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Paquete para la Prevención de
Neumonía Asociada a los
Cuidados de Salud (NACS)
Dr. Alberto Jarillo Quijada.
Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica.
Servicio de Terapia Respiratoria.
Hospital Infantil de México Federico Gómez.
• Neumonía Asociada a los Cuidados de Salud (NACS)
– infección adquirida después de 48 horas de la admisión
hospitalaria.
• Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAV)
– NACS adquirida después de 48 horas de la intubación
endotraqueal.
– Diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubación o retiro
de la VM.
Definición.
NACS: Frecuencia • CDC, 2003
– 1er.a 2do. lugar de todas la IACS son por NACS
– 250,000 casos NAV
• 60,000 muertes.
• Unidades de Cuidados Críticos: – NACS:
• 0 (UTIP, UC-Resp)
• 3.7/1000 días estancia (UC-Trauma).
– NAV: • 4.7/1,000 días VM (UTIP)
• 34.4/1,000 días ventilador (UC quemados) Jarvis WR, et al. Am J Med 1991;91(suppl 3B):185S-91S
• Incidencia de NAV. 10-25% Chest. 2001;120:555-61, Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:1839-47. 3. Semin Respir Infect. 1996;11:32-53.
• IMSS 2012: 14.8/1000 días VM – Hospitales Pediátricos UHAE: 10.6 -16.8 / 1000 días VM
– Hospitales Adultos UHAE: 12-25 / 1000 días VM
• HIM FG 2005: 15.5/1000 días VM (1,200 a 1400 pacientes/año) – Diciembre 22/1000 días VM
www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
Fagon JY, Am J Med 1993, 94:281-288
Mortalidad NACS
• 60% muertes por IACS son NACS.
• CDC 2003 – 250,000 casos NAV
– 60,000 muertes.
• Mortalidad Cruda: 20-50%
• Mortalidad atribuible: 30-33%.
NAV Costos Económicos
• 4-9 Días estancia Hospitalaria
• $ 40,000 USD/caso EUA • Tablan OC,et al.
MMWR Recomm Rep. 2004;53(RR-3):1-36.
• $ 120,000 millones anuales EUA • Martone WJ, et al.
Hospital infections. 3rd ed. Boston: Little, Brown
&Co., 1993:577-96.
• $ 3,000 USD Perú • Martínez Medina
Enfermedades del Tórax 2003; 46 (2) : 98-112.
Jordi Relloet al Chest; Dec 2002; 122, (6)
14 v.s 5
11 v.s 6
25 v.s 14
Neumonía Asociada a Cuidados de Salud
• Muy frecuente
• Alta mortalidad
• Muy costosa
• No más un “evento desafortunado”.
• Error médico (IOM)
• JCAHO(E.U.A), CSG-SSA
Tasa de NN y NAV
Indicador de Calidad de la Atención.
Bundle (bulto) de ventilación
• Paquete de intervenciones basadas en evidencia.
• Implementadas en conjunto en todos los pacientes bajo
VM, resultan en una dramática reducción en la
incidencia de NAV.
• La ciencia que respalda al paquete esta tan bien
respaldada, que debe ser considerado como un
“estandart de cuidado.
• Salvar 100K vidas implementando estrategias de atención probadas: – Prevenir eventos
adversos por Medicamentos.
– Equipos de Respuesta Rápida.
– Prevención de Infección de Líneas Centrales.
– Prevención de Infección de Sitio Quirúrgico.
– Prevención de NAV
Paquete de prevención de NAV:
ADULTOS.
– Elevar la Cabeza >30⁰
– Profilaxis TVP
– Profilaxis Ulcera Péptica
– Protocolo de Vacaciones de Sedación.
– ↓ 59% tasa de NAV
– Cumplimiento 95%.
– Falta de evidencia en población pediátrica respecto a practicas efectivas para prevenir NAV
– Estrategias de prevención primaria?
– Que tan diferentes son de los adultos?
Fisiopatología NN.
Factores del
Huésped
Antibióticos y otros
Medicamentos
Cirugía
Dispositivos
Invasivos
Equipo Contaminado
•Terapia Respiratoria
•Anestesiología
Colonización Cruzada
Manos-Guantes
Desinfección/Esterilización
Inadecuada del Equipo
Agua/Solución
Contaminada
Generación
Aerosol Contaminado
Colonización
Gástrica
Colonización
Faríngea
Neumonía
Aspiración Inhalación
Bacteremia Traslocación
Bundle (costal, bulto) de ventilación
Dada la falta de evidencia … el niño es diferente?
• Igual a los adultos
– Micro aspiración de secreciones orofaríngeas o gástricas
contaminadas con organismos patógenos desde la periferia del tubo
endotraqueal.
– Colonización del TET con embolización durante la succión.
• Diferentes (además de lo obvio)
– Dentición en desarrollo
– Uso de TET sin globo
– Uso de slución salina durante la aspiración.
Bundle (costal, bulto) de ventilación
Dada la falta de evidencia… que debe incluir un
paquete pediátrico para prevención de NACS?
Deberíamos obtener información para:
1. Implementar mejores prácticas de cuidado
2. implementar practicas de bajo riesgo
3. Soportar la no implementación de practicas de alto
riesgo potencial (No dañar).
www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
NOM-045-SSA2-2004.
Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/Catalo
goMaestro/IMSS_624_13_NEUM_VENTIL_MECANIC
A/624GRR.pdf
Catálogo Maestro de
Guías de Práctica Clínica
CENETEC.
GPC
Prevención, Diagnóstico y
Tratamiento de la NAV.
Prevención de la Neumonía
Asociada a los Cuidados de Salud
• I. Educación: 10.6.4.1 El hospital es responsable de capacitar a los trabajadores de la salud
cada seis meses
• I. Educación www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
III.
Vigilancia de los Casos
• Frecuencia de NAV
• Consecuencias.
II.
Estrategias para Prevención y control de NN.
•Paquete ventilatorio de estrategias
• Evaluar Apego o cumplimiento
II Prevención NACS
Primum non nocere 10.6.1.5 El personal de salud en contacto directo con pacientes debe recibir
capacitación sobre el procedimiento de lavado de manos, a su ingreso y cada seis meses.
Lavado de Manos (1 A): 5 momentos para lavado de manos (10.6.4.3)
1. Antes del contacto con el paciente
2. Antes de realizar una tarea aséptica.
-Aspiración secreciones
-Administración medicamentos nebulizados
-Contacto con dispositivo de ter. Resp.
3. Después de exposición a líquidos corporales
Tantas veces como se mantuvo contacto con:
– membranas mucosas,
– secreciones respiratorias
– objetos contaminados con secreciones respiratorias.
4. Después del contacto con el paciente.
5. Después del contacto con su entorno.
www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
II Prevención NACS (1 A)
Primum non nocere
Uso de guantes (1 A): • No sustituye al lavado de manos
• Deben cambiarse
– Antes del contacto con cada paciente
– En el mismo paciente, después del contacto con secreciones, objetos o superficies contaminadas
• Lavado de manos posterior al retirarse los guantes.
Uso de Cubre Bocas (1 A).
Medidas de control de neumonías (1 A) – Aislamiento de casos con gérmenes multiresistentes
– infección cruzada. www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
Humidificadores de Oxígeno
– No cambiarlo rutinariamente
– Solo este visiblemente sucio o no funcione (II).
Nebulizador de Gran Volumen
– No utilizarlos a menos que puedan ser cambiado y esterilizado diariamente (II).
II. Prevención de la Transmisión NACS.
A: Inhalación
www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
10.6.4.4 cambios de los humidificadores cada
48 horas; registrar fecha y hora de cada
cambio.
10.6.4.5 agua utilizada para nebulizadores
debe ser estéril.
Micronebulizadores
– Solo agua estéril (1 A)
– Desinfecte, Lave y Seque entre cada tratamiento (1 B).
– Supervisión tratamientos. – 5,500 neb/mes (2005)
– 3,500 neb/mes (2007)
II. Prevención de la Transmisión NACS.
A: Inhalación
www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
Circuito Ventilación Mecánica (CMV):
– No cambiarlo Rutinariamente (1 A)
• Visiblemente sucio o no funciona adecuadamente.
– Usar solo agua estéril (1 A)
– Desechar periódicamente condensación Humidificación Activa (1 B):
• Realizar el lavado de manos antes y después de este procedimiento
• Evitar drenar la condensación en dirección al paciente
• Mantener la tubuladura por debajo de la cabeza del paciente
II. Prevención de la Transmisión NACS.
A: Inhalación
www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
CVM: No cambiarlo Rutinariamente
II. Prevención de la Transmisión NACS.
A: Inhalación
JAMA, March 11, 1998—Vol 279, No. 10
II. Prevención de la Transmisión NACS.
A: Inhalación
Humidificación Pasiva – MENOS NAV ???
– > Riesgo Oclusión
– Alteración Mucociliar
– Atelectasias
– > Riesgo Hipotermia
– Hipoxemia
– Prolonga Intubación
– -
Humidificación Activa • > riesgo neumonía
• ↑ Secreciones
• > Frecuencia Aspiración
• Bloqueo por condensación de
agua
CVM: Humidificación Activa v.s. Humidificación Pasiva
II. Prevención de la Transmisión NACS..
A: Inhalación
JAMA, March 11, 1998—Vol 279, No. 10
II. Prevención de la Transmisión NACS..
A: Inhalación
Mantenimiento del Equipo: Ventiladores Mecánicos.
– No esterilizar ni desinfectar rutinariamente la máquina interna de los
equipos de VM (II) ni de Anestesiología (1 B).
– Mantener en perfectas condiciones de higiene la superficie externa.
www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
II. Prevención de la Transmisión.
B: Aspiración
Aspiración de secreciones del TET: Lavado Bronquial
• Inserción catéter: desalojo 60,000 bacterias viables.
• Instilación 5 ml solución salina desalojo: 310,000 bacterias viables. Hagler DA et al. Am J Crit Care. 1994 Nov;3(6):444-7.
• Solo el 10-15% de solución instilada se recupera.
• Deterioro en la mecánica pulmonar: PiMax, PEEP, O2
Cunha, Pediatr Pulmonol. 2007 Jan;42(1):10-4
Lavado Bronquial Conducta Proscrita
Intervención Alterna: Humidificación (activa o pasiva)
II. Prevención de la Transmisión.
B: Aspiración
• Sistema Abierto – Usar catéter estéril desechable en
cada procedimiento de aspiración
– Desecharlo al terminar.
– Solución estéril para limpiar el catéter
– Guantes Estériles??
• Sistema Cerrado – Cambiarlo cada 24 horas??
– Mayor Riesgo Colonización
Aspiración de secreciones del TET: 10.6.4.6 En la aspiración de secreciones debe utilizarse material y técnica estéril.
II. Prevención de la Transmisión.
B: Aspiración
• Aspiración Secreciones TET: Abierta v.s. Cerrada
JAMA, March 11, 1998—Vol 279, No. 10
Sistema Cerrado: 1. PEEP, Pim, FiO2 Alta
2. VAFO.
3. Oxido Nítrico.
II. Prevención de la Transmisión NACS..
B: Aspiración • Elevar la cabecera de la cama 30-45 (II) (Neonatos 15-30)
– 10.6.4.7 El médico tratante debe especificar en la hoja de indicaciones médicas la posición del paciente.
• Con asistencia ventilatoria mecánica.
• Con alimentación enteral.
– Drakulovic MB. Lancet. 1999;334:1851-1858 Estudio Controlado aleatorizado de
– 84 pacientes Adultos.
30-45 Supina
Casos Sospecha NAV (p=0.003) 8% 34%
Casos Confirmados NAV (p=0.003) 5% 23%
II. Prevención de la Transmisión NACS.
B: Aspiración
Intubación Orotraqueal: Prevenir Aspiración Secreciones Subglóticas
– Evitar Fugas Interfase Paciente y Tubo Endotraqueal (TET)
(II)
• Presión del Globo del TET 20 cmH2O.
• Aspire secreciones antes (II):
» de desinflar el globo.
» retirar o movilizarlo el TET.
– Uso TET con puerto succión
• Limitantes: Diámetro de TET de 6mm.
• Oncológicos
• VM > de 72 horas
www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
II. Prevención de la Transmisión NACS.
B: Aspiración
Antiácidos para prevenir úlceras y/o sangrado por estrés.
– CDC (???).
– Mayor riesgo de infección por Gram Negativos
• ranitidina (75%) v.s sucralfato (33%)
Darlong, V. et al. Tropical Gastroenteroloy 2003; 24: 124-128. (Clase A)
– Descontaminación selectiva del sistema digestivo con
antimicrobianos, para prevenir NAV por bacilos Gram-
negativos o por Candida sp. (???)
www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
II. Prevención de la Transmisión NACS.
B: Aspiración
Alimentación enteral: Nutrición Enteral
• Sonda Alimentación Duodenal, Enteral.
– Ausencia Reflejo Tos, Deglución.
– Reflujo gastro esofágico.
– Broncoespasmo grave.
– Retraso Vaciamiento Gástrico.
• Mantener la sonda en una ubicación correcta (yeyunal,
duodenal, gástrica) (I B).
• Registrar el volumen gástrico Residual
• Retiro Sondas de Alimentación Enteral (I B).
www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
II. Prevención de la Transmisión NACS .
B: Aspiración
Intubación Traqueal
- Reducir Tiempo de Intubación y VM (1B):
- No Usar Relajación Neuromuscular.
- “Vacaciones” de Sedación.
– Protocolo: reducir sedación por lo menos una hora cada dìa o hasta que el paciente comience a despertar. Evitar bolos de sedantes.
– Evaluar Nivel de Sedación.
– Evaluación de Posibilidad de Extubación
Riesgo Acumulativo de Neumonía
Días de Intubación
03
6
14
2022
28
0
5
10
15
20
25
30
0 (567) 5 (405) 10 (224) 15 (124) 20 (82) 25 (53) 30 (33)
Días
Rie
sg
o (
%)
Fagon JY, et al
Am Rev Respir Dis
139,877-884
II. Prevención de la Transmisión NACS.
B: Aspiración
Intubación Traqueal
– Evite Intubación o Reintubación (II)
• Utilice Ventilación No Invasiva (II).
– Intubación orotraqueal v.s nasotraqueal (IB).
• Sinusitis Nosocomial (causa directa no determinada)
www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
II. Prevención de la Transmisión NACS.
B: Aspiración
CDC 2003* “…desarrollar e implementar un programa de higiene oral
exhaustivo (que puede incluir el uso de un agente antiséptico) (II). *Además
de maniobras o cuidados adicionales.
• Control de aspectos clave en desarrollo de NAV.
– Control de colonización bacteriana de la orofarínge.
– Control de colonización de la placa dento bacteriana con patógenos
respiratorios
www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
II. Prevención de la Transmisión NACS.
B: Aspiración Higiene oral exhaustiva: AACCN: Procedimiento de intervención para
cuidado oral en pacientes bajo cuidados críticos / estancia prolongada.
1. Succión frecuente de la cavidad oral y faringe (C)
2. Cepillado Dental gentil con cepillo suave por lo menos 2 veces al día (IB) Pobo et al. 2009; AACN Practice Alert. American Association of Critical-Care Nurses 2010
3. Aseo oral con isopos con solución con peróxido de hidrógeno al 1.15% c/2-4 horas
(IA) o gluconato de Clorhexidina 0.12% c/6-8 h.
– Uso Rutinario CDC (???)
– Adultos a ser intervenidos de cirugía cardiaca
DeRiso AJII, et al Chest 1996;109:1556–61.
4. Aplicar humectante oral a los labios y mucosa oral, después de cada limpieza.
5. Uso de fijadores del TET lejos de la boca
Paquete (costal) de prevención NACS:
1. Prevención primaria: lavado de manos, uso guantes, cubre bocas, respetar medidas aislamiento.
2. Suministro de O2 suplementario: Borboteador puntas nasales- mascarilla v.s Nebulizador (ver guía clínica de VNI).
1. No cambiar CVM rutinariamente. – Mantener tubuladura por debajo de la cabeza del paciente
– Evitar drenar la condensación en dirección al paciente
3. Limpieza externa de VM.
4. Aspire secreciones sin lavado bronquial. (abierto o cerrado).
5. Elevar cabecera 45 grados (Neonato 15-30 grados).
6. Prevenga aspiración secreciones sub glóticas.
7. Uso de antiácidos.
8. Vacaciones de sedación, no relajación
9. Usar VNI, cuando sea posible (ver guía clínica de VNI).
Prevención de la Neumonía
Asociada a los Cuidados de Salud
• I. Educación: 10.6.4.1 El hospital es responsable de capacitar a los trabajadores de la salud
cada seis meses
• I. Educación www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/rr5303a1.htm
III.
Vigilancia de los Casos
• Frecuencia de NAV
• Consecuencias.
II.
Estrategias para Prevención y control de NN.
•Paquete ventilatorio de estrategias
• Evaluar Apego o cumplimiento
Paquete de prevención:
8.- Aspiración secreciones, no lavado traqueobronquial – OT.
• Técnica abierta.
• Técnica cerrada (indicaciones) cambiar diario sistema de aspiración.
• No más allá de la distancia del TET.
– Subglóticas • Antes de desinflar globo
• Antes de movilizarlo o retirarlo
9.- Evaluación diaria: – necesidad de micronebulizaciones.
– Del retiro de ventilación mecánica (guìa clìnica hospitalaria)
Vacaciones de sedación:
paciente estable: Suspender sedaciòn al menos una hora diaria, o hasta que el paciente despierte; evaluar la posibilidad de destete y extubación, si tolera se suspende sedación, sino tolera ir reduciendo la dosis. – Evitar bolos adicionales de sedantes durante la sedación a infusión
continua.
10.- No relajación a infusión continua.
12.- No antiácidos – Sucralfato- ranitidina-omeprasol.
13.- Alimentación enteral: – -sonda oro duodenal-oro gástrica
– Bolos- infusión cítninua???
– Medir residuo gástrico.
– Uso de procinéticos: TCE, Paro Cardiorrespiratorio; EHI, Residuo gástrico alto.
14.- No cambio rutinario de circuito de VM
15.- Aseo oral con clorhexidina????, cepillado de dientes, lengua.
16.- Evaluar y corregir fuga Tubo endotraqueal del paciente.
-
• 17. Prevención de trombosis venosa profunda: Vendaje
compresivo de extremidades inferiores
Adolescentes
Intubación prolongada
Hemato-oncològicos
Obesos
Colagenopatías