Utilización de la técnica mínimamente invasiva en la regeneración de defectos periodontales intraóseos empleando proteínas derivadas de la matriz del esmalte en combinación con tratamiento ortodóncico: reporte de un caso.

Gisela Martínez – Periodoncia UNITEC

Introducción

La enfermedad periodontal es definida como todos aquellos procesos patológicos que afectan el periodonto; comúnmente gingivitis o periodontitis. La periodontitis será entonces la inflamación de los tejidos de soporte de los dientes; usualmente cambios progresivos que involucran pérdida ósea y de ligamento periodontal.(1)

La formación de la bolsa y la pérdida de inserción son signos patognomónicos de enfermedad periodontal y el sondeo periodontal es un método evidente de diagnóstico de la enfermedad. Los primeros parámetros para el diagnóstico periodontal serán:

Profundidad al sondeo: la distancia entre el margen gingival y el fondo de la bolsa Recesión gingival: la distancia entre la unión cemento esmalte y el margen gingival Nivel de inserción: la distancia entre la unión cemento esmalte y el fondo de la bolsa.

El sondeo periodontal también provee información de presencia de cálculo subgingival, sangrado y supuración de la bolsa periodontal. (2)

La Academia Americana de Periodontología reconoce que las radiografías proveen información detallada de las estructuras periodontales; son un componente esencial de la examinación periodontal.(3)El propósito principal de las radiografías es mostrar el nivel, patrón y extensión de la destrucción ósea. Para cuantificar el nivel óseo radiográfico se utilizan mediciones lineales de la unión cemento esmalte la base del defecto óseo. (4)

El tratamiento periodontal no quirúrgico es el tratamiento principal de la terapia periodontal y la primer recomendación para controlar las infecciones periodontales (5). Debido a la dificultad para acceder a las bolsas periodontales profundas la cirugía periodontal se considera una opción junto con el desbridamiento subgingival, el objetivo principal es tener acceso a la superficie radicular. (6)

En ocasiones los dientes involucrados periodontalmente tienen oportunidad de ser tratados mediante terapias regenerativas. (7) La regeneración es definida como la reproducción o reconstitución de un tejido perdido o dañado; la reparación es únicamente la cicatrización de un tejido que no está completamente restaurado en su arquitectura y función. La regeneración periodontal es definida histológicamente como la regeneración de los tejidos de soporte de los dientes, incluyendo hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento sobre una superficie radicular. (9) La terapia periodontal convencional como el desbridamiento por colgajo provee un acceso ideal al defecto para detoxificar la superficie radicular y establecer una correcta forma y arquitectura periodontal. El la cicatrización periodontal posterior al

desbridamiento mecánico, las células epiteliales son las primeras en ocupar el espacio del degecto periodontal, impidiendo así una correcta regeneración; en vista de estas dificultades se ha puesto especial atención en nuevas técnicas de ingeniería tisular y medicina regenerativa.(8)

Proteínas derivadas de la matriz del esmalte (EMD)

El Emdogain es derivado de los gérmenes dentales de cerdos de 6 meses de edad; es un extracto de matriz del esmalte y contiene amelogeninas de diferentes pesos moleculares. Las amelogeninas están involucradas en la formación del esmalte y el aparato de inserción periodontal durante el desarrollo dental por lo que se sugiere que la regeneración mediada por Emdogain responde a una imitación del desarrollo del aparato de inserción en las lesiones periodontales. Sólo existe una presentación comercial de este producto llamada Emdogain. (10)

Las proteínas derivadas de la matriz del esmalte han sido utilizadas de manera exitosa para restaurar ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar en pacientes con pérdida de inserción; se ha demostrado que mejora los niveles de inserción periodontal y reduce la profundidad al sondeo cuando se compara con el desbridamiento por colgajo. (11) El efecto biológico del EMD ocurre por la estimulación de los factores de crecimiento y la expresión de citocinas en los tejidos tratados imitando la odontogénesis. (12)

Microcirugía periodontal y técnica mínimamente invasiva

Las técnicas quirúrgicas tradicionales están diseñadas para el tratamiento de enfermedades generalizadas; se utilizan colgajos muy extensos para permitir un campo visual adecuado. Cuando existen defectos periodontales intraóseos aislados el utilizar este tipo de incisiones sobre áreas periodontalmente sanas puede derivar en pérdida de inserción. La técnica quirúrgica ideal será aquella que combine la regeneración del aparato de inserción y la preservación de los tejidos blandos existentes.

Las técnicas mínimamente invasivas utilizan incisiones conservadoras para lograr el acceso a los defectos periodontales. El utilizar incisiones pequeñas con una manipulación del colgajo mínima resulta en menor trauma del tejido blando resultando en una mejor vascularidad; también se ha demostrado que cuando se utilizan estas técnicas existe muy poca variación en la posición de los tejidos gingivales comparado con el nivel previo a la intervención quirúrgica.(13) En 2007 Tonetti y Donos demostraron mediante flujometría que en los sitios en los que se realiza un abordaje quirúrgio convencional existe menos flujo sanguíneo e isquemia, lo cual puede llevar a la necrosis del colgajo, especialmente en las zonas más coronales de éste. (14)

Harrel y Rees propusieron la cirugía mínimamente invasiva (MIS) con el propósito de tener un mejor manejo de tejidos duros y blandos. Sugerían el uso de la técnica en combinación con injertos óseos para tratar defectos intraóseos aislados. La técnica consiste en una incisión intrasurcal alrededor del diente contiguo al defecto, seguido por una incisión entre los dientes, usualmente por lingual para conectar las primeras incisiones. Se eleva el colgajo cuidadosamente y se retira el tejido conectivo que ocupaba el defecto intraóseo; se

instrumenta con curetas y ultrasonido. Finalmente el autor sugiere el acondicionamiento de la superficie radicular con ácido cítrico y la colocación de injerto óseo desmineralizado mezclado con tetraciclina. El colgajo es suturado con puntos colchoneros verticales para obtener el cierre primario de la herida.

Cortellini y Tonetti con la técnica mínimamente invasiva (MIST) establecieron los aspectos de estabilidad del colgajo, del coágulo así como el cierre primario. En presencia de espacios interdentales angostos, se emplea la técnica de preservación de papila simple (SPPF) y en espacios interdentales amplios (>2mm) la técnica de preservación de papila modificada (MPPT).

Posteriormente propusieron un cambio en la técnica quirúrgica renombrándola como técnica mínimamente invasiva modificada (M-MIST), incorporando a esta el concepto de “espacio para la regeneración”. Esta consiste en una pequeña incisión intrasurcal sólo por bucal conectada por una incisión horizontal en la papila, también por bucal. Se remueve el tejido de granulación con minicuretas, se raspa y se alisa la superficie radicular con instrumentos mecánicos y ultrasonido (no hay incisiones por palatino). Se sutura con colchonero vertical modificado. (15)

Al evaluar la morbilidad intraoperatoria y postoperatoria empleando EMD con MIST , ningún paciente presentó dolor intraoperatorio, se obtuvo cierre primario de la herida en el 100% de los casos, todos los sitios cicatrizaron durante las siguientes 5 semanas, ningún paciente presento hematoma, supuración, desgarre del colgajo, tejido de granulación o alguna otra complicación. (16, 17, 18)

Tratamiento ortodóncico en pacientes periodontalmente comprometidos

Los objetivos principales de un tratamiento ortodóncico son la mejoría en la función masticatoria logrando estética dental como resultado de la correcta posición dental. Se encuentran frecuentemente problemas ortodóncicos en pacientes periodontalmente comprometidos y estos incluyen la proclinación de los incisivos, migración, pérdida dental, papilas interdentales irregulares y oclusión traumática; en pacientes con enfermedad periodontal la presencia de una oclusión traumática puede inhibir la aposición ósea que podría ocurrir posterior al tratamiento periodontal.(19)

Se debe tratar la enfermedad periodontal antes de iniciar el tratamiento ortodóncico ya que si ésta no está controlada se puede desencadenar el proceso inflamatorio y acelerar la progresión de la enfermedad periodontal. (20) El movimiento dental en dientes con defectos intraóseos puede realizarse satisfactoriamente en ausencia de inflamación si ya se tiene un adecuado control de placa. Corrente et al demostraron que los movimientos ortodóncicos combinados con la intrusión y el abordaje quirúrgico resultan en una ganancia del nivel de inserción y el llenado óseo radiográfico. (19) Ericson et al en un estudio realizado en perros demuestra la importancia del control de placa durante los movimientos de intrusión; los perros que presentaban placa dentobacteriana desarrollaron defectos intraóseos y pérdida de inserción.

Durante el tratamiento de ortodoncia el mantenimiento periodontal debe ser realizado rutinariamente; la frecuencia varía de acuerdo a las condiciones de cada paciente (1 mes a 6 meses).

El aumento de la distancia entre la cresta ósea y el punto de contacto interproximal provocará la pérdida de la papila interdental y la formación de un “triángulo negro”; usualmente este aumento de distancia es secuela de la enfermedad periodontal. La reducción interproximal (ameloplastía) en conjunto con el movimiento ortodóncico al cerrar diastemas pueden ayudar a restaurar la papila interproximal perdida.(20)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenina de 32 años de edad sin antecedentes personales patológicos de relevancia que acude a la clínica de posgrado de periodoncia de UNITEC refiriendo que “está perdiendo sus dientes y su hueso”. A la exploración intraoral se observa migración dental patológica, malposición dental, múltiples recesiones, pérdida de papila interproximal, O.D. 14, 24,26 y 36 ausentes. (Fig. 1)

En la historia dental la paciente refiere que cursó por tratamiento de ortodoncia en la adolescencia y por tratamiento periodontal no quirúrgico y quirúrgico con materiales regenerativos 2 meses antes de su ingreso a UNITEC en el mes de marzo del 2013

La paciente se presenta con una radiografía panorámica con fecha del 20 de febrero en la que se observan defectos periodontales intraóseos en los O.D. 12 y 22 y pérdida ósea del 100% en el O.D. 27, ausencias dentales, presencia de terceros molares impactados y múltiples reastauraciones. (Fig 2). Al ingresar a la clínica de posgrado de periodoncia se le realiza una nueva radiografía panorámica y serie periapical en las que ya se observa la ausencia del O.D. 27, defectos óseos verticales en distal de los incisivos laterales superiores, pérdida ósea horizontal en los incisivos centrales superiores y en el aspecto distal del O.D. 26. (Fig 3 y 4).

Fig 1. Fotogafías intraorales iniciales

Fig 2. Radiografía panorámica (20/feb/2013)

Fig 3. Radiografía panorámica (19/marzo/2013)

Fig 4. Radiografías periapicales

Clínicamente se detectan bolsas periodontales, pérdida de inserción y movilidad en los incisivos superiores (Fig 5); el control de placa no excede al 9%. Se diagnostica periodontitis agresiva localizada severa.

Fig. 5 Periodontograma vestibular (izq) y palatino (der)

Se realiza fase I periodontal; la cual consistió en control personal de placa, raspado y alisado radicular en combinación con antibioticoterapia e interconsulta con ortodoncia. Tres semanas después se realizó la revaloración observando la persistencia de las bolsas periodontales en los sitios con defectos periodontales intraóseos por lo que se programa para la fase quirúrgica.

Fase II

Bajo anestesia local con articaína (4%) con epinefrina (1:100 000) se eleva colgajo de espesor total utilizando la técnica de preservación de papila simple (SPPF) en el O.D. 12 y la técnica de preservación de papila modificada (MPPT) en el O.D. 22 para acceder a la superficie radicular. (Fig 6)

O.D. 12 11 21 22 26

Mov I I II II

Placa

Sup

SS

NI 645 5 35 65 7 5810

Rec 322 212 232 23 5

PB/PS 323 323 4 25 355 2 44

O.D. 12 11 21 22 26

Mov I I II II

Placa

Sup

SS

NI 755 4 35 6610 4

Rec 232 112 2 45 2

PB/PS 5 23 323 323 4 25 323

Fig 6. Técnica de preservación de papila simple (SPPF) y técnica de preservación de papila modificada (MPPT)

Una vez realizado el raspado y alisado radicular se acondiciona la superficie con EDTA 24% por 2 minutos y se irriga con solución fisiológica. (Fig 7)

Fig 7. Acondicionamiento de la superficie radicular con PrefGel

Se colocan las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (EMD) combinado con un xenoinjerto bovino. (Fig 8)

Fig 8. Colocación de Proteínas derivadas de la matriz del esmalte y xenoinjerto

Se realizan colchoneros verticales modificados utilizando nylon 5-0 y aguja de 12 mm. (Fig. 9)

Fig 9. Sutura: colchoneros verticales modificados (nylon 5-0)

Se retiran las suturas a los 14 días postquirúrgico y se inicia el tratamiento ortodóncico. (19) La paciente acude a citas de mantenimiento periodontal cada 3 meses.

A los 5 meses durante la cita de mantenimiento se toman radiografías de control observándose llenado óseo en el O.D. 12 y 22. (Fig 10 y 11) ; al sondeo no no presenta bolsas periodontales ni signos clínicos de inflamación.

Fig 10. Radiografía izquierda: vista preoperatoria Radiografía derecha: vista postoperatoria a los 5 meses

Fig 11. Radiografía izquierda: vista preoperatoria Radiografía derecha: vista postoperatoria a los 5 meses

A la exploración intraoral se observa que se ha mantenido la integridad de la papila interdental en la que se realizó el abordaje quirúrgico y se observa la intrusión del O.D 12 con la disminución de la recesión asociada. (Fig 12) Mientras que en el O.D. 22 también se observa intrusión con la resolución del proceso inflamatorio, pero no se ha establecido el área de contacto interproximal aún. (Fig 13)

Fig 12. Llenado de la papila interdental

Fig 12. Se observa que entre el lateral y canino no existe área de contacto por lo que no hay formación de papila interdental

Discusión

Diversos autores (19, 20, 23) han hecho énfasis en la necesidad del tratamiento de ortodoncia no sólo con propósitos estéticos sino también para devolver la función masticatoria mejorando las condiciones para el control personal de placa.

Existe poca evidencia en humanos que sustenten la efectividad de la regeneración periodontal en conjunto con el tratamiento de ortodoncia pero se ha visto en series de casos la mejoría en el soporte óseo al realizar movimientos dentales en pacientes con defectos periodontales intraóseos.(20) En este caso se inició el tratamiento ortodóncico dos semanas posteriores a la intervención quirúrgica; actualmente, no existe evidencia concluyente en cuanto al tiempo en que deba esperarse para iniciar el tratamiento de ortodoncia después de realizar una intervención quirúrgica ya que la literatura reporta un rango de 10 días a 4 meses. (19)

La técnica mínimamente invasiva representa una excelente opción para pacientes con defectos periodontales intraóseos aislados ya que la incisión no abarca tejido sano, lo que no deriva en perdida de inserción o en recesiones del sitio tratado. Ésta técnica provee diversos beneficios entre los que se encuentran una mejor cicatrización; el realizar incisiones pequeñas con poca manipulación del colgajo así como la utilización de suturas de menor calibre y agujas de menor tamaño da como resultado una mejor vascularidad, menor trauma y el cierre primario de la herida. El cierre primario de la herida será indispensable para el mantenimiento y estabilidad del coágulo y el injerto que se coloque en el sitio de la regeneración. La técnica mínimamente invasiva también provee estabilidad en los tejidos blandos, ya que se ha demostrado que existe muy poca variación en el nivel de estos si se compara con el preoperatorio; contrario a lo que ocurre con las técnicas convencionales. (13)

También se ha evaluado la morbilidad intra y postoperatoria relacionada al consumo de analgésicos; teniendo excelentes resultados ya que la cirugía no interfiere con las actividades cotidianas del paciente, no existe presencia de hematomas, inflamación, supuración o desgarre del colgajo.

El uso de proteínas derivadas de la matriz del esmalte en combinación con la técnica mínimamente invasiva ha quedado demostrada como una terapia segura y predecible para el tratamiento de defectos periodontales intraóseos aislados por lo que no existe justificación para realizar colgajos amplios en zonas periodontalmente sanas.

Conclusiones

Cada vez existen más pacientes adultos que acuden a la consulta de ortodoncia por alteraciones derivadas de una enfermedad periodontal y es importante realizar un enfoque multidisciplinario para cumplir las expectativas estéticas y funcionales que requieren.

El tratamiento de ortodoncia ofrece muchos beneficios a los pacientes periodontalmente comprometidos ya que si el caso es llevado apropiadamente se pueden potencializar los resultados clínicos.

Bibliografía

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