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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERÍAPROGRAMA DE ENFERMERIA AVANZADA
MODULO DE EMERGENCIA
TEMA: TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
INTEGRANTES:
• ANALUISA DIANA• ANTAMBA KAREN
• TUMBACO SANDRA• VELASCO CARLOS
CURSO:SEXTO SEMESTRE “1”
PATRONFUNCIONAL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÌA
NOC NIC FUNDAMENTO CIENTIFICO
CRITERIOS DE EVALUACION
Patrón 4 Actividad Ejercicio
Perfusión hística cerebral ineficaz r/c interrupción del flujo sanguíneo por lesiones m/p glasgow 8/15
Mejorar el Estado neurológico
Control neurológico
Actividades:1. Determinar la
causa de la
disminución de
la perfusión
cerebral y las
posibilidades de
elevarse la PIC
2. Evaluar la escala
de glasgow
(apertura ocular,
respuesta
verbal,
respuesta
1. El deterioro de
los signos/
síntomas
neurológicos o la
incapacidad para
mejorar después
de un ataque
puede reflejar
una disminución
de la capacidad
de adaptación
intracraneal
2. La escala de
Glasgow se
utiliza para
valorar el nivel
de conciencia
del paciente y
Paciente al
momento con
vía central
permeable, no
hay signos de
infección
motora)
3. Monitorización
continua de
signos vitales
4. Evaluar las
pupilas
observando su
tamaño, forma
uniformidad y
sensibilidad a la
luz
además evalúa
la integridad del
tallo encefálico
3. Las contantes
vitales son
parámetros que
nos indican el
estado
hemodinámico
del paciente
4. Las reacciones
pupilares están
reguladas por el
nervio motor
ocular común y
son útiles para
comprobar si el
tallo encefálico
esta intacto . La
uniformidad y el
tamaño pupilar
5. Comprobar la
presencia o
ausencia de
reflejos
Fomento de la perfusión cerebral
Actividades:1. Controlar la
temperatura y
regular la
temperatura
ambiental, según
este indicado
se determinan
por el equilibrio
entre la
inervación
parasimpática y
simpática
5. La alteración
de los reflejos
indica una lesión
en el
mesencéfalo
1. La fiebre puede
reflejar una
lesión en el
hipotálamo. Se
produce
aumento de las
necesidades
metabólicas y
.
2. Controlar el
balance hídrico,
y observar la
turgencia de la
piel y mucosas
del consumo
de oxigeno
2. Son
indicadores
eficaces del
agua total
corporal, que
es una arte
integral de la
perfusión
histica ya que
un traumatismo
craneoencefálic
o puede
originar a un
síndrome de
insuficiencia de
la hormona
antidiurética
que conllevaría
a una
3. Mantener la
cabeza y el
cuello en la línea
media y posición
semifowler
además colocar
collarín cervical
4. Disminuir los
estímulos
extraños y
ofrecer medidas
confortables ,
proporcionar un
ambiente
tranquilo
hipovolemia
3. Girar la cabeza
hacia a un lado
comprime las
venas
yugulares e
inhibe el
drenaje venoso
cerebral y en
consecuencia
aumenta la PIC
4. Proporcionar
un en efecto
calmante,
reduce la
respuesta
fisiológica
adversa y
favorece el
reposo para
mantener o
5. Ayudar al
paciente a evitar
o limitar la tos, el
vomito y la
defecación con
esfuerzo
6. Observar si el
paciente
presenta
convulsiones y
proteger al
paciente frente
lesiones
disminuir la PIC
5. Estas
actividades
aumentan
sendas
presiones,
intratorax e
intraabdominal,
que pueden
elevar la PIC
6. Se pueden
producir
convulsiones
como resultado
de la irritación
cerebral,
hipoxia, o
aumento de la
PIC
7. Se administra
para mantener
7. Administrar
líquidos
isotónicos IV
8. Administrar
oxigeno
complementario
(ventilación
mecánica)
el volumen
intravascular
normal, la
presión arterial
sistémica y el
gasto cardiaco
para mantener
la perfusión
cerebral y
disminuir el
riesgo de
edema cerebral
8. Reduce la
hipoxemia que
aumentaría la
vasodilatación
cerebral y el
volumen de
sangre
elevando la
PIC
PATRON FUNCIONAL
ATERADO
DIAGNOSTICO NOC NIC FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Actividad/ Ejercicio
Riesgo del patrón ineficaz de la respiración.
r/c= Trastorno neuromuscular (lesión en el centro cerebral de la respiración).
Mantener un patrón normal / eficaz de la respiración, oximetría de pulso dentro de los límites aceptables.
1.- Controlar la frecuencia del ritmo, profundidad de la respiración.
2.- Observar si se manifiestan los reflejos de nauseas, deglución y la capacidad del paciente para proteger sus propias vías respiratorias.
3.- Estimular al paciente para que respire profundamente si esta consiente.
Los cambios pueden indicar el inicio de complicaciones pulmonares (frecuentes después de una lesión cerebral) o la indicar la localización o la extensión de la afección cerebral.Una respiración lenta y periodos de apnea son signos de una lesión ene l tronco encefálico y alertan de un inminente paro respiratorio.
La capacidad para movilizar o eliminar las secreciones es importante para mantener las vías respiratorias .La perdida del reflejo de deglución o de la tos puede indicar la necesidad de aplicar respiración artificial/ intubación, se prefiere el uso de vías aéreas nasofaríngeas blandas para evitar la estimulación del reflejo de nausea causado por la vía bucofaríngea dura también puede causar una tos excesiva .
Evita o reduce la atelectasia.
4.- Auscultar ruidos respiratorios, observar las áreas de hiperventilación y presencia de ruidos anormales, (roncus, estertores, sibilancias).
5.- Controlar el uso de fármacos depresores de la respiración ej. Sedantes.
6.- Controlar/ hacer una valoración ABC y oximetría del pulso.
7.- Revisar radiografías de tórax.
8.- Administrar oxigeno complementario.
Identifica los problemas pulmonares como atelectasia, congestión, obstrucción de las vías respiratorias, que puede obstaculizar la oxigenación cerebral e indicar el inicio de una infección pulmonar.
Pueden aumentar la dificultad o las complicaciones respiratorias.
Determina la suficiencia respiratoria, equilibrio acido base y necesidades terapéuticas.
Revela el estado respiratorio y signos de complicaciones en desarrollo ej. Neumonía.
Maximiza la oxigenación arterial y ayuda a prevenir la Hipoxia Cerebral, si el centro respiratorio está deprimido se necesitara Respiración Mecánica.
PATRÓN ALTERADO
DIAGNOSTICO ENFERMERO
NOC NIC FUNDAMENTACIÓN
Cognitivo/ Perceptual
Deterioro del nivel de conciencia.
r/c= alteración en la recepción, transmisión o integración sensorial (traumatismo o déficit neurológico).m/p= desorientación cambio en la respuesta normal a estímulos incoordinación motora.
Mejorar el nivel de conciencia.
1.- Evaluar/ controlar continuamente los cambios en la orientación, la capacidad para hablar el animo, el sensorio y los procesos de pensamiento.
2.- valorar la conciencia sensorial ej.: respuesta al tacto, calor, frio, conciencia del movimiento y la localización de las partes corporales.Observar si existen problemas de la vista o de otros sentidos.
3.- Observar las respuestas conductuales ej. Hostilidad, llanto, agitación, alucinaciones.
Las funciones cerebrales superiores son a menudo las primeras afectadas por una alteración de la circulación/ oxigenación.
La información es esencial para la seguridad del paciente. Todos los sistemas sensoriales pueden estar afectados, los cambios observados comprenden aumento o disminución de la sensibilidad o perdida a la capacidad para percibir y responder adecuadamente a estímulos.
Las respuestas individuales pueden variar pero las comunes como inestabilidad emocional, aumento de la irritabilidad, apatía e impulsividad, existen durante la recuperación de la lesión cerebral, la comprobación de la conducta ofrece información para elaborar
4.- Comprobar los posibles cambios en las aptitudes ej. Cumplir órdenes, valoración de pupilas
5.- Programar periodos de reposo suficiente/ sueño sin interrupción
6.-Proporcionar al paciente seguridad ej. Barras laterales, almohadillas, ayuda en la ambulación, protección frente a objetos calientes.
un plan de rehabilitación estructurada.
Ayuda a localizar áreas de disfunción cerebral e identifica signos de evolución hacia una mejora de la función neurológica.
Reduce la fatiga, evita el agotamiento y mejora el sueño. Esta demostrado que la ausencia de sueño, movimiento rápido de los ojos agrava la deficiencias de recepción sensorial.
La agitación, la alteración del juicio, anomalías del equilibrio y las diferencias sensoriales aumentan el riesgo de lesiones en el paciente.
FuncionalDiagnóstico Enfermero
NOC NIC FundamentaciónCientífica
PATRÓN 4: Actividad/ Ejercicio
Dg. Dificultad para la movilidad física R/C disminución de la fortaleza/resistencia M/P Incapacidad para moverse con resolución en el ambiente físico
Consecuencias de la movilidad
Valorar el grado de inmovilidad. Proporcionar ayuda para realizar ejercicios
Colocar al paciente de manera que se eviten lesiones por presión cutánea. Girarlo a intervalos regulares y efectuar cambios pequeños de posición entre los giros
Cuidar meticulosamente realizando masajes. Retirar las sabanas y la ropa húmeda y mantener la cama sin arrugas
Controlar la diuresis. Observar el color y el olor de la orina. Ayudar en la recuperación de la función urinaria
Mantener la movilidad y la función de las articulaciones y alineamiento funcional de las extremidades y reduce la estasis venosa
Girar al paciente regularmente distribuye con más normalidad el peso corporal y favorece la circulación en todas las áreas. Si se observa parálisis o limitación cognitiva se debe cambiar de postura al paciente con mas frecuencia
Favorece la circulación y la elasticidad cutáneas y reduce el riesgo de presentar ulceras por presión
Puede ser necesario aplicar una sonda permanente durante la fase aguda de la lesión, durante un periodo prolongado antes de recuperar la función vesical.
Aportar líquidos, dentro del límite de tolerancia individual (es decir según los problemas neurológicos y cardiacas) como se indique
Comprobar si se produce sensibilidad localizada, eritema, calor cutáneo, tensión muscular. Observar si se produce disnea repentina, taquicardia, fiebre, dificultad respiratoria o dolor toráxico
Después de retirar la sonda se pueden intentar varios métodos de control de continencia
La eliminación de líquidos disminuye el régimen de infecciones de vías urinarias y la formación de cálculos y proporciona otros efectos positivos, como consistencia normal fecal y turgencia cutánea optima
Si el paciente esta en riesgo de manifestar trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, precisando de una evaluación o intervención rápida para evitar complicaciones graves
