PLAN DE CUIDADOSSe elabora un plan de cuidados dirigido a
adecuar los recursos existentes para que los pacientes reciban
atencin de la mejor calidad en el menor tiempo posible cubriendo as
sus necesidades reales y potenciales.El plan de cuidados de
enfermera emplea la taxonoma diagnstica de la North American
Nursing Diagnosis Asociacion (NANDA)15, la clasificacin de
Intervenciones de Enfermera (NIC)16 y la clasificacin de Resultados
de Enfermera (NOC)17. Para ello se aplica el Proceso de Atencin de
Enfermera, que comprende 5 etapas:1. Valoracin: Proceso organizado
y sistemtico de recogida y recopilacin de datos objetivos y
subjetivos referentes a las necesidades bsicas del paciente. Se
suele utilizar el modelo de las 14 necesidades bsicas segn Virginia
Henderson o los patrones funcionales de Gordon.Los mtodos empleados
para su obtencin son: Entrevista clnica Observacin Exploracin
fsicaSe realizar una valoracin focal centrada en la herida, as como
una general en la que se indagar sobre posibles patologas,
alergias, afectacin sistmica y psicolgica.
2. Diagnsticos de Enfermera: Se identifican los diagnsticos de
Enfermera y los problemas de colaboracin segn la taxonoma
NANDA.
3. Planificacin: Se fijan las actuaciones ms prioritarias, se
establecen los objetivos (NOC) y las intervenciones (NIC) a
realizar de acuerdo con los recursos disponibles y el nivel
asistencial.
4. Ejecucin: Puesta en prctica de las intervenciones enfermeras
en orden de prioridad para revertir los problemas detectados en el
paciente, adems de valorar su estado durante todo el proceso. Estas
intervenciones se llevan a cabo mediante actividades.
5. Evaluacin: Se compara la situacin del paciente con la que se
pretenda en los objetivos fijados anteriormente18.Esta evaluacin se
llevar a cabo mediante indicadores.NANDA NOC Indicadores00146
Ansiedad relacionado con (r/c) amenaza en el entorno y manifestado
por (m/p) inquietud y temor
1402 Autocontrol de la ansiedad140217 Controla la respuesta de
ansiedad
00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos fsicos y m/p informe
verbal1605 Control del dolor160511 Refiere dolor controlado
00044 Deterioro de la integridad cutnea r/c factores mecnicos y
m/p destruccin de la epidermis y/o dermis
00044 Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecnicos y
m/p lesin tisular
1102 Curacin de la herida: por primera intencin1103 Curacin de
la herida: por segunda intencin110201 Aproximacin cutnea
110301 Granulacin110302 Epitelizacin
00004 Riesgo de infeccin r/c alteracin de las defensas primarias
(rotura de la piel)1902 Control del riesgo190212 Efecta las
vacunaciones apropiadas190801 Reconoce signos y sntomas que indican
riesgos
00086 Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica r/c
traumatismos (mordeduras)
0407 Perfusin tisular: perifrica0917 Estado neurolgico
perifrico040701 Relleno capilar enrgico040706 Sensibilidad
00126 Conocimientos deficientes r/c falta de exposicin y m/p
verbalizacin del problema1807 Conocimiento: control de las
infecciones180704 Descripcin de signos y sntomas
Tabla 1
NIC Actividades de enfermera
5820 Disminucin de la ansiedad5270 Apoyo emocional4920 Escucha
activa5380 Potenciacin de la seguridadMostrar calma.Explicar los
procedimientos comentando las posibles sensaciones que se han de
experimentar durante los mismos.Animar a la expresin de
sentimientos, percepciones y miedos.Escuchar con atencin.Crear un
ambiente que facilite la confianza y seguridad.Identificar los
cambios en el nivel de ansiedad.Garantizar al paciente que la
familia est siendo informada.Permanecer con el paciente para
promover la seguridad.
2210 Administracin de analgsicos2840 Administracin de
anestesiaComprobar el historial de alergias a
medicamentos.Determinar la seleccin de analgsico.Administrar el
anestsico de forma coherente con las necesidades de cada paciente,
la evaluacin clnica y con las Normas de la Prctica de Cuidados de
Anestesia.
3440 Cuidados del sitio de incisin3620 Sutura3660 Cuidados de
las heridasExplicar el procedimiento al paciente mediante una
preparacin sensorial.Limpiar desde la zona ms limpia a la zona
menos limpia.Irrigar con solucin salinaAplicar
antisptico.Determinar el mtodo de sutura.Seleccionar un material de
sutura del calibre adecuadoUtilizar una tcnica estrilAplicar un
vendaje adecuado para proteger la incisin.
6540 Control de infecciones6550 Proteccin contra infecciones6530
Manejo de la inmunizacin-vacunacin
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados
del paciente.Afeitar y preparar la zona como se indica en la
preparacin para procedimientos invasivos y/o Ciruga.Usar guantes
estrilesAdministrar terapia de antibiticos si procedeObservar los
signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada.Administrar un
agente de inmunizacin si procede.Programar las inmunizaciones a
intervalos adecuados.Informar a los individuos donde se pueden
obtener las inmunizaciones.
4028 Disminucin de la hemorragia: heridas2620 Monitorizacin
neurolgica.4066 Cuidados circulatorios8100 Derivacin
Aplicar presin manual sobre la zona hemorrgicaObservar si hay
parestesias: entumecimiento y hormigueo.Realizar una valoracin
global de la circulacin perifricaRealizar una evaluacin continuada
para determinar la necesidad de remisin.
5606 Enseanza individual
Ensear al paciente y/o familia a cuidar la incisin, incluyendo
signos y sntomas de infeccin.Instruir al paciente acerca de la
forma de cuidar la incisin durante el bao o la ducha.
Tabla 2
DISCUSINLa ansiedad est presente en numerosos pacientes que
acuden a Urgencias por haber sufrido mordeduras. Por una parte, es
frecuente encontrar personas que sienten miedo a la sangre y a las
heridas; pero tambin, el hecho de haber sido agredidos por un
animal o por otra persona, condiciona un estado de nerviosismo,
miedo, frustracin y todo tipo de emociones que suele manifestar una
vctima. Con frecuencia el nivel de ansiedad permanece elevado
durante un tiempo prolongado. En nios que han sufrido el ataque de
algn perro suele aparecer un estado de aprensin coincidiendo con la
proximidad de estos animales. Un porcentaje variable de pacientes
precisa tratamiento especializado durante perodos prolongados por
un Servicio de Salud Mental infantil debido a la instalacin de
cuadros reactivos postraumticos secundarios al ataque, en funcin de
la agresividad a que fue expuesta la vctima infantil3,13. La
atencin enfermera debe cubrir tambin este aspecto procurando que el
paciente se encuentre cmodo, realizando una escucha activa y
permitiendo el acompaamiento de algn familiar que ayude a relajarse
y prestndole apoyo emocional.
El dolor producido por la lesin tisular puede requerir
tratamiento analgsico va oral o parenteral en funcin de la
percepcin del dolor.Durante el abordaje de la herida puede ser
preciso administrar anestesia local para realizar una exploracin
exhaustiva, limpiando la suciedad y extrayendo los cuerpos extraos
que pudieran existir. Adems, la limpieza quirrgica de los bordes
desvitalizados requiere la administracin de anestesia para no
incrementar el dolor.En caso de sutura tambin utilizaremos
anestesia local.
Deterioro de la integridad cutnea/tisular: como se ha comentado
anteriormente, en la actualidad se prefiere la sutura o cierre por
primera intencin al cierre por segunda intencin, ya que no est
demostrado que en las heridas por mordeduras suturadas, los niveles
de infeccin sean mayores a aquellas en las que se utiliza un cierre
por segunda intencin. Adems, el resultado esttico es mejor en
aquellas en las que se ha procedido a suturar.
La principal complicacin de una herida por mordedura es la
infeccin que se relaciona con la rotura de la piel y con las
bacterias presentes en la boca. Es imprescindible una limpieza en
profundidad, y si se va a suturar, la utilizacin de una tcnica
estril. Como medida de control para prevencin de posibles
infecciones, se le pautar al paciente tratamiento antibitico, y se
instaurar la primera dosis de la profilaxis antitetnica.
La afectacin tisular puede ser tan importante que comprometa la
viabilidad de otras estructuras anatmicas adems de la cutnea y
subcutnea. La lesin de vasos, nervios y otras estructuras implica
la derivacin del paciente a otros niveles asistenciales. Tambin por
heridas que comprometen su vida, por sospecha de fractura asociada
o porque no podamos visualizar el fondo de la herida o presente
trayectos difciles de explorar en cuyo caso ser necesario que el
tratamiento sea realizado por otros profesionales como el cirujano
o traumatlogo19,20.El profesional de Enfermera debe observar y
vigilar todos aquellos signos y sntomas que manifiesten una
disfuncin neurovascular (sensibilidad, movilidad, llenado capilar,
temperatura de la zona afectada, etc.).Siempre que derivemos a un
paciente lo haremos en las mejores condiciones posibles: avisando
previamente al lugar y profesionales hacia los que llevamos al
paciente, inmovilizando la zona afectada, realizando contencin de
la hemorragia, con la profilaxis antitetnica instaurada y tras
haber estabilizado al paciente si es el caso20.Una vez terminado el
abordaje de la mordedura, la enfermera como proveedora de cuidados
y educacin sanitaria, debe involucrar al paciente y su familia en
su autocuidado y ensearles los signos y sntomas que avisen de
posibles complicaciones de la herida: mal olor, inflamacin,
supuracin, fiebre, etc. Tambin se incidir sobre la importancia de
terminar la vacunacin de forma correcta en su Centro de Salud.
CONCLUSIONES- Las mordeduras caninas son las ms frecuentes pero
suelen presentar menor riesgo de infeccin que las producidas por
gatos y humanos.- Todas las mordeduras se tratan de forma similar
independientemente de la etiologa.- La realizacin de un Plan de
Cuidados garantiza el abordaje integral del paciente de modo que se
cubran sus necesidades reales y potenciales.- Es fundamental la
limpieza exhaustiva de la herida.- La mayora de las heridas
producidas por mordedura pueden suturarse si no ha transcurrido ms
de 8 horas y se realiza una tcnica quirrgica correcta.- La
disminucin de la ansiedad es una intervencin enfermera importante
que no debemos olvidar.- Se llevar a cabo educacin sanitaria
informando al paciente de los cuidados que requerir la herida y de
cmo completar la inmunizacin antitetnica. Para ello, adems de las
recomendaciones verbales, le facilitaremos una hoja de
recomendaciones al alta por escrito.
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IntroduccinLas mordeduras por animales son motivo de consulta
frecuente. Los animales causantes de estas mordeduras a humanos
habitualmente son mamferos, destacando gatos, perros y otros
humanos, aunque en el ltimo tiempo ha aumentado la frecuencia de
mordeduras por otros animales por la tendencia cada vez mayor a
adoptar como mascotas a animales exticos como ratones, hurones,
monos, iguanas, arcnidos y serpientes, entre otros. A continuacin
se discutir la magnitud del problema, el tratamiento inicial de las
heridas, el riesgo de infeccin y las evidencias cientficas
disponibles sobre la profilaxis con antibiticos y las medidas para
la prevencin de la rabia y el ttanos.Magnitud del problemaLa
frecuencia de mordeduras segn especie es: perro, 80 a 90 %; gato, 5
a 15 %; humano, 2 a 3 % y otras (por ejemplo, roedores), 2 a 3 %.
Las mordeduras de perro corresponden a 1% de las consultas de
urgencia y a 5% de todas las heridas traumticas. Entre 50% a 90% de
las mordeduras ocurren en nios, son ligeramente ms frecuentes en
varones, 60-70% ocurre en el domicilio o sus cercanas y el causante
es un perro conocido u observable. En casi la mitad de los casos
(46%) el animal muerde como respuesta a una provocacin.
En Chile se dispone de datos de la Regin Metropolitana, la
incidencia de mordeduras alcanz a 227,6 mordidos por cada 100.000
habitantes en el ao 2006. Se calcula que en la ciudad de Santiago
hay 900.000 caninos y 150.000 felinos, lo que equivale a 1 perro
por cada 5,4 habitantes (alrededor de 1 canino por familia) y 1
gato por cada 14 habitantes. Del total de casos que se notificaron
durante el ao 1998 al Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente
(SESMA), 89,1% fueron causados por perros, 5,3% por gatos, 3,7% por
ratas y 0,6% por otros animales (1, 2). En los Estados Unidos las
razas de perro que muerden con mayor frecuencia y que tienen mayor
riesgo de consecuencias graves por el gran tamao del hocico son el
pastor alemn o mezclas de ste, el pitbull, que suele morder sin que
lo provoquen y causa lesiones graves debido a que se les traba el
hocico al morder, y el chow-chow (3).
Los datos aportados por la tesis de un mdico veterinario que
investig mediante visita domiciliaria a los pacientes que
consultaron por mordedura en el Hospital Padre Hurtado, ubicado en
el rea sur-oriente de la Regin Metropolitana, entre julio de 2006 y
enero de 2007, indican que: Las razas involucradas con mayor
frecuencia son: mestiza y de tamao grande, 65% de los casos; pastor
alemn, 11%; cocker spaniel, 6%; poodle, 5% y pitbull, 3%. La
procedencia del animal mordedor fue: en 46% de los casos, perro
conocido, en 34%, perro del propio hogar; en 9%, callejero conocido
y slo en 11% de los casos, perro desconocido. Las circunstancias en
que ocurri la mordedura: 32% de los casos ocurri durante un
encuentro casual; en 30%, por provocacin o amenaza; en 17%,
jugando; en 13%, por violacin territorial; en 3% durante el manejo
del animal, en 2% por agresin fsica y en 1% de los casos, mientras
el perro estaba durmiendo o en adiestramiento. Las localizaciones
ms frecuente fueron: extremidades, 57% y cabeza-cuello, 34%. Las
mordeduras en cabeza y cuello fueron ms frecuentes en nios menores
de 5 aos, por la altura del nio y perro. Estas ubicaciones
coinciden con lo descrito en la literatura mundial. Los tipos de
herida por mordeduras de perro son laceraciones, abrasiones y
heridas punzantes (4).
Tratamiento de las mordedurasEl tratamiento inicial ptimo de las
mordeduras es la estabilizacin de la vctima y la evaluacin de la va
area, respiracin y circulacin. Si bien la mayora de las mordeduras
son leves, pueden llegar a tener carcter grave e incluso producir
la muerte del nio. Hay que considerar que heridas pequeas pueden
comprometer vasos sanguneos y provocar hemorragias importantes; por
lo tanto, se debe evaluar el posible compromiso de vasos, nervios y
tendones.
Junto con realizar la anamnesis para averiguar las
circunstancias y tipo de animal que produjo la mordedura, se debe
realizar un buen aseo con abundante agua o suero fisiolgico,
idealmente a presin. Como recomendacin general para la poblacin, en
el lugar del accidente se debe lavar la herida profusamente con
agua fra bajo el chorro de la llave, sin utilizar alcohol, povidona
ni agua oxigenada. El agua limpia y arrastra cuerpos extraos,
bacterias y virus. Despus de lavar y en el contexto de un servicio
de urgencia, se puede debridar si es necesario y evaluar la
necesidad de suturar la herida. An se discute si las heridas por
mordedura se deben suturar o no. Hay consenso en que cuando afectan
la cara, es causada por perro y lleva menos de 8 horas de evolucin,
se debe realizar este procedimiento y dar la oportunidad de
cicatrizar por primera intencin. Varios estudios prospectivos
demuestran que las heridas producidas por mordedura de perro no se
infectan ms que cualquier otra herida tratada en el servicio de
urgencia, siempre que tengan menos de 8 a 12 horas de evolucin en
el momento de la primera curacin; por lo tanto, las heridas
producidas por perros en cualquier ubicacin y con menos de 8 horas
de evolucin se deben suturar.
El riesgo de infeccin de una herida por mordedura depende de
varios factores: Animal mordedor: segn datos de trabajos
prospectivos recientes, el riesgo de infeccin de la mordedura de
perro es 2 a 20%; de humano, 15 a 30% y de gato, 60 a 80%; esto,
porque los gatos producen heridas ms profundas, lo que dificulta su
limpieza. En caso de mordedura por humano: depende de la edad,
higiene dental y calidad de la placa bacteriana del humano
mordedor. Caractersticas de la herida: las de tipo punzante tienen
mayor riesgo de infeccin que las laceraciones. Ubicacin anatmica:
en cara y cuero cabelludo el riesgo de infeccin es bajo ya que son
zonas bien irrigadas; en cambio huesos, articulaciones, pies y
manos, que tienen tejido celular escaso y muchas estructuras
nobles, el riesgo es mayor. Tiempo de evolucin: si la primera
curacin se efecta despus de 12 horas el riesgo es mayor.
Condiciones del husped: factores como edad (
