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10. REGISTRO DE NO CONFORMIDADES, CORRECCIONES Y ACCIONES
CORRECTIVAS
#DESCRIPCIN
DE LA NO CONFORMIDAD
CLASIFICACIN(MAYOR OMENOR)
REQUISITO(S)DE LANORM
A
CORRECCINPROPUESTAY FECHA DE
IMPLEMENTACIN
ANLISIS DE CAUSASINDICAR LAS CAUSAS RAZ
1. ACCIN CORRECTIVAPROPUESTA Y FECHA DE L
IMPLEMENTACIN
1
La institucin no lleva a cabo laprestacin del servicio
bajocondiciones controladas.1. En el proceso deUrgencias se
evidenci que enla historia clnica 39663479 dela paciente que ingres
el 6 demayo de 2013 con diagnsticode intoxicacin por cidovalprico,
no se le realiz laverificacin del nivel de cidovalprico para la
confirmacin
del diagnstico.2. Adicionalmente, elconsentimiento
informadodiligenciado para esta pacienteno incluye la firma de
lapaciente o de su acudiente.3. El carro de paro del reade salas de
ciruga no tieneidentificado su estado deacuerdo con los criterios
desemaforizacin incluidos en elinstructivo. Adicionalmente
seidentifica en el instructivo 2
criterios diferentes para laclasificacin rojo (menor a 5
mayor 7.5.1
Se firma elconsentimientoinformado porparte delacudiente
previainformacinofrecida por elmdico tratante.
Fecha: 24 deMayo de 2013.
Se identific elestado del carrode paro del reade salas deciruga
deacuerdo con loscriterios desemaforizacinincluidos en
elinstructivo.
1.La institucin no ha protocolizado lamedicin de niveles
medicamentososen pacientes que utilicenmedicamentos como el acido
valproico.
1. Protocolizar la medicin de nivmedicamentosos. en pacientes
utilicen medicamentos como el avalproico.
Responsable: Dra. Liliana VargasFecha: Junio 30 de 2013
Desplegar el protocolo de la medicinniveles medicamentosos. en
pacientes qutilicen medicamentos como el a
valproico.
Responsable: Dra. Liliana VargasFecha: Inicia Junio 30 de
2013
Evaluar la adherencia al protocolo dmedicin de niveles
medicamentosospacientes que utilicen medicamentos cel acido
valproico.
Responsable: Dra. Liliana VargasFecha: Julio 15 de 2013
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meses y menor a 2 meses).
Se identifica una ampolla deMorfina con sticker rojo
cuandodebera ser amarillo por suvencimiento en octubre de2013. Los
medicamentosGluconato de sodio y Oxitocina
no estn incluidos en elContenido de insumos carrode paro
ENF-FO-049 y delprimero la existencia real es de3 unidades y en los
registros deexistencias dice que son 2.
No se utiliza la identificacin decolor verde para
losmedicamentos e insumos convencimientos mayores a 9meses, en el
carro de paro.
Se corrigi lasemaforizacinde la ampolla deMorfina acorde ala
fecha devencimiento, seincluy en el
listado LosmedicamentosGluconato desodio y Oxitocinaacorde a
lacantidad.
Fecha: 17 deMayo de 2013.
2. La institucin no ha protocolizado elmanejo y seguimiento
integral delconsentimiento informado a nivelinstitucional.
3. No estandarizacin delprocedimiento de semaforizacin
demedicamentos externos a la Farmacia.
El formato de inventario de carro deparo contiene elementos que
no sonrequeridos para el seguimiento delcontenido de carro de paro
ycomplejizan su seguimiento.
2. Realizar reunin (Auditoria mApoyo diagnstico y
terapuEnfermera, Urgencias, Hospitalizacpara organizar y formalizar
el alcadel consentimiento informado yprocedimiento en general
Responsable: Dra. Milagritos AlvnFecha: Viernes 31 de mayo de
2013
Construir el protocolo de consentiminformado y ajuste de formato
consentimiento informado
Responsable: Dra. Milagritos AlvnFecha: Viernes 7 de junio de
2013
Desplegar el protocolo de consentiminformado y formato.
Responsable: Dra. Milagritos AlvnFecha: Viernes 14 de Junio de
2013
Evaluar la adherencia al protocoloconsentimiento informado
diligenciamiento del mismo, a travs deAuditorias de Servicio.
Responsable: Dra. Milagritos Alvnequipo de Auditoria
Fecha: a partir del viernes 14 de junio2013
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Disear el instructivo especfico pardiligenciamiento del formato
CRG FOversin 2 (Doble lista de chequeo ptede los pacientes antes
del ingreso asalas de ciruga el cual contieneconsentimiento
informado y ajustaformato para implementarlo para diferentes
servicios.
Responsable: Jefe Giselle HauzeurFecha: Viernes 31 de mayo de
2013
Desplegar el Instructivo y el formajustado en todos los
servicios deEntidad
Responsable: Jefe Giselle HauzeurFecha: Viernes 7 de Junio de
2013
Medir la adherencia de la aplicacinformato de lista de chequeo
en todos
servicios (Autogestin / EnfermCalidad (Ranking
adecudiligenciamiento) realizando inforperidicos, y
retroalimentando para tde decisiones a la Subgerencia Cientf
Responsable: Jefe Giselle Hauzeur- MEugenia Rodrguez
CalidadFecha: Desde viernes 14 de junio de 20
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3. Ajustar el procedimiento ADT PR
007 Control de fechas de Vencimidonde se encuentra incluido
semaforizacin de medicamentosFarmacia y perifricos.
Responsable: Dr. Jean Carlo Machuca
Fecha: Viernes 7 de junio de 2013
Emitir circular informando la semaforizade la Institucin y sus
responsablesResponsable: Dr. Luis Gerardo CanoFecha: Viernes 7 de
junio de 2013
Ajustar formatos y listas (manejo de cde paro y de maletines de
reanimabsica y avanzada.).
Responsable: Dr. Jean Carlo MachucaFecha: Viernes 7 de junio de
2013
Formalizar listados de carros de paroResponsable: Dr. Luis
Gerardo CanoFecha: Viernes 7 de junio de 2013
Organizar carros de paro de acuerdo alistados
Responsable: Jefe Giselle HauzeuEnfermeras jefes por pisoFecha:
Viernes 7 de junio de 2013
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Desplegar el procedimiento de carroparo y ADT PR 370-007 Control
de fecde Vencimiento donde se encueincluido la semaforizacin
medicamentos al personal responsabledicha actividad)
Responsable: Dr. Jean Carlo MachJefe Giselle Hauzeur
Fecha: Viernes 7 de Junio de 2013
Medicin de adherencia del conocimidel procedimiento de carro de
paro y PR 370-007 Control de fechas Vencimiento donde se encuentra
incluidsemaforizacin de medicamentos personal responsable de dicha
activida
Responsable: Dr. Jean Carlo Machu
Jefe Giselle HauzeurFecha: Viernes 14 de junio de 2013
Monitoreos especficos al manejocarros de paro y maletines acorde
aprocedimientos y listados realizainformes a la Subgerencia
Cientfica toma de decisiones.
Responsable: Dr. Jean Carlo MachuJefe Giselle HauzeurFecha: a
partir de la ltima semanaJunio de 2013.
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2
La institucin no proporciona laformacin requerida paraasegurar
la competencia delpersonal.No se evidencia que en losprocesos de
Urgencias yRehabilitacin se hayanrealizado las capacitaciones
ni
las evaluaciones de adherenciaa las guas asistenciales.
menor 6.2.2.
Iniciar lacapacitacin delas guas de losservicios de losprocesos
deUrgencias y
Rehabilitacin
Falta de sistematicidad en el procesode difusin y evaluacin de
guasasistenciales, que permita garantizar lacompetencia de
personal.
Revisin y ajuste del proceso del Gesintegral de guas
Responsable: Dr. Luis Gerardo Cano FeJulio 31 de 2013
Incluir dentro del proceso de capacitaciformacin la socializacin
de guas
Responsable: Dra. Sonia EsmerSnchezFecha: Julio 31 de 2013
Ajustar el plan de auditora de adherea guas en los diferentes
servicios iniciapor los servicios de urgenciasrehabilitacin. .
Responsable: Dra. Milagritos Alvn- Eq
Auditoria de Servicios.Fecha: Junio 7 de 2013
Ejecutar el Plan de auditora de adherea guas en los servicios de
la Entidad
Responsable: Dra. Milagritos Alvn- Eqde Auditoria de
Servicios.
Fecha: Inicia Junio 7 de 2013
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Realizar plan de mejoramiento de acua los hallazgos de la
auditoria de serventregando a la subgerencia cientfica toma de
decisiones con los lderes deservicios.
Responsable: Dra. Milagritos Alvn- Eqde Auditoria de
Servicios.
Fecha: Inicia julio de 2013
3
La institucin no asegura laverificacin de la conformidadcon los
requisitos, para elproducto comprado.El da 14 de mayo de 2013
serecibi en el almacn el productoLiner semirrgido 1000 cc sinsolid,
del proveedor Tcnicaelectromdica correspondiente allote 31315064
sin elcumplimiento del requisito delregistro Invima.
menor 7.4.3
Solicitar elregistro INVIMAdel productoLiner semirrgido1000 cc
sin solidal proveedor
24 de mayo de2013
Verificar que enel contrato con elproveedor existasoporte de
lavigencia de losregistros INVIMA
24 de mayo de2013
El procedimiento existente es muygeneral y no detalla frente a
laverificacin de requisitos para losproductos comprados y que se
recibenen la institucin.
Ajustar el procedimiento existente Recepcin Tcnica, incluyendo
los aspemnimos necesarios para ser verificafrente a los productos
comprados.
Responsable: Dra. Sonia EsmerSnchez
Fecha: 30 de junio de 2013
Generar una lista de chequeo por grupelementos.
Responsable: Dra. Sonia EsmerSnchezFecha: 30 de junio de
2013
Definir dentro del procedimiento responsables de la recepcin y
verificade los requisitos de los producomprados.
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Responsable: Dra. Sonia EsmerSnchezFecha: 15 de Junio de
2013
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La organizacin no analiza losdatos resultantes de la gestinde
los procesos para demostrarla idoneidad y la eficacia delsistema de
gestin de la calidady para evaluar donde puederealizarse la mejora
continua.La organizacin no analiza losdatos resultantes de
lasencuestas de satisfaccin del
usuario ni de los resultados delas evaluaciones de
losproveedores de medicamentos,insumos y servicios, para realizarla
mejora continua de la eficacia.
menor 8.4
Realizacin deinventarios deindicadores de lainstitucin
paracategorizarlos
El Sistema Actual de indicadores con elque cuenta la Institucin
no es integral
Asegurar que los indicadores de cada aporten al cumplimiento de
los objeestratgicos y se encuentren articulados plataforma
estratgica.
Responsable: Oficina Asesora Planeacin.Fecha: Junio 7 de
2013.
Desplegar y Socializar nueva hoja de vidindicadores, haciendo
nfasis en importancia del anlisis de resultadoconstruccin e
implementacinde estrategias que aporten al mejoramicontinuo.
Responsable: Oficina Asesora
Planeacin.Fecha: Junio 12 de 2013.
Ajustar las caracterizaciones, evaluaredisear los indicadores de
los proceque midan en forma efectiva la gestinproceso acorde a su
objetivo.
Responsable: Oficina Asesora Planeacin./ Grupo Funcional de
CalidadFecha: Junio 28 de 2013.
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Ajustar los procedimientos de GUF-PRpeticiones, quejas y
reclamos, GUF-PRencuesta de satisfaccin y GUF-PRpeticiones, quejas
y reclamos depositaen buzn de sugerencias
Responsable: Andrea Pardo Cub
Atencin al UsuarioFecha: 11 de junio de 2013
Desplegar los procedimientos de GUF001 peticiones, quejas y
reclamos, GUF014 encuesta de satisfaccin y GUF-PRpeticiones, quejas
y reclamos depositaen buzn de sugerencias
Responsable: Andrea Pardo CubAtencin al UsuarioFecha: 28 de
junio de 2013
Evaluar los procedimientos de GUF-PRpeticiones, quejas y
reclamos, GUF-PRencuesta de satisfaccin y GUF-PRpeticiones, quejas
y reclamos depositaen buzn de sugerencias
Responsable: Andrea Pardo CubAtencin al UsuarioFecha: 8 de julio
de 2013
Realizacin de anlisis de resultadosquejas reclamos, peticiones,
encuesevaluaciones de los proveedores
medicamentos, insumos y servicios a
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de la organizacin, tanto cualitativa ccuantitativamente.
Responsable: Andrea Pardo CubAtencin al UsuarioFecha: A partir
del mes de Mayo de 201
Realizacin de Informes y entrega de
mismos a los diferentes servicios y gerencia.
Responsable: Andrea Pardo CubAtencin al Usuario
Fecha: Inicia 7 de junio de 2periodicidad mensual.
Realizar reunin con los lderes de servy subgerentes para
clasificar, priorizaestablecer Planes de mejora que elimla causa
raz de los hallazgos.
Responsable: Atencin al Usuario, GFuncional de Calidad, Lideres
de ServicSubgerencias
Fecha: Mensualmente
Realizar seguimiento peridico alcumplimiento de los planes de
mejora,monitoreando la eficacia del mismocomparndolos con los
resultados de losperiodos siguientes.
Responsable: Atencin al Usuario, G
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Funcional de Calidad, Lideres de ServicSubgerencias
5
La institucin no aplica mtodosapropiados para el seguimiento
ymedicin de los procesos parademostrar la capacidad paraalcanzar
los resultadosplanificados.El indicador de productividadpara la
medicin del proceso deRehabilitacin no demuestra lacapacidad del
proceso para ellogro de los resultadosesperados y no se evidencia
la
utilizacin del formato deseguimiento y valoracin paraestablecer
la eficacia delproceso.
menor 8.2.3
Realizacin deinventarios deindicadores de lainstitucin
paracategorizarlos
El Sistema Actual de indicadores con elque cuenta la Institucin
no es integral
Asegurar que los indicadores de cada aporten al cumplimiento de
los objeestratgicos y se encuentren articulados plataforma
estratgica.
Responsable: Oficina Asesora Planeacin.Fecha: Junio 7 de
2013.
Desplegar y Socializar nueva hoja de vidindicadores, haciendo
nfasis en importancia del anlisis de resultadoconstruccin e
implementacinde estrategias que aporten al mejoramicontinuo.
Responsable: Oficina Asesora Planeacin.
Fecha: Junio 12 de 2013.
Ajustar las caracterizaciones, evaluaredisear los indicadores de
los procque midan en forma efectiva la gestinproceso acorde a su
objetivo.
Responsable: Oficina Asesora Planeacin./ Grupo Funcional de
CalidadFecha: Junio 28 de 2013.
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6
La organizacin no asegura lavalidez de los resultados de
lasmediciones de temperatura delas neveras.
No se evidencia la identificacindel termmetro digital para
elcontrol de la temperatura de lanevera de la farmacia de salasde
ciruga, y tampoco su estadode calibracin.
No se evidencia la calibracin deltermmetro de la nevera No.3
delLaboratorio Clnico para elalmacenamiento de reactivos.
menor 7.6
Se realizCalibracin de lostermmetros deLaboratorioclnico ( AM
0087del 17 de Mayode 2013 yFarmacia Ciruga( AM 0056 de 17
de Mayo de2013.)
No hay capacitacin continua enpuesto de trabajo, induccin y
reinduccin especfica para cada uno delos turnos de los servicios en
formacoordinada de equipos mdicos ybiomdico entre almacn e
ingenieraBiomdica.
Inclusin y articulacin del plan capacitacin de equipos
mdicosBiomdicos en puestos de trabinducciones y re inducciones con
la ofde talento Humano y lderes de servicios, asegurando la
participacintodos los colaboradores de los difereturnos de
prestacin de servicios
Hospital.
Responsable: Ingeniera Biomdica JManuel Erazo.Fecha: 7 de Junio
de 2013
Ejecucin del plan de capacitacinequipos mdicos y Biomdicos en
puede trabajo, inducciones y re inducciones
Responsable: Ingeniera Biomdica JManuel Erazo.Fecha: Inicia el
11 de Junio de 2013
Medicin de Adherencia al maadecuado de los equipos biomdicotravs
de listas de chequeo.Los resultados sern entregados aSubgerencia
Administrativa para tcorrectivos
Responsable: Ingeniera Biomdica JManuel Erazo.Fecha: Inicia en
Agosto 5 de 2013
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Disear e implementar instructivo y formpara la entrega de
equipos mdicobiomdicos a los servicios por parteAlmacn e
Ingeniera:
Responsable: Ingeniera Biomdica JManuel Erazo./ Gonzalo Medina
Alancen
Fecha: Inicia en 11 de Junio de 2013
Evaluacin de la correcta implementadel instructivo y formato
para la entregequipos mdicos y biomdicos a servicios por parte de
Almacn e Ingenie
Responsable: Grupo Funcional de Ca./ Juan Carlos GonzlezFecha:
Inicia en Agosto 5 de 2013
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7
Para la solucin de las noconformidades resultantes de
lasauditoras no se asegura de laidentificacin de las
correccionespara eliminar las noconformidades y las
accionescorrectivas no garantizan la norecurrencia de las
noconformidades.El plan de accin de las noconformidades resultantes
de laauditora interna de calidad
correspondiente al ao 2012 noincluye la correccin y lasacciones
correctivas no eliminalas causas identificadas y estasno son causa
raz.
menor 8.2.2
Anlisis denuevasmetodologas deidentificacin decausa raz,
paraestablecer cules la que mejorse adapta a lainstitucin
ygarantice la
efectividad de losplanes demejoramiento.
Inadecuada metodologa deidentificacin de causa raz la cual
nogarantiza la efectividad de las accionesde mejoramiento y por
ende la noeliminacin de los problemas ohallazgos identificados.
Redisear el procedimiento AuditoInternas de Calidad GCI - PR
-160-0Acciones correctivas, preventivas ymejora GMC PR - 160 - 006
y formGMC FO 160 019 Plan de MejoramiInstitucional , donde se
incluya el concy la aplicacin de correccin..Responsable: Grupo
Funcional de CalidFecha: Junio 11 de 2013
Desplegar el procedimiento AuditoInternas de Calidad GCI - PR
-160-0Acciones correctivas, preventivas ymejora GMC PR - 160 - 006
y formGMC FO 160 019 Plan de MejoramiInstitucional ajustados.
Responsable: Grupo Funcional de Calid
Fecha: a partir del 17 de Junio 2013
Evaluar la adherencia del procedimAuditoras Internas de Calidad
GCI - 160-002 y Acciones correctpreventivas y de mejora GMC PR -
1006 y formato GMC FO 160 019 y de Mejoramiento Institucional
ajustadolos auditores, colaboradores del reaCalidad, Planeacin,
Control de GesLideres de Servicios.
Responsable: Grupo Funcional de Calid
Fecha: Inicia el 15 de Julio de 2013
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Acompaar y orientar a los colaboraden el anlisis de causa raz,
establecieacciones que conduzcan a eliminahallazgo y prevenir su
recurrencia.
Responsable: Grupo Funcional de CalidFecha: A partir 27 de Mayo
de 2013
Realizar anlisis de la eficacia de acciones establecidos en los
planesmejora para eliminar el hallazgo y prevensu recurrencia,
realizando inforcuantitativos y cualitativos que presentaran en
comit de Calidad para tde decisiones.
Responsable: Grupo Funcional de CalidFecha: En forma semestral a
partir de de 2013
8
La organizacin no mantiene
registros del tratamiento de losproductos no conformes ni de
laverificacin de las accionestomadas.
En el Laboratorio Clnico no seevidencia el tratamiento
realizadoa los productos no conformesidentificados en 11 de febrero
de2013, 1 de noviembre y 17 deagosto de 2012.
menor 8.3
Se realiza
anlisis y seestablece plan demejora de losproductos
noconformesidentificados en11 de febrero de2013, 1 denoviembre y
17de agosto de2012.
La metodologa existente paratratamiento a los productos y
serviciosno conformes, no es eficaz y oportunapara prevenir su
recurrencia.
Revisar y ajustarel procedimiento Prod
o servicio no conforme GMC PR - 1004 estableciendo metodologa
clara tratamiento de los productos y servicioconformes, tiempos,
formatos identifiquen especificaciones de producservicios no
conformes, eventos, angrupal en caso de repeticiones,
controleevaluacin de la eficacia.
Responsable: Grupo Funcional de CalidaFecha: 14 de junio de
2013
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A pesar de la evidencia degeneracin de productos noconformes en
la Central deEsterilizacin no se llevanregistros de su naturaleza
ni delas acciones tomadas.
Se consolida ydocumentacuantitativa ycualitativamentelos
productos yservicios noconformes delrea deesterilizacin.
Despliegue a todos los niveles deorganizacin del procedimiento
Producservicio no conforme ajustado.
Responsable: Grupo Funcional de CalidaFecha: a partir del 17 de
junio de 2013
Medicin de Adherencia al procedimiProducto o servicio no
conforme ajustad
Responsable: Grupo Funcional de CalidaFecha: 1 de julio de
2013
Acompaar y orientar a los colaboraden el anlisis de productos y
servicioconformes, estableciendo acciones conduzcan a eliminar el
hallazgo y prevsu recurrencia.
Responsable: Grupo Funcional de CalidFecha: A partir 17 de Junio
de 2013
Realizar anlisis grupal de la eficacia deacciones tomadas
peridicamente a productos y servicios no conforrepetitivos.
Responsable: Grupo Funcional de Calid
Fecha: En forma bimensual l a partir de de 2013
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Instrucciones para su adecuado diligenciamiento:
Descripcin de la no conformidad: Copie textualmente del registro
de Solicitud de Accin Correctiva entregado por el auditor lder,
tanto la descripcin de la no conformidad como la
Clasificacin (Mayor o Menor): De acuerdo con el registro
mencionado arriba, escriba si la no conformidad es mayor o
menor
Requisito(s) de la norma: Ingrese el numeral o los numerales de
los requisitos de la norma que se incumplen, de acuerdo con el
registro de Solicitud de Accin Correctiva.
Correccin propuesta y fecha de implementacin: Describa de manera
precisa la accin o acciones concretas que aseguran que la no
conformidad se elimina y la fecha en que se tales acciones.
Anlisis de causas (Indicar las causas raz): Describa nicamente
las causas que se considera que son las generadoras de la no
conformidad, teniendo en cuenta que estas sean emediante una o ms
acciones correctivas.
Accin correctiva propuesta y fecha de implementacin: Describa de
manera precisa la accin o acciones concretas que eliminan las
causas raz identificadas, asegurando que adestas acciones se
garantiza que la no conformidad no se presentar de nuevo.
La solucin oportuna de las no conformidades evitar
insatisfacciones y reprocesos.
