Determinadas enfermedades imprimen modificaciones o dismorfias características. Se buscara si existe parálisis facial a través de la observación del niño mientras llora, ríe o silba. El lado paralizado permanecerá inmóvil mientras que fruncirá el lado normal.Buscarás el signo de Chvostek, a través de la percusión de la mejilla, este aparece en algunos trastornos metabólicos y a veces en lactantes normales.

Cuello: Normalmente el cuello en la infancia es corto y ancho, y se alarga y adelgaza a los 3 o 4 años. A la palpación del cuello se explorara el aumento de volumen de los ganglios linfáticos, los cuales son muy frecuentes en la niñez en el curso de infecciones virales o bacterianas. En la palpación de la región parotidea buscaras los signos que permiten diagnosticar las parotiditis y diferenciarlas de otras adenitis, siempre es importante valorar la presencia de cualquier masa adicional como los quistes congénitos. El cuello en los lactantes y niños es flexible y se mueve con facilidad en todas las direcciones, es importante saber reconocer la rigidez cervical, así como las causas que la producen.Examen de los ojos: Las técnicas para realizar el examen de los ojos en los escolares y adolescentes se usan los mismos métodos que en adultos.El nistagmo, es subjetivo de visión deficiente o enfermedad del SNC, durante los primeros meses de edad algunos lactantes mantienen los ojos cruzados de manera intermitente esto se conoce como estrabismo convergente alternante intermitente o esotropía, otros los desvían a los lados de forma intermitente a lo cual se le llama estrabismo divergente alternante intermitente o exotropía. En el examen de las escleróticas, pupilas e iris, se precisaran alteraciones o problemas congénitos como los colobomas, los cuales pueden observarse a simple vista y las manchas de Brushfield que son muy indicativas del síndrome de Down.A nivel de la conjuntiva se puede detectar inflamación y enrojecimiento.La falta de progreso en el desarrollo visual sugiere retraso de la maduración, de identificarse anormalidades oculares o neurológicas resulta necesaria la exploración con el oftalmoscopio.

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En la infancia temprana, los dos aspectos más importantes de la exploración ocular consisten en: Verificar la agudeza visual y la mirada conjugada o simétrica.La agudeza visual, no es posible medirla en recién nacidos y lactantes, en ellos se realiza una valoración indirecta de la visión a través de los reflejos visuales: constricción pupilar directa y consensual como respuesta a la luz, parpadeo ante la luz brillante y parpadeo como reacción al movimiento rápido de un objeto hacia los ojos.En el examen del oído, se observara la posición, formas y características del mismo e identificaran anormalidades. Es importante que conozcan los signos según la edad que indican que un lactante puede oír, así como los problemas perinatales que incrementan el riesgo de deficiencias auditivas. Para el uso del otoscopio listaran los métodos auxiliares a tener en cuenta para la exploración, este proceder permitirá conocer las características de la membrana timpánica en el niño sano y en el curso de una otitis media aguda.

Para el examen de la nariz y senos paranasales, se recordaran sus particularidades anatomofisiológicas: La permeabilidad de las cavidades nasales en los recién nacidos será comprobada al ocluir las narinas de forma alternada con la boca del neonato cerrada o pasando una sonda numero 8 por cada una de ellas hacia la faringe. Existe obstrucción en la atresia de coanas. En los niños preescolares y escolares utilizando el rinoscopio puedes observar el color y condiciones de la mucosa nasal e identificaran desviaciones del tabique y la presencia de pólipos. La palpación de senos paranasales en los recién nacidos es inútil, en niños mayores se palpan de la misma forma que en adultos. Los senos maxilares se observan en radiografías hacia los 4 años de edad, los esfenoidales hacia los 6 y los frontales entre los 6 y 7 años.A nivel de los labios puedes encontrar alteraciones similares a la de los adultos.El examen de la boca y faringe: En niños pequeños se postergara hacia el final del examen físico, para este utilizaras un depresor de lengua y una linterna.Puede existir limitación o imposibilidad para abrir la boca como sucede en la luxación temporomaxilar o en el trismus causado por el tétanos. Es importante percibir el olor del aliento, examinar la mucosa bucal y las encías, en estas áreas pueden aparecer signos típicos de enfermedad subyacente.

Para examinar los dientes, es importante que conozcan la edad aproximada de erupción de la dentición transitoria o primaria y la permanente, momento y secuencia de la erupción, número, características morfológicas, alteraciones de color, condiciones y anomalías de posición.En el piso de la boca apreciaran si existe frenillo, ránulas y flegmones. En el paladar buscaran alteraciones morfológicas y de la mucosa y en el velo interesa especialmente su movilidad. También se tendrá en cuenta el tamaño y forma de la úvula.A nivel de la lengua y las amígdalas, se precisaran sus características como el tamaño, forma, color, posición y apariencia. También en la lengua observaras sus movimientos, el aspecto de las papilas y la presencia de fisuras. En la epiglotitis aguda la exploración de la garganta es una contraindicación, por la posibilidad de que ocurra reflejo nauseoso con obstrucción laríngea.Otro aspecto necesario es identificar la calidad del llanto y la voz y relacionarlos con los posibles trastornos.

La forma del tórax y los pulmones varía normalmente según la edad, en los lactantes es mas redondeado que en niños mayores y adultos, además la pared torácica es más delgada y con poca musculatura, por estas condiciones los ruidos pulmonares y cardiacos se transmiten con mas claridad.El examen de la región mamaria es importante desde la etapa neonatal, a esta edad se puede observar tumefacción mamaria de causa hormonal. En las niñas mayores se incluye la valoración del desarrollo y maduración sexual según los Estadios de Tanner. En los varones puede observarse ginecomastia durante la pubertad o en algunos casos de cirrosis infantil o por la ingestión de medicamentos.Inspección respiratoria: Las respiraciones serán valoradas con cuidado a través de la apariencia personal, presencia o no de cianosis, frecuencia respiratoria, componente nasal de la respiración, escuchando los ruidos respiratorios y observando el trabajo respiratorio. La inspección debe realizarse con el niño tranquilo.La evaluación visual en los lactante de los ruidos respiratorios audibles y del trabajo respiratorio, resultan tan útiles en la auscultación en la valoración de las vías respiratorias superiores e inferiores. Los recién nacidos y lactantes tienen respiración nasal obligada y el aleteo nasal puede deberse simplemente a infecciones respiratorias altas por la obstrucción frecuente de las pequeñas narinas.La retracción supraclavicular, intercostal y subcostal en niños menores de 2 años es un signo de enfermedad pulmonar y en las obstrucciones respiratorias altas predomina la retracción supraclavicular y en las bajas la subcostal. Es importante reconocer el estridor agudo y las causas que sugieren su presencia.La paradoja toracoabdominal es normal en recién nacidos y lactantes prematuros, se considera patológico a medida que aumenta la fuerza muscular y disminuye la distensibilidad de la pared torácica. En los lactantes la respiración en balancín es sugestiva de enfermedad respiratoria obstructiva. Los niños con debilidad muscular pueden tener movimientos toracoabdominales paradójicos ya con varios años de edad.

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Las características del frémito podrás precisarlas a través de la palpación, a causa de la excelente transmisión del sonido por el tórax, cualquier anormalidad en el frémito o la percusión señalara una alteración de importancia como una consolidación pulmonar grande. La percusión no resulta útil en los lactantes. Conforme los niños crecen la evaluación por observación tiene menos utilidad y adquieren mayor importancia las maniobras básicas.Auscultación Respiratoria: Los ruidos respiratorios vesiculares o broncovesiculares y los ruidos pulmonares adventicios tienen las mismas características que en los adultos, con la excepción de que pueden ser más difíciles de distinguir en lactantes y muchas veces se presentan juntos. Los ruidos bifásicos indican una obstrucción significativa por estrechamiento de las vías respiratorias intra y extra torácicas.

Exploración del corazón y del sistema vascular: Es similar a la de los adultos. Es necesaria la observación cuidadosa donde se buscara la presencia o ausencia de cianosis, palidez y tinte grisáceo. La cianosis acompaña a muchas cardiopatías congénitas y enfermedades respiratorias. La palidez a la enfermedad reumática y la coartación aortica. El tinte grisáceo suele encontrarse en los graves agotamientos miocárdicos. La observación de la frecuencia y el patrón respiratorio, ayudara a distinguir los trastornos cardiacos de los pulmonares. En las cardiopatías puede haber taquipnea, pero no aumento del trabajo de la respiración hasta que la insuficiencia cardiaca congestiva sea evidente, se detectaran la existencia de retracciones o abombamientos en la región precordial y se identificaran los signos generales de salud como la facies, posición que adopta el paciente, su estado nutricional y la capacidad de respuesta. Existen hallazgos no cardiacos en niños con enfermedad cardiaca entre los que se encuentran las dificultades en la alimentación, la taquipnea, la hepatomegalia y los dedos hipocráticos.A través de la palpación de la pared torácica podrán ser valorados los cambios de volumen del corazón, la percusión les permitirá el conocimiento aproximado de la forma y tamaño del corazón, el área de matidez cardiaca puede estar alterada en niños con un corazón de tamaño normal.La auscultación es el método de exploración más importante, el ritmo cardiaco es más fácil de evaluar en los lactantes mediante la palpación de los pulsos periféricos, en los niños mayores puede hacerse por auscultación y palpación. En la auscultación de la región precordial fijaran la atención en los focos principales de auscultación cardiaca (características de los ruidos, variantes normales del ritmo). Caracterizaran los soplos distinguiendo los funcionales o benignos de los patológicos.

El Examen del Abdomen, se practicara tratando que el niño se encuentre lo mas quieto posible y en forma reiterada si es necesario. En el lactante el abdomen es protuberante por el escaso desarrollo de la musculatura abdominal, es fácil reconocer en el los vasos sanguíneos de la pared abdominal y la peristalsis. En lactantes pequeños, delgados o prematuros puede observarse peristaltismo normal. En la obstrucción intestinal y la onda gástrica en píloro estenosis se aprecia peristaltismo patológico. En los recién nacidos es importante la exploración del cordón umbilical para detectar irregularidades, la diastasis de los músculos rectos origina una cresta medial que es mas visible con la contracción de los mismos, en la mayoría de los casos es un trastorno benigno que se resuelve durante la infancia.La existencia de asimetría abdominal puede estar presente en el desarrollo anormal de la pared o en patologías de vísceras huecas o solidas intraabdominales.En los niños hasta los 6 a 7 años la respiración es del tipo abdominal, si la pared abdominal no excursiona con la respiración se sospechara algún compromiso intraabdominal como apendicitis, peritonitis, íleo paralitico, parálisis diafragmática y grandes cantidades de liquido o aire en los pulmones. Si la respiración fuese abdominal exclusiva pensaran entonces en un enfisema, neumonía u otra patología pulmonar.Antes de realizar la palpación y percusión se auscultara el abdomen, en cuanto a las características de los ruidos peristálticos es normal escuchar breves borborigmos de timbre metálico cada 10 a 30 segundos, que aumentan al estimular la piel del abdomen, lo cual puedes lograr a traves de gotas de agua fría y pellizcamiento. El aumento o disminución de estos ruidos se relaciona con afecciones de diferentes causas.La percusión se realizara como en el adulto, para definir el tamaño de los órganos y masa abdominales. En los lactantes se percibirán los ruidos más timpánicos por la deglución de aire de estos pacientes.No debe olvidarse la palpación de las regiones inguinales y femorales, para la búsqueda de hernias o quistes del cordón, ganglios linfáticos y pulsos femorales, después de identificar las estructuras normales buscaran las masas anormales.

Exploración de los genitales: En el varón se revisara la apariencia del pene, testículos y escrotos, precisando la ubicación del orificio uretral y las características del prepucio, así como cualquier anormalidad en el cuerpo del pene, es necesario determinar la presencia de los testículos en el saco escrotal, valorando su tamaño, ubicación, sensibilidad y transiluminación.

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Para la exploración de los genitales femeninos se valoraran las características de las distintas estructuras incluyendo el tamaño del clítoris, y de los labios mayores y menores, su color, así como la presencia del himen y los orificios uretral y vaginal. Al igual que en desarrollo mamario se precisaran la madurez sexual según los estadios de Tanner.El examen con especulo en una niña prepuberal no se realizara al menos que haya sospecha de un traumatismo grave o cuerpo extraño. La exploración rectal no es parte del examen físico pediátrico de rutina, pero debe hacerse siempre que se sospeche una enfermedad intrabdominal, pélvica o perirectal.Examen musculoesquelético: Posee una gran importancia permitiendo identificar cualquier defecto a través de la exploración de los miembros superiores e inferiores, de las clavículas, columna vertebral y caderas. En la exploración de las clavículas se pueden encontrar signos indicativos de fracturas como aumento de volumen, sensibilidad y crepitación. Estas fracturas generalmente son secundarias a partos difíciles.En el recién nacido las manos se encuentran empuñadas, a causa del reflejo palmar, al examen físico puedes encontrar defectos congénitos como colgajos cutáneos, remanentes digitales, polidactilia o sindactilia. Anomalías en la columna vertebral: Pueden existir anomalías sutiles como manchas pigmentadas, parches vellosos u hoyuelos profundos. Cuando estos se encuentran a 1 cm o menos de la línea media pueden estar sobre aberturas de trayectos fistulosos que se extienden hasta el canal medular. Las maniobras de Ortolani y Barlow se realizan para descubrir signos de luxación congénita de la cadera.Es de gran importancia explorar las piernas y pies para hallar alteraciones del desarrollo. En el examen de las piernas se valorara la simetría, el arqueamiento y la torsión de las mismas. El arqueamiento de las piernas o Genu varum puede ser fisiológico y se resuelve de forma espontanea a partir de los 18 meses de edad, si es extremo o unilateral puede tener causas patológicas como raquitismo o tibia vara. El patrón rodilla juntas, piernas en X o Genu valgo alcanza su máximo nivel a los 3 o 4 años y se corrige gradualmente hacia los 10 años. Otro hallazgo después de los 3 meses es el acortamiento femoral, lo cual comprobaran a través de la prueba de Alice. La torsión tibial se corrige durante el segundo año de edad, después de varios meses de soportar peso.Los pies de un neonato se observan planos por el cojinete plantar de grasa, a menudo hay inversión del ante pie y el borde medial se eleva, mientras que otros tienen metatarso abducido o abducción de todo el pie. En la mayoría de los lactantes puede existir cierta pronación durante las primeras etapas en las que soporta peso con eversión del pie. Todas estas variantes son normales y tienden a corregirse en uno o dos años.

La exploración del sistema neurológico: En los niños tiene varias características especiales que incluyen técnicas muy específicas sobre todo en los lactantes. Para valorar los reflejos primitivos que se presentan en ciertas edades y desaparecen luego, pero su ausencia o persistencia prolongada sugiere alguna anormalidad. La exploración neurológica del adolescente se realizara igual que en el adulto.Es importante abordar el efecto beneficioso de los fármacos en el tratamiento de procesos patológicos. La terapéutica actual esta precedida por una gran eficacia con el inconveniente de mayor peligro de efectos secundarios y las llamadas enfermedades de progreso medico o iatrogénicas.

Tema: 3 RECIÉN NACIDO NORMAL Pediatria I Sumario: *recién nacido normal: generalidades y definiciones básicas *características anatómicas y fisiológicas de la etapa neonatal *asistencias y cuidado inmediatos del recién nacido en la sala de partos *cuidados generales y seguimiento del recién nacido en la comunidad

El arte ha reflejado como muchas otras facetas de la vida humana también la etapa del neonato, la obra pictórica de piciano del año 1511 el milagro del recién nacido ubicado en el museo escuola de San Antonio de Pablo expresa a través de la misma como San Antonio le concede aún recién nacido el don de la palabra para evitar que su madre sea acusada injustamente de adulterio.En el año 1892 el médico francés Piel Budín en recopiló en un libro todos sus observaciones y consejos para el manejo de neonatos, enfermos y nacidos de partos prematurosEn 1952 la anestesióloga norteamericana Virginia addar dio otro gran paso al construir su escala para la evaluación de grado de asfixia perinatal y de adaptación a la vida extrauterina, que es usada hasta nuestros días y conocida como el TEST DE APGAREl desarrollo científico y tecnológico ha permitido el avance de sus especialidades como la neonatología, palabra latina compuesta por natos nacer y los tratado o estudio, esta constituye la rama de la pediatría dedicada a la

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atención del recién nacido sano y enfermo.En su desarrollo la neonatología ha estado muy vinculada a la obstetricia, lo que a permitido el surgimiento de la perinatologia que se ocupa en la vigilancia y cuidados de la madre, el feto y el recién nacido.Recién nacidoPara realizar conceptualización del recién nacido debes recordar cómo estudiaste durante el primer tema de esta asignatura que se le considera a aquel período que abarca desde el nacimiento hasta los 28 días de edad.

ClasificaciónPosee un gran valor poder clasifica al recién nacido de acuerdo al peso de su nacimiento y a la edad gestacional.*- Por ello se considera al neonato cuyo nacimiento se produce entre las 37 y las 42 semanas de embarazo como un recién nacido atérmino.*- El nacimiento que ocurre antes del término ósea antes de las 37 semanas se le denomina pretérmino.*- Así como el recién nacido postérmino es aquel que nace a las 42 semanas de embarazo o más.Alrededor de los 95% de los neonatos atérmino estarán entre los 2500 y 4200 gramos de peso.Peso al nacer (factores)Este influido por diversos factores dentro del los que se encuentra:1. la duración de la gestación 2. la nutrición 3. las afecciones maternas y4. la talla de los padres.

Clasificación:Es importante dominar la clasificación de acuerdo al peso del nacimiento para determinar la conducta y seguimiento del neonato.*el recién nacido cuyo peso es inferior a los 2500 gramos se le clasifica como de bajo peso.*aquel cuyo peso oscila entre 2501 y 2999 gramos es un recién nacido de peso insuficiente.Es muy importante que conozcas que estos neonatos a pesar de no estar comprendidos como bajo peso pueden presentar también alteraciones en esta etapa por lo cual debe estrecharse su vigilancia y seguimiento.*si el peso al nacer se encuentra entre 3000 a 3999 gramos es un recién nacido de peso adecuado.*y el neonato cuyo peso se ubica entre 4000 gramos y más se le considera como macrosómico.Cuadro sinópicoTe sugerimos que realices un cuadro sinóptico donde relaciones los elementos para la clasificación del recién nacido teniendo en cuenta el peso y la edad gestacional para que puedan ser analizados por ti con mayor precisión y detenimiento, para ello debes consultar la bibliografía del tema así como el material complementaria la evaluación del recién nacido que aparece en el CD de la asignatura.

Peso Clasificación

Edadgestacional

Clasificación

- 2500 gramos - 37 semanas

2501- 2999 gramos

37- 42 semanas

3000- 3999 gramos

42 semanas y más

4000 gramos y más

Peculiaridades del recién nacidoEl recién nacido presenta peculiaridades muy propias de esta etapa y que lo diferencian de otras edades pediátricas, dentro de ellas encontramos:*que ocurre una disminución del peso de manera fisiológica en la primera semana de vida por diversas causas entre las cuales se encuentran: la evacuación del meconio, la adaptación al ambiente extrauterino y la baja ingestión de calorías que aporta el calostro materno en relación con la gran cantidad de proteínas y anticuerpos que aporta el mismo.Cambios orgánicos y funcionalesEn este período ocurren cambios orgánicos y funcionales a partir del nacimiento, estos cambios críticos interesan:*en primer término a los aparatos circulatorios y respiratorio, a los sistemas nervioso y hematopoyético así como a la termorregulación. Para revisar los cambios que tienen lugar y que aplica además el paso a la vida extrauterina debes remitirte a la bibliografía básica que aparece en el CD de la asignatura.Medidas antropométricas

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En la etapa neonatal estas medidas como la talla media se encuentra entre los 48 a 52 cm. y la circunferencia cefálica al término de la gestación debe medir como promedio de 34 a 35 cm. aunque se considera normal como un rango de 32 a 36 cm.Examen físico del recién nacidoEncontrarás una serie de particularidades que distinguen al mismo, dentro de las cuales se encuentran:*la modelación del cráneo en mayor o menor grado según el tipo de presentación, así en el examen de la cabeza puede aparecer la bolsa serosanguínea o capo sucedáneo y el céfalohematoma es muy importante que sepan diferenciar ambas entidades, para ello debes revisar la galería de imágenes que aparece en el CD de la asignatura así como la bibliografía del tema. Facies del recién nacidoLa facie del recién nacido atérmino es por lo general EDEMATOSA los ojos resultan difíciles de explorar y existe respuesta de parpadeo ante la luz intensa, en la boca se pueden apreciar las denominadas perlas de Epstein y la presencia de dientes se registra con una incidencia de 1 por cada 2000 nacimientos. Examen del tóraxEn el tórax del neonato encontrarás que predomina el diámetro ANTERO-POSTERIOR y el apéndice xifoides del esternon hace protrucion en el epigastrio lo cual constituye un motivo de preocupación para la familia, por otra parte el abdomen es globuloso como de batraso sigue los movimientos de la respiración, debe siempre tener presente que el cordón umbilical deberá ser rutinariamente examinado. El examen de los miembrosLos miembros son cortos en relación con el tronco, la maniobra de aduccion de caderas o maniobra de ortolani es un proceder que se realiza de rutina para descartar la luxación congénita de la cadera. Examen de la pielEncontrarás que la misma es suave, de mediano espesor y de color rosado, después de pasadas entre 24 y 48 horas aparecen a menudo unas lesiones que se denominan eritema tóxico o urticaria neonatal.Al nacimiento está presente el vérnix o unto sebáceo pero en menor cantidad que en el pretérmino donde su presencia es más evidente. Aparato respiratorioLa respiración del neonato atérmino es de tipo diafragmática la frecuencia respiratoria se considera normal entre 30 a 60 respiraciones por minuto. Aparato cardiovascularEn el desarrollo de los múltiples cambios hemodinámicas que se producen no será raro auscultar soplos fundamentalmente sistólicos de baja intensidad, en realidad los soplos en algunos niños con severas y complejas cardiopatías congénitas muchas veces no son audibles hasta la segunda o tercera semana. La frecuencia cardiaca en el neonato se considera normal entre 120 y 160 pulsaciones por minuto. Aparato digestivoLa función digestiva y la absorción intestinal son relativamente buenas en general el alimento ideal resulta sin lugar a dudas la leche materna, acerca de sus ventajas profundizaras en el tema relacionado con la alimentación y la nutrición.La primera deposición en el neonato ocurre por lo general en las primeras 24 horas y se le denomina meconio, pero algunos niños normales se demoran desde dos y medio a tres días para ello.Después del tercer día el niño alimentado con leche materna presenta en el 95% de los casos deposiciones denominadas diarreas transicionales que son en números de 6 a 12 por día y se producen después de ingerir el alimento de forma explosiva y de color amarillento y consistencia líquida pero a pesar de ello el estado de hidratación del niño es normal manteniendo una vitalidad adecuada. Aparato genitourinarioAl nacer muchos neonatos realizan la primera micción y esto paso inadvertido, es frecuente que tarden de 24 a 36 horas en orinar de nuevo pues resulta escasa la diuresis en las primeras 48 a 72 horas, en los primeros días es frecuente que la orina es presente una coloración rojiza de aspecto terroso debido a la presencia de cristales de urato denominado infarto úrico del recién nacido lo que en ocasiones es interpretado por error como una hematuria neonatal.Los genitales externos del recién nacido atérmino masculino están caracterizados por ser tres escrotos pigmentados con múltiples arrugas, las hembras presentan labios mayores pigmentados que cubren a los menores, a través de la vulva puede fluir una secreción viscosa adherente de color blanquecino y consistencia mucoide, hacía el 4to o el 5to día puede existir un sangrado vaginal que se considera como colofón de la llamada crisis genital la cual es consecuencia del influjo hormonal materno posparto. Sistema nerviosoEl tono muscular está aumentado en el recién nacido normal atérmino de aparecer hipotonía ahí que investigar la causa, desde el punto de vista sensorial debe comprobarse que es capaz de responder ante la luz intensa con parpadeo y que posea visión de bultos.La audición compleja de explorar en la clínica puede evidenciarse tres de las 24 horas de nacido en que ya es capaz

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de girar la cabeza hacia la voz de la madre. Reflejos del recién nacidoExisten un conjunto de reflejos característicos en esta etapa algunos de los cuales son indispensables para el mantenimiento de la vida. Los que desaparecen antes de los 2 meses se encuentran dentro de ellos:*el de incurvación del tronco *el reflejo de extensión cruzada *y el natatorio.

Desaparecen antes de los 4 y 5 meses: *el de moro o del abrazo *el de magnus o tónico del cuello *y el de la march Tienen una duración más tardía:

el de presión palmar y plantar hasta los 6 meses. el cardinal o de hociqueo también denominado rotin o de búsqueda hasta el año o año y medio. y el reflejo de babinsky hasta los 2 años.

Cuadro resumenTe recomendamos profundices estos aspectos en tu libro de texto y debes realizar un cuadro resumen por sistemas y aparatos donde reflejes las características anatómicas y fisiológicas propias de la etapa neonatal.

Sistemas y aparatos Características anatómicas y fisiológicas

A manera de resumen te sugerimos que listes los reflejos presentes en el recién nacido, así como la edad de desaparición de los mismos se ya que debes conocer que la persistencia de ellos más allá del tiempo de desaparición se considera una anomalía, recuerda lo aprendido durante la clase práctica de la pasada semana donde se realizó la exploración de los mismos, la cual debes sistematizar en la práctica docente. Encontrarás estos aspectos en el libro de texto de la asignatura.

Reflejos

Edad de desaparición

Incurvación del troncoExtensión cruzadaNatatorioMoroMarchaMagnus o tónico del cuelloPresión palmar y plantarCardinal o de hociqueoBabinsky

Atención al recién nacidoLa atención del recién nacido atérmino al momento del parto se debe realizar del modo más eficiente posible, pero solo con aquellos procedimientos que sean requeridos según su estado al salir del cuerpo de la madre.Cuidados inmediatos al recién nacidoSe deben garantizar un conjunto de cuidados importantes tales como:*aportar un ambiente térmico adecuado.*secar la piel y limpiar las secreciones.*garantizar la permeabilidad de las vías aéreas y el inicio de la respiración junto a la valoración del test de apgar.*la ligadura del cordón umbilical.*la profilaxis ocular así como la prevención de la tendencia hemorrágica con la adm. de la vitamina K.

Control térmico:El control de la temperatura del recién nacido en las primeras horas de vida es fundamental para evitar la hipotermia que trae consigo el perjudicial aumento del consumo de oxígeno en el neonato por lo que debe colocarse bajo una fuente de calor y abrigarse.

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Cuidados del recién nacidoEl secado de la piel del neonato constituye un estímulo para el inicio de la respiración.La aspiración de secreciones bucales, orofaringeas y nasales garantizan la permeabilidad de la vía aérea, teniendo en cuenta que sí existe el antecedente de líquido amniótico meconíal puede tenerse presente que inmediatamente que se producen la salida de la cabeza se deben aspirar primero las secreciones de la boca y después de la nariz. Estudiadas en el transcurso de la unidad temática No. 2 una entidad que es causa de morbilidad neonatal denominada síndrome de broncoaspiración de líquido amniótico meconíal.El estado al nacer de un recién nacido se evalúa internacionalmente a través del test o puntaje de apgar con el objetivo de poder valorar las condiciones físicas del niño después del parto, el mismo consta de cinco signos clínicos:

1. la frecuencia cardiaca 2. el esfuerzo respiratorio3. el tono muscular 4. la respuesta refleja al catéter y5. la coloración.

Cada uno de estos signos recibe un valor de 0 a 2 puntos por lo cual el total siempre estará entre 0 y 10, los signos son valorados al primer minuto de vida y a los cinco minutos puede repetirse a los 10, los 15 y los 20 minutos cuando el estado del recién nacido hace lo requiera.

Cuidados inmediatos al recién nacidoCuando se ha completado la expulsión o salida del neonato es conveniente mantenerlo en un plano horizontal al mismo nivel de la vulva de la madre, cuando el cordón umbilical deja de latir debe pinzarse, ligarse y proceder a la sección del mismo. Debes conocer que antes te efectuar la ligadura y sección del cordón se toma una muestra de sangre del mismo para realizar la dosificación de la hormona TSH, la cual nos encamina en el diagnóstico precoz del hipotiroidismo congénito, esta entidad será estudiada en la unidad temática No. 4 de esta asignatura.

Ligadura del cordón umbilicalPara realizar la ligadura del cordón éste se comprime de forma transversal con una pinza de cierre fijo y se liga a una distancia de 3 a 4 cm. de la pared abdominal, después se secciona distalmente a la pinza y se exploran sus vasos, debe existir una vena y dos arterias, por último se limpia el muñón umbilical con solución antiséptica y no es necesario cubrirlo.

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Signos 0 1 2Frecuencia cardiaca

Ausente -100 100 o más

Esfuerzo respiratorio

Ausente Irregular Bueno, llanto

Tono muscular

Flacidez Semiflexion de miembros

Movimientos activos

Respuesta al catéter

No hay respuesta

Ligera mueca tos y estornudo

Coloración Azul o pálido cianosis distal Rosado

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Profilaxis ocularPara prevenir la oftalmia neonatal la cual produce una inflamación purulenta de la conjuntiva y de la córnea causada por clamidia, neumococos o gonococos, el tratamiento profiláctico consiste en instilar una o dos gotas de nitrato de plata al 1% en cada ojo, se secara con una torunda estéril el exceso de solución que sobresalga del borde palpebral para evitar su contacto con la piel ya que puede mancharla de color oscuro.

Profilaxis enfermedad hemorrágicaEs parte de los cuidados del recién nacido para lo cual se administra un mg de vitamina K. acusa por vía intramuscular en la primera hora que sigue al nacimiento, en aquellos neonatos con peso de 2500 gramos o mas. En los que pesan menos de 2500 gramos sólo se le administrara 0.5 mg.

Cuidados al recién nacidoDebes tener presente que al concluir los cuidados que te hemos explicado hasta aquí se realiza la primera pesada del recién nacido en el mismo salón de partos sin demorar este proceder para evitar el enfriamiento del neonato. Resulta muy importante y no se deben nunca olvidar realizar la identificación del recién nacido, mediante un brazalete que se le coloca y del cual contiene los datos de la madre. Siempre que sea posible deben tomarse las huellas plantares del neonato y del velo índice de la madre las cuales se conservarán en la historia clínica de esta.Resumen Revisa estos aspectos en el texto básico de la asignatura y en los materiales complementarios que aparecen en el CD. Debes realizar una tabla donde enumeres los cuidados que se realizan al momento del nacimiento de una columna y en la columna siguiente plasmaras el objetivo que se persigue con cada uno de ellos, de esta manera también te iras preparando para el taller de dicho tema que se desarrollara esta semana

Cuidados al recién nacido Objetivo

La atención inmediata del recién nacido es necesaria que sea complementada como un seguimiento y evolución adecuados, garantizando de esta forma la detección precoz de alteración cuyo tratamiento pueda ser capaz de evitar complicación, secuela o la muerte del paciente.De esta manera como estudiaste en el tema uno de esta asignatura los antecedentes maternos del embarazo, los antecedentes natales como el peso, el apgar y el tipo de parto tienen un especial significado, así el examen físico inicial al recién nacido de conjunto con los elementos que te hemos señalado son los que determinan la conducta a tomar con cada niño en particular.

Primeras horasDurante las primeras horas después del nacimiento se producen la adaptación del neonato a las condiciones de la vida extrauterina y se ponen a prueba todos los mecanismos fisiológicos desarrollados en la vida fetal que permiten lograr esta adaptación, este período es también denominado período de transición.De resultar normal el examen físico inicial del recién nacido ira con su madre a la sala de alojamiento conjunto y continuará siendo evaluado periódicamente por el personal médico y de enfermería, debe proporcionársele un ambiente térmico adecuado tomando las medidas para evitar las infecciones, es fundamental brindar toda la información a la madre acerca de la lactancia materna, la importancia de la misma y las técnicas correctas para lactar al bebe, se comprobara la emisión de orina y la expulsión de meconio.Antes del alta hospitalaria se le administraran las vacunas correspondientes como la BCG y la vacuna contra la hepatitis B es muy importante el llenado correcto del carnet de salud del niño donde además de consignarse las vacunas recibidas deben reflejarse todos los elementos relevantes con relación al nacimiento, puntaje de apgar, medidas antropométricas y características clínicas iniciales y evolutivas del recién nacido.Se debe explicar a la madre la trascendencia que tiene para la correcta evolución de su hijo, los cuidados que deben seguirse en el hogar, así como la asistencia a la consultas programadas en el consultorio popular con el objetivo de establecer el correcto seguimiento a través de la consulta inicial de captación del recién nacido en la comunidad y la consulta de puericultura. Te sugerimos que revises los materiales complementarios que aparecen en el CD referentes a los elementos que conforman ambas consultas sistematizando estos conocimientos en la clase práctica que corresponde a esta semana sobre la consulta inicial al recién nacido en la comunidad.

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Son varias las enfermedades neonatales cuyos primeros signos aparecen cuando el paciente ya se encuentra en el hogar, los mismos deben ser identificados y valorados de manera adecuada en los consultorios populares para evitar en lo posible la progresión de afectaciones potencialmente invalidantes y frecuentemente mortales.

Signos: Entre los signos a reconocer por el médico de atención comunitaria se encuentra:*el descenso excesivo de peso durante la primera semana de vida y o el incremento inadecuado de este en las semanas siguientes, constituyendo un signo de alerta ante una enfermedad neonatal.*el rechazo a la alimentación o falta de avidez por la leche y en general cualquier cambio desfavorable en la alimentación debe ser minuciosamente estudiado.Deposiciones del recién nacidoOtro de los elementos a considerar es el reconocimiento de las características de las deposiciones del recién nacido:- la presencia de vómitos - y las regurgitaciones - así como la distensión abdominal la cual requiere ser referida al especialista cuando se acompaña de constipación y de vómitos.

Obstrucción nasalEs relativamente común en los recién nacidos específicamente en aquellos que presentaron un líquido amniótico espeso, estos pacientes pueden manifestar ruidos transmitidos que se palpan y auscultan en el tórax aunque es una afección banal su evolución puede ser prolongada.

Aparato cardiovascularEs importante que recuerdes que los soplos que acompañan a algunas cardiopatías congénitas pueden surgir en cualquier momento durante el primer mes de la vida, por lo que la ausencia de soplos en los primeros exámenes no descarta la presencia de defectos estructurales del corazón, la causa más frecuente de soplo funcional al nacimiento lo constituye la insuficiencia tricúspidea transitoria producida por la presión arterial pulmonar ligeramente elevada que tienen normalmente los recién nacidos en los primeros momentos de la vida.

Cólicos del recién nacido Con relación al llanto producido por cólicos el mismo se caracteriza casi siempre por gritos cortos, agudos y penetrantes, separados por pausas breves, se puede acompañar de enrojecimiento facial, y de flexión de los muslos hacia el abdomen seguido de extensión violenta de 1 o ambos miembros inferiores.Cuando el llanto es persistente e intenso se deben descartar otras causas como la otitis media, la osteoartritis o algún absceso con formación rápida de pulso, este llanto se desencadena o se exacerba al contacto con la zona afectada. Ante un neonato que llora insistentemente sobre todo si es prematuro se debe revisar detenidamente la región inguinal para descartar hernias atascadas.

Signos de alarma en los recién nacidosDebes conocer que tanto la hipotonía como la hipertonía constituyen signos de alarma en los recién nacidos especialmente si aparecen en pacientes previamente normales el pulgar sostenidamente oculto en el neonato constituye una manifestación de hipertonía.Cuando en un recién nacido se produce hemorragia digestiva, sangramiento por el muñón umbilical, o en los sitios de punción entre los 2 y 5 días de vida se debe sospechar la enfermedad hemorrágica por deficiencia de vitamina K. aunque hay que descartar otras afecciones, resulta importante que conozcas que se debe hacer un seguimiento clínico cuidadoso de la ictericia en el recién nacido desde el alta hospitalaria hasta los 14 días de vida como mínimo ambas patologías de la objeto de estudio en esta unidad temática.La demora en la desecación y caída del muñón umbilical más de diez días puede deberse a la presencia de gérmenes que favorecen la colonización de esa zona, ante la presencia de una tumoración en el interior de la cicatriz umbilical hay que diferenciar entre los granulomas y los pólipos o la existencia de mucosa digestiva o vesical aberrante, para ello te sugerimos revises la bibliografía básica y complementaria que aparece en el CD y realices un cuadro comparativo estableciendo las diferencias entre el pólipo y el granuloma umbilical haciendo énfasis en el diagnóstico y tratamiento de ambos.Antecedentes perinatales desfavorables y las enfermedades neonatales previas incrementan la relevancia de cualquier signo sugestivo de infecciones, a modo de resumen te sugerimos listes los principales signos que te hacen sospechar una enfermedad neonatal y los organices por sistemas y aparatos, para ello debes consultar la bibliografía del tema que aparece en el CD de la asignatura.

Conclusiones*la etapa neonatal constituye un momento trascendental en la vida del ser humano, es en ella donde se ajustan los mecanismos fisiológicos para comenzar el paso y la adaptación a la vida extrauterina*la atención y cuidados que se le brinden al recién nacido constituyen capilares claves para disminuir la vulnerabilidad del mismo

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Tema: 4 RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO….. Pediatria ILa misma tiene como finalidad estudiar a los recién nacidos considerados de alto riesgo, lo que les permitirá su identificación, así como orientar un manejo adecuado y facilitar la recuperación, no obstante, lo más importante es ayudar a disminuir su incidencia.Antes de iniciar el estudio de los contenidos nuevos correspondientes a este tema, deben revisar los referentes a la asignatura Morfofisiología humana I, en los temas 1 y 2 referidos a la relación existente entre el funcionamiento adecuado de los procesos celulares y la importancia que representa el mantenimiento de la estabilidad para un nacimiento exitoso, así como los aspectos relacionados con el desarrollo embriofetal normal y patológico, teniendo en cuenta los elementos de la prematuridad y del crecimiento intrauterino retardado. También recordarán el contenido del tema precedente, que abordó los principales elementos acerca del recién nacido normal. Resulta necesario que conozcan que el recién nacido de alto riesgo, es todo neonato que tiene un elevado riesgo de morir o de desarrollar una deficiencia física, mental o social que sea capaz de interferir con su normal crecimiento y desarrollo y con su capacidad de aprendizaje, como resultado de condiciones o enfermedades maternas, placentarias, fetales o del parto mismo.

FACTORES DETERMINANTES DEL ALTO RIESGO NEONATALEs muy importante conocer los factores que determinan que un neonato es de alto riesgo, entre ellos se relacionan los maternos como:El estado nutricional, la Ganancia de peso durante el embarazo, las enfermedades propias de la madre, la edad, la Multiparidad y el período íntergenésico, los antecedentes de otros hijos prematuros y de bajo peso, el uso de drogas, medicamentos, embarazos múltiples, así como el hábito de fumar y el alcoholismo.

FACTORES FUNCIONALESLos factores funcionales, dependientes de la placenta y del cordón umbilical, como:Sitios de implantación, anomalías e insuficiencia vascular placentarias, el Desprendimiento prematuro de placenta, el Hematoma retroplacentario y las alteraciones del cordón umbilical.Factores del propio feto: entre los que se encuentran las enfermedades cromosómicas, las malformaciones congénitas, la sepsis y las enfermedades propias del recién nacido.

OTROS FACTORESY otros factores tales como los patrones genéticos de la población, hábitos alimentarios, enfermedades endémicas, las características del clima, factores psicológicos, factores socio-económicos y tradiciones culturales.

CONDICIONES DE ALTO RIESGOEntre las principales condiciones de alto riesgo se encuentran: el nacimiento antes y después del término de la gestación, el crecimiento intrauterino retardado, la macrosomía, la gemelaridad. Enfermedades maternas como: el Rh negativo sensibilizada, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, las infecciones, cardiopatías, epilepsia, deficiencia mental y las colagenosis.PREMATUROEl término prematuro fue creado para definir una característica del recién nacido, estrechamente ligada a un incremento de la morbilidad y la mortalidad. Este ha evolucionado en el decursar del tiempo, teniendo en cuenta fundamentalmente 2 variables continuas: el peso al nacer y el tiempo de gestación.

PRETERMINO (RECIEN NACIDO BAJO PESO)Así, tendrán presente que el recién nacido pretérmino, es aquel que nace antes de las 37 semanas de gestación, mientras que la denominación de recién nacido de bajo peso, se corresponde con aquellos nacidos a término o no, pero con peso inferior a 2500 gramos.Recordarás lo estudiado en la semana anterior referente a la clasificación del recién nacido de acuerdo al peso y a la edad gestacional.Los posibles problemas de salud del niño prematuro están siempre relacionados con el parto anticipado y la dificultad de adaptación del recién nacido a la vida extrauterina, debido a la inmadurez de sus sistemas orgánicos y funcionales. En 1935 Hess señaló que tratando de manera adecuada a estos niños se lograba la supervivencia de un buen número de ellos. Este momento marca el inicio de un desarrollo científico técnico de gran magnitud en el campo de las investigaciones fisiológicas, clínicas, bioquímicas y sociales que han logrado disminuir tanto la prematuridad en sí, como la morbilidad y mortalidad en este grupo.ELEMENTOS CLINICOS DEL RECIEN NACIDO PRETERMINO

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El recién nacido bajo peso pretérmino, presenta elementos clínicos característicos como: La proporción entre la longitud del tronco y los miembros, mayor que en los niños a término, la talla por lo general inferior a 47 cm. y el perímetro craneal menor de 34 cm., de igual manera el perímetro torácico puede estar por debajo de 29 cm.El cabello es fino como pajuza, la oreja está constituida por escaso cartílago, lo que dificulta su retorno a la posición normal una vez que se le flexiona sobre su eje longitudinal. En el dorso del tronco se aprecia abundante lanugo, las areolas están pobremente pigmentadas y no hacen relieve y el botón mamario es menor de 0,5 cm. RECIEN NACIDO BAJO PESO PRETERMINOEl color de la piel es rosado uniforme, su textura es fina y suave y en los pretérminos inmaduros es de aspecto gelatinoso, de un color rojo intenso. Es más evidente la transparencia de los vasos abdominales, que en el recién nacido a término.Los pliegues plantares son escasos, con predominio en el tercio anterior.Estos recién nacidos son poco activos, con tono muscular disminuido y reflejo de succión pobre o ausente.La postura en decúbito es con menos flexión de los miembros que en el niño a término.

RECIEN NACIDO PRETERMINO (CAUSAS MAS FRECUENTES DE MORBILIDAD)Dentro de las causas más frecuente de morbilidad en el recién nacido pretérmino, encontramos:La asfixia perinatal, la hipotermia, los trastornos metabólicos como la hipoglicemia, la hipocalcemia, la hiponatremia, la hiperbilirrubinemia, así como la enfermedad de la membrana hialina, la hemorragia intraventricular, la persistencia del conducto arterioso, la anemia y las infecciones con natales y adquiridas.El recién nacido bajo peso para su edad gestacional (BPEG) o recién nacido hipotrófico también denominado crecimiento intrauterino retardado: es aquel cuyo peso está por debajo de la segunda desviación estándar para su edad gestacional, aunque ya cuando se encuentra por debajo del décimo percentil de la curva de crecimiento intrauterino existe un retraso moderado. Es importante tener en cuenta que el crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cualquier momento de la gestación, por lo que un recién nacido hipotrófico o con CIUR puede ser a término o no.

RECIEN NACIDO BAJO PESO PARA SU EDAD GESTACIONALEl mismo se ha relacionado con la desnutrición materna, los factores ambientales y sociales, la pobreza y distintos factores socioeconómicos. En ocasiones puede ser considerado como un efecto generacional. El hábito de fumar incide tanto en el parto pretérmino como en el crecimiento intrauterino retardado. Te sugerimos profundices estos aspectos en el libro de texto y realices una tabla donde listes los factores etiopatogénicos que dan lugar al nacimiento pretérmino en una columna y en la siguiente los factores que dan lugar al recién nacido con crecimiento intrauterino retardado.

ESTUDIO INDEPENDIENTEFACTORES ETIOPATOGENICOSPRETERMINO CIUR

RECIEN NACIDOEn el recién nacido bajo peso para la edad gestacional o con crecimiento intrauterino retardado, estudiarán los elementos clínicos que lo caracterizan como: La disminución de la masa muscular, más patente en los brazos, las piernas y los glúteos. La piel apergaminada y seca, a veces descarnada, principalmente en las palmas de las manos y la planta de los pies.El pelo es grueso y sedoso, diferente al fino y escaso de los pretérminos.La facies es característica y ha sido descrita como senil e hiperalerta. Sus ojos, con frecuencia abiertos y con movimientos, pueden verse fijos cuando existe hipoglicemia.En la mayoría de las veces son capaces de succionar fuertemente y con buena coordinación de la succión - deglución.NEONATO HIPOTROFICOEn el neonato hipotrófico no complicado, se observa llanto fuerte, flexión de sus extremidades superiores e inferiores, control de la cabeza, así como los reflejos propios del recién nacido normal.BAJO PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL (CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO)Estos pueden ser simétricos o proporcionados, cuando presentan afectación de peso, talla y circunferencia cefálica, pero con proporción normal entre todos los segmentos.

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En ellos se presenta la velocidad de crecimiento reducida desde el inicio de la gestación, lo cual puede ser identificable desde el primer trimestre del embarazo.CIUR ASIMETRICOSLos que tienen afectadas una o dos de dichas variables con relativa conservación del perímetro cefálico, por mecanismos que protegen al cerebro, se denominan asimétricos o desproporcionados y se asocian con el síndrome de sufrimiento fetal crónico.CIUR SIMETRICOEntre las patologías más frecuentes que aquejan al recién nacido pequeño para su edad gestacional o CIUR, se encuentran: la Asfixia perinatal, el Síndrome de aspiración meconial, la hipertensión pulmonar persistente, la Hipotermia, los trastornos metabólicos como la hipoglicemia, la hipocalcemia y la hiperbilirrubinemia, entre otras, así como la Policitemia y las Infecciones perinatales. Es importante que conozcas que las Malformaciones congénitas e Infecciones prenatales producidas por el grupo TORCH, son más frecuentes en el neonato con crecimiento intrauterino retardado de tipo simétrico. CUADRO SINOPTICORevisarán estos aspectos en el texto básico de la asignatura y en los materiales complementarios que aparecen en el CD, te sugerimos realizar un cuadro sinóptico donde reflejes las características diferenciales entre el Bajo peso con peso adecuado y el CIUR, teniendo en cuenta la etiopatogenia, las características clínicas de ambos y la morbilidad más frecuente en cada grupo.

CARACTERISTICAS BAJO PESO CON PESO ADECUADO

CIUR

ETIOPATOGENIACARACTERISTICAS CLINICASMORBILIDAD

ASFIXIA PERINATAL, INFECCIONESLa asfixia perinatal es una importante entidad que junto a las infecciones, constituyen las 2 principales causas de mortalidad perinatal y es responsable además de secuelas en los sobrevivientes. Durante el trabajo de parto y en el período neonatal inmediato, el diagnóstico de asfixia es una necesidad imperiosa para el personal que atiende a la madre y al recién nacido; con el objetivo de optimizar las conductas e intervenciones a implementar.

ASFIXIASe define a la asfixia como un estado clínico originado por una disminución de la hematosis de intensidad suficiente como para conducir rápidamente a la muerte si no se revierte esta situación. Se acompaña, necesariamente de hipoxemia y de hipercapnia seguidas de isquemia, hipoxia hística y acidosis láctica con todas las alteraciones funcionales y estructurales derivadas de ellas. La afectación puede comprender órganos tan disímiles como pulmón, corazón, riñón, hígado y el SNC.

CAUSAS DE ASFIXIA NEONATALLa asfixia neonatal que aparece antes del parto puede ser producida por Hipertensión arterial en la madre, Diabetes Mellitus y Crecimiento intrauterino retardado.Si es intraparto puede deberse a alteraciones del cordón umbilical y de la placenta, a Disdinamias uterinas, Desproporción céfalo pélvica y Traumatismos al nacer.Si ocurre después del parto puede ser secundaria a Cardiopatías congénitas con hipoxemia o bajo gasto cardiaco, a Enfermedades respiratorias graves, Apnea recurrente y prolongada, así como al Choque séptico con afectación cardiovascular.

ASFIXIA vs DEPRESION NEONATALPara realizar el diagnóstico de la asfixia perinatal, es muy importante establecer las diferencias entre esta y la depresión neonatal. La depresión neonatal se diagnostica en todo recién nacido que presenta apnea o un esfuerzo respiratorio no adecuado en los primeros minutos de la vida extrauterina. Puede acompañarse de bradicardia, cianosis y diferentes grados de depresión del SNC. ASFIXIA PERINATALLa asfixia perinatal es más difícil de diagnosticar, existen varias pruebas que se realizan antes del parto para evaluar el bienestar del feto. Durante el trabajo de parto pueden presentarse 3 signos fundamentales que nos hacen pensar en una asfixia, ellos son: la presencia o aumento del meconio en el líquido amniótico, las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal y los valores de ph bajos tomado de las muestras de sangre del cuero cabelludo del feto.

RECIEN NACIDO ASFICTICO18

Desde el punto de vista clínico el neonato asfíctico puede presentar manifestaciones de fallo multiorgánico a nivel del aparato respiratorio, del sistema cardiocirculatorio, en la función renal, el sistema digestivo, y alteraciones metabólicas, endocrinas y del SNC.

PUNTAJE DE APGARTendrán presente la utilidad del puntaje de Apgar, el cual fue objeto de estudio en la actividad anterior, siendo este un indicador del estado del recién nacido en el momento de su nacimiento. Recordarás que las bajas puntuaciones del mismo por debajo de 3 a los 5 min. son signos de mal pronóstico en el neonato asfíctico.Es importante tener en cuenta que lo más preocupante es el pronóstico neurológico a largo plazo, el cual está muy relacionado con el tiempo de demora en la recuperación inicial del recién nacido.

RESUMEN TALLER (ASFIXIA NENATAL)Deben realizar un resumen de estos aspectos, los cuales serán objeto del taller de la presente semana; para ello se apoyarán en los materiales complementarios acerca de la Asfixia neonatal que aparecen en el CD de la asignatura y retomarán las orientaciones para el estudio dadas la semana anterior acerca de la valoración del recién nacido al momento del nacimiento a través del Test de Apgar, su validez y fiabilidad, así como la importancia del mismo.

ALTO RIESGOOtro elemento condicionante del alto riesgo neonatal lo constituyen los traumatismos al nacer o lesiones del parto; los cuales son considerados como un conjunto de lesiones anatómicas con diversas manifestaciones clínicas, casi siempre producidas por causas mecánicas durante el nacimiento.En 1995, la Organización Mundial de la Salud reportó que el 28% de las muertes neonatales en el mundo fueron a causa de la asfixia y de los traumas al nacer.

MORBILIDAD MORTALIDADLa morbilidad y mortalidad por traumatismos obstétricos han ido descendiendo considerablemente a lo largo del tiempo, sobre todo por la atención que recibe la mujer embarazada. FACTORES DE RIESGODebe precisarse la existencia de un grupo de factores de riesgo que condicionan la ocurrencia de los traumatismos del parto, entre los que se encuentran: la Primiparidad, el Parto prolongado o extremadamente rápido, la Presentación anormal, el oligoamnios, la prematuridad y posmadurez, la macrosomía y las distocias como los partos instrumentados, así como la desproporción cefalopelviana.

TRAUMATISMOS DEL PARTOEstos traumatismos se clasifican en diferentes grupos, entre los que se encuentran:Las lesiones de partes blandas como las petequias, equimosis, heridas, excoriaciones, adiponecrosis subcutánea, bolsa serosanguinea, cefalohematoma y hematoma subcutáneo del cuero cabelludo.LESIONES OSEASPueden presentarse lesiones óseas: entre las que aparecen, fracturas craneales, fracturas de clavícula, de humero y de fémur. Pueden existir además lesiones viscerales y del Sistema nervioso a nivel central, de la medula espinal y de los nervios periféricos. BOLSA SEROSANGUINEA/ CEFALOHEMATOMAEs importante que reconozcan las diferencias que existen desde el punto de vista clínico entre la bolsa serosanguinea y el cefalohematoma, dada la frecuencia de estas lesiones y la necesidad de una adecuada orientación a la familia y la toma de una conducta correcta con el recién nacido.La Bolsa serosanguínea o caput sucedaneum, consiste en un aumento de volumen difuso y edematoso de tejidos blandos en el sitio de la presentación, y se debe a una infiltración serohemática de los tegumentos a ese nivel. Está presente desde el momento del nacimiento, no respetando las suturas craneales, desaparece en horas y no requiere de ningún tratamiento específico. CEFALOHEMATOMAEl Cefalohematoma, es una hemorragia subperióstica que se presenta con más frecuencia en la zona de los parietales, respeta las suturas craneales y aparece horas después del parto. Puede ser fluctuante y delimitado por un borde levemente elevado, lo que a veces da la falsa sensación de una depresión ósea central a la palpación. La piel que lo recubre no presenta cambios de coloración. Desaparece entre 2 a 4 semanas, aunque si es muy grande puede persistir hasta 6 u 8 semanas.BOLSA SEROSANGUINEA Y CEFALOHEMATOMAAmbas entidades, no requieren de una terapéutica específica, pero resulta importante que conozcas que el Cefalohematoma, puede constituir un factor agravante del íctero en el recién nacido. Estos aspectos serán abordados durante las actividades de la semana 6 relacionadas con el recién nacido patológico.

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ESTUDIO INDEPENDIENTEFinalmente es muy importante que profundicen a través de su estudio independiente, en las características clínicas y las complicaciones más frecuentes que pueden observarse en el hijo de madre diabética, madre toxémica, adicta y seropositiva. Aspectos que aparecen detallados en el material complementario que se encuentra en el CD de la asignatura Pediatría I .

CONCLUSIONESUna vez concluida la Actividad Orientadora de hoy arribamos a las siguientes conclusiones:La atención y los cuidados médicos correctos al recién nacido de riesgo no sólo contribuyen a una menor mortalidad en esta etapa de la vida, sino que también posibilita que los neonatos sobrevivan con la mayor calidad posible. Diferenciar clínicamente al recién nacido pretérmino, al recién nacido con bajo peso y al neonato con crecimiento intrauterino retardado; son aspectos fundamentales para el diagnóstico, manejo y seguimiento de los mismos.El diagnóstico de la asfixia perinatal es una necesidad primordial para optimizar las conductas e intervenciones a implementar. Los traumatismos al nacer pueden producirse a pesar de la asistencia obstétrica experimentada y competente y sus manifestaciones clínicas, diagnóstico y orientaciones terapéuticas varían según el lugar de la lesión.

Tema: 5 RECIÉN NACIDO PATOLÓGICO Pediatría I

Sumario: *-síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Taquipnea transitoria del recién nacido. Enfermedad de la

membrana hialina. Broncoaspiración del líquido amniótico meconíal (BALAM): características clínicas, diagnóstico. Tratamiento y pronóstico.

*-infección en el recién nacido: factores de riesgo, etiología, manifestaciones clínicas y tratamiento. *-infección embriofetales. Características clínicas. Conducta a seguir y medidas de prevención. *-surgimiento en la comunidad del neonato patológico.

Patologías respiratorias neonatalesDeben recordar que la asignatura morfofisiologia humana IV en el tema número dos fueron abordados los aspectos relacionados con las características morfofuncionales de los componentes del sistema respiratorio y la estrecha vinculación que existe entre el funcionamiento a nivel celular y la expresión patológica de enfermedades neonatales respiratorias en las cuales profundizaras durante esta semana.

Síndrome de dificultad respiratoriaEste síndrome presenta variadas causas y se caracteriza por una:*respiración anormal*con alteraciones del intercambio gaseoso, la oxigenación y eliminación del anhídrido carbónico a veces con el aparato respiratorio normal.Este síndrome constituye una condición de adaptación del recién nacido a la vida extrauterina pero sí la taquipnea persiste o se acompaña de cianosis u otros signos respiratorios o ambos se trata entonces de un síndrome de dificultad respiratoria que requiere investigación de la causa e imponer un tratamiento oportuno.CausasDentro de las causas de esta afección neonatal encontramos 3 grandes grupos:*las de etiología respiratoria más frecuente:

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1. -como taquipnea transitoria y edema pulmonar del prematuro.2. -La enfermedad de la membrana hialina. 3. -La aspiración del líquido amniótico meconíal.

4. -La neumonía. 5. -El bloqueo aéreo. 6. -La hemorragia pulmonar.7. -Y la displasia broncopulmonar.

*otras de causa respiratoria pero menos frecuente:

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1. -la obstrucción congénita de la vía aérea superior (atresia de coanas).

2. -La hernia diafragmática. 3. -E hipoplasia pulmonar.

4. -El enfisema lobar congénito.5. -La linfangiectasia pulmonar. 6. -Y la atresia esofágica con fístula traqueo

esofágica.*y las de causas extrarespiratorias entre las que se encuentran:-las cardiovasculares como (las cardiopatías congénitas y las miocarditis).-Las de causa neurológica dentro de ellas (hemorragias, malformaciones, medicamentos e infecciones).-Las alteraciones metabólicas como (la hipotermia, hipoglicemia y acidosis metabólica).-Y las de causas hematológicas como (la anemia aguda y la policitemia).Signos clínicosResulta importante que reconozcan que los signos clínicos característicos no constituyen:

1. -la taquipnea 2. -la respiración irregular 3. -la cianosis4. -el quejido o gemido espiratorio 5. -las retracciones torácicas (el tiraje y la retracción esternal)6. -la disminución o ausencia del murmullo vesicular y la presencia de estertores.Cuando nos encontramos frente a un neonato con los signos clínicos antes descrito se les indica exámenes complementarios dentro de los cuales se encuentran:

1. -la radiografía de tórax. 2. -Hemoglobina y hematocrito (hemograma)3. -glicemia 4. -gasometría5. -y exámenes bacteriológicos si se sospecha infección.

DiagnósticoEl diagnóstico de esta afección se basan en:1. -los antecedentes perinatales. 2. -Los signos clínicos. 3. -La radiografía de tórax.4. -Y la gasometría que confirma la alteración del intercambio gaseoso y expresa la intensidad de esta.Tratamiento El tto de la enfermedad está basado en las siguientes medidas:

1. -mantener las vías aéreas permeables. 2. -Realizar cambios posturales y fisioterapia

respiratoria.3. -Garantizar una temperatura corporal normal. 4. -Indicar oxigenación.5. -ordenar asistencia respiratoria mecánica de ser

necesaria. 6. -corregir la hipotensión arterial.7. -Indicar hidratación parenteral. 8. -Garantizar una nutrición adecuada.9. -Tratar la causa básica. 10. -Evitar las infecciones

Evolución y pronósticoLa misma puede ser:-leve y de pocas horas de duración como ocurre por ejemplo: en la taquipnea transitoria.-O grave y durar varios días como en la enfermedad de la membrana hialina.Taquipnea transitoria del recién nacidoLa misma se caracteriza porque:-la dificultad respiratoria aparece al nacer o un poco después. -Es de evolución benigna y de corta duración menos de 3 días.-Se observa con frecuencia en neonatos a término o cerca del término.-Y en nacidos por cesárea.EtiopatogeniaNo existe un conocimiento completo de la misma aunque este síndrome parece ser debido a una dificultad en la evacuación o absorción del líquido pulmonar fetal, a una aspiración del líquido amniótico claro, o a un ligero déficit de surfactante pulmonar.Cuadro clínicoDesde el punto de vista clínico:1. -la taquipnea puede llegar a ser hasta de 120 respiraciones por minuto. 2. -Puede haber un ligero tiraje.3. -Cianosis distal. 4. -hasta quejido espiratorio.5. -No hay alteraciones gasométricas pero de existir serían muy ligeras.Radiografía de tóraxPueden encontrar:1. -trazos vasculares pulmonares marcados. 2. -Líneas de líquido en las cisuras. 3. -hiperaireación.

4. -Aplanamiento de diafragmas. 5. -Y en ocasiones puede existir un velo pulmonar y

derrame pleural.Taquipnea transitoria del recién nacidoEs importante que conozcas que ésta es una entidad que no necesita tratamiento intensivo, la evolución desfavorable y el pronóstico resulta ser bueno.E.I Te sugerimos que para lograr una mejor comprensión desde el punto de vista imagenologico puedes rermitirte a la galería de imaginología que aparece en el CD de la asignatura donde encontrarás radiografía de esta patología.

Enfermedad de la membrana hialinaU también denominada síndrome de dificultad respiratoria idiopatica se presenta cuando no existe la cantidad suficiente de una sustancian llamada surfactante pulmonar los diminutos alvéolos colapsan tras cada respiración cuando esta sustancia se encuentra disminuida, la producción de la misma comienza en el feto entre las 24 y 28 semanas de embarazo alrededor de las 35 semanas de gestación ya se ha producido una cantidad apropiada de surfactante.Debes conocer que se trata de un trastorno respiratorio agudo en el que se presenta:1. -una disnea que va en aumento. 2. -Acompañada de cianosis. 3. -Y de retracciones torácicas.

Puede iniciarse desde el nacimiento o aparecer un poco después en neonatos pretérminos.Es más frecuente:1. -en hijos de madre diabética. 2. -En los nacidos por cesárea. 3. -Cuando existe sangrado ante parto.4. -O asfixia perinatal. 5. -Y en el segundo gemelo.6. -Tiene mayor frecuencia en los recién nacidos del sexo masculino.Los niños pueden tener una puntuación de apgar normal y comenzar con los signos respiratorios minutos u horas después del nacimiento.

Cuadro clínicoSe caracteriza por:

1. -quejido espiratorio siendo este el signo más típico de la enfermedad. 2. -polipnea.3. -Cianosis. 4. -Tiraje. 5. -Retracción esternal. 6. -Disminución o ausencia del murmullo vesicular.7. -Y en ocasiones se auscultan estertores crepitantes finos.

Radiografía de tóraxMuestra una imagen bastante típica donde ahí hipo ventilación, como un granulado reticular fino y difuso y broncograma aéreo.Puede evolucionar hacia la muerte en pocas horas en los neonatos más graves.Complicaciones Dentro de las que se encuentran:

1. -hipoglicemia. 2. -Hipocalcemia. 3. -Hiperbilirrubinemia.4. -Hemorragia pulmonar. 5. -Íleo paralítico.

6. -Conducto arterioso permeable.7. -Bloqueo aéreo. 8. -Hemorragia intraventricular. 9. -Displasia broncopulmonar.

PrevenciónDebes conocer que lo más importante es prevenir la prematuridad y el uso de esteroides prenatales como parte del tratamiento de la amenaza de parto pretérmino.Aspectos éstos que el médico de atención primaria debe tener siempre presentes.Tratamiento-se sustenta en el empleo de surfactante por vía intratraqueal lo más precozmente posible.-Apoyo ventilatorio.Pronóstico Está relacionado con:1. -las condiciones del nacimiento. 2. -La edad gestacional. 3. -El peso al nacer.4. -Y la calidad de los cuidados asistenciales perinatales y el apoyo ventilatorio.

Síndrome de broncoaspiración de líquido amniótico meconíal (BALAM)El mismo se debe a la aspiración broncoalveolar de meconio por parte del feto antes o durante el trabajo de parto. Es más frecuente en el feto postérmino y en los de bajo peso para la edad es gestacional o CIUR cuyas características estudiasteis y fueron objeto del seminario integrador de la pasada semana.También puede asociarse a la asfixia perinatal y ha las bajas puntuaciones de apgar.

Cuadro clínico Los signos clínicos más característicos son:1. -la taquipnea. 2. -El tiraje. 3. -Y en los neonatos más graves la cianosis.Las formas más graves requieren ventilación artificial ya que muchas veces se asocian a hipertensión pulmonares persistente neonatal.Radiografía de tóraxEl estudio radiográfico muestra opacidades nodulares de tamaño y densidad variables, que alternan con áreas de parénquima pulmonar normal o sobredistendidas.

Complicaciones Debes conocer que las más frecuentes son:1. -el neumotórax. 2. -El neumomediastino. 3. -La bronconeumonía.

4. -La hemorragia pulmonar. 5. -Y los trastornos de la coagulación sanguínea.

TratamientoEstá indicado el uso de antibióticos ya que la neumonía bacteriana puede ser indistinguible radiológicamente de la aspiración de líquido amniótico meconíal.E.I para qué profundices en el estudio de estas entidades puedes realizar un cuadro sinóptico donde refleje a modo de comparación la etiología, el cuadro clínico, las características radiológicas, así como la evolución, el pronóstico y la conducta terapéutica que se asume en cada caso. Consulta tu libro de texto en los materiales complementarios elaborados acerca de la enfermedad de la membrana hialina y la bronco aspiración del líquido amniótico meconíal, así como la galería de imágenes y de imaginología que se encuentran en el CD de la asignatura.Sepsis neonatalLa incidencia de sepsis neonatal en recién nacidos de muy bajo peso menores de 1500 gramos es aproximadamente de un 20%.Mientras que en los neonatos a término es de un 0,1%.Varios factores vinculados a inmadurez de órganos y sistemas del neonato y a la naturaleza invasiva de los procedimientos realizados en las unidades de cuidados neonatales son algunos de los factores que pueden contribuir a la aparición de la sepsis neonatal.Las medidas preventivas adquieren un valor prioritario para disminuir las sepsis y con ello la mortalidad y la discapacidad.

Factores de riesgoExisten un grupo de factores de riesgo que predisponen a la infección en el recién nacido, para su estudio se han considerado 2 grupos: los factores maternos dentro de ellos:

1. -las infecciones genitourinarias. 2. -La fiebre intraparto. 3. -La rotura de membrana mayor de 18 horas.

4. -Los tactos vaginales a repetición. 5. -Y el líquido amniótico fétido.

dentro de los factores neonatales encontramos:1. -a la prematuridad. 2. -El bajo peso. 3. -La asfixia perinatal.

4. -La ventilación mecánica. 5. -Las malformaciones congénitas. 6. -Y las intervenciones quirúrgicas.

EtiologíaCon relación a la etiología de la infección neonatal es importante que tengas en cuenta que los gérmenes más frecuentes son:

1. -el estreptococo del grupo B. 2. -la echerycha coli. 3. -La listeria.4. -El estafilococo.

5. -El enterobacter. 6. -El proteus. 7. -Y la klebsiella.

Manifestaciones clínicas Es importante el reconocimiento precoz de las manifestaciones clínicas de la infección en el recién nacido dentro de las que se encuentran:

1. -la pobre vitalidad que puede presentar el neonato. 2. -Dificultades para la alimentación.3. -Inestabilidad térmica ya sea hipotermia o

hipertermia. 4. -Dificultad respiratoria. 5. -ictericia.6. -Trastornos vasomotores o de perfusión periférica.

7. -Presencia de cianosis. 8. -Visceromegalia.9. -llene capilar lento. 10. -Hemorragias. 11. -Trastornos neurológicos. 12. -escleredema.

Pueden existir otras manifestaciones de infección localizada como:1. -la neumonía. 2. -Otitis. 3. -Conjuntivitis.

4. -Celulitis. 5. -Onfalitis.

Y la artritis. Que pueden constituir los focos primarios de infección sistémica.E.I profundizarás estos aspectos en el libro de texto y podrás consultar la galería de imágenes ya que será objeto de la discusión de casos clínicos de la presente semana referidas a las infecciones menores en el recién nacido.Formas de presentaciónExisten 2 formas de presentación de la infección:*una forma precoz donde predominan los síntomas respiratorios y la insuficiencia cardiocirculatoria.*y una forma de comienzo tardío con manifestaciones sistémicas y meningoencefalitis.La sepsis neonatal puede tener asiento en diferentes órganos y sistemas como:-la infección a nivel pulmonar, SNC, tracto urinario,articulaciones, Y huesos.Exámenes complementarios:Entre los que se indican en un neonato aquejado de sepsis se encuentran:1. -el hemograma. 2. -hemocultivo. 3. -Estudio citoquímico y bacteriológico del LCR.4. -Parcial de orina, urocultivo. 5. -Proteína C reactiva.6. -Velocidad de sedimentación globular.

7. -tinción de Gram. Y cultivo.8. -Así como los exámenes de detección de

antígenos.9. -Antígenos de polisacáridos capsulares de

estreptococos del grupo B y echerycha col

PrevenciónAl igual que en otras afecciones estudiadas la prevención juega un papel muy importante en esta entidad teniendo en cuenta para ello un grupo de elementos con el objetivo de evitar las infecciones hospitalarias:-como el lavado de manos. -Equipos y materiales estériles.-La adecuada asepsia y antisepsia. -Y el uso racional de antimicrobianos.Resumen Te recomendamos realizar un resumen acerca de los aspectos abordados sobre la infección en el recién nacido y enfatizar en los factores de riesgo así como en la prevención de la misma de igual manera debes recoger los signos sugestivos de infección neonatal y la importancia del reconocimiento precoz y oportuno de los mismos. Para ello utiliza la bibliografía básica y complementaria que te indicamos para este tema.Infección embriofetal del grupo TORCHEs una infección materna que afecta al efecto, el síndrome corresponde a un conjunto de síntomas y signos que presenta tanto el feto como el recién nacido afectados por la infección congénita y que es producida por una serie de agentes infecciosos, virales, parasitarios y otros que se han agrupado bajo las sigla TORCH (rubéola congénita, toxoplasmosis, herpes virus, citomegalovirus, hepatitis, rubéola). La madre puede tener una infección clínica o subclínica siendo más frecuente esta última, todo ello durante el embarazo.La infección puede ser trasmitida por vía tras placentaria en el momento del parto o por la leche materna.E.I Te indicamos realizar el estudio independiente referido a las infecciones embriofetales dentro de ellas la embriopatía rubeólica, la toxoplasmosis, el citomegalovirus, el herpes simple y la sífilis congénita, hepatitis. Para ello debe revisar la bibliografía básica y el material complementario que sobre este tema aparece en el CD de la asignatura.Enfermedades neonatales Hasta aquí hemos abordado los aspectos esenciales referidos a las enfermedades neonatales con afectación fundamentalmente respiratoria y a las infecciones en esta etapa. En la práctica docente durante esta semana profundizarás en los contenidos impartidos y sistematizaras los conocimientos que mediante el estudio independiente debe profundizar.Conclusiones

Tema: 6 RECIEN NACIDO PATOLÓGICO Pediatria I

ICTERICIALa ictericia, coloración amarilla de la piel y las mucosas, ha sido siempre motivo de preocupación, por parte de investigadores desde épocas muy remotas. Ya en el Antiguo y en el Nuevo Testamento se habla de la ictericia cuando se postula que las personas se ponen amarillas antes de enfermar o morir. En el siglo XV es que aparece la primera referencia de ictericia en el recién nacido y fue publicada en Alemania por Mettlimger aunque, desde luego, no se habla de su origen, ni de su tratamiento.

La cual es conceptualizada como la coloración amarilla de piel y mucosas, siendo el síntoma clínico visto con más frecuencia en el recién nacido y entre el 50 y 60 % del total de nacidos vivos la presenta en los primeros días de la vida.Existen elementos importantes que no debes olvidar entre ellos: el momento de su aparición, la edad del neonato y su estado clínico.La ictericia constituye el síntoma clínico visto con más frecuencia en el recién nacido y entre el 50 y 60 % del total de nacidos vivos la presenta en los primeros días de la vida.Existen elementos importantes que no debes olvidar entre ellos: el momento de su aparición, la edad del neonato y su estado clínico.

Dentro de las causas mas frecuentes de hiperbilirrubinemia no conjugada en el recién nacido se encuentran: la Ictericia fisiológica, la Isoinmunización por Rh y ABO, subgrupos de Rh y otros sistemas, la Lactancia materna, los Defectos enzimáticos: como el déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), piruvatokinasa y otras; además de las Infecciones virales y bacterianas.

ICTERICIA FISIOLÓGICAEs fundamental que conozcas que la ictericia fisiológica en el recién nacido aparece después de las primeras 24 h de vida, y se hace evidente cuando la bilirrubina sérica es mayor de 4 mg/dL.En los neonatos a término aparece entre 36 y 48 h y en los pretérminos entre 48 y 72 h, alcanzando su máxima intensidad alrededor del cuarto día. A partir de entonces comienza a disminuir, desapareciendo al final de la primera semana en el neonato a término y hacia finales de la segunda semana en el neonato pretérmino. CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLÓGICALa causa principal que produce la ictericia fisiológica neonatal es un déficit enzimático transitorio, así como el retardo en la expulsión del meconio o primeras heces del recién nacido. En algunos neonatos puede aparecer íctero después de las 24 horas del nacimiento, asociado a la lactancia materna y prolongarse hasta 3 o 4 semanas. Puede desaparecer alrededor de los 2 meses. ICTERICIA FISILÓGICASe consideran como límites superiores de esta ictericia fisiológica los valores 12 mg/dL para el neonato a término y 15 mg/dl para el pretérmino. Es importante que conozcan, que la misma no requiere tratamiento y el pronóstico siempre es muy bueno.Para profundizar en los aspectos relacionados con los factores causales, puedes realizar un esquema relacionado con el mecanismo de producción de la bilirrubina, de esta forma podrás lograr una mejor comprensión de la fisiopatología de este tipo de ictericia tan común en el neonato. Para ello revisa la literatura básica del tema que aparece en el CD de la asignatura.Cuando las cifras de bilirrubina se encuentren por encima de 12 mg/dL en el neonato a término y de 15 mg/dL para el pretérmino la ictericia considerada de inicio fisiológica se denomina ictericia fisiológica agravada.Debes conocer que siempre la ictericia fisiológica agravada requiere tratamiento, el cual dependerá de la intensidad de la hiperbilirrubinemia no conjugada y de la edad del paciente. Dentro de los pilares de este tratamiento se encuentran la fototerapia y en casos necesarios el uso de la exanguinotranfusión.Revisa en tu libro de texto, los factores que se consideran como agravantes del íctero y realiza un cuadro resumen sobre estos. Puedes apoyarte en la Galería de imágenes que aparece en el CD de la asignatura, donde podrás apreciar ejemplos de los mismos.ENFERMEDAD HEMOLÍTICA POR ISOINMUNIZACIÓN RHOtra de las patologías a estudiar es la Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización Rh. La misma se produce por la formación de aglutininas anti D en la sangre materna de una mujer Rh negativa que pasan, a través de la placenta, a la sangre de un hijo que es Rh positivo.

Esto se produce generalmente después del primer o segundo embarazo de hijos Rh positivos y puede presentarse también aun cuando no se tengan hijos previos.Existen otras causas de sensibilización, como son: la Transfusión peripato de eritrocitos fetales Rh positivo, (siendo esta la más frecuente), laTransfusión anteparto de eritrocitos fetales Rh positivo, la Sensibilización después de un aborto o de un embarazo tubario y la Sensibilización por transfusión no homóloga.

FORMAS CLÍNICASPueden existir tres formas clínicas: la anémica, la forma ictérica y la hidropesía fetal, siendo la más frecuente la forma ictérica y en su variedad más grave hay una hemólisis intensa. En esta, los valores de la bilirrubina sérica pueden incrementarse hasta 40 mg/dL.Y la ictericia aparece en las primeras horas de la vida, acompañandose de hepatoesplenomegalia en la mayoría de los recién nacidos. El diagnóstico de la enfermedad se realiza teniendo en cuenta el antecedente de una madre sensibilizada frente a las manifestaciones clínicas del neonato y se confirma porque la prueba de Coombs directa es positiva.

PREVENCIONPara la prevención de la enfermedad se administra la inmunoglobulina anti D, a toda mujer Rh negativo, variedad D negativo y prueba de Coombs indirecta negativa que haya tenido: Un hijo Rh positivo y prueba de Coombs directa negativa, Un aborto espontáneo o provocado, Un embarazo tubárico ó Una exposición a sangre no homóloga.Se administrarán un bulbo de 250 o 300 microgramos por vía intramuscular.

Y se le recomendará a la madre repetir la prueba de Coombs indirecta a los 6 meses de administrada la inmunoglobulina anti D para comprobar su eficacia.

TRATAMIENTOEl tratamiento puede realizarse tanto en la etapa fetal si existe un diagnóstico anteparto o en el recién nacido.En el feto el tratamiento está dirigido a mejorar la anemia En el recién nacido, en la mayoría de los casos, está dirigido a evitar la encefalopatía bilirrubínica, que no solo incrementa la mortalidad, sino que puede dejar secuelas irreversibles.Se indican la fototerapia continua y la exanguinotransfusión además de las medidas de sostén necesarias.La exanguinotransfusión se realiza por la vena umbilical y se recambian 160 a 180 ml/Kg de peso, con sangre del grupo del niño y Rh negativo.Después del tratamiento se realiza evolutivamente bilirrubina y hemoglobina.En la década de los 50 se comprobó cómo la exanguinotransfusión era una técnica eficaz para disminuir el riesgo de que estos neonatos sufrieran una impregnación bilirrubínica a nivel de los núcleos basales denominada quernícterus. En 1904 Schmorl utilizó por primera vez el término “quernícterus” para referirse a un hallazgo necrópsico consistente en la presencia de pigmentación ictérica focal en zonas degeneradas del cerebro.El quernícterus es la complicación mas temida de esta enfermedad.

Otras de las patologías que estudiaremos es la Enfermedad Hemolítica por Isoinmunización ABO la cual se produce con más frecuencia cuando el grupo sanguíneo de la madre es O y el del neonato es A o B. Debes conocer que es una enfermedad isoinmune producida por anticuerpos maternos (inmunoglobulinas G anti A y anti B) , no evidenciándose datos de sensibilización previa.La enfermedad casi siempre aparece en el primer hijo, es más benigna que la provocada por la Isoinmunizacion Rh y su evolución es menos aguda y más corta. Lo que más llama la atención es la ictericia precoz. Se observa también una ligera palidez sin visceromegalias y la vitalidad del neonato es buena.El diagnóstico se realiza con los antecedentes, el cuadro clínico, que es benigno, y se confirma porque la hemoglobina es normal o solo está algo disminuida, el recuento de reticulocitos revela también cifras ligeramente aumentadas. La madre es del grupo O, A o B y los hijos son del grupo A o B, con franca incompatibilidad. Casi siempre la prueba de Coombs directa es negativa o débilmente positiva. La bilirrubina no conjugada está aumentada y en la lámina periférica hay presencia de microesferocitos. Su pronóstico es bueno si es diagnosticado y tratado en el momento oportuno.En el tratamiento, se empleará la exanguinotransfusión en los casos de hemólisis importante. Si la hemólisis es mínima, solo se disminuye la hiperbilirrubinemia con fototerapia.La sangre que se ha de emplear es preferentemente una mezcla de hematíes O suspendidos en plasma AB (que no tiene ni anti A, ni anti B). No se utiliza sangre total grupo O porque se incrementan los niveles de anti A y de anti B y eso puede agravar la enfermedad.

Debes conocer las complicaciones de la exanguinotranfusión y de la fototerapia, ya que como proceder terapéutico no estan exento de riesgos.Para ello te sugerimos revises tu libro de texto donde aparecen las mismas y realiza un resumen sobre ellas.Por la importancia que revisten estas dos entidades, la Isoinmunización Rh y ABO, te sugerimos realices mediante la revisión de la bibliografía básica un cuadro sinóptico donde de manera comparativa puedas incluir los aspectos que diferencian a ambas patologías, puedes utilizar como elementos de comparación: su etiología, el mecanismo por el cual se producen, las características clínicas más relevantes, el tratamiento que se aplica y dentro de este, las características de la sangre que se emplea en el recambio es decir durante la exanguineotransfusión.

También puedes revisar los Materiales complementarios acerca de estas patologías que aparecen en el CD de la asignatura Pediatría I.Una entidad también objeto de la actividad de hoy es la Enfermedad Hemorrágica del recién nacido, a la cual se le denomina enfermedad por déficit de vitamina K, pues se presenta básicamente en neonatos sanos que no recibieron esta vitamina al nacimiento.El cuadro clínico se caracteriza por sangrado cutáneo, hemorragias digestivas o a nivel del cordón umbilical. Aparece entre los 2 y 5 días de la vida, pero cuando la madre ha sido tratada con fenobarbital, fenitoína, primidona o metosuximida, el comienzo puede ser más precoz aún.

Cuando el sangrado es solo en forma de hematemesis o melena se debe descartar, por medio de la prueba de APT, que la sangre sea de procedencia materna deglutida o del propio neonato.Tendrán presente que esta enfermedad, también puede manifestarse después de la primera semana de vida en neonatos que reciben alimentación parenteral o antibioticoterapia prolongada. En estos pacientes hay que tener la precaución de administrarles vitamina K periódicamente.

En esta enfermedad están afectados los factores de la coagulación II, VII, IX y X, existe prolongación del tiempo de protrombina y un aumento del tiempo parcial de tromboplastina, pero el conteo de plaquetas es normal.Para su prevención y tratamiento administrarás la vitamina K en el momento del nacimiento. La dosis es de 1 mg en los neonatos mayores de 2 500 g y 0,5 mg en los menores de 2500 g. Si existiera sangrado activo, se suministra plasma fresco congelado a 10 mL/kg y una dosis de vitamina K por vía E/V.En casos de madres epilépticas tratadas con anticonvulsivantes se recomienda administrarle 10 mg de vitamina K por vía I/M 24 h antes del parto, siempre que sea posible

CONCLUSIONES:La ictericia es el síntoma más frecuente del período neonatal, en la mayoría de las veces debida a un proceso fisiológico que ante la presencia de algunos factores podría en algunos pacientes convertirse, en una situación patológica que requerirá de tratamiento.

Tema: 7 ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN Pediatria I

SUMARIOAlimentación y nutrición: concepto. Alimentos reguladores, energéticos y reparadores.Lactancia materna: técnica, beneficios y contraindicaciones.Ablactacion: elementos a tener en cuenta para una correcta ablactacion.

Alimentación:Es un proceso necesario y obligado para todos los organismos y sistemas vivientes, y este a de producirse según los requerimientos del ser vivo de que se trate, en el caso del hombre la alimentación se puede considerar como:Proceso mediante el cual el sujeto se procura a partir de su entorno, de manera activa o pasiva, las fuentes alimentarías y nutrimentales que el mismo necesita para satisfacer las necesidades metabólicas de energía y sustancias que su organismo demanda. Se denomina alimentación al conjunto de actos que consiste en la elección, la preparación y la ingestión de alimentasen cantidades suficientes para satisfacer el apetito de una persona.Alimento:Es todo producto o sustancia de origen animal o vegetal que al ingresar en el organismo aporta elementos asimilables que cumplen funciones nutritivas.

Nutrición:Otro de los conceptos que abordaremos es el de nutrición considerándose como tal al conjunto de procesos biológicos mediante los cuales el organismo obtiene y transforma los nutrientes contenidos en los alimentos que son necesarios para su mantenimiento, crecimiento y reproducción.Realizado por estudiante de MIC: Josefina Álvarez

Estado nutricional:Por lo tanto el estado nutricional, es el resultado de la interacción dinámica, entre la alimentación y la utilización de energía y nutrimentos contenidos en la dieta, en el metabolismo de los tejidos y órganos del cuerpo.Esta interacción entre la alimentación y la utilización de energía puede estar influida por múltiples factores, desde los genéticos que determinan en gran medida la estructura metabólica del individuo, hasta factores propios del entorno tanto de naturaleza física, química, biológica y de índole social.

Requerimientos de energía:Requerimientos de nutrientes:Están dados por las particularidades funcionales del organismo de cada individuo, tanto en estado saludable como de enfermedad, estos representan las cantidades de energías y nutrimentos netos biodisponibles al enfrentar de manera adecuada la realización de los diferentes tipos de trabajos biológicos.

Requerimiento promedio de energía y nutrientes:Es la cantidad necesaria a ingerir para mantener el estado de salud en la mayoría de las personas de una población dada.De esto se deduce que hay individuos cuyos requerimientos pueden encontrarse por encima o por debajo de ese promedio, lo que esta determinado por la influencia combinada de FACTORES Genéticos y Metabólicos tanto individuales como ambientales.

Recomendación nutricional:

Es importante que conozcas que la recomendación nutricional es la adición de una cantidad de energía y nutrientes por encima del requerimiento promedio estimado para los individuos de una población, lo que permite cubrir las variaciones entre estos, basándose en estimaciones del gasto de energía.Esta energía que ingresa al organismo puede ser utilizada para el mantenimiento de la masa hística, el crecimiento, el embarazo o la lactancia, los procesos de síntesis, o para el trabajo y la actividad física; otra parte es liberada como calor y el resto es almacenado en forma de grasa en el cuerpo.

Consumo de energía: En el proceso de crecimiento la energía que se invierte es elevada, este consumo tan alto va decreciendo desde el nacimiento hasta el inicio de la pubertad, en que nuevamente comienza a ascender.Necesidades de energía:Necesidades de energía de un lactante se calculan entre 100 a 120 Kcal./Kg. al día En el niño mayor de un año es de 1000 Kcal. / día + 100 Kcal. / año Debes tener en cuenta que no solo es importante la cantidad de energía que se obtiene a través de la ingestión de los alimentos, sino también la distribución que de ella se hace en las diferentes comidas del día.Para que una dieta sea equilibrada la proporción de macronutrientes debe ser en proteínas de un 11-13% Glusidos 50-55%Lípidos 30-33% de la ingesta energética total.Grupos de nutrientes:La energía que necesitamos esta contenida en 6 grupos de nutrientes, estos son:

Alimentos energéticos:Los alimentos energéticos, son aquellos en cuya composición predominan los carbohidratos y las grasas; tienen como función principal el aporte de energía. A este grupo pertenecen los cereales, la mantequilla, los aceites y otras grasas, además de las viandas feculentas y el azúcar.

Alimentos reparadoresLos alimentos reparadores son aquellos cuya composición fundamental es proteica; aportan los aminoácidos esenciales y no esenciales para el crecimiento y el desarrollo hístico, para la síntesis de enzimas, hormonas y otros compuestos nitrogenados. A este grupo pertenecen las carnes, el huevo, la leche y las leguminosas.

Alimentos reguladores.Los alimentos reguladores son aquellos que constituyen fuentes básicas de vitaminas y minerales; intervienen en reacciones enzimáticas y componentes estructurales, las verduras y las frutas son ubicadas en este grupo.

RESUMEN:te sugerimos que para profundizar en estos aspectos, confecciones una tabla de tres columnas, donde relaciones en la primera el tipo de nutriente, en la segunda describas sus funciones y en la tercera con ejemplos de alimentos de estos grupos. Para ello debes consultar la bibliografía que aparece en el CD.

Nutriente Funciones Alimentos

Principal fuente de energía:Principal fuente de energía en la dieta humana la constituyen los carbohidratos los que está representada por: Los polisacáridos Almidones Derivados de cereales Sacarosa y otros azúcares.Las grasas: Las grasas representan la segunda fuente energética de la dieta, salvo en el lactante de menos de 6 meses de edad con alimentación láctea exclusiva, ya que la leche humana aporta el 56 % de la energía en forma de grasa.

Para que te resulte más fácil la comprensión de estos aspectos, te recomendamos realizar un resumen que contengan los aspectos referidos a los requerimientos nutricionales en el niño, consultando la bibliografía básica y complementaria.Vitaminas:El otro grupo de nutrientes lo constituyen las vitaminas son compuestos orgánicos de bajo peso molecular que tienen carácter esencial, es decir, que no pueden ser sintetizadas por el hombre (excepto la D y la K), lo cual requiere su suministro obligatorio a través de la dieta.Minerales:Como hemos mencionado anteriormente los minerales también son nutrientes esenciales que realizan importantes funciones en el organismo y forman parte estructural de muchos tejidos, particularmente, el óseo, el dentario, de moléculas complejas como la hemoglobina y la tiroxina.Agua:Otro componente esencial de todas las estructuras celulares es el agua y es el medio en el cual tienen lugar todas las reacciones químicas del metabolismo celular.

Revisa tu libro de texto y profundiza sobre los alimentos que contienen los diferentes grupos de vitaminas y minerales, realizando un resumen de este aspecto.Aspectos Generales: Hasta aquí hemos abordado los aspectos generales de la alimentación y la nutrición, continuaremos con el estudio de la lactancia materna.Lactancia Materna:La leche de la madre es el primer alimento que ingiere el ser humano cuando nace, previsto por la naturaleza para que el recién nacido se adapte a las condiciones nutritivas nuevas impuestas por la vida extrauterina.En el humano al igual que en otros mamíferos su composición varía según las tres etapas de su producción: El calostro La leche transcisional La leche maduraEl calostro:Es segregado por la mama durante los primeros 3 a 8 días después del nacimiento, esta sustancia es:1. Color amarillo limón brillante.2. Apariencia viscosa3. Contenido elevado de proteínas ( 36g/l)4. Siendo particularmente alta la presencia de Inmunoglobulina A y Lactoferrina, sustancias no absorbibles que le

confieren al organismo propiedades antiinfecciosas, protectoras del tracto gastrointestinal.La leche transcisional:Comienza a producirse a partir del 6to y 8vo día después del parto, la leche que segregan las glándulas mamarias sufre cambios en cuanto a su composición y cantidad.La concentración de inmunoglobulinas y de proteínas totales disminuye, pero se incrementa el volumen total diario y las concentraciones de lactosa y grasa, por tanto la densidad energética aumenta.También se incrementan las proteínas hidrosolubles y disminuyen las proteínas liposolubles a los valores de la leche madura.El proceso de transformación del calostro en leche madura se completa después de 2 semanas aproximadamente, o sea cuando el bebe tiene unas 3 a 4 semanas de nacido.Esa leche es de color blanco amarillentoSabor dulcepH entre 6,5 y 6,8La cantidad de leche segregada aumenta progresivamente, de alrededor de 100ml / día al segundo día de lactancia a 500ml/ día diarios de leche transcisional en la segunda semana, a partir de aquí ya se alcanza una producción de leche efectiva y sostenida que puede llegar hasta 1000mlm por día después del mes de nacido

Composición:Debes saber que en ella están presentes todos los grupos de:1. nutrientes 2. Carbohidratos3. Proteínas,4. Grasas5. Vitaminas6. MineralesEs por lo tanto un alimento completo aunque existen diferencias cuantitativas y cualitativas que la distinguen de una especie a otra, y que están en relación con las necesidades de cada una.

Carbohidratos de la leche materna:es importante que conozcas que el carbohidrato fundamental en la leche es la lactosa. Esta se haya en una concentración de 70 g/l, otros carbohidratos presentes son: Glucosa Galactosa N-acetilglucosamina Fucosa, este es propio de la leche humana y participa en la formación de un carbohidrato complejo nitrogenado

llamado FACTOR BIFIDO, el cual es necesario para el crecimiento de una bacteria especifica conocida como Lactobacillus bifidus, la misma produce el acido lactico a partir de la lactosa de la leche.

Este acido lactico impide el crecimiento de bacterias patógenas y parásitos.La presencia del factor bífido es también una de las razones por la que las heces del niño lactado a pecho son amarillo dorada, de aspecto untuoso, pastosas, y de pH acido 5.5 a 6.5, a diferencia de los lactados con otras leches que tienen deposiciones:pardas Bien moldeadas Consistentes pH alcalino 7.5 a 8.5

Diferencias entre la leche humana y la de vaca:Te sugerimos que realices una tabla donde reflejes los grupos de nutrientes de la leche humana y compares sus características con la leche de vaca, la cual es muy empleada en la alimentación de los niños, este ejercicio te ayudara en la preparación para el taller que sobre este tema se desarrollara en esta semana.

Nutrientes Humana VacaCarbohidratos

Proteínas

Grasas

Vitaminas

Minerales

Ventajas de la lactancia natural:Debes tener muy presente que la lactancia materna produce beneficios tanto para la madre como para el recién nacido, entre ellos podemos citar los siguientes:1. Propiedades antiinfecciosas, que protegen al bebe de infecciones por virus, bacterias y parásitos en los primeros

meses de la vida.2. Es un alimento completo que por ser especifico de la especie, provee al bebé de los nutrientes requeridos, tanto

en cantidad como en calidad.3. produce una mejor evolución psicológica del niño debido a la estrecha relación afectiva madre e hijo, y también

resulta beneficioso para el padre y el resto de la familia.4. esta disponible a la temperatura adecuada.5. libre de contaminación.6. no requiere preparación.7. menos frecuencias de cólicos y alergias que los lactados artificialmente.8. favorece la contracción del útero, inmediatamente después del parto9. incidencia de cáncer de mama es menor en las mujeres que han lactado.

Contraindicaciones de la lactancia materna:Son pocas o infrecuentes, de índole no medico es la negativa de la madre, otras situaciones son las infecciones graves o sospecha de Herpes zoster, trastornos de causa psiquiatrica, ingestión de medicamentos.Debes consultar la bibliografía y realizar un resumen donde aparezcan las contraindicados en la lactancia materna puntualizando los medicamentos que no deben administrarse a la madre que lacta.

Técnicas de la lactancia materna:En cuanto a los detalles técnicos de la lactancia materna, el medico debe tenerlos siempre presentes, para que pueda aconsejar su mejor realización y la prevención de su frecuente fracaso precoz, con los consiguientes riesgos digestivos, metabólicos e inmunológicos y psicológicos para el lactante.

Para profundizar en este aspecto debes consultar el material complementario sobre la lactancia materna, que se encuentra en el CD de la asignatura.

Alimentación y nutrición:A medida que el niño crece es preciso aportarle otros alimentos que cubran las necesidades nutritivas que aumentan según la edad.En la década de 1920Se aconsejaba que la alimentación complementaria no se iniciase hasta pasado el primer año de vida.En 1935 Marril, sugirió que la edad apropiada para la introducción de alimentos sólidos era a partir de los 6 meses.En los años siguientes se asistió una introducción cada vez más temprana de alimentos e incluso a los 2 meses de vida.Actualmente se recomienda que no se introduzcan alimentos complementarios hasta los 4-6 meses de edad, para evitar intolerancias alimentarías.Ablactacion:A este proceso gradual en la introducción de alimentos, se le denomina ablactación, es decir, el bebé va acostumbrándose de manera progresiva a una alimentación cada vez más compleja, partiendo desde la lactancia a pecho exclusiva hasta completar la dieta del adulto.

Alimentación y nutrición:Debes saber que diferentes autores han planteado que para recibir una alimentación mixta el niño debe haber alcanzado un grado de desarrollo psicomotor que le permita participar en el acto de comer, con posibilidades de rechazar el alimento o pedir mayores cantidadesLa introducción de la alimentación complementaria antes de los 6 meses de edad es usualmente innecesaria, y puede conducir a riesgos como: Diarreas Problemas para deglutir, dada la inmadurez fisiológica Manifestaciones de intolerancia diversa. Alergia alimentaría. Sobrecarga renal de solutos.Tendrás presente que en el proceso de la ablactacion hay que considerar tres aspectos:1- Psicológico2- Nutricional.3- DietéticoPsicológico:Desde el punto de vista psicológico la relación que se establece entre el niño y la madre o persona encargada de su cuidado es fundamental, ya que por medio de esta desarrolla funciones psicomotoras y adquiere buenos hábitos alimentarios.En el aspecto dietético:La ablactación es la forma en que los alimentos son vehículos de nutrientes y estimulo para la implantación de buenos hábitos alimentarios, de aquí la necesidad de que la madre o persona encargada del niño sepa seleccionar, preparar y presentar los distintos alimentos.En el orden nutricional:El aporte de los alimentos de forma oportuna y cuando el lactante ha adquirido una maduración psicomotora adecuada es la razón más importante para cambiar una dieta que resulta ya insuficiente e incompleta, por otra suficiente y completa.De aquí la importancia de enseñar cuales son las necesidades nutricionales del mismo.Durante el primer año de vida la alimentación del lactante depende enteramente de quienes la brindan y estará influenciada además por los conocimientos que tengan esas personas sobre aspectos relacionados con la educación y la higiene, por lo tanto para lograr una alimentación correcta debe realizarse una adecuada educación nutricional, tanto a la madre como a otras personas al cuidado del niño.El médico cuando aconseja a las madres debe tener en cuenta no solo asegurar un crecimiento y desarrollo normal del niño, sino también prevenir la obesidad, como factor de riesgo en el desarrollo de: hipertensión, que en la etapa de adolescente constituye la causa principal de hipertensión mantenida, con la posibilidad de sufrir complicaciones cerebrovasculares o cardiovasculares en los siguientes 7 años.Como haz podido comprender por lo anteriormente planteado, tanto el medico como el equipo de salud deben tener un conocimiento exhaustivo de las costumbres alimentarías de los factores sociales y culturales presentes en la población para orientar a su comunidad y lograr una ablactación adecuada.Debe tenerse en cuenta cuales son las necesidades del niño, para definir la ingesta recomendada de energía y de los distintos nutrientes para cada edad, así como la composición de los alimentos más usuales como vehiculo para proveer los nutrientes en la cantidad y calidad requeridas, los patrones culturales, las condiciones económicas de la familia, la disponibilidad y el costo de los alimentos.

Alimentación y nutrición:Así mismo debes conocer que para lograr una correcta educación nutricional será necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: Necesidades nutricionales del lactante. Beneficios de la ablactación. Valor nutritivo de los alimentos, y como sustituir unos por otros. Selección, preparación e introducción, de los distintos alimentos en la dieta. Higiene de los alimentos. Modificar creencias erróneas, relacionadas con la alimentación.

Además tendrás presente:La tolerancia digestivaAsí como las necesidades del niño en la introducción de los diferentes alimentos; se insistirá en:1-Durante la etapa de 0 a 5 meses, debe ofrecerse solo la lactancia materna a demanda del niño.2- 6 a 7 meses:Se introducirán las viandas, vegetales, frutas, cereales, legumbres en forma de puré, como a partir de esta edad la reserva de hierro comienza a disminuir es necesario el aporte de este nutriente para prevenir su deficiencia, por lo que se puede suministrar cereales sin gluten tales como: El arroz Maíz Avena 8 a 9 meses:Se incluye la carne cosida de res, pollo y otras aves, sucesivamente pueden irse introduciendo otras carnes como; carnero, conejo, pescado no graso y vísceras como el hígado, esta se brindara molida fina o pasada por licuadora, así se aportaran al niño proteínas de alto valor biológico, hierro y algunas vitaminas del complejo B.10 a 11 meses:Se introducirá la carne de cerdo magra, y el pescado graso, y también se ofrecerán las frutas maduras en trocitos o en helados preferentemente y dulces tales como; el arroz con leche, la natilla, el pudín y el flan, siempre que en su elaboración no se introduzca la clara de huevo.Al año de edad:Se incorpora la mantequilla y la margarina, se introducen el queso crema y la gelatina, los alimentos se ofrecerán finamente picados, ya que la formula dentaria del niño permite su asimilación en esta forma.Mayores de 12 meses:Se ofrece el huevo completo, el jamón, los embutidos y las carnes enlatadas se indican a partir del año, pues no se recomiendan para la alimentación del niño más pequeño, ya que para su procesamiento y conservación se utilizan sustancias cuyo uso se prohíbe en la alimentación del lactante.

CONCLUSIONES

1. El proceso de al alimentación y la nutrición esta influenciado por factores económicos, sociales y culturales de la población; los cuales son susceptibles de modificar con el accionar del médico en su comunidad.

2. La lactancia materna ofrece evidentes beneficios para la alimentación infantil porque asegura de forma óptima la nutrición, la satisfacción de la saciedad del niño, una relación afectiva adecuada y permite el normal crecimiento y desarrollo.

3. Una correcta ablactación permite la nutrición adecuada del lactante, contribuyendo a la prevención de enfermedades.

Tema: 8 MALNUTRICION PROTEICO ENERGETICA. pediatria I

SUMARIO.Al concluir la actividad orientadora, serán capaces de: 1.- Identificar las características generales que permitan realizar el diagnóstico de la Malnutrición proteico energética por defecto y por exceso (M.P.E.). 3. Identificar las características clínicas y los factores predisponentes de las avitaminosis: A, B, D y E. 4.- Determinar la conducta terapéutica integral y emitir el pronóstico de las alteraciones nutricionales teniendo en cuenta el estado clínico y la evolución de los pacientes.

LA MALNUTRICIÓN PROTÉICO ENERGÉTICALa malnutrición protéico energética tiene un carácter genérico porque incluye, los trastornos nutricionales carenciales y los desequilibrios positivos o estados de malnutrición por exceso, del cual la obesidad exógena es la forma clínica más representativa.Primeramente trataremos la malnutrición proteico energética por defecto; la cual se origina como consecuencia de un aporte deficiente de energía y de nutrientes esenciales para la formación, el mantenimiento y la reposición de tejido en el organismo. El déficit de nutrientes a nivel hístico puede deberse a tres grandes causas: primarias, secundarias y mixtas. Primarias cuando el aporte dietético es deficiente; y están muy relacionadas con factores sociales, culturales, económicos y ecológicos en general.Si existieran circunstancias que pueden impedir la adecuada utilización por la célula de los nutrientes, entonces se le denomina desnutrición secundaria; como sucede en la absorción defectuosa de nutrientes, el incremento de sus necesidades, las pérdidas exageradas, o trastornos en la adecuada utilización de los mismos a nivel celular.En el caso de que se mezclen factores primarios y secundarios, como se observa con frecuencia en pacientes de nivel sociocultural bajo, que además, sufren de una enfermedad de base, entonces se trata de una desnutrición de causa mixta.

FACTORES DE RIESGOS.Debes tener presente que los factores de riesgo, y la alta prevalencia de la desnutrición proteico energética por defecto en una comunidad determinada, están muy relacionados con el subdesarrollo económico y tecnológico, la injusticia social, la incultura y el analfabetismo. En niños pequeños están los vinculados con el individuo, los padres, el medio familiar y el medio ambiente en general.La desnutrición proteico energética es, por tanto, el resultado de una privación no solo alimentaria, sino social, donde interactúan factores psicológicos y sociales que repercuten sobre el crecimiento y el desarrollo normal del individuo Debemos tener en cuenta que la desnutrición proteico energética es un síndrome pluricarencial; por lo tanto, exhibe distintas manifestaciones clínicas que están en dependencia de la línea de desarrollo en que se encuentre: Marasmo nutricional y el Kwashiorkor; que están en relación con la adecuación del aporte energético o con la magnitud de la deficiencia proteínica.

El marasmo nutricional, es típico en niños menores de 1 año que han sufrido un destete temprano y en los cuales se ha introducido la lactancia artificial en condiciones higiénico ambientales inadecuadas. Es la forma de desnutrición proteico energética predominantemente energética.

La desnutrición en la línea del kwashiorkor es la forma edematosa. Se caracteriza por un ingreso muy deficitario de proteínas con un aporte de energía en forma de carbohidratos proporcionalmente más adecuado.

La existencia de 2 líneas de desarrollo de la desnutrición proteico energética , no implica que existan independencia entre ellas. En relación con la evolución del estado carencial en el niño, este puede pasar de una línea a la otra y desarrollar inclusive, formas intermedias muy graves, que reciben el nombre de kwashiorkor-marasmático.

Las manifestaciones clínicas que se observan en sujetos con desnutrición proteico energética se clasifican en 3 categorías: » signos circunstanciales, » signos universales y » signos asociados.

Los “signos circunstanciales” son aquellos que no siempre están presentes y caracterizan un estado carencial específico; por ejemplo: aquellos que aparecen en las deficiencias de vitaminas o minerales. Tendrás en cuenta que los mismos serán de gran ayuda diagnóstica, pero no modifican el pronóstico de vida ni la conducta terapéutica.

Los “signos universales”, son aquellos que están siempre presentes, no importa la línea de desarrollo, la gravedad, ni las carencias acompañantes. A esta categoría pertenecen todos los que reflejan cambios morfológicos en el sujeto, susceptibles de ser medidos a través de indicadores antropométricos.

Los signos asociados son aquellos que no se deben directamente a la desnutrición, y que dependen de afecciones intercurrentes que inciden sobre el cuadro clínico y superponen sus manifestaciones clínicas a las del estado carencial, con lo cual enmascaran el diagnóstico. Estos determinan en buena parte, el pronóstico e influyen sobre la conducta terapéutica.Para profundizar en este aspecto, realizarás un cuadro sinóptico donde relaciones los signos característicos de cada una de las líneas de desarrollo de la DPE; esto te ayudara a prepararte para la clase práctica que tendrás durante esta semana. Para ello debes revisar la literatura básica y complementaria, así como la galería de imágenes que aparece en el CD de la asignatura.DIAGNOSTICO.Para realizar el diagnóstico de la desnutrición proteico energética; es necesario tener en cuenta los siguientes aspectos: Desde el punto de vista etiológico, debemos precisar si la enfermedad es primaria, secundaria o mixta. En cuanto a su evolución determinaremos si el estado de desnutrición es agudo, subagudo o crónico y por otra parte es necesario saber en qué línea de desarrollo se encuentra; o sea marasmo o kwashiorkor.El otro elemento que hay que tener en cuenta es la evaluación del estado de nutrición del niño acorde con grandes esferas: antropométricas, clínicas, bioquímicas, del desarrollo, dietética y funcional.EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICACuando realizamos la evaluación antropométrica, podemos determinar, mediante sencillas mediciones, elementos que van desde la evolución hasta la forma clínica de la desnutrición. En este sentido son de mucha utilidad el peso y la talla, la circunferencia cefálica y torácica, la medición del pliegue cutáneo tricipital y la circunferencia muscular del brazo.

DIAGNOSTICO.Con relación al diagnóstico de las formas leves y moderadas nos basaremos en la historia alimentaria y en las medidas antropométricas. La evaluación del crecimiento es un medio útil y eficaz para conocer el estado de salud y nutrición de los niños, para ello resulta necesario disponer de patrones de referencia que expresen de manera adecuada las características morfológicas de los individuos de la población en estudio.Para profundizar en este aspecto, te sugerimos consultar el material complementario Guías prácticas de evaluación nutricional en Venezuela, que aparece en el CD de la asignatura.

TRATAMIENTOPara imponer el tratamiento adecuado, tienes que haber precisado, como anteriormente habíamos señalado, la causa de dicha condición, la evolución y la línea de desarrollo en que se encuentra. Si la desnutrición es secundaria, es preciso diagnosticar la enfermedad de base y tratarla como premisa para lograr una buena recuperación nutricional.Si el paciente se encuentra en una etapa de descompensación, entonces es esencial la corrección de los desequilibrios metabólicos y el tratamiento de la infección, que casi invariablemente, se encuentra presente. Por ser la deshidratación una de las manifestaciones más graves, su corrección debe ser prioritaria.Si el paciente esta en la etapa de compensación, el tratamiento es básicamente dietético. El aporte dietético en un lactante o niño pequeño debe ser alrededor de 100 a 120 kcal/kg de peso ideal para la talla del paciente. El aporte de proteínas debe estar entre 2,5 y 3 g/kg de peso esperado para la edad. Además tendrás en cuenta que la proporción de los nutrientes debe ser de la siguiente forma: en proteínas 20 %, las grasas el 25 % y los carbohidratos el 55 %.Se debe tener en cuenta que cuando existen signos de carencia específica de algún nutriente, esta indicado el uso de suplementos, como es el caso específico de las anemias nutricionales, hipovitaminosis o carencia de minerales. En la etapa de recuperación se recomienda administrar vitamina A en dosis de 5 000 a 6 000 U/día, vitamina C a 100 mg/día, ácido fólico a 5 mg/día y zinc a 10 mg/día , debido al incremento acelerado de su demanda en esta etapaEn la mayoría de los casos la recuperación se obtiene con una dieta libre, sin recurrir al empleo de suplementos medicamentosos, vitamínicos y minerales.

TRATAMIENTO DIETETICO.Sobre este aspecto te sugerimos que revises el esquema de ablactación pues en el niño menor de un año te será de mucha utilidad; además profundizarás en los aspectos relacionados con el cálculo de proteínas y calorías a administrar, así como la proporción de los diferentes grupos de nutrientes; lo que te ayudara en tu preparación para la discusión diagnostica que tendrás durante esta semana.

Para ello debes revisar la literatura básica y complementaria, así como la galería de imágenes que aparece en el CD de la asignatura.

PRONOSTICO.En el pronostico se debe tener en consideración, por una parte, el relacionado con la vida del paciente y por otra, la restitución integral de su capacidad física e intelectual. El mayor riesgo de morir lo tiene el desnutrido en la etapa de descompensación, dado los trastornos metabólicos que la caracterizan y la concurrencia de infecciones que empeoran el pronostico. Te sugerimos profundizar en este aspecto, sobre todo en los signos de mal pronóstico, auxiliándote de la bibliografía del tema, que aparece en el CD de la asignatura.

PREVENCION.Antes de iniciar una acción preventiva en una comunidad determinada, es preciso, como condición previa, conocer las peculiaridades geográficas, sociales, culturales, económicas, políticas y educativas. En una comunidad con una alta prevalencia de desnutridos deben pesquisarse no solo aquellas manifestaciones clínicas evidentes, sino lo que es más importante, detectar a aquellos que presenten formas marginales o subclínicas, quienes cuantitativamente son mucho más numerosos y se encuentran en riesgo de que se les desarrollen formas graves.

MALNUTRICIÓN POR EXCESO.A continuación abordaremos algunos aspectos sobre la malnutrición por exceso; la cual es una forma, básicamente cuantitativa, donde se produce un balance energético positivo. La obesidad constituye un problema de salud creciente en el mundo actual.Las causas de la misma pueden ser: primaria, si el desequilibrio nutricional obedece a un exceso en la alimentación; secundaria, si el desequilibrio está determinado por una enfermedad de base; y mixta, si ambos factores están presentes.

CAUSAS DE OBESIDAD.La causa más frecuente de obesidad es el exceso en la ingestión de alimentos, el componente primario desempeña un papel desencadenante en el depósito excesivo de grasa. La calidad de la dieta es también muy importante. Encuestas dietéticas en estos casos han mostrado que el alto ingreso de energía por lo general se debe a un alto consumo de grasa saturada o carbohidratos refinados y en lactantes y párvulos se ha visto un consumo de más de un litro de leche al día.

DIAGNOSTICO DE OBESIDAD. En cuanto al diagnóstico; la inspección de un sujeto es el método más simple y económico para realizar el análisis cualitativo. Ha sido empleado, inclusive, como parte de un sistema de valores de referencia en lactantes y escolares. De todos los indicadores que combinan el peso y la talla, el que guarda una relación más estrecha con el grado de adiposidad es el índice de masa corporal (IMC).

Para el tratamiento es necesario tener en cuenta que el objetivo fundamental en el sujeto obeso que esta en crecimiento, es lograr un cambio en la composición corporal con reducción del peso en grasa y mantenerla después dentro del rango adecuado para su edad y sexo.Para lograr este objetivo, hay que apoyarse en 3 pilares fundamentales: La dieta, El ejercicio La inducción de cambios de conducta.Es importante que conozcas que la dieta de elección para el niño o el adolescente obeso es la no restrictiva, que se calcula a partir de las necesidades de energía del sujeto según el percentil 50 del peso esperado para su talla, garantizando además las necesidades diarias de los nutrientes específicos.

El ejercicio complementa el tratamiento de la obesidad y favorece la esfera psicológica del niño; es necesario instaurar un régimen sistemático de actividad física que puede consistir en la práctica de algún deporte y en juegos al aire libre.El tercer aspecto del trípode terapéutico de la obesidad, es la inducción de cambios de conducta en relación con los hábitos dietéticos y los patrones de actividad física en el sujeto obeso. Su importancia radica en que permite garantizar de manera permanente los cambios favorables alcanzados por el esquema terapéutico que combina la dieta y el ejercicio, de lo contrario tendría solo un carácter transitorio.

OBESIDAD. Resulta difícil establecer un pronóstico de la obesidad debido a la alta proporción de fracasos terapéuticos y a la alta probabilidad de recidivas. Desarrollar una constante actividad educativa en los niños y sus familiares en relación con la consecución de hábitos más sanos de alimentación y de actividad física es la piedra angular para abordar este problema de salud.

DEFICIT DE VITAMÍNAS. Después de haber abordado los aspectos generales de la malnutrición protéico energética por defecto y por exceso, estudiaremos la carencia de algunas vitaminas.Las deficiencias vitamínicas constituyen importantes problemas de salud en numerosos países del mundo. En algunas regiones, la combinación de diversos factores ecológicos, como el clima, la escasa producción de alimentos, su disponibilidad, los patrones culturales que limitan el consumo de los mismos y la pobreza condicionan una carencia general.Comenzaremos con el estudio de la deficiencia de vitamina A; la cual tiene una alta prevalencia en los países subdesarrollados.Esta vitamina es un componente de los pigmentos visuales, los cuales son los encargados de una adecuada visión.

Las causas de su déficit pueden ser de dos tipos: primaria o secundaria.El déficit primario, es consecuencia de una baja ingestión de alimentos ricos en carotenos o vitamina A y usualmente no aparece en los primeros meses de la vida debido a que las necesidades diarias son suministradas, tanto por la leche humana como por la de vaca entera. La deficiencia secundaria se observa en afecciones que interfieren con la absorción o el metabolismo de esta vitamina; así puede verse en el curso de la Enfermedad Celíaca, la Enfermedad Fibroquística del páncreas, y las Hepatopatías Crónicas.La carencia de vitamina A es una enfermedad general que afecta a células y órganos de todo el cuerpo; estas manifestaciones no oculares están en gran parte ocultas, por lo que no resultan evidentes para el diagnóstico clínico específico.Son de mayor interés las manifestaciones oculares, las cuales son muy potentes y devastadoras. El primer síntoma clínico en aparecer es la dificultad para la adaptación a la oscuridad, hemeralopia o ceguera nocturna; lo cual evidencia una lesión del segmento posterior del ojo, síntoma este difícil de detectar tempranamente en los niños pequeños.Debes conocer que en los países donde la deficiencia de esta vitamina muestra una alta prevalencia se recomienda administrar dosis suplementarias, a los niños no lactados a pecho; así como a los niños mayores. Una ablactación correcta con alimentos tales como el huevo, el hígado, la mantequilla ,las frutas o vegetales amarillos o verdes previene el estado carencial. Continuaremos con el estudio del déficit de vitamina D. La carencia de esta vitamina puede ser producida por tres causas: 1-aporte insuficiente de este nutriente en la dieta, 2-la existencia de un déficit en su absorción por el intestino, como se observa en la Enfermedad fibroquística del páncreas y la Enfermedad Celíaca y por ultimo que3-la exposición a los rayos solares sea insuficiente.Existen factores coadyuvantes que favorecen el desarrollo de una deficiencia de vitamina D. Entre ellos se encuentra el rápido crecimiento que se observa en recién nacidos pretérminos, en algunos lactantes en el primer semestre de la vida o en desnutridos en etapa de recuperación.

DIAGNOSTICO. El déficit de vitamina D en el niño produce el raquitismo; el cual se caracteriza por un crecimiento defectuoso del hueso debido al retraso o supresión del cartílago epifisario y la calcificación normal. Es importante establecer precozmente el diagnóstico, para ello debes tener presente que el mejor elemento de sospecha, es el antecedente de un escaso aporte de vitamina D en la alimentación o de una deficiente o nula exposición al sol.Las funciones de la vitamina E son múltiples, » la misma es necesaria en muchas especies para la reproducción normal, » para mantener la integridad muscular y » la resistencia de los eritrocitos a la hemólisis ; » además para la biosíntesis de porfirina y de hem.La función primaria de los alcoholes o (tocoferoles) con actividad vitamínica E ,es su acción antioxidante.En cuanto al diagnóstico, se considera que los niveles plasmáticos de tocoferol total inferiores a 0,8 mg/g de lípidos totales, indica la existencia de un estado de carencia nutricional para esta vitamina. También se ha correlacionado la susceptibilidad aumentada de los eritrocitos a la hemólisis por peróxido de hidrógeno, como indicador del estado carencial.Las necesidades diarias de alfa-tocoferol en el lactante son de 5 mg. diario y en niños mayores de 8 mg.Algunos autores recomiendan a los recién nacidos pretérminos un suplemento con álfa-tocoferol a dosis de 0,5 mg/kg de peso y en pacientes con esteatorrea es necesario administrar tocoferol en solución acuosa a razón de 1mg/kg/día.A continuación estudiaremos el déficit del factor hidrosoluble B, el cuál fue considerado en un principio como una sola sustancia, demostrándose posteriormente que contiene diferentes componentes con actividad vitamínica.El denominado complejo vitamínico B incluye los siguientes compuestos:

Tiamina (B1), Riboflavina (B2), Acido pantoténico (B3), Acido nicotínico (B5), Piridoxina (B6), Biotina (B7), Acido fólico y Cobalamina (B12). Los distintos compuestos se designaron con la letra B y un subíndice numérico. La tendencia actual es utilizar los nombres de cada sustancia.Debido a la interrelación existente entre todas las vitaminas del complejo B, los estados carenciales de vitamina la B1 o (tiamina) con frecuencia están acompañados de deficiencias más o menos marcadas del resto de las vitaminas; lo que debemos tener en cuenta al tratar un paciente, porque la falta de un solo factor puede interrumpir toda una cadena de procesos químicos.CAUSAS. La deficiencia de tiamina puede ser originada por diversas causas, entre las que se destacan:− La ingesta deficiente.− Los métodos inadecuados de cocción.− y las Pérdidas aumentadas, como en el Síndrome de malabsorción y las Hepatopatías.Es aún frecuente en varios países en vías de desarrollo y es bastante común en los del sudeste de Asia como Tailandia. Su aparición está ligada al consumo de dietas pobres en tiamina como se presenta en ciertas regiones donde en la alimentación básica predomina el arroz descascarado.En cuanto a las manifestaciones clínicas iniciales del déficit de vitamina B1 se encuentran: 1. el cansancio, 2. la apatía, 3. la irritabilidad, 4. la depresión, 5. la somnolencia, 6. la escasa concentración mental, 7. la anorexia, y8. las náuseas.El cuadro clínico típico de este déficit recibe el nombre de Beriberi en el que existen 2 formas clínicas:

• El Beri-beri seco. Que es más frecuente en niños mayores y adultos. El mismo se caracteriza por debilidad y emaciación, palidez, apatía, taquicardia, polipnea y la presencia de hepatomegalia.• Y el Beri-beri húmedo. Que se presenta con más frecuencia en lactantes y niños pequeños. Se caracteriza por el edema, afonía, aspecto céreo de la piel, disnea, vómitos, taquicardia e insuficiencia cardíaca congestiva.ESTADO CARENCIAL MÚLTIPLE Tendrás presente que en todo paciente con un estado carencial múltiple, en el cual se acentúen la apatía, la anorexia, la inquietud y aparezcan síntomas tales como parestesias, dolores en las masas musculares o hiperestesias, parálisis periféricas o trastornos digestivos inespecíficos, debe sospecharse una deficiencia de esta vitamina. Una insuficiencia cardíaca congestiva en el curso de un síndrome pluricarencial puede tener como causa un Beri-beri en fase de agudización.

TRATAMIENTO. Con respecto al tratamiento, además de una dieta rica en vitamina B1 se recomienda aportar diariamente 10 mg de ésta en las formas moderadas o ligeras. Cuando hay insuficiencia cardíaca se debe emplear la vía intramuscular o intravenosa. El tratamiento debe mantenerse por 4 semanas y posteriormente garantizar las necesidades diarias de dicha vitamina para impedir la reaparición de los síntomas carenciales.Debes profundizar en el cuadro clínico, la dosificación y formas de administrar cada una de las vitaminas a utilizar; teniendo en cuenta los aspectos referidos a la Alimentación y nutrición, tema que fue objeto de estudio de la semana anterior. Para ello debes consultar la bibliografía que aparece en el CD de la asignatura. Conclusiones

Tema: 9 Pediatria IENFERMEDADES ENDOCRINAS EN LA EDAD PEDIATRICA DIABETES MELLITUS La Diabetes Mellitus es una enfermedad de evolución crónica y sistémica, caracterizada por trastornos del metabolismo de los carbohidratos, proteínas y grasas, secundaria a una deficiente producción de insulina o de su acción. No constituye una entidad única, sino un grupo heterogéneo de trastornos que tienen distintos mecanismos etiológicos y patofisiológicos.

La Diabetes Mellitus tipo I, conocida también como Diabetes Mellitus juvenil es típica del niño. Se produce debido a una disminución severa de la secreción de insulina por la destrucción de las células beta del páncreas como consecuencia de procesos autoinmunes, en personas genéticamente predispuestas.Entre el 30 y el 50 % de los gemelos homocigóticos que tienen un hermano con Diabetes Mellitus tipo I desarrollan la enfermedad, este hecho hace pensar en la existencia de factores ambientales desencadenantes en personas genéticamente predispuestas; entre los cuales se encuentran las infecciones virales como: el virus de la parotiditis, la rubéola, el citomegalovirus, y el coxsakie, que se han asociado con el aumento de la incidencia de esta enfermedad.La Diabetes Mellitus tipo I se puede asociar a otras enfermedades de causa autoinmune como la Tiroiditis de Hashimoto y la Enfermedad Celíaca. Para que te resulte más fácil la comprensión de los aspectos genéticos de esta enfermedad, te recomendamos realizar un resumen que contengan los mismos, además debes incluir los factores ambientales y su influencia en el debut de la Diabetes Mellitus en el niño. Para ello consulta la bibliografía básica y complementaria que se encuentra disponible en el CD de la asignatura.

Sintomas ClínicosLos síntomas clínicos de la enfermedad aparecen cuando se destruye el 80 % de la reserva insulínica secretoria; en los adolescentes el proceso de destrucción puede durar meses o años pero en los niños menores es más rápido. El déficit de insulina es el defecto primario, unido a la excesiva producción de glucosa y el impedimento en su utilización conducen a la glucosuria, cuando la glicemia está por encima del umbral renal de glucosa (aproximadamente 10 mmol/L).El aumento de las hormonas contrarreguladoras como el cortisol, la adrenalina, la hormona del crecimiento y el glucagón aceleran la descompensación metabólica.

El aumento de glucosa en sangre y la glucosuria resultante producen una diuresis osmótica que causa poliuria, pérdida urinaria de electrólitos y polidipsia compensadora. La glucosuria conducirá al paciente a la deshidratación con mayor producción de hormonas contrarreguladoras, las que unidas al déficit de insulina, aceleran la lipólisis e impiden la lipogénesis.

Cetoacidosis DiabéticaPor consiguiente aumenta la producción de cuerpos cetónicos. La acumulación de estos cetoácidos conllevan a la cetoacidosis diabética. La hiperosmolaridad producida por la hiperglicemia, la deshidratación, la acidosis y la disminución del oxígeno cerebral llevan a la obnubilación y al coma. Para que te resulte más fácil la comprensión de estos aspectos, te recomendamos realizar un resumen que contenga los elementos fisiopatológicos que explican los síntomas y signos presentes en la Diabetes Mellitus y el coma diabético; lo que te ayudará a prepararte para el seminario que tienes esta semana.

Edad de ApariciónLa enfermedad suele debutar principalmente en la niñez y la adolescencia, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por poliuria y a veces enuresis o emisión nocturna de orina, en un niño que ya había regulado su esfínter vesical; además polidipsia, y pérdida de peso a pesar de tener polifagia. También están presentes el cansancio, las fatigas, los calambres en miembros inferiores y visión borrosa. Al examen de los genitales es frecuente la vulvovaginitis moniliásica y la balanitis.

Diagnóstico PrecozLa Diabetes Mellitus tipo 1 se presenta frecuentemente como una emergencia médica y sus manifestaciones son usualmente rápidas e inesperadas. El diagnóstico precoz no evita la aparición de la enfermedad, pero sí los riesgos de evolución hacia un cuadro grave.

DiagnósticoEn cuanto al diagnóstico se procede de la siguiente forma: si el paciente tiene una historia sugestiva de síntomas clásicos de Diabetes Mellitus como los señalados anteriormente; el diagnóstico se confirma cuando la glucemia en plasma venoso en cualquier momento del día es superior a 200 mg/dl u 11 mmol/l; o si el valor en ayunas es mayor a 126 mg/dl ó 7 mmol/l.No es necesario en estos niños indicar una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG oral). En ocasiones el paciente no tiene síntomas clínicos; cuando esto sucede la enfermedad se diagnostica si se cumplen cualquiera de las siguientes condiciones: Si la cifra de glucemia en ayunas es igual o mayor a 126 mg/dl ó 7 mmol/l en más de una ocasión o, si las cifras de glucemia en una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 horas es igual a 200 mg/dl u 11,1 mmol/lEvaluación Inmediatamente después de realizado el diagnóstico, el niño debe ser ingresado para evaluar su respuesta al tratamiento y comenzar la educación sobre los conocimientos fundamentales de la enfermedad, dirigido al paciente si su edad lo permite y a los padres.Objetivos del TratamientoEl objetivo principal del tratamiento, es mantener el mejor control metabólico posible del estado de hiperglicemia que permita el crecimiento y desarrollo normal del paciente. Los cuatro elementos del tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 son: la insulinoterápia, la dieta, la actividad física y la educación diabetológica.Insulinoterapia Existen múltiples esquemas de tratamiento con insulina siendo el más utilizado el de 3 dosis de Insulina Regular, antes del desayuno, almuerzo y comida, además de 1 dosis de Insulina intermedia en la noche.En los niños menores de 5 años los tratamientos intensivos no se recomiendan por el peligro de hipoglicemia, por lo general se utilizan 2 dosis de Insulina Intermedia o dosis pequeñas de insulina regular en el desayuno y almuerzo, acompañándose de 1 dosis pequeña de Insulina Intermedia en la noche para lograr su estabilidad.El tto de múltiples dosis de insulina es el recomendado, la dosis total calculada inicialmente a razón de (0.5 U/Kg./día) la dividimos en insulina regular 20% antes del desayuno, 30% antes del almuerzo, 30% antes de la cena y la insulina intermedia (NPH) 20% entre las 8 y 10 p.m..En la insulinorresistencia propia de los cambios hormonales de la pubertad, los requerimientos de dicha hormona aumentan a 1,5 U/kg/día, asimismo, en situaciones de estrés como en infecciones, o en procedimientos quirúrgicos, las necesidades también se incrementan. En general las variaciones serán de 2 U/día.

Sitios de inyecciónPara una mejor absorción de la insulina, los sitios de inyección deben rotarse. Se aplica en los hombros, brazos, muslos, glúteos y pared abdominal, en esta última es donde resulta más rápida su absorción. DietaEl otro pilar del tratamiento es la dieta, la cual debe ser balanceada, agradable e individualizada. El cálculo calórico será de 1 000 kcal para el primer año de edad y 100 kcal por cada año de edad subsiguiente, hasta el máximo de 2 200 kcal en la hembra y 2 500 en el varón, pero puede ser aumentado de acuerdo con la actividad física que realice el paciente.La proporción de macronutrientes será de 55 % de carbohidratos, 15 % proteínas y 30 % de grasas. El total de kilocalorías se repartirá en 1/5 desayuno y 2/5 almuerzo y 2/5 en la cena y de lo correspondiente a cada comida se tomará una porción para las meriendas a media mañana, a media tarde y al acostarse.Suplementos de vitaminas y minerales Debe añadirse a la dieta suplemento de vitaminas y minerales sobre todo del complejo B, vitamina C y vitamina E; recuerda que estas últimas tienen acción antioxidante. Pueden utilizarse edulcorantes no calóricos de manera razonable; siendo muy importante que expliques el valor nutritivo de los vegetales y las frutas a los pacientes y a su familia.Ejercicio FísicoEl ejercicio físico aeróbico como el baile, el ciclismo, y la marcha, constituye otro pilar del tratamiento, el mismo incrementa la absorción de la insulina en los sitios de inyección, disminuye las necesidades de esta al aumentar la utilización de glucosa por el músculo, los lípidos plasmáticos como el LDL colesterol y los triglicéridos, así como, aumenta el HDL colesterol y disminuye la tensión arterial.Los ejercicios deben ser individualizados; no deben ser intensos ni muy prolongados para evitar el agotamiento, deben practicarse diariamente por no mas de una hora y realizarlos después de la ingestión de alimentos para evitar hipoglucemias, que pueden ocurrir durante o después de los mismos. En los niños pequeños el juego “sin reglas” es suficiente. Educación DiabetológicaLa educación del paciente diabético y de su familia constituye el pilar más importante del tratamiento; la cual se inicia desde el comienzo de la enfermedad, en la sala de hospitalización, se continúa en las consultas de seguimiento y en otras actividades programadas durante toda la vida. Estos enfermos requieren del apoyo social, principalmente de

sus familiares para hacer frente a la enfermedad; participando todo el equipo multidisciplinario que está a cargo de su atención.Autocontrol En el cumplimiento del tratamiento, se debe insistir en dar mayor responsabilidad al paciente, realizando el mismo su autocontrol , esto forma parte de su educación.Es muy importante que tanto el niño, como el adolescente diabético, participen en todas las actividades de la escuela, pero se debe tener en cuenta sus limitaciones para evitar incumplimientos en el tratamiento.

Atencion IntegralEs parte importante de la tarea del equipo multidisciplinario lograr que estos pacientes mantengan una vida social normal tanto en la casa como en la escuela y brindarle apoyo psicológico y moral. En caso de rechazo a la enfermedad o de complicaciones, hay que orientarlos de manera que puedan aprovechar al máximo sus aptitudes y posibilidades. Para profundizar en la atención integral del niño diabético debes revisar la bibliografía básica que aparece en el CD.

Evolución Después del alta hospitalaria, el paciente continuará siendo atendido de manera ambulatoria, donde se chequeará su control metabólico. La periodicidad de las consultas inicialmente será en dependencia de la evolución del enfermo, después se realizarán de manera trimestral. Debe aprovecharse cada cita para mejorar la relación médico-paciente y reforzar los conocimientos adquiridos acerca de la enfermedad.Control metabólico Para considerar que un niño diabético tiene un buen control metabólico de su enfermedad es necesario que cumpla los siguientes requisitos: Que mantenga un ritmo de crecimiento y desarrollo normal. Que esté libre de síntomas. Que no tenga cetonuria y su glucosuria sea menor del 5% del total de hidratos de carbono ingeridos en el día. Que el colesterol en sangre esté dentro de límites normales, y Que tenga una buena adaptación psicológica y social a la enfermedad.Complicaciones En cuanto a las complicaciones que pueden presentarse en la evolución del niño y el adolescente diabético, la hipoglucemia es la más frecuente. La mayoría de los episodios hipoglucémicos se presentan por: omisión o retraso en la ingestión de alimentos, por realizar ejercicios físicos excesivos o no planificados, por la administración exagerada de insulina y por el uso de alcohol o drogas.El factor más importante en el tratamiento de la hipoglucemia es la prevención, por lo resulta necesario la educación del paciente y familiares en el reconocimiento de los síntomas y de las causas que originan esta complicación.Cetoacidosis La Cetoacidosis es otra complicación , la cual es un episodio agudo, que se observa al inicio de la enfermedad o durante el tratamiento, constituyendo una emergencia médica que se caracteriza por hiperglucemia, por lo general mayor de 250 mg/dL o 14 mmol/L, la cetonemia que es mayor de 5 mmol/L, la cetonuria, el pH en sangre menor de 7,2 y el bicarbonato en el plasma menor de 15 mEq/L.Período de RemisiónEl período de remisión o luna de miel y las infecciones se consideran como estados de especial atención en la evolución del paciente diabético. La primera aparece poco tiempo después de iniciada la enfermedad y durante la misma el paciente se mantiene normoglicémico y aglucosúrico, con una necesidad diaria de insulina muy baja, de aproximadamente 2- 4 U/día. La duración de esta etapa es más o menos corta, desde 1 mes hasta 18 meses, aproximadamente.Infecciones Las infecciones agudas deben sospecharse frente a todo paciente con descontrol metabólico mantenido y no explicado. En estos pacientes se debe aumentar la dosis de insulina basal e imponer tratamiento antiinfeccioso específico evaluando la posibilidad de ingreso hospitalario en relación con la intensidad del cuadro clínico.Debes realizar un resumen de las complicaciones a corto y largo plazo en la evolución del paciente diabético y la conducta terapéutica a seguir en cada una de ellas. Para esto revisa la bibliografía básica que esta disponible en el CD de la asignatura.

HIPOTIROIDISMO CONGENITO El cual es toda alteración del recién nacido ocasionada por una falta o disminución en la formación de las hormonas tiroideas. Se trata de la primera causa de retraso mental prevenible, o sea que si se diagnostica a tiempo y se trata de forma adecuada aquellos niños que lo padecen tendrán un desarrollo posterior normal.Sitios de lesión Según el sitio donde se localiza la lesión, el hipotiroidismo puede ser:

1. Primario, si el daño inicial es en la glándula tiroides.2. Secundario, si la afectación es en la hipófisis, y3. Terciario, si la lesión o alteración es hipotalámica.

Momento de la lesión Igualmente, puede ser clasificado de acuerdo con el momento en que se presenta la lesión en: Hipotiroidismo congénito y adquirido. El primero esta presente al nacimiento y puede ser a su vez: permanente o

transitorio. El Hipotiroidismo adquirido es aquel que se presenta posterior a un funcionamiento normal de la glándula, por lo

que el cuadro clínico es menos severo y sin secuelas mentales irreversibles, siempre después del tercer año de edad.

Signos de hipotiroidismoLos signos de hipotiroidismo se van a desarrollar a partir de la primera semana pero no van a ser evidentes hasta el segundo o tercer mes y para entonces se ha producido ya un deterioro mental que puede ser significativo. Cuadro clínicoEl cuadro clínico está en relación con el grado de insuficiencia tiroidea, la época de aparición y el tiempo de evolución de la enfermedad sin tratamiento. En el recién nacido se puede presentar:• Peso mayor al de los recién nacidos normales.• Retardo en la caída del cordón umbilical.• Ictericia fisiológica prolongada.• No aparición de la epífisis distal del fémur o proximal de la tibia.• Hipotonía muscular.En los primeros 6 meses de la vida se presenta:• Dificultad en la alimentación.• Dificultad respiratoria.• Abdomen globuloso.• Temperatura subnormal, con piel fría y moteada.• Retraso psicomotor.• Retraso de la edad ósea.• Constipación, y• Llanto ronco.En los pacientes con más de 6 meses de edad están presentes:• Retraso del crecimiento.• Fontanela anterior ampliamente abierta.• Hipertelorismo.• Lengua gruesa y ancha que sobresale de la boca abierta.• Mixedema, más ostensible en la cara, el dorso de las manos, los genitales externos y la región supraclavicular.• Piel seca, fría, escamosa y transpiración escasa y • Coloración amarilla de la piel por carotinemia.Diagnóstico Con relación al diagnóstico, si el cuadro clínico es sugestivo de hipotiroidismo congénito el paciente debe ser evaluado inmediatamente y se determinará la TSH y T4 en plasma. Solo un 5 % de los pacientes hipotiroideos pueden ser sospechosos por sus manifestaciones clínicas. En el hipotiroidismo primario los niveles de TSH serán altos, y bajos los de T4. En el hipotiroidismo secundario o terciario los valores de TSH y T4 están disminuidos; en estos pacientes la estimulación con hormona tiroidea (TRH) permite diferenciar el hipotiroidismo terciario del secundario.Tratamiento El tratamiento es de tipo sustitutivo y dura toda la vida, independientemente de la causa que origina el hipotiroidismo. Tiene como objetivo llevar al paciente rápidamente al estado eutiroideo, pues si no es instituido en tiempo y forma adecuados en el caso del hipotiroidismo congénito, no se podrá evitar el retraso del crecimiento y desarrollo y el retraso mental. Se utiliza la dosis máxima tolerada de hormonas tiroideas. Se empleará L-tiroxina sódica cuya vida media es de 24 h, por lo que se deben ajustar los esquemas que se han de administrar en una sola dosis al día.Debes revisar en tu bibliografía básica las dosis de L-tiroxina sódica a indicar, según la edad del paciente.Evolución El mejor índice en la evaluación periódica del paciente es su evolución; o sea la desaparición de los signos y síntomas de hipotiroidismo, así como el adecuado desarrollo físico, mental y óseo. Por tanto, el cuadro clínico y la curva de crecimiento y desarrollo son los datos más importantes en el seguimiento de estos pacientes.Profundizarán en el estudio del hipotiroidismo congénito, dado que por su gravedad y frecuencia es de máxima atención en Pediatría; además te preparará para la discusión de casos clínicos que tienes en esta semana sobre

dicho tema. Para el estudio de estos temas debes revisar la bibliografía básica que se encuentra en el CD de la asignatura; así como la galería de imágenes.Los trastornos del crecimiento constituyen las afecciones más frecuentes en la práctica diaria en la endocrinología infantil. Entre ellos, la baja estatura reúne el grupo más numeroso de pacientes y, además, es una de las entidades que junto a la pubertad precoz crea más preocupación en el niño y en sus familiares. Otro tanto sucede en los síndromes de ambigüedad genital o estados intersexuales, donde es muy necesario tener criterios bien establecidos y tener una total compenetración con los familiares no solo en los días del nacimiento del niño sino a todo lo largo de la edad pediátrica. Debes revisar en estudio independiente el síndrome de baja talla, los síndromes intersexuales y la pubertad precoz.Conclusiones

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