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Aborto Recurrente
DocenteDra. Lia Margarita Matera
Fabián Dorado R.Residente II año
Ginecología y Obstetricia2011
Aborto recurrente
Pérdida Fetal Recurrente
Pérdida Gestacional Recurrente
Definición
Historia de 3 o mas pérdidas espontáneas consecutivas con o sin previos nacidos vivos
• Primario: sin embarazos viables previos• Secundario: con antecedente de embarazo
viable
Bettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32
El 20% de los abortos se manifiesta solo como una elevación transitoria de los niveles de gonadotropina coriónica humana antes o cerca a la menstruación.
1 – 3% de las mujeres en edad reproductiva
Bettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32
Estado procoagulatorio
IncrementoFactores de coagulación y fibrinógeno
Disminución de los factores fibrinoliticos
Permanente estado procoagulatorio con aumento de los depósitos de fibrina en el
espacio intervelloso de la placenta
D. Ware Branch, Mark Gibson, Clinica practice: Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010;363:1740-7
Etiología
1. ANORMALIDADES GENETICAS• Anomalías estructurales cromosómicas Reordenación cromosómica equilibrada. 4% (3-6%) Translocación reciproca – Robertsoniana FIV (Diagnóstico genético preimplantacional)
Bettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32
Etiología
• Anormalidades en la genética molecular
Técnicas de análisis de DNA Error en la inactivación del cromosoma X
• Aneuploidia recurrente preembrionica o embrionica
Analisis de cariotipo en abortos consecutivos han sugerido la presencia de aneuploidia recurrente
En caso de embrión aneuploide, la posibilidad que se repita es muy baja Bettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current
concepts in diagnosis and treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32
Etiología
2. DESORDENES HORMONALES Y METABOLICOS
• Diabetes Mellitus Tipo I, descompensada.• Disfunciones tiroideas de tipo autoinmune.• Hiperprolactinemia
D. Ware Branch, Mark Gibson, Clinica practice: Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010;363:1740-7
Etiología• Síndrome de ovario poliquistico
36 – 56% de las pacientes con PGR Imagen ecográfica – niveles elevados de LH Niveles elevados de andrógenos Analogos de la GnRH - metformina
• Deficiencia de la Fase Lutea
Idea sujeta a critica Niveles insuficientes de progesterona que favorezca un
revestimiento endometrialD. Ware Branch, Mark Gibson, Clinica practice: Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010;363:1740-7
Etiología
3. ANOMALIAS ANATOMICAS UTERINAS Perdidas en el segundo trimestre (10 – 15%)
I. Bicorne II. Septado
Dukhovny sthephanie, Recurrent second trimester pregnancy loss: Evaluation and management. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and obesity. 2009, 16:451-458
Etiología
Síndrome de Asherman Incompetencia Cervical
Dukhovny sthephanie, Recurrent second trimester pregnancy loss: Evaluation and management. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and obesity. 2009, 16:451-458
Etiología
Miomatosis Uterina
Etiología
4. CAUSAS INFECCIOSAS• Mycoplasma • Listeria Monocytogenes• Ureaplasma• Chlamydia • Toxoplasma Gondii• Rubeola• Herpes simple• Citomegalovirus• Virus coxackie Bettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current
concepts in diagnosis and treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32
Role of the infections in recurrent spontaneous abortion
Giovanni Nigro 1 , Manuela Mazzocco 2 , Elisabetta Mattia 2 , Gian Carlo Di Renzo 3 , Gaspare Carta 1 , y Maurizio M. Anceschi 2
August 2011, Vol. 24, No. 8 , Pages 983-989
• Producción de toxinas o citocinas que induce las contracciones del útero o dañan la unidad feto-placentaria
• La infección fetal, con resultado de muerte fetal
• Infección en la placenta, con insuficiencia placentaria
• Un mayor riesgo de aborto entre las mujeres con vaginosis bacteriana durante el embarazo temprano
G.vaginalis, Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma hominis, c. trachomatis
• Toxoplasma gondii puede causar la muerte fetal y aborto recurrente; prolifera en el intervelloso causando congestión y muerte fetal espontánea
• CMV puede llegar a la placenta después de la viremia primaria o infecciones recurrentes, ocasionando insuficiencia vascular, daño tisular y la transmisión al feto
Etiología
5. FACTORES AMBIENTALES, OCUPACIONALES Y HABITOS PERSONALES
• No asociación entre F. Ambientales y PGR• Exposición a ciertos solventes orgánicos• Tabaquismo• Alcohol• Cafeina
Bettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32
Etiología
6. TROMBOFILIAS
• Mutación del Factor V de Leiden• Mutación de la protrombina G20210A (Concentración de protrombina en circulación)• Deficiencia de Proteína C y S y antitrombina III
D. Ware Branch, Mark Gibson, Clinica practice: Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010;363:1740-7
Etiología
7. DESORDENES AUTOINMUNITARIOS
• Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Presencia de anticuerpos cuyas dianas antigénicas son fosfolípidos, la asociación fosfolípidos-proteínas o solo proteínas
Presencia de anticoagulante lúpico asociado a manifestaciones clínicas
PGR 3 – 15%
D. Ware Branch, Mark Gibson, Clinica practice: Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010;363:1740-7
Etiología
• Anticuerpos antinucleares
Se presenta en aproximadamente 15% - PGR
A pesar del tratamiento, no hay diferencias entre las pacientes con ANA positivos o negativos, para futuras gestaciones
D. Ware Branch, Mark Gibson, Clinica practice: Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010;363:1740-7
Etiología
• Desordenes aloinmunesPresencia de actividad inmunológica de la
madre contra el padre con activación de HLASe han recomendado la tipificación de HLA o la
determinación de poblaciones de leucocitos Algunas citokinas de los linfocitos Th-1 como el
interferón gamma, FNT ocasionan efectos adversos al embrión y viabilidad del trofoblasto
D. Ware Branch, Mark Gibson, Clinica practice: Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010;363:1740-7
50 – 70 % no se determina causa
60 – 70% de pacientes con PGR inexplicable obtendrán un exitoso próximo embarazo
D. Ware Branch, Mark Gibson, Clinica practice: Recurrent Miscarriage. N Engl J Med 2010;363:1740-7
TratamientoTratamiento anticoagulante
• S. anticuerpos antifosfolipidos
Heparina no fraccionada (5000 US 2 veces al día) y Aspirina en dosis bajas
• Trombofilia hereditaria
Tratamiento controvertido Heparina no fraccionada o de bajo
peso molecularBettina Toth, Udo Jeschke, Recurrent miscarriage: current concepts in diagnosis and treatment. Journal of Reproductive immunology 85 (2010) 25-32
• Su uso deriva por la prevención de un evento tromboembólico como causa de aborto
• Ningún reporte a demostrado el papel benéfico de la aspirina en la PGR
• Incrementa el riesgo de hemorragia digestiva (2.3%) en comparación al placebo (1.45%)
• No existe un estudio en las Trombofilias Hereditarias, pero sugieren un resultado alentador en estas pacientes
• hay una escasez de pruebas sobre la eficacia y la seguridad de la aspirina y la heparina en mujeres con antecedentes de al menos dos abortos involuntarios sin causa evidente de trombofilias hereditarias.
• El uso de anticoagulante en este contexto NO se recomienda.
Tratamiento
• Anomalías uterinasHay recomendaciones de expertos acerca del
manejo quirúrgico (resección histeroscopica) de septum uterino
Estudios recientes contraindica la intervención en mujeres nuliparas con tabiques
El manejo de los miomas depende de su tamaño y localización
Dukhovny sthephanie, Recurrent second trimester pregnancy loss: Evaluation and management. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and obesity. 2009, 16:451-458
Resultados principales
• 8 ensayos con 442 mujeres en tratamiento con IVIG para tratamiento de aborto recurrente.
• No aumento significativamente el odd ratio de nacidos vivos en comparación con placebo.
• Sin embargo, hubo un aumento significativo en los nacidos vivos después del uso de IVIG en mujeres con aborto recurrente secundario.
Concusiones y recomendaciones
• Abordar inicial sobre una historia clínica con énfasis en antecedentes familiares y personales de trombosis, enfermedades autoinmunes, Diabetes y enfermedades tiroideas, solicitar pruebas de AAF, anomalías uterinas y pruebas de cariotipo en los padres.
• Heparina a dosis profilácticas y aspirina en futuras gestaciones de pacientes con SAA aun sin el antecedente de trombosis.
Concusiones y recomendaciones
• Ensayos aleatorizados carecen de mostrar beneficio en el manejos de anomalías anatómica del útero, tipo septum.
• Algunos expertos recomiendan la FIV con diagnostico genético preimplantacional cuando una pareja es portadora de una translocación balanceada.
Concusiones y recomendaciones
• La realización de cariotipo al producto abortado genera poca utilidad para el pronóstico, y su efecto en la toma de decisiones clínica es incierta.
• La observación es una estrategia razonable, ya que sin la intervención, un embarazo posterior se traduce en un nacimiento vivo por cerca de 2/3 de las parejas