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PAPEL DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA
EN LA EPOC
Dr. Jaume Sauleda. Servei Pneumologia. Hospital Univ. Son Espases
GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
- Limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible
- Respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases (tabaco)
- Disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva
- En su historia natural acontecen agudizaciones y con frecuencia comorbilidades
EPOC
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
GOLD-COPD 2014
INFLAMACIÓN CRÓNICA
AGUDIZACIÓN
La agudización se define como un empeoramiento
mantenido de los síntomas respiratorios, más allá
de su variación diaria, que es aguda en su inicio.
Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.
Time (months)
P < 0.0001
P < 0.0002
P = 0.069
0 10 20 30 40 50 60
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Su
rviv
al
pro
ba
bilit
y
0 exacerbations
1–2 exacerbations
≥ 3 exacerbations
AGUDIZACIÓN Y GRAVEDAD EPOC
Hurst, NEJM 2010
Fenotipo
agudizador
(≥ 2
agudizaciones/año)
< 2 agudizaciones /
año
(No agudizador)
Fenotipo
enfisema
Fenotipo
bronquitis crónica
Fenotipo
mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
CLASIFICACIÓN EPOC (GesEPOC)
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
CLASIFICACIÓN EPOC (GOLD)
GOLD COPD 2014
C
B
D
A
Exa
ce
rbacio
nes
po
r añ
o
≥2
<2
mMRC 2+
CAT 10+
mMRC 01
CAT <10
_
+
_ +
Funció
n
pulm
onar
SINTOMAS
FEV1≥ 50%
FEV1<50%
GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
Infecciones
Polución
Idiopáticas
CAUSAS AGUDIZACIONES
70% 10%
20%
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
GOLD COPD 2014
MICROORGANISMOS
Bacterias
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Virus
Rinovirus (resfriado común)
Influenza
Virus respiratorio sincitial
Parainfluenza
Coronavirus
Adenovirus
Organismos atípicos
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae 4-16%
66%
25-50%
Wedicha Lancet 2007
Rodhe Eur Respir J 2010
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
Choroszy Adv Clin Exp Md 2014
MICROORGANISMOS
Miravitlles, Chest 1999
FACTORES RIESGO PSEUDOMONA
1- > 4 Ciclos antibiótico último año
2- Tratamiento antibiótico 4 meses previos
3- Tratamiento corticoides orales
4- Bronquiectasias
5- FEV1 < 50%
6- Aislamiento previo
Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
CONSECUENCIAS AGUDIZACIÓN
70% 10%
Wedzicha, Lancet 2007
CONSECUENCIAS AGUDIZACIÓN
Wedzicha, Lancet 2007
Sethi, AJRCCM 2007
COLONIZACIÓN BRONQUIAL
Monsó AJRCCM 1995
Rosell Arch Med Intern 2005
Miravitlles Arch Bronconumol 2007
- Presencia MPP, pacientes asintomáticos
- 25-50%
- Mayor inflamación bronquial
- Mayor pérdida de función pulmonar
-Tratamiento Ab crónico
GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
• Parada respiratoria
• Disminución del nivel de conciencia
• Inestabilidad hemodinámica
• Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
Agudización muy grave (amenaza vital)
Criterios para establecer la gravedad
de la agudización
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
Criterios para establecer la gravedad
de la agudización
• Disnea 3-4 (mMRC)
• Cianosis de nueva aparición
• Utilización de musculatura accesoria
• Edemas periféricos de nueva aparición
• SpO2 <90% o PaO2 < 60 mmHg
• PaCO2 >45mmHg (sin hipercapnia previa)
• Acidosis respiratoria moderada (pH 7,3-7,35)
• Comorbilidad significativa grave
• Complicaciones (arritmias graves, IC...)
Agudización grave
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
Criterios para establecer la gravedad
de la agudización
• FEV1 basal <50%
• Comorbilidad cardiaca no grave
• Historia de 2 o más agudizaciones en el último año
Agudización moderada
Agudización leve No debe cumplir ningún
criterio previo
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
Tipos de muestra para cultivo
Sangre: Poco útil. Sólo para pacientes febriles o UCI
Respiratorias
Esputo: Fact. Riesgo, gravedad y/o
mala respuesta
Broncoaspirado
Catéter telescopado
Via aérea artificial
Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
Ab: Fallo tto y mortalidad
Quon Chest 2008
Ab: Fallo tto y mortalidad
Rodríguez-Roisin Cochrane 2006
- Reducción mortalidad 77%
- Reducción fallos en tto 53%
En agudizaciones con esputo purulento, a partir de moderadas
- Confirman los datos para los pacientes ingresados en UCI,
en el resto de grupos datos inconsistentes
Vollenweider Cochrane 2012
Ab, agudización leve-moderada
Llor AJRCCM 2012
Color esputo
Stockley, Chest 2000
Miravitlles, ERJ 2012
Color esputo
Stolz, Chest 2007
Shuetz Cochrane 2012
Biomarcadores
Procalcitonina, Prot C reactiva, Copeptina
Recomendación sobre el uso de antibióticos
en la agudización de la EPOC
Agudización muy grave
Sí No
Esputo purulento
No Sí
>1 criterio
Anthonisen
Sí No
Tratamiento Ab
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
Recomendación sobre el uso de antibióticos
en la agudización de la EPOC
Gravedad de la agudización Gérmenes Antibiótico de elección Alternativa
Agudización leve H.influenza S.pneumoniae M.catarrhalis
Amoxicilina- ac.clavulánico Cefditoren Moxifloxacino Levofloxacino
Agudización moderada Igual que grupo A + S.pneumoniae resistente a penicilina Enterobacterias
Moxifloxacino Levofloxacino
Amoxicilina- ac.clavulánico
Agudización grave-muy grave sin riesgo de infección por P.aeruginosa
Igual que el grupo B Moxifloxacino Levofloxacino
Amoxicilina- ac.clavulánico Ceftriaxona Cefotaxima
Agudización grave-muy grave con riesgo de infección por P.aeruginosa
Igual que el grupo B + P . aeruginosa
Ciprofloxacino Levofloxacino a dosis altas
Β-lactamasa con actividad antipseudomona
Miravitlles, Arch Bronconeumol 2008
GesEPOC Arch Bronconeumol 2012
*
• > 4 ciclos antibiótico en 1 año
• Tto Ab 4m previos
• Asociación con bronquiectasias
• FEV1 < 50%
•Tto CS orales
• Aislamientos previos Pseudomona
Grupo GesEPOC. Arc Bronconeumol 2012
ANTIBIÓTICOS DOSIS
GUIÓN
1- Introducción
2- Infección y progresión de la EPOC
3- Clasificación agudizaciones
4- Tratamiento antibiótico
5- Conclusiones
CONCLUSIONES
- Las infecciones respiratorias son una causa muy
frecuente de agudización de la EPOC
- Los microorganismos más habituales son las
bacterias: Haemophillus, Pneumoco, Moraxella,
Pseudomona.
- La presencia de bacterias se asocia a la gravedad de
la EPOC, de la agudización y purulencia del esputo
- El tratamiento debe dirigirse en función del tipo de
agudización y factores de riesgo