Pediatria NOMS 2012 aplicación de vacunas, toxoides, faboterápicos (sueros) e inmunoglobulinas humanas

Definiciones: o Esquema básico de vacunación, al orientado a la aplicación de biológicos en menores de 5 años

de edad de las vacunas establecidas en los lineamientos emitidos por la Secretaría de Salud, de acuerdo con las disposiciones jurídicas aplicables.

o Esquema completo de vacunación, al tipo, al número de vacunas, dosis y refuerzos establecidos, que debe recibir la población, de acuerdo con su edad.

o Evento temporalmente asociado a la vacunación, a las manifestaciones clínicas que se presentan dentro de los 30 días posteriores a la aplicación de una o más vacunas y que no pueden ser atribuidos inicialmente a alguna entidad nosológica específica, para la vacuna Sabin el periodo se amplía a 75 días y para la vacuna contra la tuberculosis (BCG) hasta 12 meses y para la vacuna antiinfluenza 6 semanas.

o Evento grave temporalmente asociado a la vacunación, a las manifestaciones clínicas temporalmente asociadas a vacunación, que ponen en riesgo la vida del paciente o cuyas secuelas afectan la capacidad funcional del individuo u ocasionan la muerte.

o Evento leve temporalmente asociado a la vacunación, a las manifestaciones clínicas temporalmente asociadas a vacunación, locales o sistémicas que se tratan en forma ambulatoria y no dejan secuelas.

o Evento moderado temporalmente asociado a la vacunación, a las manifestaciones clínicas temporalmente asociadas a vacunación que, aun cuando requiere hospitalización, no pone en riesgo la vida del paciente o la secuela presentada no afecta la capacidad funcional del individuo.

o Faboterápico, al suero heterólogo hiperinmune específico, concentrado, digerido y purificado por acción enzimática con pepsina, en donde se elimina la fracción Fc obteniendo las fracciones F(ab')2 principalmente.

o Sueroterapia/Seroterapia, al tratamiento basado en la inmunidad pasiva a través de la administración de inmunoglobulinas específicas polivalentes, concentradas y purificadas, que neutralizan a las toxinas producidas por los animales ponzoñosos e inmunoglobulinas de origen humano, obtenidas de animales o personas cuyo suero contiene anticuerpos por inmunización o por haber sufrido la infección clínica o inaparente.

o Toxina, al término general para sustancias de origen vegetal, animal o bacteriano, cuyas características más importantes son los de producir efectos tóxicos y pueden funcionar como antígenos.

o Toxoide, a la toxina que ha sido modificada mediante procedimientos físicos o químicos para que pierda su efecto tóxico pero que conserva su inmunogenicidad.

Disposiciones generales: o Los biológicos motivo de esta norma no deben aplicarse en la región glútea en ningún grupo etario. o El esquema básico de vacunación debe completarse en los niños a los 12 meses de edad;

cuando esto no sea posible, se ampliará el periodo de vacunación, hasta los 4 años con 11 meses de edad.

o Todo recién nacido pretérmino estable debe recibir todas las vacunas a la misma edad cronológica que el recién nacido de término, excepto para la vacuna BCG para la que se debe esperar a que alcance un peso de 2000 g. Los menores de 2000 g deben recibir la vacuna contra hepatitis B al nacer, siguiendo un esquema de 4 dosis de 0, 2, 4 y 6 meses.

o En los casos en los que la madre tenga documentado que el antígeno de superficie de la hepatitis B (AgsHB) es negativo en el momento del nacimiento del bebé, la vacunación contra hepatitis B puede diferirse hasta el mes de edad.

o Los adolescentes y adultos que no tienen antecedentes de haber recibido vacunación previa deberán ser vacunados con una dosis de SR; dos de Td (puede sustituirse una de las dosis de Td por Tdpa) y dos o tres dosis de Antihepatitis B (dependiendo de la concentración de la vacuna).

o En los adultos mayores de 60 años de edad se debe aplicar una dosis anual en contra del virus de la influenza y para adultos de 65 años de edad aplicar dosis única de vacuna Antineumocócica.

o En aplicación simultánea de vacunas, los sitios de inyección deberán estar separados a una distancia de 2.5 a 5 cm. dependiendo de la edad y la masa muscular del individuo.

o Las vacunas elaboradas con virus atenuados como las vacunas Antirrotavirus, Sabin, SRP o SR se pueden aplicar simultáneamente. Si se aplica primero la vacuna triple viral o la doble viral, el lapso de espera será de cuatro semanas para la aplicación de cualquier otra vacuna de virus vivos de administración parenteral. Las vacunas de administración oral de virus vivos, pueden aplicarse de manera simultánea o con cualquier intervalo entre cualquier vacuna.

o La vacuna recombinante contra hepatitis B y las elaboradas con microorganismos muertos o inactivados como son las vacunas pentavalente acelular, antiinfluenza y antineumocócica conjugada, se pueden aplicar simultáneamente o con cualquier intervalo entre éstas o con las elaboradas mediante microorganismos vivos atenuados.

o Vacunas bacterianas elaboradas con antígenos inactivados y vacunas recombinantes de ADN y que contengan sustancias preservativas a base de mercurio, como el tiomersal, no requieren proceso de inactivación

o Para las vacunas BCG, Sabin, SRP, SR, Antirrotavirus, Antivaricela y la vacuna contra fiebre amarilla (bacterias y virus atenuados) es necesario inactivarlas por calor húmedo, mediante olla de presión o autoclave, previo a su desecho.

Vacunas disponibles

Tipo Indicaciones Vía y dosis Grupo de edad Esquema Contraindicaciones

BCG liofilizada Bacterias vivas atenuadas derivadas del bacilo Calmette Guerin (Mycobacterium bovis). Inmunización activa contra tb meníngea y miliar

Intradérmica región deltoidea delbrazo derecho (región superior del músculo deltoides) con dosis de 0.1 ml (200,000 UFC)

RN, antes del primer año de edad hasta los 4 años, y excepcionalmente menores de 14 años que no hayan sido vacunados o no se compruebe la vacunación

DU Fiebre mayor de 38.5, peso inferior de 2000 g, dermatits progresiva. Enfermos con inmunodeficiencias adquiridas o congénitas, embarazo. El eczema no es contraindicación

Hep B Recombinante ADN del AgS Prevención de infección aguda y crónica de HBV, cirrosis, carcinoma hepatocelular

IM, menores de 18 meses cara anterolateral del muslo izquierdo, mayores de 18 meses región deltoide brazo derecho. Infantil: 5 o 10 mcg en 0.5ml Adolescentes:: 20 mcg en 1ml

Todo RN en las primeras 12 hrs o antes del egreso hospitalario, máximo 7 días posteriores al embarazo. Población área de la salud, contactos que convivan con personas portadoras de AgS, población cautiva (asilos, prisiones, psiquiátricos), adultos con dx de ETS, dx de hep crónica, practicas sexuales de riesgo, personas con transfusiones de manera frecuente, personas con HIV.

Esquema normal: La primera a las 12 hrs, la segunda a los 2 meses, y tercera 6 meses. Esquema especial: Menores de 2 Kg aplicar antes de las 12, 2 mo, 4mo y 6 mo Los niños que no hayan recibido la vacuna en los primeros 7 días aplicar esquema 2,4 y 6 mo. Apartir de los 11 años: Dos dosis de 20 mcg, con intervalo minimo de 4 semanas. Cuando sea de 10 mcg aplicar dosis inicial, 1 y 6 meses.

Enfermedad moderada a grave con o sin fiebre e hipersensibilidad a los componentes de la vacuna.

DPaT+VIP+Hib Toxoide diftérico y tetánico, bordatella pertusis, poliovirus 1,2 y 3 inactivados

IM Menores de 18 meses: aplicar en el tercio

Niños menores de 5 años Cuatro dosis: las tres primeras con un intervalo de 2 meses entre cada una; la

Reacción anafiláctica a la aplicación, alergia neomicina, estreptomicina, o

y H. influenzae b. medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho. Mayores de 18 meses: región deltoidea derecha Dosis de 0.5 ml

primera a los 2 meses, 4 y 6 mo, y la cuarta a los 18 meses

polimixina B, fiebre 38.5.

Rotavirus Virus atenuados producida en cultivos o proveniente de re arreglos genéticos

Oral Dosis: 1.5 o 2ml dependiendo del fabricante

A todos los menores de 8 meses

Dos o tres dosis dependiendo del fabricante. La primera a los dos meses de edad (puede iniciarse a las semans de edad) y la última antes de cuimplir los 8 meses. El intervalo es de al menos 2 meses, con minimo de 4 semanas

Malformaciones congénitas del tracto GI no corregidas (divertículo Meckel), intolerancia hereditaria a la fructuosa o insf de sacarosa-isomaltosa. Px con antecedente de intucepción o alergia al látex

Neumococo conjugada

Vacuna conjugada multivalente de polisacardiso capsulares de serotipos de S. pneumoniae que se unen a una proteína acarreadora.

IM Menores de 18 meses: aplicar en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo derecho. Mayores de 18 meses: región deltoidea derecha Dosis: 0.5 ml

De 2 a 59 meses Grupo de riesgo: niños que acuden a guarderías, enfermedades subyacentes como enf cardiacas, pulmonares, asplenia funcional o anatómica, enf renales, hepátricas, inmunodeficiencias adquiridas o congénitas, transplantados, enf neoplásicas

Aplicar al menos 3 dosis: 2, 4 y 12 meses

Padecimientos agudos febriles 38.5

Influenza virus completos, fraccionados y subunidades

Preparación de A y B con huevos embrionados de gallina

IM: 6 a 18 meses cara anterolateral de vasto del lado izquierdo Mayores de 18 meses: musculo deltoide izqu Dosis: 6 a 35 meses: dos dosis de 0.25 ml cuando se aplica por primera vez con un intervalo de 4 semanas, luego anualmente 0.25 ml 36 meses a 8 años: dos dosis de 0.5 ml

Vacuna a población de 6 meses a 4 años (59 meses) y de 60 años y más. Poblacion con asma, EPOC, cardiopatías, VIH, hemoglobinopatías, renales crónicos, DM, trabajadores de la salud, artritis, embarazadas

Dosis anual Alergia a la proteína del huevo, lactantes menores de 6 meses, antc de Guillan Barre que se hayan presentado a las 6 semanas de la aplicación de una dosis de antiinfluenza, fiebre mayor de 38.5, enfermedades agudas moderadas a graves.

cuando se aplica por primera vez. Luego 0.25 ml anual. Mayores de 9 años: dosis anual de 0.5 ml

SRP Vivos atenuados de sarampión, rubeola y parotiditis cultivo de células diploides o de embrión de pollo.

SC: superior externa del tríceps del brazo izquierda Dosis: 0.5 ml

Asegurar la aplicación a niños de 12 meses y 6 años

Dos dosis de vacuna, la primera a los 12 meses, y la segunda a los 6 años o antes de que entre a la primaria.

Inmunodeficiencias por enf hemetooncologicas con quimio o radio, excepto VIH asintomático. Enf con leucemia, alérgicos a las proteínas de huevo. Las personas transfundidas o que hayan recibido inmunoglobulinas deben esperarse entre 3 a 11 meses para ser vacunadas

VOP Antipoliomelica trivalente oral tipo Sabin de virus 1,2 y 3.

Oral Dosis: 0.1 ml equivalente a dos gotas

Se aplicará durante la Semana Nacional de Salud , una dosis adicional a los niños menores de 5 años y personas mayores de esta edad en caso de riesgo epidemiológico

Una dosis adicional a todos los niños de 6 meses a los 4 años siempre y cuando hayan recibido al menos dos dosis de pentavalente, se exceptuará su aplicación cuando le toque la vacuna de la pentvalente

Inmunodeficiencias, excepto VIh asintomático.

VPH Vacuna tetravalente (6,11, 16 y 18) o bivalente (16 y 18)

IM Aplicar en deltoides derecho. Dosis: 0.5 ml

Aplicar en niñas mayores de 9 años

Tres dosis: la primera en la fecha pactada, la segunda al mes o dos meses de la primera, la tercera a los 6 meses de la primera.

No menores de 9 años, embarazadas.

Varicela Virus atenuados cultivados en células diploides humana MRC5 derivados d ela cepa OKA

SC: Aplicar en región deltoidea izquierda Dosis: 0.5ml

A partir de los 12 meses de edad

Desde los 12 meses inclusive hasta los 12 años. Primera a los 12 meses, segunda entre 4 y 6 años, al menos con intervalo minimo de 6 semanas. Desde los 13 años y más dos dosis. La primera en cualquier fecha, y la segunda con intervalo minimo de 6 semanas

Mujeres embarazadas, lactancia, , tb no tratada. Personas transfundidas o que hayan recibido inmunoglobulinas esperas 3 a 11 meses para aplicar vacuna. Mujeres en edad fértil embarzarse 28 días posteriores a la vacuna.

Hepatitits A Vacuna inactivada IM: Menores de 18:

A partir de los 12 meses de edad. Niños de guardería de 1

Dos dosis: la primera en fecha acordad, y la

No a menores de 1 año, durante

muslo, mayores de 18 meses deltoides Dosis: 1 a 18 años dos dosis de 0.5ml Mayores de 18: dependiendo del fabricalte dos dosis de 0.5 o 1 ml.

a 3 años, hijos de jornaleros, viajeros, fuerzas armadas, practicas sexuales de riesgo, usuarios de drogas, personal de salud

segunda 6 a 12 meses de la primera

embarazo o lactancia

Neumoco 23 serotipos

S. pneumonia de 23 serotipos

IM: deltoiodes Dosis de 0.5ml

Adultos de 65 años y más niños mayores de 2 años con enfermedad crónica y riesgo de infección neumocócica como asplenia anatómica o funcional, anemia de células falciformes, estados asociados con inmunodeficiencias, fístulas del líquido cefalorraquídeo, síndrome nefrótico. Adultos con alto riesgo de infección neumocócica por disfunción esplénica, anemia de células falciformes, asplenia anatómica, esplenectomizados, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal, fístulas de líquido cefalorraquídeo, enfermedad pulmonar crónica. Adultos y niños mayores de 2 años coninfección por VIH en estado asintomático.

Dosis única Población de 60 a 64 años de edad: Grupo de riesgo, entendiendo como tal al que presenta depresión inmunológica o enfermedades crónicas. Para este grupo se considerará aplicación de un refuerzo único, a los 5 años después de haber aplicado la primera dosis. La vacuna puede aplicarse simultáneamente con la de influenza viral, pero en sitios separados y con jeringas diferentes.

Hipersensibilidad a la vacuna

Otras vacunas:

6.4 DPT: Vacuna Antipertussis de células completas, con toxoides diftérico y tetánico. 6.4.1 La vacuna DPT es una preparación de toxoides diftérico y tetánico con adsorbente mineral a la cual se le

adiciona una suspensión de Bordetella pertussis inactivada. 6.4.2 Indicaciones: para la inmunización activa de refuerzo contra difteria, tos ferina y tétanos. 6.4.3 Vía de administración: intramuscular, aplicar en la región deltoides del brazo izquierdo. 6.4.4 Grupo de edad: se debe asegurar la vacunación a todos los niños de 4 años de edad. 6.4.5 Esquema: refuerzo a los 4 años de edad. 6.4.6 Dosis: 0.5 ml. 6.4.7 Contraindicaciones: no se aplique a niños mayores de 6 años 11 meses de edad. Reacción anafiláctica

inmediata. Encefalopatía (que no se identifique la causa). Enfermedad neurológica progresiva, crisis convulsivas.

6.10 Vacuna doble viral, Antisarampión y Antirrubéola (SR). 6.10.1 Es una preparación que contiene cepas de virus atenuados de sarampión y de rubéola, producidos en cultivos

celulares o embriones de pollo. 6.10.2 Indicaciones: para la inmunización activa contra el sarampión y la rubéola. 6.10.3 Vía de administración: subcutánea, aplicar en el área superior externa del tríceps del brazo izquierdo.

6.10.4 Grupos de edad y de riesgo: se debe vacunar a hombres y mujeres susceptibles a partir de los 10 años de edad. La población mayor de 10 años que no compruebe haber recibido la segunda dosis de vacuna SRP o SR. En campañas de seguimiento contra sarampión se vacunará de manera indiscriminada a la población de 1 a 4 años de edad, cuando se acumule una cohorte de nacimientos. Ante un caso probable de enfermedad febril exantemática se vacunará de acuerdo a los criterios de vacunación para SRP y SR en la presente norma.

En caso de brote se puede aplicar una dosis a los niños menores de un año (edad mínima seis meses de edad) y posteriormente continuar con el esquema de vacunación con SRP al año y a los 6 años de edad.

6.10.5 Esquema: dos dosis con intervalo de 1 mes en caso de no haber recibido dosis previa de SR o SRP o no estar documentado el esquema y dosis única en caso de contar con una dosis previa.

6.10.6 Dosis: 0.5 ml. 6.10.7 Contraindicaciones: no suministrar a mujeres embarazadas, personas con inmunodeficiencias, excepto

infección por VIH en estado asintomático; padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5°C), padecimientos neurológicos activos o degenerativos. Tampoco debe aplicarse a personas que padezcan leucemia (excepto si está en remisión y no han recibido quimioterapia los últimos tres meses), linfoma, neoplasias, o personas que estén recibiendo tratamiento con cortico esteroides u otros medicamentosinmunosupresores o citotóxicos. En el caso de que algunos de los virus presentes en la vacuna se hayan producido en huevos embrionados, no debe aplicarse a personas con antecedente de reacción anafiláctica a las proteínas del huevo o a otros componentes de la fórmula. Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina deben esperar 3 a 11 meses para ser vacunadas.

6.10.7.1 En mujeres de edad fértil se debe sugerir evitar el embarazo durante los 28 días posteriores a la aplicación del biológico.

6.13 Vacuna Antipertussis acelular con toxoides diftérico y tetánico (DPaT). 6.13.1 DPaT: Es una preparación de toxoides diftérico y tetánico adsorbidos, adicionada de componentes purificados

deBordetella pertussis. 6.13.2 Indicaciones: para la inmunización activa contra difteria, tos ferina y tétanos. 6.13.3 Vía de administración: intramuscular, en menores de 18 meses de edad en el tercio medio de la cara

anterolateral externa del muslo; en mayores de 18 meses de edad y, dependiendo de la masa muscular, aplicar en la región deltoidea.

6.13.4 Grupo de edad: en lactantes a partir de los 2 meses y hasta los 6 años 11 meses. 6.13.5 Refuerzo a los 4 cuatro años de edad, en sustitución de la vacuna DPT. 6.13.6 Dosis: 0.5 ml. 6.13.7 Contraindicaciones: si alguno de los acontecimientos siguientes ocurre después de la administración de

DPaT o de DTP, la vacunación subsecuente con DPaT o de DTP está contraindicada: Reacción anafiláctica inmediata, la vacunación adicional con los tres componentes de DPaT o de DTP se debe diferir debido a la incertidumbre en cuanto a qué componente de la vacuna pudo ser responsable. La encefalopatía de causa no atribuible a otro desorden identificable del sistema nervioso central (v.gr. desorden del sistema nervioso central agudo o severo que ocurre en un plazo de 7 días después de la vacunación y generalmente consistiendo en alteraciones importantes en el sentido, la insensibilidad o las crisis convulsivas generalizadas o focales que persisten más que algunas horas, fuera recuperación en el plazo de 24 horas.) En tales casos, la vacuna de DT debe ser administrada para las dosis restantes en el esquema de la vacunación para asegurar la protección contra difteria y tétanos.

6.14 Vacuna de refuerzo contra Tétanos, Difteria y Tos ferina Acelular (Tdpa). 6.14.1 Indicaciones: inmunización de refuerzo contra difteria, tétanos y tos ferina. 6.14.2 Vía de administración: intramuscular, aplicar preferentemente en la región deltoides del brazo izquierdo. 6.14.3 Grupo de edad: vacuna de refuerzo en individuos mayores de 4 años de edad. Se debe vacunar a todas las

mujeres embarazadas. 6.14.4 Esquema: dosis única. 6.14.5 Dosis: 0.5 ml. 6.14.6 Contraindicaciones: personas con antecedentes de hipersensibilidad a cualquier componente de la vacuna.

A sujetos que hayan padecido una encefalopatía de etiología desconocida durante los siete días posteriores a una vacunación previa con vacunas con el componente de la tosferina; en esos casos, debe emplearse una vacuna combinada de difteria y tétanos para adultos. No debe administrarse a sujetos que hayan padecido trombocitopenia transitoria o complicaciones neurológicas después de una inmunización anterior contra la difteria y/o el tétanos.

6.15 Toxoides tetánico y diftérico adsorbidos, infantil DT.

6.15.1 Este producto es una preparación de toxoides tetánico y diftérico con adsorbente mineral, con formulación para uso en infantes.

6.15.2 Indicaciones: Para inmunización activa contra difteria y tétanos para niños menores de 7 años de edad que presenten contraindicación para recibir la fracción pertussis contenida en las vacunas que se administran a su edad.

6.15.3 Vía de administración: intramuscular en región deltoidea del brazo derecho; en menores de 1 año aplicar en la cara anterolateral externa del muslo derecho.

6.15.4 Grupo de edad: niños menores de 7 años de edad que presenten contraindicación para recibir la fracción pertussis.

6.15.5 Esquema: si los niños han recibido una o más dosis de DPT-HB+Hib, DPaT+VIP+Hib o DPT, se administrarán las dosis de DT hasta completar el esquema establecido.

6.15.6 Dosis: 0.5 ml. 6.15.7 Contraindicaciones: padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5°C), y enfermedades graves. No

administrar en personas con antecedentes de hipersensibilidad secundaria a la aplicación de una dosis previa. Niños mayores de 7 años de edad.

6.16 Toxoides Tetánico y Diftérico (Td) 6.16.1 Toxoides tetánico y diftérico (Td) se prepara con Toxoide tetánico y Toxoide diftérico con sales de aluminio. 6.16.2 Indicaciones: Para inmunización activa contra difteria y tétanos para niños mayores de 7 años con esquema

incompleto, refuerzo en personas mayores de 12 años, mujeres gestantes y personas con lesiones o heridas contaminadas.

6.16.3 Vía de administración: intramuscular en región deltoidea del brazo izquierdo. 6.16.4 Grupo de edad: niños mayores de 7 años con esquema incompleto, refuerzo en personas mayores de 12

años, mujeres gestantes y personas con lesiones o heridas contaminadas. 6.16.5 Esquema: Refuerzo con Td a partir de los 12 años con refuerzo cada 10 años en caso de tener esquema de

vacunación completo. En caso de no tener esquema completo se aplican 2 dosis con intervalo de 4 semanas y refuerzo cada 10 años. Mayores de 7 años de edad sin esquema documentado: 3 dosis: 0, 1 y 12 meses y su refuerzo a los 10 años. Mujeres embarazadas con esquema incompleto: 1 dosis en el momento de la visita. En caso de no estar documentado su esquema en la mujer embarazada aplicar 3 dosis: 0, 1,12 meses. Personas con lesiones aplicar 1 dosis de refuerzo. Pacientes con heridas contaminadas sin refuerzo en los últimos 5 años: aplicar una dosis de Td y una dosis de gammaglobulina antitetánica.

6.16.6 Dosis: 0.5 ml. 6.16.7 Contraindicaciones: padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5°C), y enfermedades graves. No

administrar en personas con antecedentes de hipersensibilidad secundaria a la aplicación de una dosis previa. 6.17 Vacuna de polisacáridos tetravalente contra enfermedad meningocócica de los serotipos A, C, Y y W135

(MCV4). 6.17.1 Vacunas de polisacáridos tetravalentes (grupos A, C, Y y W135) contra meningitis son

polisacáridos capsulares purificados, termoestables y liofilizados procedentes de meningococos de los respectivos serogrupos. La dosis única recomendada de vacuna reconstituida contiene 50 µg de cada uno de los polisacáridos conjugada a 48 µg de toxoide diftérico.

6.17.2 Indicaciones: está indicada para la prevención de enfermedad invasiva causada por N. meningitidis de los serogrupos A, C, Y y W135.

6.17.3 Vía de administración: subcutánea, en la región deltoidea. 6.17.4 Grupo de edad: de los dos a los 55 años de edad. 6.17.5 Esquema: Dosis única. 6.17.6 Dosis: 0.5 ml. 6.17.7 Contraindicaciones: procesos febriles de más de 38.5 °C, con enfermedad grave, reacción alérgica severa

(anafiláctica) hacia un componente de la vacuna incluyendo toxoide diftérico, antecedentes de Síndrome de Guillain-Barré y antecedentes de hipersensibilidad al látex.

6.20 Vacuna Antisarampión liofilizada. 6.20.1 La vacuna es una preparación de virus de sarampión atenuados, propagados en cultivos de células diploides

humanas o en fibroblastos de embrión de pollo. 6.20.2 Indicaciones: para la inmunización activa contra el sarampión. 6.20.3 Vía de administración: subcutánea, aplicar en el área superior externa del tríceps brazo izquierdo.

6.20.4 Grupo de edad: se debe vacunar a partir de los 12 meses y 6 o 7 años de edad. 6.20.5 Grupo de riesgo: en circunstancias de riesgos epidemiológicos y seropositivos al VIH que aún no desarrollan

el cuadro clínico del SIDA. 6.20.6 Esquema: dos dosis. 6.20.7 Dosis: 0.5 ml. 6.20.8 Contraindicaciones: no suministrar a personas con inmunodeficiencias excepto infección por VIH en estado

asintomático, padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5°C), enfermedades graves o neurológicas como hidrocefalia, tumores del sistema nervioso central o cuadros convulsivos sin tratamiento, historia de anafilaxia con la neomicina. Tampoco debe aplicarse a personas que padezcan leucemia (excepto si está en remisión y los pacientes no han recibido quimioterapia los últimos tres meses), linfoma, neoplasias, o personas que estén recibiendo tratamiento con corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores o citotóxicos. En el caso de que algunos de los virus presentes en la vacuna se hayan producido en huevos embrionados, no debe aplicarse a personas con antecedente de reacción anafiláctica a las proteínas del huevo o a otros componentes de la fórmula. Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina deben esperar 3 a 11 meses para ser vacunadas. No aplicar en mujeres embarazadas.

6.20.8.1 En mujeres de edad fértil, se debe sugerir evitar el embarazo durante los 28 días posteriores a la aplicación del biológico.

6.21 Vacuna Antirrubéola liofilizada. 6.21.1 La vacuna es una preparación de virus de rubéola atenuados. 6.21.2 Indicaciones: para la inmunización activa contra la rubéola. 6.21.3 Vía de administración: subcutánea, aplicar en el área superior externa del tríceps del brazo izquierdo. 6.21.4 Grupo de riesgo: en circunstancias de riesgo epidemiológico. 6.21.5 Dosis única a partir del año de edad. 6.21.6 Dosis: 0.5 ml. 6.21.7 Contraindicaciones: no suministrar a mujeres embarazadas; personas con fiebre mayor a 38°C; que

padezcan enfermedades graves, inmunodeficiencias congénitas o con infección por VIH con inmunodeficiencia grave, o que estén recibiendo tratamiento con corticoesteroides u otros medicamentos inmunosupresores o citotóxicos. No debe aplicarse a personas con antecedente de reacción anafiláctica a la neomicina.

6.21.7.1 En mujeres de edad fértil, se debe sugerir evitar el embarazo durante los 28 días posteriores a la aplicación del biológico.

6.23 Vacuna Anticolérica inactivada oral. 6.23.1 Es una preparación que contiene células inactivadas de Vibrio cholerae serogrupo O1, serotipos Inaba y

Ogawa y biotipos Clásico y El Tor, algunas preparaciones contienen el serogrupo O139 y puede estar o no en combinación con la sub unidad B recombinante y purificada de la toxina del cólera.

6.23.2 Indicaciones: para la inmunización activa contra el cólera. 6.23.3 Vía de administración: oral. 6.23.4 Grupo de edad y riesgo: personas mayores de 2 años; se debe vacunar exclusivamente a grupos de

población que se sometan a exposición temporal, como es el caso de los viajeros o personal de salud que se encuentre integrado a brigadas de atención a población en áreas de riesgo alto por epidemias o a regiones endémicas.

6.23.5 Esquema: En niños de 2 a 6 años de edad aplicar 3 dosis con intervalo de 1 a 6 semanas, en mayores de 6 años aplicar 2 dosis con intervalo de 1 a 6 semanas.

6.23.6 Dosis: La vacuna se proporciona en vial junto con una solución amortiguadora de bicarbonato, mismos que se mezclan con 150 ml para su administración en mayores de 5 años de edad o en 75 ml para niños entre 2 y 5 años de edad.

6.23.7 Contraindicaciones: no debe administrarse a niños menores de 2 años, ni a pacientes con enfermedades febriles e infecciones intestinales agudas; tampoco durante y hasta siete días después de un tratamiento con sulfonamidas o antibióticos e hipersensibilidad contra la vacuna y los componentes de la solución amortiguadora, inmunodeficiencia congénita o adquirida y tratamiento simultáneo con inmunosupresores o antimitóticos.

6.24 Vacuna Antiamarílica atenuada. 6.24.1 La vacuna contra la fiebre amarilla es una preparación liofilizada de virus atenuados elaborada con la cepa

17D. 6.24.2 Indicaciones: para la inmunización activa contra la fiebre amarilla. 6.24.3 Vía de administración: subcutánea, aplicar en la región deltoidea del brazo.

6.24.4 Grupo de edad: Personas mayores de 9 meses que viajen hacia zonas selváticas de países donde la fiebre amarilla es endémica.

6.24.5 Esquema: una dosis y un refuerzo cada 10 años. 6.24.6 Dosis: 0.5 ml. 6.24.7 Contraindicaciones: hipersensibilidad conocida a cualquier componente de la vacuna, inmunodeficiencia

congénita o adquirida, incluyendo pacientes bajo tratamiento inmunosupresor (corticoterapia, quimioterapia antineoplásica, radioterapia), personas con VIH positivas asintomáticas o sintomáticas, enfermedades neoplásicas malignas evolutivas, embarazo, niños menores de 6 meses de edad.

6.25 Vacuna Antitifoídica capsular polisacárido Vi. 6.25.1 La vacuna es una preparación de polisacárido Vi purificado obtenido de una cepa de Salmonella typhi Ty2 o

alguna otra cepa aprobada. 6.25.2 Indicaciones: para la inmunización activa contra la fiebre tifoidea. 6.25.3 Vía de administración: Intramuscular, aplicar en la región deltoidea del brazo. 6.25.4 Grupo de edad: personas mayores de 2 años bajo condiciones particulares de riesgo. 6.25.5 Grupo de riesgo: personas que tengan contacto estrecho con un caso de fiebre tifoidea o portador conocido

deSalmonella typhi, contactos en brotes de fiebre tifoidea, personas que viajan hacia áreas donde la fiebre tifoidea es endémica, grupos de alto riesgo, como desnutridos y personas que, por su trabajo, consumen alimentos fuera de su hogar (puestos ambulantes), personal de laboratorio que manipula muestras de Salmonella typhi, y personal en contacto con excretas.

6.25.6 Esquema: Dosis única, la cual confiere protección por tres años. 6.25.7 Dosis: 0.5 ml. 6.25.8 Vía de administración: intramuscular. 6.25.9 Contraindicaciones: Hipersensibilidad contra los componentes de la fórmula. 6.26 Vacuna Antitifoídica oral Ty21a. 6.26.1 Es una preparación de Salmonella typhi de la cepa Ty21a atenuada, que contiene una alteración genética

irreversible de la biosíntesis de la pared celular. 6.26.2 Indicaciones: para inmunización activa contra la fiebre tifoidea. 6.26.3 Vía de administración: oral. 6.26.4 Grupo de edad y riesgo: Existen dos presentaciones de la vacuna oral. La vacuna de cápsulas se utiliza a

partir de los 5 años de edad. La vacuna líquida se puede administrar desde los 2 años de edad. Deberá aplicarse a personas o grupos de población en casos de viajes a países con alto riesgo de adquirir la enfermedad.

6.26.5 Esquema: el esquema consta de tres o cuatro cápsulas con un intervalo entre cada cápsula de dos días. El refuerzo se aplica cada 5 años, con el esquema de tres o cuatro cápsulas. Cada cápsula se debe tomar una hora antes de cada alimento con líquido frío.

6.26.6 Dosis: una cápsula. 6.26.7 Contraindicaciones: la vacuna oral contra la fiebre tifoidea no se debe administrar dentro de 24 horas

después de haber tomado antibiótico, embarazo, menores de 6 meses de edad y gastroenteritis infecciosas agudas y fiebre.

6.27 Vacunas antirrábicas para uso humano preparadas en cultivos celulares. 6.27.1 Esta vacuna es una preparación purificada de virus de rabia fijo inactivado, propagado en cultivos celulares.

En México, se dispone principalmente de tres tipos de vacuna para la prevención y control de la rabia en humanos las cuales son producidas en células diploides humanas (HCDV), células Vero o en fibroblastos de embrión de pollo (PCEC).

6.27.1.1 Vacuna antirrábica humana producida en células diploides (HCDV), es una suspensión liofilizada, estéril y estable del virus de la rabia, elaborada a partir de una cepa del virus de la PM - 1503 - 3M obtenidos del Wistar Institute, Philadelphia, PA. El virus se cosecha a partir de células diploides humanas infectadas, cepa MRC - 5.

6.27.1.2 Vacuna antirrábica humana producida en células VERO (PVRV); está preparada con cepas del virus WISTAR PM/WI38-1503-3 M, producido sobre línea celular VERO, inactivada y purificada. La vacuna presenta trazas de estreptomicina y neomicina.

6.27.1.3 Vacuna antirrábica humana producida en células de embrión de pollo (PCEC), con la cepa PITMANMOORE del virus rábico. Liofilizado del virus de la rabia inactivado (cepa FLURY LEP-C25) con potencia > 2.5 UI cultivadas en células embrionarias de pollo.

6.27.2 Indicaciones: para inmunización activa contra la infección por virus de la rabia y para profilaxis pre exposición.

6.27.3 Vía de administración: intramuscular, se aplica en la región deltoides del brazo; en menores de 18 meses de edad, y dependiendo de la masa muscular, aplicar en el tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo.

6.27.4 Grupos de edad y de riesgo: se debe vacunar en cualquier edad a la población en riesgo; es decir, después de la exposición al virus de la rabia y profilaxis, antes de la exposición. Para la inmunización activa se debe promover su aplicación a profesionales expuestos a riesgo frecuente como son: veterinarios, incluyendo a los estudiantes, personal de laboratorio que manipula material contaminado con virus rábico, personal que labora en los mataderos, taxidermistas, cuidadores de animales, agricultores, cazadores y guardabosques en las zonas de endemia y los naturistas, entre otros.

6.27.5 Esquema: vacunación primaria o pre-exposición tres dosis en los días 0,7 y 21 o 28; y cinco dosis post exposición administradas en los días 0, 3, 7, 14 y 28. En los casos de vacunación post exposición es importante al iniciar la vacunación, administrar también la inmunoglobulina específica.

6.27.6 Dosis: 1.0 ml para las vacunas HDCV, PCEC y de 0.5 ml para la vacuna PVRV. 6.27.7 Contraindicaciones: no existe impedimento para su empleo, pero se debe tener cuidado en el caso de

personas sensibles a la estreptomicina y/o polimixina y a la neomicina, pero aun en estos casos no deberá contraindicarse si se requiere tratamiento post-exposición.

6.27.8 Todo tratamiento antirrábico humano que se prescriba, deberá regirse por las indicaciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana, NOM-011-SSA2-1993, "Para la Prevención y Control de la Rabia".

6.28 Vacuna combinada contra hepatitis A y B 6.28.1 Es una preparación que contiene AgsHB recombinante y virus de hepatitis A inactivados. 6.28.2 Indicaciones: para la inmunización activa contra hepatitis A y B. 6.28.3 Vía de administración: Intramuscular. 6.28.4 Grupo de edad: a partir del año de edad. 6.28.5 Esquema: de 1 a 15 años dos dosis en la fecha elegida y la segunda dosis 6 a 12 meses después de la

primera dosis. Adultos y adolescentes a partir de los 16 años, el esquema consta de 3 dosis, la primera en la fecha elegida, la

segunda al mes y la tercera dosis 6 meses después de la primera. 6.28.6 Dosis: 0.5 ml pediátrica y 1 ml en a partir de los 16 años. 6.28.7 Contraindicaciones: Enfermedad moderada o grave, con o sin fiebre, reacción anafiláctica a dosis previas de

la vacuna, reacción anafiláctica previa a componentes de la vacuna, menores de 1 año, no administrar a mujeres embarazadas.

6.29 Vacuna monovalente conjugada contra enfermedad meningocócica del serogrupo C. 6.29.1 Vacuna monovalente conjugada contra el serogrupo C cuya preparación contiene oligosacárido

del meningococo C conjugados con la proteína CRM 197 de Corynebacterium diphtheriae e hidróxido de aluminio como adyuvante.

6.29.2 Indicaciones: indicada para la prevención de enfermedad invasiva causada por N. meningitidis del serogrupo C.

6.29.3 Vía de administración: intramuscular, en región deltoidea. 6.29.4 Grupo de edad: a partir de los 2 meses de edad. 6.29.5 Esquema: 2 a 12 meses: 2 dosis con intervalo de 2 meses. Mayores de 12 meses, adolescentes y

adultos: Dosis única 6.29.6 Dosis: 0.5 ml. 6.29.7 Contraindicaciones: procesos febriles de más de 38.5°C, con enfermedad grave, reacción alérgica severa

(anafiláctica) hacia un componente de la vacuna. 6.30 Vacuna conjugada tetravalente contra enfermedad meningocócica causada

por Neisseria meningitidis de los serogrupos A, C, Y y W135. 6.30.1 Vacuna conjugada cuya preparación contiene oligosacárido del meningococo grupo A, C, Y y

W135 conjugados con la proteína CRM 197 de Corynebacterium diphtheriae. 6.30.2 Indicaciones: indicada para la prevención de enfermedad meningocócica causada

por Neisseria meningitidis de los serogrupos A, C, Y y W135. 6.30.3 Vía de administración: intramuscular, en región deltoidea. 6.30.4 Grupo de edad: de los 11 a los 55 años de edad. 6.30.5 Esquema: Dosis única. 6.30.6 Dosis: 0.5 ml.

6.30.7 Contraindicaciones: procesos febriles de más de 38.5°C, con enfermedad grave, reacción alérgica severa (anafiláctica) hacia un componente de la vacuna incluyendo el toxoide diftérico (CRM 197).

8. Inmunoglobulinas 8.1 Inmunoglobulina humana antitetánica. 8.1.1 Es una preparación que contiene las inmunoglobulinas humanas específicas que son capaces de neutralizar la

toxina producida por Clostridium tetani. 8.1.2 Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra la toxina tetánica y para el tratamiento del tétanos

clínicamente manifiesto o como profilaxis en personas no inmunizadas, con heridas recientes. 8.1.3 Vía de administración: IM en región glútea o deltoides; en menores de 18 meses de edad y dependiendo de

la masa muscular, aplicar en el tercio medio de la cara anterolateral del muslo. 8.1.4 Grupos de edad y de riesgo: se debe aplicar a personas, independientemente de su edad, con cualquier tipo

de herida o lesión, potencialmente capaz de producir tétanos y que no hayan sido vacunados previamente, cuya inmunización sea dudosa o aquellas que no hayan recibido toxoide tetánico en los últimos 5 años o con enfermedad declarada.

8.1.5 Esquema: para el tratamiento de lesiones contaminadas se aplican simultáneamente inmunoglobulina y toxoide tetánico en sitios diferentes. Para el tratamiento de la enfermedad, aplicación de inmunoglobulina.

8.1.6 Dosis: profilaxis, aplicación de 500 U.I. de inmunoglobulina, en niños se aplican 250 U.I. y toxoide tetánico (0.5 ml); curativa, de 5,000 a 6,000 U.I., el primer día, dosis posteriores se aplicarán en los días subsecuentes de acuerdo al cuadro clínico.

8.1.7 Contraindicaciones: no suministrar a personas con trombocitopenia grave u otro trastorno de la coagulación. 8.1.8 Reacciones secundarias: dolor pasajero y aumento de temperatura en el sitio de aplicación. 8.2 Inmunoglobulina humana antirrábica 8.2.1 Es una preparación de inmunoglobulinas humanas con poder específico para neutralizar el virus rábico. 8.2.2 Indicaciones: para conferir inmunidad pasiva contra el virus de la rabia. 8.2.3 Vía de administración: infiltrar alrededor de la herida si ésta lo permite por su localización y extensión la mitad

de la dosis que requiere el paciente. Aplicar el resto por IM. 8.2.4 Grupos de edad y de riesgo: se debe vacunar a individuos, independientemente de su edad, con mordeduras

graves (mordeduras múltiples o en la cabeza, cara, cuello o brazo) o en cualquier tipo de mordedura producida por fauna silvestre sospechosa de padecer rabia.

8.2.5 Esquema: la inmunoglobulina se debe aplicar simultáneamente con la primera dosis de vacuna antirrábica para uso humano.

8.2.6 Dosis: 20 UI por kg de peso, como dosis única. 8.2.7 Contraindicaciones: no existen. 8.2.8 Reacciones secundarias: dolor local y fiebre ligera.

NOMS 1999: Para la atención a la salud del niño

Definiciones: o Desnutrición, al estado patológico inespecífico, sistémico y potencialmente reversible que se genera

por el aporte insuficiente de nutrimentos, o por una alteración en su utilización por las células del organismo. Se acompaña de varias manifestaciones clínicas y reviste diversos grados de intensidad (leve, moderada y grave). Además se clasifica en aguda y crónica.

o Desnutrición aguda, al trastorno de la nutrición que produce déficit del peso sin afectar la talla (peso bajo, talla normal).

o Desnutrición crónica, al trastorno de la nutrición que se manifiesta por disminución del peso y la talla con relación a la edad.

o Desnutrición leve, al trastorno de la nutrición que produce déficit de peso entre menos una y menos 1.99 desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.

o Desnutrición moderada, al trastorno de la nutrición que produce déficit de peso entre menos dos y menos 2.99 desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.

o Desnutrición grave, al trastorno de la nutrición que produce déficit de peso de tres o más desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad.

o Diarrea, a la enfermedad intestinal, generalmente infecciosa y autolimitada, caracterizada por evacuaciones líquidas y frecuentes, en número de tres o más en 24 horas.

o Diarrea aguda, a tres o más evacuaciones anormalmente blandas o líquidas en 24 horas, por menos de dos semanas.

o Diarrea persistente, a tres o más evacuaciones anormalmente blandas o líquidas en 24 horas, por más de dos semanas.

o Dificultad respiratoria, a la alteración en el funcionamiento pulmonar, que se manifiesta por uno o más de los siguientes signos: aumento de la frecuencia respiratoria (polipnea o taquipnea); tiraje; estridor en reposo; o sibilancia en diferentes intensidades.

o Eliminación, a la ausencia de casos, aunque persista el agente causal. o Erradicación, a la desaparición en un tiempo determinado, tanto de casos de enfermedad como del

agente causal. o Fontanela, a la zona blanda que corresponde a cada uno de los espacios membranosos que existen

en el cráneo humano antes de su completa osificación, en niños menores de 18 meses, también conocida como mollera.

o Infección aguda de las vías respiratorias, a la enfermedad infecciosa, causada por microorganismos, que afecta al aparato respiratorio durante un periodo menor de 15 días.

o Infección aguda de las vías respiratorias inferiores, a la enfermedad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio, de las cuerdas vocales hacia abajo, durante un periodo menor de 15 días.

o Infección aguda de las vías respiratorias superiores, a la enfermedad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio por arriba de las cuerdas vocales, durante un periodo menor de 15 días.

o Recién nacido, a todo niño menor de 30 días de vida. o Lactancia materna exclusiva, a la alimentación de los niños con leche materna, como único

alimento, durante los primeros cuatro meses de vida. o Lactante, al niño menor a dos años de edad. o Preescolar, al niño de dos a cuatro años. o Otitis media aguda, a la inflamación del oído medio que incluye la cavidad del oído medio, la trompa

de Eustaquio limitando la movilidad de la membrana timpánica. Su presentación puede ser muy diversa con sintomatología inespecífica, incluyendo otalgia, fiebre, sensación de oído ocupado, hipoacusia y otorrea

o Peso para la edad, al índice resultante de comparar el peso de un niño, con el peso ideal que debiera presentar para su edad. El ideal corresponde a la mediana de una población de referencia.

o Peso para la talla, al índice resultante de comparar el peso de un niño, con la talla que presenta, como método ideal para evaluar el estado nutricional en mayores de un año.

o Talla para la edad, al índice resultante de comparar la talla de un niño con la talla ideal que debiera presentar para su edad. La talla ideal corresponde a la media de una población de referencia.

Control de casos y brotes: o Poliomielitis

Todo caso de parálisis flácida aguda en población menor de quince años de edad (PFA) será considerado como un posible brote de poliomielitis; por tanto, las acciones de bloqueo vacunal deben efectuarse en forma inmediata

El bloqueo vacunal será realizado dentro de las primeras 72 horas a partir de aquélla en la que se tenga conocimiento del caso, a nivel local, regional o estatal.

Ante la presencia de casos probables, se vacunará a todos los menores de cinco años, independientemente de sus antecedentes en cuanto a vacunación, de conformidad con los lineamientos establecidos. En situaciones especiales, podrá vacunarse a la población adulta en riesgo

o Difeteria: La presencia de un solo caso obliga a desarrollar de inmediato la investigación

epidemiológica y las correspondientes acciones de bloqueo vacunal. La aplicación de antitoxina diftérica y el tratamiento específico del caso, se realizarán al

momento en que se diagnostique por el cuadro clínico presentado, sin esperar resultados de laboratorio para su confirmación.

o Tosferina:

Las acciones de control se realizarán fundamentalmente en menores de cinco años, así como entre escolares y personas, que sean contactos cercanos o convivientes de casos confirmados y de aquellos que sean compatibles con tos ferina.

Tanto los casos, como sus contactos, quedarán bajo vigilancia en sus domicilios, por lo menos durante cinco días después del inicio del tratamiento o de la quimioprofilaxis. Las acciones de control se notificarán en los formatos correspondientes, dentro de los tres días hábiles posteriores al término de la actividad.

o Tétanos neonatal: Ante la presencia de un caso, se establecerán acciones de control mediante la vacunación

con Td, a todas las mujeres en edad fértil que radiquen en el municipio donde se registró el caso, con énfasis en la localidad.

o Sarampión: Las acciones de control se efectuarán ante todo caso definido operacionalmente como

probable o confirmado y se considera como grupo blanco a los niños entre seis meses y 14 años de edad.

Ante la presencia de un brote, los niños de seis a 11 meses que se encuentren alrededor del caso, deberán ser protegidos con una dosis de vacuna antisarampión monovalente o Triple viral, que será considerada como preliminar, y recibirán la primera dosis del esquema con Triple Viral al cumplir los doce meses.

Prevención y control de enfermedades diarreicas o Prevención: Lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida,

Mejoramiento de las prácticas de ablactación, a partir de los cuatro a seis meses de edad, Promoción de la higiene en el hogar, con énfasis en el lavado de manos, manejo higiénico de los alimentos y la eliminación correcta de las excretas en niños con diarrea, Vacunación contra el sarampión, Administración de vitamina "A" como suplemento.

o Clasificación de la enfermedad diarreica: Caso sin deshidratación, es aquel que presenta generalmente menos de cuatro

evacuaciones líquidas en 24 horas, ausencia de vómito, sin signos clínicos de deshidratación.

PLAN A: Continuar con la alimentación habitual. Aumentar la ingesta de los líquidos de uso regular en el hogar así como Vida Suero Oral: de este último, en los niños menores de un año de edad, ofrecer media taza (75 ml) y en los mayores de un año, una taza (150 ml) y administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeños, después de cada evacuación. Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratación y otros de alarma por enfermedades diarreicas: (sed intensa, poca ingesta de líquidos y alimentos, numerosas heces líquidas, fiebre, vómito y sangre en las evacuaciones), con el propósito de que acuda nuevamente a solicitar atención médica en forma oportuna.

Caso con deshidratación, es aquel que presenta dos o más de las manifestaciones: inquieto o irritbale, ojos hundidos, llanto sin lagrimas, boca y lengua seca, sed aumentada, bebe con avidez, respiración rápida, pulso rápido, llenado capilar de tres a cinco segundos, fontanela anterior hundida (lactantes)

PLAN B: Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas. Si el paciente presenta vómito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratación oral, más lentamente. Al mejorar el estado de hidratación, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, de no existir mejoría pasar al Plan C. Si los vómitos persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (más de 10 g/kg/hora o más de tres evacuaciones por hora) se hidratará con sonda nasogástrica, a razón de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora.

Caso con choque hipovolémico, es aquel que presenta dos o más de las manifestaciones: inconciente o hipotónico, no puede beber, pulso débil o ausente, llenado capilar mayor de 5 segundos

PLAN C: Inicie inmediatamente administración de líquidos por vía intravenosa, con solución Hartmann; si no se encuentra disponible, use solución salina isotónica al 0.9%, de acuerdo con el siguiente esquema

o Primer hra 50 ml/kg, segunda hora 25ml/kg y tercera hora 25 ml/kg. Evalúe al paciente continuamente. Si no mejora, aumente la

velocidad de infusión. Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas),

administre VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora; mientras sigue líquidos IV.

Al completar la dosis IV, evalúe al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis, o repetir Plan C.

Si selecciona el Plan A, observe durante dos horas para asegurarse de que el responsable encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y además, alimentarlo en su domicilio.

Uso de antimicrobianos: Los antimicrobianos sólo están indicados en casos de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae, presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica o Giardia lamblia, de acuerdo con el cuadro siguiente:

USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES DIARREICAS

DIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA

Disentería por Shigella Trimetoprim, 10 mg/kg/día, con sulfametoxazol, 50 mg/kg/día, divididos en dos dosis diarias, durante cinco días, vía oral.

Ampicilina 100 mg/kg/día divididos en cuatro dosis diarias, durante cinco días, vía oral.

Amibiasis intestinal Metronidazol, 30 mg/kg/día, divididos en tres dosis diarias, durante 10 días, vía oral.

Tinidazol, 50 mg/kg/día una vez al día por 3 días, vía oral.

Giardiasis intestinal Metronidazol 15 mg/kg/día, divididos en tres dosis diarias, durante cinco días, vía oral.

Albendazol 400 mgs por día, durante cinco días, vía oral.

Cólera Eritromicina 30 mg/kg/día, divididos en tres dosis diarias, durante tres días, vía oral.

Trimetoprim, 8 a 10 mg/kg/día con sulfametoxazol 40-50 mg/Kg/día, divididos en dos dosis diarias, durante 3 días, vía oral.

Prevención y control de las infecciones respiratorias agudas o Prevención: Dar lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida, y

complementaria después de esa edad. Vacunar contra el sarampión, tos ferina, difteria e infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b. Evitar fumar cerca de los niños. Evitar la combustión de leña, o el uso de braseros, en habitaciones cerradas. Evitar los cambios bruscos de temperatura. En época de frío, mantener abrigados a los niños. Proporcionar el aporte adecuado de líquidos, frutas y verduras amarillas o anaranjadas, que contengan vitaminas "A" y "C". Evitar el hacinamiento humano, para disminuir la transmisión de estas infecciones. Ventilar la habitación del niño.

o Medidas de control: Se ha aceptado que la polipnea es el signo predictor más temprano de neumonía, con una alta sensibilidad y especificidad, además de constituir el primero de los mecanismos que el organismo pone en marcha ante la dificultad respiratoria.

Las infecciones respiratorias agudas, de acuerdo con las características clínicas, se clasifican en casos:

Sin neumonía:

o Rinofaringitis: Estornudos, Rinorrea, Obstrucción nasal, Enrojecimiento de la faringe, Dolor faríngeo.

o Faringitis congestiva: Dolor faríngeo, Vesículas o ulceraciones, Enrojecimiento de la faringe.

o Faringoamigdalitis purulenta: Dolor faríngeo, Adenopatía cervical, Ausencia de rinorrea, Fiebre

o Otitis media aguda: Otalgia, Otorrea menor de dos semanas, Tímpano abombado

o Sinusitis: Dolor facial o cefalea, Rinorrea mucopurulenta, Fiebre mayor de cuatro días, o reaparición después de cuatro días

o Laringitis: Disfonía, Estridor laríngeo o Bronquitis: Estertores bronquiales, Tos con expectoración o Tratamiento de IRA sin neumonía:

Plan A: Aumentar la ingesta de líquidos, Mantener la alimentación habitual;, No suspender la lactancia al seno materno. Si hay otorrea, limpieza del conducto auditivo externo, con mechas de gasa o tela absorbente, tres veces al día. No aplicar gotas óticas. Control del dolor, la fiebre, y el malestar general, con acetaminofén, 60 mg/kg/día, vía oral, dividido en cuatro a seis tomas. En menores de un año, no aplicar supositorios para la fiebre. No utilizar jarabes o antihistamínicos. Si existen factores de mal pronóstico, revalorar al niño en 48 horas y capacitar a la madre o responsable del menor en el reconocimiento de los signos de dificultad respiratoria así como los cuidados en el hogar, con el propósito de que acuda nuevamente a solicitar atención médica en forma oportuna. Explicar a la madre por qué la tos es un mecanismo de defensa, que se debe favorecer

Antimicrobianos:

USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS SIN NEUMONIA

DIAGNOSTICO MEDICAMENTO DE ELECCION ALTERNATIVA

Faringoamigdalitis purulenta

Penicilina benzatínica combinada, 1’200,000 U.I., dosis única, vía intramuscular.

Eritromicina 30-40 mg/kg/día dividido en tres dosis durante 10 días o Clindamicina 10-20 mg/kg/día dividido en 4 dosis durante 10 días.

Otitis media aguda Amoxicilina, 40 mg/kg/día divididos en tres dosis diarias, durante siete días, vía oral.

Trimetoprim 8 a 10 mg/kg/día con sulfametoxazol 40 a 50 mg/kg/día, divididos en dos dosis diarias, durante siete días, vía oral.

Sinusitis Amoxicilina, 40 mg/kg/día divididos en tres dosis diarias, durante siete días, vía oral.

Trimetoprim 8 a 10 mg/kg/día con sulfametoxazol 40 a 50 mg/kg/día, divididos en dos dosis diarias, durante siete días, vía oral.

Con neumonía: o Plan B: Tratamiento para niños con neumonía leve, sin factores de

mal pronóstico. Tratamiento ambulatorio, Aumentar la ingesta de

líquidos, Mantener la alimentación habitual, pero en pequeñas fracciones, un mayor número de veces al día, No suspender la lactancia al seno materno, Controlar la fiebre: con acetaminofén, 60

mg/kg/día, por vía oral, divididos en cuatro a seis dosis diarias, En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.2-0.3 mg/kg/día, vía oral, divididos en tres dosis diarias. En el menor de un año, valorar la respuesta en una o dos horas; si es positiva, continuar con salbutamol, y si es negativa, suspender el tratamiento. En mayores de un año continuarlo, y Revalorar en 24 horas, o antes, si se agrava.

Antimicrobianos: Amoxicilina, 40 mg/kg/día divididos en tres dosis diarias, durante siete días, vía oral o Trimetoprim 8-10 mg/kg/día, con sulfametoxazol, 40-50 mg/kg/día, divididos en dos dosis diarias, durante siete días, vía oral

Con neumonía y factores de mal pronóstico o Plan C: Tratamiento para niños con neumonía grave o neumonía

leve, con factores de mal pronóstico

Envío inmediato a un hospital, Traslado con oxígeno, si es necesario (4 a 6 litros por minuto), Control de la fiebre: acetaminofén, 15 mg/kg, vía oral, dosis única, y en caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.15 mg/kg por dosis, vía oral o inhalado (dos disparos con espaciador de aire) o 0.1 ml de adrenalina, 1:1000, vía subcutánea

Antimicrobianos:

En el menor de dos meses, ampicilina, 50 mg/kg/día, vía oral o intramuscular

En niños de dos meses a cuatro años, Bencilpenicilina sódica cristalina, 100,000 U.I. por kg, vía intramuscular.

Segunda opción: en los casos donde no hay respuesta positiva, el cuadro siguiente es útil para orientar la selección de antimicrobianos:

USO DE ANTIMICROBIANOS EN NEUMONIA

CUADRO CLINICO GERMEN PROBABLE MEDICAMENTO DE ELECCION

ALTERNATIVA

Bronconeumonía S. pneumoniae S. beta hemolítico

Penicilina Cloranfenicol o TMP/SMZ

Neumonía lobar o segmentaria S. pneumoniae Haemophilus influenzaeb

Ampicilina o cefuroxina

Cloranfenicol o TMP/SMZ

Neumonía por aspiración Flora de faringe Penicilina Clindamicina

Penicilina más Amikacina

Neumonía con derrame S. aureus H. influenzae

Dicloxacilina más Cloranfenicol

Dicloxacilina más Gentamicina

Neumonía con focos múltiples S. aureus Enterobacterias

Dicloxacilina más Amikacina

Vancomicina más Amikacina

Neumonía en el menor de dos meses

Enterobacterias Streptococcus B

Ampicilina más Amikacina

Vancomicina o Eritromicina más cefalosporina de tercera

generación

Neumonía intrahospitalaria S. aureus Enterobacterias

Dicloxacilina más Amikacina

Cefalosporina de tercera generación más aminoglucócido

Neumonía en pacientes granulocitopénicos

Enterobacterias Pseudomonas Staphylococcus

Imipenem más Amikacina

Vancomicina más Amikacina

Control de la nutrición, crecimiento y el desarrollo del niño menor de cinco años. o Lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses de vida o Megadosis de vitamina A, en administración periódica o Desparasitación intestinal periódica mediante tratamiento con Albendazol dos veces al año o En cada consulta se deberá registrar: edad (en el menor de un año en meses y días y en el mayor

de un año en años y meses), peso, talla, perímetro cefálico y evaluación del desarrollo psicomotor. o El personal de salud deberá otorgar al niño menor de 28 días dos consultas médicas, la primera a los

siete días y la segunda a los 28. o El personal de salud deberá otorgar al niño menor de un año seis consultas al año, una cada dos

meses o El personal de salud deberá otorgar al niño de uno a cuatro años, una consulta con una periodicidad

mínima de cada seis meses o Visitas minimas:

Menores de un año: al nacimiento, a los dos, cuatro y seis meses de edad Al año, a los dos años y a los cuatro años

o Somatometría: Longitud, talla: la longitud debe medirse acostando en un Infantómetro a los niños que no

pueden ponerse de pie. Se utilizará el estadímetro en niños que pueden ponerse de pie; se deben retirar zapatos y descubrir la cabeza de objetos y peinados que alteren la medición; hay que asegurarse que el niño tenga las rodillas estiradas, la espalda recta y la vista al frente. La lectura se debe realizar frente a la escala y debe anotarse en centímetros

Peso: para su medición se debe calibrar y colocar la báscula en una superficie plana (báscula pesa bebé o de piso), o colgarla de un sitio fijo (báscula de resorte), se debe retirar toda la ropa, zapatos y objetos pesados, colocando al niño en la báscula y realizando la lectura de la medición cuando el instrumento esté sin movimiento, de frente a la escala de medición y expresarse en kilogramos

Perímetro cefálico: debe realizarse hasta los dos años de edad, con cinta métrica metálica, flexible, 5 milímetros de ancho, expresándose en centímetros. En caso de detectarse problema, se efectuará el seguimiento del mismo y la medición por especialistas, hasta que el niño cumpla los cinco años de edad

o Atención de la desnutrición: Desnutrición leve: incorporarlo a un programa de orientación alimentaria, consulta mensual

en la unidad de salud hasta su recuperación Desnutrición moderada sin infección agregada que ponga en riesgo su vida: incorporarlo a

un programa de recuperación nutricia ambulatorio, consulta cada 15 días hasta que disminuya el grado de desnutrición y continuar en un programa de orientación alimentaria hasta su recuperación

Desnutrición moderada con infección agregada que ponga en riesgo su vida: envío a una unidad de segundo nivel, al disminuir el grado de desnutrición y ser dado de alta, incorporarlo a un programa de recuperación nutricia ambulatorio, consulta cada 15 días hasta que disminuya el grado de desnutrición y continuar en un programa de orientación alimentaria hasta su recuperación

Desnutrición grave: envío a una unidad de segundo nivel, al disminuir el grado de desnutrición y ser dado de alta, incorporarlo a un programa de recuperación nutricia ambulatorio, consulta cada 15 días hasta que disminuya el grado de desnutrición y

continuar en un programa de orientación alimentaria hasta su recuperación

En caso de sobrepeso u obesidad: integrarlo a un programa de orientación alimentaria, incrementar la actividad física y evaluar periódicamente su estado de nutrición

Peso para la edad: útil para vigilar la evolución del niño, cuando se sigue su curva de crecimiento

Peso para la talla: el bajo peso para la talla indica desnutrición aguda y refleja una pérdida de peso reciente

Talla para la edad: una talla baja para la edad, refleja desnutrición crónica Valoración del desarrollo psicomotor del niño menor de un año y de uno a cuatro años de

edad. Una vez comparados los índices antropométricos de peso para la edad, talla para la edad y

peso para la talla con las tablas de referencia recomendadas (OMS), el niño se debe clasificar según los cuadros siguientes, considerando los síntomas y signos clínicos del niño

Cuadro 1 PESO POR EDAD

Desviaciones estándar con Indicador

relación a la mediana Peso / Edad

+ 2 a + 3 Obesidad

+ 1 a + 1.99 Sobrepeso

más-menos 1 Peso normal

- 1 a - 1.99 Desnutrición leve

- 2 a - 2.99 Desnutrición moderada

- 3 y menos Desnutrición grave

Cuadro 2 TALLA EN RELACION CON LA EDAD

Desviaciones estándar con Indicador

relación a la mediana Talla / Edad

+ 2 a + 3 Alta

+ 1 a + 1.99 Ligeramente alta

más-menos 1 Estatura normal

- 1 a - 1.99 Ligeramente baja

- 2 y menos Baja

Cuadro 3 PESO EN RELACION CON LA TALLA

Desviaciones estándar con Indicador

relación a la mediana Peso / Talla

+ 2 a + 3 Obesidad

+ 1 a + 1.99 Sobrepeso

más-menos 1 Peso normal

- 1 a - 1.99 Desnutrición leve

- 2 a - 2.99 Desnutrición moderada

- 3 y menos Desnutrición grave

Una vez clasificado, se debe mantener el control subsecuente de acuerdo con los hallazgos: - Si el crecimiento y estado nutricional del niño es normal (más, menos 1 D.E.) se debe citar a control subsecuente con la periodicidad establecida en esta Norma y orientar sobre la alimentación, higiene, inmunizaciones e hidratación oral. - Si el crecimiento y el estado nutricional del niño se encuentra con desnutrición leve, moderada o sobrepeso, talla ligeramente baja (entre 1 y 2 D.E. cuadros 1, 2 y 3), citar a intervalos más cortos (cada 30 días en menores de 5 años o por periodos de dos meses en mayores de esa edad). - En caso de encontrar alteraciones en el crecimiento y en el estado de nutrición, investigar las causas probables (enfermedades o mala técnica de alimentación, entre otras) e indicar tratamiento y medidas complementarias; en caso de no corregirse las alteraciones con el tratamiento indicado, se le enviará a un servicio de atención médica especializada y, una vez resuelto el problema, continuar el control en el primer nivel de atención. - Si el niño se encuentra con desnutrición grave u obesidad, y/o talla baja (más de 3 D.E. cuadros 1 y 2), se derivará al niño a un servicio de atención médica especializada y, una vez restablecido el estado nutricional, se continuará el control en el primer nivel de atención. VALORACION DEL PERIMETRO CEFALICO EN EL NIÑO MENOR DE TRES AÑOS (CLASIFICACION) Debido a la trascendencia de los problemas derivados de malformaciones congénitas, ya sea por disfunción orgánica o alteraciones genéticamente determinadas a nivel craneal, se recomienda, en forma complementaria, medir el perímetro cefálico desde el nacimiento hasta los dos años de edad en que se completa el crecimiento del sistema nervioso central. El dato obtenido de la medición del perímetro cefálico en relación con la edad del niño, se compara con los patrones de referencia específicos contenidos en las tablas 1 y 2, mismos que pueden utilizarse para elaborar gráficas a partir de ellas. Se deben utilizar para su valoración inicial y para evaluar la tendencia del crecimiento en el tiempo; posteriormente debe hacerse un control subsecuente, de acuerdo a los hallazgos, recomendándose que la valoración sea mensual. - Si el perímetro cefálico se encuentra dentro de los percentiles 3 y 97 se considerará como valor normal. - Si el perímetro cefálico se sitúa por fuera de los valores percentiles mencionados, o si cambia dos carriles centilares hacia arriba o hacia abajo, se debe enviar a una unidad médica especializada, para su atención. EVALUACION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR DEL NIÑO MENOR DE CINCO AÑOS Los datos de cada área (conductas) son consecutivos.

EDAD CONDUCTAS

De 0 a 3 meses

LENGUAJE

Llora. Ríe. Emite sonidos.

SOCIAL

Mira la cara. Sonríe espontáneamente.

COORDINACION

Sigue con la mirada objetos móviles.

Busca con la mirada la fuente del sonido.

Mueve la cabeza y los ojos, en busca del sonido.

MOTORA

Boca abajo, levanta 45 grados la cabeza.

Tracciona hasta sentarse.

Mantiene erguida y firme la cabeza.

De 4 a 6 meses

LENGUAJE

Balbucea. "da-da", "ma-ma"

SOCIAL

Atiende con interés el sonido.

Busca con la mirada la fuente del sonido.

Sonríe espontáneamente.

COORDINACION

Intenta la presión de objetos.

Presión global a mano plena (barrido).

MOTORA

Eleva el tronco y la cabeza, apoyándose en manos y antebrazos.

Mantiene erguida y firme la cabeza.

Se mantiene sentado, con apoyo.

Se mantiene solo, sin apoyo.

De 7 a 9 meses

LENGUAJE

Lalea, "da-da", "ma-ma", "agu", utiliza consonantes.

SOCIAL

Encuentra objetos que se le ocultan bajo el pañal.

Es inicialmente tímido con extraños.

COORDINACION

Prensión entre la base del pulgar y el meñique.

Prensión entre el pulgar y la base del dedo índice.

Prensión en pinza fina. Opone el índice con el pulgar.

MOTORA

Se sienta solo, sin apoyo.

Consigue pararse, apoyado en muebles.

Gatea. Camina apoyado en muebles.

De 10 a 12 meses

LENGUAJE

Dadá, mamá, pan, agua oso.

SOCIAL

Bebe de la taza.

Juega "palmitas", "tortillitas".

Detiene la acción a la orden de ¡No!.

COORDINACION

Prensión en pinza fina. Opone el índice con el pulgar.

MOTORA

Gatea. Camina apoyado en muebles.

Camina tomado de la mano.

De 13 a 18 meses

LENGUAJE

Utiliza más palabras.

SOCIAL

Se alimenta con cuchara derramando parte del contenido.

Se viste con ayuda.

Juega solo.

COORDINACION

Construye torres de tres cubos.

Introduce objetos grandes en otros.

Introduce objetos pequeños en frascos o botellas.

MOTORA

Sube escaleras, gateando.

Camina bien sólo, sin ayuda.

De 19 a 24 meses

LENGUAJE

Señala alguna parte del cuerpo.

Cumple órdenes simples.

Nombra a las figuras de un dibujo.

SOCIAL

Se alimenta con cuchara derramando parte del contenido.

Ayuda en tareas simples de la casa.

Juega en paralelo (imitando).

COORDINACION

Construye torres de tres cubos.

Construye torres de cuatro cubos.

Construye torres de cinco cubos.

MOTORA

Patea la pelota.

Salta. Lanza la pelota.

Sube escaleras, con ayuda.

Sube escaleras, tomado del pasamanos.

De 2 a 4 años

LENGUAJE

Construye frases.

Cumple órdenes complejas.

SOCIAL

Lava y seca sus manos. Controla esfínteres.

Se pone alguna ropa. Se quita alguna ropa.

Se viste sin ayuda. Comparte juegos.

COORDINACION

Construye torres de más de cinco cubos.

Copia el círculo. Copia la cruz.

MOTORA

Salta en un pie. Sube escaleras sin apoyo.

De 4 a 5 años

SOCIAL

Compite jugando.

COORDINACION

Copia el cuadrado.

Una vez realizada la valoración de las conductas que ejecutan el menor de un año y el de uno a cuatro años, con la evaluación de desarrollo psicomotor del niño menor de cinco años, se clasifican de la siguiente manera: - Normal, si ejecuta todas las conductas correspondientes a su edad cronológica. - Limítrofe, si no ejecuta todas las conductas correspondientes a su edad cronológica, pero si a la inmediata anterior. - Anormal, si no ejecuta todas las conductas correspondientes a su edad; ni las conductas correspondientes a la inmediata anterior. - Se debe mantener el control subsecuente, de acuerdo con los siguientes hallazgos: - Cuando el desarrollo corresponda a su edad se dará orientación sobre técnicas de estimulación para favorecer el desarrollo, y citar a consultas subsecuentes con la periodicidad que se establece en esta Norma. - Si el desarrollo no corresponde a su edad, pero sí a la inmediata inferior, se dará orientación para favorecer el desarrollo del niño, y citar a consulta subsecuente a las dos semanas siguientes en el infante y tres meses después al preescolar; si no logra mejoría, se le enviará a una unidad de salud de mayor complejidad para su atención oportuna. - Si el desarrollo no corresponde a su edad ni a la inmediata inferior, se le derivará a una unidad médica especializada para su atención. GPC DX Y TX ESTENOSIS HIPERTROFICA CONGENITA DEL PILORO

Se define como la disminución de la luz intestinal a nivel del piloro debido a hipertrofia e hiperplasia de la capa muscular de la porción antro pilórica del estómago, la cual se torna anormalmente engrosada y se manifeista como obstrucción al vacimiento gástrico.

Es la causa de cx abdominal más frecuente en niños menores de 2 meses, así como la causa más común de alcalosis metabolica en niños.

La mortalidad es baja y casi siempre es por deshidratación grave y choque hipovolémico

Los dx diferencial más importantes son la mala técnica de alimentación y el ERGE. En caso de vómito biliar sospechar de malrotación o invaginación intestinal por lo que se debe de llevar a urgencias.

Diagnóstico: o Interrogatorio:

Edad: RN y lactantes entre 2 y 8 semanas de vida. Los prematuros suelen desarollar los síntomas más tarde que los bebés a término.

Sexo: ocurre con más frecuencia en hombres 2:1 y 5:1 y más en primogentio varón. Vómito: Es el signo clave. Inicia a partir de la segunda semana de nacido, progresivo,

incrementa en volumen y frecuencia, no biliar, postpandrial, profuso, de retención, en proyectil, parece regurgitación, raramente hemático

Prematuros: Aumento del residuo, vomitos no biliares y no en proyectil, es poco frecuente la alcalosis metabolica

o Exploración física: Habito externo: Niño ansioso y hambriento, el niño constantemente succiona su mano

Estados avanzados: Perdida de peso, signos universales de deshidratación y desnutrición

Exploración abdominal: ondas peristálticas de izquierda a derecha, distención abdominal

Palpación de oliva pilórica es el SIGNO PATOGNOMÓNICO en el cuadrante superior derecho o epigastrio dela bdomine

En los prematuros no es fácil encontrar el signo de la oliva pilórica por lo que se debe solicitar US y/o serires esófago-gastro-duodenal

No realizar palpación profunda si el estomago tiene leche por riesgo de broncoaspiración

o Pruebas diagnósticas de gabinete: US: Mide la hipertrofia muscular del piloro. Se dx EHCP cuando: diámetro total de piloro de

15-18 mm, espesor del musculo pilórico mayor de 3-4 mm, longitud mayor de 17mm, imagen de doble riel.

Se solicita como primera elección para descartar membrana duodenal fenestrada, y páncreas anular.

Serie EGD: Se solicita cuando el US no es concluyente o existe presentación atípica de los signos y síntomas:

En la EHCP se encontrará: gastromegalia, retraso en el vac gástrico, onda antiperistáltica que se detiene ene el estomágo, conducto pilórico alongdao de 2-3cm e imagen de doble o triple riel, signo del codo.

Una vez terminada se debe de aspirar el bario del estómago. Endoscopia gastrointestinal: Se reserva cuando las dos anteriores no sean concluyentes.

o Pruebas diagnósticas de laboratorio: Hipokalemia, alcalosis metabolica hipocloremica

Tratamiento: o Preoperatorio:

Sin desequilibrio hidroelectrolítico: ayuno, requerimiento liquidos IV 120-150ml/kg/d, posición semifowler, Evaluar colocación de sonda orogástrica.

Composición de soluciones paraenterales: glucosa 5-8mg/kg/d, sodio 2-3meq/kg/d, potasio 2 a 3 meq/kg/d, cloro 2-3 meq/kg/D

o Quirúrgico: Elección pilomiotomía de Fradet Ramsted Complicaciones quirúrgicas:

Perforación mucosa: Se repara con cierre primario y se realiza la pilomiotomia en otro sitio. Tx postcx ayuno de 3 días, abx

Piloro grande y reblandecido: tx postcx ayuno de más de 8 hrs, uso de H2 o Postquirúrgico:

Al término del evento quirúrgico irrigar con bupivicaina 0.125% a dosis de 1ml/kg Analgesico: paracetamol 15 mg/kg cada 4 a 6 hrs Ayuno por 8 hrs Reinicio de la vía oral:

Manejar al niño con técnica del vomitador: o Electrolitos orales o sol glucosada al 5%, 20 ml cada 2 hrs por 3 tomas o Si tolera: leche modificada de proteínas 30 ml o el volumen que

consumia previo a la cx o bien seno materno cada 3 hrs por dos hrs.

Vigilancia y seguimiento: o Es egresado cuando se establece la adecuada ingesta de fórmula láctea o seno materno.

Retiro de puntos a los 7 días, cita control a las 4 semanas GPC DX Y TX DEL ERGE EN PEDIATRIA PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 2008

Definición: o RGE: el paso del contenido gástrico hacia el esógago.

Fisiológico: ocurre en más de dos tercios de los lactantes menores de 1 año. Se autolimita y se resuelve entre los 6 y 12 meses de edad

El patológico se presenta en 1 en cada 300 y se asocia a sx de muerte súbita y al casi ahogamiento y a enfermedades crónicas como hiperreactivdad bronquial, asma y neumonías recurrentes

La presentación clínica del RGE no complicada (vomitadores felices) son : RGE sin esfuerzo, regurgitación sin dolor, crecimiento normal

La regurgitación recurrente no complicada disminuye durante el primer año de vida y se resuelve entre los 12 y 18 meses de edad. Si no resuelve a los 18 meses enviar a pediatría gastro.

Se recomienda a los padres modificar frecuencia y composición de alimentos, en los lactantes con vómitos se recomienda el uso de fórmulas de proteínas hidrolizadas durante 2 a 4 semanas, como prueba ante sospecha de alergia a proteína a la leche de vaca. No se recomienda uso de IBP ni ARH2

o ERGE: síntomas o complicaciones del RGE Digestivos (síntomas típicos): Regurgitación, vómito, disfagia, pirosis, hematemesis,

dispepsia Extradigestivos: apnea, irritabilidad, cianosis, aspiración pulmonar, estridor, tos crónica, falla

de crecimiento, dificultad para la alimentación o deglución o Regurgitación: paso de contenido gástrico hacia el esófago y/o hacia la boca sin esfuerzo alguno, es

decir, no hay contracción del diafragma o arcada; es el regreso involuntario hacia la boca, de comida o secreciones previamente deglutidos.

La regurgitación es la manifestación más frecuente y común del ERGE Regurgitación infantil funcional: se presenta en lactantes sanos de 3 a 12 meses de edad

con dos o más regurgitaciones al día en al menos 3 semanas, sin falla para crecer, hematemesis, apnea, anormalidades posturales, dificultad para alimentación, alteración de mecánica de la deglución o aspiración pulmonar

Regurgitación recurrente y poca ganancia de peso:

No deben de ser confundidos con los vomitadores felices, debido a que la poca ganancia de peso en lactantes NO es típica del RGE y requiere de abordaje y dx. Se recomienda:

o Espesamiento de fórmula, uso de fórmulas de proteínas hidrolizadas o a base de aminoácidos en lactantes de 2 a 4 semanas como prueba para descartar alergia a proteína de leche de vaca.

o Realizar EGO, ES, CrS, abordaje de enfermedad celíaca, considerar realizar SEGD

Abordaje diagnóstico: o HC:

Sintomas digestivos: regurgitación, vómito, disfagia, pirosis, hematemsis, dispepsia, negación a comer

Sintomas respiratorios: apnea, cianosis, sibilancias, estridor, tos crónica, neumonía recurrente,

Sintomas sistémicos: extensión del cuello (sx de sandifer), falla de medro, llanto e irritabilidad

La presencia de vómitos sugiere que el reflujo puede estar relacionado con un trastorno subyacente

o Antecedentes patológicos: prematurez, alteración en el crecimiento y desarrollo, enf respiratorias recurrentes

o Antecedentes hereditarios: enf digestivas de importancia, o Eventos que amenazan la vida:

Los RN que presentan apnea o ALTE (apparent life threating event) se caracterizan por: Apnea, cambios de coloración (cianosis, palidez, plétora), tono muscular anormal (flacidez o rigidez), ahogo, nausea y atención de reanimiación.

Los eventos ocurren en los primeros dos meses de vida y disminuyen a los 8 meses. En px con ALTE causado por ERGE no se recomienda terapia médica puesto que no se ha

demostrado efectividad o E.F: generalmente es nl. o En lactantes y niños menores de dos años y medio no hay síntomas o un complejo sintomático para

dx ERGE o predicr la respuesta al tx. Los lactantes con llanto o comportamiento inexplicable, irritabilidad y regurgitación son

síntomas no específicos y se asocian a : alergia a proteínas de la leche, infecciones del tracto urinario, estreñimiento, desordenes neurológicos, enf metabólicas y exposición al tabaco

o En preescolares, y escolares los síntomas son más comunes como en los adultos

Clasificación: o Fisiológico o Patológico o Primario o Secundario o Oculto

Dx diferenciales:

Estudios diagnósticos: o SEGD: Los criterios para su realización son: sospecha de alteración anatómica del tubo digestivo alto

(estenosis esofágica, acalasia, hernia hiatal, malrotación intestinal, EHCP, membrana duodenal, atresia intestinal)

Otros criterios: vomito recurrente, peso bajo o pobre ganancia de peso, irritabilidad en lactantes, regurgitacuón, ardor de estomago, hematemeis, disfagia, apnea, sibilancias, estridor, ronquera, tos, síndrome de sandifer, esofagitis, estenosis esofágica, esófago Barret, laringitis, neumonía recurrente, hipoproteinemia, anemia.

o Gamagrama: Los criterios son: valoración de la función motora del esófago, valoración del tiempo vac gástrico

o PHmetria esofágica 24 hr: px con síntomas respiratorios por RGE, previo a cx antirreflujo, valoración de respuesta farmacológica o qx, ante la presencia o sospecha de eventos casi ahogamientos

o Endoscopia alta y biopsia de esófago, estomago y duodeno: Sospecha de enfermedad secundaria, complicación esofágica, estenosis esofágica y esofagitis

Tratamiento: o No farmacológico: Se recomienda la posición de decúbito supino en menores de 12 meses (no

ponerlo en decúbito lateral ni en prona ni semisupina o semifowler), y espesamiento de la leche a px con reflujo primario y peso bajo.

En adolescentes SI se recomienda la posición lateral izquierda y la elevación de la cabecera

o Farmacológico: Falla del tx no farmacológico, preescribir ranitidina 5 a 10 mg/kg/d en dos dosis pero no se recomienda su uso crónico de más de 6 semanas por riesgo de taquifilaxis u IBP (primera elección para tx de ERGE o acidez crónica) 1-2mg/kg/d una sola toma por 2 a 4 semanas. Si mejora continuar tx por 2 a 3 meses. Si no mejora IC con gastroenterólogo pediatra y considerar endoscopia o pH metría.

Los IBP para lactantes son omeprazol, lansoprazol y esomeprazol. En adolescentes se agregan pantoprazol y rabeprazol.

En px con IBP en dosis moderadas a altas se reduce la dosis al 50% cada semana hasta suspender el IBP

No se recomienda el uso de procinéticos o Qx: alteraciones anatómicas del tubo digestivo como estenosis esofágica, hernia hiatal, acalasia,

eventos casi ahogamientos sin mejoría del tx farmacológico, px con daño neurológico, y px al fracaso al tx farmacológico bien documentada

GPC PREVENCIÓN, DX Y TX DEL HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO

Se clasifica en: o Primario: Insuficiencia en la síntesis de hormona tiroidea por alteración primaria de la glandula

tiroidea: Permanente: Disgenesia tiroidea es la causa más común

Ectopia: Tejido funcional fuera del sitio habitual (parte anterior del cuello, hipoplasico) la más frecuente es de localización sublingual. En México es la causa más común de todos los hipotiroides congénitos primarios

Agenesia: Ausencia de tejido tiroidea funcional se presenta en el 40% de los casos de HCP

Dishormogenesis: Presencia de tejido tiroideo en su posición habitual , con defecto parcial o total en los procesos bioquímicos de síntesis y secreción de hormona tiroidea. Se presenta en los 15% de los casos de HCP

Hipoplasia: Es un deficiente desarrollo de la gándula tiroidea, el tehido existentese considera un esbozo tiroideo

Transitorio: Atribuido a paso transplacentario de fármacos antitiroideos, anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH, y deficiencia de yodo

o Secundario: Deficiencia a nivel hipofisiario o Terciario: Deficiencia de estimulación por TSH, debido a problemas a nivel hipotalámico, con glandula

tiroidea estructural y funcionalmente integral.

Los factores de riesgo para Hipotiroidismo congéntio: o Maternos: Bajo nivel socioeconómico, ingesta de yodo menor a 200 mcg, edad de la madre entre 16 y

38 a, ingesta de la madre durante el embarazo de amiodarona, salicilatos, DFH, ant embarazo múltiple, aborto de repetición, enf autoinmnnes, embarazo actual que presenta trisomía 21, ant hijos previos con errores innatos del metabolismo, enfermedad tiroidea en el embarazo:

Se recomienda que durante las visitas prenatales se realice perfil tiroideo a la madre antes de la semana 16. Un resultado de t4 por debajo de la percentila 2.5 o una TSH por arriba de la percentila 97, deberán de ser tratadas con levotiroxina.

o Niño: prematurez, exposición a iodo perinatal, trisomía 21, malformaciones congénitas, cardiacas, paladar y labio hendido, sx Turner, encefalopatía hipoxico-isquemica, hipopituitarismo, errorens innnatos del metabolismo

Recomendación de ingesta de iodo según la OMS: o 90 mcg de 0 a 59 meses o 120 mcg entre 6 y 12 años o 150 mcg adolescentes y adultos o 200 mcg en embarazo

Detección oportuna: o Las unidades que atienden partos deberá de realizar el tamiz neonatal entre el tercer y 5to dia por

punción en talón. Se puede realizar en cordón umbilicar en los primeros 30min, pero se debe de considerar

que los niveles de TSH en los primeros 30 minutos de vida está entre 60 y 80mU/ml, y decaen a menosde 10 mU/ml en las 24 hrs siguientes.

Fisiología de las hormonas tirodeas: La tiroides no es capaz de producir T4 eficientemente hasta la semana 26. La hipófisis empieza a producir TSH desde la semana 10-12 madurando este proceso entre las 16-26 semanas cuando la TRH induce la síntesis de TSH

El tamiz de elección incluye medidas de TSH y/o T4

A los niños que no se les realizó tamiz neonatal se les deberá de realizar perfil de tiroides en la primer consulta

Al momento de tomar la muestra para tamiz no deben de usarse antisépticos iodados

o Los resultados normales deberán de entragarse en los primeros 15 días

Si el resultado es normal, pero el niño presenta signos y síntomas hipotiroidos es necesario la toma de perfil tiroideo completo

o Los resultados anormales en los primeros 4 días tanto a la unidad médica y a los padres

Todo resultado anormal se deberá de tomar un perfil tiroideo completo (TSH, T4 libre y total y T3 libre y total, y tiroglobulina), así como gamagrama con tecnecio (Tc) (primera elección) o US

En caso de prematuros se deberá de repetir la toma de muestra a los 15 días independientemente de los resultados reportados

o Existen dos tipos de diagnóstico: Sospechoso de HC: a)presenta cuadro clínico compatible con

HC, b)presenta factores de riesgo para HC, c)Tamiz neonatal con valores de corte de acuerdo al labarotorio.

Confirmatorio: a) Presenta datos clínicos de hipotiroidismo b)y cuenta con TSH mayor de 4.0, Tiroxna libre menor a 0.8 ng/dl y tiroxina total menor de 4 mcg/dl. Una vez confirmado se deberá de realizar gamagrama con Tc.

o Es importante la E.F del RN en la unidad de tococirugía y deberán de buscarse intencionadamente: En México las manifestaciones más comunes son de mayor a menor frecuencia: hernia

umbilical, ictericia, piel seca, estreñimiento, fascies toscas, llanto ronco, fontanela posterior mayor 0.5cm, edema, macroglosia, somnolencia, hipoactividad, hipotonía, lentitud en ingesta, hipotermia,

Sin tratamiento oportuno, las manifestaciones clínicas pueden hacerse más evidentes al primer mes, y se hacen muy evidentes al tercer mes.

o El signo clínico de más valor es la FASCIE TOSCA inesxpresiva, parpados y labios gruesos, nariz corta con base deprimida y lengua que sobresale.

o Las malformaciones más comunes son las cardiacas, luego las musculoesqueleticas, SNC y GI, labio y paladar hendido y oculares

o Las secuelas neurológicas son: retraso mental, incoordinación motora y gruesa, ataxia, hipotonía, déficit de atención, alteración del lenguaje, estrabismo, perdida auditiva neurosensorial.

Tratamiento: o Elección de px a tx:

TSH normal con T4 baja en el tamizaje TSH alta y T4 baja en el tamizaje se deberá de repetir el perfil tiroideo de manera urgente:

Si TSH alta y T4 baja iniciar tx

Si TSH normal y T4 normal no dar tx TSH elevada y t4 normal en el tamiz se deberá de repetir el perfil tiroideo 2 a 4 semanas

Si TSH es alta iniciar tx

Si TSH es normal y T4 normal no dar tx. o Levotiroxina 12 a 15 mcg /kg/día en ayuno. El ajuste de dosis deberá de hacerse conforme crece el

niño: 0 a 3 meses: 10 a 15mcg/kg/d con máxima de 50 3-6 meses: 7-10 con máxima de 25-50 6 a 12 meses: 6 a 8 con máxima de 50-75 1 a 5 años: 4 a 6 con máxima de 75-100 6 a 12 años: 3 a 5 con máxima de 100-125 Mayor de 12: 3-4 con máxima de 100-200

o Se debe de evitar dos horas posteriores a la ingesta de la levotiroxina la ingesta de soya, hierro, calcio y alimentos altos en fibra

Valoración y seguimiento: