REV NEUROL 2004; 38 (8): 775-784 775

EPIDEMIOLOGÍA Y DEFINICIÓN

La incidencia de traumatismos craneoencefálicos (TCE) enEuropa se sitúa en los 150-250 casos por cada 100.000 habitan-tes, lo que supone del orden de unos 80.000-100.000 nuevoscasos al año en nuestro país [1]. De estos casos, unos 2.000 seconsiderarán como graves y presentarán serias secuelas físicasy neuropsicológicas, que incapacitarán a la persona para des-arrollar un trabajo habitual y para las actividades de la vida dia-ria (AVD) [2,3], por lo que necesitarán asistencia intensiva.

Podría definirse la percepción [4,5] como.un proceso diná-mico de recepción de información del entorno a través de lossentidos y su transformación en un concepto significativo basa-do en e influido por la experiencia previa del entorno y/o elaprendizaje [6,7]. La visión es un importante prerrequisito parala percepción y la cognición. Influye tanto en la planificaciónmotora como en el control postural, y nos permite tener una exi-tosa adaptación al medio [8]. Según la gravedad y localizaciónde la lesión, pueden existir varios déficit en la percepción [9-15].

Algunos autores describen el procesamiento visual a travésde la teoría general del procesamiento de la información [16].La primera fase, o input del procesamiento, resulta influida porla integridad del sistema óptico; en la segunda fase, o integrado-ra, la información sensorial y propioceptiva se interrelacionan yproducen como resultado un concepto o plan que servirá comoguía para una acción o respuesta. La fase final incluye la inte-gración de la respuesta oculomotora, la relación entre la conver-gencia y la acomodación, la fusión y la integración visuomoto-ra. Desde las áreas visuales primarias, la información viaja has-ta las áreas de asociación del lóbulo occipital, donde tiene lugar

el análisis de la información visual; de ahí, una vía continúahacia el lóbulo parietal y contribuye al análisis de la informa-ción espacial, la percepción del movimiento y la atención, y laotra vía, hacia la parte inferior del lóbulo temporal. Esta segun-da vía está relacionada con la percepción de la forma y el colory el reconocimiento de objetos [7,17-21].

Por otra parte, en relación con los déficit práxicos, Steinthalacuñó, en 1871, el término apraxia, que significa etimológica-mente ‘sin movimiento’; no obstante, en la literatura tambiénaparece el término dispraxia, utilizado habitualmente en Pedia-tría o en relación con los déficit práxicos asociados a los trastor-nos del desarrollo en niños.

De forma genérica, las apraxias se pueden definir como lostrastornos de la actividad gestual aprendida, ya se trate de movi-mientos adaptados a un fin o de la manipulación real o por mími-ca de objetos, que no se explican ni por lesión sensitiva, motora operceptiva, ni por alteración mental o de comprensión verbal, yque aparecen tras lesiones en determinadas zonas cerebrales [22].

De acuerdo con la definición anterior, se deduce que la des-cripción de los déficit práxicos se establece en parte por exclu-sión, es decir, se identifican éstos a partir de otros signos que sedescartan. No obstante, conviene indicar que en la práctica clíni-ca diaria es poco frecuente observar casos con alteraciones purasy concretas, en los que no interfieran otras, ya que, habitualmen-te, coexisten diferentes déficit, como puede ser la presencia detrastornos perceptivos asociados a déficit práxicos.

Las primeras hipótesis y descripciones clínicas acerca delprocesamiento práxico las realiza Liepmann en 1900, al diferen-ciar las apraxias de otro tipo de alteraciones neuropsicológicas[23]. Este investigador propuso, en 1905, una hipótesis sobre elsistema de procesamiento de la acción lateralizado en el hemis-ferio cerebral izquierdo, a partir de casos reales en los que obser-vó la presencia de apraxia asociada a una lesión cerebral izquier-da y en los que se establece como hemisferio dominante elizquierdo, tanto para los movimientos como para el lenguaje.

En estudios más recientes realizados por diversos autores,

PERCEPTIVE AND PRAXIC IMPAIRMENTS IN TRAUMATIC BRAIN INJURY PATIENTS:SIGNIFICANCE IN ACTIVITIES OF DAILY LIVING

Summary. Objective. The main goal of the present study is to describe the implication of different perceptive and praxicdeficits in activities of daily living (ADL). We also review some assessing scales and intervention techniques used in thetraining of these mentioned alterations after a traumatic brain injury (TBI). Development. There are three kinds of processesimportant for a correct ideation, motor planification and execution of a learned purposeful movement (praxis). Some of theseprocesses are related to the visual basic perception of the objects (colour, form, size, etc). Others are related to the mostcomplex perception functions (depth, location, recognition ,etc). The third group of functions are those integrating the sensoryinformation (discrimination right-left side, corporal scheme disorders, etc). If ADL performance needs a suitable functioningof different structures of the nervous central system, then assessment and treatment will be necessary to obtain the bestindependence level of TBI patients. This is the main objective in occupational therapy. ADL may be separated in two differentgroups: basic abilities (feeding, grooming, dressing, etc) and instrumental abilities (meal preparation, managing money,shopping, using public transportation, etc). Conclusion. Impairments in both praxic and perceptive processes constitute oneof the most prevalent deficits in TBI patients. From a clinical point of view, these deficits may lack the capacity to carry anindependent life. [REV NEUROL 2004; 38: 775-84]Key words. Activities of daily living. Agnosia. Apraxia. Occupational therapy. Perceptual impairment. Traumatic brain injury.

Recibido: 31.05.03. Aceptado: 25.02.04.

Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata María Ana. Madrid, España.

Correspondencia: Dra. Marta García Peña. Unidad de Daño Cerebral.Hospital Beata María Ana. Vaquerías, 7. E-28007 Madrid. Fax: +34 915731 188. E-mail: mgciap@yahoo.es

2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA

Alteraciones perceptivas y práxicas en pacientes con traumatismocraneoencefálico: relevancia en las actividades de la vida diaria

M. García-Peña, A. Sánchez-Cabeza

II CONGRESO INTERNACIONAL DE NEUROPSICOLOGÍA EN INTERNET(http: www.serviciodc.com/congreso/): SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS

M. GARCÍA-PEÑA, ET AL

REV NEUROL 2004; 38 (8): 775-784776

como Geschwind y Heilman, se confirmó el papel del lóbulo pa-rietal contralateral a la mano dominante, como ‘almacén’ de lamemoria de acción necesaria para los movimientos implicados enla utilización de objetos. Asimismo, otros autores, como Gold-berg, plantean, además, una analogía: las áreas premotoras y elárea motora suplementaria (AMS) –la cual recibe proyeccionesdel lóbulo parietal– cooperan en el control de la actividad en lasáreas motoras primarias, de la misma forma que un piloto y el sis-tema de navegación controlan el vuelo de un avión [24].

De acuerdo con estos y otros estudios similares, se estable-ce una serie de características comunes que describen el mode-lo neuroanatómico, que integra el lóbulo parietal izquierdo co-mo responsable del conocimiento semántico (conceptual) de lasacciones (gestos, función de los objetos a utilizar, etc.) con lasáreas motoras en los lóbulos frontales encargadas de los compo-nentes de ejecución de las mismas.

Posteriormente, las investigaciones realizadas por autorescomo Roy y Square en 1985 [25], así como Rothi et al en 1991[26], coinciden con los trabajos pioneros de Liepmann, si biensugieren actualizar el modelo anterior. En el modelo de proce-samiento de la información se identifican dos componentes: sis-tema semántico (conceptual) y sistema de producción. El pri-mero procesa la asociación entre la función del objeto y lasecuencia de acción, y el segundo asume las funciones de espe-cificar las relaciones espaciotemporales del movimiento y acti-var la ejecución del mismo.

Desde una perspectiva operativa, con relación a las basesteóricas anteriormente expuestas, podrían describirse tres fasesgenerales en la realización con una actividad aprendida [27]:

– Ideación: formación del concepto/idea para saber lo que hayque hacer.

– Plan motor: organización de la secuencia de movimientosnecesarios para realizar la tarea/actividad.

– Ejecución: realización de la secuencia de movimientos pla-neados previamente de manera correcta.

Cuando se pide a una persona que ejecute un gesto, debe recordar,en primer lugar, su configuración general, y luego, ha de ser capazde transformar esta configuración en un patrón bien coordinadode órdenes, que han de transmitirse a los centros ejecutivos moto-res. Este conjunto de órdenes que permite la consecución del ges-to adecuado se conoce como programa motor, y determina la co-rrecta posición, orientación y precisión del movimiento funcional.Una vez que los programas motores se aprenden y automatizan,se consolidan como engramas motores en la memoria y activanredes de procesamiento que implican al lóbulo parietal izquierdo,como engramas visuocinestésicos. Junto al concepto de progra-ma motor único y específico se debe destacar el término ‘esque-ma de acción’para referirse más globalmente al conjunto de com-ponentes sensoriomotores de la secuencia de una actividad.

Cada esquema estaría formado por varios subesquemas y, asu vez, el conjunto de secuencias de cada subesquema se activa-ría cuando se necesitara realizar una actividad y lograr un objeti-vo. Por ejemplo, la tarea de preparar un café (esquema de acción)requiere la activación de diversos subesquemas, tales como lle-nar la cafetera con agua, añadir el café, encender el fuego, espe-rar a que hierva, elegir una taza, etc. Por tanto, la repetición de unpatrón motor al llevar a cabo una actividad permite que se conso-lide este esquema motor (esquema de acción), así como los pa-trones de movimiento normal que constituyen el punto de partidadel movimiento funcional y la actividad gestual [27].

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E IMPLICACIONESFUNCIONALES DE LOS DÉFICIT PERCEPTIVOS Y PRÁXICOS: CLASIFICACIÓN

La descripción de los déficit visuoperceptivos se divide en ungran número de categorías: negligencia unilateral espacial,ceguera cortical, alteraciones en la percepción del color, agno-sia visual, alteraciones visuoespaciales, déficit de las funcionesde análisis visual y trastornos en la síntesis visual, entre otros.Todos estos problemas presentan una relación directa con lainterpretación del estímulo visual y, aunque cada uno de estostérminos representa síntomas reconocidos por sus diferentesautores, hay que recordar que no existen límites claramenteestablecidos en todos los déficit [28].

Las clasificaciones relacionadas con los déficit visuopercep-tivos utilizan varios criterios: la relación anatómica y funcionalde las estructuras corticales implicadas en estas funciones; lasrepercusiones clínicas y la expresión del déficit (síndromes ydéficit clínicos); también existen las basadas en el intento desimplificar tan variada clasificación según los dos criterios men-cionados anteriormente (percepción visual básica, alteraciones odéficit simples y alteraciones o déficit complejos) (Tabla I).

Las apraxias constituyen, junto a las afasias, agnosias y am-nesias, entidades neuropsicológicas clásicas, si bien conceptualy taxonómicamente, autores como McCarthy y Warrington [29]destacan la particular inconsistencia y la confusión en relacióncon la terminología utilizada para referirse a estos déficit, lo que

Tabla I. Clasificación de los déficit visuoperceptivos.

Unsworth (1999) Déficit perceptivos simples (agnosias)

Déficit perceptivos complejos: visuoperceptivos, visuoconstructivos, alteraciones del esquema corporal y visuoespaciales (síndrome de relaciones espaciales, desorientación topográfica, negligencia unilateral)

Umphred (2001) Negligencia

Ceguera cortical, alteraciones del color y agnosia visual

Alteraciones visuoespaciales

Alteraciones visuoconstructivas

Alteraciones del análisis y síntesis visual

Zoltan (1996) Habilidades de procesamiento visual: agudeza visual, control oculomotor, rastreo y campo visual, inatención, convergencia, fijación

Alteraciones del esquema corporal: agnosia de dedos, anosognosia, somatognosia, discriminación derecha-izquierda, negligencia unilateral corporal

Habilidades para la discriminación visual: forma, figura-fondo, profundidad, relaciones espaciales, desorientación topográfica

Agnosias: visual de objetos, prosopagnosia, simultagnosia, del esquema corporal, visuoespacial y apractoagnosia

Arnadottir (1990) Disfunción cortical: alteración de la corteza visual primaria, alteraciones de la corteza visual secundaria, agnosia visual

Alteración de la fisiología del procesamiento de la información visual

II CINI: SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS

REV NEUROL 2004; 38 (8): 775-784 777

ha provocado la aparición de numerosas revisiones en relacióncon las variadas y alternativas clasificaciones que han surgidoen la literatura.

Uno de los aspectos de especial relevancia, y directamenterelacionado con el tema de este artículo, es la particular situa-ción que existe respecto a la denominación de determinadasalteraciones (apraxia del vestido, apraxia constructiva o cons-truccional, etc.) utilizando la ‘etiqueta’ apraxia, y que todavíada lugar a discrepancias entre autores que defienden la inclu-sión de éstas como un tipo de apraxias en determinados casos,según los mecanismos responsables del trastorno, y otros queconsideran que no son verdaderas apraxias de acuerdo con lasdescripciones originales de estos déficit, sino que más bien serelacionan con trastornos perceptivos (visuoespaciales, trastor-nos del esquema corporal, heminegligencia, etc.).

No obstante, a pesar de la disparidad existente sobre la ter-minología conceptual que se debe utilizar en cada caso, la cualtiene una relevancia directa en el diagnóstico y en la prácticaclínica, la clasificación tradicional, basada en los estudios origi-nales de Liepmann y referida por la mayoría de los investigado-res contemporáneos, distingue dos tipos principales de apra-xias: apraxia ideomotora –en algunos casos, como subtipo de laapraxia motora; el otro subtipo es la apraxia melanocinética– yapraxia ideatoria o ideacional –para algunos autores, subdividi-da en apraxia conceptual y apraxia ideatoria.

La apraxia ideomotora se caracteriza por un déficit en elprograma motor que se precisa para la realización del gesto –lapersona sabe qué tiene que hacer, pero no sabe cómo hacerlo–.Los principales errores que pueden evidenciarse mediante laobservación clínica son [24,30,31]:

– Errores en la producción temporales (p. ej., velocidad o rit-mo inadecuados que pueden dar lugar a movimientos frag-mentados, sin continuidad) y espaciales (p. ej., orientación ydesplazamiento de las manos y los dedos incorrectos res-pecto al objeto a utilizar).

– Utilización de una parte del cuerpo como si fuera un objeto(tras una correcta asociación objeto-función-acción; p. ej.,utilizar el dedo índice en la boca como cepillo de dientes).

– Realce gestual (p. ej., movimiento exagerado o despropor-cionado en relación con el gesto que se pide).

Algunas de las implicaciones funcionales en las AVD serían [7]:– Alimentación: dificultad para realizar una prensión correcta

del cubierto y, una vez sujeto, pueden surgir problemas paraorientarlo y desplazarlo adecuadamente en relación con elalimento que está en el plato.

– Cuidados de apariencia externa (p. ej., afeitado): dificultad pa-ra orientar y situar de forma apropiada la máquina eléctrica deafeitar hacia la cara, de forma que las cuchillas puede que noestén en contacto directo con la mejilla para cortar la barba.

– Vestido: dificultad para ajustar o adecuar la correcta coloca-ción y prensión manual respecto al tipo de prenda –se valo-ra la alteración o no de habilidades perceptivas, como laorientación de la prenda, con relación al propio cuerpo o enel espacio que forman parte de la misma actividad y quepueden asociarse– o para el gesto de abrochar y desabrocharlos botones de una camisa (se descartan otros trastornos:ataxia, dismetría, trastornos de la sensibilidad, etc.).

La apraxia ideatoria se caracteriza por una alteración en el planideacional de la acción. Se produce una pérdida del concepto

del gesto, así como de las secuencias de movimientos y el ordende los pasos que se precisan para la actividad, por lo que la per-sona no sabe qué tiene que hacer [7]. Este tipo de apraxia se hainterpretado como una ‘agnosia del uso’, aunque De Renzi y Lu-chelli [30,32] consideran que ‘amnesia del uso’ podría ser unadescripción más adecuada. Los principales errores que puedenevidenciarse en la observación clínica son [24,30,31]:

– Realización de una acción reconocible, pero inapropiada parael objeto presentado.

– Errores en la secuencia (orden erróneo de los pasos, omisio-nes, elementos mezclados o interpuestos).

Algunas de las implicaciones funcionales en las AVD serían [7]:– Alimentación: utilizar un cubierto inadecuado para el tipo

de alimento (p. ej., emplear el tenedor para comer cerealescon leche en una taza) y asociación incorrecta objeto-acción(p. ej., echar mantequilla en el café en lugar de azúcar te-niendo las dos posibilidades al alcance).

– Cuidados de la apariencia externa: utilizar el jabón paralavar el lavabo en lugar de las manos, emplear el cepillo dedientes para peinarse o echarse la pasta de dientes en la caraen lugar de hacerlo en el cepillo.

– Vestido: ponerse los pantalones por los brazos, no saber sihay que atar los cordones de unas zapatillas o abrochar losbotones de una camisa, realizar los pasos en orden erróneo ycolocarse en primer lugar el jersey y después la camiseta...

La presencia de movimientos perseverantes (p. ej., repetir elmovimiento varias veces, tanto si es correcto como si no lo es;seguir utilizando un objeto que se empleó en una acción previa,como el peine, tras peinarse, para una acción posterior, comocepillarse los dientes) constituye otro de los errores cualitativosaceptado por algunos autores como signo clínico asociado a lostrastornos práxicos, mientras que otros no lo consideran carac-terístico de ninguno de los dos tipos de apraxia descritos [30].

En cualquier caso, y retomando el modelo de procesamien-to de la información en la praxis, autores como Ochipa et al [33]plantean como punto de partida para un diagnóstico diferencialel identificar si los errores que se producen dependen de la pre-sencia o la ausencia del conocimiento previo del objeto (asocia-ción objeto-acción).

EVALUACIÓN DE LOS DÉFICIT PERCEPTIVOS Y PRÁXICOS

Estos procedimientos se basan fundamentalmente en la aplica-ción de test neuropsicológicos [34], en los que se aplican estímu-los controlados y se solicita una respuesta esperada. A pesar delas grandes dificultades que suponen estos aspectos, se han des-arrollado gran número de evaluaciones en las últimas dos déca-das con el fin de explicar e identificar de manera teórica y clíni-ca estos déficit. Mientras que algunos evalúan principalmente lasactividades funcionales, otros se centran en los componentessubyacentes necesarios para llevar a cabo dichas actividades.También existen modelos que examinan la capacidad potencialdel paciente para aprender, con el fin de identificar el tipo deestrategias de rehabilitación que serán más efectivas (Tabla II).

Evaluaciones funcionales

Se basan en el examen de actividades funcionales y en la identifi-cación de tareas en las que el individuo tiene dificultades [13,

M. GARCÍA-PEÑA, ET AL

REV NEUROL 2004; 38 (8): 775-784778

35,36]. Se solicita al paciente que lleve a cabo una AVD donde serefleja su grado de efectividad, necesidad de órdenes verbales ycantidad, y tiempo necesario para llevar a cabo la tarea de mane-ra completa. Una crítica a este tipo de evaluaciones es que suelenreflejar de una manera más exhaustiva los déficit físicos, más quelos perceptivos, en los pacientes con daño cerebral.

Evaluación de los componentes perceptivos de la actividad

Se evalúan las capacidades perceptivas específicas para identifi-car los componentes que interfieren con la actividad funcional.La ventaja de este tipo de evaluaciones es que permite identifi-car los puntos fuertes y débiles, para diseñar de manera apropia-da las técnicas de intervención y las estrategias que podríanconducir a la recuperación de los déficit [37-39]. Sin embargo,es importante destacar que la mejora en los componentes no setraduce automáticamente en la mejora de los resultados funcio-nales del paciente [40]. Además, en los pacientes con daño cere-bral adquirido, la existencia de múltiples déficit es frecuente, y,a menudo, es difícil precisar exactamente qué factor interfiereen la función de manera específica [41].

Evaluación dinámica

Toglia [41-44] propone un abordaje de investigación dinámica,con el fin de sustituir las evaluaciones convencionales que me-dían exclusivamente el déficit y poder así realizar un análisissignificativo de las estrategias del procesamiento de la informa-ción del paciente, determinar su potencial de aprendizaje y lasmodificaciones necesarias de las tareas. Enfatiza que la disfun-ción no es específica de la tarea, sino que se relaciona con lascaracterísticas de la misma y el entorno en el que tiene lugar. Laventaja del modelo dinámico es que proporciona más informa-ción relevante para el tratamiento que los modelos tradiciona-les; sin embargo, requiere una mayor experiencia clínica porparte del terapeuta [45].

Análisis y síntesis visual

Estas habilidades incluyen la discriminación visual, la diferen-ciación de la figura del fondo, el reconocimiento de objetosbasado en figuras incompletas y la síntesis de elementos disgre-gados en un conjunto con significado [21,46]. Como ejemplosque miden este tipo de déficit, tenemos el Hooper visual orga-nization test [47] o el visual form discrimination tests [48], queevalúan la capacidad para analizar las características críticas delas formas e identificar qué estímulos respuesta se relacionan

con el estímulo objetivo. Entre los test que evalúan aspectossimples (únicos) de la percepción visual están el VOSP (delinglés visual object and space perception tests) [49], el MVPT(del inglés motor-free visual perception test) [50,51] y el TVPS(del inglés test of visual perceptual skills) [52]. Mientras que elVOSP incluye varios subtest en los que cada uno mide unaspecto de la percepción visual, el MVPT evalúa una combina-ción de habilidades visuoperceptivas (Tabla III).

Percepción espacial

La orientación espacial, uno de los componentes de la percep-ción visual, hace referencia a ‘la capacidad para relacionar laposición, dirección o movimiento de los objetos o puntos en elespacio’ [15]. Como ejemplos significativos de este déficit, des-taca la alteración para la percepción de la orientación de laslíneas y para la orientación topográfica. La primera se evalúanormalmente mediante el judgment of line orientation test [48],en el que al sujeto se le solicita que identifique la orientación deuna o dos líneas que se le muestran con relación a un modelo; lasegunda [53,54] se examina a través de evaluaciones que noestán estandarizadas. Frecuentemente, el paciente se valora apartir de la observación de sus movimientos dentro de un entor-no en respuesta a estímulos direccionales; por ejemplo, ‘indí-queme cómo ir al departamento de Terapia Ocupacional’ o‘dibuje un mapa para que podamos llegar hasta la cafetería’.

Síndromes agnósicos

De manera muy resumida, las bases teóricas que describen losdéficit agnósicos relacionados con la visión incluyen la descrip-ción de ambos tipos de agnosias: aperceptivas y asociativas. Laagnosia aperceptiva aparecería como consecuencia de alteracio-nes en la percepción visual; existe una distorsión del estímuloen los niveles sensorioperceptivos que provocarían un fallo enel reconocimiento visual del objeto presentado. La agnosia aso-ciativa es el resultado de alteraciones en los procesos de integra-ción de la información sensorial. Existen varias evaluacionesque permiten detectar este tipo de déficit. Por ejemplo, el LOTCA(del inglés Lowenstein occupational therapy cognitive assess-ment) [28,55], que posee una sección específica para el recono-cimiento visual de los objetos. Así mismo, destacan en este sen-tido aquellas evaluaciones que miden la agnosia para el color,como el test de Ishihara [56], en el que se solicita al sujeto queidentifique diferentes números presentados en tarjetas constitui-das por colores.

Tabla II. Principales tipos de evaluación para los déficit perceptivos.

Evaluación Descripción Ventajas Desventajas

Funcional Evaluación de tareas funcionales específicas Conocimiento del grado de ejecución No proporciona información referente y actividades de la vida diaria del paciente en tareas relevantes. al déficit que causa el problema funcional

Presentación comprensible para el paciente y la familia

Componentes Evalúan las capacidades perceptivas Identificación de los puntos débiles Se encuentran múltiples déficit. y construccionales del paciente, y fuertes para el diseño del plan El entrenamiento en los componentes que se supone que contribuyen de tratamiento (estrategias) afectados no se relaciona con una mejoraa un adecuado desempeño funcional funcional

Dinámica Evaluación que analiza la respuesta Proporciona información sobre la Requiere experiencia clínica.del paciente a características capacidad de aprendizaje del paciente Sus puntuaciones no estány modificaciones de la tarea y establece las directrices para la estandarizadas

selección adecuada de estrategias de intervención

II CINI: SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS

REV NEUROL 2004; 38 (8): 775-784 779

Alteraciones del esquema corporal

Las alteraciones del esquema corporal pueden incluir diferentesdéficit: somatognosia, anosognosia, alteraciones para discriminarla derecha de la izquierda, etc. Las evaluaciones empleadas con-sisten en la localización de diferentes partes del cuerpo a la ordenverbal, por imitación del examinador, visualización del cuerpo yde los conceptos espaciales (p. ej., a través de preguntas tales co-mo: ¿están tus rodillas por debajo de las caderas?, etc.) o bien me-diante evaluaciones estandarizadas, como el test draw a man [57],en el que se solicita al sujeto que dibuje la figura de un cuerpo.

Síndrome de negligencia

El trastorno perceptivo más frecuente es la negligencia, conside-rada más un síndrome con manifestaciones variadas que un défi-cit neurológico singular. La importancia fundamental de este sín-drome se debe a las grandes limitaciones funcionales que experi-mentan los sujetos que lo sufren, así como el peor pronóstico queimplica para los objetivos de la rehabilitación [58,59].

Destacaremos el BIT (del inglés behavioral inattention test).Este test se desarrolló para evaluar a pacientes que presentabannegligencia unilateral visual y proporcionar información al tera-peuta sobre cómo esta alteración afectaba a la capacidad delpaciente en la realización de sus AVD (Tabla IV). Contiene nue-ve subtest basados en actividades (rastreo visual de una foto,leer un menú, desplazarse por un mapa, leer un artículo, marcarun número de teléfono, clasificar monedas y decir y mirar lahora) y seis subtest que se realizan con tareas de lápiz y papel(marcar líneas, cancelación de estrellas, cancelación de letras,copiar figuras y formas, y bisección de líneas) [60].

Los protocolos de valoración de las apraxias han seguido dostipos principales de análisis: cuantitativo y cualitativo [24,30].El enfoque cuantitativo ha dado lugar a diversas pruebas, comoel movement imitation test y el use of objects test [61], que seadministra siguiendo tres modalidades: verbal (el objeto no esvisible), visual (el objeto se puede ver a una distancia prefijada)y táctil (se permite el uso real del objeto). En un trabajo poste-rior, De Renzi y Luchelli [62] han incluido un nuevo test, deno-minado multiple objects test, con el que se valoran varias activi-dades compuestas de varios pasos y objetos. Esto nos da unaindicación general de la gravedad del problema, pero no ofreceinformación sobre dónde está la dificultad.

Como contrapunto, el enfoque cualitativo enfatiza el análisismás detallado de lo que constituye un error y de los tipos deerrores que se pueden observar. Diversos autores han propuestoclasificaciones para identificar y estructurar los diferentes tiposde errores; destaca el estudio de Alexander et al [63], que identi-fica seis tipos de categorías de errores, colocados en orden jerár-quico según el aumento de distorsión del movimiento: erroresen la producción temporal y espacial, sustituciones –movimien-tos que no tienen ningún parecido con los que se requieren–, uti-lización de un parte del cuerpo como si fuera un objeto, realcegestual –exageración del movimiento con o sin autoinstruccio-nes verbales–, errores perseverantes y ausencia de movimiento.

De forma general, en el estudio de la actividad gestual, sí hayun mayor acuerdo en relación con la exploración de las apraxiasen tres situaciones diferentes: a la orden verbal, mediante imita-ción y a través de la utilización de objetos [24,31]. Teniendo encuenta esas tres situaciones, se valorarán: gestos simbólicos sig-

Tabla III. Principales tests de percepción visual.

Título Autor Descripción

Hooper visual organization test Hooper, 1958; Consta de 30 dibujos de objetos que se han dividido revisado en 1983 en piezas y que el sujeto debe identificar

Visual form discrimination Benton, 1983 Libro de 16 dibujos en los que el sujeto debe identificar un objeto entre varias opciones

VOSP (del inglés visual object Warrington y James, 1991 Consta de nueve test: discriminación de formas, and space perception) percepción de objetos, reconocimiento de letras, siluetas, etc.

Motor free visual perception Colarusso y Hammill, 1996; 36 ítems, donde al sujeto se le pide que clasifique test (revisado). Bouska y Kwatny, 1983 los estímulos modelos eligiendo entre varias opciones

Test of visual perceptual skills Gardner, 1982 Evalúa siete áreas: discriminación, memoria, relaciones espaciales, constancia de forma, secuencias, figura-fondo y figuras incompletas

Judgement of line orientation Benton, 1983 Se solicita al sujeto que clasifique líneas con la misma inclinación que las mostradas por el examinador

Picture completion Weschsler, 1981 Identificación de características de figuras

Tabla IV. Tests que valoran la presencia de negligencia unilateral.

Título Autor Descripción

Line bisection test Schenkenberg et al, 1980 Bisección de 20 líneas de tres tipos diferentes de longitud

Cancellation test Mesulam, 1985 Consta de cuatro test de cancelación: dos que incluyen letras y dos con símbolos

Unilateral inattention test Toglia, 1991 Utiliza la evaluación de este síndrome desde una perspectiva dinámica

The indented paragraph test Caplan, 1987 Se solicita al sujeto que lea en voz alta un párrafo en el que el margen izquierdo es variable

Behavioral inattention test Wilson et al, 1987 Consta de seis test convencionales y nueve funcionales, como, por ejemplo, marcar por teléfono, leer un menú, etc.

M. GARCÍA-PEÑA, ET AL

REV NEUROL 2004; 38 (8): 775-784780

nificativos (p. ej., despedirse con la mano, hacer la señal deautostop, etc.) y no significativos, así como movimientos orien-tados al objeto: en ausencia o en presencia del objeto –esta últi-ma situación con variante visual o táctil–. A modo de ejemplo, sepuede comentar el FAST (del inglés Florida apraxia screeningtest) [64], que valora la realización de determinadas actividadesgestuales en las tres condiciones anteriores: gesto espontáneo(mediante orden verbal: ‘enséñeme cómo...’), imitación –inme-diatamente después de la demostración por parte del evaluador–y utilización de objetos. Consta de 30 ítems, en los que se inclu-ye la valoración de gestos intransitivos –sin objeto–, como salu-dar con la mano, y gestos transitivos –implican la utilización deun objeto–, como utilizar una llave, cepillarse los dientes, marcarun número de teléfono, abrir una botella de agua, etc.

Las pruebas específicas, como la anteriormente descrita, sonútiles para investigar determinados aspectos diagnósticos de lasalteraciones práxicas, ya que se evalúan gestos concretos quenos pueden informar sobre la presencia de dichos déficit, si bienno ofrecen demasiada información acerca de las limitacionesfuncionales que originan los mismos en el funcionamiento diariode la persona. Así, cada vez se concede mayor importancia acomplementar la información de las pruebas estandarizadas conotras evaluaciones de carácter funcional que registren la implica-ción del déficit en el desempeño de las AVD, ya que conseguir elmayor nivel de independencia posible en aquellas personas quehan sufrido un TCE constituye un objetivo prioritario de la tera-pia ocupacional, sin olvidar que la disminución de la autonomíaen las mismas se convierte a medio y largo plazo en uno de loselementos más discapacitantes para conseguir una mayor cali-dad de vida para las personas afectadas y sus familias [27].

Dentro de las evaluaciones que no son específicas de losdéficit visuoperceptivos y práxicos, pero que sí nos permitenrelacionar dichos déficit con el desempeño del paciente en susactividades cotidianas, destacaremos dos:

– Arnadottir OT-ADL neurobehavioral evaluation –A-ONE–(evaluación neuroconductual de las actividades de la vidadiaria en terapia ocupacional) [7]: esta medida se diseñóespecíficamente para evaluar a poblaciones con daño cere-bral adquirido. Su propósito es doble: por un lado, evaluar elgrado de independencia funcional y los tipos de asistencianecesarios, y, por otro, identificar los tipos y gravedad de losdéficit neuroconductuales. La forman dos partes. La primeraparte incluye dos escalas, functional Independence scale yneurobehavioral specific impairment scale, donde se evalú-an cinco AVD básicas (vestido, aseo personal y cuidados deapariencia externa, transferencias y movilidad, alimentacióny comunicación). La segunda parte, denominada neurobeha-vioral scale summary sheet, permite al terapeuta identificarla posible localización de la lesión y su posible asociacióncon la presencia de déficit neuroconductuales observadosdurante la evaluación. Las ventajas que presenta son unabuena especificidad –diseñada inicialmente teniendo encuenta las características de este colectivo– y la observacióndirecta de la realización de las AVD.

– Structured observational test of function (test de observaciónestructurada de la función) [65]: esta escala se diseñó paraevaluar la ejecución en las AVD y el funcionamiento neuro-psicológico en las personas mayores con un daño cerebraladquirido. Evalúa cuatro ámbitos de función: ejecución ocu-pacional, componentes de la ejecución, componentes conduc-tuales (behavioral skill components) y déficit neuropsicológi-

cos. La forman tres secciones: una primera hoja inicial deexploración que recoge los datos generales del paciente,como su visión, su equilibrio en sedestación, valoración delos miembros superiores, prensión manual, dominancia, usoo no de ayudas técnicas, y un apartado de resumen y observa-ciones. En segundo lugar, una escala que evalúa cuatro AVDbásicas: comer, lavarse/secarse, servir líquidos-beber y vesti-do (tronco superior); estas actividades se dividen en los pasosnecesarios para poder realizarse, y se valora si es capaz o no(able/unable); se recogen propuestas y evaluaciones adicio-nales requeridas, hipótesis y comentarios. Por último, apareceun listado completo de características neuropsicológicas quese valoran en función de la ejecución en las cuatro tareas eva-luadas y la exploración inicial.

INTERVENCIÓN

Las pautas de tratamiento para la rehabilitación de los déficitdel paciente que ha sufrido una lesión cerebral son muchas yvariadas; pero, de forma general, se pueden clasificar en dosgrandes grupos: estrategias adaptativas o funcionales y estrate-gias de recuperación o restauración. La aplicación de unas uotras, o de varias a la vez, dependerá en gran medida de la zonaafectada, del grado de gravedad de la lesión, de las característi-cas del paciente y de las características de la tarea y su entorno.

Las estrategias funcionales se basan en la asistencia o ayudaal paciente a través de su adaptación a los déficit, modificandolos parámetros de la tarea y llevando a cabo adaptaciones de lamisma, así como de su entorno, para facilitar la función. Tam-bién utilizan los puntos fuertes del paciente para compensar lapérdida de la función [66].

Normalmente, este tipo de estrategias se suele utilizar conpacientes que poseen un bajo potencial de aprendizaje. Unejemplo de adaptación sería la utilización de un mantel de colormuy diferente al del plato donde vamos a servir la comida, conel fin de paliar un déficit en la discriminación de la figura delfondo. También el establecimiento de una rutina y de un entor-no constante –sin variaciones llamativas–, con participacionesrepetidas en actividades familiares para el sujeto, a menudo esla estrategia que más éxito tiene. Una limitación importante quepresenta este tipo de estrategias es la falta de generalización delos aprendizajes por la especificidad de las tareas.

Las estrategias de recuperación enfatizan el uso de las técni-cas con el fin de estimular las funciones perceptivas afectadaspor la lesión, sobre la base de los principios de recuperación delsistema nervioso central y la estimulación de nuevas conexionesneuronales para el restablecimiento de la función.

Se basa en que las tareas de lápiz y papel o de ordenador queestimulan las habilidades perceptivas facilitarán la puesta en prác-tica de las mismas cuando se estimulen en otras actividades coti-dianas; es decir, asumen que la mejora en estas tareas se debe tra-ducir en mejoras en el desempeño funcional del paciente [67,68].

Neistadt [69] opina que sólo los pacientes que poseen unaadecuada capacidad para la transferencia de aprendizajes sebeneficiarían de este tipo de estrategias, e insiste en el entrena-miento en un entorno lo más similar al real del paciente. Ambostipos poseen ventajas y desventajas, pero, normalmente, en lapráctica clínica solemos utilizarlos conjuntamente en funcióndel problema y de las características del paciente (Tabla V).

Las investigaciones actuales indican que el uso aislado deuna de las dos estrategias siempre conlleva desventajas; además,

II CINI: SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS

REV NEUROL 2004; 38 (8): 775-784 781

es fundamental considerar el potencial para aprender del pa-ciente, su capacidad para generalizar la información, la grave-dad de la lesión, su estado general de salud, su edad y el sistemade apoyo (recursos) de los que dispone.

Tradicionalmente, se han utilizado de forma aislada; pero,en la actualidad, Abreu et al [66] han propuesto un modelobasado en los principios de ambas estrategias para el tratamien-to, en el que las AVD y los contextos donde tienen lugar se uti-lizan para cambiar o modificar las habilidades perceptivas delpaciente. Por ejemplo, podríamos utilizar la actividad de la ali-mentación con un plato de puré para trabajar la inatención sobreel lado izquierdo del plato o de los elementos situados a estelado. Variando las características de la actividad y del entorno sepuede modificar la capacidad de aprendizaje del paciente, asícomo su generalización a otras actividades cotidianas.

Estrategias de intervenciónTécnicas de tratamiento generales

– Estrategias basadas en el procesamiento activo: se basan enel análisis por parte del paciente y del terapeuta de los objeti-vos y resultados de las actividades. La conciencia del proble-ma por parte del paciente se utiliza como realimentacióndurante y y después de la realización de las actividades per-ceptivas [70]. Por ejemplo, cuando trabajamos el posiciona-miento espacial durante la actividad del vestido, el pacientedebe entrenarse en los requerimientos espaciales que cadapaso de dicha tarea conlleva, con el objetivo de utilizar la acti-vidad del vestido para mejorar sus habilidades espaciales.

– Técnicas conductuales: este tipo de técnicas se utiliza amplia-mente a la hora de tratar los déficit perceptivos y demuestraque mejora la independencia funcional del paciente [71,72].El uso de ayudas y de estímulos puede modificarse en núme-ro, frecuencia y especificidad [73]. Por ejemplo, el terapeutapodría inicialmente proporcionar ayudas detalladas en cadapaso de la tarea a desarrollar, como ‘mire a la izquierda paraencontrar el tenedor’. Estas estrategias constituyen una formaesencial de facilitar el grado de conciencia sobre la actividad,la detección de errores y el desarrollo de estrategias.

Algunas técnicas de aprendizaje basadas en los principios deaproximaciones sucesivas y aprendizaje sin errores son el mo-delado o moldeamiento –cuando la conducta que se pretende

afianzar no forma parte de su repertorio habitual o se emite conbaja probabilidad– y el encadenamiento –utilizado para estable-cer conductas complejas o cadenas de respuestas compuestas deconductas sencillas, las cuales se añaden progresivamente, unavez que se realizan de forma individual, hasta lograr la secuen-cia completa que constituye el objetivo final– [27]. Asimismo,debido a que pueden existir pasos que el paciente no puede rea-lizar solo, es preciso ofrecer estímulos de ayuda (prompts) parafacilitar la conducta deseada, así como retirar esa ayuda progre-sivamente, a medida que nos acerquemos al objetivo planteado.Por ello, también se emplea la aplicación y retirada de los estí-mulos de ayuda como medida adicional y complementaria a lastécnicas anteriores.

– Abordaje multicontextual: basado en el modelo de interac-ción dinámica de J.P. Toglia, este modelo considera la per-cepción como un producto de la constante interacción entreel individuo, la tarea y el entorno. La capacidad de transfe-rencia de aprendizaje del paciente desempeña un papel fun-damental, y ésta se puede facilitar mediante modificacionesen las actividades y en el entorno donde tienen lugar, asícomo a través del empleo de aproximaciones sucesivas y lagraduación de tareas [35,42].

– Técnica de tratamiento de Affolter: esta técnica se basa enproporcionar al paciente estímulos cinestesicotáctiles. Affol-ter describe que la presencia de estímulos cinestesicotáctileses esencial para la interacción con el entorno; a través de laconexión entre el movimiento y su efecto sobre los objetos seestablece una relación causa-efecto, la cual es parte integralde las AVD. Proporciona el estímulo apropiado para facilitarlos procesos de percepción, más que en el producto final dela acción o en una habilidad específica. La técnica utilizadafundamentalmente es la guía por parte del terapeuta de lasextremidades del paciente –con mayor frecuencia los miem-bros superiores–. Por ejemplo, cuando el terapeuta asiste alpaciente para alcanzar sus zapatos, guía la mano del pacientea través de toda la superficie de su pierna hasta el pie, con elfin de establecer las adecuadas relaciones espaciales corpora-les entre las diferentes partes del cuerpo. Da mayor relevan-cia a la realimentación no verbal, que debe provenir de lapropia sensación generada por la actividad, más que por larealimentación verbal proporcionada al paciente.

Los principios del enfoque Affolter como técnica de inter-vención para pacientes con trastornos práxicos puede diri-girse en el caso de la apraxia ideomotora para facilitar lacontinuidad de la actividad, así como para favorecer y guiaruna entrada de información más adecuada en la realizaciónde movimientos menos fragmentados y más rítmicos y se-cuenciados. Asimismo, el paciente con apraxia ideatoria pue-de ser guiado –la mano del paciente– durante una actividad–p. ej., el cepillado de dientes– hacia los diferentes objetos–de uno en uno– que se precisan y que se sitúan en el lavabo,no sólo hacia el objeto apropiado en el paso indicado, paradarle la oportunidad de argumentar y tomar la decisión sobrela planificación y ejecución de los gestos que va a realizar, yfomentar no sólo el aprendizaje de habilidades, sino tambiénla resolución de problemas implícita en las AVD, cuando nohay una automatización de las mismas [74].

– Reentrenamiento con ordenadores: es de amplia utilización,pero presenta un problema fundamental, la poca generaliza-ción a las actividades cotidianas. Como medida de tratamientoaislada no ha mostrado suficiente efecto; sin embargo, no se

Tabla V. Comparación de los tratamientos ‘recuperadores’ y ‘funcionales’.

Funcional/adaptativo Recuperador/restaurador

Enfatiza las actividades Enfatiza las funciones cognitivas/perceptivasde la vida diaria

Su objetivo son los Su objetivo es la causa de la disfunciónsíntomas de la disfunción

Utiliza la adaptación Utiliza ejercicios que estimulan del medio y técnicas las funciones cognitivas necesarias de compensación para la realización de funcionesde los déficit más complejas

Utiliza la práctica repetitiva Asume que la mejora en los ejercicios de AVD para mejorar la propuestos se traduce en mejorasindependencia del sujeto funcionales (generalización)

El entrenamiento Sí se produce generalización con la mejoraespecífico en tareas de los componentes cognitivos/perceptivoscotidianas no se generaliza

M. GARCÍA-PEÑA, ET AL

REV NEUROL 2004; 38 (8): 775-784782

recomienda descartar su uso, ya que es una herramienta quepermite trabajar de manera específica y concreta determina-das alteraciones, y la variedad de sus posibilidades proporcio-na un amplio intervalo de actividades que pueden entrenarse.

Técnicas de tratamiento específicas

– Síndromes agnósicos: las estrategias suelen dirigirse al re-conocimiento visual de objetos mediante la presentación endiferentes contextos, posiciones, colores, intensidad de laluz, etc., mediante el acompañamiento de información ver-bal durante la manipulación de los objetos funcionales rele-vantes para el paciente o, en los casos graves, poniendo eti-quetas a los objetos cotidianos. También se utiliza la poten-ciación de la visión central en detrimento de la periférica[75], así como el empleo de los sentidos indemnes a lalesión con el fin de compensar los déficit visuoperceptivos.

– Alteraciones visuoespaciales y del esquema corporal: una delas recomendaciones utilizada como técnica de intervenciónconsiste en que el paciente aprenda a moverse de manera máslenta dentro de su entorno, con el fin de facilitar la localiza-ción de los referentes espaciales que le rodean, así como desu propio cuerpo, y utilizando pautas verbales como reali-mentación. Durante la realización de las actividades cotidia-nas, alinear los botones con sus ojales antes de abrocharlos otrabajar la capacidad de orientar el lazo de las zapatillas pue-den servir como ejemplos. Las alteraciones del esquema cor-poral pueden mejorar facilitando el conocimiento del pacien-te de las propias partes de su cuerpo, reconociendo partes delcuerpo en el terapeuta, solicitando al paciente que identifiqueespacialmente unas partes con otras, a través de preguntas–por ejemplo, ¿están tus rodillas por encima de tus tobillos?–y empleando rompecabezas de figuras humanas y otros mate-riales de rehabilitación que soliciten al paciente la identifica-ción de las partes del cuerpo.

– Estrategias para el análisis y la síntesis visual: las caracte-rísticas de color, tamaño, forma, dirección y grado de lumi-nosidad de los objetos pueden entrenarse determinando, enprimer lugar, la competencia del paciente en estas habilida-des. Podemos proponer el siguiente ejemplo como trata-miento: si el paciente no puede seleccionar una lata de gui-santes del armario de la cocina que está entre latas del mismotamaño, el terapeuta podría facilitar la tarea y disminuir elnúmero de latas y, con ello, la densidad de la imagen visual,clasificar las latas en cajas diferenciadas, para aumentar elcontraste espacial, colocar la lata que se ha de seleccionarpor delante del resto, para facilitar distinguir la figura delfondo, aumentar la luminosidad de la zona donde se sitúanlas latas, etc.; de esta forma, el objetivo inicial de tratamien-to no sería la compensación del déficit, sino la recuperaciónde las capacidades de análisis y síntesis visual [76].

– Síndrome de negligencia: las técnicas específicas aplicadasson diversas, pero, de forma general, pueden clasificarse en:recomendaciones generales, técnicas de compensación,reentrenamiento específico en AVD, técnicas de activacióndel hemisferio afectado [77] y tratamientos farmacológicos.De éstas, las que mayor eficacia han mostrado son el entre-namiento del paciente para conseguir un rastreo visual apro-piado, la activación del miembro superior del lado no aten-dido, técnicas de rotación del tronco y el uso de pautas ver-bales con el fin de jerarquizar la actividad que está afectadapor este déficit [78].

Otras técnicas

Otras técnicas de tratamiento, como la estimulación sensorial,basándose en los principios del modelo de integración sensorialde Ayres [79], también se investigan por sus posibilidades tera-péuticas en adultos con TCE. Estudios como el de Butler [80]plantean cuestiones interesantes sobre la efectividad de este tipode técnicas –asociadas a otras estrategias de intervención–, deforma inmediata y posteriormente al tratamiento en pacientescon apraxia ideomotora.

Generalización e impacto ecológico en el funcionamiento diario

Otros aspectos en la neurorrehabilitación como reto de estudioteórico, experimental y clínico –incluyendo la observación encontextos reales de la vida cotidiana– es la posibilidad de gene-ralización. En relación con los pacientes con trastornos práxi-cos, diversos estudios, como el de Goldenberg y Hagmann [81]y Goldenberg et al [82], basados en el entrenamiento directo delas AVD básicas e instrumentales, encontraron que cuando sellevaban a cabo tareas específicas –aquellas que se habían entre-nado previamente–, los resultados obtenidos eran positivos; sinembargo, no hubo mejoría ni en otras actividades –aunque fue-ran similares–, ni cuando se introducían cambios en el entorno–realizar la misma actividad en contextos diferentes–. Tambiénse observó que las habilidades entrenadas se mantenían en eltiempo si éstas se practicaban de forma habitual en el domicilio(entorno familiar).

Por otra parte, cada vez más estudios enfatizan la importan-cia de investigar la relación entre el déficit y la implicación fun-cional; es decir, las consecuencias para la independencia en lasAVD, así como en el entorno sociofamiliar de la persona que hasufrido el TCE. En esta línea, destacan las investigaciones deFoundas et al [83] sobre el desempeño en las AVD, como laselección adecuada de cubiertos y su utilización durante la ali-mentación en pacientes con y sin déficit práxicos, donde se evi-dencian resultados muy contrastados entre ambos grupos envariables como la organización y la secuencia de pasos durantela actividad, al igual que en el número de objetos correctos ygestos funcionales empleados en la misma. Asimismo, estudioscomo el de Sundet et al [84] encontraron una relación altamen-te significativa entre la gravedad de la apraxia y la necesidad deasistencia, así como el grado de dependencia en las AVD esti-mado por los cuidadores.

CONCLUSIONES

Los déficit perceptivos y práxicos limitan en gran medida larecuperación de este tipo de pacientes. Influyen tanto en su pro-nóstico funcional al alta como durante el proceso de rehabilita-ción, y limitan en numerosas ocasiones el éxito de la recupera-ción física de este tipo de pacientes.

Es fundamental la conciencia sobre las limitaciones de losprocesos perceptivos/cognitivos, así como del movimiento, porparte del sujeto, ya que determinan en gran medida el éxito delas técnicas de intervención seleccionadas para el tratamiento.De igual relevancia se considera el grado y el análisis de lasactividades, junto con el potencial del paciente para aprender,ya que variando las características de las tareas y del entornopodríamos aumentar la independencia funcional del sujeto.

Dadas las características de estos pacientes, se necesita elreentrenamiento en contextos reales, para con ello asegurarnos

II CINI: SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS

REV NEUROL 2004; 38 (8): 775-784 783

de su correcta intervención y disminuir los problemas derivadosde la falta de generalización de los aprendizajes.

Las técnicas basadas en los principios de recuperación hanmostrado ser menos efectivas que las basadas en la compensa-ción; actualmente, se debería tender a la utilización de los abor-dajes dinámicos que utilizan el uso de AVD, con un doble fin:

recuperar las funciones perceptiva y práxica afectadas y entre-nar al sujeto para lograr el mayor grado de independencia fun-cional en dicha actividad.

El trabajo terapéutico realizado con las familias de estospacientes es de vital importancia para el logro de los objetivosestablecidos en los programas de rehabilitación.

1. León-Carrión J. Models of neurobehavioral disorders after brain in-jury. Brain Injury Sources; 1998; 4: 31-7.

2. Del Rosario-Domínguez M. El modelo de rehabilitación CRECER pa-ra el daño cerebral adquirido. Rehabilitación del daño cerebral. Minus-val 2002; 2: 62-70.

3. George-Kerkhoff J. Neurovisual rehabilitation: recent developments andfuture directions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 691-706.

4. Unsworth C. Introduction to cognitive and perceptual dysfunction: the-orical approaches to therapy. In Unsworth C, ed. Cognitive and percep-tual dysfunction. A clinical reasoning approach to evaluation and inter-vention. Philadelphia: FA Davis; 1999. p. 1-40.

5. Carr JH, Sheperd RB. Neurological rehabilitation. Optimizing motorperformance. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2000.

6. Grieve J. Neuropsychology for occupational therapists: assessmentof perception and cognition. Oxford: Blackwell Scientific Publica-tions; 1993.

7. Arnadottir G. The brain and behavior: assessing cortical dysfunctionthrough activities of daily living. St Louis: Mosby; 1990.

8. Zoltan B. Vision, perception and cognition. A manual for the evalua-tion and treatment of the neurologically impaired adult. In Zoltan B,ed. Theorical basis for evaluation and treatment. Thorofare, NJ: Slack;1996. p. 1-26.

9. Gouvier WD, Cubic B. Behavioral assessment and treatment ofacquired visuoperceptual disorders. Neuropsychol Rev 1991; 2: 3-28.

10. Hier DB, Mondlock J, Caplan LR. Behavioral abnormalities after righthemisphere stroke. Neurology 1983; 33: 337-44.

11. Neistadt M. Occupational therapy for adults with perceptual deficits.Am J Occup Ther 1988; 42: 434-9.

12. Neistadt M. Occupational therapy treatments for constructionaldeficits. Am J Occup Ther 1992; 46: 141-8.

13. Okkema K. Cognition and perception in the stroke patient: A guide tofunctional outcomes in occupational therapy. Gaithersburg, MD:Aspen Publishers; 1993.

14. Zoltan B, Siev E, Frieshtat B. The adult stroke patient: a manual forevaluation and treatment of perceptual and cognitive dysfunction. 2 ed.Thorofare, NJ: Slack; 1986.

15. Lezak MD. Neuropsychological assessment. 3 ed. New York: OxfordUniversity Press; 1995.

16. Cohen AH, Rein LD. The effect of head trauma on the visual system:the doctor of optometry as a member of the rehabilitation team. J AmOptom Assoc 1992; 63: 530-6.

17. Luria AR. Higher cortical functions in man. New York: Basic Books;1966.

18. Levine DN, Warach J, Farah M. Two visual systems in mental imagery:Dissociation of ‘what’ and ‘where’ in imagery disorders due to bilater-al posterior cerebral lesions. Neurology 1985; 35: 1010-8.

19. Mishkin M, Ungerleider L, Macko K. Object vision and spatial vision:two cortical pathways. Trends Neurosci 1983; 6: 414-7.

20. Post RB, Liebowitz HW. Two modes of processing visual information:implications for assessing visual impairment. Am J Optom Physiol Opt1986; 63: 94-6.

21. Giles GM, Clark-Wilson J. Brain Injury rehabilitation: a neurofunc-tional approach. San Diego, CA: Singular Publishing; 1993.

22. Gil R. Apraxias. In Gil R, ed. Neuropsicología. Barcelona: Masson;1999. p. 75-90.

23. Hanna-Pladdy B, González-Rothi LJ. Ideational apraxia: confusionthat began with Liepmann. Neuropsychol Rehab 2001; 11: 539-47.

24. Grieve J. Neuropsicología para terapeutas ocupacionales. Evaluaciónde la percepción y cognición. Madrid: Médica Panamericana; 2000.

25. Roy EA, Square PA. Common considerations in the study of limb, verbaland oral apraxia. In Roy EA, ed. Neuropsychological studies of apraxiaand related disorders. Amsterdam: North Holland; 1985. p. 111-61.

26. Rothi LJG, Ochipa C, Heilman KM. A cognitive neuropsychologicalmodel of limb praxis. Cogn Neuropsychol 1991; 8: 443-58.

27. García-Peña M, Muñoz-Céspedes JM. Apraxias e independencia fun-cional en personas con daño cerebral adquirido. Polibea 2000; 57: 34-9.

28. Chaikin EL. Disorders of vision and visual-perceptual dysfunction. InUmphred D, ed. A neurological rehabilitation. St Louis: Mosby; 2001.

BIBLIOGRAFÍA

29. McCarthy RA, Warrington EK. Cognitive neuropsychology: a clinicalintroduction. San Diego, CA: Academic Press; 1990.

30. Tate RL, McDonald S. What is apraxia? The clinician’s dilemma. Neu-ropsychol Rehab 1995; 5: 273-97.

31. Jackson T. Dyspraxia: guidelines for intervention. Br J Occup Ther1999; 62: 321-6.

32. Poeck K. The clinical examination of apraxia. Neuropsychologia 1986;24: 129-34.

33. Ochipa CR, Rothi LJG, Heilman SM. Conceptual apraxia in Alzhei-mer’s disease. Brain 1992; 115: 1061-71.

34. Benton AL, Sivan AB, Hamsher K, Varney NR, Spreen O. Contribu-tions to neuropsychological assessment. 2 ed. New York: Oxford Uni-versity Press; 1994.

35. Neistadt M. Perceptual retraining for adults with diffuse brain injury.Am J Occup Ther 1994; 48: 225-33.

36. Neistadt M. Using research literature to develop a perceptual retrainingtreatment program. Am J Occup Ther 1994; 48: 62-72.

37. Warren M. A hierarchical model for evaluation and treatment of visualperceptual dysfunction in adult acquired brain injury. Part I. Am JOccup Ther 1993; 47: 42-53.

38. Warren M. A hierarchical model for evaluation and treatment of visualperceptual dysfunction in adult acquired brain injury. Part II. Am JOccup Ther 1993; 47: 55-66.

39. Warren M. Visual spatial skill. American Occupational Therapy Asso-ciation Self Study Series on Cognitive Rehabilitation. Rockville, MD:American Occupational Therapy Association; 1994.

40. Neistadt M. Relation of perceptual and body image dysfunction to activitiesof daily living of persons after stroke. Am J Occup Ther 1995; 49: 551-9.

41. Toglia JP. Approaches to cognitive assessment of the brain injuredadult: traditional methods and dynamic investigation. OccupationalTherapy Practice 1989; 1: 36-57.

42. Toglia JP. Generalization of treatment: a multicontext approach to cog-nitive perceptual impairment in adults with brain injury. Am J OccupTher 1991; 45: 505-16.

43. Toglia JP. Unilateral visual inattention: Multidimensional components.Occupational Therapy Practice 1991; 3: 18-34.

44. Toglia JP. A dynamic interactional approach to cognitive rehabilitation.In Katz N, ed. Cognitive rehabilitation: models for intervention in occu-pational therapy. Andover, MA: Andover Medical Publishers; 1992.

45. Benton AL, Tranel D. Visuoperceptual, visuospatial and visuoconstruc-tive disorders. In Heilman KM, Valenstein E, eds. Clinical neuropsycho-logy. 3 ed. New York: Oxford University Press; 1993. p. 165-213.

46. Efferson L. Disorders of vision and visual perceptual dysfunction. InUmphred D, ed. Neurological rehabilitation. 3 ed. St Louis: Mosby;1995. p. 769-801.

47. Hooper HE. Hooper visual organization test. Los Angeles, CA: West-ern Psychological Services; 1983.

48. Benton AL, Varney NR, Hamsler K. Visuospatial judgement: a clinicaltest. Arch Neurol 1978; 35: 364-7.

49. Warrington E, James M. Visual object and space perception test. Suf-folk, UK: Thames Valley Test; 1991.

50. Colarusso RP, Hammill DD. MVPT. Motor free visual perception test.Novato, CA: Academic Therapy Publications; 1972.

51. Bouska MJ, Kwatny E. Manual for application of the motor free visualperception test to the adult population. Philadelphia: Temple Universi-ty Rehabilitation Research and Training Center; 1983.

52. Gardner MF. Test of visual-perceptual skills (non-motor) manual. Bur-lingame, CA: Psychological and Educational Publications; 1982.

53. Henderson A. A functional typology of spatial abilities and disabilities:Part I. Sensory Integration Quarterly 1992-93a; 20: 1-5.

54. Henderson A. A functional typology of spatial abilities and disabilities:Part II. Sensory Integration Quarterly 1992-93b; 21: 7-12.

55. Itzkovich M, Arerback S, Elazar B. Lowenstein occupational therapycognitive assessment. Pequanock, NJ: Maddack; 1990.

56. Ishihara S. Test for colour blindness 16 plates. Tokyo: Kanehara Shup-pan; 1962.

57. Macdonald J. An investigation of body scheme in adults with cerebralvascular accident. Am J Occup Ther 1981; 14: 72-4.

M. GARCÍA-PEÑA, ET AL

REV NEUROL 2004; 38 (8): 775-784784

58. Bea-Muñoz M, Medina-Sánchez M. Dificultades perceptivas y cogniti-vas en personas con ictus cerebral: detección y estrategias de compen-sación y superación. Rehabilitación (Madrid) 2000; 34: 468-82.

59. Cermak S, Lin K. Assessment of unilateral neglect in individuals withright cerebral vascular accident. Topics in Geriatric Rehabilitation 1994;10: 42-55.

60. Sánchez-Cabeza A, García-Peña M. Reflexiones sobre el proceso detratamiento de las disfunciones cognitivas y perceptivas. Revista Infor-mativa de la Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupa-cionales 2002; 28: 2-13.

61. De Renzi E, Faglioni P, Sorgato P. Modality specific and supramodalmechanisms of apraxia. Brain 1982; 105: 301-12.

62. De Renzi E, Luchelli F. Ideational apraxia. Brain 1988; 111: 1173-85.63. Alexander MP, Baker B, Naeser MA, Kaplan E, Palmbo C. Neuropsy-

chological and neuroanatomical dimensions of ideomotor apraxia.Brain 1992; 115: 87-107.

64. Rothi LJG, Heilman KM. Acquisition and retention of gesture in apra-xic patients. Brain Lang 1984; 3: 426-32.

65. Laver AJ, Powell GE. The structured observational test of function(SOTOF). Windsor: NFER-NELSON; 1995.

66. Abreu B, Duvall M, Gerver D, Wood W. Occupational performanceand the functional approach. In Royeen CB, ed. AOTA self-study se-ries: cognitive rehabilitation. Rockville, MD: American OccupationalTherapy Association; 1994.

67. Edmans JA, Lincoln NB. Treatment of visual perceptual deficits afterstroke. Int Disabil Studies 1989; 11: 25.

68. Trombly C. Clinical practice guidelines for post-stroke rehabilitationand occupational therapy practice. Am J Occup Ther 1995; 49: 711-5.

69. Neistadt M. The neurobiology of learning: implications for treatmentof adults with brain injury. Am J Occup Ther 1994; 48: 421-9.

70. Bruce M. Cognitive rehabilitation: intelligence, insight and knowledge.In Royeen CB, ed. AOTA self-study series: cognitive rehabilitation. Rock-ville, MD: American Occupational Therapy Association; 1994.

71. Giles GM, Clarck-Wilson J. The use of behavioral techniques in func-

tional skills training after severe brain injury. Am J Occup Ther 1988;42: 658-61.

72. Katzmann S, Mix C. Improving functional independence in a patientwith encephalitis through behavioral modifications shaping techni-ques. Am J Occup Ther 1994; 48: 259-65.

73. Zemke R. Task, skills, problem solving and social interaction. In RoyeenCB, ed. AOTA self-study series: cognitive rehabilitation. Rockville, MD:American Occupational Therapy Association; 1994.

74. Gillen G, Burkhardt A. Stroke rehabilitation. A function-based approach.New York: Mosby; 1998.

75. Rubio KB, Van Deusen J. Relation of perceptual and body image dys-function to activities of daily living of persons after stroke. Am JOccup Ther 1995; 49: 551-9.

76. Rosembloom A, Morgan M. Principles and practice of pediatric opto-metry. San Francisco: Lippincott; 1990.

77. Lin KC. Right-hemispheric activation approaches to neglect rehabilita-tion poststroke. Am J Occup Ther 1996; 50: 504-15.

78. Manly T. Cognitive rehabilitation for unilateral neglect: Review. Neu-ropsychol Rehab 2002; 12: 289-310.

79. Ayres A. Developmental dyspraxia and adult-onset apraxia. Torrance,USA: Sensory Integration International; 1985.

80. Butler J. Rehabilitation in severe ideomotor apraxia using sensorystimulation strategies: a single-case experimental design study. Br JOccup Ther 2000; 63: 319-28.

81. Goldenberg G, Hagmann S. Therapy of activities of daily living inpatients with apraxia. Neuropsychol Rehab 1998; 8: 123-41.

82. Goldenberg G, Daumuller M, Hagmann S. Assessment and therapy ofcomplex activities of daily living in apraxia. Neuropsychol Rehab 2001;11: 147-69.

83. Foundas AL, Macauley BL, Raymer AM, Maher LM, Heilman KM,González-Rohi LJ, et al. Ecological implications of limb apraxia: evi-dence from mealtime behaviour. J Int Neuropsychol Soc 1995; 1: 62-6.

84. Sundet K, Finset AY, Reinvang I. Neuropsychological predictors instroke rehabilitation. J Clin Exp Neuropsychol 1988; 10: 363-79.

ALTERACIONES PERCEPTIVAS Y PRÁXICAS EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO:RELEVANCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIAResumen. Objetivo. Describir la implicación de los déficit percep-tivos y práxicos en la correcta ejecución de las actividades de lavida diaria (AVD), y revisar algunas de las pruebas de evaluaciónespecíficas y las técnicas de intervención empleadas para el entre-namiento en dichas alteraciones tras un traumatismo craneoence-fálico (TCE). Desarrollo. Los procesos relacionados con la percep-ción visual básica de los objetos (color, forma, tamaño, etc.) y lapercepción más compleja de los mismos (profundidad, localiza-ción, reconocimiento, etc.), así como otros procesos relacionadoscon la integración de la información sensorial (discriminaciónderecha-izquierda y trastornos del esquema corporal, entre otros),son determinantes para la adecuada ideación, planificación moto-ra y ejecución de los movimientos propositivos (praxias). Si la rea-lización de las AVD requiere del adecuado funcionamiento de lasdiferentes estructuras del sistema nervioso central, su valoración ytratamiento serán necesarios para conseguir el mayor nivel deindependencia posible en aquellas personas que han sufrido unTCE, objetivo prioritario de la terapia ocupacional. Las AVD pue-den clasificarse en dos grandes grupos: básicas (alimentación,aseo personal, vestido, etc.) e instrumentales (preparación de ali-mentos, manejo de dinero, realización de compras, utilización detransportes públicos, etc.). Conclusiones. Las alteraciones en am-bos procesos, perceptivo y práxico, constituyen un amplio porcen-taje de los déficit que presentan los pacientes con TCE y que se tra-ducen, desde un punto de vista clínico, en la dificultad para llevara cabo una vida independiente. Se destaca la necesidad de evaluarcorrectamente dichos procesos neuropsicológicos, por su implica-ción en las AVD. [REV NEUROL 2004; 38: 775-84]Palabras clave. Actividades de la vida diaria. Agnosia. Apraxia.Déficit perceptivo. Terapia ocupacional. Traumatismo craneoence-fálico.

ALTERAÇÕES PERCEPTIVAS E PRÁXICAS EM DOENTES COM TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO:RELEVÂNCIAS NAS ACTIVIDADES DA VIDA DIÁRIAResumo. Objectivo. Descrever a implicação dos défices percepti-vos e práxicos na correcta execução das actividades da vida diá-ria (AVD), além de rever algumas das provas de avaliação especí-ficas e técnicas de intervenção utilizadas na preparação das refe-ridas alterações após um traumatismo crânio-encefálico (TCE).Desenvolvimento. Os processos relacionados com a percepçãovisual básica dos objectos (cor, forma, tamanho, etc.) e a percep-ção mais complexa dos mesmos (profundidade, localização, re-conhecimento, etc.), assim como outros processos relacionadoscom a integração da informação sensorial (discriminação direi-ta/esquerda, perturbações do esquema corporal, entre outros),são determinantes para a adequada idealização, planificaçãomotora e execução dos movimentos propositivos (praxias). Se arealização das AVD requer o funcionamento adequado das dife-rentes estruturas do sistema nervoso central, a sua avaliação etratamento serão necessários para conseguir o maior nível deindependência possível naquelas pessoas que sofreram um TCE,objectivo prioritário da terapia ocupacional. Estas podem classi-ficar-se em dois grandes grupos: básicas (alimentação, asseiopessoal, vestuário, etc.) e instrumentais (preparação de alimentos,manuseamento de dinheiro, realização de compras, utilização detransportes públicos, etc.). Conclusões. As alterações em ambosos processos, perceptivo e práxico, constituem uma ampla percen-tagem dos défices que apresentam os doentes com TCE e que setraduzem, sob um ponto de vista clínico, na dificuldade para con-duzir uma vida independente. Destaca-se a necessidade de avaliarcorrectamente os referidos processos neuropsicológicos pelo seuenvolvimento nas AVD. [REV NEUROL 2004; 38: 775-84]Palavras chave. Actividades da vida diária. Agnosia. Apraxia.Défice perceptivo. Terapia ocupacional. Traumatismo crânio-ence-fálico.