VALORACION DE ENFERMERIA

Situación Problemática

Paciente adulta de sexo femenino de 58 años llega a la unidad de Emergencia de tópico de medicina del Hospital 2 de Mayo a las 9 y 30 PM, desorientada, refiere familiar que desde las 8pm aproximadamente ya no responde al llamado también manifiesta que tiene fiebre y también refiere que recibe tratamiento de cirrosis hepática, al control de funciones vitales se observa que presenta saturación de oxigeno 90 % temperatura 38.5ªc ,se encuentra con Glasgow 7 y se observa que realizan el procedimiento de entubamiento, y apertura de vía periférica central

|VALORACIÓN DE COMPONENTES |DATOS E INFORMACIÓN || |Manteniendo limpio y realizando la curación de la zona de apertura para ayuda ventilatoria por SOP 90% y vía periférica ||El cuidado puede ser demostrado |central con eficiencia y conociemto científico , Brindar comodidad y confor || |Promueve las buenas prácticas de salud en beneficio del paciente y la satisfacción de realizar el cuidado efectivo de la ||El cuidado efectivo |enfermera. || |Cuidado de la piel || |Cuidado del TOT || |Cuidado de SNG || |Cuidado de sonda Foley ||}

|Cuidado de la vía periférica central. ||Un ambiente de |Que brinde seguridad y tranquilidad y que se encuentre bien implementado ||cuidado |Buena iluminación para mejor visualización del monitor de funciones vitales y otros equipos || |La ciencia del cuidado de la enfermera debe de estar a la par con la ciencia curativa que se ve reflejada con las ||La ciencia del cuidado |medicinas que se administran al paciente como son: || |Administración horaria de medicamentos según prescripción medica || |Realización de limpieza y cuidados de heridas realizadas por procedimiento || |Cambios posturales o colocación de rodetes en zonas mas sensibles a ulceras por presión || |Cuidados de SNG, Sonda Foley, TOT ||El cuidado está condicionado |A, satisfacer la necesidades humanas del pacientes como son: || |El respirar dentro de los valores normales |

| |La nutrición por SNG || |La eliminación de deshechos || |Higiene Corporal || |Descanso y sueño |

|Manteniendo de la temperatura corporal ||Las respuestas derivadas del cuidado |Es, aceptar a la persona no solo como es, sino como la persona puede llegar a ser. || |Hija manifiesta que, a su mama no le gusta que le bañe un técnico varón. || |Le molesta que le digan que gorda es ||Inducción de la Fe |Paciente es católica , pero le molesta que le hagan rezar todos los días , || |Paciente no asiste con frecuencia a las iglesias || |Se, logra orar y se le habla de Dios y decirle cuanto el le ama y que se va ha recuperar pronto , la paciente no puede || |pronunciar palabras, pero si escucha y hace gestos cuando tu le agarras la mano. |

Recolección de Datos

|DATOS RELEVANTES |CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA |ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS || |La traqueotomía se realiza en situaciones de emergencia, cuando ha |Mantener,la debida asexia en la zona de incisión con ||La paciente presenta |fallado el procedimiento de entubamiento , el objetivo de este |curaciones y cambios de apositos para evitar la infección y ||traqueotomía |procedimiento es garantizar la vía aérea artificial en situaciones |invasión de microorganismos , y en caso de aspiración de || |de acumulación de secreciones o ventilación mecánica prolongada y |secreciones realizar con la debida asexia , con agua estéril, || |evitar las complicaciones de la intubación y ulceras de la mucosa |gasa para limpiar la sonda y lavado del tubo || |. |

|DATOS RELEVANTES |CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA |ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS ||Se visualiza que presenta |La Sonda Foley es un tubo de goma, hueco y flexible de dos canales |La sonda foley ayuda al vacimiento de la vejiga como también ||sonda foley para eliminación |que permite que la orine, la sangre, drenen permanentemente o |para drenar fluidos en caso de operaciones prostáticas , ||de orina |temporalmente de la vejiga. Y en aquellos casos que no es posible |también nos sirve para el control de diuresis , para la toma|| |orinar con normalidad. También pueden utilizarse de forma permanente |de muestra de orina ,

dicho procedimiento de la colocación de || |en aquellos pacientes que han perdido el control de las funciones |la sonda se debe de realizar de manera aséptica , previo || |normales de la vejiga. |lavado de los genitales y vigilar el tiempo de uso y evitar || |La Sonda foley se deberá cambiar de 7 a 14 días, por el riesgo de |las infecciones || |infección. | || | | || |. | ||DATOS RELEVANTES |CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA |ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS ||Se visualiza que presenta |La alimentación por SNG, es la introducción de alimentos líquidos, en|Se apoya en la alimentación por SNG ya que la paciente no ||SNG para alimentación |situaciones donde exista incapacidad por vía oral. |puede ingerir.voluntariamente , debido a su estado || |Y se realiza con el objetivo de conservar el estado nutricional y |inconsciente

y perdida de reflejos y tono de sus miembros || |hidratación del paciente |superiores |

|DATOS RELEVANTES |CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA |ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS ||Paciente presenta vía |La vía periférica es la colocación de un catéter a una vena central |La vía periférica central es la vía mas acertada por ser una ||periférica central |de gran calibre, la cual se realiza con debida asexia a pacientes muy|vena de gran calibre y se puede utilizar en paciente en estado|| |delicados el objetivo de esta vía es para : |de coma o en pacientes que tengan venas delgadas por donde se || |Proporcionar suplementos nutricionales. |les administrara medicamentos continuos por bombas infusoras, || |Proporcionar una vía de administración IV de líquidos y productos de |alimentación, hemoderivados. || |la sangre. |Para ello debemos de cumplir con la debida axesia , el lavado || |Mantener una vía permeable en situaciones de urgencia ya que tiene 3 |de manos constante el calzado de guantes el cambio de gasa y || |lúmenes para la administración paralela de medicamentos |protección de la vía con tegader || |. | ||DATOS RELEVANTES |CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA |ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS ||Paciente presenta |Es la elevación de la temperatura corporal, mayor a los valores |. La fiebre no es una enfermedad y, lejos de ser un enemigo, ||hipertermia de 38.5ªC |normales causado muchas veces por procesos infecciosos |es una

parte importante de las defensas del cuerpo contra la || |Además, la fiebre activa al sistema inmunitario del cuerpo para |infección.

| |fabricar más glóbulos blancos, anticuerpos y otros agentes que luchan|El tratamiento de la hipertermia se realiza a través de || |contra las infecciones |antipiréticos y/o medios físicos || | | |

II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

➢ . Alteración de la perfusión histica periférica r/ a la distribuciónInadecuada de la circulación, inmovilización prolongada, ventilaciónMecánica, E/p disminución de pulso periférico, edema de M.S.

➢ Limpieza ineficaz de vías aéreas r/ a estado de inconsciencia presencia de traqueotomía, ausencia de reflejo de tos E/p roncantes

➢ Patrón respiratorio ineficaz r/ a encefalopatía multiorgánica ,E/p por hiperventilación , PCO 27.4

➢ Deterioro de la integridad histica r/ a herida operatoria con presencia deDrenaje con secreción serosa

➢ Alto riesgo de alteración de la mucosa oral r/ a tubo orotraqueal, SNG, desnutrición

➢ Alto riesgo de infección r/ a presencia de drenajes, presencia de vías invasivas inmovilidad prolongada

➢ Alto riesgo de lesión r/c trastornó sensorial

➢ Alto riesgo de aspiración r/c estado de inconsciencia, reflejo de tos ausente, presencia de tubo oro traqueal, SNG para alimentación.No se tiene muchos datos sobre el conocimiento de su enfermedad, antecedentes

➢ Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal r/ a proceso infeccioso abdominal ( encefalopatía

➢ Alto riesgo de síndrome de desuso

➢ Alteración sensoperceptiva r/c disminución de la percepción deEstímulos, secundario a encefalopatía

➢ Incontinencia fecal r/ a trastornó neuromuscular

➢ Incontinencia urinaria total r/ a trastornó neurológico secundario

A encefalopatía multiorgánica

➢ Déficit de auto cuidado : Alimentación, higiene, baño, vestido r/ a

Disfunción multiorgánica, evidenciado por estado de inconscienciaGlasgow 7

➢ Sufrimiento espiritual r/c la incapacidad de realizar prácticas religiosas secundario a su enfermedad

➢ Alto riesgo de afrontamiento ineficaz como consecuencia del pronóstico de su enfermedad.

➢ Riesgo de trastornó del auto concepto r/ a inmovilidad, soporte ventilatorio

|DIAGNOSTICO |OBJETIVOS |PARÁMETRO ESPERADO |INTERVENCIÓN DE |ATENCIÓN DE ENFERMERIA |PARAMETRO OBSERVADO |

|ENFERMERIA | | |ENFERMERIA | | ||Alteración de la perfusión | |1-Paciente Presentara buen|1-Lavado de manos constantes |1-Lavado de manos antes y después de cada procedimiento |Paciente presenta adecuada ||histica periférica r/ a la |Paciente presentara |llenado capilar diario | |para evitar infecciones por microorganismos |perfusión histica, buen ||distribución Inadecuada de|adecuada perfusión histica| | |2-Valoración del llenado capilar y control de F.V. |llenado capilar , funciones ||la circulación, |periférica dentro de las |2-F.V. dentro de los |Valoración diaria de la perfusión |horaria para valorar el estado general del paciente |vitales estables, no presenta||Inmovilización |48 horas de |parámetros normales. |tisular, buen llenado capilar y control de F.V. cada| |escaras por cambios ||Prolongada |hospitalización |FR.de 15 a 20 xm |hora |3- Los cambios posturales nos ayudaran a, Aliviar la |posturales , se observa que ||Ventilación | |P/A 110/70 |Realizar cambios posturales cada 2 horas y realizar |presión y permite que la sangre vuelva a entrar en los |los miembros inferiores están||mecánica, E/p | |Tº 36.5 a 37 ªC |masajes cada 6 horas en las prominencias óseas y |capilares privados de sangre y oxigeno debido a su |tibios a la palpación

y hay ||disminución de | |F.C 80xm |M.S. y M.I |compresión y así evitaremos las ulceras por presión |mejor flexión ||pulso periférico, edema de | | | |4-La aplicación de compresas calientes nos ayudara , para| ||M.S | |3-Presenta piel tibia a la|Aplicación del calor con bolsas de agua caliente y|que los miembros superiores y inferiores se desinflamen | || | |palpación de |abrigar las zonas frías |no se enfríen y pueda realizarse los masajes y ejercicios| || | |Pulsos arteriales | |sin dolor | || | | | |5- La colocación de las medias elásticas nos ayudara a | || | | |Colocación de medias elásticas o vendas en miembros|reducir la éxtasis venosa porque ejercer una presión | || | | |inferiores |uniforme en las piernas y por consiguiente hay aumento | || | | | |de flujo en las venas mas profundas | || | | | |6- Realizar la terapia de ejercicio y movimientos para | || | | | |que alla retorno sanguíneo a todas las área |

|| | | |Realizar ejercicios pasivos de los miembros para | | || | | |favorecer el retorno venoso | | |

| | | | | | ||DIAGNOSTICO |OBJETIVOS |PARÁMETRO ESPERADO |INTERVENCIÓN DE |ATENCIÓN DE ENFERMERIA |PARAMETRO OBSERVADO ||ENFERMERIA | | |ENFERMERIA | | |

|Limpieza ineficaz de vías |Paciente mantendrá |1-Paciente presentara ruidos |1-Evaluación del esfuerzo respiratorio |Verificar las F.V. horaria observando las |Paciente presenta vía aérea ||aéreas r/ a estado de |permeable la vía aérea |respiratorios limpios y |Frecuencia, ritmo, simetría y características de los |características y simetría de los ruidos y |libre de secreciones con ||inconsciencia presencia de |durante su permanencia |normales durante su |movimientos ventilatorios, postura, retracción |movimientos ventilatorios y anotar en el reporte de |Saturación de oxigeno 98% ||tubo de traqueotomía |en la unidad de |hospitalización |costal, y empleo de músculos accesorios en forma |enfermería |Ausencia de disnea de esfuerzo,||ausencia de reflejo de tos E/p|hospitalizacion |2-Paciente presenta actividad |constante |2- Verificar la hidratación según solución indicada y|se observa buena humidificación||roncantes | |respiratoria normal y eficaz |2-Mantener una buena hidratación por vía central y |observar la cantidad de

gotas a pasar por minutos |y libre de secreciones los || | |con |periférica según terapéutica indicada. | |accesorios del tubo de || | |V.M , F.R. de 15 a 20 x m |3-Humidificación del aire por medios externos que |3-Revisar si el humidificador tiene la cantidad |traqueotomía || | |3-Presenta reducción del |permitan añadir agua o solución salina , evitando la |necesaria de solución para evitar la irritación del | || | |esfuerzo respiratorio durante |sequedad e irritación del tracto respiratorio |tracto respiratorio | || | |su manejo con el V.M. e/p la | | | || | |ausencia de músculos accesorios|4-Manejo de secreciones a través de la aspiración |4-Realizar el control de secreciones y realizar la | || | |STO2 mayor de 95% |traqueal a través del sistema cerrado de aspiración, |aspiración del tubo y realizar limpieza de los | || | |4-Ausencia de disnea, cianosis,|cada vez que requiera la paciente |accesorios | || | |tos sibilancia, edemas, | | | || | |palpitaciones, fatiga, durante |5-Aspirar de 5 a 10 segundos como máximo solo cada | | || | |su estadía hospitalaria |vez que lo requiera evitando así arritmias

|Realizar la aspiración al paciente de 5 a 10 minutos | || | |5-Ausencia de secreciones en |atelectasias, broncoespasmos y traumatismo de vías |o cada vez que el paciente no pueda mover | || | |boca durante su estadía |aéreas |secreciones | || | |hospitalaria |6-Lavado de cavidad oral durante la mañana , tarde y| | |

| | | |noche mantener la humedad de la boca , aplicar gasas | | || | |6-Buena higiene bucal e |húmedas cada 4 horas |Realizar el aseo de la cavidad oral con guantes y con| || | |hidratada durante su | |bicarbonato de sodio 3 veces al día para evitar | || | |permanencia hospitalaria | |resequedad del labio | || | |PARÁMETRO ESPERADO |INTERVENCIÓN DE |ATENCIÓN DE ENFERMERIA |PARAMETRO OBSERVADO ||DIAGNOSTICO |OBJETIVOS | |ENFERMERIA | | ||ENFERMERIA | | | | | ||Patrón respiratorio |Paciente mantendrá el |1-Paciente mantendrá la |1-Revisar el

ventilador, las alarmas , las conexiones|Registrar las funciones vitales, |Paciente presenta respiración ||ineficaz r/ a |patrón respiratorio eficaz|frecuencia, la profundidad, la |durante el ingreso al servicio | |normal y adecuada de acorde con||encefalopatía |durante su permanencia en |relación inspiratoria permanente |Observar la tolerancia del paciente al tubo y al |*Valorar la frecuencia de la inspiración y |el ventilador mecánico con ||multiorganica, E/p por |la unidad |dentro de los parámetros normales.|tratamiento ventilatorio. |expiración, verificar la *realizar limpieza del |presencia de murmullo vesicular||hiperventilación, PCO 27.4| |F.R 15 xm |Comprobar la colocación del tubo de traqueotomía |tubo de traqueotomía, verificar posición |en ambos campos pulmonares || | |Vol., m 91 |Comprobar que las alarmas estén bien ajustadas |* verificar que los monitores estén operativos | || | |Sat O2 100% |Registrar los parámetros del respirador en la hoja de|Controlar y registrar la SOP del soporte | || | | |control de V:M |ventilatorio | || | | |Vigilar y registrar los diferentes parámetros | | || | | |ventilatorios, F.V.Fijada | | || | | |Modalidad ventilatoria | | || | |

|Frecuencia respiratoria | | || | | |Presión de las vías aéreas | | || | | |Espirometría, Fio2, SatO2 por encima de 90% | | || | |2- a la auscultación pulmonar |2-Verificar que la elevación de caja torácica sea | | || | |estará normal libre de |simétrica , la auscultación debe de captar un | | || | |secreciones, |murmullo vesicular igual en los 2 hemitorax | | || | |con presencia de murmullo |Controlar los valores de la gasometría arterial cada | | || | |vesicular en ambos lados |vez que sea indicado | | || | | |Mantener si es posible al paciente en la cama de 30 |2-Observar el esfuerzo pulmonar | || | | |a 45 ªC durante el día |Mediante la inspiración y expiración | || | | | |*Realizar el control de la gasometría | || |

| | | | || | | | | | || | | | | | || | | | | | || | | | |*Colocar al paciente en posición recta y elevar la| || | | | |cama en ángulo de 45ºC | |

| | |PARÁMETRO ESPERADO |INTERVENCIÓN DE |ATENCIÓN DE ENFERMERIA |PARAMETRO OBSERVADO ||DIAGNOSTICO |OBJETIVOS | |ENFERMERIA | | ||ENFERMERIA | | | | | || Alto riesgo de aspiración |Paciente no presentara |Paciente presentara buena |Mantener la cabecera de 30 a 45ªC durante su |La elevación de la parte superior del cuerpo |El paciente no presenta ||r/c estado de inconsciencia, |aspiración durante su |tolerancia oral, ausencia de |permanencia hasta que se recupere la ventilación |previene el reflujo mediante el uso de gravedad |aspiración con tubo orotraqueal||reflejo de tos ausente, |estancia hospitalaria |vómitos |espontánea |inversa |bien localizado, ausencia de ||presencia de tubo de | |*Ausencia de distensión |Verificar la posición de la sonda y el tubo | |distensión abdominal, boca ||traqueotomía, SNG para | |abdominal |endotraqueal en cada turno |La adecuada colocación de la SNG prevendrá |libre de secreciones , ruidos ||alimentación | |*Ruidos hidroaereos presentes |Aspiración de secreciones antes de iniciar su |introducir la formula en el aparato respiratorio. |pulmonares limpios || | |*Ausencia de cianosis, disnea, |alimentación enteral | | || | |, sibilancias, taquicardia, | | | || | |fiebre, atelectasia, edema |Iniciar la alimentación enteral si el residuo gástrico|Si, se inicia la alimentación en presencia de un | || | |pulmonar, hipoxemia |es menos de 150ml, según horario de administración, con|excesivo contenido residual esto aumenta el riesgo| || | |*Residuos gástricos menos de |periodos de descanso |de reflujo y aspiración | || | |150ml | | | || | |*Ruidos pulmonares limpios |Evaluación del contenido gástrico cada 4 horas | | ||

| | |comprobando el residuo gástrico , si el residuo es |Previene la sobre alimentación y el aumento del | || | | |mayor a 50% de volumen prescrito detener la |riesgo de reflujo y de aspiración , la | || | | |alimentación por sonda y volver a comprobar a la hora|alimentación debe ser controlada cuando el | |

| | | |, en caso que ocurra comunicar al medico |riesgo de aspiración es elevada | || | | | | | || | | |Lavado de la SNG después de cada toma | | || | | | |El enjuague elimina la formulas administradas | || | | |Evaluar la motilidad gástrica evaluando los ruidos |Y que pueda proporcionar un medio de cultivo | || | | |hidroaereos ,distensión abdominal, presencia de aire a|Y la proliferación de microrganismos | || | | |la percusión por lo menos cada 4 horas | | || | | |Antes de realizar actividad pasiva a la paciente |Las alimentaciones constantes aumentan el riesgo|

|| | | |detener la alimentación de 30 a 60 minutos |de aspiración porque el estomago contiene un | || | | |Valorar los signos de aspiración y verificar si hay |aporte constante | || | | |cianosis, fiebre, disnea, edemas, atelectasia, | | || | | |taquicardia etc. | | || | | |Valorar las funciones vitales cada hora | | || | | |Auscultar los sonidos respiratorios | | || | |PARÁMETRO ESPERADO |INTERVENCIÓN DE |ATENCIÓN DE ENFERMERIA |PARAMETRO OBSERVADO ||DIAGNOSTICO |OBJETIVOS | |ENFERMERIA | | ||ENFERMERIA | | | | | ||Alto riesgo de alteración de|Paciente presentara |Paciente presentara temperatura|Monitoreo de funciones vitales cada hora |*Graficar las F.V y La valoración de los signos y |Paciente presenta temperatura ||la temperatura corporal r/ a |temperatura corporal |entre 36.5 y 37 .5ºC a diario,|Administración de antibióticos |síntomas

|corporal adecuada, el balance ||proceso infeccioso abdominal|normal durante su |ausencia de enrojecimiento, | |*Dar los medicamentos según el Kardex |hídrico es positivo y el control||(encefalopatía |estancia hospitalaria |rubor, irritabilidad frialdad | | |de la PVC esta dentro de sus || | |durante el turno. |Aplicación de medios físicos en caso de febrícula y |*Dar los antipiréticos condicional a fiebre |valores normales || | |Ausencia de taquicardia, |antipiréticos en caso de fiebre | | || | |taquipnea, hipotensión durante|Aplicación de calor en casos de hipotermia cada vez |*Realizar aplicaciones o colocación de bolsas de | || | |su permanencia en el servicio |que requiera |agua caliente para controlar la hipotermia | || | | |Control de la ingesta y egresos de líquidos , | | |

| | | |diuresis, drenajes |*Realizar el balance hídrico | || | | |Mantener con ropa adecuada en cama | | || | | | | | || | | |Control de la presión venosa central cada 6

horas ,|*verificar que la ropa sea adecuada para la atención| || | | |según eso hidratar al paciente |inmediata | || | | |Administración de nutrición parcial, parenteral por |* realizar la medición de la PVC | || | | |vía central y el volumen indicado 1500cc/24 h | | || | | | | | || | | | |*Verificar el reporte de la nutricionista y | || | | | |controlar la calidad de la alimentación a, | || | | | |administrar | || | | | | | |

III. PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCION DE ENFERMERIA O TERAPIA DEENFERMERIA

A.- Datos Generales del Paciente

APELLIDOS Y NOMBRES C G, M SEDAD 58 AÑOSESTADO CIVIL CASADAGRADO DE INSTRUCCIÓN PRIMARIA COMPLETAFECHA DE NACIMIENTO 01/04/51DOMICILIO ACTUAL PASAJE OLAYA 230 LIMALUGAR DE NACIMIENTO : ICA

OCUPACION : AMA DE CASA

B.- Datos Referenciales:

Plan Didáctico de Cuidados

• Limpieza de cavidad bucal

• Riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos

• Disfunción multiorgánica, evidenciado por estado de inconsciencia

Glasgow 7• Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal r/ a proceso infeccioso abdominal ( encefalopatía

• Alto riesgo de aspiración r/c estado de inconsciencia, reflejo de tos ausente, presencia de traqueotomía, SNG para alimentación.No se tiene muchos datos sobre el conocimiento de su enfermedad, antecedentes

• Alteración de la perfusión histica periférica r/ a la distribuciónInadecuada de la circulación, inmovilización prolongada, ventilaciónMecánica, E/p disminución de pulso periférico, edema de M.S.

EXAMENES DE LABORATORIO - REFERENCIALESHemograma completo - 4.000mm3.5000 - 10.000 mm3Recuento plaquetario - 66.000mmm3 150.000 - 450.000mm3Hto - 35- 47% Hemoglobina 11.7 - 15.3gr/dlBIOQUIMICA VALORES REFERENCIALESGlucosa 63 mg/dl 70 - 110 mg/dlUrea 45 mg/dl 20 – 45 mg/dl.IV INTERVENCION DE ENFERMERIA / EJECUCION DEL PLAN

4.1. Evaluación del logro de objetivos.

1) DX. DE ENFERMERIAAlteración de la perfusión histica periférica r/ a la distribución Inadecuada de la circulación, inmovilización prolongada ventilación mecánica, E/p disminución de pulso periférico, edema de M.S

OBJETIVOPaciente presentara adecuada perfusión histica periférica dentro de las 48 horas de hospitalizaciónEVALUACIONOBJETIVO LOGRADOPaciente presenta adecuada perfusión histica, buen llenado capilar , funciones vitales estables, no presenta escaras por cambios posturales , se observa que los miembros inferiores están tibios a la palpación.

2) DX DE ENFERMERIALimpieza ineficaz de vías aéreas r/ a estado de inconsciencia presencia de traqueotomía, Ausencia de reflejo de tos E/p roncantes

OBJETIVOPaciente mantendrá permeable la vía aérea durante su permanencia en la unidad de hospitalización

EVALUACIONOBJETIVO LOGRADO:. Paciente presenta vía aérea libre de secreciones con Saturación de oxigeno 98% ausencia de disnea de esfuerzo, se observa buena humidificación y libre de secreciones los accesorios del tubo de traqueotomía

3) DX DE ENFERMERIAPatrón respiratorio ineficaz r/ a encefalopatía multiorganica, E/p por hiperventilación, PCO 27.4

OBJETIVOPaciente mantendrá el patrón respiratorio eficaz durante su permanencia en la unidad

EVALUACIONOBJETIVO LOGRADO:Paciente presenta respiración normal y adecuada de acorde con el ventilador mecánico con presencia de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares4) DX DE ENFERMERIAAlto riesgo de aspiración r/c estado de inconsciencia, reflejo de tos ausente, presencia de tubo de traqueotomía, SNG para alimentaciónOBJETIVO. Paciente no presentara aspiración durante su estancia hospitalariaEVALUACIONOBJETIVO LOGRADOEl paciente no presenta aspiración tubo traqueotomía bien localizado, ausencia de distensión abdominal, boca libre de secreciones, ruidos pulmonares limpios

5) DX DE ENFERMERIA. Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal r/ a proceso infeccioso abdominal (encefalopatía

OBJETIVOPaciente presentara temperatura corporal normal durante su estancia hospitalaria

OBJETIVO LOGRADOPaciente presenta temperatura corporal adecuada, el balance hídrico es positivo y el control de la PVC esta dentro de sus valores normales

V.- EJECUCIÓN DE PLAN DE CUIDADOS

La intervención y valoración de enfermería se realiza en el servicio de Neurotrauma del hospital Nacional Dos de Mayo, logrando elaborar las acciones con la licenciada Florentina Solano quien esta a cargo de la unidad

Para poder elaborar el presente Plan se tuvo que analizar la problemática actual del paciente, basándonos también en la recolección de datos objetivos y subjetivos.

Se realiza la priorizacion de los problemas para la elaboración de los diagnósticos y actuar según la urgencia que presenta la paciente.

Al finalizar la ejecución de enfermería con los resultados observados y esperados se pudo observar que la evolución del paciente fue adecuado, cumpliendo con el plan de cuidado establecido con apoyo del personal profesional y técnicos y con los recursos que cuenta el hospital.

A) EVALUACIÓN DEL PLAN DE CUIDADO

La toma de decisiones para lograr las acciones de enfermería a desarrollar se realiza de acuerdo a los diagnósticos de enfermería encontrados en la paciente logrando la interacción paciente – enfermera para poder cumplir con las actividades programadas para el logro de los objetivos :

• Limpieza de cavidad bucal para mantener hidratado los labios y libres de heridas

• Riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos, se lograra minimizar con

la asexia y el lavado de manos constante.

• Disfunción multiorgánica, evidenciado por estado de inconsciencia

Glasgow 7, lograr desintoxicar ala paciente para lograr una adecuadaComunicación y restablecimiento de las otras funciones.• Alto riesgo de alteración de la temperatura corporal r/ a proceso infeccioso abdominal ( encefalopatía) tratar de controlar la infección conMedicamentos antibacterianos y lograr restablecer la temperatura corporal adecuada con ayuda de antipiréticos

• Alto riesgo de aspiración r/c estado de inconsciencia, reflejo de tos ausente, presencia de traqueotomía, SNG para alimentación.Para ello debemos deRealizar las aspiraciones según sea la necesidad y mantener libre de secreción el tubo , como también mantener libre de residuos la SNG para evitar infecciones

VI.- EVALUACIÓN DE LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Y EL PAE

El siguiente trabajo académico contiene la valoración de un usuario con diagnostico de Encefalopatía Hepática, identificando problemas de salud y factores de riesgo incluyendo los diagnósticos de enfermería encontrados así como sus respectivos planes de cuidados: esto es importante porque en la práctica diaria de enfermería   debemos de desarrollar nuestras habilidades para la valoración y para facilitar el elaborar diagnósticos de Enfermería así como sus intervenciones y aplicar los conocimientos teóricos prácticos.

1. VALORACION.

Se realiza teniendo en cuenta los datos objetivos y subjetivos, como la información del personal de enfermería, la HC, el kardex de medicamentos la valoración cefalo caudal a la paciente

2. DIAGNÓSTICO

La elaboración de los diagnósticos se establece según prioridad a la evaluación y valoración por lo consiguiente se tiene en cuenta la necesidad de la paciente.

3. PLANEAMIENTO

Se realiza de acuerdo a los diagnósticos establecidos por prioridadPara alcanzar los objetivos se elabora la intervención de enfermería a realizar y así poder cumplir los objetivos esperados

4. EJECUCIÓN

Las acciones realizadas se llevaron a cabo el 10-03-2012 con el asesoramiento de la licenciada a cargo del servicio y el personal que labora en el servicio

5. EVALUACIÓN.

Se logro cumplir la atención y los cuidados de enfermería propuestosSegún la necesidad de la

paciente logrando alcanzar los objetivos trazados y favoreciendo en la recuperación de la paciente.

VIII.- CONCLUSIONES, LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES

El presente Proceso del PAE fue elaborado con la orientación de la Licenciada Florentina Solano Leaño quien estuvo encargada en la rotación que realice en Neurotrauma, brindándome las facilidades para la obtención de datos

Es necesario realizar una buena valoración, completa lo cual nos va ha permitir llegar a obtener buenos diagnósticos para poder plasmar la planificación de los cuidados, ejecución y evaluación para poder satisfacer las necesidades del usuario.El proceso de enfermería es un método ordenado y sistemático para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad

LIMITACIONES

Una de los limitantes es el tiempo y la rotación corta de 15 días por el servicio, como también el corto tiempo que permanece el paciente en esta unidad ya que cuando se observa mejoría es pasa a la salas de hospitalización general y no se puede seguir observando el desarrollo de su mejoría

RECOMENDACIONES

➢ Tratar de interactuar con la familia para obtener mas datos acerca de su .enfermedad actual

➢ Educar al núcleo familiar para el control de alimentación y la administración de sus medicamentos

➢ Realizar una preparación espiritual del entorno familiar debido a la muerte que se avecina porque la paciente ya se encuentra en el último estadio de su enfermedad

G

BIBLIOGRAFÍA

1) Baquero Lozano C, Barreto Castillo O. Exanguino-Transfusión en el Coma Hepático.2) Pediatría 9:51, 19673) Fraser CL, Arieff A. Hepatic encephalopathy.4) N England J Med 313:865, 19865) Laverde E. Coma Metabólico de Origen no Cerebral.6) Act Med Colomb 8:83, 19837) Williams SM. Insuficiencia hepática. En: Decisiones en Enfermería de Cuidados Intensivos. Editado por S M Williams.8) Ediciones Doyma, SA Barcelona, 19929) Zucker SD, Gollan JL. Hepatic encephalopathy. En: Conn’s Current Terapy. Edited by Robert Rakel. WB Saunders Company. Philadelphia, 1993

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