periodonciaclínica · En este sentido, su labor como agente activo en la promoción de la salud cada día será más importante. Este número 11 de Periodoncia Clínica tiene como

Revista científicade la Sociedad Españolade Periodoncia

Época I, Año IV, n.º 11Director: Ion Zabalegui 2018 / 11

periodonciaclínicaDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PERIODONTALDirectores invitados:José Javier Echeverría y Niklaus P. Lang

PUBL

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Presentación

COMO ENTIDAD CIENTÍFICA, SEPA realiza una labor de contribución a la mejora de la sociedad que consiste en identificar el conocimiento científico basado en la evidencia y transferirlo a todos los profesionales de la salud bucal, de manera que mejoren la calidad de vida de las personas que acuden a su clínica, e incluso, que puedan fomentar una mejor y mayor salud de sus encías. Una de las herramientas con las que cuenta SEPA para conseguir este objetivo es esta revista, y especialmente, este número de Periodoncia Clínica, que pone en valor la periodoncia de cada día.

Sin duda, todos aquellos que hemos dedicado nuestra práctica profesional a la periodoncia en exclusiva encontraremos en estas páginas la reafirmación de la filosofía clínica que hemos aplicado, defendido y difundido durante muchos años, y que se nos ha inculcado a partir de la generación científica de grandes equipos de investigación que a lo largo de los años han ido influyendo en la manera en la que hemos ido tratando a nuestros pacientes.

Ahora bien, este número, sobre todo, va dirigido a muchos otros dentistas que no están tan familiarizados con la periodoncia con la clara intención de cumplir con uno de los compromisos de SEPA: ser útil para todos los dentistas, animándoles a que conozcan e integren los principios básicos de la periodoncia en su práctica clínica, así como la formación y concienciación de sus equipos.

Esta monografía que tienes en tus manos, dirigida por los profesores Echeverría y Lang y que cuenta con aportaciones de profesionales clínicos y de investigadores, demuestra de manera transparente, rigurosa y práctica, dentro del marco de la evidencia científica, el buen hacer de tratamientos razonables, asequibles y éticos que permiten mantener la dentición natural libre de infección, y a lo largo de los años, siempre que exista un principio de la corresponsabilidad entre el paciente y el equipo de salud bucal.

Para que estos conocimientos sean accesibles para todos los profesionales de la salud bucal y para que la periodoncia sea integrada en la práctica clínica diaria de todas las consultas odontológicas, SEPA cumplirá en la formación de dentistas e higienistas y en la sensibilización de la población y otros profesionales de la salud. Para ello adaptaremos los modelos clásicos a las necesidades y la realidad de la odontología actual, buscando formatos más aplicados y novedosos, que combinen la sofisticación de terapéuticas avanzadas con el compromiso de extender tanto el diagnóstico precoz de las enfermedades periodontales y periimplantarias, como su tratamiento cuando sea requerido.

Y todo ello lo hacemos en coherencia con la razón de ser de SEPA y con la esencia de su principal eje de trabajo: periodoncia para todos.

ADRIÁN GUERRERO, PRESIDENTE DE SEPA 2016-2019

LA ESENCIA DE LA PERIODONCIA PARA TODOS.

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José J. Echeverría

Autores:Juan BlancoRaúl G. CaffesseFrancisco CorreiaNikos DonosAna Echeverría ManauJosé J. EcheverríaRicardo FariaMagda FeresElena FigueroFernando Franch ChillidaAntonio GarcíaSergio García-BellostaAdrián GuerreroDavid HerreraLijian JinNiklaus P. LangAntonio LiñaresPedro Martínez-CanutJosé NartLuigi NibaliFernando NoguerolAndrés PascualMarta PeñaAlexandre PicoBelén Retamal-ValdesHonorato Ribeiro-VidalMariano SanzLior ShapiraCarles SubiràCanòlich VaamondeCristina VallésJavi VilarrasaHomayoun H. Zadeh

Directores invitados n.º 11Diagnóstico y tratamiento periodontal:

periodonciaclínica

Director:

Directores asociados:

Jorge Serrano

Ion Zabalegui

Comité Dirección Periodoncia Clínica:

Andrés Pascual

Laurence Adriaens

Junta DirectivaSEPA 2016-2019:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Vocales: Regina IzquierdoÓscar GonzálezPaula MatesanzFrancisco Vijande

Patronos FundaciónEspañola de Periodonciae Implantes Dentales:

Presidente: Adrián Guerrero

Vicepresidente:Antonio Bujaldón

Secretario: José Nart

Patronos:Óscar GonzálezRegina IzquierdoPaula MatesanzFrancisco VijandeDavid HerreraAntonio LiñaresBlas NoguerolMariano SanzMónica VicarioIon Zabalegui

Patronos de honor:Jan LindheNiklaus P. LangRaúl G. CaffesseJavier EcheverríaJuan BlancoNuria Vallcorba

Vocal responsable Junta:Óscar González

DirectorPeriodoncia Clínica:Ion Zabalegui

DirectorCuida Tus Encías:Regina Izquierdo

Equipo de gestión SEPA:

Dirección Ejecutiva: Javier García

Coordinación:Marta AlcaydeLaura DemaríaEva CastroEugenia HuertaHelena de Laurentis

Revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia

Edita:Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración

Dirección editorial del proyecto:Javier García

Diseño y Dirección de Arte:Juan Aís

Coordinación editorial,maquetación e impresión:elestudio.com

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Depósito Legal: M-4615-2015

ISSN 2386-9623

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Comité Editorial Periodoncia Clínica:

Comité Editorial Nacional:Luis Antonio AguirreRodrigo AndrésOlalla ArgibayEva BerroetaFernando Blanco-MorenoCristina CarralNeus CarrióAna EcheverríaRuth EstefaníaFrancisco José EnrileSebastián FabregesGerardo Gómez MorenoÓscar GonzálezFederico Hernández-AlfaroBerta LegidoAndrés LópezFrancesc MatasFrancisco MesaRafael NaranjoJuan PuchadesIsabel RamosVicente RíosSilvia RoldánVanessa RuizJuan RumeuIgnacio Sanz SánchezFabio Vignoletti

Comité Editorial Internacional:Gil Alcoforado. PortugalSofía Aroca. FranciaRaúl G. Caffesse. EE.UU.Leandro Chambrone. BrasilMoshe Goldstein. IsraelPhoebus Madianos. GreciaMaurizio Tonetti. ItaliaOtto Zuhr. Suiza

Niklaus P. Lang

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Editorial

ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA

REALIZAR UN DIAGNÓSTICO PRECOZ de las enfermedades periodontales es una de las motivaciones principales de la consulta odontológica actual. Con unos datos de prevalencia tan contumaces, la prevención de la gingivitis y la periodontitis es uno de los compromisos básicos de un dentista con la sociedad en la que se desarrolla como profesional sanitario.

En este sentido, su labor como agente activo en la promoción de la salud cada día será más importante.

Este número 11 de Periodoncia Clínica tiene como objetivo evidenciar las esencias de la periodoncia básica aplicadas al día a día de la práctica clínica, proporcionando un diagnóstico lo antes posible y de manera certera con los consecuentes tratamientos que mitiguen la evolución de la enfermedad, su control, o si fuera preciso la aplicación de técnicas quirúrgicas sofisticadas que comporten la mayor fiabilidad y excelencia posible para el paciente.

Es un honor que maestros de la talla de Klaus Lang y José Javier Echeverría hayan colaborado como directores invitados de este número que será fundamental en la estantería o en la librería electrónica de cualquier dentista de habla hispana o con acceso a la lengua inglesa, puesto que también estará disponible en este idioma para facilitar el acceso a la comunidad internacional.

Bajo la coordinación de Laurence Adriaens, como directora asociada, 40 autores de reconocido prestigio envuelven los 10 casos clínicos y artículos de revisión de esta visión actual y cotidiana de la periodoncia, lo más aplicada posible.

Además, este número ha ofrecido la posibilidad de integrar una presentación del nuevo sistema de clasificación de las patologías periodontales y periimplantarias, publicado en Journal of Clinical Periodontology el pasado mes de junio de 2018, fruto de los trabajos del Workshop mundial de Enfermedades Periodontales y Periimplantarias, promovido por la Academia Americana de Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia y celebrado el pasado mes de noviembre de 2017 en Chicago, donde participaron 120 expertos.

Una nueva clasificación que se adapta a los conocimientos científicos y viene a sustituir la creada en 1999. Desde entonces, han sido numerosos los estudios que han aportado luz para establecer nuevos criterios cuyo consenso incluye también por primera vez las patologías y alteraciones periimplantarias junto con las periodontales, sus definiciones y recomendaciones para su diagnóstico, tanto en el contexto clínico como en el de investigación. La distinción entre periodontitis crónica y agresiva ha sido resuelta denominando ambos cuadros como periodontitis. Y como principal novedad, se caracteriza la periodontitis a través de dos dimensiones: los estadios y los grados.

Desde Periodoncia Clínica se contribuirá a estimular la difusión y rápida aplicación de este nuevo sistema, no exento de complejidad. Será un proceso paulatino en el que SEPA contribuirá de forma notable tanto en España como en los profesionales de la salud bucal de habla hispana. Al tiempo que es recomendable que se vaya realizando una simplificación que se irá observando en la práctica clínica diaria, especialmente en el caso de la periodontitis.

Un reto ante el que la respuesta ha de ser la de seguir contribuyendo a promover la salud periodontal de los pacientes, involucrándoles cada vez más en su proceso de autocuidado, haciéndoles conscientes de su importante labor preventiva y de mantenimiento de la salud, razón por la que desde Periodoncia Clínica también se ha de seguir potenciando el eje de trabajo de SEPA: periodoncia para todos. Y como sinopsis final, algo que ya es de todos conocido: la prevención y el tratamiento de la enfermedad periodontal ¡COMPENSAN!

Mi sincera felicitación a todos los autores que han participado en esta monografía, tan esencial para la práctica clínica de cualquier dentista y la mejora de los estándares asistenciales de las consultas de salud bucal.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PERIODONTAL.

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Presentación

LAURENCE ADRIAENS, DIRECTORA ASOCIADA DE PERIODONCIA CLÍNICA N.º 11

ESTE AÑO soy la responsable del segundo número de Periodoncia Clínica que publicamos en 2018 y que dedicaremos al “Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales”. He tenido el placer de poder trabajar con grandes autores y estoy segura de que disfrutaréis la lectura de los diferentes artículos que os presentamos.

En los dos casos clínicos que os presentan los doctores Llorente, Guerrero y Tonetti se habla de diferentes técnicas regenerativas para mejorar de forma radical el pronóstico de piezas que inicialmente se habían categorizado como “imposibles de mantener”.

El Dr. Faria Almeida y coautores nos comunican con su caso clínico que si tratamos a nuestro paciente afectado por la enfermedad periodontal de manera correcta (no quirúrgica y/o quirúrgica) y le introducimos en un sistema de mantenimiento regular, podemos obtener resultados estables a largo plazo.

En la serie de casos de los Drs. Pico, Liñares, Nibali, Donos y Blanco podemos ver que el tratamiento no quirúrgico puede ser eficaz en el tratamiento de la periodontitis incluso en casos avanzados.

La Dra. Peña y colaboradores nos documentan a través de su caso clínico la importancia de un correcto diagnóstico para poder devolver a su paciente su salud periodontal preservando el máximo de dientes posible.

Con su caso clínico los Drs. García-Bellosta, Subìra y Zadeh quieren informarnos de que la cirugía periodontal de acceso es todavía una opción quirúrgica conservadora que permite tratar con éxito bolsas residuales profundas donde la cirugía regenerativa no está indicada.

El Dr. Franch y el Prof. Lang exponen en su caso clínico la importancia de la revaluación tras la fase inicial para poder definir un correcto plan de tratamiento periodontal.

El trabajo escrito por la Dra. Echeverría y coautores tiene como objetivo ofrecer una actualización acerca del uso de antibióticos sistémicos en el paciente periodontal documentándolo a través de dos casos clínicos.

Los profesores Echeverría y Caffesse nos explican en su artículo las razones que pueden justificar las relaciones excelentes entre el médico y el paciente, basándose en dos pilares fundamentales: la empatía y el derecho a la autonomía.

La revisión del profesor Martínez Canut y el Dr. Nogueral Sicilia habla de circunstancias que han limitado el avance del conocimiento en el pronóstico periodontal y justificarían, al menos parcialmente, la escasa fiabilidad de la predicción de pérdida dentaria por periodontitis (PDP). Su trabajo aborda la evolución del conocimiento sobre el tema y presenta una alternativa pionera para asignar el pronóstico general e individual de manera simultánea.

Los Drs. Herrera, Figuero, Shapira, Jin y Sanz nos presentarán a través de su artículo una nueva clasificación de la enfermedades periodontales y periimplantarias desarrollada por expertos en diferentes grupos de trabajo organizados por la American Academy of Periodontology (AAP) y la European Federation of Periodontology (EFP).

Que disfrutéis la lectura.

casos clínicosDiagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales: de lo imposible a lo posibleMarta Peña, Canòlich Vaamonde, Javi Vilarrasa, Cristina Vallés, Andrés Pascual, Lior Shapira, José NartTratamiento periodontal no quirúrgico de defectos intraóseosAlexandre Pico, Antonio Liñares, Luigi Nibali, Nikos Donos,Juan Blanco

Antibióticos sistémicos en el tratamiento de la periodontitisAna Echeverría Manau, Magda Feres, Belén Retamal-Valdes,Adrián Guerrero

Criterios y relevancia de la fase de revaluación de los pacientes periodontales tras la fase no quirúrgica. A propósito de un casoFernando Franch Chillida, Niklaus P. Lang

Cirugía periodontal de acceso:¿es todavía un tratamiento necesario?Sergio García-Bellosta, Carles Subirà, Homayoun H. Zadeh

Tratamiento de la periodontitis crónica avanzada generalizada. Un abordaje resectivoRicardo Faria, Francisco Correia, Honorato Ribeiro-Vidal

Potencial de la terapia periodontal regenerativa. Desde aumentar la inserción clínica periodontal hasta mantener piezas con pronóstico imposible: dos casos clínicosAmparo Llorente, Adrián Guerrero, Antonio García, Maurizio Tonetti

artículos de revisiónLa nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantariasDavid Herrera, Elena Figuero, Lior Shapira, Lijian Jin, Mariano Sanz

Cómo asignar el pronóstico periodontal general e individual. Un enfoque integralPedro Martínez-Canut, Fernando Noguerol

El componente psicológico en el mantenimiento periodontalJosé J. Echeverría, Raúl G. Caffesse

artículos científicos deinterés para las empresas

documento de consenso

conclusionesDiagnóstico y tratamiento periodontalJosé J. Echeverría, Niklaus P. Lang

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índice

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PERIODONTAL

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Periodoncia Clínica

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01Periodoncia Clínica ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal’2018 / 11

periodonciaclínica

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casosclínicos


Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales: de lo imposible a lo posibleMarta Peña, Canòlich Vaamonde, Javi Vilarrasa,Cristina Vallés, Andrés Pascual, Lior Shapira, José Nart

Tratamiento periodontal no quirúrgico de defectos intraóseosAlexandre Pico, Antonio Liñares, Luigi Nibali,Nikos Donos, Juan Blanco

Antibióticos sistémicos en el tratamiento de la periodontitisAna Echeverría Manau, Magda Feres,Belén Retamal-Valdes, Adrián Guerrero

Criterios y relevancia de la fase de revaluación de los pacientes periodontales tras la fase no quirúrgica. A propósito de un casoFernando Franch Chillida, Niklaus P. Lang

Cirugía periodontal de acceso: ¿es todavía un tratamiento necesario?Sergio García-Bellosta, Carles Subirà, Homayoun H. Zadeh

Tratamiento de la periodontitis crónica avanzada generalizada. Un abordaje resectivoRicardo Faria, Francisco Correia, Honorato Ribeiro-Vidal

Potencial de la terapia periodontal regenerativa. Desde aumentar la inserción clínica periodontal hasta mantener piezas con pronóstico imposible: dos casos clínicosAmparo Llorente, Adrián Guerrero, Antonio García, Maurizio Tonetti

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Caso clínico

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RESUMENIntroducciónEs importante disponer de las herramientas y conocimientos necesarios para poder diagnosticar y planificar el tratamiento de un paciente periodontal.

Presentación del casoSe describe de manera detallada el diagnóstico y el plan de tratamiento interdisciplinar de una paciente de 52 años de edad con periodontitis crónica generalizada avanzada (Estadio III generalizado, Grado C). Asimismo, se muestran los procedimientos no quirúrgicos y quirúrgicos que permitieron cambiar el pronóstico de ciertos dientes y dar estabilidad y salud a los tejidos periodontales tras dos años de seguimiento.

DiscusiónEs posible modificar el pronóstico de los dientes con un tratamiento periodontal. Un diagnóstico preciso y una ejecución del tratamiento adecuada, junto con la buena voluntad del paciente en tener una higiene oral óptima, permiten cambiar el pronóstico de los dientes y mantenerlos a largo plazo.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DELAS ENFERMEDADES PERIODONTALES:DE LO IMPOSIBLE A LO POSIBLE.MARTA PEÑA, CANÒLICH VAAMONDE, JAVI VILARRASA, CRISTINA VALLÉS, ANDRÉS PASCUAL, LIOR SHAPIRA, JOSÉ NART.

Marta Peña. Máster en Periodoncia e Implantes, Universidad Internacional de Catalunya (UIC). Certificado europeo en periodoncia e implantes.

Canòlich Vaamonde. Máster en Periodoncia e Implantes, Universidad Internacional de Catalunya (UIC). Certificado europeo en periodoncia e implantes.

Javi Vilarrasa. Máster en Periodoncia e Implantes, Universidad Internacional de Catalunya (UIC). Certificado europeo en periodoncia e implantes.

Cristina Vallés. Coordinadora Máster de Periodoncia e Implantes, Universidad Internacional de Catalunya (UIC).

Andrés Pascual. Codirector Máster de Periodoncia e Implantes, Universidad Internacional de Catalunya (UIC).

Lior Shapira. Director Departamento de Periodoncia, Hebrew University of Jerusalem (HUJI).

José Nart. Director Departamento de Periodoncia e Implantes, Universidad Internacional de Catalunya (UIC).

Correspondencia a:

Marta Peñ[email protected]

Marta Peña Canòlich Vaamonde Javi Vilarrasa Cristina Vallés

Andrés Pascual Lior Shapira José Nart

Agradecimiento:

A la Dra. Canòlich Vaamonde y al Dr. Luis Carlos Garza por la realización y cesión del caso clínico.

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01Periodoncia Clínica ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘2018 / 11

ConclusiónSe demuestra la importancia de realizar un diagnóstico periodontal detallado y una planificación del tratamiento secuencial e interdisciplinar para poder resolver el motivo de consulta de la paciente.

INTRODUCCIÓNEL DIAGNÓSTICO Y LA PLANIFICACIÓN del tratamiento de un paciente periodontal son pilares básicos para obtener un tratamiento exitoso a largo plazo. Para elaborar con precisión un correcto diagnóstico periodontal y un plan de tratamiento es imprescindible realizar una completa exploración clínica y radiográfica. La exploración clínica consiste en recoger en un periodontograma todos los parámetros periodontales y otros hallazgos de interés. Por otro lado, la exploración radiográfica permite determinar el tipo de pérdida ósea y su severidad, así como otros factores locales que puedan predisponer al desarrollo de la enfermedad periodontal. En ocasiones, puede ser útil el uso de un test microbiológico para conocer la microbiota predominante en cada paciente y así poder seleccionar el antibiótico más efectivo.

El tratamiento periodontal tiene como objetivo detener el proceso inflamatorio de dicha enfermedad con la finalidad de reducir la profundidad de sondaje, mantener o mejorar el nivel de inserción y reducir la incidencia de sangrado. El tratamiento de la periodontitis consta de una fase sistémica que se encarga de monitorizar enfermedades tales como la diabetes o modificar hábitos tóxicos, entre otros. La siguiente fase de tratamiento consiste en la remoción mecánica del biofilm subgingival. Se incluye el raspado y asilado radicular (RAR) de las bolsas periodontales, junto con instrucciones de higiene oral y control de todos aquellos factores locales retentivos de placa bacteriana. Esta fase tiene como objetivo establecer una microbiota compatible con la salud periodontal. Sin embargo, en ocasiones es necesario realizar una fase quirúrgica adicional para lograr la resolución del estado periodontal.

El tratamiento periodontal permite actuar sobre los dientes con un pronóstico dudoso modificando el pronóstico de estos. A día de hoy, como consecuencia de la alta prevalencia de enfermedades periimplantarias, los implantes dentales no han logrado demostrar un pronóstico más favorable a largo plazo que los dientes. Los dientes, incluso aquellos con un gran compromiso, ya sea por motivos periodontales o endodónticos, tienen una longevidad mayor que la de los implantes. Por lo que resulta importante intentar preservar al máximo los dientes (Tomasi y cols. 2008; Giannobile y Lang 2016).

El objetivo de este artículo es presentar a través de un caso clínico la secuencia del diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento de una paciente periodontal.

CASO CLÍNICO1. Problema de la pacientePaciente mujer de 52 años de edad acude a la consulta por tener las encías inflamadas y notar movilidad dental. Fumadora de 2 cigarrillos/día (en los primeros 10 años de hábito tabáquico fumaba 20 cigarrillos/día). Fue diagnosticada y tratada de cáncer de mama hace 10 años. Actualmente refiere hipertensión controlada. Diariamente se medica con un antiestrogénico (Tamoxifeno 20 mg) y un betabloqueante (Atenolol 50 mg). Ha recibido numerosos tratamientos dentales restauradores y presenta ausencias dentales. Refiere antecedentes familiares de enfermedad periodontal.

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Caso clínicoMarta Peña y cols. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales: de lo imposible a lo posible

2. DiagnósticoEn la inspección clínica (Figura 1) se observó un biotipo grueso con márgenes gingivales eritematosos y edematosos, además de presentar recesiones de manera generalizada. Se cuantificó un índice de placa (IP) del 83 % y un índice de sangrado (IS) del 78,67 %. Profundidades de sondaje (PS) de 7-15 mm en los cuatro sextantes (Figura 2). En la exploración radiográfica (Figura 3) refirió una pérdida ósea horizontal moderada generalizada con defectos óseos verticales severos localizados en varios dientes. El análisis microbiológico indicó cargas elevadas de T. forsythia, F. nucleatum, P. gingivalis y T. denticola. A nivel dental, se apreció una restauración fracturada en 4.5 y una fractura vertical en 2.5, así como la ausencia de múltiples dientes en sextantes posteriores. Refirió un colapso posterior de mordida, bruxismo, fremitus tipo II en 1.2, además de interferencias dentales.

Se diagnosticó una periodontitis crónica generalizada avanzada (Estadio III generalizado, Grado C) y una periodontitis asociada con lesión endodóntica en 1.4 (lesión endodóntica periodontal combinada). Existían signos clínicos y radiográficos que indicaron la presencia de trauma oclusal secundario (Armitage 1999).

Figura 1.Situación clínica de la paciente al inicio del tratamiento.

Figura 2.Periodontograma inicial.

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3. Objetivo del tratamientoAtendiendo el motivo de consulta de la paciente, el objetivo principal consistió en devolver la salud bucal a la paciente. Asimismo, fue un objetivo del tratamiento la reposición de dientes ausentes con la finalidad de mejorar su función masticatoria.

4. FactoresmodificadoresEl factor etiológico principal de la periodontitis en esta paciente es el biofilm bacteriano. El tiempo y la cantidad de exposición al hábito tabáquico puede ser considerado uno de los factores de riesgo en el desarrollo de la enfermedad periodontal. La maloclusión y malposición dentales, el trauma oclusal secundario y otros factores locales como contactos abiertos, proximidad radicular y concavidades anatómicas son factores contribuyentes al desarrollo de la enfermedad periodontal.

5. PronósticoSe obtuvo un pronóstico de irracional para tratar en 1.7, 1.4, 1.2, 4.8 y 2.5; dudoso para 1.1, 2.3, 2.6, 3.7, 3.1, 3.2 y 4.5; y un buen pronóstico para el resto de dientes (Lindhe y Lang 2015).

6. Plan de tratamiento

6.1 Fase sistémicaEn primer lugar, se motivó a la paciente para el cese del hábito tabáquico y la monitorización de la hipertensión arterial en coordinación con su médico de cabecera.

6.2 Fase higiénica periodontalSe dieron instrucciones de higiene oral y se llevó a cabo una higiene supragingival. Se realizaron RAR de los cuatro cuadrantes, junto con la administración de Metronidazol 500 mg cada 8 horas durante siete días iniciándose tras la última sesión de RAR. Además, se recomendaron enjuagues de clorhexidina 0,12 % durante 15 días. Se realizaron ajustes oclusales selectivos y se entregó una férula de descarga superior. Se realizó un tratamiento de conductos radiculares en el diente 1.4.

6.3 Revaluación (I)En la revaluación periodontal se registró un IP del 27 % y un IS del 16 %. Se obtuvo una reducción de la PS de manera generalizada, con la presencia aún de bolsas periodontales residuales de 4 a 11 mm. Se reinstruyó a la paciente en hábitos de higiene oral. Se realizó otra sesión de RAR antes de empezar la fase quirúrgica.

Figura 3.Seriada radiográfica inicial.

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Caso clínico

6.4 Fase quirúrgica periodontalLa planificación de la fase quirúrgica fue:• Regeneración periodontal en 1.4, 1.3, 1.2, 1.1 y extracción de 1.7.• Extracción de 4.8.• Regeneración tisular guiada en 2.3 y 2.4 y preservación alveolar en 2.5. En el periodontograma del 2.º y 3.er sextantes se observan bolsas de 4 hasta 8 mm

(Figura 4). Se realizaron incisiones de preservación de papila e intrasulcular por vestibular y palatino de 1.1 a 2.6 y cuña distal rectangular a distal de 2.6. Se levantó un colgajo a espesor total y se extrajo el diente 2.5, eliminando todo el tejido de granulación de la zona (Figuras 5 y 6). Se procedió al relleno del alveolo con aloinjerto mineralizado y la colocación de una membrana de colágeno. Posteriormente, se rellenaron los defectos infraóseos con proteínas derivadas de la matriz del esmalte en combinación con un aloinjerto mineralizado. Se suturó con politetrafluoroetileno mediante colchonero vertical interno y puntos simples.

Marta Peña y cols. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales: de lo imposible a lo posible

Figura 4.Situación clínica y radiográfica del 3.er sextante.

Figura 5. Arquitectura y morfología ósea periodontal tras la elevación del colgajo.

Figura 6.Extracción del diente 2.5.

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• Regeneración periodontal en 3.1 y 3.2. Se ferulizaron los dientes por lingual. El periodontograma del 5.º sextante muestra

bolsas periodontales de 4 a 12 mm (Figura 8). El abordaje quirúrgico inicial consistió en una preservación de papila modificada, un despegamiento de un colgajo a espesor total por vestibular y lingual y una eliminación del tejido de granulación (Figura 9). Se procedió al relleno de los defectos infraóseos con una combinación de proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain®) y un aloinjerto mineralizado. Se suturó con polipropileno 6/0 con colchoneros verticales internos modificados y puntos simples.

6.5 Revaluación (II)A las 6 meses de la última cirugía de regeneración periodontal se realizó un periodontograma completo, mostrando una estabilidad y mejora clínica en los tejidos periodontales. En cada una de las cirugías regenerativas, se observó una reducción en PS a expensas de una destacable ganancia de inserción, así como un relleno óseo radiográfico notable.

6.6 Fase rehabilitadoraLa paciente fue rehabilitada mediante la colocación de implantes dentales en posiciones 2.5, 3.6, 4.5 y 4.6 (Klockner Vega).

Figura 7.Situación clínica y radiográfica a los dos años postratamiento.

Figura 8.Situación clínica y radiográfica del 5.º sextante. Incisiones.

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Caso clínico

7. MantenimientoLa valoración del riesgo periodontal de la paciente indicó un riesgo alto (Lang y Tonetti 2003), aconsejando un intervalo de visitas de mantenimiento cada 3 meses. A los dos años de seguimiento, junto con un mantenimiento periódico se puede observar una estabilidad clínica y radiográfica del estado periodontal de la paciente (Figuras 7, 10, 11, 12 y 13).


Figura 9.Medición intraquirúrgica del defecto óseo.

Figura 10.Situación clínica y radiográfica a los dos años postratamiento.

Figura 11.Secuencia de imágenes del caso finalizado a los dos años de seguimiento.

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DISCUSIÓNLA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL debe basarse en los datos clínicos reunidos a partir del examen del paciente, principalmente, del diagnóstico y del pronóstico de cada uno de los dientes. En esta fase temprana del tratamiento casi siempre es imposible tomar decisiones definitivas acerca de todos los aspectos de la secuencia terapéutica porque se ignora el grado de éxito de la terapia inicial. La buena voluntad del paciente en el control de la placa, una buena instrumentación subgingival y la eliminación de factores contribuyentes pueden mejorar el pronóstico inicial de un diente, pudiendo pasar de un pronóstico irracional de tratar a un pronóstico bueno al final del tratamiento periodontal, como en este caso en 1.4 con una lesión endoperiodontal combinada o en 1.2 y en 3.2 con pérdida de inserción inicial hasta el ápice. Sin embargo, las técnicas de regeneración periodontal siguen siendo sensibles a la técnica y el éxito clínico requiere de un buen diagnóstico y del control de la infección periodontal. Para ello es necesaria una primera fase sistémica, para el control del hábito tabáquico o de enfermedades sistémicas asociadas a la enfermedad periodontal, y una fase higiénica con RAR y tratamiento de lesiones cariosas y endodónticas. La administración de antibióticos sistémicos junto al desbridado radicular puede ayudarnos a reducir la profundidad de sondaje y aumentar la ganancia de inserción en periodontitis avanzadas durante la fase inicial del tratamiento de RAR (Herrera y cols. 2002; Keestra y cols. 2015). La fase inicial de la terapia se completa con una revaluación del estado periodontal que presentará las bases que se adoptarán en la fase correctiva.

El principal objetivo de la fase correctiva en este caso fue el de restituir los tejidos de soporte perdidos mediante técnicas de regeneración tisular guiada con el fin de mejorar el pronóstico de los dientes en un estudio prospectivo con una media de seguimiento de 8 años, donde el 96 % de los dientes tratados con terapia regenerativa sobreviven (Cortellini y Tonetti 2004). Para el éxito del tratamiento regenerativo se deben tener en cuenta los factores relacionados con el paciente (ambiente, genética, mantenimiento periodontal, estrés, control de diabetes, control de placa y hábito tabáquico), los factores relacionados con el defecto (profundidad, anchura, movilidad y número de paredes) y los factores relacionados con la cirugía (abordaje quirúrgico y materiales empleados) (Cortellini y Tonetti 2015). En este caso se ferulizaron los dientes a regenerar para un mejor control de la movilidad y se utilizó una terapia combinada. El uso de materiales de relleno junto con proteínas derivadas del esmalte reduce el riesgo de fracaso en el tratamiento regenerativo de defectos de una sola pared (Cortellini y Tonetti 2004) y obtiene mejores resultados en cuanto a ganancia de inserción, consiguiendo de media una ganancia vertical de 2,9 mm a los 10 años (Sculean y cols. 2008).

Figura 12.Periodontograma postratamiento en el que se puede observar el caso totalmente resuelto a nivel periodontal.

Figura 13.Seriada radiográfica a los dos años de seguimiento.

Caso clínico

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La revaluación de la terapia correctiva inicial es primordial para valorar la eliminación de las lesiones periodontales antes de la colocación de implantes para rehabilitar los dientes ausentes. En este caso se realizó una terapia adicional de la fase correctiva con la colocación de implantes dentales en posiciones 2.5, 4.5, 4.6 y en 3.6 para dar soporte posterior a la paciente y así controlar el trauma oclusal que reciben los sectores anteriores. Tras la terapia restauradora se deberá realizar una revaluación final de las condiciones periodontales y periimplantarias. Los resultados de esta revaluación representan la base de la determinación del riesgo periodontal que determinará la frecuencia de las visitas de mantenimiento.

CONCLUSIÓNEL PRESENTE CASO CLÍNICO ilustra la importancia de realizar un diagnóstico periodontal detallado y una planificación del tratamiento secuencial e interdisciplinar para poder resolver el motivo de consulta de la paciente.


EL PACIENTE PERIODONTAL presenta comúnmente dientes con pérdida de inserción severa, movilidad, lesiones de furca y ausencias dentales. Estos hallazgos clínicos y radiográficos conllevan la elaboración de un diagnóstico preciso, asignación de un pronóstico objetivo y un plan de tratamiento interdisciplinar. El objetivo principal del tratamiento es resolver el motivo de consulta de la paciente, en este caso, devolver su salud periodontal. Sin embargo, el plan de tratamiento, guiado parcialmente por el diagnóstico y pronóstico, debe estar orientado a la preservación del máximo de dientes posible. En ocasiones, el tratamiento regenerativo de dientes con una pérdida de inserción avanzada y un mantenimiento periodontal estricto permite cambiar el pronóstico y asegurar la conservación de los dientes a largo plazo.

RELEVANCIA CLÍNICA

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Caso clínico

RESUMENIntroducciónEl tratamiento no quirúrgico de la periodontitis ha demostrado ser eficaz en prevenir no solo la progresión de la enfermedad sino también la pérdida de dientes. Pero este tratamiento tiene limitaciones, principalmente relacionadas con la capacidad de eliminación del cálculo subgingival. Esto no quiere decir que el tratamiento periodontal no quirúrgico no sea eficaz en el tratamiento de periodontitis avanzadas ya que incluso en dientes con defectos óseos angulares, este tratamiento puede ser suficiente para tratar con éxito la enfermedad, mejorando los parámetros clínicos y el relleno óseo radiográfico del defecto.

Presentación del caso Se describen los casos de cuatro pacientes diagnosticados de periodontitis crónica moderada o avanzada con presencia de defectos óseos. Se realizó tratamiento periodontal no quirúrgico y posteriormente, en algunos casos, se administraron inmediatamente después del tratamiento antibióticos sistémicos. Cuando la vitalidad de los dientes era negativa, se realizó también el tratamiento endodóncico de los dientes afectados.

DiscusiónEl tratamiento periodontal no quirúrgico ha demostrado su eficacia para el control a largo plazo de la periodontitis. El acceso y la capacidad para la eliminación del cálculo son consideradas limitaciones del tratamiento no quirúrgico. Recientemente, la utilización de instrumental mínimamente invasivo y magnificación han demostrado buenos resultados en el tratamiento de defectos intraóseos, al reducir el trauma en los tejidos.

TRATAMIENTO PERIODONTAL NO QUIRÚRGICO DE DEFECTOS INTRAÓSEOS.ALEXANDRE PICO, ANTONIO LIÑARES, LUIGI NIBALI, NIKOS DONOS, JUAN BLANCO.

Alexandre Pico. Máster en Periodoncia, Universidad de Santiago de Compostela. Profesor colaborador del Máster de Periodoncia (USC).

Antonio Liñares. Doctorado Europeo en Odontología (USC). Máster en Periodoncia (Eastman Dental Institute, UCL). Profesor colaborador del Máster de Periodoncia (USC).

Luigi Nibali. Profesor titular, Institute of Dentistry Barts and The London School of Medicine & Dentistry en la Queen Mary University of London.

Nikos Donos. Profesor de Periodoncia, Institute of Dentistry Barts and The London School of Medicine & Dentistry en la Queen Mary University of London.

Juan Blanco. Profesor titular de Periodoncia, Universidad de Santiago de Compostela. Director del Máster de Periodoncia de la USC.

Correspondencia a:

Alexandre [email protected]

Alexandre Pico Antonio Liñares Luigi Nibali Nikos Donos Juan Blanco

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ConclusiónEl tratamiento periodontal no quirúrgico ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la periodontitis, incluso en casos avanzados. La utilización de instrumental mínimamente invasivo y magnificación han demostrado su capacidad para mejorar los parámetros clínicos y radiológicos en el tratamiento de los defectos intraóseos.

INTRODUCCIÓNLA PERIODONTITIS HA SIDO CONSIDERADA como una de las enfermedades no contagiosas más frecuentes. Se caracteriza por la presencia de inflamación de los tejidos de soporte del diente, la formación de bolsas periodontales y la destrucción del ligamento periodontal y del hueso alveolar que, en casos avanzados, puede conllevar la pérdida del diente.

La presencia de bacterias periodontopatógenas inmersas en el biofilm entre las que se incluyen Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia y Treponema denticola (Socransky y cols. 1998) no implica necesariamente la manifestación de la enfermedad. La alteración del balance en la relación huésped-biofilm, el aumento de organismos oportunistas o la depresión de las defensas del huésped, dan como resultado la manifestación de la enfermedad.

Sin embargo, la progresión estará condicionada por la interacción entre bacterias, respuesta inmune del huésped y factores ambientales (Löe y cols. 1986).

Tratamiento de las enfermedades periodontalesEl tratamiento no quirúrgico de la periodontitis ha demostrado ser eficaz en prevenir no solo la progresión de la enfermedad sino también la pérdida de dientes (Hirschfeld y Wasserman 1978; McFall 1982).

Tiene como objetivo el evitar la progresión de la enfermedad, minimizar los síntomas y, cuando es posible, restaurar los tejidos perdidos manteniendo la salud de los tejidos periodontales a largo plazo. El control de la enfermedad requiere la combinación de diferentes modalidades de tratamiento y el compromiso del paciente en su higiene bucal (Graziani y cols. 2017). En su ausencia, la enfermedad progresará de manera continua en periodos de remisión y actividad hasta que la pérdida de inserción cause movilidad y la posterior pérdida del diente (Löe y cols. 1978; Socransky y cols. 1984).

Debemos instruir en cuidados de higiene oral y motivar a los pacientes antes de iniciar el tratamiento periodontal ya que, en ausencia de un buen control de placa, podemos observar, ya a los 60 días, recidivas en las concentraciones de las principales bacterias periodontopatógenas a niveles superiores a los observados antes del tratamiento (Sbordone y cols. 1990), siendo la colaboración del paciente necesaria y fundamental para el éxito del tratamiento.

El tratamiento va encaminado a la eliminación de los depósitos de placa bacteriana y cálculo, así como a alterar el biofilm bacteriano subgingival con el objetivo de restablecer la compatibilidad biológica de las superficies radiculares de los dientes afectados por periodontitis.

La instrumentación de las superficies radiculares nos va a permitir obtener una cicatrización de los tejidos periodontales. La formación de la bolsa periodontal es un fenómeno reversible. A las 2 semanas de cicatrización ya podremos observar, a nivel histológico, la formación de una nueva unión dento-epitelial sobre una superficie previamente contaminada (Waerhaug 1978). A nivel clínico podremos observar una reducción en los índices de sangrado y una reducción de la profundidad de sondaje dependiente de la profundidad inicial. A mayor profundidad basal, mayor reducción del sondaje en la revaluación (Badersten y cols. 1981).

A nivel microbiológico, el tratamiento conduce a una reducción del número total de microorganismos, cambios en la flora asociada a enfermedad hacia una compatible con salud así como una reducción en los principales microorganismos patógenos (Renvert y cols. 1990).

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Caso clínicoAlexandre Pico y cols. Tratamiento periodontal no quirúrgico de defectos intraóseos

Pero este tratamiento tiene limitaciones, principalmente relacionadas con la capacidad de eliminación del cálculo subgingival por las condiciones anatómicas de cada diente (Buchanan y Robertson 1987) o la capacidad de ciertas bacterias como Aggregatibacter actinomycetemcomitans o Porphyromonas gingivalis de invadir los tejidos periodontales (Renvert y cols. 1990). Estas dificultades se ponen de manifiesto especialmente en bolsas profundas donde el raspado y alisado radicular mediante colgajo de acceso aumenta significativamente la eliminación del cálculo (Buchanan y Robertson 1987).

Esto no quiere decir que el tratamiento periodontal no quirúrgico no sea eficaz en el tratamiento de una periodontitis avanzada. Diferentes estudios mostraron resultados similares en el tratamiento de la periodontitis comparando el raspado y alisado radicular con diferentes tipos de abordajes quirúrgicos (Pihlstrom y cols. 1983; Lindhe y cols. 1984; Ramfjord, Caffesse, Morrison y cols. 1987). Renvert y cols. (1990) compararon los resultados del tratamiento de defectos intraóseos mediante raspado y alisado o cirugía de acceso observando resultados similares a 5 años, demostrando que en ciertos casos el raspado y alisado puede ser suficiente.

Estudios recientes han demostrado que el tratamiento periodontal no quirúrgico consigue mejorar no solo los parámetros clínicos en defectos intraóseos, sino que es posible obtener un relleno óseo radiográfico del defecto que en algunos casos puede llegar a ser completo (Nibali y cols. 2011, 2015).

A pesar de la falta de seguimiento a largo plazo de defectos intraóseos tratados mediante un abordaje no quirúrgico, la evidencia disponible actualmente soporta la eficacia de este abordaje en comparación con los procedimientos convencionales, destacando la importancia de la selección del paciente y del defecto (Trombelli y cols. 2018).

En los siguientes casos clínicos se pretende presentar la respuesta de los tejidos periodontales en pacientes con periodontitis crónica avanzada, y en concreto de los defectos intraóseos, al tratamiento periodontal no quirúrgico.

Describimos a continuación varios casos en los que se realizó tratamiento periodontal no quirúrgico junto con el uso coadyuvante de antibióticos sistémicos y un protocolo de mantenimiento para el tratamiento de diferentes casos de periodontitis con resolución de defectos intraóseos.

CASO IUNA MUJER DE 32 AÑOS diagnosticada de periodontitis crónica moderada y avanzada en pieza 2.1. En el diagnóstico periodontal se observó una profundidad de sondaje de 11 mm en el diente 2.1 con presencia de un defecto óseo y absceso periodontal a nivel mesial (Figura 1). Se realizó también un test de vitalidad donde se apreciaron signos de vitalidad positiva en 2.1 y negativa en 1.1.

Figura 1.Imagen clínica y radiográfica del diente 2.1 con presencia de un defecto óseo y absceso periodontal a nivel mesial e imagen a nivel apical del diente 1.1.

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Se realizó por lo tanto un tratamiento periodontal no quirúrgico en dos sesiones con administración sistémica de Amoxicilina 500 mg y Metronidazol 500 mg durante 7 días comenzando el día de la última cita de tratamiento, y un tratamiento de conductos a nivel del diente 1.1.

Cuatro meses después del tratamiento se observó una desinflamación de los tejidos periodontales con reducción de la profundidad de sondaje a niveles compatibles con salud y un relleno óseo radiográfico del defecto infraóseo (Figura 2).

CASO IIUN HOMBRE DE 60 AÑOS diagnosticado de periodontitis crónica avanzada. Al realizar la evaluación periodontal se observó un defecto óseo a nivel mesial del 2.1 (Figura 3). En este caso, se realizó por lo tanto un tratamiento periodontal no quirúrgico con administración sistémica de Metronidazol 500 mg. En este caso se realizó la endodoncia del diente 2.1 por presentar vitalidad negativa en las pruebas diagnósticas realizadas. En el seguimiento realizado 1 año después del tratamiento se apreció la resolución completa del defecto óseo sin necesidad de aplicar técnicas de regeneración periodontal. Un programa de mantenimiento estricto es clave para el mantenimiento a largo plazo de la salud periodontal.

CASO IIIUNA MUJER DE 65 AÑOS diagnosticada de periodontitis crónica moderada. A nivel del diente 2.1 se observó la presencia de un defecto óseo a nivel mesial (Figura 4). Se realizó también un test de vitalidad donde se apreciaron signos de vitalidad positiva en 2.1. Se realizó un tratamiento periodontal no quirúrgico con administración sistémica de Metronidazol comenzando el día de la última cita del tratamiento. Después de 10 años de seguimiento y mantenimientos periodontales periódicos y un buen control de placa, se observó la completa resolución del defecto y el mantenimiento de la salud periodontal a largo plazo (Figura 5).

CASO IVUN HOMBRE DE 63 AÑOS diagnosticado de periodontitis crónica avanzada con presencia de un defecto intraóseo profundo a nivel del diente 2.3 (Figura 6). En las pruebas de vitalidad, se obtuvo una respuesta positiva en dicho diente. Después de realizar el tratamiento periodontal no quirúrgico con desbridamiento subgingival del defecto mediante el uso de ultrasonidos y curetas bajo anestesia local, se realizaron mantenimientos periodontales cada 6 meses para mantener la salud periodontal a largo plazo. Después de realizar el tratamiento periodontal básico se observó una completa resolución del defecto y reducción de la profundidad de sondaje que, seis años después se mantienen (Figura 7).

Figura 2.Seguimiento a 4 meses con resolución parcial del defecto óseo y reducción de la profundidad de sondaje.

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Caso clínico

Figura 3.Imagen radiográfica inicial con presencia de un defecto óseo a nivel mesial del 2.1 y resolución del defecto óseo con seguimiento a 1 año.

Figura 4.Imagen radiográfica pretratamiento de un defecto óseo en el diente 2.1.

Figura 5. Seguimiento clínico y radiográfico a 10 años de un caso tratado con raspado y alisado junto con la administración sistémica de antibióticos.

Figura 6.Imagen radiográfica de un defecto óseo en el diente 2.3 con presencia de cálculo subgingival.

Alexandre Pico y cols. Tratamiento periodontal no quirúrgico de defectos intraóseos

Figura 7.Seguimiento clínico y radiográfico a 6 años del diente 2.3 con signos de estabilidad periodontal.

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DISCUSIÓNEL TRATAMIENTO PERIODONTAL no quirúrgico ha demostrado, a pesar de sus limitaciones, su eficacia para el control de la periodontitis y evitar así la pérdida de dientes (Hirschfeld y Wasserman 1978), siempre y cuando los factores de riesgo como el tabaco (Labriola y cols. 2005) o el control de placa (Nyman y cols. 1977) hayan sido tenidos en cuenta y modificados.

En un estudio retrospectivo a 10 años sobre pacientes no tratados con y sin defectos angulares, Papapanou y Wennström (1991) observaron una mayor incidencia de pérdida de dientes (68 % dientes con defectos de grado III frente a 13 % en dientes sin defectos óseos) y pérdida ósea de ≥ 2 mm en localizaciones con presencia de defectos óseos angulares. Nibali y cols. (2011) han demostrado recientemente que es posible obtener una mejora significativa en los parámetros clínicos y radiográficos, llegando incluso a obtener un relleno radiográfico completo de los defectos, cuando son tratados mediante tratamiento periodontal no quirúrgico mínimamente invasivo, realizando un desbridamiento hasta el fondo de la bolsa periodontal bajo anestesia local y reduciendo el trauma a los tejidos empleando puntas finas de ultrasonidos, curetas tipo mini five o micro mini five y magnificación (Nibali y cols. 2015). Renvert y cols. (1990) ya habían mostrado los resultados clínicos observados en el tratamiento de 21 pares de defectos con un seguimiento de 5 años, observando resultados similares en los tratados mediante raspado y alisado y cirugía periodontal.

Es fundamental dedicar tiempo a la fase no quirúrgica del tratamiento periodontal y utilizar instrumental adecuado que nos permita un buen acceso en función de las características de cada localización ya que, a pesar de que no siempre nos va a resolver todos los casos, nos va a permitir realizar procedimientos quirúrgicos menos invasivos en aquellos casos donde persistan bolsas residuales que puedan aumentar el riesgo de progresión de la enfermedad y en último caso, la pérdida del diente (Graziani y cols. 2017).

Se han descrito numerosos factores que pueden condicionar la capacidad de relleno del defecto infraóseo, tanto a nivel de paciente como de defecto. Un mal control de placa o un elevado índice de sangrado se han relacionado con un peor resultado clínico (Heitz-Mayfield y cols. 2006) con respecto a pacientes con una buena higiene oral (Tonetti y cols. 1993; Cortellini y cols. 1995). El consumo de tabaco también afecta negativamente a los resultados del tratamiento regenerativo con un efecto dosis-dependiente, especialmente en aquellos pacientes que consumen más de 10 cigarros/día (Trombelli y cols. 1997; Nibali y cols. 2011).

Las características del defecto también son claves en el resultado del tratamiento regenerativo periodontal, sobre todo por su implicación en la cicatrización. La estabilidad del coágulo durante la fase de cicatrización tiene un papel fundamental en la regeneración periodontal y el relleno óseo radiográfico. En un modelo experimental, utilizando heparina para impedir la formación del coágulo de fibrina en perros, Wikesjö y Nilveus (1990) demostraron que el coágulo de fibrina y la estabilidad temprana de la herida es fundamental en la cicatrización periodontal. Aquellos defectos que muestren una mayor profundidad o un menor ángulo radiográfico se han asociado con una mayor ganancia de inserción y una mayor probabilidad de resolución del defecto (Tonetti y cols. 1993; Liñares y cols. 2006; Nibali y cols. 2011).

Otros factores a tener en cuenta, ya que se han considerado como potencialmente relevantes en la regeneración periodontal, son el estado pulpar y la movilidad del diente. Cortellini y Tonetti (2008), en un ensayo clínico con pacientes con defectos intraóseos, demostraron que si el tratamiento de conductos está bien realizado, este no afecta negativamente a la capacidad de cicatrización de los tejidos periodontales tratados con membranas. Sin embargo, la movilidad sí ha demostrado estar relacionada con un peor resultado del tratamiento regenerativo, especialmente en casos con movilidad elevada, por lo que es importante en estos casos ferulizar el diente antes de realizar cualquier tipo de tratamiento periodontal (Trejo y Weltman 2004).

La administración de antibióticos sistémicos como coadyuvantes del tratamiento periodontal no quirúrgico de defectos intraóseos ha demostrado aportar beneficios en términos de reducción de profundidad de sondaje y del ángulo radiográfico del defecto (Nibali y cols. 2011). A pesar de ello, el uso de los antibióticos sistémicos en el tratamiento de las periodontitis debe restringirse únicamente a aquellos casos en los que ofrecen un beneficio significativo para el paciente, periodontitis avanzadas, agresivas o refractarias como han sugerido guías recientes (Herrera y cols. 2008).

Por otro lado, no debemos esperar una cicatrización inmediata de los tejidos. Adaptar el momento de la revaluación a la severidad de la enfermedad es clave para poder observar los efectos del tratamiento no quirúrgico ya que, en presencia de bolsas profundas antes del tratamiento, podremos esperar mejorías clínicas hasta 9 meses después (Badersten y cols. 1981).

Caso clínico

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CONCLUSIÓNEL TRATAMIENTO PERIODONTAL no quirúrgico ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la periodontitis, incluso en casos avanzados. La utilización de instrumental mínimamente invasivo y magnificación han demostrado su capacidad para mejorar los parámetros clínicos y radiológicos en el tratamiento de los defectos intraóseos.

EL TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO de la periodontitis tiene como objetivo restablecer la compatibilidad biológica de las superficies radiculares de los dientes afectados por periodontitis reduciendo el riesgo de pérdida de dientes. Las limitaciones de este tratamiento siempre han estado relacionadas con la capacidad de eliminación del cálculo subgingival, especialmente en bolsas profundas. Sin embargo, recientes estudios han demostrado que es posible obtener una mejoría de los parámetros clínicos e incluso relleno óseo de defectos óseos angulares aplicando únicamente protocolos de tratamiento no quirúrgico mínimamente invasivo.

RELEVANCIA CLÍNICA

Alexandre Pico y cols. Tratamiento periodontal no quirúrgico de defectos intraóseos


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Caso clínico

Ana Echeverría Manau Magda Feres Belén Retamal-Valdes Adrián Guerrero

RESUMENIntroducciónTradicionalmente, el tratamiento de la periodontitis se ha basado en el raspado y alisado radicular, seguido, si es preciso, de la cirugía periodontal. Sin embargo, este enfoque terapéutico no siempre consigue eliminar adecuadamente la infección periodontal, que a veces debe completarse con el uso de agentes antimicrobianos.

Presentación de casos clínicosA lo largo de este trabajo se presentarán dos casos clínicos representativos del uso combinado de raspado y alisado radicular (RAR) y antibióticos sistémicos (ATB).

DiscusiónIntroducidos en el tratamiento periodontal en las últimas décadas del siglo pasado, los antibióticos (ATB) han supuesto un significativo avance en los protocolos periodontales, aunque todavía existe controversia acerca de en qué casos deben administrarse, a qué dosis y durante cuánto tiempo. En este trabajo se discutirán estos y otros aspectos del uso de ATB en el tratamiento de la enfermedad periodontal (EP) severa.

ConclusionesEl uso combinado de RAR seguido de amoxicilina (AMX) y metronidazol (MTZ) ha mostrado resultados beneficiosos sobre el RAR como monoterapia en casos de periodontitis severas. Sin embargo, el creciente aumento de las resistencias a determinados ATB se considera un problema de salud pública de primera magnitud que obliga a un uso racional de los mismos.

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS.ANA ECHEVERRÍA MANAU, MAGDA FERES, BELÉN RETAMAL-VALDES, ADRIÁN GUERRERO.

Ana Echeverría Manau. Máster en Periodoncia e Implantes por la Universidad Complutense de Madrid. Profesora del Máster de Integrada de Adultos, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona.

Magda Feres. Doctora en Biología Oral por la Universidad de Harvard, USA. Coordinadora del Programa de Máster y Doctorado en Odontología de la Universidade Guarulhos, Brasil.

Belén Retamal-Valdes. Estudiante de doctorado, Universidade Guarulhos (Brasil) y Latin American Oral Health Association (LAOHA).

Adrián Guerrero. Máster en Periodoncia, Eastman Dental Institute, UCL, Reino Unido. Profesor del Máster de Periodoncia de la Universidad de Granada.

Correspondencia a:

Ana Echeverría [email protected]

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INTRODUCCIÓNEL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS pretende mantener el soporte periodontal modificando el microbioma disbiótico a través de la alteración del biofilm subgingival. En este sentido, el tratamiento de referencia ha sido y sigue siendo el raspado y alisado radicular (RAR) de las superficies enfermas. Este tratamiento ha demostrado resultados predecibles y estables a largo plazo en numerosos estudios (van der Weijden y Timmerman 2002). Sin embargo, el RAR no siempre es capaz de producir un cambio profundo en el biofilm subgingival asociado a enfermedad periodontal (EP), principalmente en los casos más avanzados (Herrera y cols. 2008; Soares, Mendes, Silva y cols. 2014; Feres y cols. 2015). La presencia de bacterias en zonas de difícil acceso (Caffesse y cols. 1986), la capacidad de ciertas bacterias para invadir los tejidos duros y blandos de las bolsas (Haffajee y cols. 1994), así como la incapacidad de algunos individuos de responder al tratamiento convencional (Feres y cols. 2015), hacen necesario el uso de terapias adicionales. Estas terapias incluyen fundamentalmente el abordaje quirúrgico y más recientemente los agentes antimicrobianos ya sean locales o sistémicos (ATB).

La cirugía periodontal se incorporó hace varias décadas al tratamiento periodontal y resulta especialmente útil en bolsas > 6 mm, furcas de molares o defectos verticales profundos (Heitz-Mayfield y cols. 2002). En general se considera que la cirugía periodontal es el tratamiento de elección ante la presencia de bolsas residuales profundas (> 6 mm) puesto que estudios previos han demostrado que estas técnicas promueven mayores reducciones de la profundidad de sondaje (PS) y nivel de inserción clínica (NIC) que el tratamiento no quirúrgico (Heitz-Mayfield y cols. 2002). No obstante, las bacterias periodontopatógenas no solo están presentes en las bolsas, sean estas superficiales o profundas. Conviene recordar que otras localizaciones de la cavidad oral así como los tejidos que rodean a las bolsas incluyen también bacterias de los complejos naranja y rojo (Socransky y cols. 1998). Estos resultados sugieren que en determinados pacientes, sobre todo en aquellos con periodontitis severas, el RAR con o sin cirugía puede no ser suficiente para controlar la infección y mantener la estabilidad de los tejidos periodontales a largo plazo. Es en estos casos donde los ATB sistémicos ofrecen beneficios adicionales (Herrera y cols. 2008; Sgolastra y cols. 2012, Sgolastra y cols. 2014; Feres y cols. 2015; Rabelo, Feres, Gonçalves y cols. 2015).

En general se considera que el metronidazol (MTZ) asociado o no a amoxicilina (AMX) y administrado durante la fase básica del tratamiento activo (RAR) ofrece los mejores beneficios y que estos son mejores cuanto mayor es la severidad de la EP. La efectividad de este tratamiento está apoyada por varias revisiones sistemáticas (Sgolastra y cols. 2012, Sgolastra y cols. 2014; Rabelo, Feres, Gonçalves y cols. 2015; Zandbergen y cols. 2016) y estudios randomizados controlados de entre 1 y 2 años de seguimiento (Feres y cols. 2012; Mestnik, Feres, Figueiredo y cols. 2012; Mombelli y cols. 2015; Borges, Faveri, Figueiredo y cols. 2017; Cosgarea, Heumann, Juncar y cols. 2017). Tanto es así, que algunos autores apoyan el uso de este protocolo como alternativa a la cirugía o como herramienta para reducir la necesidad de la misma tras la fase básica (Feres y cols. 2015; Mombelli y cols. 2015). De hecho, apoyándose en los buenos resultados de esta combinación y en el hecho de que los perfiles microbiológicos de pacientes crónicos y agresivos son muy similares, esta línea de investigación también desecha la idea de realizar pruebas microbiológicas previas para dar ATB dirigidos (Feres y cols. 2015).

Este planteamiento, aunque está corroborado por múltiples artículos, se enfrenta a otra línea terapéutica que sigue las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En este abordaje el ATB se prescribe de forma dirigida en función del perfil microbiológico del paciente (Sanz y cols. 2000; Chahboun y cols. 2015; Frieri y cols. 2017; Akrivopoulou y cols. 2017). Bajo este paradigma, las pequeñas diferencias que puedan existir en el perfil microbiológico de los pacientes adquieren trascendencia ya que si el paciente no presenta Aggregatibacter actinomycetemcomitans no habría necesidad de administrar AMX reduciendo así la probabilidad de crear resistencias en el paciente (Rams y cols. 2014).

El presente trabajo tiene como objetivo ofrecer una revisión actualizada de la literatura acerca del uso de ATB sistémicos en el paciente periodontal y discutir dos visiones acerca de su uso tomando como referencia dos casos clínicos representativos.

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Caso clínicoAna Echeverría Manau y cols.

Antibióticos sistémicos en el tratamiento de la periodontitis

CASO CLÍNICO 1Problema de la pacienteMujer de 35 años, sin enfermedades sistémicas y no fumadora, que refiere molestias en 1.4 debido a movilidad excesiva. En la primera visita se observa que no existen significativos depósitos de placa y que faltan las piezas 2.7, 3.6 y 4.6 (Figura 1). La serie periapical muestra una pérdida de soporte avanzada y generalizada, así como defectos verticales en 1.4, 1.5, 2.2 y 2.4 (Figura 2). Existe sangrado al sondaje y movilidad generalizada especialmente en el sector anterosuperior, donde la pieza 1.4 presenta movilidad tipo III asociada a frémitus (Figura 3). También presentan trauma oclusal combinado las piezas 1.2, 2.4, 2.5, 3.4 y 3.5.

DiagnósticoSe diagnostica a la paciente una periodontitis agresiva generalizada de acuerdo a los criterios de la American Academy of Periodontology (AAP).

Objetivos del tratamiento Recuperar salud periodontal y mejorar la estabilidad de 1.2, 1.4, 2.4, 2.5 y 3.4 mediante tratamiento ortodóntico.

FactoresmodificadoresMaloclusión que causa trauma oclusal en 1.2, 1.4, 2.4, 2.5 y 3.4.

Figura 1.Situación clínica inicial.

Figura 2.Serie periapical al inicio del tratamiento.

Figura 3.Periodontograma al inicio del tratamiento.

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Plan de tratamientoSe inicia el tratamiento periodontal mediante 4 sesiones de RAR junto con tallado selectivo de las piezas 1.2, 1.4, 2.4, 2.5 y 3.4. Los raspados los realiza la misma higienista siempre en sesiones de 60 minutos en las que se combina el uso de curetas e instrumentos sónicos. En cada una de las visitas se insiste en la enseñanza de higiene oral, especialmente en el uso de cepillos interproximales. Al finalizar la última sesión se receta 500 mg de AMX y 500 mg de MTZ tres veces al día durante una semana.

Al cabo de un mes, la paciente acude a la revaluación y se realiza un nuevo periodontograma y fotos clínicas (Figuras 4 y 5). Las movilidades han disminuido hasta casi desaparecer y las variables clínicas se han estabilizado. A pesar de que persisten bolsas residuales profundas en 1.4, 2.6 y 2.7, se considera que la fase activa ha finalizado y se pasa a la fase de mantenimiento (Figuras 4 y 5). A partir de este momento, la paciente acude a los mantenimientos cada 4 meses el primer año y cada 6 meses a partir de entonces.

PronósticoAprovechando el buen estado periodontal de la paciente, se le recomienda iniciar tratamiento ortodóntico pero no puede permitírselo. Aún sabiendo que la pieza 1.4 tenía mal pronóstico tras el tratamiento periodontal, se mantuvo durante el primer año esperando una evolución en positivo que no llegó a producirse. Finalmente se decide realizar la extracción durante el segundo año de mantenimiento. Tras un periodo de cicatrización de 6 meses (Figuras 6, 7 y 8) se procedió a la rehabilitación de la zona desdentada con un implante unitario en 1.4. A lo largo de los siguientes años se realiza la extracción de las piezas 1.2 y 3.4, ambas como consecuencia de este trauma oclusal combinado que se iba gestionando con tallados selectivos a la espera de poder realizar las extracciones y posterior colocación de implantes. Debido al diastema que quedó entre 3.3 y 3.5 tras la extracción de 3.4, se restaura esa zona con un implante en 3.4 y un cantiléver mesial.

Figura 4.Situación clínica en la revaluación tras un mes del RAR y la toma del régimen antibiótico.

Figura 5.Periodontograma en la revaluación tras un mes del RAR y la toma del régimen antibiótico.

Figura 6.Imagen clínica y radiográfica tras la extracción de 1.4 dos años después de iniciar el tratamiento.

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Caso clínico

MantenimientoTras 13 años desde la finalización de la fase activa, la paciente sigue mostrando una situación periodontal saludable y muy estable que se asocia a sus buenos hábitos de higiene oral y su regularidad en la visita de las sesiones de mantenimiento semestrales (Figuras 9 y 10).

Figura 7.Imagen clínica tras la colocación del implante.

Figura 8.Serie periapical tras 7 años desde que se inició el tratamiento.

Figura 9.Imagen clínica a los 13 años desde que se inició el tratamiento.

Figura 10.Serie periapical a los 13 años desde que se inició el tratamiento.

Ana Echeverría Manau y cols.


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CASO CLÍNICO 2Problema del pacientePaciente varón de 38 años, sin enfermedades sistémicas y no fumador, que acude a la consulta por ligero sangrado gingival. En el examen clínico inicial se observa una correcta higiene oral con espacios interproximales abiertos en algunos puntos (Figura 11). La ortopantomografía muestra una pérdida de soporte óseo moderada (Figura 12) mientras que el periodontograma registra bolsas periodontales profundas incluso en el sector anterior (Figura 13).

DiagnósticoSe diagnostica una periodontitis crónica generalizada avanzada de acuerdo a los criterios de la AAP.

Objetivo del tratamientoDar estabilidad periodontal y nada más porque por lo demás el paciente está bien.

FactoresmodificadoresPoca relación entre el estado periodontal del paciente y la presencia de placa bacteriana.

Figura 11.Imagen clínica al inicio del tratamiento.

Figura 12.Ortopantomografía al inicio del tratamiento.

Figura 13.Periodontograma al inicio del tratamiento.

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Caso clínico

Plan de tratamientoEl tratamiento periodontal consiste en 4 sesiones de RAR de sesenta minutos de duración cada una realizadas con curetas universales 13-14 y ultrasonidos. Al cabo de un mes se realiza la visita de revaluación. En esta oportunidad se realiza un nuevo periodontograma y a pesar de que se observa cierta mejoría en los parámetros clínicos periodontales, los resultados son decepcionantes y el cuadro clínico previo persiste de forma generalizada (Figura 14). Debido a que durante la fase básica se identificaron pocos depósitos de cálculo subgingival, se decide administrar ATB en vez de realizar cirugía periodontal de acceso en los 4 cuadrantes. Con el fin de administrar el fármaco más conveniente, se realiza una prueba microbiológica previa para identificar patógenos periodontales principales, entre ellos, la presencia o ausencia de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (GUIDOR perio-implant diagnostic test). Al no encontrarse esta especie (Figura 15) se opta por administrar 500 mg de MTZ cada 8 horas durante 10 días. Al cabo de un mes se realiza un nuevo periodontograma y exploración periodontal que muestran resultados muy satisfactorios por lo que se considera que la fase activa del tratamiento ha finalizado (Figuras 16 y 17).

PronósticoBueno a medio plazo pero reservado a largo plazo debido a que el equilibrio salud-enfermedad en un paciente de estas características es más difícil de mantener y obliga a ser muy meticuloso con la higiene en casa y con las visitas de mantenimiento.

MantenimientoA partir de entonces, el paciente ha recibido mantenimiento periódico cada 6 meses y dos años después los resultados siguen siendo estables.

Figura 14.Periodontograma en la revaluación tras un mes desde el RAR.

Figura 15.PCR cuantitativa de la revaluación tras un mes desde el RAR.

Figura 16.Periodontograma 1 mes después de la revaluación tras la toma del régimen antibiótico.



Figura 17.Imagen clínica tras 2 años desde el inicio del tratamiento.

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DISCUSIÓNLOS DOS CASOS CLÍNICOS PRESENTADOS en este trabajo sugieren que los pacientes con EP severa se benefician del uso coadyuvante de AMX+ MTZ o MTZ.

El primer caso clínico relatado en este artículo corresponde a un caso de periodontitis agresiva generalizada en una paciente joven. Este tipo de condición clínica representa un desafío para el clínico debido a su mala respuesta al RAR y su asociación a bacterias altamente periodontopatógenas como Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Tannarella forsythia. Estas especies bacterianas, además de impulsar una fuerte respuesta inflamatoria en el paciente, tienen la capacidad de invadir los tejidos periodontales y son más difíciles de erradicar solo con RAR (Socransky y cols. 1998). En estos casos se considera que el uso de ATB sistémicos asociados al RAR ofrece mejores resultados que el RAR solo o con cirugía (Guerrero, Griffiths, Nibali y cols. 2005; Rabelo, Feres, Gonçalves y cols. 2015). El protocolo habitual en estos casos incluye la desinfección a boca completa en una única sesión o dividida por cuadrantes y la administración de ATB sistémicos durante la fase básica (Guerrero, Griffiths, Nibali y cols. 2005; Herrera y cols. 2008). La prescripción antibiótica se realizó en base a los resultados de los trabajos que avalan el uso de la combinación de AMX y MTZ independientemente del perfil bacteriano del paciente (Guerrero, Griffiths, Nibali y cols. 2005; Feres y cols. 2012; Guerrero, Nibali, Lambertenghi y cols. 2014; Borges, Faveri, Figueiredo y cols. 2017). La respuesta tras el tratamiento resultó muy favorable y capaz de mantenerse a lo largo de 14 años. Durante este tiempo el paciente perdió 3 dientes debido a problemas periodontales y restauradores. Estos resultados coinciden con informes de mantenimiento a largo plazo en pacientes con periodontitis agresiva generalizada que indican que si los pacientes cumplen con sus citas de mantenimiento, la pérdida de inserción periodontal, la pérdida ósea radiológica y la pérdida dental resultan muy limitadas (Díaz-Faes y cols. 2016).

El segundo caso relatado corresponde a un paciente con una periodontitis crónica avanzada generalizada en el que el rasgo diferencial está en la falta de asociación entre el grado de enfermedad y la presencia de biofilm y cálculo. En este tipo de casos la evidencia clínica sugiere que la terapia clásica por medio de RAR es menos eficaz y que el mejor aliado es la terapia antimicrobiana. Aun así, incluso los casos que se van a tratar con ATB deben abordarse primero con RAR para desorganizar el biofilm y optimizar los resultados de estos (Herrera y cols. 2008). Por eso, y porque en un primer momento no se consideró la necesidad del ATB para tratar este caso en particular, se optó por un protocolo clásico de 4 sesiones de RAR. Sin embargo, al realizar la revaluación se observó una respuesta prácticamente nula al RAR que junto a la ausencia de depósitos de placa o cálculo evidentes condujo a la administración de ATB como tratamiento adicional. En este caso, antes de definir el tipo de ATB se realizó un test microbiológico que no detectó la presencia de A. actinomycetemcomitans y por eso se administró al paciente 500 mg de MTZ durante 10 días (Sgolastra y cols. 2014), observándose un mes después la desaparición de las características clínicas de la periodontitis.

Numerosos trabajos realizados durante las últimas décadas del siglo pasado demuestran que cuanto más profunda es la bolsa periodontal más difícil es la remoción completa del factor etiológico quedando restos de biofilm incluso realizando cirugía periodontal (Caffesse y cols. 1986). A pesar de esto, el RAR, asociado a cirugía en bolsas > 6 mm, ha mostrado ser eficaz a la hora de reducir la PS, aumentar el NIC y mantener la estabilidad a largo plazo de los resultados siempre y cuando se realicen mantenimientos periódicos (Heitz-Mayfield 2002). Sin embargo, existen ciertas limitaciones a este protocolo. El tratamiento mecánico antiinfeccioso periodontal mediante RAR no siempre es capaz de generar cambios microbiológicos importantes en el ambiente subgingival. Los casos en los que el RAR es más limitado son aquellos casos más avanzados, normalmente en pacientes jóvenes y en aquellos con pocos depósitos de biofilm y cálculo (Feres y cols. 2015). En estos casos, ante la presencia de EP recurrente o refractaria y en determinadas periodontitis asociadas a un perfil microbiológico específico con la presencia de A. actinomycetemcomitans, parece que el uso asociado de ATB sistémicos ofrece mejores resultados que el RAR solo (Herrera y cols. 2008).

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Caso clínico

De entre todos los ATB estudiados, la combinación de AMX + MTZ es el tratamiento coadyuvante más prometedor en casos de periodontitis severas, especialmente en jóvenes donde la relación placa-EP suele ser menos evidente (Sgolastra y cols. 2012; Feres y cols. 2012, 2015; Zandbergen y cols. 2016; Borges, Faveri, Figueiredo y cols. 2017). La razón inicial por la que se añade AMX a la prescripción de MTZ se basa en el efecto sinérgico que otorga este antibiótico y su hidroximetabolito contra A. actinomycetemcomitans (Pavicic y cols. 1994). Además, también se ha sugerido que otra de las ventajas de la combinación de AMX y MTZ es su mayor capacidad con respecto a MTZ solo de aumentar la proporción de Actinomyces hasta un año después de haber ingerido el cóctel antibiótico (Soares, Mendes, Silva y cols. 2014).

Aun con los excelentes resultados clínicos y microbiológicos obtenidos con RAR + MTZ + AMX, algunos puntos relacionados con el protocolo de administración de los ATB permanecen sin consenso. Con relación al momento de la administración, existe una cierta plausibilidad biológica en determinar que el mejor momento para administrar el ATB sería durante la fase activa del tratamiento periodontal (Feres y cols. 2015; Fritoli, Gonçalves, Faveri y cols. 2015).

Otro punto importante hace referencia al tiempo y dosis de administración de los ATB. La literatura en este sentido es muy variada haciendo difícil establecer un consenso, sin embargo algunos trabajos sugieren que en casos avanzados las dosis que superan los 7 días ofrecen mejores resultados (Herrera y cols. 2008; Borges, Faveri, Figueiredo y cols. 2017). En contraposición a esta idea, un metaanálisis reciente anima a usar la mayor concentración posible durante el menor tiempo posible, lo que se traduce en 500/500 mg de AMX y MTZ cada 8 horas durante 7 días (McGowan y cols. 2018).

Finalmente, con respecto a la necesidad de realizar pruebas microbiológicas previas existen también dos líneas terapéuticas. Es evidente, y así lo demuestran múltiples estudios randomizados controlados (ERC) y revisiones sistemáticas (Zandbergen y cols. 2016; Borges, Faveri, Figueiredo y cols. 2017; Cosgarea, Heumann, Juncar y cols. 2017), que el régimen ATB con AMX + MTZ ofrece beneficios adicionales frente al RAR en casos avanzados y que estos resultados son independientes de la presencia de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Mombelli y cols. 2013). Sin embargo, se sabe que existen diferencias en la composición del microbioma periodontal entre individuos en función de la localización geográfica o la raza entre otras (Sanz y cols. 2000; Haffajee y cols. 2004; Chahboun y cols. 2015). Estas variaciones pueden sugerir diferentes regímenes antibióticos con el fin de asignar ATB “a la carta” en función del perfil microbiológico del paciente (Rams y cols. 2014; Akrivopoulou y cols. 2017). Este abordaje, aunque como se ha comentado previamente ofrecería pocos beneficios frente al uso de la combinación AMX + MTZ a nivel de mejoras de PS y NIC (Mombelli y cols. 2013; Feres y cols. 2015), podría favorecer una menor prevalencia de resistencias antibióticas (Veloo, Seme, Raangs y cols. 2012; Rams y cols. 2014) al no administrar AMX en casos donde Aggregatibacter actinomycetemcomitans no estuviera presente.

Como siempre sucede con el uso de medicamentos, el tratamiento de EP con ATB no está exento de riesgos. En la actualidad, la posibilidad de que su uso pueda dar lugar al desarrollo de resistencias bacterianas se considera un problema de primera magnitud (Smith y cols. 2015; Frieri y cols. 2017). La OMS valora la creciente resistencia a los ATB como “uno de los desafíos de salud general más complejos” de nuestra época, incluyéndolo en las agendas políticas del G7 y el G20. En línea con la OMS, el comité creado especialmente por el Gobierno inglés en el año 2014 para valorar el impacto económico y sanitario que podrían tener en el futuro las resistencias a los antibióticos predijo que: “En caso de que no se tomen medidas drásticas por los gobiernos, el número de muertes por resistencia a los ATB en el año 2050 podría ascender hasta los 10 millones de personas por año, siendo la principal causa de muerte a nivel global” (de Kraker y cols. 2016). En consecuencia, es necesario utilizar racionalmente los ATB determinando claramente sus indicaciones y pautas de administración en el paciente periodontal en particular y en medicina en general.



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CONCLUSIONESEL RESULTADO DE LA PRESENTACIÓN de estos casos clínicos y su posterior discusión sugieren que la combinación de AMX + MTZ o MTZ administrados de forma coadyuvante al RAR en la fase activa del tratamiento, ofrece resultados clínicos beneficiosos en casos de periodontitis severas.

SE HA EVIDENCIADO que la administración de MTZ y AMX o MTZ sistémicos adjuntos a RAR es el protocolo terapéutico más prometedor en el tratamiento periodontal de pacientes periodontales con enfermedad severa. En relación al momento de la administración, los dos casos clínicos presentados tienen concordancia con la plausibilidad biológica relatada en la literatura que recomienda su uso durante la fase activa del tratamiento periodontal no quirúrgico.

Es importante que el clínico tenga en cuenta los problemas derivados de la ingesta de ATB, sobre todo en relación al riesgo potencial de provocar resistencias en el paciente, especialmente con relación a los antibióticos β-lactámicos como la amoxicilina.

RELEVANCIA CLÍNICA

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Caso clínico


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Caso clínico

RESUMENIntroducciónLa práctica clínica basada en la evidencia requiere conjugar los deseos y objetivos del paciente con las capacidades técnicas del operador, este siempre sustentándose en los criterios científicos de mayor rigor. Para poder llevarla a cabo, es imprescindible realizar un diagnóstico riguroso en todos los aspectos o subespecialidades de la profesión. Por ello presentamos un caso que ha sido resuelto de manera multidisciplinar para conseguir cumplir con los objetivos del paciente.

Presentación del casoPresentamos una paciente periodontal que ante las secuelas estéticas causadas por su enfermedad decide recibir un tratamiento para mejorar su estética sin previa revaluación periodontal o análisis exhaustivo del caso. Como consecuencia, el infradiagnóstico compromete el resultado a largo plazo y no cumple íntegramente con los objetivos de la paciente, y nos obliga a revaluar correctamente el caso y realizar el retratamiento oportuno.

DiscusiónAun existiendo diferentes protocolos y una amplia variabilidad de tratamientos, quizá a veces antagónicos como puede ser la cirugía regenerativa o la cirugía resectiva, en este caso se decidió tratar a la paciente con cirugía de alargamiento coronario y no tratar de corregir los defectos mediante técnicas que mejorasen su inserción, combinándola con técnicas poco invasivas como la ortodoncia, debido a las exigencias en materia de tiempo y coste del tratamiento. En este caso la rehabilitación protésica planificada junto con el alargamiento coronario estético fueron terapias igualmente efectivas y con un coste biológico razonable para obtener el resultado que la paciente deseaba.

CRITERIOS Y RELEVANCIA DE LA FASE DE REVALUACIÓN DE LOS PACIENTES PERIODONTALES TRAS LA FASE NO QUIRÚRGICA. A PROPÓSITO DE UN CASO.FERNANDO FRANCH CHILLIDA, NIKLAUS P. LANG.

Fernando Franch Chillida. Especialista en periodoncia por el Eastman Dental Institute UCL. Práctica privada en periodoncia e implantología en Palma de Mallorca.

Niklaus P. Lang. Profesor emérito de la Universidad de Berna, Suiza, y de la Universidad de Hong Kong. El Prof. Lang ha sido activo en el campo de la investigación periodontal clínica durante más de 30 años y ha publicado más de 600 artículos. Es especialista en Periodoncia y Prótesis fija.

Correspondencia a:

Fernando Franch Chillida [email protected]

Fernando Franch Chillida Niklaus P. Lang

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ConclusiónLa combinación de las terapias periodontales no quirúrgicas y quirúrgicas han demostrado ser efectivas para el tratamiento de la enfermedad periodontal, y en combinación con un correcto plan de tratamiento restaurador se pueden conseguir resultados estéticos y estables a largo plazo.

INTRODUCCIÓNESTÁ AMPLIAMENTE DEMOSTRADA la efectividad del tratamiento no quirúrgico en el tratamiento de la enfermedad periodontal (Cobb 1996), y que la cicatrización tras dicha terapia es casi completa a los 3 meses, no obstante una cicatrización más lenta pero limitada puede continuar hasta 9 meses o más después del tratamiento inicial (Badersten y cols. 1984). La revaluación es una etapa sumamente importante para definir un correcto plan de tratamiento periodontal. Durante la revaluación se evalúa la efectividad del tratamiento previamente efectuado y cuál sería la terapia a posteriori más necesaria y efectiva en su caso.

Se recoge información al inicio del tratamiento y tras 3 meses para poder evaluar la evolución del estado periodontal y la eficacia del tratamiento. La información que se recoge incluye valores clínicos como profundidad de las bolsas, recesiones, porcentaje de placa, sangrado al sondaje, presencia de supuración, presencia de furcaciones y movilidad. Dichos datos se toman habitualmente en 4 o 6 sitios alrededor de cada pieza.

Durante la recogida de datos dentro del periodontograma en la revaluación sabemos que los cambios a nivel de inserción que podremos encontrar son debidos a una readaptación del epitelio largo de unión en la base de la bolsa (Caton y Zander 1979).

Los cambios a nivel de la profundidad de las bolsas periodontales son una consecuencia de la recesión que presentan los tejidos blandos tras la desinflamación y de la ganancia de inserción en la base de la bolsa una vez eliminado el factor etiológico de la placa bacteriana.

Sería muy beneficioso si el clínico pudiera ser capaz de predecir el resultado del tratamiento antes de la terapia y poder también identificar, durante la revaluación, qué valores clínicos a nivel del paciente o de las diferentes localizaciones tendrán un valor predictivo positivo claro para advertir de un futuro riesgo de deterioro.

Si evaluamos a nivel del paciente, se ha demostrado que un índice de sangrado al sondaje elevado y/o supuración asociados a presencia de bolsas periodontales profundas se relacionarán con una futura pérdida de inserción (Lindhe y cols. 1989; Claffey y cols. 1990; Haffajee y cols. 1991). Pero aún más determinante es si a nivel del paciente encontramos durante la revaluación bolsas residuales iguales o superiores a 6 mm, pues sabemos que existe una relación directa para predecir pérdida de tejidos de soporte a largo plazo (Claffey y Egelberg 1995; Matuliene, Pjetursson, Salvi y cols. 2008).

Si evaluamos el sangrado al sondaje a nivel de la localización, se ha demostrado que la ausencia del mismo es un indicador de salud y estabilidad (Lang y cols. 1990).

Estos datos nos indican la necesidad de un seguimiento protocolarizado y frecuente durante las sucesivas revaluaciones para poder identificar y controlar los factores de riesgo de dichos sitios y realizar la intervención apropiada.

CASO CLÍNICO1. Problema de la pacienteUna mujer de 50 años y sin antecedentes médicos relevantes se presenta en la consulta debido a inflamación en sus encías y sangrado al cepillado (Figura 1). Es fumadora de 20 cigarillos/día durante 20 años. A lo largo de su vida la paciente ha recibido tratamientos dentales restauradores mediante empastes y coronas para controlar la patología de caries y mejorar su estética respectivamente (Figura 2). La paciente también refiere antecedentes familiares de enfermedad periodontal.

Figura 1.Visión frontal de la situación inicial.

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Caso clínicoFernando Franch Chillida, Niklaus P. Lang

Criterios y relevancia de la fase de revaluación de los pacientes periodontales tras la fase no quirúrgica. A propósito de un caso

2. DiagnósticoDurante la exploración clínica se observó que presentaba un índice de placa (IP) del 30 % y un índice de sangrado (IS) del 58 %. Encontramos profundidades de sondaje (PS) que variaban de 4 a 8 mm (Figura 3). Las bolsas más profundas se situaban en la parte distal de ambos incisivos centrales superiores (Figura 4), además la paciente presenta una sonrisa gingival y una marcada sobremordida con una distribución incorrecta según los parámetros estéticos del nivel de sus márgenes gingivales. Tras realizar una seriada periapical observamos los defectos verticales en las piezas 1.1 y 2.1. En la misma imagen radiológica se observó una lesión periapical de la pieza 1.1 (Figura 5).

Se diagnosticó una periodontitis crónica generalizada moderada y una lesión endodóntica en el diente 1.1.

3. Objetivo del tratamientoLa paciente buscaba estabilizar su condición periodontal y mejorar su estética en el sector anterior del maxilar superior.

4. FactoresmodificadoresLa presencia de un índice de placa superior al 20 % dificulta la posibilidad de mantener un equilibrio entre el huésped y la presencia de bacterias evitando problemas de infección. Se sabe que el tabaco es un factor de riesgo muy importante en el desarrollo y la progresión de la periodontitis (Nociti y cols. 2015).

5. PronósticoEl pronóstico para las piezas 1.1 y 2.1 se categorizó como dudoso, las demás piezas presentaron un buen pronóstico.

6. Plan de tratamientoDurante la fase sistémica motivamos a la paciente para dejar el hábito tabáquico.

Iniciamos la fase higiénica con cuatro sesiones de desbridamiento radicular mediante ultrasonidos y curetas bajo anestesia local. Durante la primera sesión de tratamiento no quirúrgico dedicamos tiempo para optimizar el uso del cepillo eléctrico utilizado por la paciente para realizar su higiene dental. En las tres siguientes sesiones de desbridamiento instruimos a la paciente en cómo utilizar los cepillos interdentales en los espacios más amplios y el hilo dental en los espacios más cerrados.

Tras un periodo de 2 meses se realizó la revaluación. Registramos un IP del 13 % y un IS del 28 %. Debido a la presencia de bolsas residuales (4-6 mm) (Figura 6) no se ha podido obtener todavía un IS por debajo del 20 %.

Figura 2.Análisis de la sonrisa inicial.


Figura 4.Sondaje inicial en sector anterosuperior.

Figura 5.Radiografía periapical inicial.

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Como la paciente presenta una sonrisa gingival en combinación con sobremordida y defectos infraóseos a nivel interproximal de ambos incisivos centrales superiores, tras el análisis estético a través de un encerado diagnóstico y análisis funcional de la sonrisa con su correspondiente mock up, decidimos realizar un alargamiento coronario del sector anterior del maxilar superior. Optamos por no abordar el caso solo desde un punto de vista estrictamente periodontal tratando de controlar las bolsas residuales asociadas a los defectos angulares mediante procedimientos regenerativos. Por el contrario realizamos un tratamiento resectivo de alargamiento coronario estético según la planificación previa que en este caso permitirá corregir las bolsas residuales y mejorar la estética que está buscando la paciente.

Utilizando el encerado del laboratorio confeccionamos unas coronas provisionales que nos servirán también de guía quirúrgica para saber dónde queremos nuestros nuevos márgenes gingivales y poder así trasladarlos fidedignamente en la boca de la paciente. Una vez trazamos el nuevo margen, eliminamos el tejido sobrante y levantamos el colgajo a espesor total para poder realizar los ajustes necesarios a nivel óseo para obtener una correcta dimensión de la anchura biológica (Figura 7). Suturamos los tejidos con puntos simples utilizando un monofilamento 6.0 (Figura 8). La paciente tomará durante 3 días antiinflamatorios y analgésicos cada 8 horas. Instruiremos a la paciente que no puede cepillarse en la zona quirúrgica hasta que quitemos las suturas a los 10 días (Figura 9). En ese momento adaptamos las coronas provisionales que el laboratorio nos ha confeccionado acorde al encerado diagnóstico para las piezas 1.1, 1.2, 2.1 y 2.2.

Quitamos las coronas existentes de los cuatro incisivos superiores, realizamos un tallado provisional según las guías que definen exactamente los espesores ideales según el material de elección (Figuras 10 y 11), y adaptamos las coronas provisionales manteniendo el espacio de las troneras libre para la migración de los tejidos blandos utilizando resinas autopolimerizables y cementamos las coronas con TempBond Clear (Figuras 12 y 13). Realizamos el tratamiento endodóntico del diente 1.1. Seguimos con el tallado definitivo de las cuatro piezas. Tras un periodo de 3 meses de cicatrización de los tejidos blandos realizamos la impresión definitiva utilizando 2 hilos retractores para obtener una impresión óptima en una sola fase (Figuras 14, 15, 16a y 16b). Tras una prueba en bizcocho de las coronas de disilicato de litio E.max y comunicar al laboratorio dental los últimos cambios que queremos que realicen en los ángulos de reflexión, texturas, troneras interincisales, altura de punto de contacto, etc. (Figuras 17a, 17b y 18), cementamos las coronas de manera definitiva con el protocolo de grabado específico del material, silanizado, aplicación de adhesivos y utilización de cementos de resina autopolimerizables 3M RelyX Ultimate (Figuras 19 y 20).

Figura 6.Sondaje tras terapia no quirúrgica.

Figura 7.Cirugía de alargamiento coronario.

Figura 8.Sutura tras alargamiento coronario.

Figura 9.Cicatrización a los 10 días.

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Caso clínicoFernando Franch Chillida, Niklaus P. Lang


Figura 10.Retratamiento de las preparaciones acorde a la planificación: encerado.

Figura 11.Preparaciones en chamfer ligero previas a la provisionalización.

Figura 12.Set de provisionales previos a la adaptación en boca.

Figura 13.Adaptación de provisionales liberando espacio interproximal.

Figura 14.Comprobación de las preparaciones y colocación de hilos para la toma de impresión definitiva.

Figura 15.Impresión definitiva de la comprobación de la definición de los márgenes de la preparación.

Figuras 16a y 16b.Comprobación en modelos del espacio para coronas de disilicato de litio.

a) b)

Figuras 17a y 17b.Prueba de bizcocho y definición de los ángulos de transición, reflexión, texturas…

a) b)

Figura 18.Coronas individuales de los incisivos superiores.


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Al mes de cementar las reconstrucciones definitivas realizamos sucesivas revaluaciones durante las terapias de mantenimiento y observamos una situación periodontal óptima (Figuras 21, 22, 23, 24, 25, 26 y 27).

7. MantenimientoTras valorar el riesgo periodontal de la paciente (un riesgo medio) (Lang y Tonetti 2003), se le comunicó la necesidad de regularmente acudir a sus citas de mantenimiento que organizaremos cada 6 meses para seguir teniendo una situación estable a largo plazo a nivel de sus encías.

Figura 19.Radiografía de control del tratamiento de conductos de la pieza 1.1.

Figura 20.Día de la cementación.

Figura 21.Control del caso a los 6 meses.

Figura 22.Sondaje de 3 mm tras 6 meses postratamiento.

Figura 23.Visión frontal al año.

Figura 24.Visión lateral de la sonrisa al año.

Figura 25.Sonrisa al año.

Figura 26.Visión frontal a 2 años postratamiento.

Caso clínico

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DISCUSIÓNLA REVALUACIÓN EXHAUSTIVA y multidisciplinar en cualquier fase del tratamiento es de fundamental importancia. En el caso expuesto nos ha permitido, aun existiendo otras opciones terapéuticas, quizá más conservadoras que impliquen procedimientos regenerativos en combinación con tratamientos de ortodoncia, ambos ampliamente estudiados en la literatura y completamente avalados por la evidencia científica (Espósito y cols. 2009; Reynolds, Kao, Camargo y cols. 2015), actuar desde una perspectiva diferente a la puramente periodontal. La valoración global de la paciente, que ya presentaba dientes restaurados mediante coronas cerámicas y tratamientos de conductos en ambos incisivos, nos permite abordar el caso de manera quizá más invasiva pero con resultados igualmente predecibles y con una ventaja sustancial a nivel de la rapidez y efectividad del tratamiento.

CONCLUSIÓNLA TERAPIA NO QUIRÚRGICA es efectiva en el tratamiento de la periodontitis, pero a su vez tiene limitaciones debido a la profundidad y localización de las bolsas, defectos angulares asociados y la experiencia del operador principalmente (Ross y Thompson 1978; McFall 1982; Fleischer y cols. 1989; Claffey y Egelberg 1995; Adriaens y Adriaens 2004). Por ello son imprescindibles los protocolos de revaluación y la correcta aplicación de técnicas quirúrgicas avanzadas, que han demostrado científicamente conseguir resultados más satisfactorios y estables a largo plazo.

Fernando Franch Chillida, Niklaus P. Lang


QUEREMOS REMARCAR LA IMPORTANCIA de recabar los datos de diagnóstico clínico en todas las fases de revaluación, de manera rigurosa y protocolarizada, no solo en el ámbito de la periodoncia sino en correlación con todas las disciplinas odontológicas, para de ese modo definir un correcto diagnóstico y el plan de tratamiento más efectivo y con mayor predictibilidad, que cumpla con los objetivos de salud, función y estética demandados por nuestros pacientes.

RELEVANCIA CLÍNICA

Figura 27.Periodontograma final.


Adriaens PA, Adriaens LM. (2004) Effects of nonsurgical periodontal therapy on hard and soft tissues. Periodontology 2000 36, 121-145.

Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. (1984) Effect of nonsurgical periodontal therapy. II: Severely advanced periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 11, 63-76.

Caton JG, Zander HA. (1979) The attachment between tooth and gingival tissues after periodic root planing and soft tissue curettage. Journal of Periodontology 50, 462-466.

Claffey N, Egelberg J. (1995) Clinical indicators of probing attachment loss following initial periodontal treatment in advanced periodontitis patients. Journal of Clinical Periodontology 22, 690-696.

Claffey N, Nylund K, Kiger R, Garrett S, Egelberg J. (1990) Diagnostic predictability of scores of plaque, bleeding, suppuration and probing depth for probing attachment loss. 3 1/2 years of observation following initial periodontal therapy. Journal of Clinical Periodontology 17, 108-114.

Cobb CM. (1996) Non-surgical pocket therapy: mechanical. Annals of Periodontology 1, 443-490.

Esposito M, Grusovin MG, Papanikolaou N, Coulthard P, Worthington HV. (2009) Enamel matrix derivative (Emdogain) for periodontal tissue regeneration in intrabony defects. A Cochrane systematic review. European Journal of Oral Implantology 2, 247-266.

Fleischer HC, Mellonig JT, Brayer WK, Gray JL, Barnett JD. (1989) Scaling and root planing efficacy in multirooted teeth. Journal of Periodontology 60, 402-409.

Haffajee AD, Socransky SS, Lindhe J, Kent RL, Okamoto H, Yoneyama T. (1991) Clinical risk indicators for periodontal attachment loss. Journal of Clinical Periodontology 18, 117-125.

Lang NP, Adler R, Joss A, Nyman S. (1990) Absence of bleeding on probing. An indicator of periodontal stability. Journal of Clinical Periodontology 17, 714-721.


Lindhe J, Okamoto H, Yoneyama T, Haffajee A, Socransky SS. (1989) Periodontal loser sites in untreated adult subjects. Journal of Clinical Periodontology 16, 671-678.

Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE y cols. (2008) Influence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss: Results after 11 years of maintenance. Journal of Clinical Periodontology 35, 685-695.

McFall WT Jr. (1982) Tooth loss in 100 treated patients with periodontal disease. A long-term study. Journal of Periodontology 53, 539-549.

Nociti FH Jr, Casati MZ, Duarte PM. (2015) Current perspective of the impact of smoking on the progression and treatment of periodontitis. Periodontology 2000 67, 187-210.

Reynolds MA, Kao RT, Camargo PM y cols. (2015) Periodontal regeneration – intrabony defects: a consensus report from the AAP Regeneration Workshop. Journal of Periodontology 86, 105-107.

Ross IF, Thompson RH Jr. (1978) A long term study of root retention in the treatment of maxillary molars with furcation involvement. Journal of Periodontology 0, 238-244.

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Caso clínico

RESUMENIntroducciónEl tratamiento periodontal está dirigido a detener la pérdida de soporte, prevenir la recurrencia de la infección y reducir el riesgo de pérdida de dientes. Para alcanzar estos objetivos, la fase no quirúrgica del tratamiento periodontal es un paso irrenunciable en cualquier algoritmo de tratamiento de la enfermedad. Tras esta fase puede ser necesario tratar bolsas periodontales residuales. La necesidad o no de un abordaje quirúrgico de estos sitios, y la técnica más apropiada según el caso, generan todavía cierta controversia.

Presentación del casoA través del recorrido por las fases no quirúrgica y quirúrgica de un caso tratado y seguido a 15 meses, se reflexionará sobre los límites de la terapia periodontal no quirúrgica y las indicaciones a día de hoy de la cirugía periodontal de acceso.

DiscusiónLos buenos resultados de la fase higiénica en este caso, recuerdan que la decisión sobre la necesidad de cirugía periodontal debe posponerse hasta la revaluación. En caso de ser necesaria una fase quirúrgica, un abordaje conservador mediante cirugía periodontal de acceso puede ofrecer unos resultados clínicos óptimos, con una buena relación coste-efectividad y una morbilidad limitada.

ConclusiónEl caso presentado pone de relevancia que es posible tratar con éxito y mantener en salud a una paciente con periodontitis crónica severa a través de un enfoque poco invasivo combinando una fase no quirúrgica exhaustiva, cirugía periodontal conservadora, y un adecuado programa de mantenimiento.

CIRUGÍA PERIODONTAL DE ACCESO:¿ES TODAVÍA UN TRATAMIENTO NECESARIO?SERGIO GARCÍA-BELLOSTA, CARLES SUBIRÀ, HOMAYOUN H. ZADEH.

Sergio García-Bellosta. Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona. Co-Director del Máster en Odontología Integrada de Adultos de la Universidad de Barcelona. Práctica Privada en Odontología Multidisciplinar en Barcelona e Ibiza.

Carles Subirà. Profesor Titular de la Universidad de Barcelona. Director del Departamento de Odontoestomatología de la UB. Co-director del Màster en Odontología Integrada de Adultos y director del Postgrado en gestión y dirección de clínicas dentales de la UB.

Homayoun H. Zadeh. Profesor Asociado y Director, Programa de Post-doctorado en Periodoncia, Laboratorio de Inmunoregulación e Ingeniería Tisular, Ostrow School of Dentistry, University of Southern California, Los Angeles, California, EEUU.

Correspondencia a:

Sergio García [email protected]

Sergio García-Bellosta Carles Subirà Homayoun H. Zadeh

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INTRODUCCIÓNEN 1953 RAMFJORD definió las 4 fases fundamentales del tratamiento periodontal (sistémica, higiénica, correctiva y de mantenimiento). En 2018 siguen absolutamente vigentes, no solo en periodoncia, sino también en la odontología multidisciplinar.

Cualquier paciente diagnosticado de periodontitis debe recibir un “desbridamiento no quirúrgico” en la fase causal o higiénica. Esta fase insustituible de la terapia periodontal es la base de cualquier tratamiento periodontal exitoso (Lindhe y cols. 1984) y consistirá en el raspado y alisado radicular subgingival, el entrenamiento del paciente en el control de la placa bacteriana supragingival, y la terapia antibiótica según el caso.

Los estudios longitudinales clásicos en periodoncia demostraron la capacidad de la terapia periodontal no quirúrgica para controlar la enfermedad, con el adecuado mantenimiento, en bolsas de hasta 5 mm (Morrison y cols. 1980; Pihlstrom y cols 1981). En profundidades de sondaje mayores tras la fase básica del tratamiento periodontal, y en función de diferentes variables clínicas analizadas en la visita de revaluación, el clínico puede albergar dudas sobre la necesidad de optar por un retratamiento no quirúrgico, o un abordaje quirúrgico. El abanico de opciones para realizar cirugía periodontal comprende desde procedimientos conservadores o poco invasivos a técnicas resectivas, o terapias regenerativas.

En este trabajo, y a través del recorrido por las fases no quirúrgica y quirúrgica de un caso clínico tratado y seguido a 15 meses, se reflexionará sobre las indicaciones a día de hoy de la cirugía periodontal de acceso.

PRESENTACIÓN DEL CASO1. Problema de la paciente Paciente mujer de 51 años de edad que acudió a la clínica por molestias generalizadas en la masticación, movilidad dental y sangrado al cepillado. La paciente era exfumadora de 15 cigarrillos diarios desde hacía 2 años.

A nivel sistémico cabe destacar el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) en 2011, tratado médicamente con cloroquina v.o. y corticoides tópicos.

Figura 1.Situación clínica inicial.

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Caso clínicoSergio García-Bellosta y cols.

Cirugía periodontal de acceso: ¿es todavía un tratamiento necesario?

Figura 2.Ortopantomografía inicial.

2. Diagnóstico Se realizó exploración clínica con registro de los parámetros periodontales, índice de placa, y seriada fotográfica y radiológica (Figuras 1, 2, 3 y 4).

Se estableció un diagnóstico de periodontitis crónica generalizada moderada-severa según la localización. Los índices de placa y sangrado fueron del 75 % y 70 % respectivamente. En el maxilar superior el sondaje periodontal reveló un número elevado de localizaciones con bolsas periodontales profundas, con lesiones de furcación de tipo I y II en molares del maxilar superior, especialmente en el tercer sextante. Se apreció un fuerte componente de trauma oclusal, con frémitus antero-superior y aparición de diastemas. La vitalidad fue negativa en la pieza 1.7.

La exploración radiográfica reveló una pérdida ósea severa generalizada en el maxilar superior, y en menor medida en la mandíbula, con presencia de múltiples defectos óseos verticales de moderada profundidad y un ensanchamiento del ligamento periodontal en la mayor parte de los dientes superiores. Se detectaron imágenes periapicales radiolúcidas en la pieza 1.7.


Figura 4.Serie radiográfica periapical inicial.

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3. Objetivo del tratamiento El objetivo general del tratamiento fue detener la actividad de la enfermedad periodontal, recuperar soporte periodontal y proporcionar al paciente estabilidad oclusal y un mejor pronóstico de su dentición a medio y largo plazo. Como objetivos específicos nos propusimos la reducción de las profundidades de sondaje (PS), el sangrado al sondaje (SaS) y la movilidad generalizadas, así como la modificación del pronóstico de los dientes cuestionables. Mejorar la estética tras haber perdido tejidos de soporte debido a la enfermedad periodontal fue un objetivo secundario a resolver una vez conseguida la estabilidad periodontal.

4. FactoresmodificadoresHa sido descrita una posible asociación entre el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad periodontal, en términos de riesgo incrementado de periodontitis o debut más temprano de la enfermedad periodontal (Calderaro, Ferreira, Corrêa y cols. 2017). Al inicio del tratamiento la paciente se encontraba estable, sin episodios cutáneos ni orales de lupus.

5. Plan de tratamientoEl plan de tratamiento se estructuró en base a lo propuesto por Ramfjord en 1953, siguiendo las fases a) sistémica o no quirúrgica, b) higiénica o no quirúrgica, c) fase quirúrgica y d) terapia de mantenimiento.Fase no quirúrgicaLa fase higiénica incluyó una sesión de eliminación de la placa supragingival con ultrasonidos, instrucciones de higiene y 2 sesiones de raspado y alisado radicular. Se prescribió colutorio de Clorhexidina 0,12 %, durante 1 minuto dos veces al día durante esta fase. En la última sesión se prescribieron antibióticos sistémicos (Metronidazol 500 mg y Amoxicilina 500 mg cada 8 horas) durante 7 días. La fase causal se completó con el tratamiento endodóntico de la pieza 1.7 y un ajuste oclusal selectivo.

RevaluaciónA las 6 semanas se llevó a cabo la revaluación del caso. Se apreció una reducción significativa en los niveles de placa, SaS y PS, aunque se detectaron bolsas residuales activas de 5 o más mm en sitios superiores posteriores. Se optó por un retratamiento no quirúrgico de las bolsas < 5 mm que permitieran un acceso óptimo. Esto incluyó sitios activos del primer, cuarto y sexto sextantes. La anatomía y la profundidad de las lesiones del tercer sextante se consideró excesiva para un retratamiento no quirúrgico y se optó por un abordaje quirúrgico conservador mediante una cirugía periodontal de acceso desde la pieza 2.4 a la 2.7 (Figuras 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13).

Figura 5.Sextante 3 tras la fase no quirúrgica y previo a la cirugía periodontal de acceso.

Figura 6.Diseño del colgajo de acceso con preservación del tejido interproximal en zona 2.4 hasta 2.7.

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Caso clínico

Figura 7.Abordaje vestibular de los defectos previo a la eliminación del tejido de granulación.

Figura 8.Vista del cálculo residual tras la eliminación del tejido de granulación.

Figura 9.Vista vestibular tras desbridamiento, raspado y alisado radicular.

Figura 10.Sutura contínua dentoanclada con cierre primario del colgajo vestibular.

Figura 11.Vista palatina del sextante 3 previa a la intervención.

Figura 12.Elevación del colgajo palatino. Véase el cálculo residual y la pequeña descarga mesial.

Figura 13.Sutura del colgajo palatino con sutura contínua dentoanclada.

Sergio García-Bellosta y cols.


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Procedimiento quirúrgicoEl procedimiento se inició con una incisión sulcular vestibular y palatina hasta contactar con la cresta del hueso alveolar marginal. Esta incisión debe seguir el contorno del diente y extenderse hacia mesial y distal lo necesario para acceder a las zonas a desbridar. Las incisiones se continuaron en la zona interproximal preservando la máxima cantidad de tejido incorporado a los colgajos, con el fin de conseguir un cierre primario y evitar cráteres interproximales en la cicatrización temprana (Figura 6). No se realizaron incisiones liberadoras a excepción de una mínima incisión de 3 mm en palatino de la pieza 2.3. Se despegó un colgajo mucoperióstico para ganar acceso a la superficie radicular, sin ser necesaria exposición ósea más allá de lo imprescindible, ya que en este tipo de cirugías conservadoras prácticamente nunca realizamos cirugía ósea. A continuación se procedió al desbridamiento del tejido de granulación de los defectos, y a la instrumentación de las superficies radiculares con ultrasonidos, curetas y fresas diamantadas de pulido. Tras profusa irrigación, los colgajos se adaptaron a su posición original y se procedió a su sutura mediante una técnica contínua dentoanclada con monofilamento no reabsorbible 4/0 con el fin de conseguir un cierre primario. Se prescribió Clorhexidina 0,12 % durante 15 días y antiinflamatorios las primeras 48 h. No se prescribieron antibióticos. Las suturas se retiraron a las 2 semanas.

Figura 14.Detalle de la zona intervenida 12 meses postratamiento.

Figura 15.Periodontograma de la zona intervenida 12 meses poscirugía.

Figura 16. Serie radiográfica periapical 12 meses postratamiento.

Figura 17. Manejo con resinas compuestas del diastema y el triángulo negro en sector 1.3 hasta 1.1.

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Caso clínico

Figura 18. Imagen clínica en visita de mantenimiento tras 15 meses de tratamiento.



6. Pronóstico El pronóstico general del caso se consideró bueno, aunque se estableció como dudoso a corto plazo para la pieza 1.7 y a medio plazo para las piezas 2.5 y 2.6 por la pérdida avanzada de inserción combinada con un trauma oclusal severo (Ávila y cols. 2009). Tras el tratamiento periodontal activo, estos pronósticos mejoraron y solo se siguió considerando dudoso a largo plazo en la pieza 1.7 por su movilidad persistente y la pérdida severa de soporte.

7. Mantenimiento recomendadoEn base al nivel de higiene de la paciente, sus factores de riesgo y su destrucción periodontal previa, se estableció una frecuencia de visitas de mantenimiento cada 4 meses el primer año. En estas visitas se revisaron índices de placa, PS, y la estabilidad oclusal. Los sitios con SaS y con una PS ≥ 4 mm se reinstrumentaron. Los índices de placa se mantuvieron por debajo del 20 % en todas las visitas de mantenimiento. A los 15 meses del inicio se realizó un nuevo examen clínico y radiográfico, que reveló PS < 4 mm prácticamente en toda la dentición y estabilidad oclusal (Figuras 14, 15, 16 y 18). Durante la fase de mantenimiento se trataron con resinas compuestas las secuelas estéticas de la enfermedad en forma de triángulos negros y el diastema en el sector 1.3 hasta 1.1 (Figura 17).

DISCUSIÓNESTE TRABAJO MUESTRA LOS RESULTADOS a 15 meses del tratamiento periodontal realizado a una paciente de 51 años de edad afectada por periodontitis crónica generalizada, severa en múltiples dientes. Un abordaje no quirúrgico exhaustivo redujo la necesidad de cirugía periodontal en el tercer sextante, donde una cirugía periodontal de acceso ofreció unos excelentes resultados clínicos.

Los buenos resultados de la fase higiénica en este caso, recuerdan que la decisión sobre la necesidad de cirugía periodontal debe posponerse hasta la revaluación (Morrison y cols. 1980). Tras evaluar la respuesta de los tejidos a la fase no quirúrgica se determinará la necesidad de retratamiento no quirúrgico o de cirugía periodontal, que puede llevarse a cabo a través de procedimientos conservadores, resectivos, o regenerativos.

El concepto de cirugía periodontal conservadora o de acceso engloba distintos procedimientos quirúrgicos dirigidos a obtener acceso a la raíz para remover la placa o cálculo residual sin eliminación activa del hueso y, a menudo, con nula o mínima resección de los tejidos blandos (Graziani y cols. 2018). Esto comprende desde diseños como los colgajos de acceso (colgajo de Kirkland), colgajos mínimamente resectivos como el colgajo de Widman modificado, o los diferentes diseños de colgajos de preservación de papila (Cortellini y Tonetti 2015).

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El uso de colgajos de acceso o cirugía conservadora es un estándar reconocido para tratar las bolsas residuales. Son muchos los factores que pueden influir en su éxito clínico, relacionados con el paciente (control de placa o tabaquismo), con el defecto (morfología, profundidad o localización) o con el profesional (experiencia y elección de la técnica) (Graziani y cols. 2018). Los diseños de colgajo que preservan al máximo los tejidos pueden explicar los buenos resultados de estas técnicas conservadoras en muchos casos (Tu y cols. 2008). Aunque su curación pueda ser mediante un epitelio largo de unión (Deas y cols. 2016), la mejora en los parámetros clínicos y la supervivencia a largo plazo del diente son los indicadores del éxito de estas técnicas, como demuestra el caso presentado.

Una revisión sistemática reciente (Graziani, Gennai, Karapetsa y cols. 2012) avaló el uso de estas técnicas para el tratamiento de defectos infraóseos, con una reducción media de la PS a 12 meses de 2,85 mm, en una muestra cuya PS media inicial era de 6,74 mm. En estos defectos la alternativa sería la cirugía regenerativa, que ha mostrado en estudios clínicos resultados superiores, y que debemos considerar como parte de nuestro abanico terapéutico. Sin embargo, sus costes son significativos, y cabría valorar en cada caso si se traducen en ventajas clínicamente significativas para el paciente. Además, en grupos de alto riesgo, como fumadores o sujetos con mal control de placa, el beneficio adyuvante de la regeneración periodontal puede ser limitado (Cortellini y Tonetti 2015) y, por lo tanto, la cirugía periodontal de acceso puede presentar una excelente relación coste-beneficio (Listl y cols. 2010).

La paciente presentaba algunos defectos angulares poco profundos que fueron tratados sin cirugía, y en los que se redujo el sondaje a valores < 4 mm sin inflamación. A pesar de que su relleno radiográfico completo sin procedimientos regenerativos no sea predecible, sí es factible una reducción significativa de la profundidad radiográfica y del ángulo de los defectos (Nibali y cols. 2011).

En el caso presentado se prescribieron antibióticos sistémicos (amoxicilina/metronidazol) al finalizar la fase básica. Su uso junto al raspado y alisado radicular ha demostrado ganancias adicionales de inserción y mayores reducciones en las PS que el raspado y alisado solo, siendo estas diferencias más pronunciadas en bolsas muy profundas y en casos de enfermedad periodontal agresiva, severa o recurrente (Guerrero, Griffiths, Nibali y cols. 2005; Keestra y cols. 2015).

El caso tratado presentaba lesiones furcales de grado II en molares superiores. La dificultad de acceso para la higiene y para la instrumentación profesional explican el peor pronóstico de estos dientes (Sanz y cols. 2015). En la pieza 1.7 se consiguió una conversión a grado I sin acceso quirúrgico, pero en general la terapia no quirúrgica no sería predecible en furcas de grado II y III y requeriría cirugía periodontal para su cierre completo, como ocurrió en la pieza 2.6 (Huynh-Ba y cols. 2009). Aunque la literatura refleja cierta superioridad clínica de la regeneración tisular guiada sobre la cirugía de acceso en furcas II (Sanz y cols. 2015), la variabilidad entre estudios, la dificultad técnica, y la relevancia clínica en términos de coste-efectividad podrían decantar la balanza en muchos casos hacia la cirugía de acceso (Graziani, Gennai, Karapetsa y cols. 2015). Más allá del tratamiento quirúrgico elegido, el tabaquismo, el control de placa o el cumplimiento del mantenimiento parecen ser factores más relevantes para la supervivencia a largo plazo de estos dientes (Axelsson y cols. 2004; Salvi, Mischler, Schmidlin y cols. 2014).

El tratamiento periodontal debe proporcionar al paciente salud periodontal de la forma menos invasiva y mejor coste-efectiva posible (American Academy of Periodontology 2011). Los primeros estudios longitudinales en periodoncia no contemplaban el tratamiento periodontal sin cirugía (Knowles y cols. 1979; Kaldahl y cols. 1988). A partir de entonces varios trabajos demostraron que la terapia no quirúrgica, con un mantenimiento adecuado, puede mantener por sí sola la dentición en salud en gran parte de las situaciones, y que no hay diferencias significativas en los niveles de inserción a largo plazo de sitios con bolsas < 6 mm tratados sin o con cirugía (Morrison y cols. 1980; Pihlstrom y cols. 1981; Isidor y Karring 1986). La cirugía periodontal solamente aporta un beneficio adicional en lesiones profundas, por la mejor visibilidad y remoción más efectiva del cálculo que genera (Caffesse y cols. 1986). En bolsas ≤ 6 mm la terapia no quirúrgica puede ser igualmente efectiva, y la responsable de la mayor parte de la mejoría clínica (Morrison y cols. 1980; Heitz-Mayfield y cols. 2002). Esta profundidad de sondaje crítica (Lindhe y cols. 1982), a partir de la cual aplicar un tratamiento permite ganar inserción clínica, y que los estudios sitúan en 6 mm para la fase quirúrgica, debe analizarse siempre tras la fase no quirúrgica (Ramfjord, Caffesse, Morrison y cols. 1987). En bolsas poco profundas (PS ≤ 4 mm) los estudios longitudinales demostraron que la cirugía puede generar pérdida de inserción.

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Caso clínico

Tras la fase activa de tratamiento pueden persistir bolsas residuales. Según Matuliene, Pjetursson, Salvi y cols. (2008), las bolsas residuales de 6 mm o más son un factor de riesgo para la progresión de la enfermedad y la pérdida de dientes durante el mantenimiento, y por tanto deberían considerarse un tratamiento periodontal incompleto. Ciertos trabajos detectaron menos necesidades de retratamiento a largo plazo con abordaje quirúrgico en la enfermedad periodontal avanzada (Serino y cols. 2001). Conviene, sin embargo, tener en cuenta la relevancia del sangrado al sondaje, sobre todo ante su ausencia, como signo de estabilidad periodontal (Lang y cols. 1990). Su presencia se manifestó también, aunque en menor medida, como un indicador de riesgo de pérdida de dientes (Matuliene, Pjetursson, Salvi y cols. 2008).

En el caso presentado se diseñó un programa de mantenimiento periódico e individualizado. Su papel crucial en el mantenimiento a largo plazo de los dientes tratados está ampliamente demostrado (Echeverría y cols. 1996; Axelsson y cols. 2004), y sin él debemos esperar una recidiva de la enfermedad (Becker y cols. 1984). La revaluación constante de nuestros pacientes, y el retratamiento cuando sea necesario, son pieza fundamental para el mantenimiento a largo plazo de la dentición en salud, y por tanto para el éxito del tratamiento periodontal.

CONCLUSIONESEL CASO PRESENTADO demuestra que la fase no quirúrgica del tratamiento periodontal puede limitar en gran medida las zonas a tratar quirúrgicamente, y permitir así un enfoque selectivo de la cirugía periodontal. Solamente tras esta fase se determinará la necesidad o no de una cirugía periodontal.

En caso de ser necesaria una fase quirúrgica, un abordaje conservador mediante cirugía periodontal de acceso ofrece unos resultados óptimos de mejora en los parámetros clínicos, con una buena relación coste-efectividad para el paciente y con una morbilidad limitada.

Independientemente del tratamiento realizado, la revaluación constante de nuestros pacientes en un programa de mantenimiento personalizado es una pieza fundamental para el mantenimiento a largo plazo de la dentición, y por tanto para el éxito del tratamiento periodontal.



LA TENDENCIA DE LA ODONTOLOGÍA ACTUAL hacia tratamientos que proporcionen a los pacientes salud a largo plazo de la forma menos invasiva y más coste-efectiva posible pone en valor el papel de la cirugía periodontal conservadora en la práctica clínica diaria.

Las bolsas poco profundas no deberían tratarse con cirugía periodontal. Cualquier paciente con enfermedad periodontal debe recibir en primer lugar terapia no quirúrgica. La decisión sobre optar por un abordaje quirúrgico o no debe tomarse tras revaluar los resultados de la fase no quirúrgica.

La cirugía periodontal de acceso es una opción quirúrgica conservadora que permite tratar con éxito bolsas residuales profundas, especialmente en situaciones en las que la cirugía regenerativa no esté indicada.

RELEVANCIA CLÍNICA

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PUBL

ICID

AD

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Caso clínico

RESUMENIntroducciónDescribir de forma breve las distintas fases del tratamiento periodontal de un caso de periodontitis crónica avanzada y generalizada.

Presentación del caso clínicoEl caso presentado describe el tratamiento de una paciente, mujer de 38 años, sin ninguna patología sistémica y fumadora de 10 cigarrillos al día, diagnosticada con periodontitis crónica avanzada y generalizada. La descripción del caso presenta las distintas fases del tratamiento periodontal (fase sistémica, fase básica o higiénica, fase correctiva, terapia de soporte periodontal).

A pesar de los buenos resultados de las fases sistémica y básica, durante los que la paciente ha dejado de fumar, una fase quirúrgica ha sido necesaria en algunas localizaciones. Se ha utilizado una modificación del colgajo de Widman modificado, realizado con el objetivo de corregir las bolsas remanentes con profundidad ≥ 5 mm. Tras la fase quirúrgica, ninguna localización presentaba más de 4 mm de profundidad. La paciente está actualmente terminando un tratamiento de ortodoncia y está integrada en un programa de terapia de soporte periodontal individualizado.

DiscusiónEl tratamiento periodontal es un tratamiento predecible, ampliamente estudiado y con resultados de probada eficacia. El tratamiento periodontal quirúrgico tiene indicaciones específicas y se presenta como una herramienta adicional a la terapia básica periodontal.

ConclusionesEste caso clínico demuestra que, con un paciente muy motivado, y un tratamiento periodontal completo, es posible controlar los factores de riesgo para evitar la futura progresión de la periodontitis. De este modo, es de esperar que los resultados del tratamiento se puedan mantener a largo plazo.

TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS CRÓNICA AVANZADA GENERALIZADA.UN ABORDAJE RESECTIVO.RICARDO FARIA, FRANCISCO CORREIA, HONORATO RIBEIRO-VIDAL.

Ricardo Faria. DDS, MSc, PhD. Departamento de Cirugía Oral y Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Oporto, Oporto, Portugal.

Francisco Correia. DDS, MSc, estudiante de doctorado. Departamento de Cirugía Oral y Periodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Oporto, Oporto, Portugal.

Honorato Ribeiro-Vidal. DDM, MSc, estudiante de doctorado. Máster en Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España.

Correspondencia a:

Ricardo [email protected]

Ricardo Faria Francisco Correia Honorato Ribeiro-Vidal

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INTRODUCCIÓNLA PERIODONTITIS ES UNA ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL (Kleinbaum y cols. 1982) y biológicamente compleja. En su patogénesis se encuentra la acción de bacterias específicas (factor etiológico primario). Ante la presencia de un huésped susceptible, estas bacterias, en forma de biofilm y/o los productos generados por ellas, conducen a la pérdida de soporte periodontal. Por estas razones, presenta una gran variabilidad entre individuos y está muy influida por factores etiológicos modificadores, con una alta prevalencia en adultos y, en menor medida, en niños (Greenstein 2005; Lindhe y cols. 2008; Schou 2008).

Los factores modificadores de riesgo pueden dividirse en tres grupos principales, según su origen (Petersen y Ogawa 2005; Lindhe y cols. 2008):• Origen comportamental (tabaquismo, estrés, mala higiene bucal, dieta, obesidad).• Origen ambiental (bacterias patógenas, biofilm subgingival).• Origen sistémico (diabetes mellitus, trastornos endocrinos, hematológicos, genéticos,

infecciones por VIH).La progresión se asocia con el grado de respuesta del huésped, que puede determinar

la evolución de la enfermedad y llevarla a la destrucción irreversible de los tejidos periodontales, o hacer que se limite solo a una inflamación gingival (gingivitis) (Kinane y cols. 2005).

Según Kinane y cols. (2006), la enfermedad periodontal crónica es una condición irreversible que tiene tres principales factores de riesgo: el control inapropiado de la placa, hábitos de tabaquismo y la diabetes mellitus no controlada.

Las características clínicas de la enfermedad periodontal crónica incluyen varias señales, entre las que destacan: alteraciones del color, la textura y el volumen del margen gingival, sangrado al sondaje (SAS), reducción de la resistencia del tejido blando marginal al sondaje (aumento de la profundidad de bolsa), pérdida del nivel de inserción, recesión de la encía marginal, pérdida de hueso alveolar (uniforme o siguiendo un patrón en ángulo), exposición de las furcaciones, aumento de la movilidad del diente, deriva y eventual exfoliación del diente (Lindhe y cols. 2008).

La enfermedad periodontal avanzada con bolsas periodontales profundas (≥ 6 mm) afecta a entre el 10 % y el 15 % de la población mundial (Petersen y Ogawa 2005). El tratamiento periodontal cuenta con una sólida base científica y muestra altas tasas de éxito (Heitz-Mayfield y cols. 2002).

Los principales objetivos del tratamiento de la enfermedad periodontal son la mejora y la estabilización de los parámetros periodontales, el establecimiento de un equilibrio entre el huésped y los microorganismos, el mantenimiento a largo plazo de las piezas dentales y la mejora de la salud, el bienestar y la estética (Adriaens y Adriaens 2004).

En función de los parámetros anteriores, el enfoque terapéutico de un paciente con enfermedad periodontal debe incluir cuatro fases de tratamiento: • Fase sistémica.• Fase básica o higiénica.• Fase correctiva.• Terapia de soporte periodontal.

La primera fase tiene como objetivo eliminar o reducir la influencia de los factores modificadores de riesgo (Kinane y cols. 2006; Lindhe y cols. 2008).

La segunda fase (fase básica o higiénica) consiste en una terapia dirigida a la etiología principal de la enfermedad, el biofilm bacteriano. Esta incluye instrucciones de higiene oral, eliminación de los depósitos de biofilm y de factores de retención de placa. Esta fase no quirúrgica se concluye con una reevaluación llevada a cabo pasadas ocho semanas, en la que se revisan los parámetros periodontales y se evalúa la necesidad de terapias adicionales incluidas en la siguiente fase de tratamiento (Lindhe y cols. 2008).

La fase correctiva tiene como objetivo enfrentar las secuelas causadas por la periodontitis a través de terapias diferentes como la cirugía periodontal, la colocación de implantes, la endodoncia, la ortodoncia y la prostodoncia.

La última fase de tratamiento es la Terapia de Soporte Periodontal (TSP) y se lleva a cabo con el fin de prevenir la reincidencia de la enfermedad (Lang y Tonetti 2003).

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Caso clínicoRicardo Faria y cols. Tratamiento de la periodontitis crónica avanzada generalizada. Un abordaje resectivo

La supervivencia de los dientes que presentan enfermedad periodontal es extremadamente elevada, según ya confirmó el estudio de Hirschfeld y Wasserman (1978). Pasados 22 años y con una muestra de 600 pacientes y 15 666 dientes, solo el 7,1 % de los dientes (1110 dientes) se perdieron debido a la enfermedad periodontal, y el 1,2 % (202 dientes), por otras razones (Hirschfeld y Wasserman 1978).

PRESENTACIÓN DEL CASOSE TRATA DE UNA PACIENTE DE 38 AÑOS, sin ninguna patología sistémica y fumadora de 10 cigarrillos al día desde los 21 años. Presenta como queja principal que: “me sangran las encías”. Después del examen periodontal, se han encontrado profundidades de sondaje (PS) de > 3 mm en diferentes localizaciones, así como presencia de furcaciones (Figuras 1 y 2). El índice de placa y sangrado son elevados. En el análisis radiográfico es posible observar la pérdida ósea generalizada (Figura 3).

Figura 1.Fotos iniciales.

Figura 2.Periodontograma inicial. Índice de placa del 84 %. Índice de sangrado del 76 %.

Figura 3.Seriada periapical inicial.

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Dado que presentaba una pérdida de inserción superior a 5 mm en más del 30 % de las localizaciones, de acuerdo con la clasificación del Workshop de la American Academy of Periodontology (Armitage 1999), la paciente ha sido diagnosticada como teniendo periodontitis crónica avanzada y generalizada.

Para la planificación del tratamiento, el pronóstico periodontal ha sido preparado utilizando la clasificación de Kwok y Caton (2007) (Figura 4). Ningún diente obtuvo pronóstico de “no favorable” ni de “imposible”. Aunque la mayoría de los dientes recibieron un pronóstico favorable, algunos fueron clasificados como teniendo un pronóstico “cuestionable” dada la pérdida de inserción y/o envolucración de las furcaciones.

Figura 4.Ortopantomografía inicial; pronóstico favorable; pronóstico cuestionable.

Figura 5.Fotos por sextantes en la revaluación pos-RAR.

Figura 6.Periodontograma de la revaluación pos-RAR. Índice de placa del 8 %. Índice de sangrado del 14 %.

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Caso clínico

El plan de tratamiento ha sido preparado en conjunto por los departamentos de Estética y Ortodoncia de la UCM y ha puesto especial atención a las necesidades de tratamiento y los objetivos de la paciente. En este plan ha sido contemplado el tratamiento de la periodontitis, tratamiento de lesiones cariosas, corrección de las malas posiciones dentales, colocación de implantes y realización de restauraciones dentales de cara a mejorar la estética y a corregir las secuelas de la periodontitis.

Durante la fase sistémica del tratamiento, la paciente ha sido incluida en un programa de cesación tabáquica en el cual la paciente ha dejado de fumar.

Tras la fase sistémica, la paciente ha sido sometida a la fase higiénica tras la cual se ha procedido a la reevaluación.

Como se puede observar en las figuras 5 y 6, el control de placa mejoró alcanzando un índice de placa y sangrado del 8 % y 13 %. Hubo una reducción de profundidad al sondaje generalizada, siendo resuelta en la mayoría de las localizaciones. A pesar de la mejoría, en el 1.er y 3.er sextantes algunas localizaciones seguían presentando PS superiores a 5 mm, lo que se presenta como un factor de riesgo para la futura progresión de la enfermedad (Matuliene, Pjetursson, Salvi y cols. 2008). Dado que en el plan de tratamiento estaba también incluido un tratamiento ortodóntico, el control de este tipo de lesiones es de vital importancia.

Así, en la fase correctiva, dos colgajos de acceso han sido ejecutados de acuerdo con lo descrito por Becker, Becker, Ochsenbein y cols. en 1988 y Becker, Becker, Caffesse y cols. en 2001. Tras la elevación de los colgajos (Figuras 7 y 8), todo el cálculo remanente ha sido eliminado, así como el tejido de granulación asociado. En la zona de las tuberosidades, dos cuñas distales han sido realizadas. Los colgajos han sido posicionados en la posición original utilizando una sutura de 4.0 poliamida.

Ricardo Faria y cols. Tratamiento de la periodontitis crónica avanzada generalizada. Un abordaje resectivo

Figura 7.Cirugía periodontal en el primer sextante. a) Levantamiento del colgajo y RAR; b) Sutura;c) Cicatrización a los 10 días.

Figura 8.Cirugía periodontal en el tercer sextante. a) Levantamiento del colgajo y RAR; b) Sutura; c) Cicatrización a los 8 días.

a) b) C)

a) b) C)

a) b) C)

a) b) C)

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Tras 4 meses de cicatrización, se ha realizado la reevaluación posquirúrgica. Se puede observar en el nuevo periodontograma (Figura 9) la ausencia de zonas con PS > 3 mm y la ausencia de zonas con SAS.

Siguiendo con la fase correctiva, la paciente ha empezado el tratamiento ortodóntico y restaurador. Tras la fase inicial del tratamiento ortodóntico y tras preparar un set up, se determinó la posición ideal de los implantes a colocar.

Los implantes, tres meses después de su colocación, fueron restaurados con coronas provisionales atornilladas que sirven como anclaje absoluto en el tratamiento ortodóntico.

La paciente está actualmente concluyendo el tratamiento ortodóntico (Figura 10) y tras terminar la fase correctiva, será incluida en un programa de TSP con visitas periódicas programadas de acuerdo con Lang y Tonetti (2003).

Figura 9.Serie de fotos de la situación actual, dos años después de las cirugías periodontales.

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Caso clínico

DISCUSIÓNLA PERIODONTITIS SE DEFINE como la pérdida patológica de la inserción periodontal y del hueso alveolar, exhibiendo una amplia gama de manifestaciones microbianas e inmunológicas que pueden requerir una intervención terapéutica compleja (Slots 2013). Dentro de esta intervención está incluido el control de hábitos nocivos como el consumo de tabaco, ya que supone un factor de riesgo importante tanto para la progresión de la periodontitis (Huynh-Ba y cols. 2009) como para una peor respuesta al tratamiento no quirúrgico (Labriola y cols. 2005; Heasman y cols. 2006) y quirúrgico (Scabbia y cols. 2001). En el caso presentado, la paciente ha dejado de fumar durante la fase sistémica del tratamiento, lo que se presenta como beneficioso para el tratamiento periodontal (Heasman y cols. 2006).

Debido al evidente papel que desempeñan los microorganismos en la etiopatología de la enfermedad, la terapia se dirige principalmente a la reducción de los mismos así como a la eliminación de nichos ecológicos que favorezcan su proliferación (Cobb 1996).

Después de una terapia inicial, en la que se controlaron los factores modificadores de riesgo y raspado y alisado radicular (RAR), seguían existiendo localizaciones con ≥ 5 mm de PS. Este tipo de hallazgos, de acuerdo con Matuliene, Pjetursson, Salvi y cols. (2008), se presenta como un factor de riesgo para la futura progresión de la enfermedad. De acuerdo con Badersten y cols. (1984), la repetición de RAR tiene resultados muy limitados, por ello ha sido realizada una fase quirúrgica. De esta forma, el tratamiento quirúrgico tiene como objetivos la reducción de PS, el acceso para un adecuado RAR, así como el establecimiento de una morfología de la región dento-gingival compatible con la salud (Graziani, Gennai, Cei y cols. 2012).

Varias han sido las técnicas descritas con este propósito, como por ejemplo, la gingivectomía, el colgajo de Widman modificado (CWM) y el colgajo de reposicionamiento apical (CRA) (Huynh-Ba y cols. 2009). Becker y cols. describen los resultados obtenidos a 1 año y a 5 años tras realizar diferentes tratamientos (RAR, MWF y CRA en combinación con cirugía ósea) (Becker, Becker, Ochsenbein y cols. 1988; Becker, Becker, Caffesse y cols. 2001). En esta investigación es de especial interés verificar la descripción de los procedimientos, donde se puede observar que ni el CWM ni el CRA fueron ejecutados de acuerdo con sus descripciones originales. En el caso del grupo tratado con cirugía ósea, esta no ha sido hecha de forma tan radical como la descrita por Schluger (1949). De la misma forma, en la descripción original del CWM por Ramfjord y Nissle (1974), no se hacía nunca cirugía ósea, mientras que en los estudios de Becker y cols. (Becker, Becker, Ochsenbein y cols. 1988; Becker, Becker, Caffesse y cols. 2001) se hacía en caso de que fuera necesaria para una mejor adaptación de los colgajos.

Ricardo Faria y cols. Tratamiento de la periodontitis crónica avanzada generalizada. Un abordaje resectivo

Figura 10.Periodontograma actual. Índice de placa del 5 %. Índice de sangrado del 1 %.

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Analizando los resultados de la investigación de Becker (Becker, Becker, Caffesse y cols. 2001) podemos observar que, a los 5 años de seguimiento, los autores no encuentran diferencias estadísticamente significativas entre las dos modalidades quirúrgicas en bolsas de ≥ 5 mm. Los autores concluyen que la modalidad de tratamiento debe ser elegida de acuerdo con las características del paciente y el plan de tratamiento (Becker, Becker, Caffesse y cols. 2001).

En el caso presentado, dado que la paciente iba a ser tratada con ortodoncia, se ha decidido utilizar la modificación del Widman flap presentada en el trabajo de Becker y cols. (Becker, Becker, Ochsenbein y cols. 1988; Becker, Becker, Caffesse y cols. 2001), con el objetivo de acceder a las zonas críticas de una forma conservadora.

Los dientes afectados periodontalmente, sometidos a un tratamiento activo y a una TSP apropiada, consiguen preservarse durante mucho tiempo con una tasa de supervivencia que ronda entre el 87 % y el 95 % (Schou 2008) o entre el 92 % y el 93 % (Holm-Pedersen y cols. 2007). Esto es de especial relevancia cuando lo comparamos con la tasa de supervivencia de implantes dentales que, a los 10 años, con tratamiento de soporte, es de entre el 82 % y el 94 % (Holm-Pedersen y cols. 2007).

CONCLUSIÓNEL TRATAMIENTO PERIODONTAL es un tratamiento predecible, ampliamente estudiado y con resultados de probada eficacia en la bibliografía científica (Hirschfeld y Wasserman 1978; Heitz-Mayfield y cols. 2002).

Cabe destacar que el tratamiento periodontal quirúrgico tiene indicaciones específicas y se presenta como una herramienta adicional a la terapia básica periodontal (Gupta, Lamba, Verma y cols. 2013). De este modo, la eliminación de localizaciones con PS > 5 mm y con sangrado al sondaje presenta mejora en el pronóstico a largo plazo (Matuliene, Pjetursson, Salvi y cols. 2008). En este contexto, la corrección de las secuelas de la periodontitis facilita también un mejor control de placa por parte del paciente y por parte del profesional durante las citas de mantenimiento (Rosling y cols. 1976; Graziani, Gennai, Cei y cols. 2012).

Este caso clínico demuestra que, con un paciente muy motivado, y un tratamiento periodontal completo, es posible controlar los factores de riesgo para evitar la futura progresión de la periodontitis. De este modo, es de esperar que los resultados del tratamiento se puedan mantener a largo plazo.

EL TRATAMIENTO PERIODONTAL ES PREDECIBLE Y EFICAZ. Ejecutado y planificado de manera correcta, las tasas de supervivencia de los dientes a largo plazo son muy altas. En algunos de los estudios, estos dientes presentan inclusive mejores tasas de supervivencia que los implantes dentales (Holm-Pedersen y cols. 2007).

Un correcto plan de tratamiento, asociado a una correcta comprensión de las diferentes etapas de este son cruciales para la obtención de resultados óptimos. En una gran parte de los casos es necesaria la inclusión de otras especialidades que deben participar en la planificación del caso.

Dadas las limitaciones conocidas del tratamiento no quirúrgico, la cirugía periodontal se presenta como una herramienta adicional cuando la fase no quirúrgica no sea suficiente para llegar a los objetivos del plan de tratamiento.

RELEVANCIA CLÍNICA

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Caso clínicoRicardo Faria y cols. Tratamiento de la periodontitis crónica avanzada generalizada. Un abordaje resectivo


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Caso clínico

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RESUMENIntroducciónLa cirugía periodontal regenerativa ha demostrado ser eficaz en numerosos estudios, sin embargo, en ocasiones se pone en duda hasta qué punto es predecible en la práctica diaria y qué relevancia clínica puede tener.

Presentación del caso 1Mujer de 54 años, con movilidad de la pieza 2.1 y pérdida ósea avanzada con defectos intraóseos en el tercio apical. A pesar del mal pronóstico de la pieza, se trató. Se realizó endodoncia y cirugía regenerativa con hidroxiapatita y membranas. Los resultados clínicos y radiológicos fueron favorables a los 2 años y permitieron el mantenimiento de esta pieza.

Presentación del caso 2Mujer de 45 años, con periodontitis moderada generalizada localmente avanzada. Las piezas 3.2 y 3.4 mostraban defectos intraóseos de diferente configuración que se trataron simultáneamente con amelogeninas y xenoinjerto. Los resultados clínicos y radiológicos fueron favorables al año y 5 años.

DiscusiónLos dos casos presentados fueron tratados fuera de un estricto protocolo de estudio clínico y por periodoncistas en clínica privada. En el primer caso la pieza 2.1 requirió endodoncia previamente a la cirugía. En este caso extremo se pudo mantener una pieza estratégica con un pronóstico inicial desfavorable. En el segundo caso, las piezas 3.2 y 3.4 eran vitales y la cirugía con amelogeninas y un xenoinjerto dio también un resultado satisfactorio en ambas piezas con un seguimiento de 5 años.

POTENCIAL DE LA TERAPIA PERIODONTAL REGENERATIVA. DESDE AUMENTAR LA INSERCIÓN CLÍNICA PERIODONTAL HASTA MANTENER PIEZAS CON PRONÓSTICO IMPOSIBLE: DOS CASOS CLÍNICOS.AMPARO LLORENTE, ADRIÁN GUERRERO, ANTONIO GARCÍA, MAURIZIO TONETTI.

Amparo Llorente. Licenciada en Odontología. Máster en Periodoncia Clínica (Eastman Dental Institute, UCL, Londres). Certificado en Periodoncia de la EFP. Profesora colaboradora en el Máster de Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid. Práctica privada en Madrid.

Adrián Guerrero. Doctor en Odontología. Máster en Periodoncia (Eastman Dental Institute, UCL, Londres). Certificado en Periodoncia de la EFP. Profesor del Máster de Periodoncia, Universidad de Granada. Práctica privada en Marbella (Málaga).

Antonio García. Licenciado en Odontología Universidad Europea de Madrid. Máster Oficial Endodoncia Avanzada Universidad Europea de Madrid. Profesor colaborador del Máster Oficial de Endodoncia Avanzada Universidad Europea de Madrid y Universidad Rey Juan Carlos. Práctica privada y exclusiva en endodoncia Málaga.

Maurizio Tonetti. Doctor en Odontología. Profesor clínico de Periodoncia, Facultad de Odontología de la Universidad de Hong Kong. Director ejecutivo del European Research Group in Periodontology (ERGOperio).

Correspondencia a:

Amparo [email protected]

Amparo Llorente Adrián Guerrero Antonio García Maurizio Tonetti

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ConclusiónLas diferentes terapias regenerativas seleccionadas en estos casos con defectos intraóseos de diferente configuración y distinta afectación pulpar han conseguido estabilizar, regenerar el periodonto y mejorar de forma radical el pronóstico de las piezas tratadas. Ocasionalmente estas técnicas permiten incluso mantener piezas con pronóstico inicial imposible.

INTRODUCCIÓNEL TRATAMIENTO PERIODONTAL tiene como objetivo la desinflamación de los tejidos periodontales, la detención de la pérdida ósea y la estabilización del nivel de soporte óseo para el mantenimiento a largo plazo de las piezas dentales. Las bolsas periodontales residuales profundas tras la terapia básica tienen un valor predictivo de futura pérdida de inserción. La cirugía periodontal resulta necesaria para tratar estas zonas y conseguir un periodonto estable. Estas bolsas residuales suelen darse tras el raspado en zonas de bolsas muy profundas, zonas de difícil acceso, zonas de lesión de furcas y también asociadas a defectos intraóseos (Dentino y cols. 2013). Diferentes técnicas quirúrgicas periodontales han demostrado ser eficaces y predecibles en recuperar tejidos de soporte perdidos en localizaciones con defectos intraóseos. Esto es posible cuando se cumplen las condiciones adecuadas de diagnóstico, selección del paciente, localización a tratar, diseño quirúrgico, biomaterial y experiencia del operador (Cortellini y Tonetti 2015). Estudios histológicos realizados en humanos muestran que el uso de biomateriales como membranas, xenoinjertos, aloinjertos, autoinjertos óseos, derivados de la matriz de esmalte y algunas combinaciones de los anteriores son capaces de crear nuevo hueso, cemento y hueso alveolar (Sculean y cols. 2015). Revisiones sistemáticas indican que el tratamiento de los defectos intraóseos con técnicas regenerativas en comparación con cirugía de acceso, ofrece una mayor ganancia de inserción clínica, mayor reducción de bolsa y menor recesión gingival (Needleman y cols. 2005; Esposito y cols. 2009). Por otro lado, un adecuado protocolo de mantenimiento periodontal individualizado posterior es esencial para que los resultados sean duraderos (Cortellini y cols. 2017).

En ocasiones los defectos intraóseos muy profundos pueden llegar al ápice y comprometer la vitalidad de la pieza. Estas técnicas regenerativas se han llevado a cabo en piezas con pronóstico imposible y pérdida hasta el ápice en las que estaba indicada la extracción (Cortellini y cols. 2011). La mayoría de las piezas tratadas en este estudio obtuvieron una importante mejoría clínica y radiográfica. En ocasiones se cuestiona la posibilidad de reproducir en la práctica del día a día los resultados de ganancia clínica obtenidos por experimentados operadores en un estricto protocolo de estudio clínico.

Presentamos 2 casos clínicos de regeneración periodontal realizados en clínica privada por dos periodoncistas. En el primero se da un defecto intraóseo extenso y severo con afectación del ápice y mal pronóstico inicial; el segundo caso clínico presenta dos piezas afectadas por defectos intraóseos en el mismo cuadrante, pero de diferente topografía y severidad tratados conjuntamente.

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Caso clínicoAmparo Llorente y cols. Potencial de la terapia periodontal regenerativa. Desde aumentar la inserción clínica periodontal hasta mantener piezas con pronóstico imposible: dos casos clínicos

CASO CLÍNICO 11. Problema de la pacienteMujer de 53 años, fumadora de 5 cigarrillos/día y con buena salud general, acude a la clínica, referida por su dentista general, siendo el motivo de consulta inicial la movilidad de un incisivo central superior izquierdo. La pieza 2.1 se encontraba inicialmente ferulizada con un retenedor por palatino.

2. DiagnósticoTras el estudio clínico y radiográfico (Figuras 1 y 2), se diagnostica una periodontitis crónica avanzada generalizada, así como necrosis pulpar en la pieza 2.1 con una lesión endo-periodontal.

3. PronósticoEl pronóstico de la pieza 2.1 se consideró desfavorable-imposible.

4. Objetivo del tratamientoEl objetivo del tratamiento fue la desinflamación gingival y la detención de la periodontitis, junto con el mantenimiento de todas las piezas. La pieza 2.1 presentaba una pérdida de inserción y afectación pulpar que ponían en duda su mantenimiento.

5. Plan de tratamientoEl plan de tratamiento inicial incluyó instrucciones de higiene oral, y tratamiento periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular) por cuadrantes. En la revaluación periodontal, a las 6 semanas, se obtuvo una buena respuesta de los tejidos a nivel general, aunque persistían algunas bolsas residuales profundas. Se indicó cirugía periodontal resectiva en las piezas 1.6 y 1.7, y se valoró la posibilidad de mantener la pieza 2.1 por la dificultad de rehabilitar la zona en caso de tener que extraerla. Esta pieza presentaba una importante pérdida de inserción y pérdida ósea en sentido horizontal que afectaba al 80 % de la longitud radicular. El tercio apical presentaba defectos intraóseos con afectación del ápice y pérdida de vitalidad. Tras informar a la paciente y hablar de las opciones que teníamos con sus posibilidades y riesgos, la paciente optó por intentar mantenerla.

Se decidió llevar a cabo la endondoncia de la pieza 2.1 (Figura 3). El tratamiento endodóntico se realizó en dos sesiones, colocando hidróxido de calcio como medicación intraconducto durante 2 semanas. En una segunda sesión se utilizó MTA como material de obturación en el tercio apical y medio del conducto debido al gran calibre apical que presentaba el mismo (LAM = 80). Tras un tiempo de espera de 3 meses, se indicó realizar una cirugía periodontal regenerativa.

6. Intervención quirúrgicaEn la foto preoperatoria se observa el sondaje periodontal de 10-12 mm en interproximal de 2.1 (Figuras 4a y 4b). En el sondaje a hueso, la sonda periodontal alcanzaba el ápice.

Se ferulizó de nuevo la pieza 2.1 a las piezas adyacentes con composite en la zona interdental. Se realizó una técnica de preservación de papila desde palatino (Takei y cols. 1985), colgajos a espesor total y una descarga vertical en disto-vestibular del 2.2. La intervención fue realizada por A.G.

Se eliminó todo el tejido de granulación y se realizó raspado y alisado radicular con ultrasonidos y curetas.

Figura 1.Imagen clínica de incisivos superiores inicial.

Figura 2.Radiografía periapical inicial.

Figura 3.Endodoncia del 2.1 realizada tras la fase básica periodontal.

Figura 4.a) El sondaje periodontal preoperatorio en mesial de 2.1 alcanzaba 12-13 mm.

Figura 4.b) Sondaje periodontal preoperatorio de 10 mm en distal de 2.1.

b) a)

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Con el objetivo de sellar por completo la zona apical de esta pieza, mediante microcirugía endodóntica y con puntas de ultrasonidos de retropreparación apical, se preparó una cavidad de 2 mm de profundidad (Figura 5) que se obturó con MTA.

Una vez estuvo la superficie radicular preparada y el ápice sellado, se conformaron las membranas de colágeno previamente a la colocación del biomaterial. La hidroxiapatita bovina humedecida se fue colocando de manera incremental desde palatino a vestibular. Posteriormente se estabilizaron las membranas, una desde vestibular y otra desde palatino (Figura 6). Con los colgajos libres de tensión, se realizaron puntos simples con sutura monofilamento 7/0 (Figura 7).

Figura 5.Preparación de cavidad de 2 mm para sellado apical.

Figura 6.Membranas de colágeno cubriendo la hidroxiapatita bovina.

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Caso clínico

Se realizó una radiografía de control como referencia de base tras la aplicación de los biomateriales (Figura 8).

Se recetó Amoxicilina 500 mg/8 horas durante 7 días y se indicó realizar enjuagues de Clorhexidina 0,12 % 3 veces al día durante 1 semana.

La sutura se retiró a los 10 días (Figura 9) y la paciente reanudó su técnica habitual de higiene oral.

Figura 7.Suturas tras la intervención.

Figura 8.Radiografía de control realizada el mismo día de la intervención.

Figura 9.Imagen clínica a 10 días tras la intervención.

Amparo Llorente y cols. Potencial de la terapia periodontal regenerativa. Desde aumentar la inserción clínica periodontal hasta mantener piezas con pronóstico imposible: dos casos clínicos

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7. Mantenimiento recomendadoDos semanas más tarde la paciente recibió una revisión y profilaxis periodontal junto con la eliminación de tinciones de clorhexidina.

A partir de ese momento, la paciente acudió a la clínica cada 4 meses para su mantenimiento periodontal.

8. ResultadosA los 2 años de la intervención quirúrgica, la pieza 2.1 presentaba profundidades de sondaje inferiores a 4 mm, junto con recesión gingival medio-vestibular de 3-4 mm (Figuras 10 y 11), sin repercusión estética para la paciente debido a su sonrisa baja.

Se muestra la comparativa entre la radiografía del 2.1 al inicio del tratamiento (Figura 12) y la obtenida 2 años después de la terapia endodóntica y regenerativa (Figura 13). Se observa la regeneración completa del defecto intraóseo en mesial y parcial por el lado distal.

Figura 10.Imagen clínica a 2 años tras la intervención.

Figura 11.Periodontograma de zona de incisivos superiores, a 2 años tras la intervención.

Figura 12.Radiografía inicial.

Figura 13.Radiografía a 2 años tras la cirugía regenerativa.

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Caso clínico

CASO CLÍNICO 21. Problema de la pacienteMujer de 45 años, no fumadora, sin historia médica relevante, que deseaba rehabilitar su dentición. La ortopantomografía inicial (Figura 14) mostraba una pérdida ósea periodontal moderada predominante, aunque con localizaciones de pérdida avanzada en 4.6 y 3.4. La paciente llevaba retenedores fijos linguales de piezas anteriores tras un tratamiento de ortodoncia previo. Presentaba ausencias dentales (especialmente en zonas posteriores del primer y cuarto cuadrantes) así como periodontitis.

2. DiagnósticoEl estudio periodontal reveló un índice de placa del 17 %, índice de sangrado del 14 %, bolsas moderadas en el 10 % de las localizaciones (1.4, 2.1, 2.2, 2.6, 2.7, 3.3, 3.6) y bolsas profundas en el 5 % de las localizaciones (3.2, 3.4 y 4.6) (Figura 15).

Las radiografías periapicales iniciales de la zona de incisivos inferiores y premolares del tercer cuadrante (Figuras 16a y 16b) mostraban defectos intraóseos en distal de 3.2 y en distal de 3.4. El primero era un defecto con un ángulo de unos 45º, mientras que el defecto en 3.4 era más amplio y profundo, extendiéndose hacia el ápice. El test de vitalidad realizado en ambas piezas resultó positivo.

Se diagnosticó una periodontitis crónica moderada generalizada, localmente avanzada.

Figura 14.Ortopantomografía inicial.

Figura 15.Periodontograma inicial de arcada inferior.

Figura 16.a) Radiografía periapical inicial de zona 3.2 a 3.4.

Figura 16.b) Radiografía periapical inicial de zona 3.3 a 3.5.


b) a)

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3. PronósticoEl pronóstico dental era desfavorable para 4.6 por malposición y pérdida ósea completa de la raíz distal, y un pronóstico dudoso para 3.2 y 3.4 que presentaban bolsas profundas distales (9 y 8 mm respectivamente) asociadas a defectos intraóseos. El resto de piezas presentaban un buen pronóstico.

4. Objetivo del tratamientoEl objetivo del tratamiento era extraer piezas de pronóstico imposible (4.6), detener la periodontitis, regenerar tejidos de soporte perdidos en piezas 3.2 y 3.4 y así mantener todas las piezas tratadas con periodonto estable para crear un adecuado entorno antes de continuar con la cirugía de implantes y la rehabilitación protésica en sextantes posteriores derechos.

5. Plan de tratamientoEl plan de tratamiento inicial consistió en instrucciones de higiene oral, extracción del 4.6, y una única sesión de desbridamiento subgingival de raspado y alisado radicular. Transcurrido un mes y medio tras la fase básica se realizó la revaluación periodontal (Figura 17).

La paciente había mejorado su higiene oral, y mostraba una reducción generalizada de bolsas periodontales. Sin embargo, persistían bolsas profundas en las localizaciones con defectos intraóseos 3.2 y 3.4 (Figuras 18a y 18b). Se evaluó de nuevo la vitalidad en estas piezas, siendo el resultado positivo para el test de frío en ambas.

Figura 17.Periodontograma de revaluación de arcada inferior tras fase básica.

Figura 18.a) Radiografía periapical tras fase básica de zona 3.1 a 3.3.

Figura 18.b) Radiografía periapical tras fase básica de zona 3.2 a 3.4.

b) a)

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Caso clínico

6. Intervención quirúrgicaIndicamos realizar cirugía periodontal regenerativa en estas piezas. Tras valorar la localización de las bolsas profundas, así como las imágenes radiográficas, se seleccionó la técnica quirúrgica de preservación de papila simplificada (Cortellini y cols. 1999) y se escogió como biomaterial la combinación de derivados de la matriz de esmalte (amelogeninas) junto con un xenoinjerto óseo de origen bovino (Lekovic y cols. 2000; Velasquez-Plata y cols. 2002; Matarasso y cols. 2015).

Bajo anestesia troncular e infiltrativa, en esta intervención realizada por A.L. se realizó una incisión oblicua en las papilas por vestibular en la zona de los defectos, siendo el resto incisión intrasulcular desde distal del 3.1 hasta mesial del 3.6. Se desbridó el tejido de granulación, se utilizaron ultrasonidos, se realizó el raspado y se irrigó con suero salino. El defecto distal de la pieza 3.2 contaba con 3 paredes, 6 mm de profundidad, 3 mm de anchura hacia distal y extensión en sentido vestíbulo-lingual de 3 mm en interproximal (Figuras 19a y 19b).

El defecto distal de 3.4, de 2-3 paredes, tenía 7 mm de profundidad en disto-vestibular, la anchura hacia distal se extendía 4 mm. El defecto acababa en medio lingual de 3.4 a menor profundidad (5 mm) y con una menor anchura (2 mm). Las superficies radiculares se acondicionaron con EDTA 24 % durante 2 minutos. Tras lavar y secar se aplicó el gel de amelogeninas e inmediatamente el xenoinjerto mezclado también con amelogeninas. Se suturó con puntos simples interrumpidos. Se indicó a la paciente la toma de ibuprofeno cada 8 horas durante los 4 primeros días y un curso de Amoxicilina 750 mg 3 tomas/día, durante 7 días, junto con enjuagues de Clorhexidina al 0,12 % durante 2 semanas.

Los puntos se eliminaron a los 14 días (Figura 20).


Figura 19.a) Imagen intraoperatoria de zona defecto de pieza 3.2.

Figura 19.b) Imagen intraoperatoria de zona defecto de piezas 3.2 y 3.4.

Figura 20.Imagen clínica a 14 días tras la intervención.

b) a)

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7. MantenimientoLa paciente reanudó su programa de mantenimiento periodontal cada 4 meses.

8. ResultadosSe tomaron nuevos registros clínicos y fotográficos 10 meses tras la intervención (Figura 21).

La paciente continuó con su tratamiento de rehabilitación que incluía prótesis implanto-soportadas en los cuadrantes derechos. Se realizó una nueva revaluación 1 año después de la intervención quirúrgica siendo los datos: índice de placa del 6 %, índice de sangrado del 9 %, bolsas moderadas en el 3 % de la dentadura y ausencia de bolsas profundas (Figura 22).

Realizamos una nueva radiografía periapical 15 meses tras la cirugía (Figura 23) y se tomaron registros periodontales que se compararon con los previos.

La paciente siguió recibiendo revisiones y citas de mantenimiento periodontal cada 4-5 meses. Tras 5 años realizamos nueva ortopantomografía (Figura 24), y nuevas periapicales de la zona de incisivos y premolares inferiores izquierdos (Figuras 25a y 25b).

Tomamos de nuevo periodontograma (Figura 26) y fotos clínicas (Figuras 27a y 27b) a los 5 años del tratamiento realizado.

Los datos periodontales clínicos de revaluación al año y a los 5 años constataron una resolución de las bolsas periodontales (Tabla 1), junto con una ganancia clínica de inserción de 6 mm en la pieza 3.2 y de 5.5 mm en la pieza 3.4 (Tabla 2).

A nivel radiográfico observamos una ganancia ósea radiográfica en ambas localizaciones con una resolución de ambos defectos intraóseos.

Se muestra la comparativa de la radiografía de inicio y la obtenida tras 5 años (Figuras 28a y 28b).

Evolución del sondaje periodontal 3.2 3.4

Inicio 9 8.5

Revaluación 1 (tras fase básica) 7 8

Revaluación 2 (1 año tras cirugía) 3 3

Revaluación 3 (5 años tras cirugía) 3 3

Tabla 1. Profundidad de sondaje en mm en las piezas tratadas

Evolución de la pérdida de inserción clínica 3.2 3.4

Inicio 9 10

Revaluación 1 (tras fase básica) 8 9.5

Revaluación 2 (1 año tras cirugía) 3 4.5

Revaluación 3 (5 años tras cirugía) 3 4.5

Tabla 2. Pérdida de inserción clínica en mm en las piezas tratadas

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Caso clínico

Figura 21.Imagen clínica a 10 meses tras la intervención.


Figura 22.Periodontograma de arcada inferior a 1 año tras la intervención.

Figura 23.Radiografía periapical a 15 meses tras la intervención de zona 3.2 a 3.4.

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Figura 24.Ortopantomografía a 5 años tras la intervención.

Figura 25.a) Radiografía periapical de zona 3.1 a 3.4, a 5 años tras la intervención; b) Radiografía periapical de zona 3.3 a 3.5, a 5 años tras la intervención.

Figura 26.Periodontograma de arcada inferior a 5 años tras la intervención.

Figura 27.a) Imagen clínica intraoral a 5 años tras la intervención.

Figura 27.b) Aspecto de tejidos gingivales vestibulares a 5 años tras la intervención.

a)

b)

a) b)

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Caso clínico

DISCUSIÓNNUMEROSOS ESTUDIOS CLÍNICOS han demostrado la eficacia de estas técnicas regenerativas en los casos indicados con adecuado diagnóstico, tratamiento previo, anatomía del defecto favorable, condiciones óptimas del paciente, selección adecuada del diseño quirúrgico y material de regeneración. Los resultados aportados por estudios clínicos en regeneración periodontal muestran una importante reducción de sondaje, ganancia de inserción y control de la recesión. A menudo se ha considerado que estos resultados son difíciles de reproducir fuera del estricto control inherente en un estudio clínico y en manos de operadores con menor experiencia en regeneración. En otras ocasiones se ha cuestionado la relevancia de la ganancia adicional que puede ofrecer una terapia regenerativa comparada a la que se obtendría por una cirugía de acceso, y el coste económico adicional que repercute en el paciente.

Los dos casos clínicos que aquí presentamos muestran que estas técnicas, llevadas a cabo fuera de un ambiente de estudio clínico, dentro de la práctica periodontal diaria pueden ofrecer resultados similares. Del mismo modo estos casos muestran no solo como esa ganancia de inserción clínica (adicional a la que se obtendría con cirugía de acceso) mejora radicalmente el pronóstico de la pieza, sino que es posible en casos puntuales mantener una pieza que de otra manera debería ser extraída.

Se han realizado estudios para conocer cuáles son los límites de la cirugía regenerativa periodontal. En un estudio (Cortellini y cols. 2011) en el que trataron con cirugía regenerativa piezas con pronóstico imposible con afectación apical, consiguieron mantener en salud y función el 96 % de los dientes tratados, que inicialmente tenían un pronóstico imposible, durante el periodo de seguimiento del estudio de 5 años.

En el caso clínico 1, el resultado del tratamiento realizado en la pieza 2.1 ha sido óptimo a nivel radiográfico, clínico y funcional. El resultado estético ha sido también satisfactorio para la paciente, a pesar de la recesión, pues esta pieza presentaba un importante componente de pérdida ósea horizontal.

La ganancia de inserción clínica en el tercio apical de este diente estratégico hace posible el mantenimiento de esta pieza.

Los defectos intraóseos anchos y de escasa capacidad de contención, con proximidad al ápice, presentan al clínico un dilema por el ensombrecimiento del pronóstico y la posible afectación pulpar. Es necesario hacer un diagnóstico de la vitalidad de la pieza. Las piezas no vitales requerirán endodoncia antes de llevar a cabo la regeneración. En el caso 1, se daba una lesión endo-periodontal por lo cual se realizó la endodoncia. En este caso particular, se decidió esperar a haber concluido la terapia básica para evaluar la respuesta de los tejidos y tomar en ese momento la decisión de mantener esta pieza. En el caso 2, aunque 3.2 y 3.4 tenían respectivamente pérdida ósea moderada y avanzada junto con bolsas de 8-9 mm, la vitalidad de ambas piezas (que se comprobó en diferentes ocasiones) no estuvo afectada previamente a la intervención, por lo que no se indicó realizar endodoncia. La configuración de los defectos en 3.2 y 3.4 era muy distinta ya que este último presentaba un mayor reto por la amplitud del ángulo del defecto (Tsitoura y cols. 2004). Debido a esta situación se seleccionó la técnica de amelogeninas junto con xenoinjerto. El pronóstico de las dos piezas pasó de dudoso a bueno con una resolución de los defectos intraóseos a nivel radiográfico y una relevante ganancia de inserción clínica que se ha mantenido durante estos primeros 5 años de seguimiento.

La estabilidad futura de los resultados obtenidos dependerá de una buena higiene oral y del cumplimiento de un estricto mantenimiento periodontal por parte del paciente. Respecto a la pieza 2.1 de mal pronóstico inicial del caso 1, el éxito futuro dependerá además de la adecuada oclusión, de la estabilidad endodóntica y del buen sellado de la reconstrucción.


Figura 28.a) Radiografía periapical inicial; b) Radiografía periapical a 5 años tras el tratamiento.

a)

b)


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CONCLUSIÓNLAS DIFERENTES TERAPIAS REGENERATIVAS seleccionadas en estos casos con defectos intraóseos de diferente configuración y distinta afectación pulpar han conseguido, en un entorno de práctica periodontal diaria, detener la progresión de la periodontitis, reducir el sondaje hasta valores normales, regenerar tejidos de soporte periodontal, preservar la estética gingival y mejorar de forma radical el pronóstico de las piezas tratadas. Ocasionalmente estas técnicas permiten incluso mantener piezas previstas para extracción.

LAS TERAPIAS PERIODONTALES REGENERATIVAS adecuadamente utilizadas en la práctica clínica habitual pueden no solo regenerar tejidos de soporte perdidos, sino también mejorar drásticamente el pronóstico de las piezas tratadas. Ocasionalmente puede ser una alternativa a la extracción.

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+ Información

www.ucm.es www.sepa.es

Diploma UniversitarioCurso 2018-2019

Diploma Avanzadoen PeriodonciaUCM-SEPA

Módulo I

11 y 12 de enero 2019Módulo II

15 y 16 de febrero 2019Módulo III

8 y 9 de marzo 2019

Módulo IV

26 y 27 de abril 2019

Módulo V

17 y 18 de mayo 2019Módulo VI

14 y 15 de junio 2019Módulo VII

5 y 6 de julio 2019

Directores:

Bettina Alonso Álvarez David Herrera GonzálezMariano Sanz Alonso

Madrid I enero-julio 2019Facultad de Odontología. UCM

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01Periodoncia Clínica ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal’2018 / 11

periodonciaclínica

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artículosderevisión

La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantariasDavid Herrera, Elena Figuero, Lior Shapira, Lijian Jin, Mariano Sanz

Cómo asignar el pronóstico periodontal general e individual. Un enfoque integralPedro Martínez-Canut, Fernando Noguerol

El componente psicológico en el mantenimiento periodontalJosé J. Echeverría, Raúl G. Caffesse


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Artículo de revisión

RESUMENLA ACADEMIA AMERICANA DE PERIODONCIA (AAP) y la Federación Europea de Periodoncia (EFP) han elaborado un nuevo sistema de clasificación de las patologías y alteraciones periodontales y periimplantarias. Por ello, el objetivo del presente trabajo de revisión es presentar la nueva clasificación, tal y como ha sido interpretada por diversos expertos que han participado en los debates de los diferentes grupos de trabajo: (1) Salud periodontal y patologías/condiciones gingivales, (2) Periodontitis, (3) Trastornos del desarrollo y adquiridos y manifestaciones periodontales de enfermedades sistémicas, y (4) Patologías y condiciones periimplantarias. Entre los cambios más relevantes, hay que recalcar que también se presentan definiciones y que, por primera vez, se clasifican las patologías y alteraciones periimplantarias conjuntamente con las patologías y alteraciones periodontales. Ahora, la periodontitis se caracteriza por medio de dos dimensiones, estadios y grados. En su conjunto, la nueva clasificación puede ofrecerles a los profesionales de la salud oral una forma útil y práctica de realizar futuras investigaciones y mejorar el tratamiento de los pacientes a nivel mundial.

INTRODUCCIÓNLAS DOS PRINCIPALES ASOCIACIONES CIENTÍFICAS MUNDIALES en periodoncia, la Academia Americana de Periodoncia (AAP) y la Federación Europea de Periodoncia (EFP), se han unido para desarrollar un nuevo sistema de clasificación de las enfermedades y condiciones periodontales (Caton, Armitage, Berglundh y cols. 2018) que se adaptara a los conocimientos científicos actuales e intentara solucionar algunas de las limitaciones y los problemas de aplicación del sistema de clasificación anterior.

LA NUEVA CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALESY PERIIMPLANTARIAS.DAVID HERRERA, ELENA FIGUERO, LIOR SHAPIRA, LIJIAN JIN, MARIANO SANZ.

David Herrera. Grupo de investigación ETEP (Etiología y Terapia de las Enfermedades Periodontales), Universidad Complutense, Madrid, España.

Elena Figuero. Grupo de investigación ETEP (Etiología y Terapia de las Enfermedades Periodontales), Universidad Complutense, Madrid, España.

Lior Shapira. Facultad de Odontología Hadassa, Universidad Hebrea, Jerusalén, Israel.

Lijian Jin. Facultad de Odontología, Universidad de Hong Kong, China.

Mariano Sanz. Grupo de investigación ETEP (Etiología y Terapia de las Enfermedades Periodontales), Universidad Complutense, Madrid, España.

Correspondencia a:

David [email protected]

David Herrera Elena Figuero Lior Shapira Lijian Jin Mariano Sanz

Los autores Figuero, Shapira y Jin contribuyeron por igual a este trabajo.

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Como ejemplo significativo de este proceso, los cambios en la clasificación de la periodontitis son altamente relevantes. En la clasificación previa, internacionalmente aceptada (Armitage 1999), la periodontitis se subdividía en: periodontitis crónica, periodontitis agresiva, periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica, enfermedades periodontales necrosantes y abscesos periodontales. Aunque esta estructura clasificatoria fue utilizada ampliamente tanto en la práctica clínica como en el campo de la investigación durante casi 20 años, carecía de una distinción clara con base patobiológica entre las categorías descritas, lo que llevó a dificultades para establecer un diagnóstico claro y por tanto, para una puesta en práctica específica de las medidas preventivas y terapéuticas en estas entidades clínicas específicas. Desde esta reunión de trabajo de 1999, ha aparecido información nueva sustancial a partir de estudios científicos que han evaluado las características diferenciales de susceptibilidad genética, la agresión microbiana y la respuesta del huésped en estos entes clínicos, pero esta evidencia no fue capaz de diferenciar fenotipos claros que permitieran una distinción clara entre las patologías y condiciones que se habían definido. De forma similar, los estudios clínicos prospectivos que han evaluado la progresión de la enfermedad en los diferentes grupos de edad y en diferentes poblaciones no fueron capaces de identificar patrones de enfermedad específicos; el impacto de los factores de riesgo ambientales y sistémicos tampoco alteraba de forma significativa la expresión de la periodontitis (Tonetti y cols. 2018).

Se llevó a cabo un debate similar sobre las patologías gingivales (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018) y las manifestaciones periodontales de las enfermedades sistémicas y los trastornos del desarrollo y adquiridos (Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Asimismo, se clasificaron las enfermedades y condiciones periimplantarias (Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018).

El 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions tuvo lugar en Chicago, EE. UU., organizado por la AAP y la EFP, y reunió a alrededor de 120 expertos, 50 de cada asociación y 20 del resto del mundo. El objetivo fue llegar a un consenso sobre una estructura común para clasificar y definir la salud y las patologías gingivales, las enfermedades y las condiciones periodontales y las enfermedades y condiciones periimplantarias. Antes del Workshop, se identificaron expertos de todo el mundo a los que se les pidió que redactaran 16 trabajos de base que resumieran la evidencia científica acumulada en los últimos 20 años. Durante el Workshop, los participantes utilizaron estos trabajos como base para sus debates y redactaron un informe de consenso que describía las diferentes clasificaciones y definiciones.

Por ello, el objetivo del presente trabajo de revisión es presentar la clasificación recién creada, tal y como es interpretada por diferentes expertos que participaron en los debates de los diferentes grupos de trabajo. De forma más específica, el Prof. Lior Shapira participó en los debates del Grupo de trabajo 1 y presenta aquí la sección 1, “Salud periodontal y enfermedades/condiciones gingivales”; el Prof. David Herrera fue revisor y participó en los debates del Grupo de trabajo 2, por lo que ha preparado la sección 2, “Periodontitis”; el Prof. Lijian Jin participó en Chicago en el Grupo de trabajo 3 y preparó aquí la sección 3, “Trastornos del desarrollo y adquiridos y manifestaciones periodontales de las enfermedades sistémicas”; la Prof.ª Elena Figuero fue una de las participantes en el Grupo de trabajo 4, y amablemente ha preparado el resumen de ese grupo en la sección 4, “Patologías y trastornos periimplantarios”; asimismo, el Prof. Mariano Sanz, director del Grupo de trabajo 2, también fue el director del Workshop y en su calidad de supervisor de este documento en su conjunto, aportó el contenido principal para la introducción y las conclusiones.

David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias

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1. SALUD PERIODONTAL Y ENFERMEDADES/CONDICIONES DE TRASTORNOS GINGIVALESClasificación anterior y cambios relevantesEl Grupo de trabajo 1, dirigido por Ian Chapple y Brian Mealey (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018), debatió sobre la clasificación y las definiciones clínicas de los cuadros gingivales, que incluyen situaciones inducidas por acúmulo de placa bacteriana y otras no inducidas por placa. La mayoría de los cambios con respecto a la clasificación anterior (Armitage 1999) estaban asociados a la inflamación gingival inducida por placa bacteriana, y, sobre todo, a la adición de una definición específica de salud periodontal.

En 1999, la clasificación de la gingivitis inducida por placa bacteriana incluía cuatro subclasificaciones:1. Gingivitis asociada únicamente a placa bacteriana.2. Patologías gingivales modificadas por factores sistémicos.3. Patologías gingivales modificadas por fármacos.4. Patologías gingivales modificadas por malnutrición.

La nueva clasificación usa definiciones diferentes:1. Gingivitis asociada únicamente al biofilm.2. Gingivitis mediada por factores de riesgo sistémicos o locales.3. Hipertrofia gingival inducida por fármacos.

La subclasificación 1 es similar a la clasificación anterior, pero el grupo de trabajo se centró en las diferencias entre la inflamación gingival inducida por placa en el periodonto intacto, en el periodonto reducido en un paciente sin periodontitis y en el periodonto reducido en un paciente con periodontitis tratado con éxito (Murakami y cols. 2018). Las subclasificaciones 2-4 de 1999 fueron agrupadas bajo “Gingivitis mediada por factores de riesgo sistémicos o locales”, con la adición de los factores de riesgo locales (Tabla 1), y se añadieron las hipertrofias gingivales inducidas por placa pero modificadas por fármacos específicos.

1. Salud periodontal

A. Salud clínica con un periodonto sanoB. Salud clínica gingival con un periodonto reducido

i) Paciente con periodontitis estableii) Paciente sin periodontitis

2. Gingivitis inducida por placa bacteriana

Periodonto intactoPeriodonto reducido en paciente sin periodontitis Periodonto reducido en pacientes con periodontitis tratados con éxitoA. Asociada exclusivamente a biofilmB. Mediada por factores de riesgo sistémicos o locales i) Factores de riesgo sistémicos (factores modificantes)

a) Tabaquismo b) Hiperglucemia c) Factores nutricionales d) Agentes farmacológicos e) Hormonas sexuales esteroideas

PubertadCiclo menstrual EmbarazoAnticonceptivos orales

f) Trastornos hematológicos ii) Factores de riesgo locales (factores predisponentes)

a) Factores retentivos de placa/biofilm (restauraciones)b) Sequedad bucal

C. Hipertrofias gingivales inducidas por fármacos

Tabla 1. Clasificación de la salud gingival y alteraciones gingivales inducidas por placa. Adaptado de Chapple, Mealey, van Dyke y cols. (2018).

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¿Cómo evaluamos la presencia de inflamación gingival clínica?El método objetivo disponible para evaluar y clasificar por grados la inflamación gingival es el índice de “sangrado al sondaje” (BoP %) (Trombelli y cols. 2018). Es calculado como la proporción de zonas sangrantes (evaluación dicotómica sí/no) al ser estimuladas por una sonda periodontal estandarizada (en dimensiones y forma) con una fuerza controlada (0,2 N) en el extremo apical del surco en 6 localizaciones (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual, distolingual) de todos los dientes presentes. El grupo de consenso (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018) recalcó que las limitaciones de estos criterios clínicos son el resultado de la no existencia de una sonda periodontal estandarizada, la variabilidad entre los examinadores, factores relacionados con los pacientes y el tabaquismo. El grupo hizo recomendaciones específicas para una sonda periodontal ISO, de uso universal.

Salud periodontalAl grupo de trabajo le pareció necesario diferenciar entre dos situaciones distintas dentro de la salud periodontal: salud clínica con un periodonto intacto y salud gingival clínica en presencia de un periodonto reducido (paciente con periodontitis estable o paciente no afectado por periodontitis) (Lang y Bartold 2018). Se consensuó que ciertos niveles de inflamación son consistentes con salud gingival clínica. A nivel de cada localización, por lo general, la salud gingival clínica está asociada a un infiltrado inflamatorio histológico y una respuesta del huésped relacionados con la homeostasia. Aun así, no existen signos clínicos de inflamación. En el periodonto intacto, sin pérdida de inserción, la salud gingival clínica se caracteriza por una ausencia de sangrado al sondaje, eritema y edema, síntomas referidos por el paciente, pérdida de inserción y pérdida ósea. Los niveles óseos fisiológicos pueden oscilar entre 1,0-3,0 mm desde la unión amelocementaria (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018). La salud gingival clínica en un periodonto reducido se caracteriza por los mismos criterios que en un periodonto intacto pero en presencia de niveles de inserción clínica y óseos reducidos. Aun así, el grupo de trabajo recalcó que un paciente con periodontitis tratado de forma exitosa y estable sigue presentando un riesgo incrementado de sufrir una progresión recurrente de la periodontitis mientras que en pacientes no afectados por periodontitis no existe evidencia actual de un mayor riesgo de sufrir periodontitis (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018). Las limitaciones de los métodos de evaluación de la inflamación pueden conducir a una variabilidad en los parámetros de salud gingival, por lo que se aceptó que un paciente con salud periodontal puede presentar una o dos localizaciones con alguna evidencia de inflamación gingival clínica. Con fines epidemiológicos, debido a las limitaciones anteriormente mencionadas y para evitar sobrestimar la patología, la salud gingival se define como < 10 % de zonas sangrantes con profundidades de sondaje ≤ 3 mm (Ramseier, Mirra, Schütz y cols. 2015; Trombelli y cols. 2018). Después del tratamiento de la periodontitis, puede ser que los pacientes con periodontitis no alcancen un estado de salud gingival completo sobre la base de la definición clínica anterior pero sí un estado de “estabilidad periodontal”. La estabilidad periodontal se caracteriza por el control de los factores de riesgo locales y sistémicos, resultante en unos valores de BoP mínimos (< 10 % de las localizaciones) (Ramseier, Mirra, Schütz y cols. 2015), ausencia de zonas con profundidades de sondaje de 4 mm o más que sangran al sondaje y ausencia de destrucción periodontal progresiva. Aun así, el paciente con periodontitis tratado y estable con salud gingival actual sigue teniendo un riesgo aumentado y tiene que ser monitorizado de forma estrecha. Los criterios para el diagnóstico de la salud gingival en los diferentes cuadros se resumen en la Tabla 2.


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Gingivitis inducida por biofilm de placa bacterianaLa gingivitis inducida por biofilm de placa bacteriana a nivel de cada localización se define como una inflamación local inducida por el acúmulo de biofilm de placa dental bacteriana, contenido dentro del tejido gingival, que normalmente no se extiende hasta la inserción periodontal (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018). Es reversible mediante la reducción de los niveles de placa supra y subgingival por el equipo odontológico y el paciente. Los estudios longitudinales han demostrado que las regiones con pérdida de inserción progresiva presentan de manera persistente niveles mayores de inflamación gingival (Ismail y cols. 1990; Löe y cols. 1986; Clerehugh y cols. 1995; Albandar y cols. 1998; Tanner, Kent, Kanasi y cols. 2007; Schätzle y cols. 2013; Ramseier, Ånerud, Dulac y cols. 2017). Por ello, la gingivitis es un factor de riesgo significativo de sufrir periodontitis, y su manejo constituye una estrategia preventiva primaria.

En la práctica clínica, un caso de gingivitis en un periodonto intacto o un periodonto reducido en un paciente sin antecedentes de periodontitis sería una persona con signos de inflamación gingival sin pérdida de inserción. Estos signos incluyen sangrado al sondaje cuidadoso, hinchazón percibida como pérdida de un margen gingival con forma de filo de cuchillo y aparición de papilas romas, enrojecimiento y molestias al sondaje cuidadoso. Los síntomas que puede referir el paciente incluyen sangrado de encía, dolor, halitosis, dificultades al comer, efectos estéticos y una reducción de la calidad de vida relacionada con la salud oral. Este caso es diferente del de un paciente con antecedentes de periodontitis tratada en el pasado. Un paciente con periodontitis tratada puede conseguir un periodonto reducido y estable con profundidades de sondaje de ≤ 4 mm (Wennström y cols. 2005) y ausencia de inflamación clínica definida en términos de sangrado al sondaje. Cuando aparece inflamación gingival en regiones específicas con profundidades de sondaje de < 3 mm, el caso es definido como “gingivitis en un paciente de periodontitis estable”. Estos pacientes presentan un elevado riesgo de recidiva de la periodontitis y requieren una monitorización estrecha. Los criterios para el diagnóstico de la gingivitis en los tres diferentes estados de paciente están resumidos en la Tabla 2.

Periodonto intacto Salud Gingivitis

Pérdida de inserción al sondaje No No

Profundidades de sondaje (asumiendo ausencia de pseudobolsas) ≤ 3 mm ≤ 3 mm

Sangrado al sondaje < 10 % Sí (≥ 10 %)

Pérdida ósea radiográfica No No

Periodonto reducido en paciente sin periodontitis Salud Gingivitis

Pérdida de inserción al sondaje Sí Sí

Profundidades de sondaje (todas las zonas y asumiendo ausencia de pseudobolsas)

≤ 3 mm ≤ 3 mm


Pérdida ósea radiográfica Posible Posible

Paciente con periodontitis, tratado con éxito y estable SaludGingivitis en paciente con antecedentes de

periodontitis

Pérdida de inserción al sondaje Sí Sí

Profundidades de sondaje (todas las zonas y asumiendo ausencia de pseudobolsas)

≤ 4 mm(ninguna zona ≥ 4 mm y BoP)

≤ 3 mm


Pérdida ósea radiográfica Sí Sí

Tabla 2. Criterios diagnósticos para salud gingival y gingivitis inducida por placa en la práctica clínica. Adaptado de Chapple, Mealey, van Dyke y cols. (2018).

BoP: sangrado al sondaje.

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¿Deberíamos clasificar la gravedad de la gingivitis? Es muy importante en clínica como herramienta de comunicación con el paciente, pero no existen criterios clínicos objetivos para definir la gravedad. Por tanto, la magnitud de la gingivitis puede ser usada para comunicar una gingivitis “leve, moderada y grave”. Los métodos usados para definir la gingivitis pueden estar basados en porcentajes (por ejemplo, leve ≤ 10 %, moderada = 10-30 %, grave ≥ 30 % de las localizaciones), o a través de grados (grados 1-5 en quintiles de 20 % para definir el % de localizaciones con BoP) (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018).

La definición de gingivitis puede ser confusa con fines epidemiológicos, lo que conduce a una gran variabilidad entre los estudios. Esto se debe a la ausencia de una definición de caso universalmente adoptada y al uso de índices que miden la inflamación gingival en localizaciones individuales en vez de considerar la boca del paciente en su conjunto. El grupo de trabajo consensuó que con fines epidemiológicos, la gingivitis con un periodonto intacto y la gingivitis con un periodonto reducido en un paciente sin antecedentes de periodontitis se definen como ≥ 10 % de localizaciones sangrantes (Ramseier, Mirra, Schütz y cols. 2015; Trombelli y cols. 2018), con profundidades de sondaje de ≤ 3 mm. Una gingivitis localizada se define como un 10 %-30 % de zonas con sangrado; la gingivitis generalizada como > 30 % de zonas con sangrado. Aun así, en los estudios epidemiológicos un caso con periodontitis no puede ser definido simultáneamente como un caso de gingivitis. Por ello, un paciente con antecedentes de periodontitis con inflamación gingival sigue siendo un caso de periodontitis “epidemiológico”.

La instauración de una gingivitis inducida por placa puede estar afectada por “factores modificantes” que pueden acelerar la magnitud y gravedad de la enfermedad. Esto fue reconocido como un subgrupo de la gingivitis inducida por placa e incluye muchos factores locales y sistémicos que afectan al acúmulo de placa y la respuesta del huésped. Estas condiciones están representadas en la Tabla 1. La hipertrofia gingival inducida por fármacos ha sido considerada una subclasificación diferente e incluye fármacos que pueden inducir la aparición de pseudobolsas.

Alteraciones gingivales no inducidas por placaLas alteraciones gingivales no inducidas por placa son un grupo de diferentes trastornos no inducidos por el acúmulo de placa bacteriana en los márgenes gingivales que no son resueltos por completo tras la eliminación de la placa. Estas lesiones pueden estar localizadas en los tejidos gingivales o ser manifestaciones de ciertas enfermedades sistémicas (Holmstrup y cols. 2018). Aun así, hay que recordar que la gravedad de estos trastornos puede aumentar por el acúmulo de placa (Stone y cols. 2015). La clasificación anterior y la actual son muy similares, y la nueva clasificación modificada de estos trastornos está enumerada en Chapple, Mealey, van Dyke y cols. (2018).

2. PERIODONTITISClasificación anterior y cambios relevantesEl Grupo de trabajo 2, dirigido por Panos Papapanou y Mariano Sanz (Papapanou, Sanz, Budunelli y cols. 2018), debatió la clasificación y las definiciones de periodontitis, trastornos periodontales agudos (enfermedades periodontales necrosantes, abscesos periodontales) y lesiones endodóntico-periodontales. Se sugirieron cambios relevantes en la clasificación de todos los trastornos enumerados, aunque el cambio más relevante estaba asociado a la clasificación de la periodontitis.

En la clasificación de 1999 (Armitage 1999), se enumeraron diferentes trastornos como enfermedades periodontales, aparte de las enfermedades gingivales:• Periodontitis crónica.• Periodontitis agresiva.• Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica.• Enfermedades periodontales necrosantes.• Abscesos del periodonto.• Periodontitis asociada a lesiones endodónticas.• Deformidades y trastornos del desarrollo o adquiridas.


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Por ello, esencialmente se tomaron en consideración tres tipos de periodontitis: crónica, agresiva o periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas. Para las últimas no se propusieron cambios en el concepto, aunque estos trastornos fueron evaluados en el Grupo de trabajo 3 (Albandar y cols. 2018; Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Para las primeras, la nueva clasificación las agrupa en una única entidad, “periodontitis”, que es definida adicionalmente aplicando los conceptos de estadios y grados.

Las nuevas clasificaciones de los abscesos periodontales (AP) y las lesiones endodóntico-periodontales (LEP) incluyen la existencia previa de periodontitis como criterio principal para diferenciar entre los diferentes trastornos, mientras que para las enfermedades periodontales necrosantes (EPN) el principal factor era el grado de afectación del sistema inmunitario del huésped. AP, EPN y los casos agudos de LEP comparten algunas características relevantes, que los convierte en algo único dentro de las enfermedades periodontales: instauración rápida, destrucción rápida y dolor o molestias. Estas tres características recalcan la importancia de realizar un tratamiento de urgencia.

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Gravedad

CAL interdental en zona con la mayor

pérdida1-2 mm 3-4 mm ≥ 5 mm ≥ 5 mm

Pérdida ósea radiográfica

Tercio coronal(< 15 %)

Tercio coronal(15-33 %)

Extensión a tercio medio o apical de la raíz

Extensión a tercio medio o apical de la raíz

Pérdida dentaria Sin pérdida dentaria por razones periodontales ≤ 4 pérdidas

dentarias por razones periodontales

≥ 5 pérdidas dentarias por razones

periodontales

Complejidad Local

Profundidad de sondaje máxima ≤ 4 mm

Pérdida ósea principalmente

horizontal

Profundidad de sondaje máxima ≤ 5 mm

Pérdida ósea principalmente

horizontal

Profundidad de sondaje ≥ 6 mm

Además de complejidad Estadio II:

Pérdida ósea vertical ≥ 3 mm

Afectación de furca grado II o III

Defecto de cresta moderado

Profundidad de sondaje ≥ 6 mm

Además de complejidad Estadio III:

Necesidad de rehabilitación compleja, debido a:

Disfunción masticatoriaTrauma oclusal secundario

(movilidad dentaria ≥ 2)Defecto alveolar avanzado

Colapso de mordida, abanicamiento dental, migraciones dentarias

Menos de 20 dientes residuales (10 parejas con contacto oclusal)

Extensión y distribución

Añadir a estadio como descriptor

En cada estadio, describir extensión como localizada (< 30 % de dientes implicados),generalizada, o patrón molar/incisivo

Tabla 3. Clasificación de periodontitis por estadios, según la gravedad del diagnóstico inicial y la complejidad, sobre la base de factores locales. Adaptado de Tonetti y cols. (2018).

El estadío debe determinarse usando el nivel de inserción clínico (NIC); si no está disponible, se utilizará la pérdida ósea radiográfica. La información sobre la pérdida dentaria atribuible a periodontitis puede modificar el estadío, incluso en la ausencia de factores de complejidad. Los factores de complejidad pueden cambiar el estadío a un nivel mayor: por ejemplo, las lesiones de furcación grados II o III cambiarán el estadío a III o IV, independientemente del NIC. La distinción entre los estadíos III y IV se basa, de manera primaria, en los factores de complejidad. Por ejemplo, un alto grado de movilidad dental y/o el colapso posterior de mordida podrían indicar un diagnóstico de estadío IV. Para cada caso individual, solo algunos, y no todos, de los factores de complejidad tienen que estar presentes; sin embargo, de manera general, solo es necesario uno de los factores de complejidad para cambiar el diagnóstico a un estadío más avanzado. Se debe destacar que estas definiciones de caso son guías que se deben emplear usando un juicio clínico adecuado para llegar al diagnóstico clínico más apropiado.Los niveles post-tratamiento de NIC y pérdida ósea radiográfica serán los determinantes primarios de estadío. Si uno (o varios) de los determinantes de estadío (factor de complejidad) se elimina/n con el tratamiento, el estadío no retrocederá a un nivel más bajo, dado que el estadío el factor de complejidad del estadío original deberá ser tenido en cuenta en la fase de mantenimiento.

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PeriodontitisEl debate de este grupo, basado en el trabajo centrado en la periodontitis agresiva (Fine y cols. 2018), reconoce los problemas existentes al diagnosticar esta enfermedad y se concluyó que, después de 17 años de investigación, no ha sido caracterizada correctamente. Por ello, se tomó la decisión de cambiar el enfoque, reuniendo las periodontitis agresiva y crónica en una misma categoría y, al mismo tiempo, caracterizarla adicionalmente con un sistema de calificación por estadios y grados. La estadificación dependerá de la gravedad de la enfermedad y la complejidad prevista de su tratamiento, y los grados informarán sobre el riesgo de progresión de la enfermedad y de obtención de malos resultados en el tratamiento, junto con los posibles efectos negativos sobre la salud sistémica.

Por ello, la nueva clasificación identificó tres formas diferentes de periodontitis, basándose en su fisiopatología: • Periodontitis necrosante, explicada conjuntamente con las EPN.• Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas, explicada en

otra sección.• Periodontitis, que debe ser caracterizada adicionalmente aplicando un abordaje de

clasificación mediante estadios y grados (Tonetti y cols. 2018). El estadio describe la gravedad de la enfermedad en su presentación inicial y la complejidad prevista del manejo de la enfermedad; adicionalmente, también se registran la extensión y distribución de la enfermedad en la boca (Tabla 3). El grado describe la velocidad y el riesgo de progresión, las probabilidades de obtener un mal resultado tras el tratamiento y su impacto sobre la salud general (Tabla 4). La definición de la periodontitis también fue debatida. Se aceptó que la periodontitis

se define, como característica principal, por una pérdida de soporte de los tejidos periodontales debida a inflamación: habitualmente se utiliza como umbral una pérdida de inserción clínica interproximal de ≥ 2 mm o ≥ 3 mm en dos o más dientes no adyacentes. Para la nueva definición, se ha propuesto que en el contexto de tratamiento clínico, un “caso de periodontitis” debería presentar: • Pérdida de inserción clínica (CAL) interdentaria en dos o más dientes no adyacentes, o

bien• CAL vestibular ≥ 3 mm con bolsas de > 3 mm en dos o más dientes.

Se enumeraron una serie de excepciones, para evitar situaciones en las que la pérdida de inserción no estaba asociada a periodontitis, entre las que se incluyen: recesión gingival por razones traumáticas, caries en la región cervical, CAL en la cara distal de un segundo molar (posiblemente asociada a una malposición o extracción del tercer molar), lesión endodóntica o fractura radicular vertical.


Grado A Grado B Grado C

Evidencia directaRadiografías o

evaluación periodontal en los 5 años anteriores

No evidencia de pérdida de hueso/inserción Pérdida < 2 mm Pérdida ≥ 2 mm

Evidencia indirecta

Pérdida ósea vs. edad < 0,25 0,25-1,0 > 1,0

FenotipoGrandes depósitos de

biofilm con niveles bajos de destrucción

Destrucción proporcional a los

depósitos de biofilm

El grado de destrucción supera las expectativas teniendo en cuenta los depósitos de biofilm;

patrones clínicos específicos que sugieren periodos de progresión rápida y/o patología de aparición temprana… Por ejemplo, patrón molar-incisivo;

falta de respuesta prevista a tratamientos de control bacteriano habituales

Factores modificadores

Tabaquismo No fumador < 10 cig./día ≥ 10 cig./día

Diabetes Normal con/sin diabetes HbA1c < 7 con diabetes HbA1c > 7 con diabetes

Tabla 4. Clasificación de periodontitis por grados, basada en evidencia directa, evidencia indirecta y factores modificadores. Adaptado de Tonetti y cols. (2018).

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Enfermedades periodontales necrosantes (EPN)Las EPN presentan algunas características típicas (necrosis de las papilas, sangrado y dolor) y están asociadas a alteraciones de la respuesta inmunitaria del huésped (Herrera y cols. 2018). Se describen dos categorías claras (Tabla 5) según el nivel de compromiso inmunitario: pacientes comprometidos de forma crónica, grave (por ejemplo, pacientes con SIDA, niños con malnutrición grave, condiciones de vida extremas o infecciones graves), y pacientes inmunocomprometidos de forma temporal y/o moderada (por ejemplo, fumadores o pacientes adultos sometidos a estrés psicológico). En el primer grupo, las EPN pueden constituir un cuadro grave que incluso puede llegar a suponer una amenaza vital.

Se han descrito definiciones de las diferentes EPN: • La gingivitis necrosante es un proceso inflamatorio agudo que afecta a los tejidos

gingivales. Los signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras en las papilas interdentales, sangrado gingival y dolor. Otros signos y síntomas incluyen halitosis, pseudomembranas, linfadenopatías regionales, fiebre y sialorrea (en niños).

• La periodontitis necrosante es un proceso inflamatorio que afecta al periodonto. Los signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras en las papilas interdentales, sangrado gingival, halitosis, dolor y pérdida ósea rápida. Otros signos y síntomas incluyen formación de pseudomembranas, linfadenopatías y fiebre.

• La estomatitis necrosante es un trastorno inflamatorio grave del periodonto y la cavidad oral, con necrosis de los tejidos blandos más allá del tejido gingival y denudación ósea a través de la mucosa alveolar, con osteítis y secuestros óseos, en pacientes con compromisos sistémicos graves.

Tabla 5. Clasificación de los abscesos periodontales. Adaptado de Herrera y cols. (2018).

En pacientes con periodontitis (en una bolsa periodontal previa)

Exacerbación aguda

Periodontitis no tratada

Periodontitis refractaria

Tratamiento periodontal de mantenimiento

Tras el tratamiento

Posraspado

Poscirugía

PosmedicaciónAntimicrobianos sistémicos

Otros fármacos: nifedipino

En pacientes sin periodontitis (no es obligatoria la presencia de una bolsa periodontal previa)

ImpactacionesHilo de seda, elásticos de ortodoncia, palillo de dientes, dique de goma, cáscaras de palomitas

Hábitos perniciosos Mordisqueo de cable o uñas y apretamiento

Factores ortodóncicos Fuerzas ortodóncicas o mordida cruzada

Hiperplasia gingival

Alteración de la superficie radicular

Alteraciones anatómicas graves Diente invaginado, dens evaginatus o odontodisplasia

Alteraciones anatómicas menores Lágrimas de cemento, perlas de esmalte o surcos de desarrollo

Condiciones yatrogénicas Perforaciones

Daño radicular grave Fisuras o fracturas, síndrome de diente fisurado

Reabsorción radicular externa

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Abscesos periodontales (AP)Se definen como lesiones agudas caracterizadas por un acúmulo localizado de pus dentro de la pared gingival de la bolsa periodontal/el surco y una destrucción tisular rápida y están asociadas a un riesgo de diseminación sistémica (Herrera y cols. 2018). La nueva clasificación (Tabla 6) toma en consideración la diferenciación de factores etiológicos en la formación del absceso: algunos de ellos requieren la existencia previa de una bolsa periodontal (pacientes con periodontitis no tratada, en tratamiento periodontal de mantenimiento o tras raspado y alisado radicular, cirugía periodontal o tratamiento antimicrobiano sistémico), mientras que otros pueden aparecer tanto en bolsas como en zonas previamente sanas (antecedentes de impactación, hábitos perniciosos o daños radiculares).

Se han propuesto las siguientes definiciones de AP:• Signos primarios: elevación ovoide en el tejido gingival a lo largo de la cara lateral de

una raíz y sangrado al sondaje. • Otros signos y síntomas incluyen dolor, supuración al sondaje, bolsas periodontales

profundas e hipermovilidad dentaria.

Lesiones endodóntico-periodontales (LEP)Están definidas como una comunicación patológica entre los tejidos pulpares y periodontales en un diente determinado (Herrera y cols. 2018). Las LEP pueden comenzar con: (1) una lesión de caries o traumática que afecta primero a la pulpa y, de forma secundaria, al periodonto, (2) una destrucción periodontal que afecta de forma secundaria al conducto radicular, o (3) con la presencia simultánea de los dos cuadros. Las LEP pueden presentarse de forma aguda o crónica. Se ha sugerido que a efectos de clasificación y pronóstico son críticas la presencia de daño radicular como causa de la comunicación y la presencia de periodontitis (Tabla 7).


Tabla 6. Clasificación de las enfermedades periodontales necrosantes (EPN): GN, gingivitis necrosante; PN, periodontitis necrosante; SN, estomatitis necrosante. Adaptado de Herrera y cols. (2018).

Categoría Pacientes Condiciones predisponentes Cuadro clínico

Enfermedades periodontales

necrosantes en pacientes con compromiso

crónico y grave

En adultosVIH+/SIDA con recuentos de CD4 < 200 y carga viral detectable

GN, PN, SN, noma. Posible progresión

Otras alteraciones sistémicas graves (inmunosupresión)

En niños

Malnutrición severa

Condiciones de vida extremas

Infecciones (víricas) graves

Enfermedades periodontales

necrosantes en pacientes con compromiso temporal y/o

moderado

En pacientes con gingivitis

Factores no controlados: estrés, nutrición, tabaquismo, hábitosGN generalizada. Posible progresión a PN

EPN previa: cráteres residuales

Factores locales: proximidad radicular, malposición dentaria GN localizada. Posible progresión a PN

Factores predisponentes comunes para EPN

GN. Progresión infrecuente

En pacientes con periodontitis PN. Progresión infrecuente

Tabla 7. Clasificación de las lesiones endodóntico-periodontales (LEP). Adaptado de Herrera y cols. (2018).

LEP con daño radicular

Fractura o grieta radicular

Perforación de conducto radicular o cámara pulpar

Reabsorción radicular externa

LEP sin daño radicular

En pacientes con periodontitis

Grado 1 – bolsa periodontal estrecha y profunda en 1 superficie dentaria

Grado 2 – bolsa periodontal ancha y profunda en 1 superficie dentaria

Grado 3 – bolsas periodontales profundas en más de 1 superficie dentaria

En pacientes sin periodontitis

Grado 1 – bolsa periodontal estrecha y profunda en 1 superficie dentaria

Grado 2 – bolsa periodontal ancha y profunda en 1 superficie dentaria

Grado 3 – bolsas periodontales profundas en más de 1 superficie dentaria

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Se han propuesto las siguientes definiciones para las LEP:• Signos primarios: bolsa periodontal profunda que se extiende hasta el ápice radicular;

respuesta negativa/alterada a las pruebas de vitalidad pulpar. • Otros signos/síntomas: evidencia radiográfica de pérdida ósea que se extiende hasta la

región apical o la zona de la furca, dolor espontáneo, dolor a la percusión, supuración, movilidad dentaria, fístulas y alteraciones del color de la corona/la encía.

3. TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y ADQUIRIDOS Y MANIFESTACIONES PERIODONTALES DE ENFERMEDADES SISTÉMICASEL GRUPO DE TRABAJO 3, dirigido por Søren Jepsen y Jack Caton, evaluó de forma completa y crítica las secciones relevantes de la clasificación de 1999, y propuso actualizaciones y cambios esenciales, junto con definiciones y diagnósticos de los siguientes desórdenes y trastornos (Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018): i) Enfermedades y trastornos sistémicos que afectan a los tejidos de soporte

periodontales.ii) Alteraciones mucogingivales alrededor de los dientes naturales.iii) Trauma oclusal y fuerzas oclusales excesivas. iv) Factores relacionados con prótesis dentales y dientes.

Cuatro trabajos de posicionamiento facilitaron el debate del grupo (Albandar y cols. 2018; Cortellini y Bissada 2018; Ercoli y Caton 2018; Fan y Caton 2018). Aunque se mantuvo hasta cierto punto la estructura general de las categorías anteriores de las enfermedades y los trastornos en la clasificación de 1999, se introdujeron cambios importantes en los términos/conceptos, ciertas formas de una nueva clasificación y la adición necesaria de subcategorías y factores de riesgo, sobre la base de la evidencia periodontal actual y los principios de buena práctica.

Enfermedades y trastornos sistémicos que afectan a los tejidos periodontalesLa sección IV de la clasificación de 1999 abarca “Periodontitis como Manifestación de Enfermedades Sistémicas”, incluyendo aquellas Asociadas a desórdenes hematológicos (A), Trastornos genéticos (B), y Trastornos no especificados de otra manera (C) (Armitage 1999). El grupo de trabajo reconoció que la aparición y el desarrollo de la periodontitis podían estar modulados en diferente medida por una serie de desórdenes y trastornos sistémicos raros o comunes. Asimismo, los tejidos periodontales de soporte también estaban afectados directamente independientemente de la inflamación inducida por biofilm oral. Por ello, se introdujeron cambios relevantes, y estas enfermedades y trastornos sistémicos fueron categorizados como i) aquellos que tienen efectos predominantes sobre la destrucción del periodonto (es decir, enfermedades raras como trastornos genéticos, enfermedades con inmunodeficiencia adquirida y enfermedades inflamatorias; y enfermedades y trastornos comunes, principalmente enfermedades no transmisibles, como diabetes mellitus), o condiciones/factores de riesgo principales (por ejemplo, tabaquismo y obesidad); y ii) el grupo heterogéneo de desórdenes/trastornos que conducen a destrucción periodontal independientemente de las respuestas inmunoinflamatorias inducidas por presencia de biofilm oral (es decir, neoplasias y otras enfermedades raras como la histiocitosis de células de Langerhans) (Albandar y cols. 2018; Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Aquí, la periodontitis asociada a diabetes y la periodontitis asociada a tabaquismo no son entidades patológicas específicas, aunque ambas deberían ser reconocidas como descriptores críticos en el diagnóstico y tratamiento de la periodontitis. De hecho, la diabetes y el consumo de tabaco son los principales factores de riesgo compartidos entre la periodontitis y diferentes enfermedades sistémicas y tienen que ser enfocados y controlados a través del abordaje de factores de riesgo comunes (common risk factor approach, CRFA).

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Alteraciones mucogingivales en los dientes naturalesEn general, las Condiciones y Deformidades Adquiridas o del Desarrollo (sección VIII de la clasificación de 1999) consisten en Factores localizados relacionados con el diente que modifican o predisponen a las enfermedades gingivales/periodontitis inducidas por placa (A), Deformidades y alteraciones mucogingivales alrededor de dientes (B), Deformidades y alteraciones mucogingivales en crestas edéntulas (C) y Trauma oclusal (D) (Armitage 1999). Los trabajos de posicionamiento abordaron los factores críticos en estos campos y elaboraron las definiciones y cuestiones diagnósticas (Armitage 1999; Cortellini y Bissada 2018; Ercoli y Caton 2018; Fan y Caton 2018). El grupo de trabajo revisó de forma crítica las secciones relevantes y recalcó las limitaciones y cuestiones importantes relacionadas con los respectivos trastornos y propuso los cambios y las enmiendas necesarios.

Con respecto a las alteraciones mucogingivales en dientes naturales, se llevó a cabo un debate intenso sobre la recesión gingival, los factores relacionados con ella y sus intervenciones clínicas. Se realizaron actualizaciones y cambios importantes en los conceptos/términos. Cabe recalcar que se acordó sustituir el término clásico biotipo gingival por fenotipo periodontal (perfil tridimensional del fenotipo gingival y grosor del hueso alveolar vestibular subyacente), para subrayar la naturaleza de sus determinantes multifactoriales, incluyendo tanto factores genéticos como factores ambientales adquiridos, así como el resultado de la intervención terapéutica. Es evidente que un fenotipo gingival fino es más susceptible a la recesión gingival. Una evaluación apropiada, por tanto, es esencial para el estudio clínico y un manejo efectivo de los pacientes. Asimismo, las recesiones gingivales deberían ser categorizadas de forma correcta mediante una evaluación cuidadosa de la pérdida interproximal de inserción clínica. Por ello, se adoptó una clasificación novedosa de los fenotipos gingivales y las recesiones, que incluye el estado de normalidad y diferentes tipos de recesiones gingivales (RT1-RT3), en términos de grado de implicación simultánea de pérdida de inserción interproximal (Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018).

Trauma oclusal y fuerzas oclusales excesivasEl trauma oclusal es un elemento crucial en el diagnóstico y tratamiento clínico de la periodontitis. El trabajo de posicionamiento aportado (Fan y Caton 2018) había ofrecido un resumen general de este asunto complejo en la práctica clínica. Tras un debate considerable, las fuerzas oclusales excesivas fueron rebautizadas como fuerza oclusal traumática, recalcando su efecto negativo sobre los tejidos de sostén periodontal y los dientes. Existe una preocupación creciente sobre la influencia potencial de las fuerzas ortodóncicas sobre los tejidos periodontales (por ejemplo, recesión gingival y pérdida ósea) y los dientes (por ejemplo, reabsorción radicular y estado pulpar), especialmente en tratamientos ortodóncicos coadyuvantes en pacientes con periodontitis sin un control previo efectivo del biofilm oral y la inflamación periodontal. Por ello, se añadieron las fuerzas ortodóncicas como elemento a la clasificación previa de trauma oclusal, compuesta por trauma oclusal primario y trauma oclusal secundario (Armitage 1999; Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018).

Factores relacionados con prótesis dentales y dientesSe ha documentado que el estado periodontal puede ser afectado de forma significativa por múltiples factores relacionados con los dientes y las prótesis dentales (Ercoli y Caton 2018). Los efectos reales sobre el inicio/progresión de las enfermedades periodontales varían entre personas con diferentes grados de susceptibilidad, niveles de control de placa y acceso al tratamiento oral/periodontal. En la clasificación de 1999, estos factores de riesgo habían sido enumerados como Factores localizados relacionados con los dientes que modifican o predisponen a las enfermedades gingivales/periodontitis inducidas por placa (A) en la sección VIII: Condiciones y Deformidades Adquiridas o del Desarrollo (Armitage 1999). El grupo de trabajo evaluó de forma cuidadosa las cuestiones y variables asociadas y propuso los cambios necesarios en los términos y la clasificación de estos factores locales (Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Merece la pena observar que el término de uso habitual anchura biológica fue sustituido por inserción de tejido supracrestal para reflejar su naturaleza histológica para un tratamiento oral/periodontal efectivo. La clasificación anterior fue modificada enumerando estos factores localizados relacionados con los dientes y los factores localizados relacionados con las prótesis dentales, respectivamente.


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4. PATOLOGÍAS Y CONDICIONES PERIIMPLANTARIAS La necesidad de una clasificación de patologías y condiciones periimplantariasEl Grupo de trabajo 4, dirigido por Tord Berglundh y Gary Armitage (Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018), debatió la clasificación y las definiciones de las patologías periimplantarias. En la clasificación de 1999 (Armitage 1999) no había información sobre las patologías periimplantarias. Fueron introducidas, definidas y clasificadas (mucositis periimplantaria y periimplantitis) previamente en el primer, sexto y séptimo Workshops de la Federación Europea de Periodoncia (EFP) (Albrektsson e Isidor 1994; Lindhe y cols. 2008; Lang y cols. 2011), aunque seguía sin existir un consenso general al respecto. En el Workshop de 2017 se presentaron cinco trabajos centrados en las definiciones, etiología, histología, indicadores de riesgo y diagnósticos de salud periimplantaria (Araújo y Lindhe 2018), mucositis periimplantaria (Heitz-Mayfield y Salvi 2018), periimplantitis (Schwarz y cols. 2018), déficits de tejidos duros y blandos (Hämmerle y Tarnow 2018) y definiciones de casos (Renvert y cols. 2018).

Consideraciones comunesEs importante resaltar que, a lo largo de los debates, se reconoció que existen una serie de problemas periimplantarios de alguna manera inusuales (por ejemplo, fracturas de implantes) y otras condiciones que pueden simular o compartir ciertas características clínicas con las patologías periimplantarias asociadas a biofilm; aun así, las definiciones de casos procedentes del consenso solo hacían referencia a “situaciones en las que el clínico tiene razones para creer que la presencia de biofilm en las superficies es la principal entidad etiológica asociada al desarrollo de la mucositis periimplantaria y la periimplantitis” (Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018).

Se recomienda que el clínico tome radiografías y realice sondajes de referencia inicial tras la terminación de la prótesis implanto-soportada. Se debería tomar una radiografía adicional tras un periodo de carga para establecer una referencia del nivel óseo después del remodelado fisiológico (Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018). Si el paciente en su primera presentación ya es portador de una prótesis implanto-soportada, el clínico debería intentar conseguir registros clínicos y radiografías anteriores para poder evaluar los cambios en los niveles óseos. Hay evidencia que respalda que el sondaje de los tejidos periimplantarios aplicando una fuerza de sondaje ligera es un componente seguro e importante de una exploración bucal completa.

Salud periimplantariaLa salud periimplantaria fue revisada por Araújo y Lindhe (2018). En situación de salud, la región periimplantaria se caracteriza por la ausencia de eritema, sangrado al sondaje, hinchazón y supuración.

Por ello, el diagnóstico de salud periimplantaria requiere que existan (Tabla 8): • Ausencia de signos clínicos de inflamación. • Ausencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso.• Ningún incremento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones

anteriores. Cabe observar que las profundidades de sondaje dependen de la altura de los tejidos blandos en la localización del implante, por lo que no es posible definir un rango de profundidades de sondaje compatibles con la salud; tienen más importancia los signos clínicos de inflamación. Las profundidades de sondaje suelen ser mayores en implantes que alrededor de los dientes, aunque es posible que las papilas en las caras interproximales de un implante sean más cortas en las papilas en las caras interproximales de dientes.

• Ausencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos crestales resultantes de la remodelación ósea inicial. No obstante, puede existir salud de los tejidos periimplantarios con niveles variables de soporte óseo.

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Mucositis periimplantariaLa mucositis periimplantaria fue revisada de forma extensa por Heitz-Mayfield y Salvi (2018). Existe evidencia sólida procedente de estudios experimentales en animales y humanos que respalda que la placa bacteriana es el factor etiológico de la mucositis periimplantaria, aunque la respuesta del huésped a la exposición bacteriana puede variar entre un paciente y otro. El tabaquismo, la diabetes mellitus y la radioterapia pueden modificar este cuadro.

Hay evidencia de que la mucositis periimplantaria puede ser revertida, aunque la desaparición de los signos clínicos de la inflamación puede requerir que pasen más de 3 semanas tras la reinstauración del control de placa/biofilm.

El grupo de consenso concluyó que el diagnóstico de mucositis periimplantaria requiere (Tabla 8):• Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso con o sin incremento

de la profundidad de sondaje en comparación con las exploraciones anteriores. • Ausencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos crestales

resultantes de la remodelación ósea inicial. Hay que observar que puede existir mucositis periimplantaria alrededor de implantes con niveles variables de soporte óseo.Se asume que la mucositis periimplantaria precede a la periimplantitis. Los datos

indican que los pacientes en los que se ha diagnosticado mucositis periimplantaria pueden desarrollar periimplantitis, especialmente en ausencia de un mantenimiento regular. No obstante, no se han identificado las características o condiciones que caracterizan la progresión de mucositis periimplantaria a periimplantitis en pacientes susceptibles.


Tabla 8. Criterios diagnósticos para las enfermedades periimplantarias. Adaptado de Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. (2018).

Salud periimplantariaMucositis

periimplantariaPeriimplantitis

Signos clínicos

Signos visuales de inflamación Ausente Puede estar presente Puede estar presente

Sangrado al sondaje Ausente Presente Presente

Supuración Ausente Puede estar presente Normalmente presente

Profundidad de sondaje aumentada(en comparación con datos poscarga) Ausente* Puede estar presente Presente***

Signos radiográficosPérdida ósea progresiva

(en comparación con datos poscarga) Ausente** Ausente** Presente***

* No es posible definir un rango de profundidades de sondaje compatible con la salud, ya que las profundidades de sondaje dependen de la altura de los tejidos blandos y la localización del implante.

** Puede existir salud periimplantaria o mucositis alrededor de implantes con un soporte óseo reducido (implantes colocados de forma supracrestal, remodelación ósea fisiológica).

*** En ausencia de datos previos, el diagnóstico de periimplantitis puede estar basado en la combinación de presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso, profundidades de sondaje ≥ 6 mm y niveles óseos ≥ 3 mm hacia apical de la parte más coronal del componente intraóseo del implante.

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PeriimplantitisLa periimplantitis fue revisada por Schwarz y cols. (2018). El grupo de consenso concluyó que la periimplantitis es “una situación patológica asociada a placa bacteriana producida en los tejidos que rodean a implantes dentales, caracterizada por una inflamación de la mucosa periimplantaria con subsiguiente pérdida progresiva del hueso de sostén” (Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018).

Con respecto a su etiología, los estudios observacionales aportan evidencia de que los pacientes con un mal control de placa que no acuden a un tratamiento de mantenimiento periódico presentan un mayor riesgo de desarrollar periimplantitis. La aparición de la periimplantitis puede producirse de forma temprana durante la fase de seguimiento, según los datos radiográficos. En ausencia de tratamiento, la periimplantitis parece progresar con un patrón no lineal y acelerado. Los datos sugieren que la progresión de la periimplantitis es más rápida que la observada en la periodontitis.

El diagnóstico de periimplantitis requiere (Tabla 8):• Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso.• Incremento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones anteriores.

En zonas que presentan periimplantitis, la profundidad de sondaje está correlacionada con pérdida ósea y, por tanto, es un indicador de la gravedad de la enfermedad.

• Presencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos crestales resultantes de la remodelación ósea inicial. Es importante observar que la velocidad de progresión de la pérdida ósea puede variar entre los pacientes.

El grupo de consenso prestó una atención especial a aquellas situaciones en las que no existen datos de exploraciones previas. En estos casos, el grupo coincidió en que el diagnóstico de periimplantitis podía estar basado en una combinación de:

• Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje delicado. • Profundidades de sondaje de ≥ 6 mm. • Niveles óseos situados ≥ 3 mm hacia apical de la parte más coronal del componente

intraóseo del implante.

Deficiencias/morfología de tejidos duros y blandosEl proceso de cicatrización tras la pérdida de un diente conduce a una reducción de las dimensiones del proceso o la cresta alveolar, lo que constituye un déficit de tejidos duros y blandos.

Se producirán defectos mayores en localizaciones expuestas a los siguientes factores: pérdida de soporte periodontal, infecciones endodónticas, fracturas radiculares longitudinales, paredes óseas vestibulares finas, posición vestibulizada/lingualizada del diente en relación con la arcada, extracción con traumatización adicional de los tejidos, lesiones, neumatización del seno maxilar, ingesta de fármacos y enfermedades sistémicas que reducen la cantidad de formación natural de hueso, agenesias dentarias, presión ejercida por prótesis removibles mucosoportadas y combinaciones de los factores anteriores.

Los principales factores implicados en la recesión de la mucosa periimplantaria son la malposición de los implantes, la falta de hueso vestibular, tejidos blandos finos, ausencia de tejidos queratinizados, estado del aparato de inserción en los dientes adyacentes y el trauma quirúrgico. La evidencia sobre el efecto de la mucosa queratinizada en la salud a largo plazo de los tejidos periimplantarios es ambigua. Parece, aun así, que la mucosa queratinizada puede tener ventajas en términos de bienestar del paciente y facilidad de retirada de la placa bacteriana.

La altura de la papila entre implantes y dientes se ve afectada por el nivel de los tejidos periodontales en los dientes adyacentes a los implantes. La altura de la papila entre implantes está determinada por la cresta ósea interimplantaria.

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CONCLUSIONESDURANTE 18 AÑOS, el 1999 International Workshop for a Classification of Periodontal Disease and Conditions ha sido utilizado para clasificar las enfermedades y condiciones periodontales (Armitage 1999). La clasificación de 1999 no estaba exenta de problemas (especialmente en la diferenciación entre periodontitis crónica y agresiva), pero fue adoptada de forma amplia en todo el mundo. Sin embargo, a lo largo de los últimos 18 años, la ciencia periodontal ha evolucionado mucho y se ha hecho evidente la necesidad de actualizar la clasificación.

En el presente artículo la nueva clasificación es explicada por los participantes en el Workshop, centrándose en las novedades más relevantes. Entre los cambios destacados realizados, se pueden recalcar los siguientes:• Junto a la clasificación de las enfermedades y condiciones, se presentan definiciones de

casos, así como recomendaciones para su diagnóstico, tanto en el contexto clínico como en el de la investigación.

• Por primera vez se clasifican las enfermedades y condiciones periimplantarias junto con las enfermedades y condiciones periodontales.

• El complejo problema del diagnóstico diferencial entre periodontitis crónica y agresiva ha sido solucionado de manera salomónica, reuniendo los dos cuadros en solo uno: periodontitis.

• La periodontitis ahora se debería caracterizar en dos dimensiones: estadios y grados. Aunque se pueden prever los beneficios de este abordaje, la complejidad de enfrentarse a una definición de la periodontitis por estadios y grados supondrá un reto para los clínicos cuando se enfrenten por primera vez al nuevo sistema. Se puede sugerir que las sociedades científicas hagan un esfuerzo para “digerir” este nuevo enfoque para ayudar a los clínicos generales a usar de manera apropiada el sistema de clasificación por estadios y grados.En su conjunto, la nueva clasificación puede ofrecerles a los profesionales de la

salud oral una forma útil y práctica de llevar a cabo futuras investigaciones y mejorar el tratamiento de los pacientes a nivel mundial.


LA CLASIFICACIÓN RECIÉN PROPUESTA representa un cambio relevante para la práctica clínica: por una parte, los clínicos tendrán que aprender y acostumbrarse a un sistema nuevo de diagnosticar diferentes cuadros, con cambios significativos, tal y como se ha mencionado en el caso de la “periodontitis”; por otra parte, la inclusión de definiciones de casos puede facilitar el proceso diagnóstico.

RELEVANCIA CLÍNICA

LA INVESTIGACIÓN EN LOS CAMPOS DE LA PERIODONCIA Y LA IMPLANTOLOGÍA DENTAL se verán influidas de forma clara por la nueva clasificación. Aunque la adaptación al nuevo sistema supondrá un reto, la disponibilidad de criterios claros para la definición de los casos compensará este hecho. Asimismo, la investigación será crítica para validar y mejorar los criterios propuestos dentro del marco del diagnóstico de la periodontitis.

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

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111

PUBL

ICID

AD

112


RESUMENIntroducciónDeterminadas circunstancias han limitado el avance del conocimiento en pronóstico periodontal y justificarían, al menos parcialmente, la escasa fiabilidad de la predicción de pérdida dentaria por periodontitis (PDP). Este trabajo aborda la evolución del conocimiento sobre el tema y presenta una alternativa pionera para asignar el pronóstico general e individual de manera simultánea.

MaterialymétodosLa predisposición del paciente a la PDP se identificó utilizando un índice que considera ciertos parámetros clínicos y radiográficos de uso rutinario. La expectativa de supervivencia de los dientes comprometidos se asignó calculando la probabilidad de PDP con un algoritmo desarrollado con once factores pronóstico del diente y del paciente.

ResultadosLa fiabilidad de la predicción PDP sin considerar la predisposición del paciente fue próxima al azar. En los pacientes más predispuestos y para los dientes con mayor afectación, con rangos de supervivencia más cortos, la fiabilidad fue del 75 % al 88 %. Por el contrario, en los pacientes no predispuestos a la PDP, la fiabilidad de la predicción de mantenimiento de los dientes moderadamente comprometidos (PDP –) fue muy certera, puesto que el 94 % de estos dientes se mantuvo.

ConclusionesLa asignación del pronóstico periodontal podría revisarse, dado que la predicción PDP no sería tanto un asunto dicotómico (PDP + o –) independientemente del tiempo, sino un asunto probabilístico: la probabilidad de PDP aconteciendo en un rango de tiempo concreto, dependiendo de la predisposición del paciente y de la severidad de la enfermedad. Esta predicción podría ser más fiable y útil en la toma de decisiones.

CÓMO ASIGNAR EL PRONÓSTICO PERIODONTAL GENERAL E INDIVIDUAL. UN ENFOQUE INTEGRAL.PEDRO MARTÍNEZ-CANUT, FERNANDO NOGUEROL.

Pedro Martínez-Canut. Profesor titular de periodoncia y fundador del Máster de Periodoncia (cese en 2000). Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Valencia.

Fernando Noguerol. Alumno del Máster de Periodoncia e Implantes de la Universidad Complutense de Madrid (UCM).

Correspondencia a:

Pedro Martí[email protected]

Pedro Martínez-Canut Fernando Noguerol

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Artículo de revisiónPedro Martínez-Canut, Fernando Noguerol

Cómo asignar el pronóstico periodontal general e individual. Un enfoque integral

INTRODUCCIÓNSE ACEPTA DE MANERA UNÁNIME que el pronóstico periodontal es el pilar en el que se fundamenta el plan de tratamiento, de la misma forma que asumimos nuestro desconocimiento para asignar un pronóstico certero. Esta incertidumbre, sin embargo, nunca justificaría la extracción de dientes con soporte reducido, puesto que paradójicamente, la eficacia del tratamiento y mantenimiento periodontal (MP) es tal que la pérdida dentaria por periodontitis (PDP) es demasiado reducida para analizar adecuadamente los factores que podrían haberla pronosticado. Pese a esta limitación, las investigaciones más recientes han permitido un avance importante.

La escasa fiabilidad de la predicción de PDP fue comparada con el azar o el lanzamiento de una moneda al aire (McGuire y Nunn 1996). Dos décadas después podemos ser más optimistas, porque conocemos mucho mejor las dos caras de la moneda: la predisposición individual a la PDP (Figura 1) y la expectativa de supervivencia de los dientes afectados (Figura 2). Actualmente es posible la identificación inicial de los pacientes predispuestos.

Predecir el rango de supervivencia (RS) de un diente comprometido parecería una pretensión sin sentido. Sin embargo, un RS es tangible; un dato objetivo, mesurable y contrastable. Por el contrario, las categorías pronóstico convencionales, como reservado/dudoso/cuestionable, son las que parecen carecer de sentido (Faggion y cols. 2007), siendo una entelequia sobre la posibilidad remota del suceso dicotómico PDP + o – aconteciendo en un lapso de tiempo indefinido. No sería posible investigar con una entelequia.

Los objetivos de esta revisión son describir la evolución del conocimiento en pronóstico periodontal y presentar un protocolo para asignar simultáneamente el pronóstico general e individual de cada diente.

METODOLOGÍA PARA CUMPLIR ESTOS OBJETIVOS utilizaremos tres fuentes de información. La primera es una revisión de 37 publicaciones sobre factores pronóstico en pacientes bajo MP (Martínez-Canut 2015) que utilizó parámetros de búsqueda previamente definidos (Chambrone y cols. 2010; Faggion y cols. 2014). La segunda incluye el conjunto de publicaciones que han introducido índices y criterios para predecir la PDP e identificar a pacientes más predispuestos. La tercera son las publicaciones al respecto de los autores de esta revisión. Se abordan inicialmente las limitaciones y posteriormente los avances en el conocimiento.

RESULTADOSLimitaciones del conocimiento en pronóstico periodontalLas principales limitaciones del conocimiento son cinco: las dos primeras resultan del reducido tamaño de las muestras de PDP; las dos siguientes son confusiones derivadas de lo anterior y la quinta es una confusión conceptual. 1. Las muestras reunidas de PDP suelen ser muy reducidas. El promedio de PDP es de

un diente por paciente a largo plazo (Martínez-Canut 2015), si bien se trata de una media con una distribución diferente entre pacientes.

2. Las muestras de pacientes con tasas más altas de PDP son muy reducidas. Un 60 % de pacientes bajo MP no perdería dientes y un 30 % perdería muy pocos a largo plazo, hasta el extremo de que solo del 3 % al 8,9 % perdería más de tres dientes (Checchi y cols. 2002; Fardal y cols. 2004; Chambrone y Chambrone 2006; Muzzi y cols. 2006; Lü, Meng, Xu y cols. 2013; Martínez-Canut 2015). Por lo tanto, solo se dispondría de tres a ocho pacientes, de una muestra de unos 100 pacientes, que suele ser la más habitual, para caracterizar a los pacientes con tasas mayores de PDP. Esto dificulta la realización de estudios (tan solo un trabajo y medio al año [Martínez-Canut 2015]) y la obtención de resultados sólidos.

Figura 1.Determinados parámetros clínicos y radiográficos de uso rutinario en el diagnóstico resultarían también útiles para asignar el pronóstico a corto y largo plazo e identificar a los pacientes predispuestos a la PDD: la inflamación gingival, el cálculo subgingival, el grosor del periodonto marginal, el grado de recesión gingival, los signos de bruxismo y el tipo concreto de defectos óseos y de furcación. El índice LTO que presentaremos sistematiza su interpretación.

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La descripción tradicional de un porcentaje alrededor del 20 % de pacientes que perderían de 4 a 9 dientes (downhill) o más de 9 dientes (extreme downhill) no está fundamentada, tratándose de un artefacto justificado seguidamente.

3. Dadas las limitaciones anteriores y la dificultad para asegurar el motivo de pérdida dentaria, la mayoría de los estudios han analizado muestras de pérdida dentaria total, que incluye el 60 % de PDP más un 40 % de dientes perdidos por otras causas (Martínez-Canut 2015). Analizar este 40 % confundiría, más que aclarar. Muy pocos estudios analizan muestras genuinas de PDP y lo mismo sucede con los estudios sobre la estimación del riesgo, revisados por Lang y cols. (2015), con contadas excepciones (Lü, Meng, Xu y cols. 2013).

4. Introducir en el análisis demasiados factores, excediendo la regla de oro de al menos 10 sucesos (PDP) por variable analizada (Peduzzi y cols. 1996; Wynants, Bouwmeester, Moons y cols. 2015), saturaría el modelo (Steyenberg y Vergouwe 2014) infra o sobrevalorando el impacto de los factores analizados (Peduzzi y cols. 1996). Como consecuencia, estos factores se encuentran estadísticamente asociados a la PDP en un promedio del 50 % de las investigaciones, algunos más claramente que otros, y habitualmente encontrándose asociado solo uno de dos factores relevantes, como consecuencia de artefactos estadísticos.

Figura 2.Es difícil asignar un pronóstico certero con los índices convencionales, basados exclusivamente en factores del diente. Estos molares pertenecen a cuatro mujeres entre 36 y 39 años con una periodontitis crónica del adulto entre moderada y severa. En los casos A y B los factores del diente tienen la misma afectación moderada y en los casos C y D la misma afectación severa. Al incluir los factores del paciente podemos comprender mejor la evolución tan diferente de estos molares (los años de supervivencia en blanco). Los casos A y D corresponden a dos pacientes de riesgo. En los casos B y C el riesgo es mucho menor; en el caso D se perdió el 27 por caries mientras que el 26 permaneció estable. En el caso C se decidió la extracción estratégica a los 18 años para restaurar con implantes. En lugar de asignar un pronóstico reservado, se calculó la probabilidad de PDP (valor p en amarillo). Cuanto más alta fue esta probabilidad, antes se perdieron los dientes.

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5. Una confusión mayor resultaría de equiparar el riesgo con el pronóstico. El riesgo aplica a la evolución natural de la enfermedad, en ausencia de tratamiento, mientras que el pronóstico aplica a la evolución de la enfermedad tras instaurar tratamiento. Sin embargo, tal distinción no siempre se refleja claramente en la literatura (Martínez-Canut 2015), llegando a utilizarse los términos riesgo y pronóstico indistintamente (Fardal y cols. 2016).

Equiparar riesgo con pronóstico supondría ignorar la eficacia del tratamiento y MP y esta eficacia es tal que la pérdida dentaria por periodontitis crónica y agresiva es similar. Paralelamente, el aumento del riesgo de PDP asociado al tabaquismo es mucho menor en pacientes bajo MP que en ausencia de este (Martínez-Canut y cols. 2017).

Asumir que un factor de riesgo debiera comportarse como un factor pronóstico ha llevado a incluir el cálculo subgingival y la inflamación gingival inicial en algunos índices de riesgo, asumiendo que lo aumentan cuando en realidad lo disminuirían (Figura 3).

Pedro Martínez-Canut, Fernando Noguerol


Figura 3.Los cinco casos seguidos a largo plazo (imágenes de la izquierda) corresponden a pacientes con inflamación gingival y abundante cálculo subgingival. La mayoría no perdió dientes y los pocos que se perdieron estaban extremadamente afectados. Los cinco casos de la derecha presentaron las características opuestas y la mayoría perdió muchos dientes.

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Índicesparapredecirlapérdidadentariaycriteriosparaidentificarlapredisposición individual Índices para predecir la pérdida dentariaDesde los primeros intentos de asignar el pronóstico periodontal del diente (McFall 1982; Becker y cols. 1984; McGuire y Nunn 1996; McLeod y cols. 1998) se reconoció la escasa fiabilidad de la predicción de PDP. El conjunto de índices convencionales incluye una amplia gama de categorías que se definen de una forma un tanto vaga, con criterios heterogéneos (Faggion y cols. 2007) y difícilmente superponibles. La principal limitación de estos índices es que se basan en factores relacionados con el diente (FD), ignorando los factores relacionados con el paciente (FP) (Martínez-Canut, Alcaraz, Alcaraz y cols. 2018). Tal circunstancia explicaría, en parte, su escasa fiabilidad.

Criterios para identificar la predisposición individualLa forma alternativa y complementaria de interpretar el pronóstico periodontal sería analizando los FP para definir un pronóstico general. Esta aproximación se ha llevado a cabo de dos formas: 1. Caracterización del estado inicial de los pacientes que presentaron diferente evolución. El estudio pionero de Wasserman y Hirschfeld (1988) intentó caracterizar la situación

inicial de los pacientes según su evolución durante el MP, en base al número de dientes perdidos. El cálculo y la inflamación gingival inicial no se correlacionaron con una peor evolución, más bien al contrario. Adicionalmente, el tabaquismo se asoció con menos cálculo subgingival (Martínez-Canut y cols. 1999).

Tonetti y cols. (1998), en 36 pacientes que perdieron más dientes, observaron que el 88,9 % presentó periodontitis moderada o severa y la mitad eran fumadores (Tonetti y cols. 1998). Nosotros analizamos 85 pacientes con peor evolución, concluyendo que se caracterizaron inicialmente por presentar periodontitis severa (OR 3,8 a 7,1), tabaquismo combinado con bruxismo (OR 3,8), un menor número de dientes remanentes y una menor edad (Martínez-Canut 2015).

Un análisis más extenso sobre 174 pacientes con periodontitis moderada y severa seleccionó submuestras homogéneas en edad, género y severidad, en base al tabaquismo y bruxismo y también en relación a la tasa de PDP (Martínez-Canut y cols. 2017). La identificación de las variables clave se realizó bajo un enfoque multidisciplinar y los resultados permitieron profundizar en el impacto real del tabaquismo y bruxismo, aislados o combinados, para evidenciar diversas características clínicas y radiológicas asociadas al tabaquismo (lesión de furcación, menor cantidad de cálculo subgingival, menor inflamación gingival y mayor recesión gingival promedio) y al bruxismo (defectos verticales y abfracciones). Tal caracterización permitió identificar las peculiaridades de los pacientes que evolucionarían peor y desarrollar el índice LTO (Long term outcome) o de evolución a largo plazo que veremos luego. Se presentan los principales hallazgos (Figura 4) y diferentes ejemplos ilustrativos (Figuras 5 a 25).

2. Estimación del riesgo de progresión de la periodontitis y la pérdida dentaria asociada. Durante las últimas dos décadas se han desarrollado varios índices con este propósito

(Page y cols. 2002; Lang y Tonetti 2003; Lindskog, Blomlof, Persson y cols. 2010), basándose en factores de riesgo bien conocidos (no en factores pronóstico) y han sido validados en estudios longitudinales, la mayor parte retrospectivos, habiendo sido demostrada su utilidad para identificar pacientes con diferentes niveles de riesgo (Lang y cols. 2015). Sin embargo, la utilidad real de estos índices para tomar decisiones de tratamiento y en concreto pautar la periodicidad de las revisiones de MP carecería de fundamento (Lang y cols. 2015).

Figura 4.Distribución de defectos verticales (DV) y lesiones de furcación de grados II y III (LF II y LF III) por paciente. Su significado predictivo en términos de PDEP se presenta en las imágenes siguientes. (tabaquismo − & bruxismo −, ausencia de tabaquismo y bruxismo; tabaquismo + & bruxismo +, presencia de tabaquismo y bruxismo).

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Figura 5. Distribución de DV y LF II y III por paciente.

Figura 6.Seguimiento durante 25 años de una periodontitis muy severa (tabaquismo − & bruxismo −).

Figura 8.La regeneración periodontal suele ser altamente predecible (tabaquismo − & bruxismo −).

Figura 7.Pueden mantenerse situaciones especialmente comprometidas (años de supervivencia en blanco: 27… significa más de 27 años) (tabaquismo − & bruxismo −).

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Figura 9.Distribución de DV y LF II y III por paciente.

Figura 10.En algunos pacientes se presentan varios DV, como en este caso, que podrían regenerarse de manera predecible controlando la sobrecarga oclusal por bruxismo con férula y ajuste oclusal.

Figura 11.La regeneración es menos predecible si el bruxismo es muy intenso y existen varios defectos circunferenciales. Aquí fracasó.

Figura 12.No aumenta la tendencia en la lesión de furca. Estos molares se mantienen 28 años pese al bruxismo excéntrico severo.

Figura 13.La lesión de furca II en el primer molar inferior, asociada a facetas de grado II por bruxismo céntrico se mantiene estable tras 22 años.

Figura 14.Un bruxismo céntrico severo puede respetar las furcas pero crear una lesión brusca completa, como en el 16, extendiéndose hasta el ápice.

Figura 15.Un bruxismo extremo con muchos defectos circunferenciales puede no ser controlable. Este paciente respondió bien al tratamiento inicial pero la mayoría de sus dientes se perdieron a corto plazo. El molar 46 presenta un defecto circunferencial en cada raíz.

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Figura 16.Distribución de DV y LF II y III.

Figura 17.El patrón de pérdida ósea característico con tabaquismo es horizontal, con lesiones de furca y algún DV.

Figura 18.LF de grados II y III que evolucionan relativamente lentos en el tiempo con tabaquismo. El tiempo de supervivencia, entre 17 y más de 25 años, en blanco.

Figura 19.Este defecto no pudo regenerarse, pero se ha mantenido estable durante unos 25 años.

Figura 21.Un patrón de pérdida ósea característico con tabaquismo y bruxismo presentaría defectos verticales, algunos hasta el ápice y LF II y III sin pérdida interproximal notable.

Figura 20.Distribución de DV y LF II y III.

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Figura 22.LF II y III sin pérdida interproximal notable evolucionando en el tiempo, entre 16 y más de 26 años. Estas lesiones tienen un claro valor predictivo de PDP.

Figura 23.El intento de regenerar este defecto fracasó, con la pérdida de los dientes a medio plazo (años en blanco).

Figura 24. LF II y III asociadas a un DV en la zona de furcación y DV en dientes adyacentes. La supervivencia de estos dientes (en blanco) fue algo menor que con el resto de lesiones. Estas lesiones tienen un claro valor predictivo de PDP.

Figura 25. La regeneración periodontal suele ser mucho menos predecible. En el caso de la izquierda se regeneró el defecto del 11 pero 12 años después se desarrolló un defecto en el 21. En el caso de la derecha se regeneraron los defectos inicialmente, pero los dientes claudicaron años después (en blanco).

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ConocimientoactualynuevasperspectivasenpronósticoperiodontalPese a su heterogeneidad, es posible extraer conclusiones con los datos más consistentes de los 37 estudios revisados (Martínez-Canut 2015), algunos de los cuales han llegado incluso a concretar el aumento en el riesgo de PDP dependiendo de cada categoría de los FD, en presencia o ausencia de determinados FP (Miller y cols. 2014; Graetz, Schützhold, Plaumann y cols. 2015; Martínez-Canut 2015; Dannewitz, Zeidler, Hüsing y cols. 2016).

Por lo tanto, frente a la visión tradicional más pesimista de la escasez de información en pronóstico periodontal, hemos acumulado un conocimiento importante. El reto consistiría en cómo utilizarlo de una forma práctica, más certera y útil para la toma de decisiones.

La investigación futura seguirá incorporando coeficientes de regresión y riesgos relativos (la cantidad de ceros del valor p y los Odds ratio y Risk ratio, respectivamente) a la larga lista del conjunto de FD y FP. Ante este panorama, la pregunta lógica sería qué hacer con tantos datos, ¿cómo barajar mentalmente y de forma simultánea el conjunto de los factores pronóstico?

Parece ser que este es el límite al que llega la estadística convencional con el análisis cualitativo. Este análisis interpreta el nivel de significancia estadístico y el aumento en el riesgo de cada variable, armonizando valores con palabras, con un inevitable grado de subjetividad. Todos y cada uno de los índices pronóstico e indicadores de riesgo se han desarrollado de esta manera. El análisis cualitativo ha sido útil para comprender la PDP, pero no parece apropiado para asignar el pronóstico.

En línea con la clara tendencia en otras áreas de la medicina, la incorporación de modelos predictivos supondría un avance en la interpretación del pronóstico periodontal, lo cual requiere del análisis cuantitativo. Este análisis utiliza el método de la inferencia para deducir propiedades que se expresan en términos probabilísticos: la probabilidad de asegurar (exactitud) que el evento (PDP) tenga lugar en el modelo predictivo, nutrido con una base de datos amplia y fiable. Esta probabilidad consiste en un valor de 0 a 1 y es un riesgo absoluto respaldado por medidas objetivas de bondad del ajuste del modelo (Pepe y cols. 2004; Cerrito 2009; Steyerberg, Vickers, Cook y cols. 2010).

Un modelo predictivo no interpreta, ni siente temor a fallar la predicción, sino que calcula una probabilidad de pérdida de 0 a 1. Un valor de 0,3 carecería de sentido en sí mismo, como el pronóstico reservado, pero cobraría sentido al asociarse a un RS concreto.

Desarrollo de un modelo predictivo de PDPDesarrollamos un modelo predictivo a partir de la base de datos de 500 pacientes bajo MP durante un promedio de 20 años (Martínez-Canut 2015). Se seleccionaron once de los FP y FD más claramente asociados a la PDP y siguiendo el protocolo propuesto por expertos en la materia (Steyerberg y Vergouwe 2014). Estos fueron cinco FP: periodontitis severa, tabaquismo mayor de 10 cigarrillos al día, bruxismo, edad y número inicial de dientes y seis FD: tipo de diente, pérdida ósea, profundidad de sondaje, lesión de furcación, movilidad y proporción corono-radicular, con las que se elaboró un algoritmo (<www.perioproject.es>) para calcular la probabilidad de PDP implementando simultáneamente el conjunto de estos factores.

Se definieron las dos aplicaciones del modelo: 1. Predecir la PDP y 2. Estimar RS.1. Predecir la PDP. Se definió un umbral de probabilidad de PDP, próximo al 0,3, por encima del cual

se predeciría la PDP. Este modelo fue altamente específico, pero moderadamente sensible: la predicción PDP – fue muy segura, mientras que la predicción PDP + fue menos fiable, puesto que la mitad de las predicciones PDP + no se cumplieron. Pese a ello, el modelo fue más certero que el pronóstico convencional asignado por un clínico (M.C.) a los 12 830 dientes de los 500 pacientes analizados, reduciendo entre un 15 % y 18 % los falsos – y sobre todo entre un 25 % y 75 % los falsos + (Martínez-Canut, Alcaraz, Alcaraz y cols. 2018).



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2. Estimar RS. La posibilidad de estimar RS asociados a la probabilidad de PDP se fundamenta en

el hecho de que el porcentaje de PDP se distribuye uniformemente en el tiempo. En nuestra muestra, este porcentaje fue comparable entre los periodos de 0 a 5 años, 5,1 a 10, 10,1 a 15 años, y a partir de los 15,1 años. Por lo tanto, la estimación de RS parece una alternativa más útil y realista que la alternativa dicotómica PDP + o – (Figura 26).

Figura 26.La probabilidad (valor p) de PDP en este paciente de riesgo se calculó con el modelo predictivo. Cuanto más alta fue la probabilidad, antes se perdieron los dientes comprometidos (años de supervivencia en amarillo).

Con un estudio multicéntrico se reunieron muestras genuinas de PDP (369 dientes) para asociar la probabilidad de PDP con el tiempo de supervivencia de estos dientes. Ello permitió definir varios RS (12 a 22 años, 9 a 20, 6 a 20, 5 a 18 y 4 a 13) asociados a varios umbrales de probabilidad de PDP que fueron reproducibles en las diferentes muestras dentarias analizadas, cumpliéndose el RS en el 80 % de los dientes perdidos (Martínez-Canut, Alcaraz, Alcaraz y cols. 2018). Los RS largos correspondieron a las categorías moderadas de FD (lesión de furcación 2, movilidad 2, pérdida ósea 30 %-50 %) mientras que los RS cortos, a las categorías severas (lesión de furcación 3, movilidad 3, etc.), con variaciones dependiendo de los FP y el tipo de diente (Figura 27).Figura 27.

Tiempo medio de supervivencia (IC 95 %) de 0 a más de 20 años asociado a varios umbrales de probabilidad de PDP (< 0,018, 0,019 a 0,035, etc.).

Tiempo medio de supervivencia (IC 95 %)

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Desarrollo del índice LTOEl índice LTO (Martínez-Canut y cols. 2017) tiene seis categorías, del 0 al 5, según estén presentes inicialmente estas cinco variables: ausencia o escasez de cálculo subgingival radiográficamente visible, menor inflamación gingival (IG promedio menor de 1,7), defectos óseos circunferenciales (más de uno y desarrollándose sobre pérdida ósea horizontal previa) y lesiones de furcación de grados II y III (sin pérdida o con pérdida mínima de soporte interproximal), recesión gingival promedio > 1,5 y abfracciones. Las figuras de esta publicación ilustran todo lo anterior. Nuestra investigación permitió también distinguir dos perfiles de pacientes que evolucionarían peor (Figuras 28 y 29).

Figura 28.Todos estos casos corresponden a pacientes de riesgo que tuvieron tasas mayores de PDP. Los diez primeros presentan un periodonto marginal más grueso, una movilidad dentaria promedio menor y desarrollan más abfracciones (Tipo I de pacientes de riesgo). Los cinco primeros tienen bruxismo céntrico o excéntrico y ausencia de tabaquismo o tabaquismo leve. Los cinco del centro presentan bruxismo intenso por apretamiento y tabaquismo intenso. Es curiosa la formación de lesiones como “líneas de cabello“ en los incisivos centrales en todos estos pacientes. Los cinco últimos pacientes presentan bruxismo por apretamiento, un periodonto marginal más fino, mayor movilidad dentaria y menos abfracciones (Tipo II de pacientes de riesgo).

Figura 29. Ampliación de las imágenes de lesiones en forma de “línea de cabello”.



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Los pacientes que no perdieron dientes presentaron las categorías LTO 0 a 3, mientras que el promedio de PDP fue de 2,7 y 4,6 para las categorías 4 y 5 respectivamente. Curiosamente las categorías 3, 4 y 5 se correspondieron con el número de dientes perdidos: 3, 4 y 5 respectivamente y ± 1 en el 78 % de los pacientes analizados (Martínez-Canut y cols. 2017). El índice LTO no es una regla estricta sino un lenguaje elemental que permite la comunicación y la investigación. Parece prometedor que determinados hallazgos clínicos y radiológicos, en según qué pacientes, puedan predecir una buena o mala evolución. También es posible enriquecer este lenguaje al combinarlo con la probabilidad de PDP. Las imágenes que encabezan este trabajo corresponden a una paciente LTO 5. Los RS estimados en color negro y el tiempo de supervivencia real en amarillo. La figura 30 corresponde a otra paciente LTO 5.

La predisposición a la PDP y los RSAl combinar el índice LTO con los RS, la exactitud de la predicción aumentó considerablemente en los pacientes con mayor predisposición a la PDP (índice LTO 4 y 5), dado que se perdió entre el 75 % y el 88 % de los dientes a los que se les asignaron RS cortos y acertando en el RS en el 89,9 %. El 10 % restante de los dientes que se perdieron fuera de los RS dependió, principalmente, de la proporción corono-radicular, la longitud radicular y la ausencia de antagonista (Martínez-Canut y Llobell 2018).

Figura 30.Esta paciente de 36 años muestra un índice LTO 5 dada la ausencia de inflamación gingival (1), ausencia de cálculo subgingival (1), presencia de DF y LF III (1), presencia de recesión gingival generalizada (1) y presencia de abfracciones (1), además de tabaquismo y bruxismo severos. Los cambios gingivales con el tratamiento fueron mínimos. Un defecto circunferencial desarrollándose sobre pérdida ósea horizontal es un claro indicador de mala evolución. Los rangos de supervivencia asignados en negro y el tiempo real de supervivencia en amarillo. La ausencia de antagonista suele aumentar la supervivencia estimada. En general los caninos y premolares inferiores no suelen perderse o se pierden los últimos.

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DISCUSIÓNEN LOS PACIENTES NO PREDISPUESTOS (LTO 0 a 2), tan solo se perdió el 6 % de los dientes con RS largos (la predicción PDP – fue certera en el 94 %), y entre el 15 % y 40 % de los dientes con RS cortos. Este último porcentaje representa tanto la incertidumbre del pronóstico como la certeza de que el MP fue eficaz manteniendo entre el 60 % y 85 % de dientes con pérdida de soporte > 50 %, lesión de furcación de grado III, etc., en pacientes no predispuestos.

La amplitud de los RS y su superposición es una limitación. La principal limitación de los RS es su amplitud media de 11 años y el que se superpongan entre sí (p. ej.: 12-222, 9-20, etc.). También lo es que la diferencia en la supervivencia promedio entre los dientes con RS cortos y largos fue únicamente de 5 años. Bajo un prisma diferente y como sucede con el índice LTO, los RS son un lenguaje basado en términos probabilísticos: la probabilidad de PDP, de que acontezca en el RS estimado y dependiendo de la predisposición a la PDP. Cuanto más cortos fueron los RS (p. ej.: 5-18 y 4-13) mayor fue la probabilidad de PDP en los pacientes de riesgo. En nuestro estudio, estos pacientes “diana” representaron el 22 % pero acumularon el 58 % de la PDP.

CONCLUSIONESCIERTAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RADIOLÓGICAS permiten identificar a los pacientes predispuestos a la PDP.

No parece posible asignar un pronóstico certero del diente sin considerar esta predisposición.

La predicción de PDP podría interpretarse como un asunto probabilístico en lugar de uno dicotómico.

En los pacientes más predispuestos, la predicción PDP + para dientes con RS cortos fue bastante certera y dentro del RS estimado.

En los pacientes no predispuestos, la predicción PDP – fue bastante certera para dientes con RS largos. Solo se perdió el 6 %.

Necesitamos categorizar mejor el bruxismo y el tabaquismo.

LA ASIGNACIÓN DEL PRONÓSTICO PERIODONTAL considerando simultáneamente la predisposición del paciente a la pérdida dentaria por periodontitis y la expectativa de supervivencia de los dientes comprometidos, representa una alternativa que podría aumentar la fiabilidad del pronóstico y su utilidad en la toma de decisiones. La periodontitis severa, junto con la interacción entre el tabaquismo y el bruxismo, parecen ser claros determinantes del pronóstico a largo plazo.

RELEVANCIA CLÍNICA

ESTE TRABAJO INTRODUCE UN MÉTODO PIONERO para asignar el pronóstico periodontal del diente y del paciente simultáneamente. La fiabilidad y utilidad de este método podría analizarse retrospectivamente con muestras rigurosamente documentadas de pacientes bajo mantenimiento periodontal. Este método representa un lenguaje objetivo que puede ser útil en futuras investigaciones.

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN



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PUBL

ICID

AD

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RESUMENTRADICIONALMENTE, el tratamiento de la enfermedad periodontal se ha basado en la eliminación mecánica del biofilm bacteriano causante de la infección. Cuando esa eliminación se considera insuficiente o la gravedad del caso así lo indica, el tratamiento se completa con cirugía y/o con terapia antibiótica. Muy poco tiempo se dedica a la información/formación del paciente, quizá, entre otras razones, porque el protocolo tradicional suele ser muy efectivo en erradicar la infección periodontal. Aunque el profesional advierta al paciente sobre la necesidad de evitar la recidiva de la enfermedad mediante higiene oral y visitas periódicas, los estudios y la experiencia clínica indican que los pacientes no suelen ser sensibles a las recomendaciones del profesional. En muchas ocasiones esto pone de manifiesto las limitaciones del equipo odontológico a la hora de motivar y mantener el cumplimiento a largo plazo de la salud oral. El presente trabajo explica las razones que justifican las relaciones óptimas entre terapeuta y paciente, basándose en dos pilares fundamentales: la empatía y el derecho a la autonomía.

EL COMPONENTE PSICOLÓGICO EN EL MANTENIMIENTO PERIODONTAL.JOSÉ J. ECHEVERRÍA, RAÚL G. CAFFESSE.

José J. Echeverría. Catedrático, profesor colaborador, Máster de Odontología Integrada de Adultos. Universidad de Barcelona. Barcelona.

Raúl G. Caffesse. Profesor colaborador, Máster de Periodoncia e Implantes. Universidad Complutense. Madrid.

Correspondencia a:

José J. Echeverrí[email protected]

José J. Echeverría Raúl G. Caffesse

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Artículo de revisiónJosé J. Echeverría,Raúl G. Caffesse

El componente psicológico en el mantenimiento periodontal

INTRODUCCIÓNLAS ENFERMEDADES PERIODONTALES (EP) constituyen un grupo de infecciones que afectan localmente a los tejidos periodontales, incluyendo lesiones inflamatorias (gingivitis) y otras con alta capacidad de destrucción tisular (periodontitis). Las EP son enfermedades crónicas y, por esta razón, es muy importante distinguir los resultados del tratamiento periodontal a corto y largo plazo (Socransky y Haffajee 1985), porque estos últimos exigen el mantenimiento de un ecosistema a nivel del surco gingival compatible con un adecuado equilibrio huésped-parásito (Genco y Slots 1984). Este equilibrio depende, sobre todo, de la eliminación diaria por parte del paciente del biofilm bacteriano, objetivo difícil de mantener a largo plazo (Wilson y cols. 1984), a no ser que se cuente con ayuda profesional (Suomi y cols. 1971). Tradicionalmente, la cooperación del paciente con el mantenimiento periodontal incluye diferentes medidas diarias de higiene oral, así como cuidados profesionales administrados periódicamente en la consulta. En conjunto, todo ello constituye la “terapia periodontal de mantenimiento” (TPM), cuyo objetivo fundamental estriba en la conservación de por vida del soporte periodontal. Para ayudar a conseguir tal objetivo, este trabajo pone en valor mecanismos clave en la relación paciente-terapeuta que generalmente permanecen inexplorados por ambas partes (Renz y cols. 2007).

1. La importancia de los hábitosMientras que Wilson y cols. (1984) observaron que ocho años después del tratamiento periodontal de 1000 pacientes, solo el 16 % de ellos seguía cumpliendo con el mantenimiento, el mismo año Becker y cols. (1984a, 1984b) mostraron como el tratamiento periodontal activo en ausencia de mantenimiento no era capaz de preservar la salud periodontal. Esta situación, muy común por otra parte, es descorazonadora (Renvert y Persson 2004), porque abre la puerta a nuevos episodios de enfermedad periodontal y ulterior pérdida dentaria (McFall 1982). Por el contrario, otros estudios muestran que, cuando los pacientes están motivados y colaboran con la TPM, el soporte periodontal se mantiene, de manera que la mayoría de los dientes pueden conservarse durante muchos años, tal como mostraron Becker y cols. (1984a, 1984b), McFall (1982), Ramfjord, Morrison, Burgett y cols. (1982) y Wilson (1987). Desafortunadamente, son más los estudios donde el paciente deja pronto de colaborar (generalmente tras el primer año de finalizar el tratamiento) que aquellos que muestran un verdadero interés del paciente en conservar su salud oral. En este sentido, un aspecto generalmente muy olvidado en revisiones sobre mantenimiento periodontal tiene que ver con la importancia fundamental de los hábitos (Farooqi y cols. 2015).

“Los hábitos se desarrollan cuando las personas responden de manera repetida, en un contexto determinado, memorizando asociaciones entre las señales del contexto y la respuesta a estas señales. Cuando las personas tienen un hábito bien establecido, las señales del contexto activan la respuesta memorizada, y pueden adicionalmente desactivar respuestas alternativas” (Neal y cols. 2011). Para desarrollar un hábito (por ejemplo, cepillarse los dientes con la técnica de Bass o recibir dos veces al año TPM), se necesita ante todo motivación y la decisión de cambiar el comportamiento actual, introduciendo a continuación el nuevo, aceptarlo, acostumbrarse a él por repetición consciente, y finalmente llevarlo a cabo automáticamente (cuando el comportamiento aprendido se ha convertido en un hábito). Una vez consolidado el hábito, su cumplimiento se hace efectivo con solo una limitada influencia de las razones que lo justificaron (Neal y cols. 2011).

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2. Cumplimiento,adherenciaypersistenciaHaynes (1979) definió “cumplimiento” como el comportamiento de una persona de acuerdo con los consejos del facultativo. Sin embargo, esta palabra sugiere hoy en día una actitud paternalista hacia el paciente (Aronson 2007). En su lugar, la palabra “adherencia” cada vez es más utilizada en el campo médico, e incluye el seguimiento por el paciente de los consejos médicos, pero sobre todo su implicación y compromiso con la enfermedad y su tratamiento, de manera que adquiera un papel activo en su gestión, ejerciendo su derecho a la autonomía. De esta manera, el enfermo no es solo el sujeto del problema, sino que también participa positivamente en su solución. “Persistencia”, por otra parte, se refiere al tiempo que transcurre desde la implementación hasta la interrupción de determinado tratamiento, por ejemplo la TPM. La adherencia debe necesariamente incluir el cumplimiento, pero también la persistencia (Farmaindustria 2016). En el paciente periodontal, la persistencia es un factor clave, porque, como sucede con toda enfermedad crónica, la terapia de mantenimiento dura toda la vida.

3. Aspectos psicológicos del tratamiento de las enfermedades periodontalesMuchos fracasos en la gestión del paciente tienen que ver con fallos en su comportamiento, incluyendo la persistencia, aunque se hayan introducido y enseñado adecuadamente protocolos de higiene oral. Estos fallos pueden ser debidos al menos a tres razones: falta de conocimientos, falta de habilidades y falta de motivación (Weinstein y cols. 1996). El conocimiento no se consigue simplemente a través de la información, sino por un proceso de activación de la atención del paciente, pasando de la información simple a la argumentación razonada y, especialmente, repetida en diferentes visitas (Wilson 1996). Fardal y cols. (2003) mostraron los excelentes resultados que se pueden obtener cuando se lleva a cabo una adecuada gestión educativa del paciente periodontal, de manera que diez años después del tratamiento, el 87 % de 152 pacientes consecutivos seguían acudiendo a la consulta para la TPM. Sin embargo, la mayoría de estudios sobre mantenimiento periodontal muestran bajos o muy bajos porcentajes de cumplimiento de la TPM (Niederman 2007; Renz y cols. 2007). En una reciente revisión, los autores incluyeron 14 estudios evaluando la relación entre diferentes modelos psicológicos de comportamiento con la salud de pacientes con enfermedad periodontal. Cuando tenían claro lo que querían en términos de salud y se implicaban activamente en solucionar su enfermedad, los resultados eran más favorables en términos de mantenimiento de la salud oral (Newton y Asimakopoulou 2015). Sin embargo, los cambios observados pueden no persistir, similar a como sucede en medicina: “La realidad, en oposición a lo que sucede en estudios clínicos, muestra que la persistencia se reduce rápidamente; por ejemplo, después de tres años, menos del 40 % de pacientes siguen tomando estatinas” (Spence y Dresser 2016). Puede ser que el cambio de comportamiento no se haya convertido en hábito, o que, aunque el hábito existía, cuando el contexto cambia —como señala la “hipótesis de la discontinuidad de un hábito”— “se rompe el hábito” (Verplaken y cols. 2008).

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4. La necesidad de los modelos de comportamientoAunque adherencia y persistencia son dos aspectos críticos que afectan tanto al paciente como al profesional, en general solo un tercio de pacientes periodontales cumple, como media mundial, con diferentes regímenes de mantenimiento (Leung y cols. 2006) y esta situación no ha variado en las últimas décadas. En realidad, en la consulta dental no se toman todavía en serio actividades que estimulen la adherencia de los pacientes, y que el dentista puede introducir desde la primera visita. Para que sean efectivas, el profesional debería estar familiarizado con técnicas específicas, y saber detectar, por ejemplo al paciente potencialmente no colaborador. No hace falta ser psicólogo para utilizar modelos de comportamiento (Weinstein y cols. 1996). Vatne y cols. (2015) utilizaron una versión modificada de la entrevista motivacional (MI, por sus siglas en inglés) (Miller y Rollnick 2002) para investigar la respuesta de pacientes periodontales a diferentes estrategias de información, motivación y tratamiento. A este respecto, todos aquellos que consideran un cambio de comportamiento experimentan un conflicto interno sobre los pros y contras que esto supone, que finaliza cuando se toma una decisión. El terapeuta ayuda al paciente a revertir su posible opinión negativa favoreciendo el reconocimiento de los beneficios del cambio (Miller y Rollnick 2002; Cummings y cols. 2009). Sin embargo esta ayuda, para ser efectiva, debe ser educada, preparada y en absoluto invasiva. En realidad pocos modelos conductuales como MI o el modelo Información-Motivación-Aptitudes conductuales (Fisher y Fisher 1992) se mencionan en la literatura periodontal o se desarrollan y enseñan en talleres o en encuentros profesionales. Aunque se considera que el uso de intervenciones motivacionales puede contribuir positiva y significativamente al trato global del paciente (Weinstein y cols. 1996), reduciendo el número de no cumplidores (Wilson y cols. 1993; de Carvalho, Okuda, Bernardo y cols. 2010), la mayoría de autores no mencionan esa posibilidad. También es verdad que las razones para no cumplir con la terapia de mantenimiento son numerosas, como “el dentista de familia ya cuida de la salud periodontal” (Mendoza y cols. 1991; Fardal 2006), la TPM es demasiado cara (Mendoza y cols. 1991; Demetriou y cols. 1995), edad y género de los pacientes (Checchi y cols. 1994; Novaes y cols. 1999; Ojima y cols. 2001), atravesar un episodio complicado de la vida (Becker y cols. 1988; Umaki y cols. 2012), tipo de tratamiento periodontal previo (König y cols. 2001), tabaquismo (Williams y Offenbacher 2000; Ramseier y cols. 2014), entre otros. Todas estas razones suponen un desafío para el profesional y sugieren que el cumplimiento (adherencia) y la persistencia son asuntos complejos, que no pueden afrontarse a la ligera. La clave es introducir técnicas que consigan una relación activa entre dentista y paciente, en lugar de pasiva. Greene, en el World Workshop in Periodontics (1966), señalaba que “quizá el problema más importante y difícil que está por resolver, antes de conseguir progresar en la prevención de la enfermedad periodontal, es cómo motivar a las personas para que sigan un programa prescrito y efectivo de higiene oral a lo largo de la vida. Sin solucionar este problema, los programas tendrán solo un éxito limitado”. En el European Workshop on Mechanical Plaque Control, Renvert y Glavind (1998) mencionaban que esta observación era tan cierta en 1966 como lo era treinta años después (y sigue siendo así en la actualidad). El aspecto más importante en el manejo del paciente periodontal estriba en motivarlo para que cuide de manera efectiva su higiene a lo largo de los años, lo que incluye el atender a las visitas de control. Sin embargo, motivar al paciente no es tarea fácil y aún más difícil es mantener esa motivación. El profesional puede acudir a técnicas utilizadas en psicología del comportamiento, aplicables a diferentes campos, como la odontología y la periodoncia. Entre estas técnicas de motivación (no solo en odontología), la ya mencionada entrevista motivacional (Miller 1983; Miller y Rollnick 2002), basada en una colaboración inter pares entre profesional y paciente, lleva idealmente a este último a modificar su conducta de manera voluntaria y no coercitiva.

José J. Echeverría,Raúl G. Caffesse


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5. La entrevista motivacional (MI)La entrevista motivacional (MI) se basa en principios de la psicología social experimental. La motivación se conceptualiza como un proceso entre individuos (terapeuta/paciente), enfatizando el papel del paciente y la atribución interna del cambio (gestionado por el paciente) en lugar de la externa (a cargo del terapeuta). La entrevista crea una “disonancia cognitiva” (la tensión que aparece cuando el paciente es consciente simultáneamente de dos ideas contrapuestas) al contrastar el comportamiento problemático presente, con la conciencia de las consecuencias negativas de ese comportamiento. A través del diálogo y la empatía, el terapeuta canaliza esta disonancia hacia una solución que implique el cambio de comportamiento, evitando los “cortocircuitos” de la baja autoestima, la baja autoconfianza y el rechazo. Este proceso de motivación se entiende dentro de un modelo de cambio, en el que la reflexión y la determinación son pasos iniciales importantes que pueden ser influenciados por las intervenciones del terapeuta (Miller 1983).

La introducción de la entrevista motivacional surge cuando Miller (Miller y cols. 1980), preparando un estudio clínico de cambio del comportamiento en bebedores, observó, sin esperarlo, que aquellos tratados con terapia conductual centrada de manera empática, mostraron una significativa mejoría respecto a personas tratadas con técnicas convencionales de comportamiento basadas en el autocontrol. Los resultados de la empatía del terapeuta se mantuvieron muchos meses después.

La entrevista motivacional es un método psicoterapéutico basado en la evidencia, relativamente breve, específico, aplicable a una variedad de problemas, complementario a otros tratamientos y asumible por un amplio rango de profesionales (Miller y Rose 2009). Se basa en que el profesional (1) colabora con el paciente, sin ser autoritario (2), despierta su motivación, sin intentar imponérsela, y (3) respeta su autonomía (Rollnick y Miller 1995). La entrevista motivacional (MI) requiere necesariamente que el profesional reconozca la importancia de este último punto (autonomía), que significa “implicar a los pacientes de manera razonable en las decisiones terapéuticas, con la consideración debida a sus necesidades, deseos y habilidades y salvaguardando su privacidad” (American Dental Association 2016). La autonomía asume que el cambio de comportamiento requiere la colaboración activa entre dentista y paciente, de manera que este último toma sus propias decisiones respecto a lo que hacer y no hacer, a pesar de los deseos, intenciones y conocimientos de su doctor (Kay y cols. 2016). Esto significa que el clínico tiene que dejar de pensar que solo él tiene o debería tener la solución a los problemas del paciente. Para muchos pacientes puede ser complicado aceptar los consejos del facultativo cuando les informa de la necesidad de cambiar de comportamiento respecto a cómo limpiarse los dientes, dejar de fumar, o alimentarse de manera más saludable. Los pacientes no necesitan tanto información como motivación, y no merecen que nadie les haga sentirse culpables de su (quizá inadecuado) comportamiento. Si el paciente, al reconocer que el profesional no acepta su forma de ser, intenta por su parte imponer su criterio —aunque sea acertado— y el diálogo se convierte en confrontación, se corre el peligro de que el paciente refuerce su rechazo a los dictados del profesional (Miller y Rose 2009). El dentista, al informar a los pacientes, asume que como sus explicaciones son lógicas, los va a convencer y motivar, cuando en realidad lo que hacen los pacientes es considerar los pros y contras del cambio de comportamiento sugerido, intentando convencerse a sí mismos de que ese cambio no es necesario (resistencia al cambio). Sin embargo, diferentes estudios han mostrado como tanto el diálogo de los pacientes a favor del cambio de comportamiento como en su contra, responden significativamente al talante del profesional (Patterson y Forgatch 1985).

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Se han publicado más de 20 000 artículos y 200 estudios clínicos controlados desde que la MI fue descrita, alguno de ellos en relación con la salud oral (Kay y cols. 2016). En un reciente metaanálisis de 119 estudios en sujetos con diferentes adicciones, y en la promoción de comportamientos saludables, los autores concluyen que la MI muestra resultados positivos y significativos en la mayoría de los casos (Lundahl y cols. 2010). Aun cuando su mecanismo de acción no sea todavía bien conocido, su éxito podría deberse a la capacidad del terapeuta de conectar con los demás (especialmente a través de la empatía) combinada con la relación que se establece con un paciente/sujeto implicado (cooperante, abierto y afectuoso) (Moyers y cols. 2005).

En lo que se refiere a la MI en odontología, Kay y cols. (2016) revisaron la evidencia existente respecto a la utilidad de la MI en la consulta dental. Los autores llevaron a cabo una revisión sistemática de ocho estudios finalmente seleccionados a partir de 44 publicaciones revisadas. Cinco de las publicaciones seleccionadas eran estudios clínicos controlados (aunque no todos bien diseñados), que demostraron un efecto positivo de la MI sobre la salud oral, tal como han demostrado otros autores (Weinstein y cols. 2004; Weinstein y cols. 2006). Sin embargo, en un estudio clínico controlado, Stenman y cols. (2012) no observaron ninguna diferencia comparando al grupo test (tras una sola sesión de MI) con el grupo control, en lo que respecta al índice de sangrado gingival y al índice de placa, ni después de la intervención de la higienista oral, ni a las 26 semanas, al finalizar el estudio. Los autores sugieren que estos resultados podían estar en relación con el hecho de que la muestra (22/22) estaba formada por participantes con periodontitis moderada, inicialmente muy motivados, y que por tanto tenían poco que ganar, porque no tenían tampoco nada que cambiar. Además, la MI fue llevada a cabo en una sola sesión de 45 min, cuando se ha demostrado que el éxito de la MI depende también de la duración y el número de sesiones recibidas por el paciente (Martins y McNeil 2009). Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la mayoría de estudios no describen detalles de las entrevistas, como su contenido y duración. Por otra parte, si la inclusión de la MI puede tener una influencia positiva en la adherencia a las instrucciones de higiene oral más allá de uno o dos años después de la terapia, es algo que necesita ser evaluado en estudios futuros (Stenman y cols. 2012).

La entrevista motivacional, basada en el principio de la autonomía, puede ayudar a los pacientes a involucrarse activamente en el tratamiento y mantenimiento de la salud oral, a la vez que invita al profesional a superar el tradicional formato información-prescripción-tratamiento, pasando a un modelo de cambio de comportamiento centrado en el paciente.

José J. Echeverría,Raúl G. Caffesse


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CONCLUSIONES 1. La enfermedad periodontal es una infección crónica multifactorial, que como toda

entidad de esas características, no se cura, pero se controla.2. Consecuentemente, el mantenimiento periodontal de por vida se convierte en el factor

más importante para asegurar a largo plazo la salud de la dentición. 3. El componente psicológico es fundamental en el manejo de cualquier enfermedad

crónica, para lograr resultados mantenibles a distancia.4. El equipo odontológico debe estar preparado y coordinado para promover y renovar

durante el mantenimiento no solo la motivación del paciente, sino también su adherencia y persistencia a lo largo de los años.

5. Ya que la cooperación depende en gran medida de la modificación y el mantenimiento de nuevos hábitos, es fundamental que el terapeuta incorpore técnicas de motivación basadas en la empatía del dentista y la autonomía del paciente.

6. La cooperación del equipo profesional y del paciente como coterapeutas garantizará el éxito clínico a distancia y el mantenimiento de la dentición en salud, función y estética.

LA TAREA MÁS IMPORTANTE del tratamiento periodontal es motivar al paciente para que lleve a cabo diariamente una adecuada higiene oral, durante toda su vida. Sin embargo, para que la motivación, junto a la adherencia y la persistencia lo acompañen de manera continuada, es preciso que todos los implicados en el equipo dental den a la modificación de la conducta del paciente la importancia que tiene. Técnicas como la entrevista motivacional (MI) son, en ese sentido, muy efectivas, porque consiguen que el paciente se considere a sí mismo no tanto parte del problema como protagonista de la solución.

RELEVANCIA CLÍNICA

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Artículo de revisiónJosé J. Echeverría,Raúl G. Caffesse



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Evaluación de los beneficios antigingivitis de un dentífrico con fluoruro de estaño entre los usuarios de dentífrico con triclosánOral B

Estudio clínico prospectivo, cruzado. Efectividad del probiótico oral lactobacillus reuteri en la salud periimplantaria de pacientes edéntulos portadores de Implantes con mucositisSunstar

Combatir la halitosis 24 horas mediante un colutorio en spray: estudio clínico, instrumental y subjetivo de la eficacia antihalitosisBexident by ISDIN


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EVALUACIÓN DE LOS BENEFICIOS ANTIGINGIVITIS DE UN DENTÍFRICO CON FLUORURO DE ESTAÑO ENTRE LOS USUARIOS DE DENTÍFRICO CON TRICLOSÁN.

RESULTADOSUn total de 150 individuos completaron el estudio, repartidos de manera uniforme en dos grupos sin diferencias clínicas estadísticamente significativas al comienzo del periodo. A los dos meses ambos grupos presentaron una mejora significativa en todos los índices medidos. No obstante, en el grupo de pacientes que utilizó fluoruro de estaño la mejora fue estadísticamente significativa, mejor que en el grupo de usuarios de triclosán: 49 % mejor en la reducción del número de puntos de sangrado, 48 % en la reducción del índice de sangrado gingival y 37 % en el índice modificado gingival.

DISCUSIÓNEl hallazgo clave de este estudio fue que cuanto mayor es el nivel de sangrado experimentado por usuarios de triclosán/copolímero, mayor reducción de sangrado experimentaban al ser cambiados al uso de fluoruro de estaño.

Todos los individuos en ambos grupos fueron instruidos en el uso de triclosán/copolímero durante 1 mes antes del comienzo del estudio, lo que anula la posibilidad de que la mejora experimentada en ambos grupos sea debida al efecto Hawthorne. Sin embargo, la mejora en la salud gingival reportada en pacientes que usaron fluoruro de estaño fue mayor que en el grupo control positivo.

Aunque el triclosán es un conocido agente antigingivitis, este estudio concluye, en sintonía con otros anteriores en la misma línea, que el fluoruro de estaño es más eficaz en la reducción de la gingivitis tras 2 meses de uso en pacientes con gingivitis residual.

INTRODUCCIÓNEn medicina es habitual que, si un paciente no responde a una terapia con un medicamento, pueda responder si se cambia el principio activo prescrito. Pero en odontología este modelo de estudio no es tan frecuente en estudios clínicos.

Este estudio a 2 meses, randomizado y controlado, evalúa los beneficios antigingivitis de un dentífrico con 0,454 % de fluoruro de estaño frente a un dentífrico con 0,3 % triclosán/copolímero entre pacientes usuarios de este último que presentan gingivitis residual.

El fluoruro de estaño es un agente bactericida y bacteriostático que promueve la reducción de placa y la corrección de la patogenicidad de la microflora habitual de la boca; el triclosán por otro lado es únicamente bactericida, cuya acción se basa en la lisis bacteriana.

MATERIAL Y MÉTODOEste es un estudio clínico randomizado, controlado, paralelo y a doble ciego.

Antes del comienzo del estudio, los participantes que referían uso habitual de dentífrico con 0,3 % triclosán/copolímero recibieron muestras de dentífrico con 0,24 % de fluoruro de sodio y 0,3 % triclosán/copolímero para que lo usaran durante un periodo de 1 mes, al menos 2 veces al día, como periodo de aclimatación. Después de esto, aquellos participantes con índice modificado gingival entre 1,75 y 2,3 y al menos 5 puntos de sangrado residual, fueron distribuidos en dos grupos de manera aleatoria. Un grupo siguió usando el dentífrico con triclosán como control positivo y el otro grupo usó dentífrico con fluoruro de estaño al 0,454 %.

Los participantes fueron instruidos en el uso de ambos dentífricos con un cepillo manual, y se les indicó que no modificaran sus pautas habituales de uso de seda dental.

El mismo dentista hizo las mediciones, tanto al comienzo del estudio como a los 2 meses de uso de los dentífricos, registrando índice modificado gingival, índice de sangrado gingival y puntos de sangrado.

Se realizó un análisis de covarianza para comparar todas las mediciones tanto al principio como al final del estudio. Todas las comparaciones y valoraciones se realizaron con un nivel de significancia estadística del 0,05.

He T, Barker ML, Biesbrock A y cols. (2013) Evaluation of anti-gingivitis benefits of stannous fluoride dentifrice among triclosan dentifrice users. American Journal of Dentistry 26, 175-179.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

Colaborador estratégico platino de SEPA

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ESTUDIO CLÍNICO PROSPECTIVO, CRUZADO.

Todo ello se estudió pre y postratamiento. Se observó que tras administrar el probiótico, se produjo una reducciónsignificativaen ambos grupos de todos los parámetros clínicos estudiados (índice de placa, profundidad de sondaje, índice gingival modificado y volumen de fluido crevicular) y de todos los parámetros inmunológicos (IL-8, IL-6 e IL1β) (Figura 1).

DISCUSIÓNEn la literatura existen trabajos que tratan patologías periodontales con probióticos orales. En el momento de realizar el presente trabajo, no se encontró ninguno que valorase el efecto de los probióticos en la salud periimplantaria.

En la literatura se observan diversos estudios donde se contempló unareducciónsignificativadelíndice gingival, la profundidad desondajeydelacantidaddeplaca bacteriana en pacientes tratados con probióticos, así como una reducción de mediadores de lainflamación como TNF-α e IL-8.

CONCLUSIÓNTras el tratamiento con el probiótico Lactobacillus reuteri en pacientes con implantes con mucositis, los parámetros clínicos mejoraron yseredujeronlosnivelesdecitoquinas, a diferencia del grupo placebo.

En el grupo de pacientes con implantes sanos también se observó una reducción de parámetros clínicos e inmunológicos.

IMPORTANCIA CLÍNICALos probióticos pueden considerarse una buena alternativa para la prevención ytratamientoinicialdelaenfermedad periimplantaria, siendo esta patología de alta incidencia entre nuestros pacientes portadores de implantes dentales.

INTRODUCCIÓNLos probióticos son microorganismos vivos que actúan aportando beneficios saludables al hospedador. A nivel local, en la cavidad oral, crean un biofilm y protegen al tejido oral frente a las bacterias patógenas cariogénicas y periodontales, ya que ocupan un espacio que sería ocupado por estas.

Pueden producir mejoras tras ser utilizados en tratamientos periodontales, reduciendo la gingivitisydiferentesgradosde periodontitis; disminuyendoel índice gingival y la cantidad de placa bacteriana en pacientes con gingivitis moderada o severa tratados con Lactobacillus reuteri; inhibiendo el crecimiento de Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia; o reduciendo las concentraciones de citoquinas mediadoras de la inflamación. Niveles elevados de IL-1β en el fluido crevicular y en el tejido gingival se asocian con la periodontitis crónica y la periimplantitis. Niveles elevados de IL-6 e IL-8 en el fluido crevicular están asociados con la severidad de la enfermedad periodontal.

OBJETIVOSEl objetivo de este trabajo fue estudiar el efecto del probiótico oral Lactobacillus reuteri en la salud periimplantaria de pacientes edéntulos portadores de implantes dentales con mucositis, valorando los parámetros clínicos (índice

de placa, profundidad de sondaje, índice gingival modificado) e inmunológicos (volumen de fluido crevicular periimplantario, concentración periimplantaria de interleuquina 1β, interleuquina 6 e interleuquina 8), y compararlo con pacientes portadores de implantes sanos sin patología periimplantaria.

CONTENIDOSe realizó un estudio clínico prospectivo, cruzado, a doble ciego, controlado por placebo.

Se seleccionaron pacientes en fase de mantenimiento periimplantario. Todos los pacientes eran edéntulos completos y portadores de implantes dentales, en una o las dos arcadas. Los pacientes se dividieron en dos grupos, los que tenían signos de presencia de mucositis en al menos uno de los implantes dentales (n = 23), y los pacientes con todos sus implantes sin patología (n = 54).

Quedaron excluidos los pacientes con algún implante con periimplantitis. Todos los pacientes tomaron probióticos yplacebo, dejando el tiempo pertinente de wash up entre ambos tiempos.

El probiótico contenía Lactobacillus reuteri Prodentis (GUM PerioBalanceTM. Sunstar. Sweden), al menos 200 millones activos del probiótico (cepas ATCC PTA 5289: 100 millones, y DSM 17938: 100 millones).

La tableta placebo era idéntica a la tableta de probiótico, excepto por la ausencia del principio activo.

Se estudiaron los parámetros clínicos de índice de placa, profundidad de sondaje e índice gingival modificado. Se evaluó también el volumen de fluido crevicular y la concentración de citoquinas (interleuquina 6, interleuquina 8, interleuquina 1β).

Colaborador estratégico oro de SEPA

EFECTIVIDAD DEL PROBIÓTICO ORAL LACTOBACILLUS REUTERI EN LA SALUD PERIIMPLANTARIA DE PACIENTES EDÉNTULOS PORTADORES DE IMPLANTES CON MUCOSITIS.

Figura 1. Reducción del nivel de citoquinas proinflamatorias tras la administración del probiótico.

A. Concentración de IL-1β en grupos y tratamientos. IL, interleukin; B. Concentración de IL-6 en grupos y tratamientos. IL, interleukin;C. Concentración de IL-8 en grupos y tratamientos. IL, interleukin.

A. B. C.

Flichy-Fernández AJ, Ata-Ali J, Alegre-Domingo T, Candel-Marti E, Ata-Ali F, Palacio JR, Peñarrocha-Diago M. (2015) Journal of Periodontal Research doi:10.111/jre.12264


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COMBATIR LA HALITOSIS 24 HORAS MEDIANTE UN COLUTORIO EN SPRAY: ESTUDIO CLÍNICO, INSTRUMENTAL Y SUBJETIVO DE LA EFICACIA ANTIHALITOSIS.

A las 12 h tras la segunda aplicación se obtuvo una disminución de los CSV estadísticamente significativa (p = 0,010) (Gráfico 1).

En el estudio 2, la evaluación por sniffers mostró una disminución significativa de la puntuación en todos los tiempos experimentales respecto al inicio del estudio. Inmediatamente después de la primera aplicación se obtuvo una disminución del 45,6 %. Tras 21 días de uso continuado del CSA-H, se observó que los sujetos mantenían una disminución de la halitosis respecto al día inicial (Gráfico 2).

Tras 28 días de uso, los sujetos reportaron a través del cuestionario que el producto combatía el mal aliento y era efectivo desde el primer día, refrescando el aliento y aportando una prolongada sensación de frescor en la boca.

El investigador reportó muy buena aceptabilidad y muy buena tolerancia bucal y dental. No se reportaron acontecimientos adversos asociados al producto.

CONCLUSIONESEl colutorio en spray formulado con clorhexidina, triclosán, pidolato de zinc, betaína, xylitol y excipiente bioadhesivo ha demostrado unas propiedades antihalitosis de forma inmediata desde la primera aplicación y que se prolongan hasta las 8 h. Tras 2 aplicaciones el efecto perdura hasta 24 h. La eficacia descrita se mantiene tras el uso continuado. El producto presenta una elevada aceptación y tolerancia por parte de los sujetos, siendo una opción en los tratamientos coadyuvantes para la halitosis.

INTRODUCCIÓNLa halitosis o mal aliento se debe a la acción de las bacterias de la cavidad bucal que originan compuestos sulfurosos volátiles característicos de ese olor desagradable. El 80 % de los casos de halitosis se producen por problemas en la cavidad bucal aunque su origen puede ser muy diverso.

Se estima que un tercio de la población padece halitosis. Esta produce desconfort y desasosiego, generando vergüenza, problemas sociales y psicológicos que pueden variar desde ansiedad hasta aislamiento social.

OBJETIVOSLa eficacia antihalitosis de un colutorio en spray (CSA-H), formulado con activos que disminuyen la flora bacteriana y neutralizan los compuestos sulfurosos volátiles (CSV), ha sido evaluada en dos estudios independientes. Bexident Fresh Breath® (de ISDIN) está formulado con digluconato de clorhexidina, triclosán, pidolato de zinc, betaína, xylitol y excipiente bioadhesivo.

MATERIALES Y MÉTODOSEn el estudio 1, se incluyeron 19 sujetos con halitosis. CSA-H fue administrado 2-3 veces al día durante 4 semanas. Los niveles de CSV se midieron cuantitativamente mediante un Halimeter®, antes de la primera aplicación de CSA-H y a tiempo: 2 h, 4 h, 8 h, 12 h. El producto se reaplicó a las 12 horas y se volvieron a determinar los CSV a tiempo 24 h. Los sujetos contestaron a un cuestionario subjetivo para evaluar la sensorialidad y eficacia del producto al final del estudio.

En el estudio 2, 33 sujetos con halitosis fueron reclutados. 6 sniffers profesionales puntuaron el mal olor mediante una escala de 6 puntos (0 olor no detectable/5 mal aliento muy fuerte). Los sniffers u “oledores” son profesionales con un sentido del olfato ampliamente desarrollado y entrenado. Se realizaron evaluaciones antes e inmediatamente después de la aplicación del producto: 2 h, 4 h, 8 h, 12 h y también al día 21 para comprobar el efecto con el uso continuado del mismo.

Adicionalmente, se evaluaron la tolerabilidad y seguridad del producto a lo largo del estudio.

RESULTADOSLos resultados obtenidos con el Halimeter® en el estudio 1 muestran que tras una única aplicación del CSA-H los niveles de CSV se redujeron de forma significativa (p < 0,05) en todos los tiempos experimentales (2 h, 4 h, 8 h). Entre los tiempos 4 h y 8 h los sujetos se cepillaron los dientes con su producto habitual,simulando el uso normal del producto.

Miraglia-Cantarini F y cols. Combatir la halitosis 24 horas mediante un colutorio en spray: estudio clínico, instrumental y subjetivo de la eficacia antihalitosis. En: SEPA (org.). Congreso de la Periodoncia y Salud Bucal celebrado del 12 al 14 de abril de 2018 en Sevilla.


Colaborador estratégico oro de SEPA


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DOCUMENTO DE CONSENSO

DOCUMENTO DE CONSENSO DE: SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT Y AEU.

Proyecto coordinado por el Grupo de trabajo de Trombosis cardiovascular de la Sección de Cardiopatía isquémica y cuidados agudos cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología.

SEPA ha coordinado la sección Odontología y Cirugía Maxilofacial de la guía Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico.

En representación de SEPA, Elena Figuero y Miguel Carasol han sido los expertos autores de este apartado, junto a Adrián Guerrero, como revisor experto, y la colaboración de Antonio Bujaldón y Federico Hernández Alfaro.

BAJO MODERADO ALTO

Procedimientos de diagnóstico:– Exploración dental*.– Exploración periodontal (sondaje).– Radiografía convencional (panorámica, periapicales, etc.)*.– Sialografía– Artograma de la articulación temporomandibular.

Procedimientos de cirugía oral o maxilofacial:– Escisión de tumor maligno intraóseo ≥ 1,25 cm.– Suturas complicadas mayores de 5 cm.– Resección radical de maxilar superior o mandíbula.– Incisión y drenaje de abscesos intra/extraorales con

afección de múltiples espacios fasciales.– Reducción de fracturas óseas complicadas con

fijación y múltiples accesos quirúrgicos.– Artroplastia/reconstrucción de articulación

temporomandibular.

Osteoplastia/ostectomía por deformidades ortognáticas.

Procedimientos de odontología restauradora: obturaciones (“empastes”), reconstrucciones, incrustaciones, inlays, onlays, carrillas, etc. – Traqueotomía de emergencia.

– Procedimientos quirúrgicos LeFort I/II/II.

Procedimientos de prostodoncia*: prótesis fija (“coronas o puentes”) o removible (“dentaduras”).

Procedimientos de prótesis maxilofacial*.

Procedimientos de ortodoncia*.

Procedimientos de endodoncia:– Tratamiento de conductos*.– Cirugía apical o apicectomías.– Resecciones radiculares quirúrgicas.

Procedimientos de cirugía oral o maxilofacial:– Extracciones dentarias (convencionales o quirúrgicas).– Alveoloplastia/vestibuloplastia/escisión de tejidos blandos.– Frenectomía.– Extirpación de tumoraciones o quistes (excepto malignos intraóseos ≥ 1,25 cm).– Cirugía preprotésica.

Procedimientos de periodoncia:– Profilaxis (“limpiezas”).– Raspados y alisados radiculares (incorrectamente llamados “curetajes”).– Cirugías periodontales resectivas, regenerativas o mucogingivales.

Procedimientos con implantes dentales:– Colocación convencional de implantes.– Técnica de regeneración simultánea o diferida a la colocación de los implantes.

* Procedimientos de bajo riesgo donde el posible sangrado sea clínicamente poco importante y asumible por el operador.

ODONTOLOGÍA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL

MANEJO PERIOPERATORIO Y PERIPROCEDIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO:

Publicación íntegra disponible en la sección Estar al día en www.sepa.es

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Conclusiones

DIAGNÓSTICO YTRATAMIENTO PERIODONTAL.JOSÉ J. ECHEVERRÍA, NIKLAUS P. LANG. DIRECTORES INVITADOS DE PERIODONCIA CLÍNICA N.º 11

Echeverríaycols.La administración adicional de antibióticos sistémicos en el tratamiento de la periodontitis ha sido estudiada ampliamente y las opiniones sobre este concepto pueden ser controvertidas. En esencia, hay que entender que la periodontitis no es tratada con antibióticos sistémicos ya que el tratamiento rutinario centrado en la causa es muy eficiente, incluso en casos muy avanzados. Aun así, es posible que existan casos individuales infectados con patógenos específicos que presenten una tasa de progresión muy rápida en los que puede ser beneficiosa la aplicación de antibióticos sistémicos. No obstante, hay que entender que incluso en estos casos hay que realizar una limpieza mecánica con una competencia máxima antes de la administración de los antibióticos. Sin una correcta limpieza los antibióticos no tendrán el efecto deseado. Por lo general, los antibióticos elegidos son: 1. Metronidazol o 2. La combinación de metronidazol y amoxicilina durante 7 días.

FranchyLangEl tratamiento periodontal suele ser realizado por fases, con el objetivo de reducir la inflamación y la existencia de bolsas periodontales. Como regla general, la primera fase del tratamiento está enfocada hacia la causa y es denominada tratamiento periodontal inicial. En caso de ser llevada a cabo en colaboración con el paciente y por clínicos competentes, los tejidos periodontales se afectarán en gran medida con esta fase inicial, se reducirán las zonas sangrantes y los tejidos gingivales se habrán contraído hasta el punto de que queden solo unas pocas bolsas residuales. Este proceso de cicatrización requerirá tiempo. Por ello, tras un periodo de cicatrización adecuado de 6-8 semanas, la situación periodontal debe ser revaluada para valorar los resultados exitosos conseguidos hasta el momento y planificar las futuras intervenciones en forma de tratamiento periodontal adicional. Es evidente que esta revaluación constituye un paso clave en el conjunto de la secuencia del tratamiento periodontal.

GarcíaBellostaycols.La tendencia de la periodoncia actual incluye procedimientos invasivos que proporcionen acceso para la colocación de materiales regenerativos y que suelen llevarse a cabo con relativa premura una vez finalizada la fase básica. Por otra parte, considerando que la periodontitis es una enfermedad crónica, la respuesta

Peñay cols.El tratamiento de la periodontitis avanzada del adulto, especialmente con factores de riesgo añadidos, requiere de una serie de medidas que exigen una planificación

especialmente cuidada, meticulosa y muy bien protocolizada. Ello no significa que este protocolo deba ser rígido, puesto que la respuesta del paciente a la fase básica puede exigir su modificación. De esta forma, por ejemplo, dientes que a priori parecerían condenados a ser extraídos, pueden ser salvados, siendo incluso candidatos a recibir procedimientos regenerativos, que actualmente están bien consolidados. En estos casos complejos debe tenerse muy en cuenta el hecho de que introducir cambios en el plan de tratamiento una vez iniciado, puede significar alargarlo y quizá complicarlo más allá de lo inicialmente previsto, por lo que será debidamente consensuado con el paciente.

Picoycols.La instauración de un tratamiento periodontal no quirúrgico es el primer paso de cualquier terapia periodontal, persiguiendo el objetivo de eliminar los depósitos de tejidos duros y blandos de todos los dientes de manera conservadora. Es evidente que la eliminación del biofilm requiere grandes habilidades clínicas y que estas habilidades pueden ser factores determinantes para el resultado de este tipo de tratamiento. Por ello, este tratamiento relacionado con la causa obviamente tendrá limitaciones dependiendo de la situación clínica, la participación del paciente y su eficacia en las medidas de higiene oral y las habilidades del operador. Si el tratamiento no quirúrgico es ejecutado de manera competente, el resultado del mismo normalmente se caracteriza por unos tejidos libres de inflamación y pocas bolsas residuales, definidas como bolsas de ≥ 5 mm. Aun así, es posible que la situación clínica presente nichos ecológicos de acceso difícil. En consecuencia, en estas localizaciones (defectos intraóseos o defectos de furca) puede ser necesario realizar la limpieza mecánica bajo visión directa. No obstante, el tratamiento no quirúrgico siempre es la primera medida a instaurar en la terapia periodontal. Tras el tratamiento periodontal inicial, hay que dar tiempo a los tejidos para que cicatricen y revaluarlos tras un periodo de cicatrización adecuado de 1-2 meses.

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periodonciaclínica

Herreraycols.Después de 18 años de aplicación de una clasificación de las enfermedades periodontales y los cuadros relacionados con ellas, ha llegado el momento de volver a clasificar estas condiciones, teniendo en cuenta que en las dos últimas décadas se ha adquirido un conocimiento profundo de la etiología y patogénesis de estas enfermedades. El factor clave de esta clasificación de 2018 es el hecho de abordar la periodontitis por medio de dos dimensiones: 1. Su extensión y gravedad (estadios) y 2. La asignación de grados a su tasa de progresión. Asimismo, en esta nueva clasificación también se han incluido las patologías periimplantarias. Por último, se ha debatido en detalle una definición de la salud periodontal. La nueva clasificación preparará el terreno para las próximas décadas, tanto para la práctica clínica como para la investigación.

Martínez-CanutyNoguerolPoder pronosticar la pérdida dentaria por razones periodontales ha sido y sigue siendo el sueño no cumplido de todo periodoncista. Sin embargo, aunque la experiencia clínica puede llegar a ser una buena consejera, sería bienvenida una “adivinación” educada que se asentase en fundamentos más fiables que los transmitidos por un buen “ojo clínico”. En este sentido, el presente estudio sobre el pronóstico periodontal muestra que los pacientes con peor evolución periodontal muestran inicialmente una serie de características clínicas y radiológicas —tales como la presencia de periodontitis severa, tabaquismo asociado a bruxismo, una menor edad, pérdida ósea, tipo de diente, entre otras variables— que identifican una predisposición a perder dientes en el futuro. A partir de aquí —y siempre considerando la predisposición del paciente— los autores desarrollan un índice que facilita el pronóstico y donde lo interesante es el hecho de que perder o no un diente no es la cuestión más importante, sino poder determinar su rango de supervivencia, que será más o menos corto o largo dependiendo del valor de las variables consideradas.

EcheverríayCaffesseLa periodontitis es una enfermedad crónica, y como todas las enfermedades crónicas, su tratamiento puede detener su avance, pero no la posibilidad de la recidiva en ausencia de un adecuado mantenimiento. Sin control, está demostrado que la periodontitis se reactiva, sin importar la efectividad del tratamiento activo previamente llevado a cabo. El control periodontal es responsabilidad tanto del paciente como del profesional. El paciente debe ser un devoto del cuidado de su salud periodontal, incluidas las citas periódicas en la consulta, y esos cuidados no se extinguen nunca. Por otra parte, el dentista es el responsable de motivar al paciente, de tal manera que la motivación se renueve y mantenga, mientras ambas partes sigan en contacto, basándose en la empatía por parte de los componentes de la consulta dental y el respeto por la autonomía del paciente.

biológica al raspado y alisado radicular toma su tiempo, de forma que sus resultados, en términos relativos a cambios en la profundidad de sondaje, sangrado al sondaje, y nivel de inserción, no deben esperarse antes de 4-6 semanas al finalizar esta etapa. A continuación es imprescindible revaluar el caso, lo que en muchas ocasiones significa la necesidad de modificar el plan de tratamiento inicial introduciendo diferentes procedimientos quirúrgicos. Esta fase quirúrgica tiene como objetivo reducir las bolsas residuales > 5mm. En este sentido, de entre todas las técnicas indicadas para este fin, la cirugía mediante colgajos de acceso es una técnica poco sofisticada, pero eficaz e ideal para tratar bolsas residuales, con una baja morbilidad y una relación coste/beneficio muy favorable para el paciente.

Fariaycols.En la actualidad, el tratamiento periodontal se desarrolla a través de las cuatro fases inicialmente descritas por Ramfjord: sistémica, higiénica, correctiva y de mantenimiento. La fase higiénica o causal sigue siendo imprescindible, y es la más importante de todas ellas desde el punto de vista estrictamente periodontal, puesto que está dedicada, en gran medida, a la eliminación no invasiva del factor etiológico fundamental de la enfermedad: la placa y el cálculo supra y subgingival, mediante el raspado y el alisado. En muchos casos, este tratamiento, si se lleva a cabo correctamente, es capaz de eliminar/reducir las bolsas periodontales, inactivándolas, finalizando así el tratamiento periodontal activo. Sin embargo, si tras el raspado y alisado radicular persisten bolsas > 5 mm que además sangran al sondaje, se hace necesario eliminarlas o reducirlas, especialmente si se requieren tratamientos adicionales, puesto que, por ejemplo, introducir, como en este caso, fuerzas ortodóncicas en un periodonto enfermo puede fácilmente incrementar la pérdida de soporte periodontal. Una vez decidida la necesidad de cirugía para reducir las bolsas, la elección de la técnica depende del caso y del periodoncista, pues como bien indica el autor, apoyado en la literatura, al cabo de unos meses no hay diferencias entre ellas.

Llorenteycols.En muchos casos, dientes con un aparato de sostén periodontal reducido y enfermedad activa son extraídos de forma prematura en vez de invertir en un tratamiento periodontal eficiente. Los dos casos presentados son ejemplos de este tipo de dientes que —en vez de ser extraídos— fueron tratados con éxito y mantenidos a través de un tratamiento regenerativo adecuado. Esta situación clínica representa un reto para el clínico, pero a menudo permite obtener resultados exitosos a través de un abordaje sistemático de la regeneración periodontal y una evaluación adecuada de los riesgos del paciente y la morfología del defecto, acompañados de una técnica óptima. Es extremadamente importante entender que un requisito previo para un resultado exitoso es la ausencia de colonización mediante biofilm.

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periodonciaclínica · En este sentido, su labor como agente activo en la promoción de la salud cada día será más importante. Este número 11 de Periodoncia Clínica tiene como