Periodoncia y Osteointegración

Volumen 19Número 1Año 2009

Revista Oficial de

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Implante inmediato postextracción

Extraemos dientes para colocar implantes?

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EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Los vasos perimandibulares linguales y su relación con el sangradocomo amenaza vital: estudio anatómicoOfer Mardinger, Yifalt Manor, Eitan Mijiritsky, Abraham Hirshberg

Morbilidad en la toma de hueso mandibular: estudio comparativoGerry M. Raghoebar, Leo Meijndert, Wouter W. I. Kalk, Arjan Vissink

La unión dento-gingival. Análisis crítico del trabajo de Gargiulo y cols. (1961)Francisco M. Alpiste

Lesiones orales y gingivales asociadas al consumo de cocaína.Revisión de la literatura y presentación de un caso clínicoJulen Arocena, Jordi Alcazar, Georgina Arnau, Deborah Violant, Antonio Santos

Tratamiento de la periimplantitis. Revisión bibliográficaDaniel Oribe, Mónica Vicario, Deborah Violant, Antonio Santos

Implante inmediato postextracción. Una alternativa de tratamiento en el sector anterior. Serie de casosMarià Santamaria, Ana Echeverría

¿Extraemos dientes para colocar implantes? Reflexiones a propósitode un casoLuis Antonio Aguirre

Normas de publicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

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PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN

Í N D I C E D E C O N T E N I D O S

P E R I O D O N C I A Y O S T E O I N T E G R A C I Ó N

www.quintessence.es

JJuunnttaa DDiirreeccttiivvaa ddee llaa SSEEPPAA

PPrreessiiddeenntteeJuan Blanco

VViicceepprreessiiddeenntteeNuria Vallcorba

SSeeccrreettaarriiooDavid Herrera

VVooccaalleessFrancisco EnrileAdrián Guerrero Antonio Liñares Héctor Juan Rodrígez

ISSN: 2013 - 0546

Copyright © 2009 de Editorial Quintessen-ce, S.L., Barcelona. Esta publicación no pue-de ser reproducida o transmitida, ni total niparcialmente, por cualquier medio, electró-nico o mecánico, ni por fotocopia, grabaciónu otro sistema de reproducción de infor-mación sin la autorización por escrito deltitular del copyright. El editor no asume laresponsabilidad de los manuscritos no au-torizados. Todas las opiniones pertenecen asus autores.

CCoommiittéé DDiirreeccttiivvoo

DDiirreeccttoorrJosé Javier Echeverría

DDiirreeccttoorreess aassoocciiaaddoossLuis Antonio AguirrePedro BuitragoAdrián GuerreroJorge Serrano

CCoommiittéé EEddiittoorriiaallBettina Alonso Ignacio ArreguiAgustín CasasSusana Cuesta Lorenzo De ArribaAna EcheverríaVanessa FortesVicente FuenmayorGonzalo López CastroRafael MagánRafael Martínez-Conde Francisco MesaGerardo MoreuVicente RíosSilvia RoldánDaniel Rodrigo Juan Ramón VelillaFabio Vignoletti Gabriel Villaverde

Julio Galván (Responsable de relaciones con Latinoamérica)

Manuel Bravo (Consultor de estadística y metodología)

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DDiirreeccttoorr EEddiittoorriiaallJohannes Wolters

GGeerreenntteeHeinz-Werner Gehre

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E D I T O R I A L

50 AÑOS DE LA SEPA

Para muchos de nuestros lectores, especialmente los más jóvenes –incluidos los miembros denuestra Sociedad– retroceder 50 años puede llegar a significar un ejercicio de adivinación queevoque acontecimientos que quizá sucedieron veinte años antes o veinte después: la guerrade Corea, la caída del muro (¿de dónde?), la aparición del 600 o de la televisión, el primer or-denador personal, en fin, una acumulación de imágenes entre las cuales identificamos ahora

la fundación de la SEPA por el Dr. Fonseca Llamedo y un grupo de adelantados a su tiempo que senta-ron las bases de la periodoncia española. Es cierto que durante unos años esa periodoncia aún se de-batía entre la etiología oclusal y la bacteriana de la periodontitis, no sabía muy bien si la encía estaba ono unida al diente, y trataba la enfermedad de manera muy radical, a poco que el dentista fuese un pocolanzado. Yo mismo, muy pocos años después, me dedicaba a abrir caderas para injertar parte de suhueso en los defectos verticales, con los resultados que todos pueden suponer...

Durante estos 50 años, la periodoncia española ha dado un salto cuantitativo y cualitativo que nadiediscute, y también ha contribuido, de manera considerable, a mejorar la calidad de nuestra odontolo-gía, como estamos seguros que debe de ser también reconocido. En este sentido, la SEPA ha jugadoun papel muy activo y determinante y es ahora absolutamente necesario, si queremos que la periodon-cia continúe existiendo, que volvamos a refundarla, empezando por recordarnos a nosotros mismosque la prevención periodontal existe, que el tratamiento periodontal es excepcionalmente efectivo y queotros tratamientos alternativos a la conservación de los dientes, más costosos y técnicamente comple-jos no están libres de problemas –a veces difíciles de solucionar.

En otro orden de cosas, la nueva época de P&O cumple también años, aunque sólo sea uno. Al ini-ciar el segundo, y echar la vista atrás, estamos razonablemente satisfechos de lo que hemos consegui-do, aunque queda mucho por mejorar. Creemos que nuestra revista tiene una presentación excelente,y sus contenidos, en cada una de sus secciones, son adecuados al perfil de la publicación. Quedan pro-blemas logísticos por solucionar –por ejemplo, la revista se imprime en Alemania, después de un proce-so complejo de mejora de las ilustraciones, se transporta por carretera hasta Barcelona y luego se dis-tribuye, todo lo cual supone alargar considerablemente el momento en que llega al socio–. Seguimosrecibiendo trabajos originales de calidad, que procuramos que sean de utilidad para nuestros lectores,aunque nos gustaría tener un fondo de artículos en reserva, de manera que los siguientes números deP&O pudieran empezar a confeccionarse anticipadamente. Nuestro comité editorial tiene, en este sen-tido, una misión importante que cumplir, de acuerdo con el compromiso que en su día aceptó cada unode sus miembros.

P&O, en sus 19 años de vida, ha sido siempre un exponente de la vitalidad de la SEPA y queremosque, cada vez más, sea también una publicación que, como señalábamos hace un año, merezca la aten-ción continuada de nuestros lectores.

JOSÉ J. ECHEVERRÍADirector de Periodoncia y Osteointegración

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S E L E C C I O N A D O

Los vasosperimandibulareslinguales y su relacióncon el sangrado comoamenaza vital: estudioanatómico

Ofer Mardinger, Yifat Manor, Eitan Mijiritsky, Abraham Hirshberg

La colocación de implantes dentales esun procedimiento relativamente segu-ro. Sin embargo, puede estar sujeto aciertas complicaciones quirúrgicas. Elhematoma sublingual durante la colo-cación quirúrgica de implantes denta-les mandibulares es una complicaciónque se presenta con poca frecuenciapero que puede resultar potencialmen-te mortal.1-13 El sangrado puede serconsecuencia del daño a los vasos pe-rimandibulares linguales, causado prin-cipalmente por la perforación de la cor-tical lingual durante la preparación del

implante. La hemorragia puede exten-derse a los tejidos móviles del suelo dela boca, por ejemplo, al espacio sublin-gual y al espacio entre los músculos lin-guales. La inflamación puede crecer rá-pidamente y causar la obstrucción delas vías aéreas, lo que puede requerir larealización de una intubación o unatraqueotomía de emergencia. Se hanobservado complicaciones similares enotros procedimientos quirúrgicos en elsuelo de la boca y en la cresta alveolar,como la anestesia lingual, la obtenciónde biopsias, las extirpaciones de una rá-

Ofer Mardinger Profesor Asistente del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de laEscuela de Medicina Dental Maurice andGabriela Goldschleger, de la Universidadde Tel Aviv, Israel; y de la Unidad Oral y Maxilofacial del Centro Médico Sapir de Kfar-Saba, Israel

Yifat Manor Consulta privada, Ness Ziona, Israel

Eitan Mijiritsky Consulta privada, Tel Aviv, Israel

Abraham HirshbergCatedrático del Departamento dePatología y Medicina Oral de la Escuelade Medicina Dental Maurice and GabrielaGoldschleger, de la Universidad de Tel Aviv, Israel

Correspondencia a:Dr. Abraham Hirshberg Department of Oral Medicine Maurice and Gabriela Goldschleger, Universidad de Tel Aviv, Israel

Palabras clave: implantes dentales, vasos linguales perimandibulares, arteria sublingual, arteria submentoniana

Objetivo: Describir la anatomía de los vasos perimandibulares linguales haciendo hincapié en la distancia entre estos y el hueso. Materiales y Métodos: Se diseccionó eltercio inferior hemifacial de 12 cadáveres humanos. Los vasos sanguíneos del suelo de la boca se expusieron mediante incisiones sagitales en las zonas del canino, el foramenmentoniano y el segundo molar. Resultados: El diámetro de los vasos diseccionados osciló entre 0,5 y 3 mm (media, 1,5 mm). La mayoría de los vasos se encontraron porencima del músculo milohioideo en la región canina y debajo del músculo en el mentón y el área del segundo molar. La distancia vertical mediana más corta entre el vasosanguíneo y el hueso se encontró en la región canina (14,5 mm), seguida por la del área del foramen mentoniano (15,5 mm) y la de la zona del segundo premolar (19mm). La mediana de la distancia horizontal de los vasos respecto a la cortical lingual fue de 2 mm en las zonas del canino y el segundo molar, y de 4 mm en el área delmentón. Discusión: La perforación de la cortical lingual, especialmente en zonas anteriores a la canina, puede causar, con mucha facilidad, lesiones en los vasos sanguíneosdel suelo de la boca, y provocar, tras la colocación de implantes, hemorragias que pongan en riesgo la vida del paciente. Se puede producir sangrado cuando se perfora lacortical lingual mandibular. Deben tomarse precauciones para identificar las situaciones en que pueda surgir esta complicación. Conclusiones: Basándonos en un estudiosobre cadáveres humanos, parece ser que los vasos del suelo de la boca se encuentran en ocasiones muy próximos a la zona de colocación de los implantes. Deben tomarseprecauciones al colocar implantes en esa región.

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nula, y la extracción de restos radicu-lares.14-16

Los vasos sanguíneos de la corticallingual mandibular se consideran vasosterminales de pequeño diámetro. Prin-cipalmente derivan de la arteria sublin-gual o de la arteria submentoniana enel suelo de la boca. Se han llevado acabo diversos estudios anatómicos re-

lacionados con la irrigación del suelode la boca, pero estos estudios se hancentrado en el origen, diámetro y cur-so de los vasos17,18 más que en la corre-lación entre el hueso mandibular y ladistancia entre el hueso y los vasos. Laposibilidad de dañar los vasos periman-dibulares linguales depende del tipo ydiámetro del vaso y de su proximidadal hueso mandibular.

El propósito del presente estudio esdefinir la anatomía de los vasos peri-mandibulares linguales, con especialatención a su distancia respecto al hue-so. Los resultados serán discutidos enbase a una exhaustiva revisión de la bi-bliografía disponible.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio se hizo en 12 cadáveres hu-manos con igual distribución de sexos.El rango de edad estaba entre los 58 ylos 86 años (media 72 años). Los ter-cios inferiores hemifaciales se prepara-

ron en una disolución de formalina al4 %, suministrada por el Departamen-to de Anatomía de la Universidad deTel Aviv. Los especímenes se diseccio-naron con 3 incisiones sagitales en laszonas del canino, el foramen mentonia-no y el segundo molar. La incisión qui-rúrgica incluyó una sección trasversaldel tejido blando perimandibular bu-cal, la zona submandibular del suelo dela boca, la lengua y el hueso mandibu-lar. Las incisiones dividieron cada áreaen un “libro abierto” (Fig. 1) que expo-nía los vasos sanguíneos perimandibu-lares del suelo de la boca.

Se registró el tipo de vaso (arteria ovena), el diámetro, la relación con elmúsculo milohioideo, y la distancia res-pecto a la cortical lingual y respecto ala cresta alveolar. Dado que las incisio-nes eran sagitales, los vasos no pudie-ron seguirse hasta su origen; por ejem-plo, la arteria/vena sublingual o losvasos perforantes de la arteria submen-toniana. Los vasos encontrados bajo elmúsculo milohiodeo se identificaroncomo submentonianos.

Cada mandíbula se clasificó deacuerdo a los tipos de cresta residual es-tablecidos en la clasificación de Le-kholm y Zarb.19

RESULTADOS

Seis de las 12 mandíbulas eran edéntu-las. Tres crestas se clasificaron dentrodel tipo A, 2 como tipo B, y 2 comotipo C. Cinco crestas se consideraroncomo una combinación de los tipos A,B y C. La Tabla 1 resume las relacionesanatómicas entre los vasos sanguíneosy las estructuras adyacentes. En la re-gión canina, se encontraron vasos enlas 12 mandíbulas diseccionadas; en lazona del mentón, se encontraron vasosen 10 de las 12 mandíbulas, y en la zonadel segundo molar se encontraron va-sos en 9 de las 12 mandíbulas. El diá-metro de los vasos diseccionados varióentre los 0,5 y los 3 mm (media, 1,5mm; mediana, 1,2 mm).

En todas las áreas de premolares yde segundos molares en que se identi-ficaron vasos, aparecieron vasos sub-mentonianos.

Los tipos de vasos encontrados enel área diseccionada variaron a lo lar-

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M a r d i n g e r y c o l s . L o s v a s o s p e r i m a n d i b u l a r e s l i n g u a l e s y s u r e l a c i ó n c o n e l s a n g r a d o c o m o a m e n a z a v i t a l

P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n

Fig. 1 Las incisiones dividencada área en un “libro abierto”,mostrando los vasos sanguíneosperimandibulares en el suelo de la boca.

Tabla 1 Relaciones anatómicas entre los vasos sanguíneos y las estructuras adyacentes

Área de incisión

Canino Mentón Segundo Molar

Número de mandíbulas 12 10 9en que se pudieron identificar los vasos

Tipo de vasos identificados

Sólo venas 7 8 4

Arterias y venas 5 2 5

Cresta alveolar * (mm)

Rango 6-26 2-26 2-22

Media 15,6 15,3 11,6

Mediana 14,5 15,5 19

Cortical lingual ** (mm)

Rango 1-7,5 1-9 1-7

Media 2,8 3,95 2,8

Mediana 2 4 2

Milohioideo***

Encima 11 3 2

Debajo 1 7 7

*Distancia vertical desde la cresta alveolar hasta los vasos que penetran lingualmente** Distancia horizontal entre los vasos y la cortical lingual*** Localización respecto al músculo milohioideo

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go de los diferentes planos disecciona-dos. En la región canina, se encontra-ron venas en 7 casos, y arterias y venasen otros 5 casos. En la zona del men-tón, en 8 casos había venas; en 2 casoshabía una arteria y una vena. En lazona del segundo molar, se identifica-ron venas en 4 casos, y arterias y venasen 5 casos. La mayor parte de los vasosse encontraron sobre el músculo milo-hioideo en la región canina, y debajodel músculo en las áreas posteriores.

La distancia medida entre los vasosy el hueso mandibular mostró ampliasvariaciones en ambas direcciones. Ladistancia vertical media desde la cres-ta alveolar a los vasos era menor en lazona del segundo molar (media, 2,8mm) que en las regiones canina y men-toniana. La distancia horizontal mediade los vasos respecto a la cortical lin-gual era menor en las áreas canina y delsegundo molar, y mayor en la zona delmentón.

DISCUSIÓN

Un reborde edéntulo atrófico puedepermitir que los vasos sanguíneos dis-curran junto al hueso, causando hemo-rragias severas si se daña el vaso al per-forar el mismo. En el suelo de la bocahay 2 vasos: la arteria submentoniana(una rama de la arteria facial) en lazona lingual media de la mandíbula, ylas arterias sublinguales o submentonia-nas en las últimas ramas de la mandí-bula anterior.20 Las arterias sublingualy submentoniana discurren antero-pos-teriormente sobre y bajo el músculo mi-lohioideo respectivamente; la arteriasubmentoniana penetra en el músculohasta el suelo de la boca, anastomosan-do con la arteria sublingual. La arteriasubmentoniana es importante comofuente principal o suplementaria delabastecimiento sanguíneo del suelo dela boca.17,18 En este estudio, los vasosno se siguieron hasta su origen; sin em-

bargo, la mayoría de los vasos se loca-lizaron sobre el músculo milohioideo,en las áreas anteriores, y bajo el múscu-lo en las posteriores, lo que puede su-poner la existencia de vasos adiciona-les en la mandíbula anterior con origenbajo el músculo milohioideo.

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M a r d i n g e r y c o l s . L o s v a s o s p e r i m a n d i b u l a r e s l i n g u a l e s y s u r e l a c i ó n c o n e l s a n g r a d o c o m o a m e n a z a v i t a l

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Tabla 2 Revisión bibliográfica: hemorragias con riesgo vital tras la implantación

Paciente

Autor / año Edad M/F Localización Nº de implantes Tamaño de Tratamientolos implantes

Krenkel & Holzner 198612 59 F Mandíbula anterior 1 - Hemóstasis

Laboda 19908 67 M Sínfisis mandibular 2 - Intubación, ligadura arterial

Mason y otros 199010 54 F Área entre 5 18 mm de largo Ligadura arterialforámenes

Givol y otros 19905 63 F Canino izquierdo 1 3,75 mm de ancho Traqueotomía, ligadura mandibular 18 mm de largo arterial

Ten Bruggenkate y otros 58 F Área entre 3 - Intubación, hemóstasis19936 forámenes

Darriba & Sínfisis mandibular 4 - Traqueotomía, ligadura Mendonca-Caridad 19977 72 M arterial

Mordenfeld y otros 19974 69 F Área entre 5 De 15 a 18 mm Intubación, evacuación deforámenes de largo hematoma, ligadura

arterial

Panula & Oikarinen 199911 42 M Canino de la mandíbula 2 - Ligadura arterial

Niamtu 20013 64 F Canino mandibular 2 - Traqueostomía

Weibrich y otros 20022 60 M Área del primer molar 1 10 mm de largo Ligadura de la arteria mandibular facial

Boyes-Varley & 50 M Área incisiva lateral 1 3,75 mm de ancho Traqueotomía, ligadura Lownie 20022 mandibular 15 mm de largo arterial

Ratschew y otros 199413 80 M Región canina 1 - Intubación presión local

Isaacson 20041 56 M Área entre forámenes 5 15 mm de largo Presión local

Fig. 2 Corte tomográfico quedemuestra que el principal flujosanguíneo de la zona intercanina sedebe a una única rama arterialcomún de las dos arteriassublinguales opuestas que penetranla mandíbula en el área de la sínfisis.

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La perforación de la cortical óseapuede causar lesiones en los vasos san-guíneos dando lugar a hemorragias se-veras y, en casos raros, complicacionesque ponen en peligro la vida del pa-ciente. Un estudio sobre la bibliografíapublicada entre 1960 y 2004 reveló laexistencia de 14 casos de sangrado conriesgo vital asociado a los implantesdentales (Tabla 2). La mayor parte sedieron en la zona anterior al canino. Enpacientes edéntulos, la pérdida de hue-so en la mandíbula anterior es horizon-tal, provocando una angulación lingualde la mandíbula anterior. Un implan-te relativamente largo instalado en po-sición vertical puede, fácilmente, cau-sar perforación. En el presente estudio,los vasos se encontraron más cerca dela cortical lingual y de la cresta alveo-lar en la región canina que en las regio-nes posteriores (Tabla 1). Se han des-crito hemorragias en la región sinfisialcomo resultado del daño a una arteriaintraósea.7,8 Se ha sugerido que el prin-cipal aporte sanguíneo en la zona inter-canina se llevaba a cabo por una únicarama arterial de las dos arterias sublin-guales opuestas que penetran en lamandíbula por la zona sinfisial (Fig.2).21 Mediante un ultrasonido doppler,Lustig y cols.22 descubrieron que el diá-metro de esa arteria estaba entre 0,18 y1,8 mm, con un flujo sanguíneo de en-tre 0,7 y 3,7 mL/minuto, lo que expli-ca la profusa hemorragia que ocurriótras la lesión.

El daño potencial a los vasos san-guíneos del suelo de la boca dependede la morfología del hueso en el sitioquirúrgico, del diámetro del vaso, y dela distancia a la superficie del hueso.La morfología del hueso debe estudiar-se cuidadosamente, en especial enmandíbulas atrofiadas. La angulación

lingual y la presencia de la fosa sublin-gual determinan la inclinación del im-plante. Es imprescindible el conoci-miento anatómico de los tejidosblandos contiguos. Los vasos sanguí-neos discurren cerca de la superficiedel hueso; se encontró que la distan-cia horizontal entre los vasos y la cor-tical lingual podía ser incluso de tansólo 1 mm (rango, de 1 a 9 mm; Tabla1). La mediana más corta de la distan-cia entre los vasos y el hueso se regis-tró en la región canina. Por tanto, sepuede anticipar la laceración de losvasos sanguíneos cuando se perfora,aunque sea levemente, la corticalósea. No obstante, en la mayoría de loscasos los vasos están situados a másprofundidad. La distancia vertical en-tre la cresta alveolar y los vasos queentraban lingualmente oscilaba entrelos 2 y los 26 mm (mediana, entre 14,5y 19 mm). Esto significa que sólo unimplante largo puede llegar a dañar losvasos sanguíneos. En los rebordes delos tipos A y B, Lekholm y Zarb19 re-comiendan la colocación de implan-tes de una longitud no superior a los13 mm. En mandíbulas atrofiadas (ti-pos C y D) las dimensiones horizonta-les y verticales son menores, y la lon-gitud del implante debe estudiarsecuidadosamente.

Los vasos pueden alcanzar diáme-tros de hasta 2 y 3 mm. La preparacióndel implante pueden causar una ligeraperforación de la cortical lingual man-dibular. Por ejemplo, la fresa podría res-balar apicalmente entre 1 y 3 mm, cau-sando un hematoma importante ydañando los vasos sanguíneos.

La valoración pre e intra-operato-ria de la morfología ósea es esencialpara evitar las perforaciones. El adecua-do diagnóstico por imágenes, sobre

todo la tomografía computerizada (TC)es válida para el análisis de la morfolo-gía ósea. La TC dental también puedemostrar los sitios de entrada de los va-sos en la región lingual del mentón.

Cuando se produce la lesión vascu-lar, deben tomarse las medidas básicaspara controlar el sangrado y debe apli-carse inmediatamente compresión bi-manual (posteriormente al flujo arte-rial) en el sitio sospechoso de sufrir laperforación. La presión por delante delángulo de la mandíbula puede contro-lar el sangrado de vasos que parezcanoriginarse en la arteria facial. Para loshematomas aparecidos tras la coloca-ción de implantes, la hemostasia debeconseguirse a base de aplicar presión lo-calmente y el paciente debe ser trasla-dado inmediatamente a un centrohospitalario para permanecer en obser-vación, y, si fuera necesario, mantenerpermeables las vías aéreas.

Probablemente, las lesiones en losvasos del suelo de la boca ocurren conmás frecuencia de la que tenemos cons-tancia. Se debe tener especial cuidadoal operar en la mandíbula anterior. De-bemos usar los procedimientos quirúr-gicos apropiados y las radiografías ade-cuadas para el diagnóstico. Es esencialser consciente de las complicacionesque pueden surgir y que podrían ser unaamenaza para la vida de nuestros pa-cientes.

CONCLUSIONES

Basándose en el estudio de cadávereshumanos, parece que los vasos del sue-lo de la boca pueden estar, en algunoscasos, muy próximos al sitio de coloca-ción de los implantes. Es necesario ope-rar con prudencia cuando se coloquenimplantes en esa zona.

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Morbilidad en la toma de huesomandibular: estudiocomparativo

Gerry M. Raghoebar, Leo Meijndert, Wouter W. I. Kalk, Arjan Vissink

En algunos pacientes, el tratamientocon implantes no será posible sin la re-alización de procedimientos de aumen-to de hueso en la zona donde se plani-fica su colocación, dado su volumeninsuficiente. Se han propuesto diversosmateriales y técnicas quirúrgicas paracrear un volumen óseo suficiente parael implante. Entre estas técnicas está eluso de materiales aloplásticos como elfosfato tricálcico, aloinjertos como elhueso desmineralizado deshidratado ycongelado, los injertos de hueso autó-logos, y/o las técnicas con membranas.1

Aunque la utilidad de los materialesaloplásticos y los aloinjertos en la re-construcción de los defectos alveolaresha sido probada, los injertos autólogosde hueso proporcionan los resultadosmás rápidos y predecibles en relacióncon la calidad y cantidad del hueso re-

sultante1. De este modo, el injerto dehueso autólogo está considerado el me-jor método para el aumento de rebor-des alveolares deficientes, y es objetode numerosas investigaciones clínicas.2

La compatibilidad biológica de los in-jertos autólogos de hueso es una de lasprincipales ventajas: estos injertos cre-an un armazón dentro del cual puedecrecer el nuevo hueso.

El cirujano puede tomar los injer-tos autólogos de diferentes zonas do-nantes, como la cresta ilíaca anterior yposterior, la calota, la tibia, las costillasy las zonas intraorales (maxilar, mandí-bula, cigoma).3 La elección de la zonadonante debe basarse en el tipo y lacantidad de hueso necesario, el accesoa la zona donante, la dificultad de di-cho acceso, el tiempo que requiera laintervención respecto al total del pro-

Gerry M. RaghoebarProfesor del Departamentode Cirugía Oral y MaxilofacialCentro Médico Universitario de GroningenUniversidad de GroningenPaíses Bajos

Leo Meijndert Profesor asistente del Departamentode Cirugía Oral y MaxilofacialCentro Médico Universitario de GroningenUniversidad de GroningenPaíses Bajos

Wouter W. I. KalkProfesor asistente del Departamentode Cirugía Oral y MaxilofacialCentro Médico Universitario de GroningenUniversidad de GroningenPaíses Bajos

Arjan VissinkProfesor del Departamentode Cirugía Oral y MaxilofacialCentro Médico Universitario de GroningenUniversidad de GroningenPaíses Bajos

Correspondencia a:Dr. G.M. Raghoebar, Departmentof Oral and Maxillofacial SurgeryUniversity Medical Center GroningenUniversity of Groningen, P.O. Box 30.0019700 RB Groningen, The NetherlandsFax: +31 50 3611161e-mail: g.m.raghoebar@kchir.umcg.nl

Palabras clave: injertos autólogos de hueso, aumento de hueso, implantes endoseos, mandíbula, morbilidad

Objetivo: Evaluar la morbilidad tanto objetiva como subjetiva en la toma de hueso mandibular. Materiales y métodos: En este estudio participaron 45 pacientes que fueronsometidos a la toma de hueso mandibular en la zona del mentón (grupo 1, n = 15), en la región retromolar (grupo 2, n = 15), o en la región retromolar tras la extraccióndel tercer molar (grupo 3, n = 15). Se valoraron las complicaciones, la morbilidad en el postoperatorio y la aceptabilidad del procedimiento para los pacientes, evaluando lahistoria clínica y realizando exámenes clínicos y radiográficos estandarizados hasta 12 meses después del procedimiento de aumento. Además, los pacientes rellenaron uncuestionario con sus observaciones o quejas subjetivas relativas al tratamiento. Resultados: El análisis de los cuestionarios reveló que no existía una diferencia significativaentre los pacientes de los grupos 1 y 2 en cuanto a la aceptación del procedimiento (con puntuaciones de 8,6 +– 1,1 y 8,5 +– 0,9 respectivamente, sobre una escala de10). La aceptación entre los pacientes del grupo 3 fue significativamente mayor (9,3 +– 0,7; distribución t de Student, P < .05). Seis pacientes del grupo 1 y dos de losgrupos 2 y 3 notaron alteraciones sensoriales subjetivas relacionadas con la zona donante. Con la excepción de 2 pacientes del grupo 1, estas molestias subjetivasdesaparecieron en los dos meses posteriores a la intervención. En los dos pacientes del grupo 1 que acusaron un trastorno discreto y persistente de la sensibilidad en laregión sinfisal después de 12 meses, este trastorno no pudo comprobarse objetivamente. Conclusión: La toma de hueso mandibular para reconstruir defectos alveolareslocales es un procedimiento bien aceptado, de una baja morbilidad tanto objetiva como subjetiva. Entre los distintos procedimientos evaluados, la toma de hueso mandibularde la región retromolar combinada con la extracción del tercer molar fue el mejor aceptado por los pacientes.

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cedimiento, y el coste.2,4,5 La sínfisismandibular es una zona donante favo-rable, ya que está aceptado que ofreceuna excelente relación riesgo-benefi-cio.3 El acceso es sencillo y el tipo ycantidad del hueso, en la mayoría de lasocasiones, permite llevar a cabo el au-mento crestal de hasta tres dientes. Eltiempo de la intervención es reducido,y el hueso puede tomarse de forma am-bulatoria, usando anestesia local con osin sedación. El uso satisfactorio de in-jertos de hueso del mentón ha sido do-cumentado en literatura científica.6-8

Estos argumentos parecen señalar alhueso del mentón como la mejor op-ción para el injerto.

Todas estas técnicas de toma re-quieren cirugía en dos zonas, la donan-te y la receptora; por ello hay que teneren cuenta la morbilidad de las distintaszonas donantes. Cada alternativa ofre-ce sus ventajas e inconvenientes. A pe-sar de lo común del uso de injertos delhueso del mentón, resulta sorprenden-te la escasez de datos sobre la morbili-dad de esta zona donante.5,9-12 Claveroy Lundgren compararon la morbilidady las complicaciones de la toma autó-loga de hueso entre la sínfisis mandibu-lar y la rama mandibular.11 Sus resulta-dos parecen recomendar el uso de larama ascendente de la mandíbula comozona donante intraoral. Además, latoma de hueso retromolar puede com-binarse ocasionalmente con la extrac-ción del tercer molar, lo que puedeafectar a la tolerancia de los pacientesal procedimiento.13 Por ello, el objetode este estudio es evaluar objetiva ysubjetivamente la morbilidad en las zo-nas donantes tras la toma de injertos dehueso del mentón y del hueso retromo-lar, con o sin la extracción del tercermolar. Los injertos óseos se emplearonpara el incremento óseo de defectos lo-calizados en la zona anterior del maxi-lar, en pacientes adultos.

MATERIALES Y MÉTODOS

En este estudio participaron 45 pacien-tes que conservaban al menos uno delos terceros molares y requerían antesde la colocación de los implantes unprocedimiento de aumento medianteinjerto de hueso intraoral, en un defec-

to óseo de la zona anterior del maxilar.Ninguno de los pacientes tenía proble-mas relacionados con la presencia deltercer molar. Todos los pacientes semostraron dispuestos a colaborar y die-ron su consentimiento para participaren el estudio.

Todos fueron tratados en el Depar-tamento de Cirugía Oral y Maxilofa-cial del Centro Médico Universitariode Groningen entre enero de 2001 y ju-nio de 2004. El hueso se recogió en lazona del mentón (grupo 1, n = 15), laregión retromolar (grupo 2, n = 15), ola región retromolar en combinacióncon la extracción del tercer molar (gru-po 3, n = 15). Como ninguno presen-taba problemas relacionados con la pre-sencia del tercer molar, los pacientesfueron distribuidos entre los grupos demodo aleatorio, si bien los pacientescon dos terceros molares no podían en-trar en el grupo 2, y los que tenían ter-ceros molares funcionales no podían es-tar en el grupo 3. Con ese criterio deexclusión, dichos pacientes fueron ubi-cados aleatoriamente en uno de losotros dos grupos. El mismo cirujano(GMR) llevó a cabo todas las operacio-nes. Se emplearon ortopantomografíasy radiografías periapicales para locali-zar el trayecto del canal alveolar infe-rior y para valorar las zonas donantes yreceptoras.

Los 45 pacientes fueron tratadosbajo anestesia local. En todos los casos,las zonas receptoras del injerto se expu-sieron antes de la toma. De este modo,pudieron evaluarse las dimensiones ymorfología del defecto óseo, y el tiem-po transcurrido entre la extracción y elinjerto se minimizó. Se expuso la zonareceptora realizando incisiones ligera-mente palatinizadas en la cresta residualy en el surco gingival de los dientes con-tiguos. Para facilitar el cierre y mante-ner el riego sanguíneo, se practicaronincisiones divergentes de descarga ale-jadas del defecto. La zona receptora seperforó con una pequeña fresa redonday, cuando fue necesario, se recontorneópara mejorar el contacto entre el injer-to y el hueso. Se practicó una cuidado-sa disección del periostio en la base delcolgajo, para permitir la liberación dela mucosa y la adaptación sin tensiónde los márgenes de la herida. A conti-

nuación se aplicó el procedimiento detoma seleccionado para cada paciente.

TOMA DEL INJERTO DE SÍNFISISSe expuso la zona del mentón median-te una incisión intra-crevicular alrede-dor de los cuellos de los dientes y unaincisión vertical de liberación en la re-gión canina. En ambos casos se levan-tó un colgajo mucoso de espesor total.A continuación se determinó la dimen-sión del injerto, considerando el tama-ño del defecto del hueso en la zona deimplantación. Se dejó un margen de se-guridad de 5 mm por debajo de los ápi-ces y por encima del borde inferior dela mandíbula. Se practicó una osteoto-mía empleando una pequeña fresa de fi-sura y una pieza de mano quirúrgica,con una copiosa irrigación salina. Sefijó el injerto en la zona receptora me-diante un tornillo (Fig. 1). En todos loscasos el procedimiento pudo limitarse ainjertos monocorticales del hueso, de-jando intacta la corteza lingual. Tras ex-traer el bloque de hueso cortico-espon-joso con un cincel óseo, se recogió máshueso en el área caudal mediante el usode curetas. El hueso recogido se conser-vó en una solución salina fría (4º C).Se obtuvieron volúmenes de hueso deentre 1 y 3 cm3. En todos los casos, elvolumen de los injertos fue suficientepara aumentar el defecto de hueso pre-sente en la zona anterior del maxilar.Antes de cerrar los tejidos blandos de lazona donante mandibular, ésta fue ins-peccionada e irrigada copiosamente.Los bordes óseos afilados y las irregula-ridades se limaron para minimizar lasmolestias en el postoperatorio. Se apli-có una esponja de gelatina en la zonadonante como apósito hemostático. Laherida se cerró con Vicryl(Ethicon/Johnson & Johnson, Somer-ville, Nueva Jersey). Un apósito extrao-ral de presión (cinta elástica) se aplicóen el mentón durante 4 días para mini-mizar la inflamación y la formación dehematomas.

TOMA DEL INJERTO DE LA RAMASe identificó la concavidad formadapor el borde entre la rama ascendentey el reborde oblicuo externo, para usar-se como punto de partida de la incisiónmucosa. Ésta se practicó en el centro

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del reborde oblicuo externo, en direc-ción anterior, hasta el área del primermolar para evitar la interferencia conlas ramificaciones del nervio dentario.Se elevó el colgajo mucoperióstico y seevaluó la zona de hueso expuesta en re-lación a la cantidad de hueso necesariapara la zona a injertar. Los márgenes delbloque de hueso que se iba a tomar sedelimitaron marcando la cortical conuna fresa redonda pequeña. Se respetóun margen de seguridad de 4 mm sobreel nervio dentario inferior. Las osteo-tomías se llevaron a cabo con una sie-rra micro-recíproca. Tras completar lasosteotomías (Fig. 2), el hueso mandi-bular se fracturó con la ayuda de varioscinceles. El bloque de hueso se levan-tó cuidadosamente para asegurarse queel nervio dentario inferior no quedabaatrapado dentro del injerto. Antes decerrar los tejidos blandos de la zona do-nante mandibular, se inspeccionó afondo y se irrigó profusamente con so-lución salina. Los bordes óseos afiladosy las irregularidades se eliminaron concincel y fresa. El colgajo se reposicionóy se cerró con Vicryl.

TOMA DE INJERTO DE LA RAMA ENCOMBINACIÓN CON LA EXTRACCIÓNDEL TERCER MOLAR MANDIBULAR

En el caso de extracción del tercer mo-lar durante la toma de un injerto de larama, se realizó una incisión en el sur-co gingival del segundo molar exten-diéndose bucalmente (4 terceros mola-res estaban erupcionados parcialmente,y 11 terceros molares estaban comple-tamente cubiertos de hueso). Los már-genes de los bloques del hueso que seiban a tomar se señalaron marcando lacortical con una fresa redonda pequeña(Fig. 3). La sierra micro-recíproca se usópara llevar a cabo las osteotomías. A laaltura del tercer molar, las osteotomíasse extendieron hasta el alveolo. Trascompletar las osteotomías, el huesomandibular se fracturó con la ayuda decinceles, y se extrajo el bloque de hue-so. A continuación se extrajo el tercermolar, en la mayoría de los casos sin sec-cionar el diente (n = 11). En 4 pacien-tes, debido a la posición horizontal ydistoangular, el tercer molar fue seccio-nado antes de la extracción. Antes delcierre de los tejidos blandos de la zona

donante mandibular, se inspeccionócuidadosamente y se irrigó profusamen-te con solución salina. Los bordes óse-os afilados y las irregularidades se elimi-naron con cincel y fresa gruesa. Elcolgajo fue reposicionado y se cerró conVicryl.

Tras la toma, los injertos se fijaroncon tornillos de titanio (1,5 mm de diá-metro, Martin Medizin Technik, Tut-tlingen, Alemania) al hueso alveolar,en la zona prevista para el implante.Alrededor del injerto en bloque ya fi-jado, se colocó hueso particulado. Losinjertos de hueso se cubrieron con unamembrana de regeneración Bio-Gide(Geistlich, Wolhusen, Suiza). La mem-brana se modeló extendiéndose 3 mmsobre los márgenes óseos del defecto yla herida se suturó con Vicryl. Se ajus-taron y rebasaron las prótesis removi-bles con abundante acondicionador detejido. Se indicó a los pacientes queusaran sus prótesis con fines estéticos,más que funcionales. Todos los pacien-tes recibieron antibióticos de amplioespectro (Amoxicilina) durante 48 ho-ras y colutorios de clorhexidina al 0,2%durante 2 semanas. Se dejó cicatrizarlas áreas injertadas durante al menos 3meses (media: 3,3 +- 0,3 meses; rango:de 3 a 4 meses).

Después de la cirugía se llevaron acabo exámenes clínicos rutinariostranscurridas 2 semanas, 6 semanas y alos 3, 9 y 12 meses posteriores a la in-tervención. En estos exámenes se inte-rrogó a los pacientes sobre complica-ciones pre y postoperatorias, así comosobre la presencia de dolor en la zonadonante. Además, la morbilidad a lar-go plazo de la zona donante se valorómediante un cuestionario y con un ex-tenso examen clínico efectuado 12 me-ses después de la operación.

El cuestionario estaba compuestopor una serie de preguntas con respues-tas múltiples sobre la duración y la se-veridad del dolor postoperatorio en lazona donante, meteorotropismo (mo-lestias relacionadas con la climatolo-gía), pérdida sensorial, duración de larehabilitación, síntomas postoperato-rios de las zonas donante y receptora, yla tolerancia del paciente al procedi-miento. La intensidad del dolor se mi-dió con una escala visual analógica de10 cm. (VAS; el 0 representaba la au-sencia de dolor y el 10, un dolor seve-ro). Para estimar la aceptación subjeti-va de la toma de hueso, los pacientesdebían valorar el procedimiento con unnúmero entre el 0 y el 10, definiéndo-se el 0 como “una muy mala experien-

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Fig. 1 Toma de un injerto dehueso de mentón. El bloque delinjerto se marcó con una fresa defisura y se preparó una cavidadpara fijar el injerto en la zonareceptora.

Fig. 2 Toma de hueso autólogoen la región retromolar.

Fig. 3 Toma de un injerto dehueso mandibular en combinacióncon la extracción de un tercermolar impactado.

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cia” y el 10 como “experiencia sin pro-blemas”.

El examen clínico se restringió a lazona donante e incluyó el contorno delmentón y la sensibilidad del mentón ydel labio inferior. La sensibilidad táctilse examinó frotando suavemente la pielcon un trozo de algodón (el pacientedebía ser capaz de contar el número deveces que hacía contacto con la piel,con los ojos cerrados). El dolor superfi-cial se comprobó con una aguja (el pa-ciente debía ser capaz de discernir si elcontacto con la piel se había hecho conun objeto afilado o con uno romo, conlos ojos cerrados). Se preguntó a los pa-cientes si habían experimentado algu-na sensación alterada en la mucosa y laregión de la piel recorrida por el nerviomentoniano. Las respuestas de los pa-cientes de una sensibilidad disminuidasin molestias se registraron como hipo-estesia. Las de alteraciones de la sensi-bilidad con molestias se registraroncomo disestesia. Los informes de ausen-cia completa de sensibilidad se regis-traron como anestesia. Además, la res-puesta de los dientes anteriores al frío semidió usando una bola de algodónimpregnada en vapor de etilcloruro.

El examen radiográfico llevado acabo 12 meses después de las operacio-nes constó de radiografías intraorales dela zona del mentón, y de ortopantomo-grafías. Se registró la presencia de pato-logía periapical, obliteración del canalpulpar y resorción de la raíz. Los crite-rios para el diagnóstico de necrosis dela pulpa combinaban la pérdida de sen-sibilidad en la pulpa, medida térmica-mente, y la radiotransparencia periapi-cal. El relleno del defecto donante seevaluó mediante ortopantomografías.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOEl análisis estadístico de los datos se re-alizó con el Statistical Package for So-cial Sciences (SPSS, Chicago, Illinois)en su versión 9.0. Los procedimientosestadísticos incluían la prueba de la tpara muestras independientes y el aná-lisis de regresión lineal. Las pruebas es-tadísticas se consideraron significativascuando P< 0,05.

RESULTADOS

EXAMEN CLÍNICOEl grupo de pacientes incluidos en esteestudio comprendía 17 hombres y 28mujeres (edad media, 29 +- 7 años; ran-go, de 18 a 51 años). No se observaroncomplicaciones durante el procedi-miento quirúrgico. No se encontró san-grado extensivo tras la extracción delinjerto de hueso y del tercer molar. Nohubo exposición del nervio alveolar in-ferior. No hubo infección ni exposicióndel injerto del hueso en ningún grupo.En un paciente, al que se le había ex-traído el tercer molar, se apreció una ci-catrización retardada del alveolo. Éstese irrigó copiosamente con solución sa-lina, y una semana después cicatrizó sinmayores contratiempos.

Once pacientes (cinco del grupo 1,tres del grupo 2 y tres del grupo 3) su-frieron dolores postoperatorios prolon-gados (> 1 semana) en la zona donan-te. En los 11 casos el dolor persistiódurante menos de un mes. En un pa-ciente del grupo 1 se observó hipoeste-sia transitoria de la encía labial duran-te las primeras 4 semanas posteriores ala operación. Dos pacientes (grupo 1)describieron alteraciones de la sensibi-lidad en los incisivos durante el perío-do postoperatorio, aunque la pulpa delos dientes mostraba una respuesta nor-mal al frío. Todas las molestias desapa-recieron espontáneamente antes de 6meses. El examen periodontal reveló laausencia de recesión gingival o bolsasperiodontales.

En todos los casos hubo suficientehueso para el correcto emplazamientode los implantes. En 4 casos (tres en elgrupo 1 y uno en el grupo 2) fue nece-sario un injerto adicional de hueso des-pués de colocar los implantes, debido ala presencia de una dehiscencia en tor-no al implante. El hueso para tratar ladehiscencia se recogió durante la pre-paración de la osteotomía de coloca-ción del implante, y del proceso alveo-lar adyacente. Tras el período deoseointegración, se perdió uno de losimplantes (grupo 2). A los 3 meses esteimplante se reemplazó sin mayorescomplicaciones. Ningún otro implan-te se perdió durante el período de se-guimiento.

El perfil de los tejidos blandos delmentón no sufrió cambios y se restable-ció completamente la funcionalidaddel labio inferior.

SENSIBILIDAD DE LA REGIÓNDONANTE

Objetivamente, no se observaron alte-raciones en la sensibilidad de la muco-sa oral ni de la piel inervada por el ner-vio mentoniano en ningún paciente,en los 12 meses posteriores a la opera-ción. Además, los resultados de la prue-ba de vitalidad de los incisivos mandi-bulares no difirieron de los obtenidosantes de la operación. La incisión cre-vicular dejó una cicatriz prácticamen-te invisible.

CUESTIONARIOTreinta y dos pacientes (siete del gru-po 1, doce del grupo 2 y trece del gru-po 3) afirmaron que el proceso posto-peratorio había sido acorde a susexpectativas; 5 pacientes (cuatro delgrupo 1 y uno del grupo 3) declararonque el proceso postoperatorio habíasido mejor de lo esperado; y 8 pacien-tes (cuatro del grupo 1, tres del grupo 2y uno del grupo 3) sufrieron más mo-lestias de las esperadas. No se observa-ron diferencias significativas entre lostres grupos en cuanto a la severidad deldolor postoperatorio (VAS; entre 4,8 y5,0) (Prueba t de Student, P>0,05).Respecto al origen del dolor, 19 pacien-tes (siete del grupo 1, seis del grupo 2,seis del grupo 3) experimentaron másdolor en la zona receptora, 11 pacien-tes (cuatro del grupo 1, cuatro del gru-po 2, tres del grupo 3) experimentaronmás dolor en la zona donante, mientrasque 15 pacientes (cuatro del grupo 1,cinco del grupo 2, seis del grupo 3) ex-perimentaron un dolor similar en am-bas zonas.

En general, la aceptación subjetivadel procedimiento se valoró como muysatisfactoria en todos los grupos, conuna puntuación similar en los grupos 1y 2 (8,6 +-1,1 y 8,5 +- 0,9 en una escalade 0 a 10, respectivamente) y notable-mente más alta en el grupo 3 (9,3 +- 0,7;Prueba t de Student, P

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intensidad del dolor sufrido tuvieronuna influencia negativa en la valora-ción de los pacientes del procedimien-to de toma de hueso (análisis de regre-sión lineal, B de -0,6 y -6,2 para edad ydolor respectivamente; R = 0,62). Nose encontró una relación significativanegativa entre la valoración del proce-dimiento por parte del paciente y fac-tores como el sexo del paciente, los do-lores crónicos, el tiempo necesario parala recuperación total o la presencia decomplicaciones en el postoperatorio.

Seis pacientes (grupo 1, 40 %) pre-sentaron parestesia en la región delmentón tras la operación, pero no pudocomprobarse objetivamente con laspruebas realizadas. En 4 pacientes, es-tos síntomas desaparecieron a los 2 me-ses, pero en los otros 2 los síntomas se-guían presentes en el examen médicofinal, un año después de la operación.Uno de estos dos pacientes también su-frió meteorotropismo en la zona delmentón. Los pacientes que todavía ex-perimentaban una reducción de la sen-sibilidad en el mentón afirmaron queno les producía incomodidad ni les su-ponía un motivo de queja, si no quesimplemente lo recordaban y lo men-cionaron al ser interrogados sobre eltema. Ningún paciente notó cambiosen el contorno de la mandíbula. Dos pa-cientes experimentaron parestesia trasla toma de hueso retromolar (uno en elgrupo 2 y uno en el grupo 3). Estos sín-tomas desaparecieron a los 2 meses.

EXAMEN RADIOGRÁFICOEn el examen radiográfico llevado acabo un año después de la operación nose encontraron defectos en el hueso dela zona donante y la imagen radiográ-fica era similar a la del hueso nativocontiguo en todos los casos. En la re-gión donante no se desarrolló patolo-gía periapical en los incisivos ni en lossegundos molares. El hueso en la zonade la rama aparecía cicatrizado.

DISCUSIÓN

El presente estudio investigó la morbi-lidad de la zona donante y el ratio decomplicaciones en la toma de injertosen “onlay” realizados siguiendo tres mé-todos diferentes. Tanto las complica-

ciones como la morbilidad resultaronmuy reducidas en todos los casos. Com-parada con la toma de hueso del men-tón, la toma en la región retromolarpresentó una aceptación significativa-mente mayor cuando el procedimien-to incluía la extracción del tercer mo-lar. La baja morbilidad (subjetiva)puede estar en relación con la antici-pación por el paciente de molestias ydolor asociados a la extracción del ter-cer molar.

Los injertos de hueso mandibular seusaron en reparaciones alveolares parapermitir la colocación de los implantes,con resultados altamente favorables. Laventaja evidente de los injertos de hue-so sinfisal es que su acceso quirúrgico re-sulta muy conveniente. Esta proximidadentre las zonas donante y receptora re-duce el tiempo necesario para la aneste-sia y el tratamiento quirúrgico. Aunqueen general el procedimiento es bienaceptado, con una morbilidad relativa-mente baja, nunca se ha evaluado la sa-tisfacción de los pacientes. Como semuestra en este estudio, la valoraciónmedia del procedimiento fue moderada.Sorprendentemente, el 40% de los pa-cientes experimentaron una ligera pa-restesia postquirúrgica en la zona delmentón. Esta parestesia no pudo confir-marse con pruebas objetivas, y desapa-reció en los siguientes 2 meses en la ma-yoría de casos. Probablemente, laparestesia fuera el resultado de una neu-ropraxia del nervio incisivo o de las ra-mificaciones finales del nervio mento-niano, y desapareció espontáneamenteen la mayor parte de los casos. Estos da-tos concuerdan con las observaciones deotros investigadores que anteriormentehabían advertido que tras la toma dehueso era posible la aparición de trastor-nos en la sensibilidad del labio y el men-tón.4,5,14 Normalmente estos trastornosdesaparecen espontáneamente7 peropueden persistir hasta en un tercio de lospacientes.9,10 Además, la alteración tem-poral de la sensibilidad de los dientesmandibulares es otro síntoma postqui-rúrgico común.8 Basándose en estos yotros informes, Nkenke y otros reco-miendan encarecidamente que se infor-me en profundidad a los pacientes sobrela posibilidad de aparición de trastornosen la funcionalidad alveolar inferior.10

Por contra, todos los casos de pares-tesia originada por la toma de hueso enla zona retromolar se resolvieron en unmáximo de dos meses después de laoperación. En comparación con los in-jertos de hueso del mentón, el mayorinconveniente de los injertos retromo-lares es que sólo puede tomarse unacantidad limitada de hueso en la zonadonante.15 El volumen es aproximada-mente la mitad del que se puede obte-ner en la zona del mentón.5 Además, elhueso de la rama es más cortical.5 Loslímites del hueso de la rama vienen es-tablecidos por el acceso clínico. La can-tidad de hueso que puede tomarse en elárea retromolar puede incrementarseincluyendo el cuerpo de la mandíbulacomo zona donante, aunque existe ries-go de aparición de trastornos tempora-les de la sensibilidad.16 La densa estruc-tura de la porción cortical del injertoofrece como ventaja la mejora de la es-tabilidad del implante durante su colo-cación y cicatrización, y puede inclusomejorar la transmisión de estrés inter-facial al cargar el implante.8

Aunque la morbilidad producidapor la toma de hueso mandibular fuebaja, los pacientes valoraron el proce-dimiento como doloroso. La severidadmedia del dolor postoperatorio fue de4,7 (sobre un máximo de 10); en com-paración, un estudio que usó instru-mentos similares para la evaluación dela morbilidad en la toma de hueso de lacresta ilíaca reveló una severidad deldolor postoperatorio significativamen-te inferior, de 2,2.17 El motivo de estanotoria diferencia podría ser que latoma de hueso de la cresta ilíaca se lle-vó a cabo bajo anestesia general, y fueseguido de hospitalización postope-ratoria y de la administración de losanalgésicos adecuados. Los pacientestratados con anestesia general no expe-rimentan el procedimiento en sí mis-mo, y probablemente esperan menosmolestias, o aceptan el dolor postope-ratorio como una respuesta normal. Porcontra, los pacientes tratados con anes-tesia local experimentan la mayor par-te del procedimiento, y la toma deanalgésicos no se monitoriza profesio-nalmente. Este fenómeno resulta lla-mativo porque las operaciones exclusi-vamente intraorales suelen ser

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consideradas por los pacientes como untipo de cirugía menos compleja encomparación con la toma adicional dehueso en la cresta ilíaca.18 La segundarazón por la que se registró un dolor se-vero en la toma de hueso del mentónes que, tras la toma, el dolor y la infla-mación se producen en la misma región(cavidad oral) donde se lleva a cabo elinjerto. Las diferencias mencionadasentre los diferentes procedimientospueden explicar también la mejor acep-tación subjetiva de la toma de hueso re-tromolar y la extracción del tercer mo-lar que, entre otros factores, se puedenrelacionar con la capacidad del pacien-te para soportar las intervenciones qui-rúrgicas, el dolor y las molestias poste-riores. Por ejemplo, la mayoría de lospacientes eran conscientes de que laextracción del tercer molar iría acom-pañada de molestias postoperatorias ypor ello esperaban un cierto grado deincomodidad.

Como se vio en otros estudios, nose registraron alteraciones postopera-torias en el contorno del mentón, aun-que los pacientes mostraban ciertapreocupación respecto a las conse-cuencias estéticas de la extracción dehueso de dicha zona.2,8,14,19 No se ob-

servó ninguna alteración postoperato-ria en el contorno del mentón ni clí-nica ni radiográficamente. En los pa-cientes de más edad se registróevidencia radiográfica de regeneraciónósea incompleta.7 De todos modos, elrelleno óseo incompleto de la zona do-nante no produjo cambios discerniblesen el perfil. No se registró ptosis delmentón y puede prevenirse evitandola desinserción completa de la mandí-bula.20 En este estudio, el cirujano tra-tó de evitar la desinserción total delmúsculo mentoniano para que no seprodujese la ptosis del mentón o sur-gieran irregularidades en el plieguementolabial. Radiográficamente, la ci-catrización completa de la zona do-nante suele ocurrir en los seis prime-ros meses.

CONCLUSIÓN

Las ventajas de la zona retromolarcomo área donante respecto al mentónincluyen la minimización de la preocu-pación del paciente por las alteracio-nes del contorno facial, así como unamenor incomodidad (se presentan me-nos problemas al comer y al hablar).Dada la mejor aceptación por parte de

los pacientes y el nivel moderado demolestias subjetivas, la toma de huesode la región retromolar es la mejor op-ción para la reconstrucción de defectosóseos locales, especialmente cuando secombina con la extracción del tercermolar. De todas formas, esta conclusiónse basa principalmente en los resulta-dos de un cuestionario sobre los 12 me-ses posteriores a la operación. Por ello,se hace necesario llevar a cabo estudiosadicionales para evaluar si una valora-ción más temprana por parte de los pa-cientes arrojaría resultados similares.Además, si se usa el mentón como zonadonante, debe informarse a los pacien-tes sobre el riesgo de trastornos senso-riales en la zona donante. Actualmen-te, el hueso autólogo continúa siendosuperior a los sustitutos de hueso encuanto a biocompatibilidad y osteocon-ducción. En el futuro, los avances en laaplicación de injertos de hueso alogé-nico, los sustitutos de hueso con o sinproteínas morfogenéticas, y/o los injer-tos de hueso cultivado pueden alteraresta situación y reducir la morbilidadresultante de la toma de injertos dehueso intraoral.

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P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n

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NR E V I S I Ó N

La unión dento-gingival.Análisis crítico deltrabajo de Gargiulo ycols. (1961)

Francisco M. Alpiste

INTRODUCCIÓN

El periodonto comprende tejidos tandistintos como la encía, el ligamentoperiodontal, el cemento radicular y elhueso alveolar. Exceptuando la encíatodos ellos derivan del folículo dental.La función del periodonto es doble, porun lado, dar fijación y unir el diente alos maxilares y, por otro, garantizar elmantenimiento de la integridad de lasuperficie de la mucosa oral.

La unión de la encía al diente cons-tituye un área clave en el comporta-miento fisiológico y patológico del te-jido periodontal. Se trata de una zonadonde los tejidos encargados del reves-timiento externo del organismo (piel ymucosas) se unen a una estructura duraque emerge desde el interior del orga-nismo y todo ello en un medio sépticocomo es la cavidad oral. Por lo tanto,es imprescindible la existencia de unaadhesión especializada que sea capaz defusionar estos dos tejidos en aparienciadistintos, y que garantice un verdade-ro sellado del medio interno. A esta es-

tructura se la ha denominado unióndento-gingival (UDG), zona donde laencía se une al diente en sus dos com-ponentes, epitelio y tejido conectivo.

El tejido conectivo gingival se in-serta sobre el hueso alveolar subyacen-te y sobre la superficie radicular del ce-mento, mientras que el epitelio tienecapacidad para adherirse sobre cual-quier superficie del diente (esmalte,dentina y cemento radicular) e inclusosobre materiales extraños al organismocomo el titanio. Junto a esta función deinserción la porción epitelial tienecomo misión establecer un sellado obarrera defensiva entre el medio exter-no (la luz de la cavidad oral), y el me-dio interno del organismo.

Todos estos conocimientos, que ac-tualmente parecen tan obvios que cual-quier estudiante de los primeros cursosde la licenciatura es capaz de saber, hanllevado muchos años de investigación.Aún así aparecen publicaciones enprestigiosas revistas de odontología quedenotan una falta de consenso en cuan-to a la utilización de términos y defini-

Francisco M. AlpisteProfesor ContratadoDoctor responsable de PeriodonciaUnidad de PeriodonciaDepartamento de EstomatologíaFacultad de Medicina y Odontologíade Valencia

Correspondencia a:Dr. Francisco M. AlpisteClínica OdontológicaGascó Oliag, 146010 Valenciae-mail: francisco.alpiste@uv.es

Palabras clave: Unión dento-gingival, anchura biológica, invasión anchura biológica.

Resumen: Uno de los trabajos más citados en las referencias bibliográficas ha sido el de Gargiulo y cols., publicado en el Journal of Periodontology en el año 1961. Laimportancia de este artículo radica en que se miden las dimensiones de las estructuras que componen la unión de la encía al diente, con el propósito de establecer un patróndimensional de referencia en el ser humano. Este articulo ha tenido una gran repercusión tanto desde el punto de vista de la práctica clínica de la periodoncia, como desdela investigación, por lo que merece un detallado análisis para valorar con perspectiva el significado de su aportación al mayor conocimiento de la periodoncia, especialmentehoy en día en que conocer como se comporta la encía es esencial para conseguir la excelencia estética tanto sobre dientes naturales como en restauraciones sobre implantes.

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ciones sobre estas estructuras. Es impor-tante revisar aquellas publicacionesque dieron origen a los conocimien-tos que actualmente manejamos, y elcontexto histórico en que fueron desa-rrollados estos trabajos, ya que es la me-jor manera de documentar términos yconceptos que aparecen constantemen-te en nuestra relación profesional y ennuestra práctica clínica. En este senti-do, uno de los trabajos más citados enlas referencias bibliográficas ha sido elde Gargiulo y cols., publicado en el año1961. La importancia de este artículoradica en que se miden las dimensionesde las estructuras que componen laUDG con el propósito de establecer porprimera vez un patrón dimensional dereferencia en el ser humano.

CONTEXTO HISTÓRICO: CONOCIMIENTOS ANTERIORESA LA PUBLICACIÓN DE GARGIULO

En las décadas de los años 50 y 60, pre-valecen todavía las ideas de Gottlieb yOrban quienes pensaban que el epite-lio de unión (EU) y el margen gingivalprogresan en dirección apical de formafisiológica, llegando a establecerse unanueva y firme unión sobre la superficiedel cemento. Este traslado hacia apicalde la UDG lo denominaron “erupciónpasiva”, y se consideraba un fenómenofisiológico que ocurría a lo largo de lavida del individuo, provocado por laerupción continua del diente (Gottlieby Orban 1933). Según estos autores, enla erupción del diente participaban tresmecanismos:

1. Movimiento del diente endirección al plano oclusal(erupción activa).

2. Desinserción del epitelio de lasuperficie del esmalte yproliferación a lo largo de lasuperficie del cemento radicular.

3. Atrofia de la cresta ósea alveolar y migración del margen gingival.Estos dos últimos procesosconstituirían propiamente elproceso de la erupción pasiva.

Según se interpretaba en aquella épo-ca, la erupción activa permitiría com-pensar el desgaste de la corona dental

que se produce por la atrición a lo lar-go de la vida, mientras que el procesode erupción pasiva permitiría mante-ner una profundidad fisiológica del sur-co gingival y una longitud de coronaclínica constante.

En base a la ubicación que adoptael epitelio de unión con respecto a lasuperficie del diente, estos autores pro-ponen cuatro estadios de erupción pa-siva relacionados con la edad del indi-viduo:

1. El EU se encuentra en la superficiedel esmalte y llega hasta la uniónamelo-cementaria (UAC).

2. El EU se localiza en esmalte ycemento.

3. El EU se ubica enteramente en lasuperficie del cemento, justo porbajo de la UAC.

4. El EU se localiza más allá de laUAC.

Un par de años antes a la publicaciónde Gargiulo y cols., Sicher interpreta elconcepto de “unión dento-gingival”como una unidad funcional, compues-ta por la inserción del tejido conectivofibroso supralveolar de la encía y la in-serción del epitelio al diente. Segúneste autor, la firmeza de la unión entrela encía y el diente es realzada por elaparato de fibras gingivales, particular-mente de aquellas que partiendo enabanico desde el tejido conectivo gin-gival se reúnen y se insertan en el espe-sor del cemento radicular; de la mismamanera, la función fundamental de lainserción del epitelio sería la de prestarprotección biológica a la unión de lasfibras colágenas al diente (Sicher1959).

OBJETIVOS QUE SE PLANTEANEN EL TRABAJO DE GARGIULOY COLS.

En base a los conocimientos de la épo-ca estos autores se plantean estudiar lasdimensiones de los componentes de laUDG con una doble finalidad, por unaparte, obtener más información paraentender mejor el desarrollo de la pa-tología periodontal, y en segundo lugar,hallar un patrón para cada una de lassupuestas cuatro fases de la erupción,

que pudiera servir a modo de prototipofisiológico de referencia de lo que de-nominan “unión dento-gingival fisio-lógica”.

MATERIAL Y MÉTODO UTILIZADO

Gargiulo y cols. (1961) denominanUDG fisiológica al complejo anatómi-co formado por el margen gingival, elsurco, el epitelio de unión y la inser-ción del tejido conectivo supraalveo-lar, y destacan la importancia de la in-serción conectiva y epitelial comocomponentes principales de esta uni-dad funcional. En su estudio describenlas relaciones y dimensiones apico-co-ronales de los componentes de la UDGen los cuatro estadios de erupciónpropuestos por Gottlieb y Orban en1933.

Las mediciones se realizaron sobremuestras histológicas a partir de 287dientes obtenidos de 30 mandíbulas(autopsias), con un total de 325 super-ficies estudiadas pertenecientes a indi-viduos humanos con edades que ibande 19 a 50 años. Según se manifiesta li-teralmente en la publicación, todos loscasos estaban libres de patología y cum-plían los requisitos de clínicamente“normales”.

En las preparaciones histológicas yutilizando microscopía óptica, se efec-tuaron las siguientes mediciones: pro-fundidad del surco, longitud del EU,distancia desde la base del surco a laUAC, distancia desde la UAC a la cres-ta ósea, y la distancia desde el puntomás apical del epitelio de unión a lacresta ósea (longitud de la inserción delconectivo).

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Una vez medidas todas las preparacio-nes histológicas, se estableció la dis-tribución de estas en cuatro grupos,cada uno de ellos correspondería, segúnla ubicación del EU con respecto a laUAC, a las cuatro fases de erupción pa-siva propuestas por Gottlieb (Tabla 1).

En este trabajo los autores llegarona la conclusión de que la UDG debe serconsiderada como una unidad funcio-nal, compuesta por dos partes funda-mentales: la inserción del conectivo y

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la inserción del epitelio. Encontraronque las dimensiones de sus componen-tes pueden estar influenciadas por fac-tores como la edad, pero admiten queson de una gran variabilidad de un in-dividuo a otro. La inserción del tejidoconectivo aparece en los resultados delestudio como el parámetro más cons-tante, mientras el más variable resultóser la inserción del EU. Por otra parte,también observan que las dimensionesen los componentes de la UDG varíandentro del mismo diente al considerarsus distintas superficies, afirmándoseque se dan mayores dimensiones en lascaras interproximales.

Las dimensiones promedio de loscomponentes de la UDG obtenidos en

este estudio han servido a lo largo deltiempo como un patrón de referenciauniversal, y son: profundidad del surcogingival 0,69 mm, longitud del epiteliode unión 0,97 mm, y longitud de la in-serción de tejido conectivo supraalveo-lar 1,07 mm (Fig. 1).

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Si analizamos los resultados obtenidosen este trabajo, se observa que esa dife-rente relación que encuentran entre elEU y la UAC, y que ellos atribuyen auna evolución cronológica propia de laedad, bien podría deberse a que los in-dividuos incluidos en la muestra no sontodos periodontalmente sanos, criterio

difícil de valorar si tenemos en cuentaque se trata de individuos ya fallecidosy sin información clínica previa a sumuerte, por otra parte, tampoco se hacereferencia a la histopatología para des-cartar muestras con patología perio-dontal.

Este supuesto podría explicar los re-sultados aparentemente tan contradic-torios que se dan en este trabajo, comohallar profundidades del surco gingivaltan extremas, desde 0 hasta 5,36 mm,o darse inserciones de epitelio tan es-casas o tan largas como 0,08 y 3,7 mm,o inserciones del tejido conectivo so-bre la raíz de cero absoluto mientras enotros casos aparecen con una dimen-sión de 6,5 mm. El que aparezca una

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Tabla 1 Resumen de los resultados de las dimensiones de los componentes de la UDG en las cuatro fases de erupción (Gargiulo y cols.1961).

Fase 1ª de erupción: RANGO MEDIA

Profundidad de surco 0,0 a 2,6 0,8

Longitud del epitelio de inserción 2,8 a 3,7 1,3

Distancia desde la base del surco a la unión A-C 0,2 a 3,3 1,3

Distancia desde la Unión A-C a la cresta ósea. 0,04 a 3,3 1,03

Distancia desde el punto más apical del epitelio a la cresta ósea 0,04 a 3,3 1,03

Fase 2ª de erupción:

Profundidad de surco 0,0 a 5,3 0,6

Longitud del epitelio de inserción 0,34 a 2,9 1,1

Distancia desde la base del surco a la unión A-C 0,02 a 2,6 0,6

Distancia desde la Unión A-C a la cresta ósea. 0,3 a 5,0 1,5

Distancia desde el punto más apical del epitelio a la cresta ósea 0,02 a 4,3 1,07

Fase 3ª de erupción:

Profundidad de surco 0,0 a 0,9 0,6

Longitud del epitelio de inserción 0,16 a 1,04 0,7

Distancia desde la base del surco a la unión A-C 0,0 a 0,0 0,0

Distancia desde la Unión A-C a la cresta ósea. 0,88 a 3,2 1,7

Distancia desde el punto más apical del epitelio a la cresta ósea 0,16 a 2,37 1,05

Fase 4ª de erupción:

Profundidad de surco 0,0 a 2,2 1,7

Longitud del epitelio de inserción 0,08 a 2,6 0,7

Distancia desde la base del surco a la unión A-C -0,03 a -5,8 -1,1

Distancia desde la Unión A-C a la cresta ósea. 1,1 a 10,8 2,8

Distancia desde el punto más apical del epitelio a la cresta ósea 0,0 a 6,5 1,0

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distancia entre la parte más apical delepitelio de unión y la cresta ósea decero, significa ausencia completa dela inserción de tejido conectivo sobre laraíz, y esta situación probablementeestá indicando la existencia de una bol-sa periodontal, que en su evolución,haya provocado la destrucción de la in-serción conectiva y en consecuencia suausencia en la muestra histológica.

Un segundo punto cuestionable deltrabajo de Gargiulo y cols., es entenderla evolución de la unión dento-gingi-val como un proceso que pasa, invaria-blemente, por cuatro fases. Si analiza-mos con detenimiento los resultadosdel estudio, no se confirma esta idea.Así, se observa que muestras histológi-cas que pertenecen a individuos jóve-nes están incluidas en los grupos de fa-ses más tardías de erupción, y viceversa,individuos de avanzada edad quedanincluidos en grupos de fases iniciales.De esta manera se explica como al ex-poner los resultados del trabajo, la edadmedia resultante de los grupos inclui-dos en las fases de erupción 2, 3 y 4 esmuy parecida (31,4; 32,3 y 39,7 años,respectivamente), quedando, por ejem-plo, individuos con edades de 43 añosincluidos en el grupo 1, o como dentrode un mismo grupo coinciden indivi-duos con edades tan dispares como 19y 50 años. El hecho de que en dientesde individuos jóvenes la unión dento-gingival se localice desplazada apical-mente con respecto a la unión amelo-cementaria, debe interpretarse comoque la zona ha sufrido una afectaciónpatológica que ha sido la responsablede esa migración apical de todo el com-

plejo de unión. Por lo tanto, estos re-sultados interpretados desde la perspec-tiva de los conocimientos actuales, noshacen dudar sobre la salud real del pe-riodonto de los individuos utilizadoscomo muestra por Gargiulo y sus cola-boradores.

TRASCENDENCIA DEL ESTUDIO

El impacto que ha tenido este trabajotras su publicación ha sido muy amplio,tanto desde el punto de vista de inves-tigaciones posteriores como en la prác-tica clínica diaria.

Un año después de esta publica-ción, Cohen discute los cuidados perio-dontales en la preparación de piezas pi-lares para odontología restauradora eintroduce el término de “anchura bio-lógica” (Cohen 1962). La importanciade esta reflexión estriba en considerareste espacio como una zona esencialpara la salud del periodonto en dientesque reciben restauraciones, y afirmaque los márgenes de las restauracionesno deben invadir esta zona del perio-donto si se quiere garantizar la salud deestos tejidos. Cohen define a la anchu-ra biológica como el espacio cuyas di-mensiones resultan de sumar la distan-cia ocupada por la inserción conectivaa la ocupada por la inserción epitelial.Tomando como referencia los resulta-dos obtenidos en el estudio de Gargiu-lo y cols., esta anchura biológica, queocupa desde la cresta ósea al fondo delsurco gingival, tendría una dimensiónmedia de 2,04 mm.

Por lo tanto, según Cohen los már-genes de las restauraciones que se acer-

quen a la UDG, como ocurre en dien-tes fracturados o destruidos por carieshasta un nivel cercano a la cresta alveo-lar o en márgenes escondidos subgingi-valmente por motivos de estética, de-ben quedar ubicados como máximo enel espacio que corresponde al surco gin-gival.

Estudios posteriores en esta mismalínea, observan que la invasión del es-pacio biológico por el margen de unarestauración desencadena un procesoinflamatorio (Ingber y cols. 1977; May-nard y Wilson 1979; Nevins y Skuow1984; Block 1987) que puede llevar ala destrucción de los tejidos de inser-ción del diente y migración apical de laUDG (Ochsenbein y Ross 1969; Ro-senberg y cols. 1980).

Otro de los aspectos prácticos quedebemos al trabajo de Gargiulo es eldesarrollo de las técnicas de alarga-miento coronario para restablecer lasdimensiones ideales de la UDG (Koha-vi y Stern 1983; Allen 1993; Garber ySalama 1996; Kois 1996). Para expo-ner estructura dentaria con cirugía dealargamiento se tendrá en cuenta quela UDG necesita un espacio mínimo detres milímetros