Paciente de 52 años con alteraciones bioquímicas no esperadas. ¿Error del laboratorio?.

Servicio de Bioquímica Clínica

Cruces, 21 de enero de 2008

Gurutzetako

OspitaleaHospital de Cruces

1200Peticionarios potenciales

2.500Peticiones/día

2.300Pacientes/día

5.000Tubos/día

1.300Pruebas diferentes

3.000Informes/día

25.000Pruebas/día

1.000Extractores potenciales

HistoriaExploraciónOtras pruebas

Decisión

ProtocolosGuíasAyudasTecnologíaInformación

RecepciónInterpretación

Petición Obtención Revisión, Análisis, CC, Validación InformeTransporte

FASE PREANALITICA FASE ANALITICA F. POSTANALITICA

Problema clínico

Decisiónerrónea

Petición inadecuada Error de interpretaciónPérdida o extravío

Petición Obtención Revisión, Análisis, CC, Validación InformeTransporte

FASE PREANALITICA FASE ANALITICA F. POSTANALITICA

Problema clínico

Mala cumplimentaciónIdentificación incorrectaSin datos clínicos Paciente mal preparado

Extracción incorrectaCantidad incorrectaContenedor incorrectoIdentificación incorrecta

Transporte inadecuadoConservación incorrecta

Error analíticoInterferencias

Error burocrático

FormaciónComunicaciónAutomatización

Control de calidad

70% 15% 15%

Fuentes de error

ProtocolosGuíasAyudasTecnologíaInformación

Petición

FASE PREANALITICA

Petición

Petición•

Es un elemento clave y de su calidad va a depender el proceso entero.

Principales problemas•

Cumplimentación

mejorable (lectora)

•

A veces indiscriminada•

Protocolización

•

Información clínica (30%)•

Implantación de la petición electrónica

Futuro•

Petición electrónica, asistida y protocolizada

Obtención

FASE PREANALITICA

Obtención

Obtención de la muestraEs otro de los pasos críticos que condicionan el resto del proceso

•

Preparación del paciente–

Variables preanalíticas

–

Condiciones generales –

Condiciones específicas

•

Extracción–

Técnica

–

Contenedor–

Condiciones

–

Identificación

Hemólisis “in vitro”

CAUSAS

•

Extracción desde una vía•

Calibre de la vena y trauma de la misma•

Calibre inadecuado de la aguja•

Maniobras con la aguja una vez pinchado el paciente•

Conexión floja (aguja/jeringa o aguja/porta tubos)•

Solución desinfectante•

Sitio de punción (cuánto más periférico, mayor riesgo)•

Tubos mal llenados•

Transferir sangre de una jeringa a un tubo vacío con presión•

Mala homogeneización de los tubos•

Transporte en malas condiciones•

Centrifugación incorrecta

• Destrucción in vitro

de los hematíes liberando su contenido en el plasma

• Es uno de los problemas más frecuentes en el laboratorio

Hemólisis “in vitro”La interferencia se relaciona con el grado de lisis de los hematíes y por los métodos analíticos

ANALITO INTERF.

Potasio ++++

LDH ++++

AST/GOT ++++

Folato ++++

Magnesio ++

Fosfato ++

Creatinina --

CK-MB ++

Amonio ++

NSE +++

AFP ++

Bilirrubina ++

CPK ++

Urea ++

Hemólisis en peticiones urgentes

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

UNIDAD NEONATALURGENCIAS PEDIATRIA

PEDIATRIA GENERALC.CARDIACA

URGENCIAS TRAUMATOLOGIAURGENCIAS MEDICO-QUIRURGI

NEUROLOGIAGASTROENTEROLOGIA

UNIDAD CORONARIAURGENCIAS PSIQUIATRÍA

NEUROCIRUGIAURGENCIAS DE

URGENCIAS DE O.R.L.M.INTERNA

C.GENERAL AONCOLOGIA INFANTILHOSPITAL DE GORLIZ

UROLOGIACARDIOLOGIA

PEDIATRIA CUIDADOS INTENSNEUMOLOGIA

URGENCIAS MATERNIDADTRAUMAT.I

C.GENERAL BC.PLASTICA-G.QUEMADOS

OBSTETRICIAENDOCRINOLOGIA

ANESTESIA REANIMACIONNEFROLOGIA

MEDICINA INTENSIVAC.TORACICA

C.CARDIOVASCULARONCOLOGIA MEDICA

GINECOLOGIAU. CIRUGIA HEPATICA

HEMATOLOGIAC.VASCULAR

50 - 100100-500>500

Transporte

FASE PREANALITICA

Transporte

Transporte•

Temperatura

•

Tiempo•

Centrifugación

•

Luz•

Vibración y agitación

•

Conservantes

Incremento de NH3 a 25 ºC

020406080

100120140

0 30 60 90 120 180

Tiempo (min.)

Conc

entra

ción

(µg/

dL)

Consultar página web

Revisión, Análisis, CC, Validación

FASE ANALITICA

Fase analítica

Fase analítica

•

Realización de la determinación analítica

–

Se revisan y descartan posibles fuentes de errores.

–

Control de Calidad

•

Imprecisión

•

Inexactitud

–

Resultados eficientes

•

Repetitibilidad

•

Reproductibilidad

Interferencia•

Error sistemático producido por un componente de una

muestra, distinto del componente que se desea

determinar.

•

La magnitud del efecto depende de la concentración o

cantidad de interferente, pero no necesariamente de una

forma directamente proporcional.

•

Es una de las principales fuentes de resultados no

esperados.

Tipos•

Endógenas–

Substancias que interfieren en los métodos analíticos

•

Hemólisis (Hb)•

Bilirrubina

•

Lipemia•

Hiperproteinemia

–

Autoanticuerpos

en los métodos inmunoquímicos•

Anticuerpos heterófilos

(40%)

•

Anticuerpos Anti-animal:–

HAMA (yatrogénicas

o no)

•

Anticuerpos polireactivos

(FR)

–

Macromoléculas•

Amilasa, CK, AST, Prolactina

Tipos•

Exógenas

–

Aditivos en los tubos de extracción•

EDTA (lila) o citrato (azul): Quelantes

del Ca, Mg

o Zn

enzimas dependientes de estos iones.•

Heparina (verde): Inhibe la DNA polimerasa

en las técnicas

moleculares.–

Fármacos

•

Oxidantes o reductores–

Acido Ascórbico

•

Color o turbidez de la muestra–

Análisis de orina con tiras reactivas

•

Reacción en la metódica–

Nitrofurantoína

–

Contrastes•

Gadolinium

Exceso de Anticuerpo

Zona de equivalencia

Exceso de Antígeno

Efecto prozona

Determinación: Ca

19.9, α-Fetoproteína, CEA …

Tipos

Paciente de 52 años•

Varón de 52 años que acude a urgencias por dolor precordial.

•

AP: HTA, Angor de esfuerzo en tratamiento.•

El paciente relata que hace un mes y medio presentó

un cuadro de disuria

que fue tratado con antibióticos. (Urocultivo: E. coli)•

Desde hace un mes relata un cuadro de dolor lumbar sordo irradiado en costado izquierdo que se alivia con AINES. Además desde entonces presenta disnea, pérdida de peso y nicturia.

Horas CK CK-MB Troponina T0 214 420 12,36 241 420 12,7

18 300 370 14,324 303 340 1848 280 310 1972 280 311 18

144 260 305 14,5

Pruebas complementariasECG y RX de tórax sin alteración

Pruebas de LaboratorioCK: 214 U/LCK-MB: 420 U/LTroponina

T: 8,7 ng/mL

Monitorización de marcadores cardiacos

h

h

Paciente de 52 años

Se han observado dos tipos de interfencias:

–

Macroenzima: Macro-CK tipo 2

•

Presencia de formas oligoméricas

de la enzima de mayor peso molecular que la misma. Esta presencia es asociada a una neoplasia.

–

Anticuerpos heterófilos: Troponina

T

•

Inducidos por Escherichia Coli

Diagnóstico: NEOPLASIA DE PRÓSTATA

Conclusiones

Ante cualquier resultado inesperado

–

Comprobación del resultado. Repetición.

–

Comparación con resultados anteriores.

–

Revisión de los datos clínicos.

–

Realización otras determinaciones y analizar la correlación con

el resultado no esperado y los datos clínicos.

RecepciónInterpretación

F. POSTANALITICA

Informe

F. postanalítica

Interpretación de un resultado

•

¿Es normal?

•

¿Es patológico?

•

¿Hay un aumento o disminución significativa respecto a otro resultado?

•

¿Es compatible con los datos clínicos?

Valores de referencia

•

Valores de referencia poblacionales

•

Valores propuestos por comités o grupos de expertos

•

Valores basados en los resultados

•

Resultados previos obtenidos en el individuo

Obtención. Según normas de la IFCC

En una determinada población “referencia”Con un determinado método

Incluye al 95% de personas sanas5% población sana valores “fuera”

rango

Probabilidad de un resultado alterado: 1-

(0,95%)n

–

Si hacemos 5 pruebas 23% prob. resultado fuera rango–

Si hacemos 10 pruebas 40% prob. resultado fuera rango

Valores de referencia poblacionales

•

Variación analítica

•

Variación biológica–

intra-individual

–

inter-individual

•

Diferencia crítica

•

Indice de individualidad

Factores a tener en cuenta al interpretar un resultado

•

Es la precisión que tiene el método utilizado

para la determinación analítica.

•

Para que el método sea adecuado debe de ser

inferior a la mitad de la variación biológica intra-

individual.

•

Si el Cva

< 0.5CVi, no se añade mas de un 12%

de variabilidad.

Variación analítica

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.00

10

20

30

40

50

0.25 Óptimo

0.5 Deseable

0.75 Mínimo

3%

12%

25%

CVA / CVB Intraindividuo

Aum

ento

de

Varia

bilid

ad d

el R

esul

tado

(%)

Variación de un resultado

VB inter-individualDiferentes personas sanas presentan diferentes características fisiológicas.

VB =

VB inter-individual + VB intra-individual

Variación biológica

VB inter-individual + V. analítica

Rangos de Referencia

•

Es la responsable de que en un individuo no se

observe el mismo valor de una magnitud a lo

largo del tiempo.

•

Es el factor MAS importante a la hora de decidir

si los datos analíticos reflejan que una persona

ha mejorado o empeorado.

Variación biológica intra-individual

Ciclo vital

–

Periodo neonatal–

Infancia

–

Pubertad–

Edad adulta

–

Vejez

Variación biológica

Ritmo CircadianoCortisol

Prolactina

Ritmo MensualFSH – LH

Ritmos EstacionalesVitamina D

Variación biológica

Variación biológica intra-individualParámetro Jóvenes MayoresSodio 0.7 0.9Potasio 5.4 4.8Cloruro 1.2 1.2Urea 13.9 10.3Creatinina 4.1 4.3Calcio 2.1 1.6Colesterol 4.9 5.8Proteínas 3.1 2.6Albúmina 2.2 2.6Tabla. Vbi

de parámetros séricos en jóvenes y mayores (%CV)

Parámetro Australia Escocia EspañaSodio 28.0 26.5 28.7Creatinina 11.2 11.0 15.0Calcio 25.1 26,2 27.5Fosfato 16.6 16.9 20.6Tabla. Vbi

de parámetros urinarios en diferentes países (%CV)

•

Especificaciones de la calidad.

•

Elección de prueba adecuada para diagnóstico.

•

Evaluar la utilidad de los valores de referencia.

•

Evaluar el significado de los cambios en los

resultados seriados.

Utilidad de la variación biológica

Varón 52 años

Analítica 1ª VR 2ª

•

Sodio

144

(135-147) 142

•

Potasio

4.6 (3.5-5)

4.4

•

Colesterol

330 <200

290

•

Calcio

10 (8.1-10.5)

9.6

•

Glucosa 100

(65-110)

110

Diferencia crítica (VRC)

- La diferencia entre las determinaciones es 11.8%

Fórmula: VRC=2x1/2*Z*(Cva2+Cvi2)1/2

- Para un cambio significativo (95%) 17.8%

61.801.80Sodio601.6326.5Hierro142.306.0Colesterol141.795.7Glucosa

Dc (%)CV AnalitVB intraPrueba

Diferencia crítica

Glucosa 1ª

= 100Dif. 10%

Glucosa 2ª = 110

Dc = 14% (100) ; 100+14

VRC

Paciente con 1.5 µg/L de PSAt

Calculo del VRC del PSAt

VRC = 21/2

* 1.64* (3.692 + 18.12)1/2 = 42.84%

CVa

nivel bajo de nuestro laboratorio: 3.69%

Aplicando el VRC, se considera un cambio significativo (probabilidad 95%) si sube mas de 2.1 µg/L

El tener la imprecisión dentro de los límites deseables es importante al utilizar los valores de referencia al cambio para ver recurrencia, respuesta a la terapia o progresión

de la enfermedad, teniendo las pruebas un adecuado grado de sensibilidad y especificidad y mejorando su utilidad clínica

Z= 1.64 para un lado

1234

0 0.28 0.57 0.85 1.13 1.41

1234

0 28 56 84 112 140

Creat

Hierro

Baja VB intra

Alta VB inter

Alta VB intra

Baja VB inter

Indice de Individualidad

•

Si I.I. < 0,6 (CV inter

>>> CV intra)Variaciones grupo enmascaran las personalesNo útil para diagnóstico

I.I.= CV intra

+ CVaCV inter

≈

0,6 –

1,4

•

Si I.I. > 1,4 (CV inter

<<< CV intra)Rango referencia estrecho Falsos positivos

FAT Fosfatasa

ácida Total B-CTX Beta-Crosslaps

PINP Propétidos

N-terminales del ProcolágenoFAO Fosfatasa

ácida ósea HIP Hidroxiprolina

NTX Telopéptidos

N-Terminales Procolágeno1

Dif.Crítica / I.IndividualidadCTX = 150 > 150 + 36%(150) > 204

CONCLUSIONES•

Petición indiscriminada aumenta la probabilidad de resultados patológicos.

•

La protocolización mejora la capacidad diagnóstica y reduce costes.

•

La monitorización se ha de realizar teniendo en cuenta la VB y la VA.

•

Los valores de referencia poblacionales no son la Biblia.

Consultar web laboratorio:http://hospitalcruces.com/laboratorios.asp

VARIABILIDAD BIOLÓGICA

VARIABILIDAD ANALÍTICA

TRANSFERIBILIDAD

TRAZABILIDAD

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