I. Valoración.

a) Antecedentes personales

Nombre: L A B

Fecha de nacimiento:

Edad: 67 años

Sexo: femenino

b) Anamnesis remota.

Antecedentes mórbidos personales: HTA, ACV

Antecedentes quirúrgicos: Colecistectomía

Ultima hospitalización: Enero 2015 ACV, TVP pierna izquierda

c) Anamnesis Próxima.

Motivo consulta: Paciente Ingresa al servicio de urgencias por mantenerse hace 3 días con tos productiva, compromiso del estado general, temperatura 38,5 ºC, y cianosis distal

Diagnóstico médico : NAC, ACV Secuelado

Indicaciones médicas:

Reposo absoluto, régimen liviano, 3lts de oxigeno por naricera, CSV cada 4 horas.

Exámenes fecha: PCR 27.0 mg/dL, gases arterias, donde destaca PO2 67.0 mmHg, y Leucocitos 15.1.

Examen físico (realizado el día 01-06-2015)

General

Estado de conciencia: Paciente consiente

Ambiente: Buena iluminación y temperatura ambiental

Disposición del usuario al examen: Cooperadora

Ambulación y/o postura: Paciente postrada, con dificultad para movilizarse.

Tipo de facie y estado anímico: Tranquila

Piel y mucosas: Piel pálida e hidratada, mucosas rosadas e hidratas.

Lenguaje: Afasia del lenguaje

Signos Vitales al examen físico: Paciente eucardico, eupneica (18

respiraciones por minuto) sin retracción subcostal, normotensa, afebril,

saturando 94% con 3L por naricera. EVA 0/10.

Estado nutricional: No se observa.

Estado higiénico: Buenas condiciones higiénicas

Examen segmentario (céfalo – caudal)

Cabeza: Normocráneo sin prominencias óseas. Presenta simetría en ambos lados.

Cuero cabelludo: Cuero cabelludo limpio, hidratado sin presencia de pediculosis.

Cara: Facie tranquila, hemiplejia

Ojos: Movimientos oculares simétricos, alineados. Pupilas isocóricas. Iris de color café. Escleras blancas y conjuntivas rosadas.

Nariz: tabique nasal simétrico. Presencia de naricera sin lesiones de upp pasando 3 litros de O2 y sin coriza.

Boca: Labios delgados y deshidratados.

Orejas: Pabellon auricular indemne.

Cuello: Con ganglios periamigdalianos palpables.

Tórax: Simétrico sin retracción subcostal. No es posible realizar la auscultación

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, con ruidos hidroaéreos normales.

Espalda: Piel hidratada con alineación de columna vertebral, UPP grado 2 en zona sacra

Extremidades: Llene capilar de 2 segundoso Superiores: Sanas, con VVP #20 en antebrazo derecho.o Inferiores: Sanas y sin hallazgos, con protecciones antiescaras.

Genitales: en buenas condiciones higiénicas

II. Requisitos Universales de Dorothea Orem.

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: La paciente Satura 94% con 3lt de oxigeno por naricera.

Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: Suero fisiológico 500 cc cada 12 horas, además agua para beber.

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: Régimen liviano. Desayuno, almuerzo, once, cena.

Eliminación: Uso de pañales, deposiciones y orinas (+)

Actividad y descanso: Paciente postrada, con cambio de posición cada 2 horas para prevención de UPP.

Soledad e interacción social: Paciente vive sola, y una vecina es quien la ayuda y la visita.

Prevención de riesgos: Paciente con baranda de la cama arriba en todo momento y curación de UPP.

Promoción del funcionamiento y desarrollo humano:

Diagnósticos de enfermería.

1- Deterioro del intercambio gaseoso r/c proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso m/p Saturación de 89%, examen de gases arteriales con PO2 alterado.

Objetivo

La paciente presentará un intercambio gaseoso adecuado, evidenciado por:

-Examenes de gases arteriales normales

-Eupneica.

Intervenciones y actividades:

-Administrar Oxigenoterapia, y nebulizaciones según indicación médica.

-Posición semifowler

-Realizar gestiones de interconsulta con kinesiólogo.

-Control de signos vitales, con énfasis en la frecuencia respiratoria y saturometría.

Evaluación

La paciente no presenta complicaciones durante su estadía.

2- Patrón respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso m/p Disnea, polipnea

Objetivo

La paciente logrará mejorar su patrón respiratorio (frecuencia y profundidad) evidenciado por:

-Frecuencia respiratoria dentro de los rangos normales.

-Sin retracción intercostal y supraesternal, sin aleteo nasal, y sin uso de musculatura accesoria

Intervenciones y actividades

-Control de signos vitales con énfasis en la frecuencia respiratoria.

-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

-Administrar oxigenoterapia SIM.

-Administrar Nebulizaciones SIM.

-Posicionar a la paciente semifowler

Evaluación

La paciente mejora su patrón respiratorio

3- Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c acumulación de secreciones m/p tos productiva

Objetivo

La paciente mantendrá vía aérea permeable, evidenciado por

Deterioro de la integridad cutánea r/c

Deterioro de la movilidad física r/c debilidad muscular en hemicuerpo izquierdo e intolerancia a la activad secundario a AVE. m/p incapacidad de realizar la amplitud de los movimientos.

Riesgo de infección