Osteomielitis

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CIRUGIA IDOCENTE: M.C. MIGUEL A. ALDEA POLO

ALUMNO: Alberto Eladio Esquivel Cerquin

OSTEOMIELITIS

1- DEFINICIÓN

TEJIDO ÓSEO INFLAMACIÓN

CORTICAL

MEDULAR

¿?PRODUCE INFECCIÓN

1- DEFINICIÓN

TEJIDO MIELORETICULAR

CONDUCTOS DE HAVER

LAMINILLAS

CORTICAL

PERIOSTIO

VASOS Y NERVIOS

1- DEFINICIÓN

SÍNTOMAS SIGNOS CLÍNICOS

EVOLUCIÓN

CAMBIOS PATOLÓGICOS

CLASIFICA

AGUDAS

CRÓNICAS

2-EPIDEMIOLOGÍA

EdadSexoFactores socio económicos y culturales negativos

2-EPIDEMIOLOGÍAClasificación de Gustilo y Andersson

La incidencia de infección ósea de acuerdo a la clasificación de Gustillo es:

Tipo I: 0-2 % Tipo II: 2-7 % Tipo III: 10-25 % IIIa: 7 % IIIb: 10-50 % IIIc: 25-50 %

2-EPIDEMIOLOGÍA

3-ETIOLOGIARecién nacidos: ÞStreptococcus agalactiaeÞStaphylococcus aureus ÞBacilos entéricos aeróbicosÞExcepcionalmente: Staphylococcus epidermidis.

3-ETIOLOGIA

Niños (edad superior): Staphylococcus aureus: más identificado (< 12 , Ost. Hemt: 76% ; 49%

prod. - lact.) Streptococcus pyogenes (G. A) Streptococcus pneumoniae: gran cantidad de cepas (50%: penicilina-

resistentes) Haemophilus influenzae (tipo B): 1° OSTEOMIELITIS 2°ARTRITIS

3-ETIOLOGIA

Otras (circunstancias especiales)

Drepanocitosis Salmonellas Heridas penetrantes (pies) Pseudomonas aeruginosa. Pacientes pediátricos Kingella kingae Criptococcus neoformans

3-ETIOLOGIAEn adultos: Staphylococcus aureus: 50% (O. H.) Mycobacterium tuberculosis Mycobacterias atípicas: Mycobacterium avium (VIH) Mycobacterium szulgai (terapia inmunosupresiva) Aunque raras (menos del 1%) gérmenes anaeróbicos (Clostridium clostidioforme, C. difficile, C. bifermentans, Bacteroides fragilis, Fusobacterium necrophorum) (extensión directa de un foco infeccioso).

3-ETIOLOGIA

INFECCIONES MIXTAS (AERÓBICOS Y ANAERÓBICOS)

Infrec. origen hematógeno hongos: •Histoplasmosis•Coccidioidomicosis •Blastomicosis

Inmunocomprometidas:•Candida, Aspergillus y Pneumocystis. • Sífilis, y algunos virus.

4-FACTORES DE RIESGO1) Edad.2) Sexo.3) Procedencia.4) Traumatismos directos.5) Mal estado nutricional crónico.6) Frío y humedad persistente.7) Alcoholismo.8) Diabetes.9) Fractura expuesta.10) Abscesos.11) Cuerpos extraños.12) Anemia.

5-FISIOPATOLOGIA

=) Recordar: en los niños?

MECANISMOS: 3

HEMATÓGENO

EXTENSIÓN

INOCULACIÓN DIRECTA DEL

HUESO

5-FISIOPATOLOGIA1° RECORDAR: Anatomía Vascular de esta zona

5-FISIOPATOLOGIA

=) Recordar :

• Capilar aferente

• Sinusoide venoso eferente

5-FISIOPATOLOGIA

ÉMBOLO INFECCIOSO

PENETRA

ARTERIA NUTRICIA SINUSOIDE ARTERIOVENOSO

EXTREMO METAFISARIO

OCLUSIÓN ARTERIAL

5-FISIOPATOLOGIA

RESPUESTA

HUMORALCELULAR

OCLUSIÓN ARTERIAL

LIBERACIÓN CITOQUINAS

PRODUCTOSBACTERIANOS

NECROSIS TEJIDOS

RESTOS NECRÓTICOSEXUDADO

ACIDOSIS

PRESIÓN LOCAL

CIRCULACIÓN ÓSEA

DETERIORA

ABSCESO EN LA METÁFISIS

5-FISIOPATOLOGIA

ABSCESO EN LA METÁFISIS

NO TRATADO

EXUDADO INFLAMATORIO

PROVOCANDO

RUPTURAABSCESO EXTENSIÓN

INFECCIÓN

SISTEMA HAVERSIANO BACTERIAS

CORTEZA

ESPACIO SUBPERIÓSTICO

SECUESTROS

5-FISIOPATOLOGIA=) RECUERDA:• El periostio mantiene su suministro de sangre.• La infección puede invadir la médula ósea. • La infección puede extenderse hacia la cavidad articular adyacente.

*PROBABILIDAD:• Acortamiento permanente • Deformidad angular

5-FISIOPATOLOGIA

5-FISIOPATOLOGIAINFECCIONES HEMATÓGENAS HUESOS LARGOS EN ADULTOS: • Raras y comprometen diáfisis.

EXTENSIÓN DE UN PROCESO INFECCIOSO CONTIGUO:• Mecanismo Difusión directa del proceso (abscesos, trayectos fistulosos)

Ejem: Infección intestino (Enf. Crohn comp.) pelvis

=) Recuerda: La osteomielitis es multifocal.

5-FISIOPATOLOGIAPOSTERIOR A UN TRAUMA: • Fractura abierta• Intervención quirúrgica• Isquemia • Trauma

PRESENCIA DE CUERPOS EXTRAÑOS

SUSCEPTIBILIDAD DEL HUESOINVASIÓN MICROBIANA

FAGOCITOS ENZIMAS

DESTRUYEN EL HUESO

PUS CANALESVASCULARES

P.I.O.DETERIORO FLUJO SANGRE

OST.CRÓNICA

5-FISIOPATOLOGIA

PARTICIPACION EN LA PATOGENIA DE FACTORES BACTERIANOS

6-CLASIFICACIÓN

OSTEOMIELITIS AGUDA:

1. Urgencia diagnóstica y terapéutica. 2. Proceso inflamatorio supurado.3. Trombosis de pequeños vasos4. Compromiso de irrigación ósea 5. Infección puede extenderse.

6-CLASIFICACIÓN

OSTEOMIELITIS CRÓNICA

Secuela de:

1) Osteomielitis aguda (Baja virulencia , pasa por inadvertida)2) Osteomielitis por fractura expuesta, cirugía ósea.

6-CLASIFICACIÓN

CLASIFICACION EVOLUCION CLINICA

AgudaSubaguda Crónica

7-PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Fiebre• Dolor en zona afectada.• Irritabilidad• Mal estado general• Edema localizado• Rubor en la zona afectada• Calor localizado• Dificultad para mover las articulaciones en la zona afectada• Dificultad para deambular

8-OSTEOMIELITIS AGUDA• Adultos: (+) fcte.• Niñez• Rara • Etiologia: 90% S. aureus.

El cuadro de osteomielitis aguda sugiere tres hechos:1) Enfermo adolescente2) Vía hematógena3) Estafilococos áureos.

8-OSTEOMIELITIS AGUDA

Sintomatología: Iniciación aguda o subaguda rápidamente progresiva.• Fiebre, mal estado general, cefalea y adinamia

Posteriormente la evolución del cuadro es muy reveladora.• Fiebre en agujas, Taquicardia, Cefalea, Deshidratación.• Progresivo mal estado general

***PUEDE SER ASINTOMÁTICO***DOLOR Y TEMPERATURA LOCAL AUMENTADA SOBRE UN DETERMINADO

SEGMENTO ÓSEO.

8-OSTEOMIELITIS AGUDA• Con estos síntomas: 1) Etapa avanzada2) Probablemente ruptura cortical ósea3) Absceso subperióstico 4) Absceso subcutáneo5) Fistulización

=) Recuerda:Además en esta etapa el diagnóstico y la enfermedad son avanzados.

8-OSTEOMIELITIS AGUDADIAGNÓSTICO • Absolutamente necesario (terapia antimicrobiana de urgencia).• Prevenir la necrosis del hueso.

RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL RX convencional, 10 a 14 metáfisis: proceso destructivo (zonas descalcificadas) Elevación del periostio Trabéculas metáfisis: erosionan (aspecto apolillado).

8-OSTEOMIELITIS AGUDA

GAMMAGRAFÍA ÓSEA:

Con tecnecio 99

Citrato de galio-67

Indium 111

8-OSTEOMIELITIS AGUDAUltrasonido: Detecta:• Engrosamiento del periostio • Colecciones sub periósticas• Abscesos de tejidos blandos adyacentes al hueso.Resonancia magnética: tan sensible como la gammagrafía. Cambios en la médula ósea. Mejor resolución anatómica

Procedimiento de elección para osteomielitis vertebrales No permite distinguir osteomielitis de fracturas y tumores.

8-OSTEOMIELITIS AGUDATOMOGRAFÍA COMPUTADADetectar:• Secuestros, • Trayectos • Abscesos de tejidos blandos • Guías para:

Aspiraciones percutáneasSub periósticas Secreciones de tejidos blandos

ALGORITMODIAGNÓSTICO

DE LA OSTEOMIELITIS

8-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OSTEOMIELITIS AGUDADestacamos:

Celulitis.

Histiocitosis.

Escorbuto.

Colagenosis.

Neoplasias.

Enfermedades metabólicas.

8-COMPLICACIONES DE LA OSTEOMIELITIS AGUDA Las son las siguientes:

1. La osteomielitis recurrente.2. La osteomielitis crónica.3. Amiloidosis.4. Cambios malignos.5. Deformidades ortopédicas permanentes.6. Impotencia funcional.

9-TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS

• Problemas de tratamiento y una elevada morbilidad: O. crónica. • Tasas curación: inferiores otras infecciones.• No se logra esterilizar el hueso: > 70%. Éxito terapéutico: Rápido diagnósticoTipo evolutivo Agente causalCaracterísticas del foco de infecciónPresencia de material de implante


Tratamiento osteomielitis comprende: Uso antimicrobianos Cirugía Rehabilitación: • Física• Psíquica• Social.


8-TRATAMIENTO OSTEOMIELITISTRATAMIENTO COMBINADO• Antimicrobianos • Cirugía Necesario en la mayoría de las ocasiones.

OSTEOMIELITIS HEMATÓGENA DIAGNOSTICADA, SIN AFECTACIÓN CORTICAL NI TRAYECTOS FISTULOSOSTomar muestras microbiológicasTratamiento antibióticoSiempre considerar infección S. aureus.


SIGNOS DE INFECCIÓN ¿No desaparecen con tratamiento antibiótico (x 1 ss)?

CONSIDERAR:

Existencia complicaciones (microorganismos resistentes) Existencia de absceso subcutáneo, subperióstico o intramedular Formación de secuestro óseo o presencia de material extraño


PLANTEARSE LA LIMPIEZA QUIRÚRGICA DEL FOCO INFECCIOSO

1° Nueva toma de muestras 2° Cambio del tratamiento atb.

DURACION TRATAMIENTO

4 – 6 semanas con ATB vía parenteral


Inf. subagudas y crónicas Biofilm + Adherencia bacteriana ¿Material implantado?

Limpieza Quirúrgica Extensa RemociónImplantes pueden ser cambiados (mismo tiempo quirúrgico)

=) RECUERDA: Esta infección tiem. tot. adm. Atb: 12 a 24 semanas.

9- TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS AGUDAS

POSTRAUMÁTICAS

• El tratamiento de las osteomielitis agudas es quirúrgico, principalmente en la vigencia de un implante metálico, pues la precocidad en la identificación del germen y en el desbridamiento y limpieza de sitio es la única manera de salvar este implante.

• Cuando en la primera o segunda semana luego de una osteosíntesis aparecen señales clínicos de una posible infección, la peor actitud a ser tomada es la institución de la antibioticoterapia empírica, o basada en la cultura de secreción drenada de la herida quirúrgica, recolectada por medio de swab. Las bacterias que crecerán tienen su origen en la contaminación local y no representan una real muestra del patógeno que está causando el proceso.

• • El cirujano no puede negar las señales clínicas de una posible infección. En la vigencia de un postoperatorio en el

cual existe dolor, hiperemia local, flogosis, secreción serosa y la sospecha de un hematoma en el sitio quirúrgico, el cirujano debe actuar precozmente, llevando el paciente de nuevo para el centro quirúrgico, para realizar, en un ambiente aséptico, el desbridamiento y lavaje de la herida, con recolección de fragmentos de tejidos blandos y hueso, para que el patógeno pueda ser identificado con seguridad.

• • La única situación en la cual el cirujano está seguro para mantener el implante es cuando existe un corto tiempo de

infección, el implante está estable, no existe fistula y el patógeno está identificado con certidumbre, y se puede, de ese modo, instituir la antibioticoterapia adecuada.

• La antibioticoterapia empírica en la mayoría de las veces enmascara el proceso inicial de infección, acarreando una osteomielitis crónica más tarde, con desarrollo del biofilm en el implante y con consecuente necesidad de su remoción, a través de una cirugía mucho más grande que el drenaje y lavaje precoz de toda la herida y del implante.

• Después de la obtención de las muestras de tejidos para cultivo e histopatológico, se instituye la antibioticoterapia venosa empírica hasta que se identifique el patógeno; es cuando el antibiótico adecuado de acuerdo con la sensibilidad del germen es instituido.• El factor más crítico del éxito del tratamiento de una infección osea es la

calidad del desbridamiento. En un estudio prospectivo, randomizado, todos los pacientes que fueron sometidos a un desbridamiento agresivo con una amplia margen de reseccion, con por lo menos 5 mm, presentaron completa erradicación de la infección en por lo menos un año, mientras que en el grupo de legrado y biopsia intralesional los resultados no fueron superiores, presentando recidivas en el primer año.

• El objetivo del desbridamiento es obtener una herida limpia y viable, a través de una exposición atraumatica. El sitio de infección debe ser limpio con retirada de todo agente con potencial para perpetuar el proceso, incluyendo cuerpo raro, hueso necrótico, tejidos desvascularizados e implantes no estables. Cualquier material residual contaminado puede contener microorganismos dentro de biofilms y acarrear la falencia del tratamiento.

• En el caso de una infección aguda la incisión y drenaje, seguida de una lavaje copioso y retirada de los tejidos no viable, reduce significativamente la carga bacteriana local, propiciando la acción de los antibióticos y de las defensas del paciente, ya que en esta situación los implantes estables se pueden mantener, pues el tejido óseo necesita de estabilidad para que el proceso de cura pueda ocurrir con consolidación de la fractura y erradicación de la infección.

• El lavaje debe ser realizado con solución salina con un volumen total de 3 a 9 litros, existiendo una relación directa entre la cantidad de suero empleada y la reducción de la carga bacteriana. El empleo de lavaje bajo presión debe ser evitado, pues además de causar lesión sobre los tejidos blandos y en el hueso, la presión puede inocular hondamente microorganismos en los tejidos.

• En algunas situaciones en que existe un espacio muerto luego del desbridamiento de los tejidos desvitalizados o en casos de infección osea con más tiempo de evolución, la utilización de cemento óseo (polimetilmetacrilato), impregnado con un antibiótico para liberación local puede ser utilizada. La justificativa para esta medida es que un significativo número de bacterias y fragmentos de biofilm pueden persistir después del desbridamiento, a pesar de un lavaje copioso con solución salina.

• La alta concentración local de antibiótico obtenida peri implante es capaz de destruir los gérmenes residuales, y esta concentración muy elevada arriba de la concentración inhibitoria mínima (MIC) de las bacterias, y que a través de la vía venosa acarrearía toxicidad para el paciente.

• Los antibióticos utilizados en el cemento óseo no pueden ser termolábiles, debido a reacción exotérmica de la polimerización del polimetimetacrilato, lo cual inactiva estos agentes. Se debe acordar que la concentración local del antimicrobiano decrece progresivamente hasta desaparecer cerca de 10 a 14 días después.

• La otra ventaja del empleo del cemento óseo como coadyuvante en el tratamiento de la infección es que después de tres semanas se forma una membrana altamente vascularizada alrededor de la superficie del cemento, la cual es una cuna ideal para la utilización de injerto óseo, cuando de la existencia de perdida osea local. En esta situación el segundo procedimiento es requerido con retirada del cemento impregnado con antibiótico, realización de nuevo desbridamiento y lavaje exhaustivo, sin la escisión de la membrana forma da alrededor de la superficie del cemento óseo. Cuando necesario la utilización de injerto óseo de iliaco, preferencialmente a través de hueso esponjoso, debe ser empleada para obliterar el espacio muerto resultante de la retirada del cemento.

OSTEOMIELITIS CRÓNICA

• Con el paso del tiempo y la falta de medidas terapéuticas inmediatas, una infección aguda se vuelve crónica, refractaria al tratamiento medicamentoso, por un proceso resultante de los mecanismos fundamentales de la colonización microbiana. La presencia de superficies inertes de implantes o de tejido óseo desvascularizado, propicia la llamada “corrida por la superficie”, entre el tejido de granulación del paciente y los microorganismos presentes, que por medio de la producción de una matriz de polisacáridos, consiguen adherir en la superficie y desarrollar el llamado biofilm.

• Una vez establecida la formación de este biofilm, las bacterias forman como que un tapiz sobre esta superficie, con varias camadas, lo que acarrea una protección contra la acción de los antibióticos y de las defensas del paciente. El tratamiento de la infección en esta situación solo puede ser realizado con la remoción quirúrgica de todas las superficies inertes y no viables que propician esta fijación de las colonias de microorganismos. Cuando el cirujano realiza una cirugía mínimamente invasiva, con mínima desvascularizacion ósea, el paciente es higido y el antibiótico profiláctico fue utilizado de manera adecuada, la posibilidad de que el tejido vivo del paciente logre la corrida por la superficie sobre las bacterias presentes es muy grande, con una rápida integración del implante.

• Corresponde pues a la infección crónica del hueso. Es, generalmente, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas, cirugía ósea infectada). Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha sido tardía y la resolución del proceso ha sido espontáneo o el tratamiento ha sido tardío o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crónica.

• El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intraósea puede persistir en forma subclínica y asintomática, transformándose en una osteomielitis crónica. El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible prever cuándo volverá a reagudizarse, ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas, así como puede haber reagudizaciones repetidas en breves períodos de tiempo, manifestándose clínicamente en forma leve o en forma violenta, con aparición de nuevos abscesos, fístulas o fístulas crónicas que supuran permanentemente.

• Factores Que Reagudizan Las Crisis• • Hay factores que pueden reagudizar la osteomielitis crónica:• Traumatismos directos.• Contusiones.• Cirugía ósea local.• Mal estado nutricional.• Alcoholismo. • Diabetes.• Frío y humedad persistente.• Sin causa aparente.• Tratamiento inmunodepresivo.• Sin una causa aparente.

• Cuadro clínico• Habitualmente, la historia clínica revela antecedentes de una

osteomielitis aguda ocurrida hace años, o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando, con un segmento de piel atrófica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frágil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervención quirúrgica.

• Síntomas• Mientras el proceso osteomielítico permanece inactivo, es asintomático. La reactividad se manifiesta

por:• Dolor focal, espontáneo y provocado.• Edema.• Aumento de la temperatura local.• Rubicundez de la piel de la zona.• La magnitud de los síntomas varía en intensidad y rapidez en su evolución, de acuerdo a la magnitud del

proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario, etc. Si el proceso sigue evolucionando se tiene:

• Signos claros de una celulitis.• Absceso subcutáneo.• Fistulización y vaciamiento de contenido purulento.• Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentación elevada.

• Diagnóstico• Examen radiológico: Hay evidentes alteraciones del hueso, como

tejido y como órgano, que se manifiestan por zonas necróticas densas, zonas osteolíticas de extensión variable, engrosamiento del diámetro del hueso, engrosamiento de las corticales, reacción perióstica o hiperplástica, cavidades intraóseas (abscesos), segmentos óseos aislados (secuestros) y deformaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Osteomielitis crónica Extensa alteración de estructura ósea. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas.

Figura 2. Osteomielitis crónica de la tibia

Toda la metáfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteolítico, infiltrante; la cortical está destruida. Sombras de secuestros intra y extra óseos. Nótese que el proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartílago de crecimiento.

• PRONÓSTICO• La osteomielitis crónica debe ser considerada, en general, como una enfermedad

sin curación definitiva. A la crisis aguda, suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo, sin que sea posible pronosticar su frecuencia, así como su intensidad.• Al compromiso local, óseo y de partes blandas, se agrega un compromiso lento,

paulatino y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas, con supuración y fístulas largamente mantenidas: anemia, mal estado general, estados depresivos, conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones, amiloidosis generalizadas, son manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. Se trata generalmente de enfermos frágiles, predispuestos a infecciones, con elevado riesgo quirúrgico (paro cardíaco por amiloidosis miocárdica).

• TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS CRÓNICA• En el abordaje de un paciente con osteomielitis crónicas, se debe llevar en

cuenta la elección entre un tratamiento paliativo y un abordaje curativo. La cirugía actualmente es la única forma de cura en la casi totalidad de los casos; pero, no siempre es la mejor opción. Por ejemplo: un paciente inmunocomprometido, con diversas patologías asociadas que presente una osteomielitis crónica de fémur, puede no soportar un desbridamiento radical necesario para la cura de las osteomielitis. En este caso, un desbridamiento menos agresivo seguido de antibioticoterapia sorpresiva y control clínico y nutricional puede ser la mejor opción. De esa forma, una discusión multidisciplinaria es importante en la evaluación de cada caso a fin de decidir cual el tratamiento adecuado para cada caso.

• El abordaje curativo debe tener los siguientes objetivos:• Localizar la infección.• Reducir el dolor.• Preservar el miembro y la función.

• De ahí la importancia del sistema de clasificación de Cierny y Mader que divide los casos de osteomielitis crónica en cuatro subtipos anatómicos y en tres subclases fisiológicas que resultan en la combinación de 12 diferentes tipos.• La suma de estos factores sirve de guía para un tratamiento sencillo o

complejo, curativo o paliativo. Esto muestra la importancia de la correlación entre la localización y extensión de la lesión ósea con la condición clínica e inmunológica y vuelve fundamental el atendimiento multidisciplinario del paciente para el éxito del tratamiento.

• Las etapas del tratamiento de las osteomielitis crónicas consisten en:• • Diagnóstico microbiológico correcto;• Mejora de las defensas del huésped y estabilización de las enfermedades de base• Localización anatómica y correcta del acometimiento óseo• Antibioticoterapia adecuada • Desbridamiento quirúrgico de todo tejido desvitalizado• Reparación del revestimiento cutáneo• Reconstrucción ósea• Rehabilitación

• El primer paso para el diagnóstico microbiológico pasa por el entendimiento del cirujano de la recolección correcta del material que debe consistir en la biopsia abierta y cultura de tejidos profundos infectados que incluyan preferencialmente fragmentos óseos del local. Las infecciones secundarias son comunes en las osteomielitis crónicas y cultivos de fistulas no deben ser consideradas. El único cultivo aceptado es el obtenido de los tejidos profundos durante un lavado quirúrgico, por eso es muy importante la cirugía no solo en el tratamiento sino que en el diagnóstico.

• El desbridamiento quirúrgico pasa antes por el diagnóstico preciso de imagen que incluye casi siempre la necesidad de exámenes más complejos como tomografía computadorizada y resonancia magnética para clasificación de los cuatro subtipos anatómicos de Cierny y Mader. Todo tejido desvitalizado necesita ser retirado y la técnica quirúrgica va a depender de la extensión de la lesión ósea.

• Técnicas clásicas como la descrita por Papineau, así como las resecciones macizas con decorticaciones preconizadas por Judet en los casos de extenso comprometimiento óseo fueron utilizadas durante muchos anos para el tratamiento de las osteomielitis crónicas. Pero la resección de todo el tejido desvitalizado seguido de cobertura vascularizada adecuada de la lesión consiste en un abordaje más actual.

• Es importante que el cirujano entienda la necesidad de cobertura de la lesión que muchas veces puede necesitar no solo de colgajos locales como de colgajos más complejos a la distancia (microquirúrgicos).

• Solo la resección completa de todos los tejidos desvitalizados seguidos de un aporte sanguíneo local va a propiciar la actuación eficaz de la antibioticoterapia sistémica y resolución de la infección.

• La utilización de margen de resección parece ser el más indicado en la mayor parte de los casos. Estudio de Simpson y colaboradores realizado en 50 casos de osteomielitis crónica de forma prospectiva ha mostrado que el grupo tratado con margen de resección amplia superior a 5 milímetros no tuvo ninguna recidiva en contraste con 28% de recidiva en el grupo en el cual la resección fue marginal menor que 5 milímetros. Otra característica importante que el estudio demostró fue de que ningún paciente clasificado como clase fisiológica do tipo A de Cierny y Mader (huésped inmunocompetente y con buena vascularización local) presento recidiva aun con la resección marginal (menor que 5 milímetros) contra 50% de recidiva en los 16 casos de huéspedes de la clase fisiológica del tipo B (comprometimiento local o factores sistémicos que comprometan la inmunidad o cicatrización) que hicieron reseccion marginal.

• Las nuevas técnicas de reconstrucción osea con empleo de fijadores externos y transporte óseo amplio la posibilidad de resecciones más amplias con margen de seguranza. La utilización de estas técnicas permite que, aun en los casos de necesidad de reseccion de grandes segmentos diafisarios, que este miembro pueda ser reconstruido de forma plena para que se atinja el objetivo final que es la rehabilitación completa del individuo.

• La certidumbre de que se haya hecho un desbridamiento definitivo y completo es difícil, pero importante en la decisión del momento adecuado para la realización de la cobertura definitiva. Terapias adyuvantes pueden ser necesarias antes que se tenga una cuna adecuada para la cobertura definitiva de la lesión.

• La utilización de cemento con antibiótico puede ser una opción en situaciones de llenar el espacio muerto después del desbridamiento local antes de la cobertura definitiva. Los cementos con antibiótico comercialmente disponibles no tienen concentración adecuada para utilización en esta situación. Se prefiere la mistura manual en el momento de la utilización del antibiótico al cemento. El más utilizado es la vancomicina en la dosis de dos a cuatro gramas por dosis de cemento, y pueden ser utilizados otros siempre con la característica de no ser termo lábil debido a la reacción exotérmica del polimetilmetacrilato.

• Otra medida es la utilización de curativos a vacuo que han demostrado excelentes resultados en el tratamiento más rápido y eficaz de los tejidos blandos para preparación de la cuna final para cobertura definitiva. Su utilización de forma correcta puede mejorar significativamente la condición de la cuna de tejidos blandos tanto en su condición de granulación, características de vascularización cuanto en la reducción del tamaño del área.

• La oxigenoterapia hiperbárica puede ser un importante adyuvante para casos específicos de tratamiento visto que en los procesos inflamatorios e infecciosos puede existir una reducción significativa de la oxigenación periférica con consecuente disminución de los mecanismos de defesa celular.

• La amputación, a pesar de infrecuente, puede tener su indicación en casos graves donde exista parálisis de un niervo principal o lesión arterial, además de ser la forma más confiable de tratamiento en los casos de malignización secundaria que puede ocurrir en 0,2 a 1,6% de los casos de osteomielitis crónicas, pues el carcinoma de células escamosas es el tipo más común, seguido do reticulosarcoma, fibrosarcoma y otros.

• • La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. Si la reagudización es

leve, que es lo más frecuente, se indican medidas generales como reposo absoluto, exámenes para valorar el compromiso óseo (Rx), estado general y proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentación, cultivo y tratamiento antibiótico con antiestafilocócicos o según antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses).

• Las reagudizaciones más graves pueden tratarse también en forma conservadora, ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tenía antes.

• No debemos precipitarnos a operar estos enfermos, ya que el pronóstico no va a mejorar; ninguna operación será capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situación puede empeorar. La herida puede no cicatrizar, apareciendo necrosis y ulceración de la piel, debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomielítico. Si hay indicación quirúrgica debe realizarse una vía de abordaje sobre tegumentos no comprometidos.

• El tratamiento quirúrgico debe ser indicado con mucha precaución, debido a las circunstancias antes señaladas.• Se procede a la cirugía en los siguientes casos:• Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenómeno

osteolítico, flegmón o absceso de partes blandas.• Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros

óseos o con abscesos intra-óseos que mantienen la fístula y la supuración crónica.• Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que

no responde a tratamiento conservador.

• Los procedimientos quirúrgicos empleados sobre la osteomielitis crónica han sido muy variados. Fundamentalmente consiste en:

• Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomielítico, drenar abscesos intra óseos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades óseas de material purulento y tejido fungoso, etc.

• Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones, para lo cual se ha usado gran cantidad de métodos, todos los cuales en mayor o menor grado tienen éxitos y fracasos. Se ha rellenado con:

• Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena técnica (técnica de Papineau), dejando la cavidad ósea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario.

• Con piel, placenta, epiplón (poco usada en la actualidad).• Con gasa yodo formada.

• Otra técnica bastante usada es no rellenarla, cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente), para lavado gota a gota con suero y antibióticos (osteoclisis).

• Uso de pellets de antibióticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina), que parece ser un buen procedimiento.

• Pero no olvidemos que ningún procedimiento será capaz de erradicar la enfermedad y, a pesar de todos los esfuerzos, lo más probable es que habrá una o varias reagudizaciones futuras. No se debe prometer jamás curar la osteomielitis con la operación que se propone realizar.

• Estos pacientes que sufren de osteomielitis crónicas, suelen a vivir años de su vida hospitalizados por múltiples reagudizaciones, fistulización y supuración crónica, lo que hace en casos extremos, llegar a plantear, ya sea por el problema óseo (gran zona de destrucción ósea) o por solicitud del enfermo, la necesidad de una amputación.

• Otra grave complicación que puede sufrir el hueso osteomielítico es la fractura, la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado, tiene altas posibilidades de evolucionar con una pseudoartrosis o retardo de consolidación.

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