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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA

“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”

TESIS DE ESPECIALIDAD

EFICIENCIA DE GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 0.12% COMO

ANTISEPTICO ORAL EN LA PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A

VENTILADOR EN PACIENTES GRAVES HOSPITALIZADOS EN TERAPIA

INTENSIVA

TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO EN ESPECIALIDAD

PEDIATRÍA MÉDICA.

PRESENTA:

DRA. LUZ ISABEL ZAMUDIO SANTOS

TUTOR:

DR. JESÚS JAVIER MARTÍNEZ GARCÍA

MEDICO ADSCRITO DE TERAPIA INTENSIVA

CULIACÁN, SINALOA, NOVIEMBRE DEL 2013

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AGRADECIMIENTOS

La elaboración de una tesis de postgrado, es un trabajo que conlleva un gran

esfuerzo, además de la colaboración de muchas personas, es por eso que debo

agradecer a todas esas personas que en conjunto con mi persona, ayudaron

para terminar este proyecto.

Agradezco a mi asesor Dr. Jesús Javier Martínez García por aceptarme para

realizar esta tesis bajo su dirección. Por su apoyo y comprensión, por dedicar

horas de esfuerzo y dedicación, por ser mi guía y facilitarme siempre los medios

suficientes para llevar a cabo este trabajo.

Agradezco a todo el personal de la Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital

Pediátrico de Sinaloa, tanto médicos como enfermeras, gracias por su apoyo.

Así mismo agradezco a mis padres y hermano, por el apoyo incondicional que

me han brindado, gracias por ayudarme a cumplir mis metas y llenar mi vida de

alegría.

Muchas Gracias!

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DEDICATORIA

Quiero dedicar este trabajo a mis queridos padres, ya que gracias a su esfuerzo

estoy en está cumpliendo una meta más en mi carrera. Los quiero mucho por

todos esos valores que me han inculcado, por enseñarme a valorar la vida de

otro ser humano.

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TUTOR:

Dr. en Ciencias Médicas Jesús Javier Martínez

Médico adscrito al Servicio de la Terapia Intensiva.

Especialista en Medicina del enfermo pediátrico en estado crítico.

E-mail: jjmtz64ahotmail.com

TESISTA:

Dra. Luz Isabel Zamudio Santos

Médico residente de Pediatría, 3er grado.

E-mail: zluz_isabel@hotmail.com

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ÍNDICE

CAPITULO I: Introducción

Marco teórico ................................................................................................... 6

Antecedentes Científicos ................................................................................. 19

Planteamiento del Problema ............................................................................ 23

Justificación...................................................................................................... 24

Objetivo General y específico .......................................................................... 25

CAPITULO II.- Material y Métodos

Tipo de estudio................................................................................................. 28

Población objetivo con su ubicación espaciotemporal ..................................... 28

Criterios de selección: ...................................................................................... 29

Criterios de inclusión ............................................................................... 30

Criterios de exclusión .............................................................................. 30

Criterios de eliminación ........................................................................... 30

Metodología: Técnicas y procedimientos realizados ........................................ 31

Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición .... 31

Recursos: Humanos, materiales ...................................................................... 33

CAPITULO III.- Resultados

Describir cada uno de los resultados obtenidos ............................................... 34

CAPITULO IV.- Discusion

Comparar sus resultados con los que tiene en el apartado de Marco teórico y

antecedentes científicos ................................................................................... 37

CAPITULO V

Conclusiones.................................................................................................... 37

BIBLIOGRAFIA

ANEXOS: Graficas y cuadros

6

CAPÍTULO I: Introducción

Marco Teórico

Anatomía del pulmón

Los pulmones ocupan la mayor parte de la caja torácica, con forma de

semicono, en cuya cara interna está situado el hilio anatómico, por el cual

penetran los bronquios, nervios y vasos. Cada

pulmón está constituido por varios lóbulos

divididos, a su vez, en segmentos (M. Cruz

Hernández 2011, Barcelona, Nuevo tratado de

pediatría).

Pulmón derecho. Comprende el lóbulo

superior con tres segmentos: (1) apical, (2)

posterior y (3) anterior (en ocasiones puede

encontrarse uno externo, inconstante); el

lóbulo medio con dos segmentos: (4) externo y (5) interno, y el lóbulo inferior

con cinco segmentos: (6) apical, (7) interno, (8) anterior, (9) externo y (10)

posterior.

Pulmón izquierdo. El

lóbulo superior está

formado por cinco

segmentos agrupados en

dos partes, la parte del

culmen, que corresponde

al lóbulo superior, con tres

segmentos: superior (1),

anterior (2), posterior y (3)

la lingula (homologo del lóbulo medio, no separada del superior), compuesta por

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dos segmentos: externo (4) e interno (5). El lóbulo inferior comprende cinco

segmentos: apical (6), interno, también denominado paracardiaco (7), anterior

(8), externo (9) y posterior (10).

La importancia de estas divisiones está centrada en la posibilidad de localizar

las alteraciones radiológicamente. Cada pulmón, lóbulo y segmento reciben un

pedículo broncovascular autónomo que puede ser aislado, ligado y seccionado

quirúrgicamente. La tráquea se divide en bronquio derecho (ángulo de 20 a 30°

con la vertical) y el izquierdo (30 a 50° de inclinación). Estas ramas iníciales

hasta la bifurcación del bronquio lobar superior reciben el nombre de bronquio

principal; en las radiografías de perfil se visualiza como una imagen hiperclara

redondeada. A partir de la bifurcación del lóbulo superior y hasta el inferior

reciben el nombre de bronquio intermediario o tronco común. Los bronquios

lobares de ramificación de los lóbulos y los bronquios de los segmentos se

denominan segmentarios (M. Cruz Hernández 2011, Barcelona, Nuevo tratado

de pediatría).

Arterias pulmonares.

Tienen una distribución semejante a la de los bronquios. La derecha es más

larga y voluminosa que la izquierda; en la radiografía anteroposterior se

visualiza en forma de “coma” desplegada de la sombra cardiaca en mayor o

menor grado. Las venas pulmonares tienen menor relieve que las arterias y

convergen directamente hacia las aurículas.(M. Cruz Hernández 2011,

Barcelona, Nuevo tratado de pediatría).

Zonas pulmonares.

Se pueden distinguir tres:

zona de conducción: Se extiende desde las vías aéreas superiores a

los bronquiolos. El aire circula por ella debido a la mecánica respiratoria.

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zona de intercambio o respiratoria: formada por los alvéolos, en donde

los gases se intercambian con los de la sangre. Alvéolos y capilares

están estrechamente adosados y su misión es la de favorecer la

respiración.

zona de transición: Establece la comunicación entre las anteriores, está

mal definida y se caracteriza por la presencia de zonas de conducción y

alveolares.

En ellas tienen lugar tres funciones: 1) respiratoria o hematosis, con una etapa

de función ventilatoria (ventilación respiratoria), otra función de intercambio

(difusión) y una tercera de transporte (hemodinámica); 2) función metabólica; y

3) función defensiva del propio órgano, que tiene relación con cierta patología

respiratoria. (M. Cruz Hernández 2011, Barcelona, Nuevo tratado de pediatría).

Mecanismos defensivos

El pulmón está expuesto de manera singular al ambiente, ya que cada 24 horas

se ponen en relación 2.500 litros de aire con una media de 100 m2 de superficie

pulmonar. Tal agresión requiere que sus sistemas defensivos sean numerosos,

complejos y activos. Las partículas inhaladas deben ser depuradas, para que no

interfieran en la función respiratoria: en medio urbano se calculara 0,2 mL por

día. En la depuración intervienen tres factores:

Tamaño de la partícula: cuanto mayor sea, menos penetrara,

depositándose en la pared por impactación o sedimentación, de donde

será eliminada por la cadena mucociliar o por fagocitosis. Las partículas

que llegan a los alveolos permanecen animadas por el movimiento

browniano hasta ser expulsadas por la espiración normal o forzada

(golpes de tos).

Condiciones anatómicas:las acodaduras de 90° (nasofaríngea) y las

bifurcaciones bronquiales favorecen la impactación.

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Eliminación de las partículas: a nivel de la tráquea y los bronquios se

efectúa por medio de la cadena mucociliar y las condiciones reologicas

que intervienen en la depuración, así como el estornudo, la tos y la

broncoconstricción, como factores defensivos mecánicos.

En los alveolos y conductos respiratorios se suma la fagocitosis, a cargo de los

macrófagos, que son normalmente eliminados a nivel del bronquiolo terminal, si

bien algunos pueden penetrar en el sistema linfático. El macrófago es capaz de

secretar sustancias que inducen y regulan la inflamación, destruir gérmenes y

lesionar el tejido alveolar. El macrófago alveolar produce cierto número de

metabolitos del ácidoaraquidónico, como diversas prostaglandinas, tromboxano,

leucotrienos e interleucinas(M. Cruz Hernández 2011). Cuando ambos sistemas

fallan o son desbordados, las partículas penetran directamente en el tejido

conjuntivo y, posteriormente, en el linfático desde donde serán transportadas a

los ganglios linfáticos. La actividad defensiva propia del pulmón esta realizada,

principalmente, por los macrófagos alveolares y sustancias presentes en el

moco: lactoferrina, fibronectina, α-1-antitripsina, interferon, inmunoglobulinas,

lisozima, complemento, etc. Si fracasan estos mecanismos se pone en

funcionamiento la reacción granulomatosa que envuelve y encapsula las

partículas nocivas. Las defensas inmunológica humoral y la celular intervienen

cuando son superadas las barreras defensivas de superficie. Lafibronectina,

producida por diversas células, ejerce un mecanismo protector al impedir la

adherencia bacteriana. La lactoferrina tiene actividad bacteriostática al

combinarse con el hierro, impidiendo que sea asequible a las bacterias. (M.

Cruz Hernández 2011)

Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica

Las infecciones nosocomiales son un problema frecuente en hospitales,

principalmente en la unidad de terapia intensiva pediátrica, esta se define como

cualquier enfermedad de etiología infecciosa que no estaba presente ni en

incubación a su ingreso a la unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP) y que

10

pudo ser desarrollada durante su estancia en este servicio o dentro de las

72hrs después de haber sido egresados (Avila-Figueroa C, Cashat-Cruz M,

Aranda-Patrón E, 1999/ Fleming C, Balaguera H, Craven D 2001).

Las infecciones de tracto respiratorio e infecciones de la sangre(28-52% de

todas) son el tipo de infección nosocomial(IN) más común a nivel mundial en

pacientes de la UTIP (Fernando Bellisimo-Rodrigues, MD, PHD; Wanessa

Teixeira Bellisimo-rodrigues, DDS, PhD;, Jaciara Machado Viana, MD, MS; Gil

CezarAlkimin Teixeira, MD; Edson Nicolini, MD; Maria Auxiliadora-Martins, MD,

PhD; Alfonso Dinis Costa Passos, MD PhD; Edson ZangiacomiMartinz, Stat,

PhD; AnibalBasile-Filho, MD PhD; Roberto Martínez, MD PhD, (2009), Maria R

Becerra, José A Tantaleán, Victor J Suárez, Margarita C Alvarado, Jorge L

Candela, Flor C Urcia (2010));la neumonía (incluyendo neumonía asociada a

ventilador) e infección de vías urinarias, seguidas de infecciones entéricas y de

heridas quirúrgicas(M. Cruz Hernández 2011)

La neumonía e infecciones de la sangre son responsables aproximadamente

del 50% de las IN y las infecciones de tracto urinario causando el otro 12-22%.

(4) Dentro del 50% de neumonías e infecciones de la sangre, se encuentran las

neumonías asociadas a ventilación mecánica (NAVM),aunqueésta es la IN más

frecuente en adultos, en estudios pediátricos han reportado incidencia de 2-

17%. (Maria R Becerra 2010 et al), reportándose como la segunda causa de IN.

El Sistema nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales de E. U. A. en el

año 2004 reporto una tasa de NAVM de 2.9/1000 días de ventilación mecánica.

En 2006 US NationalHealthcare safety Network (NHSN) reporto en resúmenes

una incidencia media de 2.5/1000 días de ventilación. En chile la tasa promedio

de NAVM en UTIP el año 2007 fue de 5/1000 días de ventilación mecánica y en

el hospital Luis Calvo Macknenna fue de 10,6/1000 días de ventilación

mecánica para el mismo año. (Paola Contreras G., Beatriz Milet L y Paulina

Coria de la H, (20117/ Ting- Chang Hsieh, Shao-HsuanHsia, Chang- TengWu,

Tzou- yienLin, Chih-Ching Chang, Kin-Sun Wong (2009)) La incidencia de

NAVM varia en todo el mundo desde 1.7 a 8.9/1000 días de ventilación

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mecánica. Mientras las infecciones de sangre son las IN más comunes en la

UTIP, las NAVM es la infección con mayor tasa de mortalidad, en un 8%, por

las muertes directamente atribuibles a NAVM (Andréa D. N et al (2010)),

La neumonía asociada a ventilación mecánica se define como la infección

nosocomial que ocurre 48hrs después de instituir ventilación mecánica.El

principal factor de riesgo para desarrollar VAP, es la presencia del tubo

endotraqueal. Este interfiere con los reflejos normales de las vías respiratorias

superiores, tales como la tos y propicia la microaspiración de secreciones

faríngeas contaminadas. Así mismo la re intubación posterior a una extubación

fallida aumenta el riesgo de VAP. (DevenJuneja, YashJaveri, Omender Singh,

PrashantNasa, RameshwarPnadey, and BhupeshUniyal, (2005).

La flora normal de la orofaringe en pacientes sin enfermedad critica no

orointubados, está conformada predominantemente por streptococoviridans,

especies de Haemophilus y anaerobios. El flujo salival y su contenido

(inmunoglobulina y fibronectina) son el factor más importante del huésped para

mantener la flora normal. Durante la enfermedad crítica, especialmente en

pacientes de UTIP la orofaringe rápidamente se ve colonizada por bacterias

gram negativas y Staphylococcus Aureus. La adherencia bacteriana a la

mucosa orotraqueal del paciente ventilado mecánicamente se facilita por la

reducción de inmunoglobulina A en la mucosa y el aumento de la producción de

proteasa, dejando expuesta las membranas de la mucosa, elevando el pH vías

respiratorias e incrementando el

número de receptores

bacterianos, debido a la

enfermedad y el uso de

antimicrobianos (NasiaSafdar

MD et al) (2005).

El centro de control y

prevención de enfermedades

propone 4 posibles mecanismos

12

para neumonía asociada a ventilador. (Bellisimo-Rodrigues et al 2009):

Micro aspiración de secreción de oro faringe contaminada. En pacientes

que reciben ventilación mecánica las secreciones de la oro faringe son

acumuladas en la región subglótica por encima del balón inflado del tubo

endotraqueal estas secreciones pueden colonizar el tracto respiratorio

inferior.(Deven Juneja, Yash Javeri, Omender Singh, PrashantNasa,

Rameshwar Pnadey, and Bhupesh Uniyal, (2005).

Aspiración de contenido gástrico colonizado. El papel del contenido

gástrico en la colonización de la vía aérea superior sigue siendo

controversial. En personas sanas con un pH < 2 existe poco desarrollo

bacteriano por lo que se han propuesto 4 factores de riesgo para la

colonización gástrica: 1. alteración en la secreción gástrica, 2.

alcalinización del contenido gástrico, 3. administración de alimentación

enteral y 4. presencia de bilirrubina. Cuando el pH Es ≥4 el desarrollo

bacteriano es importante. Existe la suficiente evidencia que el

contenido gástrico puede ser aspirado hacia el tracto respiratorio inferior

en un paciente asistido a la ventilación mecánica específicamente

cuando se encuentra en posición supina y con sonda nasogástrica, esta

última mantendría el esfínter esofágico inferior abierto facilitando el

reflujo del contenido gástrico. (Carrie S. Sona 20097 DevenJuneja et

al,2005)

Colonización traqueal sin colonización previa en otros sitios.

Pseudomonas especies en contraste con otras bacterias Gram

negativas tienen la capacidad de colonizar la vía aérea inferior sin

colonización de la vía aérea superior inicial.

Vía Hematógena adquirida de sitios distantes del cuerpo, tales como

infecciones urinarias, vasculares, o asociadas a catéteres. (Avila

Figueroa C et al 1999)

La mayoría de los casos es causada por microaspiración de secreciones

orofaríngeas contaminadas. Estas secreciones se acumulan arriba del mango

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del la tráquea o traqueostomía y lentamente entran a la vía aérea cayendo por

las paredes del tubo. Así mismo el ventilador al momento de realizar los

ciclados ayuda que los patógenos y secreciones avancen a la parte distal de la

vía aérea. Todo lo anterior contribuye a un mayor riesgo de infección; sin

embargo será la inmunidad del paciente quien decida si se desarrolla una

neumonía asociada a ventilador. (John D Hunter 2010).

Diagnóstico de NAV

Para facilitar el diagnostico The nacional Nosocomial infection surveillances

Sistem (NNIS) se basa enlos siguientes criterios radiológicos y de laboratorio

para neumonía nosocomial en pacientes pediátricos (incluye neumonía

asociada a ventilación mecánica) (Rowin ME, Patel VV, Christenson JC.2003):

Criterios radiológicos:

Dos o más radiografías de tórax con cualquiera de las siguientes

imágenes:

Infiltrado nuevo, progresivo y persistente.

Consolidación.

Cavitación.

Neumatoceles en pacientes bajo un año de edad.

(Pacientes sin patología pulmonar ni cardiaca previa basta una

radiografía de tórax)

Criterios de laboratorio

Hemocultivo positivo

Cultivos de líquido pleural positivo

Histología o necropsia compatible

Cultivo cuantitativo positivo para lavado broncoalveolar (LBA) o cepillo

protegido (>104ufc/ml y 103ufc/ml, respectivamente)

> 5% de porcentaje de bacterias

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Todos deben cumplir los criterios radiológicos y, según edad, deben

cumplirse los siguientes criterios clínicos:

Bajo un año de edad:

Deterioro del intercambio gaseoso (ejemplo: disminución en la saturación

de oxígeno, aumento de los requerimientos de oxigeno o aumento de los

parámetros de ventilación). Al menos 3 criterios clínicos.

Temperatura inestable mayor de 38° o menor de 35°

Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3) o leucocitosis (leucos > 15,

000/mm3) o >de baciliformes.

Aparición de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto

de las secreciones o aumento de éstas y/o aumento de la frecuencia de

aspiración.

Apnea, taquicardia, aleteo nasal, retracción, quejido

Sibilancias, roncus

Tos

Bradicardia (<100 lpm) o taquicardia (>170lpm)

Uno a 13 años

Al menos 3 de los criterios clínicos:

Fiebre (>38.4°C)

Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3) o leucocitosis (leucocitos >15,

000/mm3)

Aspiración de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto

de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de

aspiración.

Tos, apnea, disnea o taquipnea

Sibilancias, roncus

Deterioro del intercambio gaseoso (PaO2/FiO2<240), aumento de

requerimientos de oxígeno.

Sobre 13 años de edad:

Al menos uno de los siguientes criterios:

15

Fiebre>38°

Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3) o leucocitosis (leucocitos >12,

000/mm3) o >10% de baciliformes.

Al menos 2 de los siguientes criterios

Aspiración de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto

de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de

aspiración

Sibilancias, roncus

Tos, disnea o taquipnea

Deterioro del intercambio gaseoso (ej.: desaturaciónPaO/FiO2< 240),

aumento de requerimientos de oxigeno o de los parámetros de

ventilación.

Microorganismos asociados

Es importante reconocer los microorganismos que se asocian frecuentemente

para poder seleccionar la terapéutica adecuada, por tal motivo deberemos

tomar en cuenta que la neumonía asociada a ventilador puede tener un inicio

temprano el cual es considerado durante los primeros 4 días de asistencia

mecánica a la ventilación y los agentes bacterianos comúnmente aislados son

S. Pneumoniae , S. Aures y H. Influenzae(Carlos carvajal, Angel Pobo, Emili

Díaz, Thiago Lisboa, Mireia Llaurado y Jordi Rello 2010) .

Streptococcus Pneumoniae. Es un diplococo gram positivo que está protegido

de la opsonización y fagocitosis por una capsula de polisacáridos. Este coloniza

la vía respiratoria superior e invade al pulmón después de la microaspiración.

Este es el agente patógeno más común de la neumonía adquirida en la

comunidad.

Haemophilusinfluenzae. Es un cocobacilo pleomórfico, gram negativo, puede

hacerse su diagnóstico mediante la tinción Gram, aunque se debe tener

cuidado para evitar confundirlo con algunas especies de Acinetobacter.

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Staphylococcus Aureus. Es un coco Gram positivo que a menudo coloniza la

parte anterior de las narinas y es una de las causas más importantes de

infecciones nosocomiales y NAV. Es importante mencionar que la mayoría de

las cepas son susceptibles a los betalactámicos, pero la prevalencia de s.

Aureus resistente a betalactámicos resistentes a la meticilina va en aumento.

Después del 4 o día es considerado como un inicio tardío de la NAV en la cual

tanto el tracto respiratorio alto como el estómago pueden ser colonizados por

bacilos aeróbicos Gram negativos (P. Aeruginosa y Acinetobacterspecies) los

cuales pueden concomitantemente y / o subsecuentemente colonizar el árbol

traqueobronquial(Carlos Carvajal et al 2010, L. Lorente, m. Lecuona. A.

Jimenez, s. Palmerero, E. ¨Pastor, N. Lafuente, M. J. Ramos, M, L. Mora, A.

Sierra, 2012, Johanson W, Dever L.2003, Labeu SO, Van de Vyver K,

Brusselaers N, Vogelaers D, Blot so (2011), Shai Efrain et al 2010).

Enterobacterriaceae. Son un grupo de bacilos Gram negativos fementadores

de lactosa que normalmente colonizan el tracto grastrointesitnal bajo. La

enfermedad crítica y la antibiótico terapia pueden supresión de la flora

bacteriana y conducen a una crecimiento excesivo de enterobacteriaceae en

tracto gastrointestinal y respiratorio superior (Park D.,2005).

Pseudomonasaeruginosa. Es un gram negativo no fermentador y es

resistente a muchas clases de antibióticos. Es el patógeno causante de NAV

que más comúnmente presenta resistencia a múltiples antibióticos y la causa

más común de NAV con desenlace fatal. Su aparición temprana es inusual y

constantemente ocurre si hay factores de riesgo asociados (Park D., 2005).

Acinetobacterspecies. Predominantemente baumannii y calcoaceticus, son

bacilos Gram negativos no fermentadores, que están distribuidos extensamente

en suelo y fuentes de agua fresca. Tradicionalmente sus cepas son de baja

virulencia y frecuentemente representa colonización en vez de infección.

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Recientemente se ha reportado un incremento en el reconocimiento de

acinetobacter como una causa importante de infección nosocomial, sobre todo

en pacientes con enfermedad critica.(Park D., 2005).

Medidas de prevención

Durante el paso del tiempo se han empleado medidas preventivas para el

desarrollo de NAV en pacientes gravemente enfermos, estas se dividen en 2

grupos: las prácticas clínicas y las basadas en tecnología y dispositivos.

Prácticas clínicas

El Instituto con sede en Boston para la mejora de la salud (IHI, por su nombre

en Inglés The Boston-basedInstituteforHeatlhcareImprovement), ha sido

fundamental para las organizaciones de apoyo para poner en práctica guías

basadas en evidencia para la prevención de VAP. El componente estándar de

la IHI es el enfoque de paquetes de atención que se define como “un conjunto

pequeño y sencillo de prácticas” que cuando se llevan a cabo juntas mejora los

resultados del paciente durante su estancia en el servicio de UTIP. El paquete

de atención que se desarrolló inicialmente se llevó a cabo para reducir las

complicaciones de ventilación mecánica no específicamente para la prevención

de VAP. De los 4 componentes de este paquete, 3 - elevación de la cabeza,

interrupción diaria de sedación y el cribado para la preparación diaria para

retirar la intubación, se dirigen a la prevención de VAP. Cada uno de estos

elementos ya sea el nivel 1 (elevación de la cabeza y medicamentos

profilácticos para sangrado por estrés) o el nivel 2 (uso de sedantes) con

prueba individual. En vista de esto es difícil discutirque la implementación de

cada una de las medidas propuestas no equivale a una buena atención de los

pacientes en ventilación mecánica (Shai Efrain, MD, Israel Deutsch, BSC,

Massimo Antonelli MD, Peter M. Hockey, MD, Ronen Rozenblum, PhD, MPH,

and Gabriel M. Guzmán, MD, 2010).

18

Elevación de la cabeza y uso de antiácidos.

Elevación de la cabeza de 35 a 40° se ha relacionado con la disminución de

VAP, ya que esto disminuye el riesgo de aspirar secreciones gastrointestinales,

orotraqueales o nasofaríngeas.

La ulceras por estrés son la causa más frecuente de sangrado gastrointestinal

en pacientes en UTIP, las lesiones causadas por este sangrado incrementan la

mortalidad, en comparación con pacientes que no presentan ulceras por estrés.

Es por eso que el uso de profilaxis para ulceras gastrointestinales sea utilizado

con frecuencia; sin embargo se ha observado que el uso de estos

medicamentos aumentan el riesgo para presentar neumonías nosocomiales.

Esto se debe a que los agentes que alcalinizan el pH promueven la formación

de flora bacteriana en el estómago, particularmente Gram negativos que se

originan en el duodeno (shai Efrain et al 2010).

Descontaminación de la orofaringe

La placa dental rápidamente e se coloniza con patógenos aerobios, debido a la

pobre higiene oral y mecanismo de eliminación bacteriana que presentan. Los

resultados de un meta-análisis de 11 estudios de 3,242 adultos con ventilación

mecánica que fueron tratados con aplicación de antibióticos y antisépticos

orales o placebo o solamente con aseos orales, demostró que la incidencia de

VAP se reducía significativamente con antisépticos orales así como con

clorhexidina (riesgo relativo (RR) 0.56, 95% IC: 0.39-0.81) (shaiEfrain et

al2010).

Tecnologías y dispositivos

Drenaje subglótico

El drenaje subglótico de secreciones puede disminuir el riesgo de aspiración y

así disminuir la incidencia de NAV. Se han desarrollado tubos

endotraquealesespeciales para proporcionar aspiración de secreción frecuente.

Sin embargo aunque la aspiración continua de secreciones subglóticas puede

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disminuir la colonización bacteriana, esta puede causar daño en la mucosa

traqueal dependiendo del nivel de succión que se utilice (shaiEfrain et al 2010).

Tuboendotraqueal recubierto de plata

En un estudio prospectivo aleatorizado simple ciego se demostró que reduce la

incidencia de NAV, fue comparado con tubo endotraqueal no recubierto de

plata. Entre los pacientes intubados por más de 24 hrs, la tasa de NAV

confirmada microbiológicamente fue más baja en estos pacientes. (shaiEfrain et

al 2010)

Conocimiento científico

Debido a que la prevención de la NAV es una parte vital del manejo del

paciente bajo ventilación mecánica, se han realizado muchos estudios de

estrategias de intervención que podrían reducir la incidencia de esta, entre

estas intervenciones se encuentra el aseo oral con clorhexidina al 0.12%, a

continuación hago mención de algunos de ellos.

Corbet et al investigaron el efecto de la clorhexidina o.12% en un estudio doble

ciego, en el cual se estableció que la placa dentobacteriana disminuye

notablemente, con el uso de este, desde entonces se han realizado un sin

número de estudios para comprobar la efectividad del dicha sustancia como

agente antibacterial de la mucosa oral.

En un estudio realizado en noviembre de 2002 se demostró que el uso de

clorhexidina al 0.12% reduce la presencia de NAV, en pacientes orointubados

por mas 24hrs, disminuyendo 58% (4/19 vs 9/18; P = .06) en pacientes

tratados con clorhexidina al 0.12%. (Susan Houston et al 2002).

Koeman y colaboradores en el 2006, realizaron un ensayo clínico aleatorizado,

doble ciego, en el cual se compararon 3 medicamentos, el estudio fue realizado

20

en 2 hospitales universitarios, y 3 hospitales generales de Netherlands, se

utilizaron: clorhexidina, clorhexidina/coleisitina y placebo. Se incluyeron un total

de 385 pacientes, 130 recibieron placebo (PLAC), 127 recibieron clorhexidina

(CHX) y 128 clorhexidina con colestina (CHX/COL). El riesgo diario de VAP se

redujo en los grupos tratados con CHX en comparación con el grupo placebo:

65% (HR= 0.352; 95% intervalo de confianza (0.0160, 0.791; p =: 0.012) para

CHX, Y 55% (HR= 0.454; 95%; CI 0.224, 0.925; p =: 0.030).Mirelle Koeman,

Ande J. A. M. Van Derven, Eelko Hak, Hans C. A. Joore, Karin Kaasjager,

Annemarie G. A. de Smet, Graham Ramsay, Tom P. J. Dormans, Leon P. H. J.

Aarts, Ernst E. E de Bel, Willem N. M. Hustinx, Ingerborg van derTweel, Andy

M. Hoepelman, and Marc J. M. Bonten. (2006)

Bellisimo- Rodríguez y compañía (2009) realizo un ensayo clínico aleatorizado

doble ciego el cual se realizó en el Hospital das Clínicas da Faculdades de

Medicina de RiobeiraoPreto da Universade de sao Paulo, en él se llegó a la

conclusión de que la aplicación de clorhexidina al 0.12% no previene

infecciones del tracto respiratorio en los pacientes hospitalizados en UTIP, ya

que ambos grupos mostraron las mismas características. La incidencia global

de las infecciones del tracto respiratorio (RR, 1.0 (95% intervalo de confianza,

0.63-1.60). Sin embargo su uso podría retardar la aparición de estas.(

Fernando Bellisimo-Rodrigues, MD, PHD; Wanessa Teixeira Bellisimo-

rodrigues, DDS, PhD;,Jaciara Machado Viana, MD, MS; Gil Cezar Alkimin

Teixeira, MD; Edson Nicolini, MD; Maria Auxiliadora-Martins, MD, PhD; Alfonso

Dinis Costa Passos, MD PhD; Edson Zangiacomi Martinz, Stat, PhD; Anibal

Basile-Filho, MD PhD; Roberto Martinez, MD PhD, (2009))

Durante el mismo año se publicaron dos estudios más uno de ellos realizado en

la UTIP del Centro médico del condado de Erie, el cual se llevó a cabo del 1ro

de marzo de 2004 al 30 de noviembre del 2007. En el cual se observa una

reducción no significativa en la tasa de NAV, se observó en grupos tratados

con Clorhexidina en comparación con el placebo grupos tratados con placebo.

(OR = 0.54, 95% CI: 0.23 a 1.25, P= 0.15) sin embargo se redujo el número de

infecciones con Staphylococcus Aureus.( Frank A Scannapieco, JihnheeYu,

21

Krishnan Ragh Vendran, Angela Vacanti, Susan I Owens, Kenneth Wood and

Joseph M Mylotte (2009)) Así también se realiza un estudio en el hospital

Barnes- Jewish por Carrie S. Sona y colaboradores del 1ro de junio de 2003 al

31 de mayo del 2004, un protocolo para prevención oral para el crecimiento

bacteriano en el cual se utilizaron lavados con pasta de monofluorofosfato y

posteriormente aplicación de clorhexidina cada 12 hrs, en el cual se

presentaron 24 infecciones en 4606 días de ventilador (razón=5.2 infecciones

por 1000 días de ventilador). Después de la aplicación de aseos orales, se

registraron 10 infecciones en 4158 días de ventilador, resultando una razón

menor de 2.4 infecciones por 1000 días de ventilador. Es reducción del 46% en

neumonías asociadas a ventilador fue estadísticamente significativa (P=0.4).

Concluyendo que la implementación de aseos orales de bajo costo disminuye

el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica. Carrie S. Sona, MSN,

Jeanne E. Zack, PhD, Marilyn E. Schallom, MSN, Maryellen Mac Sweeney,

PhD, Kathleen Mac Mullen, James Thomas, RN, BSN, Craig M. coopersmith,

Md, FCCM, Walter A. Boyle, MD, Timothy G. Buchman, MD PhD, FCCM, John

E. Mazuski, MD, PhD, and Douglas J. E. Schuerer, MD. (2009)

En una revisión sistemática publicada en febrero del 2010 se identificaron 120

artículos con 38 revisiones. De estos se consideraron 10 estudios,que cumplían

los criterios de inclusión para analizar. Se apreció una falta de uniformidad en la

aplicación del tratamiento de clorhexidina. Se encontró una reducción de NAV

en el grupo clorhexidina comparado con el grupo control (odds radio: 56,

intervalo de confianza del 95%: 44-0.73) sin embargo, no se apreció una

reducción en la mortalidad, el tiempo de ventilación mecánica ni los días de

estancia. Llegando a la conclusión que la higiene oral con clorhexidina en

combinación con otras estrategias de prevención de NAV debe estar incluida en

el cuidado general del paciente de UCI. Se observó así mismo que el efecto de

la clorhexidina sobre la reducción de NAV está relacionada con la concentración

utilizada. Los estudios que utilizaron clorhexidina al 0.12% obtuvieron reducción

de NAV (ORfijo0,52, IC del 95%; 0.37-0.72; ORrandom0.52, IC del 95%; 0.37-

0.72). De igual forma, en los que se utilizó clorhexidina al 2% (ORfijo0,48, IC del

22

95%; 0.26-0.88; ORrandom0.48, IC del 95%; 0.26-0.88)

(Andréa D. N. Jácomo, MD; Fabio Carmona, MD; Alessandra K. Matsuno, MD;

Paulo H. Manso, MD; Ana P. C. P. Carlotti, MD. (2010)) En un estudio realizado

en el Hospital de la universidad de Brasil realizado de febrero de 2006 a

febrero de 2008 se incluyeron 160 pacientes, 87 fueron tratados con

clorhexidina y 73 pacientes con placebo. La incidencia de neumonía

nosocomial, en el grupo de clorhexidina (29.8% (26 de 87 pacientes)) placebo

(24.6 (18 de 63)) no fue diferente en ambos grupos (P: 0.46). La incidencia de

VAP también fue similar en ambos grupos: clorhexidina (18.3%) y placebo

(15%) (P0.57), llegando a la conclusión que la higiene oral con clorhexidina al

0.12% no reduce la incidencia de neumonía nosocomial y neumonías asociadas

a ventilación mecánica.

En un estudio realizado por Martínez y colaboradores, de casos y controles

realizado en una cohorte en dos Unidades de cuidados intensivos pediátricos,

(UTIP´s) de Culiacán Sinaloa, del 1 de enero de 2004 al 31 de diciembre del

2005. En el cual los criterios de inclusión fueron niños de 1 mes a 16 años de

edad que ingresaron a la UTIP y que requirieron ventilación mecánica por más

de 48horas, sin patología pulmonar y con radiografía de tórax sin evidencia de

neumonía. Se registraron un total de 42 casos de neumonía asociada a

ventilador en 81 niños estudiados. La tasa de incidencia de NAV fue de 55:5

eventos por días de ventilador. Pseudomonas aeruginosa y Cándida Albicans

fueron los agentes que se aislaron en el 28.6% (n=12) respectivamente. Por

análisis de regresión logística múltiple ajustado por edad y sexo las variables

que independientemente predijeron NAV: re intubaciones en 3 o más (Razón de

momios ajustada (RMa):9.55049, intervalo de confianza (IC) 95%: 1.3135-

13.0217) No existió diferencia estadísticamente significativa entre las dos

técnicas de aspiración de secreción traqueal (p=0.672) y la radiografía de tórax

no mostró utilidad para el diagnóstico de NAV. (Jesús Javier Martínez García,

Ignacio osuna Ramírez, nidia León Sicarios (2007).

23

Planteamiento del problema

¿Cuál es la eficiencia de gluconato de clorhexidina al 0.12% como antiséptico

oral en la prevención de neumonía asociada a ventilador en pacientes

pediátricos graves hospitalizados en la unidad de terapia intensiva del HPS del

1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013?

24

JUSTIFICACION

Dentro de las infecciones nosocomiales la neumonía asociada a ventilador es la

infección más frecuente en pacientes críticamente enfermos bajo ventilación

mecánica, esta se presenta en 9-27% de los pacientes con ventilación

mecánica, con aproximadamente 5 casos por 1000 días de ventilación. (15)

En un estudio realizado en el Hospital Pediátrico de Sinaloa del 1 de enero de

2004 al 31 de diciembre del 2005, se registraron un total de 42 casos de

neumonía asociada a ventilador en 81 niños estudiados. La tasa de incidencia

de NAV fue de 55:5 eventos por días de ventilador. Pseudomonas aeruginosa y

Cándida Albicans fueron los agentes que se aislaron en el 28.6% (n=12)

respectivamente. Los resultados obtenidos son alarmantes ya que muestran la

alta frecuencia con la que se presenta, condicionando con esto un aumento en

la morbilidad y mortalidad.

Es factible realizar este estudio, ya que actualmente en el hospital pediátrico de

Sinaloa cuenta con un servicio de terapia intensiva pediátrica, en la cual se

ingresan aproximadamente 200 pacientes al año, requiriendo la mayoría de

ellos de ventilación mecánica; a los cuales es posible realizarles aseos orales

con clorhexidina al 0.12% ya que la mayoría de ellos cuenta con seguridad

social, que los apoya con gastos médicos y de no ser así la solución utilizada

tiene un costo accesible.

Basándonos en los estudios realizados en años anteriores, se habla de la

disminución de la incidencia de la NAV en pacientes con aseos orales con

clorhexidina al 0.12%, es por tal motivo el interés de realizar un estudio en la

población de nuestro hospital y así valorar eficacia de dicho medicamento, con

el fin de brindar una mejor atención al paciente críticamente enfermo se decide

realizar un ensayo clínico aleatorio doble ciego.

25

Objetivos

General

Determinar la eficiencia de gluconato de clorhexidina al 0.12% como antiséptico

oral en la prevención de neumonía asociada a ventilador en pacientes

pediátricos graves hospitalizados en la unidad de terapia intensiva del HPS del

1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013.

Específicos.

Determinar la incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos

graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS de 1

de octubre 2012 al 1 de octubre de 2013 que recibieron tratamiento con

gluconato de clorhexidina al 0.12%.

Determinar la incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos

graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPSdel 1

de octubre de 2012 a 1 de octubre de 2013 que recibieron tratamiento

placebo.

Comparar la incidencia de NAV entre los dos grupos de estudio de

pacientes graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos de

HPS del 1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013.

Cuantificar los días de hospitalización entre el grupo control y el grupo

placebo de los pacientes pediátricos graves hospitalizados en la unidad

de cuidados intensivos del HPS del 1 de octubre de 2012 al primero de

octubre de 2013.

Comparar la mortalidad de los pacientes pediátricos hospitalizados

graves en la unidad de cuidados intensivos del HPS del 1 de octubre de

2012 al 1 de octubre de 2013.

Hipótesis general

El uso de gluconato de clorhexidina al 0.12% en pacientes pediátricos graves

en la unidad de terapia intensiva del HPS disminuye la incidencia de Neumonía

asociada a ventilador.

26

Hipótesis específicas

La incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos graves

hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS que

recibieron tratamiento con gluconato de clorhexidina al 0.12% es menor

que los pacientes que recibieron tratamiento con placebo.

La incidencia de NAV en el grupo de pacientes pediátricos graves

hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos del HPS que

recibieron tratamiento placebo es mayor que en lo pacientes que

recibieron tratamiento con gluconato de clorhexidina al 0.12%.

Comparar la incidencia de NAV entre los dos grupos de estudio de

pacientes graves hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos de

HPS del 1 de octubre de 2012 al 1 de octubre de 2013.

El uso de gluconato de clorhexidina al 0.12% disminuye el número de

días de hospitalización en pacientes pediátricos graves hospitalizados en

la unidad de cuidados intensivos del HPS.

La mortalidad de los pacientes pediátricos hospitalizados graves en la

unidad de cuidados intensivos del HPS del grupo control es menor que

la del grupo placebo.

Hipótesis estadística

H0=No hay diferencia en la incidencia de Neumonía asociada a

ventilación mecánica con el uso de gluconato de clorhexidina placebo en

pacientes gravemente hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos

del HPS.

H1=Si hay diferencia en la incidencia de Neumonía asociada a

ventilación mecánica con el uso de gluconato de clorhexidina placebo en

pacientes gravemente hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos

del HPS.

27

Capítulo II: Material y métodos

Diseño epidemiológico del estudio: Ensayo clínico controlad, aleatorizado y

doble ciego.

Población objetivo y ubicación espacio temporal

En el periodo comprendido del 1º de octubre de 2012 a 1º octubre del 2013 se

recolectará la información de todos los pacientes pediátricos graves que sean

hospitalizados en la unidad de terapia intensiva pediátrica del Hospital

Pediátrico de la Ciudad de Culiacán, Sinaloa, México.

Taxonomía:

Experimental, prospectivo, comparativo y longitudinal

Criterios de inclusión

1. Edad: Un mes a 18 años de edad.

2. Sexo: masculino o femenino.

3. Pacientes sometidos a ventilación mecánica ( > 48h )

4. Radiografía de tórax sin imagen de proceso neumónico previo a la

intubación endotraqueal.

Todos los pacientes que al seguirse con el tiempo desarrollen neumonía

asociada a ventilador deberán contar con los siguientes criterios:

Criterios radiológicos:

Dos o más radiografías de tórax con cualquiera de las siguientes imágenes:

Infiltrado nuevo, progresivo y persistente.

Consolidación.

Cavitación.

Neumatoceles en pacientes bajo un año de edad.

(Pacientes sin patología pulmonar ni cardiaca previa basta una

radiografía de tórax)

Criterios de laboratorio

28

Hemocultivo positivo

Cultivos de líquido pleural positivo

Histología o necropsia compatible

Cultivo cuantitativo positivo para lavado broncoalveolar (LBA) o cepillo

protegido (>104ufc/ml y 103ufc/ml, respectivamente)

> 5% de porcentaje de bacterias

Todos deben cumplir los criterios radiológicos y, según edad, deben

cumplirse los siguientes criterios clínicos:

Bajo un año de edad:

Deterioro del intercambio gaseoso (ejemplo: disminución de la saturación

por oximetría de pulso, aumento de los requerimientos de oxigeno o

aumento de los parámetros de ventilación). Al menos 3 criterios clínicos.

Temperatura inestable

Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3) o leucocitosis (leucos > 15,

000/mm3) o >de baciliformes.

Aparición de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto

de las secreciones o aumento de éstas y/o aumento de la frecuencia de

aspiración.

Apnea, taquicardia, aleteo nasal, retracción, quejido

Sibilancias, roncus

Tos

Bradicardia (<100 lpm) o taquicardia (>170lpm)

Uno a 13 años

Al menos 3 de los criterios clínicos:

Fiebre (>38.4°C)

Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3) o leucocitosis (leucocitos >15,

000/mm3)

Aspiración de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto

de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de

aspiración.

29

Tos, apnea, disnea o taquipnea

Sibilancias, roncus

Deterioro del intercambio gaseoso (PaO2/FiO2<240), aumento de

requerimientos de oxígeno.

Sobre 13 años de edad:

Al menos uno de los siguientes criterios:

Fiebre>38°

Leucopenia (leucocitos < 4, 000/mm3) o leucocitosis (leucocitos >12,

000/mm3) o >10% de baciliformes.

Al menos 2 de los siguientes criterios

Aspiración de secreciones respiratorias purulentas, cambio en el aspecto

de las secreciones o aumento de estas y/o aumento de la frecuencia de

aspiración

Sibilancias, roncus

Tos, disnea o taquipnea

Deterioro del intercambio gaseoso (ej.: desaturación PaO/FiO2< 240),

aumento de requerimientos de oxigeno o de los parámetros de

ventilación.

Criterio de exclusión

1. Pacientes con evidencia clínica, radiológica o microbiológica de una

infección pulmonar previa a la conexión a ventilación mecánica o dentro de las

48hrs de su inicia.

2. Pacientes con hipersensibilidad al gluconato de clorhexidina

3. Pacientes con inmunodeficiencias

4. Pacientes que se nieguen a participar en este protocolo.

Criterios de eliminación

1. Resultados de laboratorio incompletos

2. Resultados de laboratorio (cultivos) con resultados de contaminación

30

Metodología: Técnicas y Procedimientos realizados

Los padres o tutores del paciente firmarán un consentimiento informado al

ingreso de la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Bajo muestreo aleatorio simple por tabla de números aleatorios previo al

ingreso se asignará el tratamiento experimental con gluconato de clorhexidina al

0.12% y el tratamiento control con placebo, el cual se realizará a base de

alcohol al 7.4%, glicerina, solución fisiológica al 0.9%, sabor a menta (9).

Ambas soluciones serán empacadas en contenedores de plástico 250 ml,

marcado como solución A y solución B.

El estudio será doble ciego ya que el paciente y el personal enfermería y

médicos residentes que aplicaran la solución desconocerán los tratamientos

aplicados en la mucosa oral del paciente.

La soluciones serán administradas por enfermeras entrenadas, diariamente se

realizaran lavados con dichas soluciones. Se aplicara la solución en mucosa

oral, gingival, lengua y encías por 30 segundos con una gasa humidificada.

Operacionalización de variables

Neumonía asociada a ventilador: como la infección nosocomial que ocurre

48hrs después de instituir ventilación mecánica.

VARIABLE INDICADOR VALOR FINAL ESCALA DE

MEDICIÓN

Días

hospitalizació

n

Días indicadas en

expediente clínico

Días de

estancia

Discreta/razó

n

Género Fenotipo Masculino /

Femenino

Nominal

dicotómica

Edad Edad indicada en Meses Razón

31

el expediente

clínico

Diagnóstico Diagnóstico

principal de

ingreso

Neurológico

Cardiovascula

r

Masa tumoral

Sepsis

Ahogamiento

Nominal

politómica

Sepsis Presencia de/ Conceptual

(SRIS +

Infección

sospechada ó

confirmada).

Sí/No

Nominal

dicotómica

NAV

Neumonía

Asociada a

ventilación

mecánica

Tipo de NAV Bacteriana

Hongos

Ordinal en

grados

Hospitalizació

n

Numérico

Días de acuerdo a

expediente clínico

Numérico Discreta con

escala de

razón

Intubación Realización/no

realización

Sí/No Nominal

dicotómica

Ventilación Numérico

Días de acuerdo a

expediente clínico

Numérico Numérico

Mortalidad Presencia/No

presencia

Sí/No Nominal

Dicotómica

32

Tratamiento

A o B

Presencia/ausenci

a

Sí/No Nominal

dicotómica

Recursos humanos, materiales

1. Pacientes de UTIP con ventilación mecánica sin daño pulmonar

2. Enfermeras

3. Tutor de tesis

4. Químico farmacobiólogo

Materiales

1. Clorhexidina 0.12%

2. Placebo

3. Tabla de aleatorización

4. Expedientes clínicos

5. Datos de laboratorio

6. Sistema de computo

7. Pacientes de UTIP

8. Laboratorio HPS

33

CAPÍTULO III.- Resultados

Descripción

Durante el periodo de estudio se ingresaron 40 pacientes a la unidad de

cuidados intensivos pediátricos, de los cuales, se excluyeron 20 pacientes por

no cumplir con los criterios de ingreso al estudio, (gráfico 5).

Los grupos de estudio fueron homogéneos; no presentaron diferencia entre sus

edades, en el grupo experimental el promedio fue 11 meses con DE ± 87

mientras en el grupo que recibió placebo 8 meses y DE ± 57 meses, p=0.94.

Por sexo se presentó homogeneidad entre el grupo experimental y el placebo,

en el primero 8 fueron del sexo masculino y 4 del femenino mientras en el grupo

placebo 7 fueron del sexo masculino y uno femenino sin observar diferencia

estadística significativa, p= 0.194, (Grafico 2).

Los diagnósticos de ingreso fueron: traumatismo craneoencefálico en 11

pacientes, post operados de corazón por cardiopatías congénitas 3, resección

de masa tumoral cerebral 1, mal rotación intestinal 1, estatus epiléptico 2 y

sepsis sin daño pulmonar 2, no se observaron diferencia estadística entre los

dos grupos de estudio, p=0.149 (Tabla 1).

La incidencia global de NAV se reportó en 2.1/1000 días de ventilación

mecánica. Mientras que en el grupo control se reportó 1.2/1000 días de

ventilación mecánica y en el grupo placebo 0.7/1000 días de ventilación

mecánica.

La incidencia global de NAV fue del 37%, en el grupo que recibió aseo oral con

clorhexidina fue del 11% (1/9), mientras en el grupo placebo fue del 27%

(3/11), sin diferencia estadística p=0.59.

En el grupo experimental se observó 1 caso de NAV en un paciente de 5

meses, del sexo masculino post operado de corrección de comunicación

interventricular, el cultivo fue positivo para Acinetobacter Baumani. En el grupo

tratado con placebo se observaron 3 casos de NAV en; un caso en lactante

masculino de 11 meses de edad con sepsis y fue positivo para cándida

albicans. Los dos casos restantes con diagnostico de trauma

34

craneoencefálico, ambas del sexo femenino, una de ellas de 15 años, desarrollo

neumonía asociada a ventilador temprana, con cultivos positivos para

Staphilococcus Aureus.

En el grupo de niños que recibió placebo se observó un tiempo de intubación

máximo de 157 h con DS ± 184h, mientras que en el grupo que recibió

clorhexidina se observó un tiempo de intubación máximo de 93 h con DS ±

48.2h, sin diferencia estadística p=0.326, Tabla 2 y 3.

El Riesgo Relativo fue de 0.40, es decir los pacientes que fueron tratados con

clorhexidina al 0.12% reducen el riesgo de presentar NAV 2.5 veces en

comparación al grupo tratado con placebo aunque el intervalo de confianza a

95% fue muy amplio e incluye a la unidad.

Se redujo la incidencia en 16% de los pacientes que recibieron tratamiento con

clorhexidina comparado con los que recibieron tratamiento con placebo. Con un

intervalo de confianza de ( -17.2-49.5).

La reducción de la incidencia en NAV en el grupo de clorhexidina fue de un 60%

en comparación con el grupo placebo.

Se necesitan trata 6 pacientes con ventilación mecánica para que 1 de ellos no

desarrolle neumonía asociada a ventilador. Con un intervalo de confianza de 2-

infinito.

Aunque los resultados para este estudio son positivos, muestra intervalos de

confianza son muy amplios, lo que nos hace entender que la precisión que

estima el efecto de nuestro medicamento sobre la población en estudio es poca,

sin embargo cabe mencionar que la muestra que se estudia es de 20

pacientes, lo que hace imposible el análisis adecuado de este medicamento, ya

que se requiere de una muestra de al menos 20 pacientes por grupo.

35

CAPITULO V. Discusión y Conclusiones

En conclusión que el uso del gluconato de clorhexidina al 0.12% como

antiséptico oral, disminuye la incidencia de neumonía asociada a ventilador

mecánico, así mismo disminuye la mortalidad del paciente críticamente enfermo

orointubado. Así como el estudio realizado en el hospital Barnes- Jewish por

Carrie S. Sona y colaboradores, se mostró una disminución en el tiempo de

intubación en los pacientes tratados con clorhexidina con respecto a los

pacientes tratados con placebo.

Aunque la muestra no fue suficiente, para presentar intervalos de confianza

adecuados, la tendencia del estudio es positiva por los resultados mostrados

anteriormente.

36

BIBILIOGRAFÍA

1. Andréa D. N. Jácomo, MD; Fabio Carmona, MD; Alessandra K. Matsuno,

MD; Paulo H. Manso, MD; Ana P. C. P. Carlotti, MD. (2010), Effect of oral

hygene with 0.12% chlorexidineGluconate on the incidence of nosocomial

pneumonia in children undergoing cardiac surgery, Infection control and

hospital epidemiology Vol. 32 No. 6 pp591-596.

2. Avila-Figueroa C, Cashat-Cruz M, Aranda-Patrón E, 1999l: Prevalencia

de infecciones nosocomiales en niños: encuesta de 21 hospitales en

México. SaludPublicaMex 1999;41: s18-s25 .

3. Carlos carvajal, Angel Pobo, Emili Díaz, Thiago Lisboa, Mireia Llaurado y

Jordi Rello 2010, Higiene oral con clorherxidina para la prevención de

neumonía en pacientes intubados: revisión sistemática de ensayos

clínicos aleatorizados, Medicina clínica 135; 491-497

4. Carrie S. Sona, MSN, Jeanne E. Zack, PhD, Marilyn E. Schallom, MSN,

Maryellen MacSweeney, PhD, Kathleen MacMullen, James Thomas, RN,

BSN, Craig M. coopersmith, Md, FCCM, Walter A. Boyle, MD, Timothy G.

Buchman, MD PhD, FCCM, John E. Mazuski, MD, PhD, and Douglas J.

E. Schuerer, MD.(2009) The Impact of a simple, low-cost oral care

protocol on ventilator-associated pneumonia rates in a surgical intensive

care unit Journal of intensive care medicine Vol. 24 No. 54, 55, 56, 57,

58, 59, 59, 60, 61.

5. Craven D, De Rosa F, Thornton D: Nosocomial pneumonia: emerging

concepts in diagnosis, management, and prophylaxis. Curr Op Crit Care

2002; 8 : 421-29.

6. DevenJuneja, YashJaveri, Omender Singh, PrashantNasa,

RameshwarPnadey, and BhupeshUniyal, (2005)Comparing Influence of

intermittentt subglottic secretions drainage with/without closed suction

systems on the incidence of ventilator associated pneumonia,

Departament of critical care Medicine, Max Super Speciality Hospital.

7. Fernando Bellisimo-Rodrigues, MD, PHD; Wanessa Teixeira Bellisimo-

rodrigues, DDS, PhD;, Jaciara Machado Viana, MD, MS; Gil

37

CezarAlkimin Teixeira, MD; Edson Nicolini, MD; Maria Auxiliadora-

Martins, MD, PhD; Alfonso Dinis Costa Passos, MD PhD; Edson

ZangiacomiMartinz, Stat, PhD; AnibalBasile-Filho, MD PhD; Roberto

Martinez, MD PhD, (2009), Infect control HospEpidemiol, Effectiveness of

oral rinse with chlorhexidine in preventinnosocomial respiratory tract

infeccions among intensive care unit patients. 30;30;;952-958

8. Fleming C, Balaguera H, Craven D, et al: Risk factors for nossocomial

pneumonia. Focus on prophylaxis. Med Clin North Am. 2001; 85: 1545-63

9. Frank A Scannapieco, Jihnhee Yu, Krishnan Raghvendran, Angela

Vacanti, Susan I Owens, Kenneth Wood and Joseph M Mylotte (2009), A

randomized trial of chlorhexidinegluconate on oral bacterial pathogens in

mechanically ventilated patients, Critical care VOL. 13 No. 4

10. Jesús Javier Martínez García, Ignacio osuna Ramirez, nidia León

Sicarios(2007), Factores de riesgo para Neumonía asociada a ventilador

en pacientes pediátricos graves. Archivos de investigación pediátrica de

México Volumen 10 No.4 Enero-Abril 2007.

11. Johanson W, Dever L. Nosocomial pneumonia. Intensive Care Med

2003;29: 23-29.

12. John D Hunter, Ventilador associated pneumonia. BMJ 2012; 344: e3325

doi: 10.1136/bmj, “9.mayo 2010.

13. L. Lorente, m. Lecuona. A. Jimenez, s. Palmerero, E. ¨Pastor, N.

Lafuente, M. J. Ramos, M, L. Mora, A. Sierra, 2012 Ventilador-

associatedpneumoniawithorwithouttoothbrushing: a randomizedcontrolle

trial.

14. Labeu SO, Van de Vyver K, Brusselaers N, Vogelaers D, Blot so (2011)

Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a

systematic reviw and meta-analysis. Lancet Infect Dis 11:845-854

15. Maria R Becerra, José A Tantaleán, Victor J Suárez, Margarita C

Alvarado, Jorge L Candela, Flor C Urcia (2010) Epidemiologic

surveillance of nosocomial infeccitions in a pediatric intensive care unit of

feveloping country, BMC pediatrics 10:66.

38

16. MirelleKoeman, Ande J. A. M. van derVen, EelkoHak, Hans C. A. Joore,

Karin Kaasjager, Annemarie G. A. de Smet, Graham Ramsay, Tom P. J.

Dormans, Leon P. H. J. Aarts, Ernst E. E de Bel, Willem N. M. Hustinx,

Ingerborg van derTweel, Andy M. Hoepelman, and Marc J. M. Bonten.

(2006) Oral decontamination with chlorexidineReduces the Incidence of

Ventilator-associated Pneumonia. Am J Rspircrit care med vol173.Pp

1355

17. NasiaSafdar MD, Christopher J crnich MD MSc, and Dennis G Maki

MD,(2005) The pathogenesis of ventilator associated pneumonia,

Respiratory Care Vol. %0 No. 6, pp725-736

18. Paola Contreras G., Beatriz Milet L y Paulina Coria de la H, (2011) Uso

de cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal para el diagnostic de

neumonia asociada a ventilación mecánica en pediatría: estudio

prospectivo, analítico. Rev. ChilInfect 2011; 28(4): 349-356.

19. Park D. (2005), The Microbiology o ventilator Associated Pneumonia,

Respiratory Care Vol. 50 No. 6

20. Pineda LA, Saliba RG, El solh AA (2006) Effect of oral decontamination

with chlorexidine on the incidence of nosocomial pneumonia: a

meta.analysis. crit care 10:R35 chlorhexidine

21. Rowin ME, Patel VV, Christenson JC. Pediatric intensive care unit

nosocomial infection: epidemiology sources and solutions. Critcareclin

2003; 19:473-87.

22. Shai Efrain, MD, ISRAEL DEUTSCH, BSC, Massimo Antonelli MD, Peter

M. Hockey, MD, Ronen Rozenblum, PhD, MPH, and Gabriel M. Guzman,

MD, (2010) Ventialdor-associated pneumonia: current status and future

recommendations, Journal of clinical monitoirn and computing (2010)

24:161-1698

23. Susan Houston, RN, PhD, CNAA, Paul Hougland, MD, Jacqueline J.

Anderson, RN, MSN, Mark LaRocco, PhD, Virginia Kennedy, RN, MS,

CIC, and Layne O. Gentry, MD. (2002) American Journal of critical care,

Efectivensess of 0.12% clhorhexidinegluconate oral rinse in reducing

39

prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoin heart surgery.

VOL II No. 6567,568, 569, 570.

24. Ting- Chang Hsieh, Shao-Hsuan Hsia, Chang- Teng Wu, Tzou- yien Lin,

Chih-Ching Chang, Kin-Sun Wong (2009) Frequency of ventilator-

associated pneumonia with 3-day Versus 7-day Ventilator circuit

Changes. Taiwan pediatric association 2010.

40

ANEXOS

Tabla 1. Características basales de los pacientes NAV

Variable

Dos grupos

Clorhexidina

0.12%

Placebo

P

Edad(mediay

DE)

3.89(6.77)

11(87)

8(57.38)

0.94

Sexo (%)

Femenino

Masculino

5(25)

16(75)

4(36.4)

8()

1(12.5)

7(87.5)

0.194

Diagnóstico (%)

TCE

Cardiopatía

Masa tumoral

Mal rotación

intestinal.

Sepsis

Estatus Epiléptico

11 (57.9)

3 (15.8)

1 (5.3)

1 (5.3)

2 (10.5)

1 (5.3)

8(72.7)

1(9.1)

0(0.00)

0(0.00)

2(18.2)

3(37.5)

2(25)

1(12.5)

1(12.5)

0(0.00)

1(12.5)

0.149

NAV: Neumonía Asociada a Ventilación, TCE: Traumatismo craneoencefálico;

ERGE: enfermedad por reflujo gasgroesofágico,DE: Desviación estándar

Fuente. Archivo clínico del Hospital Pediátrico de Sinaloa

41

Estadísticos

Tiempo de intubación en horas

con placebo

N Válidos 8

Perdidos 0

Media 81.13

Mínimo 48

Máximo 122

Tabla 2.- Observa el tiempo de intubación de los pacientes del grupo manejado

con placebo.

Eestadísticos

Tiempo de intubación en horas

con clorhexidina

N Válidos 11

Perdidos 0

Media 157.64

Mínimo 48

Máximo 674

Tabla 3.- Observa el tiempo de intubación de los pacientes del grupo manejado

con clorhexidina al 0.12%

42

Gráfico 1. Se observa el total de la muestra, 25% fueron del sexo femenino, el

75% restante fue del sexo masculino.

Gráfico 2. Muestra la administración del medicamento del medicamento por

sexo. 4 mujeres fueron tratadas con solución B y 1 con solución A; mientras

que 8 hombres fueron tratados con solución B y 7 con solución A.

43

Grafico 3. Se muestra la mortalidad global del grupo que cumple con los

criterios, el 27% para grupo placebo y un 11% para el grupo tratado con

clorhexidina.

44

Gráfico 4. Muestra el rango de edades en que se presento NAV y se observa la

poca diferencia en el numero de casos de NAV en ambos grupos.

45

Grafico 5. 40 pacientes se ingresaron de los cuales 20 cumplieron con los

criterios 9 con medicamento A y 11 con medicamento B.

46