UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE ENFERMERÍA

MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE

PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO AL PACIENTE J.A.M.E. DE 3 AÑOS DE EDAD

MONCADA SOLACHE TERESA MONTSERRAT

GRUPO:2502PROFESORA: LIC. MA DE LOURDES VALLEJO BARREDA

ABRIL DE 2012

ÍNDICE1. INTRODUCCIÓN_________________________________________________ 3

2. JUSTIFICACIÓN__________________________________________________ 6

3. OBJETIVOS_____________________________________________________ 6

4. METODOLOGÍA _________________________________________________ 6

5. MARCO TEÓRICO________________________________________________ 9

5.4 VALORACIÓN POR LOS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON______ 29

5.5 VALORACIÓN CLÍNICA_____________________________________ 32

6. NECESIDADES ALTERADAS________________________ 39

7. PLANEACIÓN DE CUIDADOS___________________________________ 40

8. CONCLUSIONES_______________________________________________ 52

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS _______________________________ 54

10. ANEXOS

- INSTRUMENTO DE VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON 55

INTRODUCCION

El proceso de enfermería es un método sistemático y organizado de administrar cuidados de enfermería individualizados, que se centra en la identificación y tratamiento de las respuestas únicas de la persona o grupos a las alteraciones de salud reales o potenciales. Consta de 5 etapas: valoración, diagnósticos, planificación, ejecución y evaluación; durante las cuales la enfermera realiza acciones de liberadas para lograr los objetivos últimos de enfermería que son:Promover, mantener o recuperar la salud o ayudar a los pacientes a lograr una muerte pacífica, cuando su estado es terminal.Permitir a los individuos o grupos dirigir sus propios cuidados de salud hasta el máximo de sus capacidades.Proporcionar cuidados de enfermería de la mejor calidad y eficiencia posibles. El proceso de enfermería: Tiene enfoque holístico que valora el cuerpo, la mente y el espíritu; y pretende potenciar al máximo la capacidad de las personas para hacer actividades que para ellas son importantes.Considera principalmente, como se ven afectadas las personas por los problemas de funcionamiento de los órganos y sistemas (respuestas humanas).Se centra en enseñar a mejorar el funcionamiento y a ser independiente.Requiere la consulta con los médicos para el tratamiento de la enfermedad o traumatismo.

Le interesan las personas, sus seres allegados y los grupos.

La neumonía se define como la inflamación del tejido pulmonar debido a un agente infeccioso que estimula la respuesta inflamatoria que resulta en lesión pulmonar. Esta respuesta provoca migración de neutrófilos, liberación de mediadores inflamatorios y enzimas oxidativas con extravasación de plasma y pérdida de surfactante

JUSTIFICACIÓN

Este trabajo se realizó con el fin de desarrollar habilidad en el manejo de las 14 Necesidades de Virginia Henderson, al mismo tiempo que se integraron y reafirmaron los conocimientos adquiridos en teoria.

OBJETIVOS

Realizar un proceso de Enfermería utilizando como base teórica las 14 Necesidades de Virginia Henderson desarrollando habilidad para valorar el estado de salud.

Integrar y reafirmar los conocimientos adquiridos en el modulo y en los diferentes modulos ya cursados.

Adquirir habilidades para la valoración del paciente pedriatico y brindar cuidados acorde a las necesidades alteradas encontradas durante la valoración.

Que el paciente mejore su estado de salud actual y se evite al máximo la aparición de nuevas complicaciones.

METODOLOGIA

Este proceso de enfermería está basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson, y se aplicó a un paciente del Servicio de Infectologia , con diagnóstico medico de Neumonia, en el Hospital Juarez de Mexico.

La realización de éste proceso enfermero se llevó a cabo en tres fases:

- Primer Fase: Se llevó a cabo la aplicación del Instrumento de Valoración- Segunda Fase: Se ejecutaron las intervenciones establecidas por los diagnósticos

que se sacaron de acuerdo a las necesidades alteradas- Tercer Fase: Se realizó la reevaluación de las intervenciones realizadas en el

paciente

Marco Teorico

NEUMONIA

Bajo el término neumonía se incluyen todos aquellos procesos que producen inflamación del tejido pulmonar de origen infeccioso. El término neumonitis se reserva para los procesos inflamatorios de origen físico-químico. Neumonía significa, pues, infección del parénquima pulmonar. Existen tres tipos diferenciados de neumonías: a) neumonía típica, también llamada clásica ó focal, cuyo prototipo es la neumonía neumocócica; b) bronconeumonía ó neumonía multifocal, cuyo ejemplo típico es la neumonía estafilocócica, y c) neumonía intersticial ó atípica, cuyon prototipo es la neumonía vírica.

Por otra parte, una neumonía puede adquirirse en el hábitat normal de las personas (neumonías adquiridas en la comunidad o extrahospitalarias) o pueden darse en pacientes ingresados en instituciones sanitarias (neumonías nosocomiales o intrahospitalarias). Además, algunas neumonías pueden producir destrucciones del parénquima pulmonar formando cavidades. Son los abscesos de pulmón o neumonías necrotizantes. Por la importancia clínica que tienen para el médico general, vamos a estudiar especialmente la neumonía adquirida en la comunidad y algunas consideraciones sobre las neumonías nosocomiales y los abscesos de pulmón

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

CONTROVERSIA CLINICA: neumonía típica o neumonía atípica?

Una clínica subaguda, tos seca, disociación clínico-radiológica, ausencia de leucocitosis y falta de respuesta al tratamiento con beta-lactámicos son datos sugestivos de neumonía atípica. Los agentes infecciosos más frecuentes suelen ser Micoplasma pneumoniae., Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psitacci y Coxiella Burnetti.

Epidemiología La neumonía adquirida en la comunidad es una infección frecuente. Sin embargo, la etiología y la incidencia son difíciles de precisar porque suele haber criterios diagnósticos diferentes, poblaciones de estudio distintas (ambulatorio, hospital), técnicas diagnósticas distintas (serologia, antigenuria), brotes epidémicos (Legionella pneumophila), áreas geográficas diferentes, (en el área mediterránea frecuente la Legionella P., mientras que en el área del norte predomina la Coxiella B.). La NAC en régimen ambulatorio representa un 50-80% de las NAC. Un 9% de las NAC ingresan en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La incidencia en nuestro medio es aproximadamente de 2,6 casos / mil adultos / año (Almirall, 1993).

La mortalidad global en nuestro medio es alrededor de un 5% (Almirall, 2000), incluso hasta un 14% (Normativa SEPAR 2005), aunque varia en diferentes estudios.

Así Fine da un 13% y en USA 24 / 100.000 habitantes, siendo la quinta causa de mortalidad).

Clínica

Los síntomas más comunes son: Fiebre, escalofríos, mal estado general, mialgias, nauseas, vómitos, diarrea, cefalea, confusión o aletargamiento, especialmente en ancianos. A nivel respiratorio suele haber: Tos, expectoración purulenta, dolor torácico, disnea.

En la exploración encontraremos ruidos crepitantes en la auscultación, junto con matidez a la percusión (30% de los casos). La radiografía de tórax muestra una consolidación pulmonar con broncograma y en la analítica se encuentra leucocitosis, aumento VSG y de la transaminasas.

El diagnostico sindrómico se basa en la existencia de una clínica de infección aguda y un infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax no atribuible a otra causa.

Etiología

En diferentes series publicadas, respecto a la etiología de la NAC, solo se identifica el germen causal en un 50% de casos. Si se dividen los pacientes en 3 grupos (grupo 1: NAC ambulatoria, grupo 2 NAC hospitalizada y grupo 3 NAC que ingresa en UCI) los gérmenes encontrados difieren sustancialmente en cada uno de los grupos.

NAC Ambulatoria (grupo 1) NAC Hospitalizada (grupo 2)

NAC en UCI (grupo 3)

Hasta un 40-50% de loscasos es desconocido.Del resto, existe un predominio demicroorganismos atípicos:Neumococo 19%Gérmenes atípicos22% (Chlamydiapneumoniae,Mycoplasmapneumoniae, etc.)

El S. pneumoniae es elpatógeno predominante y enun 20-70% es desconocido.Neumococo 26%Gérmenes atípicos18% (Mycoplasma P,Legionella P. Virus yotros)HaemophilusInfluenza 5-10%Otros 10%

El S. Pneumoniae y laLegionella P. causan el 50%de los casos de NAC grave Los bacilos gram negativos(BGN) son la tercera causaen todas las series.El Pneumocystis carinni sueleir asociado al HIV y elAspergillus a la EPOC.En los pacientes intubadospredomina la PseudomonasAeruginosa.

Así mismo, la etiología de las NAC varía según la situación del huésped. Diversos factores relacionados con éste pueden predisponer al desarrollo de determinados gérmenes.

Etiología según los factores del huésped

Factor Germenes mas comunesNiños/Ancianos Los microorganismos más frecuentes son el

S. Pneumoniae 49%, H. Influenza 14% y L. pnemophila 8%. En pacientes residentes en asilos y residencias de la tercera edad existe una elevada frecuencia de S. Aureus

EPOC Predomina el S. Pneumoniae, Chlamydea Pneumoniae y Haemophilus Influenzae

Aspiracion Traqueobronqueal En pacientes con AVC, alcoholismo, enfermedades degenerativas, traumatismos craneales, anestesia predominan los bacilos anaerobios

VIH La neumonía bacteriana por neumococo es la más habitual

Tabaquismo Mayor riesgo de neumococo, como enfermedad invasiva

Tratamiento crónico con Corticoides En relación con la dosis y la enfermedad de base

Consideraciones sobre algunos gérmenes productores de NAC

a) MICOPLASMA PNEUMONIAE Es sensible a macrólidos, tetraciclinas, quinolonas y telitromicina. El periodo de incubación es de 14 días. Incidencia en ambiente familiar, colegios, agrupaciones militares. Produce cuadros de traqueitis y faringoamigdalitis. Puede producir complicaciones autoinmunes: eritema multiforme, pericardiomiocarditis, anemia hemolítica, meningoencefalitis y artritis.

b) CHLAMYDIA PNEUMONIAE Es sensible a azitromicina, tetraciclina, levofloxacino, moxifloxacino, telitromicina. El periodo de incubación es de 1-4 semanas. Produce cuadros de faringoamigdalitis, sinusitis, bronquitis y agudización del asma. Varios estudios lo identifican como un

copatógeno en neumonías con varios agentes etiológicos conocidos. Como germen único es frecuente en pacientes jóvenes.

c) HAEMOPHILUS INFLUENZAE Sensible a amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de 2ª o 3ª generación, fluorquinolona y telitromicina. Un 30% de los Haemophilus producen betalactamasas. Produce cuadros de otitis, sinusitis, agudización de la EPOC, y en niños cuadros de epiglotitis, meningitis y artritis. Las infecciones en la edad media de la vida suelen tener algún factor predisponente.

d) COXIELLA BURNETTI Sensible a tetraciclinas, levofloxacino, telitromicina, rifampicina y macrólidos. El periodo de incubación es 1-4 semanas. El reservorio suele ser el ganado (placenta), roedores y aves. No se transmite de persona a persona. Produce cuadros con fiebre, hepatitis, meningoencefalitis y miopericarditis. En su forma crónica produce cuadros de endocarditis, osteomielitis e infección de aneurismas. Hay casos de fiebre prolongada asociada a fenómenos inmunológicos, que mejora con corticoides. Es una enfermedad de declaración obligatoria.

e) LEGIONELLA PNEUMOPHILA Sensible a macrólidos, especialmente a azatromicina, fluorquinolona y telitromicina. La legionella es productora de betalactamasas. El periodo de incubación es de 2 –10 días. El reservorio es el agua. No se transmite persona a persona. Produce un cuadro clínico, la Fiebre de Pontiac, con diseminación metastásica a distancia. No existen datos clínicos específicos de la neumonía por Legionella P. La falta de respuesta a betalactámicos, diarrea, cefalea, aumento CPK, nauseas, vómitos, hiponatremia pueden ser sugestivos. Puede haber progresión radiológica o tardar en resolverse los infiltrados en la radiografía de tórax a pesar del tratamiento correcto.Como factores de riesgo: tabaco, alcohol, existencia de enfermedades previas, tratamientos con inmunodepresores y corticoides, enfermedad renal. El diagnóstico es serológico y por determinación de Ag en orina. Este último es muy útil y se realiza por técnicas de enzimoinmunoanálisis (BINAX®): sensibilidad en orina directa de 45-60% y en orina concentrada de 80-90%; especificidad de 98 – 100%) y por técnica de inmunocromatografía de membrana con sensibilidad y especificidad equiparable al enzimoinmunoanálisis. La detección de Ag de Legionella P. en orina se realiza desde el inicio de la sintomatología y, en ocasiones, hasta más de 1 año después. No se influencia por la toma de antibióticos. El tratamiento térmico no supone la desaparición de la positividad y si la eliminación de los falsos positivos en muestras negativas, pero la ultracentrifugación de la orina es una técnica más rápida.

f) ENTEROBACTERIAS

Son bacterias infrecuentes en las NAC pero que son responsables de un 12% de las formas graves, especialmente en ancianos y pacientes con enfermedades asociadas. E. Coli y Klebsiella Pneumoniae son sensibles a amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de 3ª y aminoglucósidos. Klebsiella P. es sensible a fluorquinolona y E. Coli produce un 19% de resistencias. Son factores de riesgo de neumonía por gran negativos entéricos: vivir en residencias de ancianos, presencia de enfermedad acriopulmonar subyacente, enfermedades médicas múltiples concomitantes y tratamiento antibiótico reciente. Factores de riesgo de neumonía por pseudomona aeruginosa son: enfermedad pulmonar estructural, por ejemplo bronquiectasias, tratamiento con corticoides (más de 10 mg prednisona / día), tratamiento con antibióticos de amplio espectro durante más de 7 días durante el último mes y malnutrición.

g) STEPTOCOCCUS PNEUMONIAE Es un germen que crea fácilmente resistencias a diversos antibióticos. Un 43% es resistente a la penicilina (un 77% de las cepas con resistencia moderada y un 22% con resistencia alta), 57% resistentes a cotrimoxazol, un 29% a cloranfenicol, un 24% de resistencias a la eritromicina, un 21% a la clindamicina, un 4% a las cefalosporinas de 3ª generación y un 2% a ciprofloxacino. La resistencia a fluorquinolonas es rara 0- 2% (si es resistente a ciprofloxacino también lo es a las nuevas quinolonas). No hay descritas resistencias a ketólidos y linezolid. Presenta el efecto de multiresistencia: el 73% de las cepas resistentes a penicilina tienen un patrón de multiresistencias (resistencias a 3 o más fármacos antimicrobianos: macrólidos, doxiciclina, cotrimoxazol, cefalosporinas). Se describe una mayor aparición de empiema en pacientes con gérmenes con resistencias.

Factores de riesgo de neumococo resistente a la penicilina son: edad superior a 65 años, alcoholismo, tratamiento con betalactámicos en los últimos 3 meses, múltiples enfermedades concomitantes, exposición a niños en una guardería, enfermedad inmunodepresora. Determinación de Ag neumocócico en orina: La técnica clásica para la detección del Ag polisacárido capsular en la orina es la contrainmunoelectroforesis, pero es una técnica muy laboriosa. Actualmente se utiliza la inmunocromatografía de membrana que detecta el polisacárido C, que es común a todos los serotipos, contiene fosforilcolina y se encuentra en la pared celular. La sensibilidad es de 80% y la especificidad es de 97% (quedan cuestiones pendientes de estudios, como el tiempo de permanencia en orina, si afecta el tratamiento antibiótico, el papel de los vacunados y de los portadores orofaríngeos, o si se debe concentrar la orina, etc.).

Estratificación de riesgo de neumonía: escala de FINE

La escala de Fine recoge una estratificación de riesgo de neumonía en base a una puntuación de cada uno de los factores predisponentes, clasificando a los pacientes en 5 clases diferentes (figura 7.6). De acuerdo con todo ello, las clases I y II recibirían

tratamiento ambulatorio, la clase III hospitalización en observación y las clases IV y V ingreso en el hospital.

Tratamiento de la NAC El tratamiento fundamental de la NAC es el tratamiento antibiótico. La selección del antibiótico o antibióticos más adecuados en cada caso debe hacerse de acuerdo al diagnóstico etiológico y a la sensibilidad del germen o gérmenes responsables, determinada por el correspondiente antibiograma. De todas formas, el diagnóstico etiológico no siempre es factible y siempre se realiza al cabo de cierto tiempo (generalmente algunos días). Por ello, ante un paciente al cual se le diagnostica una neumonía hay que realizar un tratamiento antibiótico empírico, de acuerdo a las pautas de la siguiente figura. Los antibióticos de mayor uso, las dosis y las vías de administración quedan recogidos en la figura adjunta (figura 7.8).

NEUMONIA NOSOCOMIAL

La neumonía nosocomial es aquella adquirida en el hospital y por ello también se la denomina neumonía intrahospitalaria. Clásicamente se consideraba que podía aparecer a las 48 horas del ingreso hasta los 15 días tras el alta. Debe de diferenciarse la neumonía intrahospitalaria en pacientes de UCI, frecuentemente intubados, a la de los pacientes fuera de la UCI, dado que la forma de adquisición y diagnóstico son diferentes. Nos centraremos en el texto en la neumonía nosocomial fuera de la UCI. La neumonía nosocomial representa la segunda infección hospitalaria más frecuente, después de las infecciones urinarias. Entre las características clínicas de la neumonía nosocomial destaca la presencia de infiltrados pulmonares nuevos o persistentes, fiebre superior a 38º o hipotermia inferior a 36º, leucocitosis mayor de 12.000/mm3 o leucopenia inferior a 4.000/mm3 y secreciones purulentas.

Debe de intentarse realizar el diagnóstico etiológico con la realización de hemocultivos y cultivo de secreciones respiratorias. En pacientes intubados se hará el cultivo del broncoaspirado o realización de broncoscopio con cepillo protegido o lavado broncoalveolar. Inicialmente se realizará un tratamiento antibiótico empírico en función de si hay factores de riesgo de microorganismos resistentes. Si hay factores de riesgo de neumonía intrahospitalaria causada por microorganismos multirresistentes

o Tratamiento antibiótico en los últimos 90 días o Hospitalización actual de más de 5 días o Porcentaje elevado de resistencias en la comunidad hospitalaria especifica o Enfermedad o tratamiento inmunosupresor o Presencia de factores de riesgo de neumonía procedente de centros para enfermos crónicos:

Hospitalización de más de 2 días en los últimos 90 das

Habitar en una residencia Tratamiento intravenoso domiciliario Diálisis crónica en los últimos 30 días Cuidado domiciliario de heridas Miembro familiar con microorganismos multirresistente.

En estos casos estaría indicada una cefalosporina antipesudomona o carbapenem antipseudomona o betalactámicos + fluroquinolona antipseudomona o aminoglucosidos + linezolid o vancomicina.

Si no hay factores de riesgo de microorganismos multiresistentes, el tratamiento podría ser: ceftriaxona o levofloxacino, moxifloxacino o ampicilina/sulbactam.

Diagnosticos Diferenciales:

Neumonía organizativa con bronquiolitis obliterante (BONO) Neumonía eosinófila Aspergilosis broncopulmonar alérgica Toxicidad pulmonar por fármacos (amiodarona, antiandrógeno, interferón,

antineoplásicos) Toxicidad pulmonar por drogas vía parenteral o inhaladas (embolismo séptico,

inhalación de cocaína) Lupus eritematoso sistémico Síndromes de hemorragia pulmonar difusa Inhalación de gases Alveolitis alérgica extrínseca Enfermedades hematológicas: linfoma y granulomatosis linfomatoidea, micosis fungoide, leucemia, reacciones transfusionales, síndrome torácico agudo en la

hemoglobinopatía de células falciformes. Atelectasia y contusión pulmonar Distrés respiratorio del adulto Patología inflamatoria subdiafragmática Situación postparto y embolia de líquido amniótico Torsión pulmonar (idiopática, tras cirugía, tras traumatismo) Pseudotumor inflamatorio

PRESENTACION DEL CASO

Ficha de Identificacion

Nombre: Lopez Zavala Andrea YahelNo de Expediente:878746Edad:7/12Sexo: FemeninoPeso: 6.100 kgTalla: 64cmSignos Vitales: FC: 169x’, FR:56x’ Temp: 37° TA: 90/60Religion: CatolicaDomicilio: Calle Ebano #150 Colonia Viveros Xalostoc, Estado de MexicoFecha de ingreso: 14 de abril de 2012 Fecha de nacimiento: 20 agosto de 2008Diagnostico: Neumonia Adquirida en la ComunidadServicio:Infectologia pediátricaNo de Cama: 489

Historia clínica

Antecedentes heredofamiliares:Madre de 22 años de edad, ama de casa con escolaridad carrera técnica en secretaria comercial completa,sana. Padre de 42 años de edad, chofer,escolaridad secundaria completa, cuanta con antecedentes de dislipidemias. Abuelos maternos vivos sanos, Abuelo paterno finado a causa de IAM, Abuela materna viva sana.

Antecedentes Personales No Patologicos:Habita casa rentada de 2 cuartos, fabricada de materiales perdurables con todos los servicios básicos intra y extra domiciliarios, Zoonosis negativa, alimentación a base de leche materna y papillas de carne y verduras, Baño cada tercer dia con cambio de ropa exterior e interior, esquema de inmunizaciones completo.Antecedentes Personales Patologicos:Alergias negadas, Transfusiones negadas, Traumatismos: negados, Enfermedades exantemáticas: Negadas.

Antecedentes Perinatales:Producto de la Gesta 2, Para 2, en embarazo normoevolutivo, parto eutócico que egresa en binomio.

Padecimiento Actual:Inicia el dia 13 de abril de 2012 con la presencia de tos y fiebre no cuantificada, es llevada con medico de similares quien diagnostica un cuadro de reacción a causa de aplicación de vacuna de influenza la cual fue aplicada aproximadamente 15 dias antes de iniciar con el padecimiento y preescribe gotas de medicamento no especificado por la madre. Posteriormente se agudizan los síntomas y su madre nota que al

respirar se escuchan ruidos por lo que acuden nuevamente al medico y detecta datos de dificultad respiratoria y refiere a la paciente a la unidad (HJM) para su valoración.

Exploracion Fisica:

Se encuentra paciente femenino de 7/12 de edad, activa- reactiva, con adecuada coloración de tegumentos, cráneo normocefalo, pupilas isocoricas normorreflecticas, narinas permeables, mucosas orales bien hidratadas, se encuentra la faringe hiperemica, cuello cilíndrico con buena movilidad y pulsos presentes, torax simetrico con tiros intercostales, ligera disociación toraco-abdominal, al auscultar campos pulm onares se encuentran estrertores a nivel basal y sibilancias, corazón con buen ritmo, tono y frecuencia, miembros superiores sin alteración, abdomen blando depresible, sin dolor a la palpación, con ruidos peristálticos presentes, genitales de acuerdo a edad y sexo sin alteracione, miembros pélvicos sin alteraciones.

Indicaciones Medicas:

17 de abril de 2012

1.- Ayuno2.- Soluciones calculadas para 24 hrs

Sol. Glucosada al 5% de 250cc Sol Fisiológica al 0.9% 40ml + 4mEq de KCl

3.- Medicamentos: Penicilina Sódica Cristalina 200,000 UI IV c/4 hrs Paracetamol 60mg IV o VO PRN Cloranfenicol Oftalmico 2 gotas en cada ojo cada 6hrs

4.-Inhaloterapia: MNB con sambutamol 0.5cc + 2.5 cc de sol Fisiologica al 0.9% cada 8 hrs

5.- Medidas generales: CGE y SVTP Vigilar y mantener eutermia Control de liquidos Vigilar patrón respiratorio Puntas nasales a 2lt por minuto Oximetria por turno

18 de abril de 2012

1.- Leche maternizada al13% 90x6x24 Dieta en papilla Seno materno a libre demanda

2.- Soluciones calculadas para 24 hrs

Sol. Glucosada al 5% de 250cc3.- Medicamentos:

Penicilina Sódica Cristalina 200,000 UI IV c/4 hrs Paracetamol 60mg IV o VO PRN Cloranfenicol Oftalmico 2 gotas en cada ojo cada 6hrs

4.-Inhaloterapia: MNB con sambutamol 0.5cc + 2.5 cc de sol Fisiologica al 0.9% cada 8 hrs

5.- Medidas generales: CGE y SVTP Vigilar y mantener eutermia Control de liquidos Vigilar patrón respiratorio Puntas nasales a 2lt por minuto Oximetria por turno

Valoracion de las 14 necesidades:

Vease en anexos

Universidad Nacional Autonoma de MexicoFacultad de Esudios Superiores Iztacala

Carrera de EnfermeriaModulo de Enfermería en la Salud de el Niño y el Adolescente

Plan de CuidadosNombre del paciente: Lopez Zavala Andrea Yael Edad: 7/12 Cama: 489 Servicio: Infectologia Pediatria Dx Medico: Neumonia

Adquirida en la comunidad Elaboro: Moncada Solache Teresa MontserratVALORACION DX DE ENFERMERIA PLANEACION

DATOS ( OBJETIVOS/SUBJETIVOS)

REALES, DE SALUD, DE RIESGO

OBJETIVOS (RESULTADOS ESPERADOS NOC)

INTERVENCIONES (NIC)

A la exploración de campos pulmonares se escucha a nivel basal estertores y sibilancias.

Limpieza Inefizaz de lkas vías aéreas r/c

retención de las secreciones

bronquiales m/p estertores y sibilancias.

Que la paciente mantenga su via aérea permeable, sin la resencia de estertores y/o sibilancias para una mejor oxigenación

Codigo 403:Estado respiratorio: ventilaciónCoidigo 410:Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratoriasCódigo 1918:Control de la aspiracion

Codigo 3140: Manejo de las vías aéreas (asegurar la permeabilidad de las vías aéreas)Codiigo 3390: Ayuda a la Ventilacion (estimulación de un esquema respiratorio espontaneo optimo que aumente el intercambio de oxigeno y dióxido de carbono en los pulmones)Codigo 3350: Monitorizacion respiratoria( reunión y análisis del paciente para asegurar el intercambio de oxigeno y dióxido de carbono en los pulmones)Codigo 2311: Administracion de medicación (preparar y administrar medicamentos y evaluar su efectividad)Codigo 3160: Aspiracion de la via aéreas (extracción de las secreciones de las vías aéreas mediante una sonda de aspiración por via oral y nasal)Codigo 3230: Fisioterapia pulmonar( ayudar al paciente a expulsar secreciones de la via aérea alta y facilitar la expectoración y/o aspiración de la via aérea baja)

EJECUCION EVALUACION

REGISTRO DE ACTIVIDADESRESULTADOS OBTENIDOS REVALORACIÓN

Abril 18 de 20128:00 Toma de signos vitales8:10 Toma de oximetría 8:45 Auscultacion de campos pulmonares 10:00 Preparacion y administración de Micronebulizaciones10:15 Fisioterapia pulmonar 10:35 Aspiracion de secreciones10:50 Auscultacion de campos pulmonares

Se obtienen los siguientes signos vitales: FC: 128x’, FR:36x’, Temp: 36.5°C, TA: 80/50, y SaO2 del 97%, a la auscultación de campos pulmonares se encuentran estertores y sibilancias a nivel basal, se aplican micronebulizaciondes de 0.5cc de sambutamol + 2.5cc de Sol. Fisiologica al 0.9%, después de aplicar las MNB se le orienta a la madre acerca de cómo realizar la fisioterapia pulmonar, y se realiza, después de aproximadamente 15 min se procede a aspirar secreciones en boca y nariz de tipo mucosa de color verde en cantidad moderada con ligera coloración sanguinolenta, después de aspirar se auscultan campos pulmonares.

Se disminuyen de manera significativa las sibilancia y los estertores, concluyendo que se mejoro la via aérea de la paciente.

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Plan de CuidadosNombre del paciente: Lopez Zavala Andrea Yael Edad: 7/12 Cama: 489 Servicio: Infectologia Pediatria Dx Medico: Neumonia

Adquirida en la comunidad Elaboro: Moncada Solache Teresa MontserratVALORACION DX DE ENFERMERIA PLANEACION

DATOS ( OBJETIVOS/SUBJETIVOS)

REALES, DE SALUD, DE RIESGO

OBJETIVOS (RESULTADOS ESPERADOS NOC)

INTERVENCIONES (NIC)

A la exploración física se encuentran las fosas nasales secas y cada vez que se aspiran hay rinorrea

PES:Deterioro del epitelio de la fosa nasal r/c colocación continua de puntas nasales, aspiración continua de secreciones por via nasal m/p Rinorragia

NANDA:Deterioro de la integridad tisular r/c Factores mecanicos m/p destrucción tisular, lesión tisular

Mantener integro el epitelio de la fosa nasal

Codigo 1101: Integridad de piel, y membranas mucosas.

Codigo 3590 Vigilancia de la piel (recolección y análisis de datos para mantener la integridad de la piel y membranas mucosas)

Codigo 3660: Cuidados de las heridas (Prevencion de complicaciones de las heridas y estimulación de curación de las mismas)

Codigo 4024: Disminucion de las hemorragias nasales (limitación de la cantidad de sangre perdaida por la cavidad nasal)

EJECUCION EVALUACION

REGISTRO DE ACTIVIDADES RESULTADOS OBTENIDOS REVALORACIÓN

Abril 19 2012:

10:20 Inspeccion de el estado de la fosa nasal .10:25: Se observo si había enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel. 10 30: Cambio de Puntas nasales por cono de oxigeno 10:45Limpieza de las fosas nasales con solución fisiológica al 0.9%..

Se ob servo que la fosa nasal se encontraba deteriorada gracias al uso continuo de puntas nasales y cada ves que se realizaba aspiración de secreciones nasales, había rinorragia, se cambio el uso de puntas nasales por un cono de oxigeno y se procedió a realizar limpieza con sol. Fisiológica al 0.9% con 4 gotas en cada fosa nasal al mismo tiempo que se hidrata y se promueve para su pronta recuperación.

Abril 20 2012

Se observa poca mejoría en las fosas nasales ,disminuyendo la rinorragia al momento de aspirar.

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Facultad de Esudios Superiores IztacalaCarrera de Enfermeria

Modulo de Enfermería en la Salud de el Niño y el Adolescente

Plan de CuidadosNombre del paciente: Lopez Zavala Andrea Yael Edad: 7/12 Cama: 489 Servicio: Infectologia Pediatria Dx Medico: Neumonia

Adquirida en la comunidad Elaboro: Moncada Solache Teresa MontserratVALORACION DX DE ENFERMERIA PLANEACION

DATOS ( OBJETIVOS/SUBJETIVOS)

REALES, DE SALUD, DE RIESGO

OBJETIVOS (RESULTADOS ESPERADOS NOC)

INTERVENCIONES (NIC)

A la exploración física se observa en la mejilla izquierda de la paciente una lesión causada por las sujeciones de las puntas nasales

Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecanicos (sujeciones) m/p alteración de la superficie de la piel.

Que la paciente recupere su interidad cutánea mediante cuidados específicos en la piel .

Codigo 0705 Respuesta alérgica localizada (gravedad de la respuesta inmune hipersensible localizada a un antígeno ambiental especifico

Codigo 1101 Integridad tisular piel ( indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel)

Codigo 3590: Vigilancia de piel (Recoleccion y análisis de datos con el propósito de mantener la integridad de la piel)

Codigo 3584: Cuidados de la piel (aplicación de medicamentos tópicos o manipulación de dispositivos para mantener la integridad de la piel y minimizar la perdida de la continuidad)

Codigo 2316: Administracion de medicamentos tópicos (Preparacion y aplicación de medicamentos tópicos)

Codigo 3550 Manejo del prurito (Prevencion y tratamiento del prurito)

EJECUCION EVALUACIONREGISTRO DE ACTIVIDADES

RESULTADOS OBTENIDOS REVALORACIÓN

Abril 19 2012 8:00 Al momento de tomar signos vitales me percato de la lesión en la mejilla derecha y la madre manifiesta que fue causa de las sujeciones para las puntas nasales. 8:30 Se le informa al medico responsable de la lesión, pero manifiesta que no hay problema y no preescribe medicación9:00 Se toma la iniciativa de realizar una curación gentil a la paciente

Se observa que la lesión de la paciente es superficial, por lo cual se informa al medico y no preescribe medicación, se realiza una curación gentil, con agua y jabon.

Al termino del turno se observa una mejoría muy ligera de la zona afectada.

Conclusiones

Con la realización de este proceso se retomaron e integraron los conocimientos vistos en teoría que sirvieron para valorar el estado de salud de la paciente de acuerdo a los 14 Necedidades de Virginia Henderson y creo, desarrolle habilidad para el manejo de este instrumento de valoración.

Si bien con las intervenciones que le realice al paciente su estado de salud no tuvo una mejoría muy marcada, si se evitó la aparición de nuevas complicaciones y se detectaron factores de riesgo que podían comprometían su estado de salud.

Con cluyendo que los objetivos de este proceso de enfermería se cumplieron .

Bibliografia

GARCIA, S Jose Luis. Neumonias 2005, Madrid España http://www.neumomadrid.org/descargas/Neumonias%20(184%20p).pdf

GORDON, M. Manual de Diagnósticos de Enfermería, 11a Edición. Mc Graw-Hill. Madrid, 2007.

HERDMAN, H. NANDA International Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011. El Sevier. España, 2010.

Antologia del Modulo de Enfermeria en la Salud del niño y del adolescente, facultad de estidios Superiores Iztacala

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