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MEDICINA GENERAL 2001; N.º Extraordinario: 57-72

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urante las dos últimas décadas hemos asisti-do al desarrollo de la ecografía en el estudiode la patología del aparato locomotor, espe-

cialmente en las estructuras denominadas partes blan-das, frecuente asiento de patología, y para cuyo estu-dio se disponía de menos arsenal diagnóstico.

Desde la segunda mitad de los 80, con el desa-rrollo tecnológico de los nuevos equipos de ultrasoni-dos, y sobre todo con el advenimiento de las sondasde alta frecuencia, la ecografía del aparato locomotorexperimenta un verdadero despegue.

La vasta mayoría de artículos científicos sobre lautilidad de la ecografía en el estudio de las alteracio-nes músculo-esqueléticas han sido escritos en la últi-ma década (1).

La nueva tecnología permite la utilización de laecografía en terrenos donde era poco habitual, comola reumatología, medicina deportiva, ortopedia o trau-matología, siendo quizá la falta de conocimiento desus posibilidades, la razón de su lento desarrollo enalgunas especialidades, teniendo también mucha in-fluencia la contemporaneidad con una técnica espec-tacular como la MRI.

■ LA ECOGRAFÍA PRESENTA COMOVENTAJAS

– Posibilidad de realizar estudios dinámicos,compresión, relajación, movilización activa y pasiva.

– Accesibilidad y capacidad de desplazamiento, porlo que se puede realizar en muchas partes, como quirófa-nos, cabecera del paciente, campo de deporte, etc.

– Permite estudios comparativos con el lado sa-no, resultando muy útil, debido a la elevada frecuen-cia de lesiones de partes blandas en los miembros.

– Tiene poder de interactuación entre médico ypaciente mientas se realiza, permitiendo datos de su-ma importancia como la palpación ecográfica positi-va, de gran valor localizador.

– Es confortable, suele ser una técnica muy bienaceptada por el paciente y de mucha participaciónpor parte del explorador. Es muy bien aceptada tam-bién por los muy pequeños.

– La realización de múltiples planos de corte yla sumación de al menos longitudinal y transversal da-rán una aproximación tridimensional de las lesiones.Se desarrolla con lentitud la ecografía tridimensional.

– Su inocuidad como técnica limpia no radiante.– Su accesibilidad permite seguimiento con el

número de controles necesario.– La localización de muchas lesiones en las ex-

tremidades se ve favorecida para el estudio ecográficopor existir una fina capa de tejido celular adipososubcutáneo, y no existir gas ni estructuras que arte-facten como sucede en el abdomen.

– Es relativamente barata, comparada con otrastécnicas utilizadas para diagnósticos semejantes.

■ TÉCNICA/APARATAJE

Se emplean equipos de tiempo real, con transduc-tores lineales casi exclusivamente salvo para partes muypuntuales, que se prefieren convex, como estudios derodete posterior glenohumeral, o meniscopatías.

Aplicaciones de la ecografía en el diagnósticode la patología del aparato locomotorJ. LEMOS ZUNZUNEGUI, F. J. AMORÓS OLIVEROS*, E. CEREZO LÓPEZ**, J. DE LA FUENTE ORTIZ***,M. MARTÍNEZ MUÑOZ****

La Guardia, Pontevedra. *Novelda, Alicante. **Madrid. ***San Sebastián. ****Palma de Mallorca.

ECOGRAFÍA

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La introducción de sondas de alta frecuencia hasido definitiva en el estudio del aparato locomotor.

Se utilizan frecuencias desde 7.5 MHz hasta 15-20 MHz siendo inversamente proporcional a la pro-fundidad deseada en el estudio.

Dependerá de las preferencias y de la zona a es-tudiar se elige una sonda lineal de mayor o menorlongitud.

El estudio se realiza simplemente interponiendogel entre la sonda y la piel, aunque se considera op-cional el uso de packs, de gel, para situar en la zonade foco adecuado el objeto de estudio, pero esto seelimina al ir apareciendo sondas multifrecuenciales.

En la actualidad se añaden los estudios conDoppler color y Power doppler así como la introduc-ción de los estudios con contrastes ecográficos.

Se sitúa la ecografía dentro del grupo de técni-cas que se denominan explorador dependiente y sesuele considerar un inconveniente, que se solucionacon correcta formación y adecuada curva de aprendi-zaje teórico-práctico.

Básicamente se utilizará para el estudio de laspartes blandas del aparato locomotor, especialmentetodas las de situación extraarticular, siendo especial-mente indicada en el estudio de traumatismo de par-tes blandas, roturas parciales o completas de múscu-los y tendones, y sus complicaciones, estudio decuerpos extraños, sobre todo de gran utilidad en losradiotransparentes, lesiones de ligamentos, bolsas,nervio periférico, cartílago, etc.

Se considera de gran utilidad la parte interven-cionista que se utilizará como guía de punción paraaspiraciones, drenajes, extracción de cuerpos extra-ños, y/o Paaf o biopsias.

■ ECOGRAFÍA MUSCULAR

Sonográficamente los haces de fibras se visuali-zan como bandas hipoecoicas y los septos fibroadipo-sos, perimisio, para algunos autores, aparecen comolíneas más o menos gruesas hiperecogénicas.

En corte longitudinal, la disposición de los hacesde fibras recuerda al aspecto de las barbas de unapluma de ave paralelos, hacia su eje central (figura 1).

En corte transversal aparece un patrón de punteadoalternante hiper-hipoecogénico, con aspecto de "motea-do", "starry sky", para V. Holsbeeck (figura 2).

La arquitectura normal del músculo se altera enpatología traumática (la más frecuente), pero tambiénen enfermedades infecciosas, vasculares, degenerati-vas o tumorales.

Se distinguen dos tipos de rotura muscular:– Por trauma directo o roturas por contracción.– Por elongación o roturas por distracción.En las roturas por contracción, aparece interrup-

ción del patrón ecográfico muscular normal, siendosustituido por una cavidad de bordes irregulares, quecorresponde al hematoma formado al romperse losseptos fibroadiposos por donde transcurre la red vas-cular (figura 3).

Este hematoma aparecerá según el tiempo trans-currido, como una colección hipo o anecoica inicial-mente, para posteriormente organizarse y hacerse hi-perecogénico.

En las roturas por elongación, que suelen clasifi-carse según su extensión en tres grados, suelen for-marse imágenes lineales, de sangrado entre las fibrasmusculares, y en las de mayor extensión pueden apa-recer los extremos musculares como flotando en el

Fig. 1. Fig. 2.

hematoma, dando lugar al denominado signo del ba-dajo de campana (2, 3) (figura 4).

Posteriormente se utiliza la ecografía para los es-tudios seriados, de control, y para el despistaje de po-sibles complicaciones, entre las que se encuentranformaciones de quistes post-traumáticos, miositis osifi-cante, y rabdomiolisis, así como para descartar síndro-mes compartimentales tanto agudos como crónicos (6,7).

Algunos autores han estudiado las herniacionesmusculares (5).

También es de gran utilidad como guía de pun-ción, tanto diagnóstica como evacuadora de hemato-mas, que en los pacientes no quirúrgicos, mejora elpronóstico y la evolución.

En las lesiones degenerativas, y tumorales, laecografía es menos específica y quizá la utilizacióncomo guía para Paaf sea su mejor indicación.

■ ECOGRAFÍA TENDINOSA

Los tendones muestran en ecografía:– Al corte longitudinal, un patrón de finas líneas

paralelas hipoecoicas, que representan los haces decolágena, que hemos medido en estudios con compa-raciones histológicas encontrando un diámetro casiconstante de 0,1 mm.

– Los haces están separados por espacios hipere-cogénicos, que se entremezclan de forma sinusoidal,y representan las interdigitaciones de tejido conectivo,que denominamos el endotendón, por donde transcu-rren vasos, y linfáticos.

Esta disposición de finas líneas paralelas consti-tuye el patrón fibrilar (8), típico del aspecto del ten-dón al corte longitudinal (figura 5).

– Al corte transversal se nos aparece como unaestructura, de moteado fino hipo-hiperecogénico, punti-forme, de predominio fuertemente ecogénico (figura 6).

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ECOGRAFÍAAPLICACIONES DE LA ECOGRAFÍA EN EL DIAGNÓSTICO DE LA PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR


Fig. 3.

Fig. 4.

Fig. 5.

Fig. 6.

– Es muy importante la orientación de la sonda,que debe permanecer siempre ortogonal al eje deltendón, para evitar falsos positivos, que se provocanpor producirse un artefacto denominado anisotropía(9) que mostrará falsas zonas hipoecoicas en el ten-dón, ya descrito en los años 50 por Dussik (10), yposteriormente por Fornage (11).

Algunos tendones están envueltos en su recorri-do, al transcurrir por zonas donde existen dificultadesde deslizamiento, por una vaina sinovial, formada pordos capas, parietal y visceral unidas por un mesoten-dón.

Esta vaina tendinosa aparece en ecografía comouna fina capa hipo o anecoica, en corte longitudinal,y como un halo anecoico en corte transversal.

Otros tendones, sobre todo de cierto grosor, seencuentran envueltos en una capa de tejido conjunti-vo areolar laxo, y tejido adiposo, que denominamosepitendón, parte fundamental para su irrigación, y queaparece en ecografía como una capa hiperecogénicaen la parte periférica del tendón, peje. En el tendónaquíleo o rotuliano (12).

– La inflamación de los tendones se expresa enecografía, como un aumento de tamaño, pérdida desu estructura fibrilar, y disminución de la ecogenici-dad, todo ello expresión del edema, aumento de líqui-do intersticial, y alteración de su estructura normal.

– Cuando un tendón se rompe, parece aceptado,que se trata de un estadio final de alteración de su es-tructura fibrilar, siendo tendones "enfermos", la mayo-ría de los casos, que antes se suponían "roturas espon-táneas", y se apreciará en el estudio ecográfico, unasolución de continuidad, total o parcial, del patrón fi-brilar entre los dos cabos, proximal y distal, siendoimportante la medida de la diastasis para la decisiónterapéutica.

– Más difícil es para la ecografía diferenciar en-tre las roturas parciales y las tendinitis focales, puestoque ambas situaciones, tanto inflamación o edema fo-cal, como hematoma por rotura pequeña, puedenaparecer como áreas hipoecogénicas intratendinosas(13).

Los ligamentos están compuestos igual que lostendones por tejido conectivo regular denso y coláge-na, pero difieren de estos en su disposición y apare-cen como bandas hiperecogénicas (2), adyacentes alas cápsulas articulares, o incorporados a ellas, saltan-do de un hueso a otro de la articulación.

– Su rotura se pone de manifiesto en ecografíapor una interrupción de su estructura hiperecogénica,

sustituida por una zona hipoecoica que suele expresarel hematoma secundario a la rotura.

Las bolsas sinoviales, tan abundantes en la eco-nomía del aparato locomotor, no suelen ser ecográfi-camente visibles, ya que en condiciones normales setrata de espacios virtuales, localizados entre dos hojasde tejido sinovial, situadas habitualmente en las proxi-midades de las inserciones tendinosas o en los sitiosdonde es muy alto el grado de fricción (2).

– En determinadas ocasiones se visualizan las lí-neas ecogénicas que las rodean y que representan lagrasa adyacente a sus paredes, o la interfase entre eltejido próximo y el líquido de la bolsa, como en labolsa subacromiodeltoidea del hombro.

– El papel de la ecografía en las bursitis traumá-ticas agudas, está en demostrar si existe patología dela bolsa de forma aislada o concomitante con otrasestructuras periarticulares.

– Cuando las bolsas se inflaman, aparecen comoespacios reales, generalmente anecóicos, dibujándoseel espacio anatómico que se esperaba ocupasen.

– La ecogenicidad en el interior de la bolsa in-flamada depende de la etiología, siendo en las bursitisde causa traumática aguda frecuente visualizar el sacocon contenido líquido, anecóico y las paredes de gro-sor normal, y en las de origen reumático o sistémico,es frecuente la presencia de proliferación de la sino-vial, apareciendo las paredes aumentadas de grosor,generalmente patológico si supera los 2-3 mm.; asícomo calcificaciones, o cuerpos libres y contenidoecogénico que pueden ser la expresión de sangre omaterial purulento.

– La punción evacuadora, con fines diagnósticoso terapéuticos, evita muchos errores cometidos con elpinchazo a ciegas.

Las articulaciones son estructuras complejas for-madas por la combinación de muchos de los elemen-tos descritos anteriormente y por tanto con esa expre-sión ecográfica.

Se estudian ecográficamente los derrames articu-lares, los bordes óseos, las irregularidades, y en la ac-tualidad se realizan tomas de biopsia, guiadas porecografía, para el estudio de la fisiopatología del pan-nus en las artropatías inflamatorias (14).

El cartílago articular se ve como una fina bandahipoecoica, cartílago hialino con gran componenteacuoso, que recubre la superficie ósea articular

El hueso sólo se pone de manifiesto por su su-perficie cortical puesto que la gran diferencia de im-pedancia acústica provoca que el haz de ultrasonidos

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se refleje prácticamente en su totalidad en ella y portanto no puede poner de manifiesto las estructurassubcorticales (15).

A pesar de ello se han publicado interesantestrabajos en estudio de osteomielitis, y localización deabscesos subperiósticos (16).

Los nervios periféricos están constituidos por ha-ces que se agrupan en fascículos neuronales de axo-nes, envueltos por tejido conectivo fino.

El tejido conectivo que envuelve individualmen-te a los haces se llama endoneuro y a los fascículosperineuro.

A su vez los fascículos se agrupan para formar elnervio y éste, en su totalidad, tiene una envoltura detejido conectivo laxo, denominada epineuro.

Este conjunto de componentes tiene como ex-presión ecográfica una estructura hipoecóica constitui-da por los haces neuronales, y un estroma conjuntivorico en tejido adiposo, y vasos que aparecen comobandas hiperecogénicas separando a los haces (16,17).

Ecográficamente se representa el nervio comobandas, hipoecóicas, separadas por el tejido conectivoen forma de septos, ondulantes hiperecogénicos y esteaspecto característico se conoce como "patrón fasci-cular", siendo las líneas similares, pero algo más grue-sas y ondulantes que las obtenidas en estudio longitu-dinal del tendón (figura 7).

– Al corte transversal se ven zonas puntiformes,alternantes hiper e hipoecogénicas, siendo también elmoteado también más grosero que el obtenido en cor-tes transversales de tendón (figura 8).

– Los tumores de los nervios periféricos se vencomo ocupaciones más o menos grandes que inte-

rrumpen o desplazan esas estructuras fasciculares.En estudio de tejido subcutáneo, se han realiza-

do estudios para diagnóstico de infecciones, celulitis,y sobre todo búsqueda de abscesos ocultos, y Paaf enmasas (18).

■ LA ECOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍADEL HOMBRO

En el hombro, la ecografía es la técnica de elec-ción para el estudio de la patología de los elementosdel manguito de los rotadores, apareciendo estudiosmuy precoces que demuestran gran especificidad ysensibilidad, siendo la articulación que tiene un mayorgrado de estandarización en su estudio (19-21).

En la ecografía del manguito de los rotadores seponen de manifiesto los tendones de los músculosque lo componen, subescapular, supraespinoso e in-fraespinoso y redondo menor, así como el tendón dela cabeza larga del bíceps, que es el marcador de po-sición para referirnos a la localización de las lesionesdel manguito.

Mediante la ecografía del hombro podemosdiagnosticar las roturas del manguito, tanto de grosorparcial, como de grosor completo (22).

El tendón del músculo supraespinoso cuando seinserta en el troquiter o tuberosidad mayor presenta alcorte longitudinal un aspecto similar al pico de un pá-jaro (figura 9).

Cuando se rompe y se desinserta, la retraccióndel tendón hace que su figura en el corte longitudinalse aplane, apareciendo el típico signo de rotura del ten-dón, o aplanamiento del pico de pájaro (23) (figura 10).

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Fig. 7. Fig. 8.

En los cortes transversales, el manguito presen-ta el aspecto de una rueda de coche, representándo-se, la cubierta por el manguito, la llanta por la corti-cal del húmero, y la superficie de rodamiento por eldeltoides (figura 11).

Al producirse rotura completa del tendón, estese retrae y desaparece, faltando en el símil anterior,la "cubierta" de la rueda, por lo que la llanta, apoyadirectamente sobre la superficie de rodamiento, osea el deltoides apoya directamente sobre la cabezahumeral, llamándose a esto, el "signo de la ruedapinchada" (figura 12).

Se pueden visualizar, localizar, y medir las cal-cificaciones (24) en el manguito sobre todo, su si-tuación respecto a la porción larga del bíceps, paradar datos de tamaño y situación al artroscopista, y

utilizar la ecografía como guía para las infiltracionesen los tratamientos disolutivos de dichas calcifi-caciones.

Es de gran utilidad para identificar coleccioneslíquidas, por ejemplo, en las bursitis, sobre todo dela subacromiodeltoidea, y para buscar líquido en lavaina sinovial de la cabeza larga del bíceps o gan-gliones de la articulación glenohumeral.

La superficie de la cortical ósea se pone demanifiesto como una fina línea ecogénica, continua,y podemos ver irregularidades en patología traumá-tica, ve. fracturas subcondrales, o en algunos casosindentaciones que son más visibles que en estudioradiológico convencional, como las huellas de Hill-Sachs.

También es de utilidad para demostrar patolo-gía reumática, visualizándose fenómenos degenerati-vos, derrames articulares, tenosinovitis, etc.

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Fig. 9.

Fig. 10.

Fig. 12.

Fig. 11.

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■ APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍAEN LA PATOLOGÍA DEL CODO

El estudio ecográfico de la articulación del codoestá siendo cada vez más importante (25), y aparte dever engrosamientos hipoecóicos del tendón de origende los músculos epicondíleos, para estudio de epicon-dilitis (26), o de los epitrocleares, en el caso de lasepitrocleitis, se puede ver líquido en los recesos ante-rior o posterior, olecraneano de la articulación expre-sión de inflamación articular.

Es muy útil en el diagnóstico de la patología dela bolsa olecraneana, resultando sencillo el diagnósti-co de bursitis olecraneana, y en la patología del ner-vio cubital, así como en la inserción tendinosa del trí-ceps braquial en el olecranon.

También es de especial utilidad en estudio decuerpos libres intra o periarticulares (figura 13).

Últimamente se está desarrollando para el diag-nostico de la rotura de los ligamentos colaterales, y dela desinserción-rotura del tendón distal del bíceps bra-quial y para estudiar la patología de los vasos quecruzan la articulación.

■ APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍAEN LA PATOLOGÍA DE LA MUÑECA

La ecografía es capaz de poner de manifiestocon un alto grado de resolución todas las estructurastendinosas que cruzan la parte palmar, y dorsal de lamuñeca (27) siendo muy fiel en el diagnóstico de ten-dinopatías a este nivel, como en el caso de tenosino-vitis de los flexores o extensores de los dedos, tendo-sinovitis de F. De Quervain (26) (figuras 14 y 15), ysobre todo en diagnóstico precoz en caso de teno-sinovitis aguda supurativa.

Además pone de manifiesto masas, y/o gan-gliones, siendo útil para definir su mapeo, y en al-gunos casos comunicación con la articulación o re-lación con estructuras vasculares, para posteriorcirugía.

Estudio de los nervios mediano especialmenteen su trayecto a través del túnel carpiano (figuras 16 y17), donde se han realizado estudios de medicionespara demostrar patología e incluso para selección depacientes para estudios posteriores, EMG, o ENG. ydel nervio cubital, en el canal de Guyon... etc.

Estudio de extensión del pannus en pacientesque posteriormente se realizará sinovectomías (29).

Fig. 13.

Fig. 14.

Fig. 15.

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■ APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍAEN LA PATOLOGÍA DE LA MANO YDEDOS

La ecografía en el estudio de la patología de loselementos de la mano y de los dedos empieza a jugarun importante papel.

Permite identificar procesos patológicos de lasvainas sinoviales de los tendones flexores y extensoresal cruzar la mano, así como a nivel de los dedos,donde el diagnóstico de las tenosinovitis infecciosas(figura 18) tras heridas punzantes requieren rápidodiagnóstico y tratamiento (30).

Es muy útil en el diagnóstico de los quistes sino-viales, asociados muchas veces a dedos en gatillo.

Permite ver engrosamientos capsulares, y derra-mes articulares en las articulaciones de la mano, me-tacarpofalángias e interfalángicas.

Las uñas y el lecho ungueal pueden ser vistoscon la ecografía y es capaz de identificar tumores pe-riungueales como el tumor glómico.

No debemos pasar por alto el papel de la eco-grafía en la localización de los cuerpos extraños in-

crustados en la mano y los dedos, así como la granayuda que supone la extracción dirigida por ultrasoni-dos, especialmente interesante en caso de cuerpos ex-traños radiotransparentes (31).

Se han realizado interesantes estudios en lesio-nes de Stener por afectación del ligamento colateralinterno del pulgar.

■ APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍAEN LA PATOLOGÍA DE LA CADERA

Una de las primeras aplicaciones de la ecografíaen el aparato locomotor fue el diagnóstico de la dis-plasia del desarrollo de la cadera.

Desde que Graf (32) especialmente, con su mé-todo todavía no superado y después Harcke (33) consus estudios dinámicos, introdujeron la técnica, laecografía de la cadera en el niño, hasta los 6 meses,preferentemente en el primer mes y con seguimientoen los meses siguientes si fuera preciso, se planteaque debe ser una exploración rutinaria para detectar ytratar precozmente y con altísimas posibilidades deéxito ese proceso, siendo protocolo obligado en algu-nos países centroeuropeos.

En España, la ecografía de la cadera en el niñoestá siendo aplicada cada vez con mayor extensión,teniendo especial incidencia el cirujano ortopédico,discípulo de Graff, Dr. A. Díaz Martínez (34), posee-dor de una de las casuísticas de mayor número enopinión del propio Dr. Graff.

Pero la ecografía de la cadera en el niño es tam-bién útil en la valoración de otros procesos como lasinovitis infantil transitoria, donde es muy sensible a ladetección de derrame sinovial, y muy bien toleradapor los pequeños.

Fig. 18.Fig. 16.

Fig. 17.

En el adulto permite diagnosticar derrames in-trarticulares difíciles de poner de manifiesto con otrastécnicas mas costosas o menos asequibles (figura 19).

La ecografía también juega un importante papelen el estudio de las inflamaciones de las bolsas tro-cantéreas, y trocanteritis. Permite ver la bolsa inflama-da y en caso de que se precise, dirigir una punción dela misma para evacuar su contenido o para infiltrarla.

■ APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍAEN LA PATOLOGÍA DE LA RODILLA

La rodilla es probablemente junto con el hom-bro una de las articulaciones donde la ecografía estámas sistematizada y es aplicada en mayor número deprocesos patológicos.

Es la exploración de elección para diagnosticarla patología del tendón rotuliano, poniendo de mani-fiesto las variaciones en los procesos inflamatoriostanto en la inserción proximal del tendón, "rodilla delsaltador", como en las lesiones intrasustanciales, o dis-tales.

Recientemente, se usa la técnica de Power-Dop-pler para demostrar lesiones inflamatorias, hipervascu-lares tanto tendinosas como a nivel de grasa de Hoffa,y trata de diferenciarlas de las lesiones degenerativas(35).

Es posible estudiar las lesiones de las estructurasadyacentes al tendón, bolsas infrarrotulianas, la infe-rior más frecuente y la proximal, más rara, que pue-den acompañar a la patología tendinosa (figuras 20 y21).

También permite diagnosticar tendinopatías deinserción en las osteocondrosis, como la enfermedadde Sinding Larssen Johansson, a nivel de la inserción

tendinosa en el polo inferior rotuliano o la enferme-dad de Osgood-Schlatter (36, 37), en la inserción ti-bial, siendo un estudio de interés ya que parecen sercausa más frecuente del dolor en estas patologías quela formación de fragmentaciones del hueso.

Las lesiones de las bolsas superficiales son fre-cuentes en algunas enfermedades ocupacionales, co-mo en la lesión del "instalador de suelos", y el diag-nóstico ecográfico es tan evidente como el clínico,pero mejora nuestras opciones al descubrir o descartarpatología articular asociada.

Entre las bolsas profundas merece especial men-ción el estudio de la bolsa situada entre el gemelo in-terno y el semimembranoso, el quiste de Baker, hoy díafácil de diagnosticar, y ya estudiado por ultrasonidos,en los años 7038; siendo posible medir su tamaño,identificar su contenido y diagnosticar la proliferación ono de la sinovial en su pared, además de estudiar la

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Fig. 19.

Fig. 20.

Fig. 21.

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existencia de cuerpos libres (figura 22), calcificaciones,o colecciones complejas, en su interior, y demostrar laaparición de complicaciones, especialmente importantepara descubrir una posible disección.

En procesos intrarticulares inflamatorios, la ultra-sonografía permite demostrar la existencia de líquidointrarticular desde cantidades mínimas y ver si existeproliferación de la sinovial, especialmente en el rece-so suprarrotuliano.

Esto le permite ser una buena herramienta paradirigir las punciones evacuadoras en caso que seapreciso.

En la patología de los ligamentos la visión del li-gamento colateral medial con sus tres capas, permiteestudiar con cierta facilidad sus diferentes lesiones,desde la distensión-rotura de las tres capas hasta la deuna de ellas, en especial las roturas parciales de la ca-pa profunda, así como las lesiones de los ligamentosmeniscofemoral y meniscotibial.

Aunque con menos éxito también pueden verselas lesiones del ligamento colateral lateral y del cruza-do posterior.

Las lesiones del cruzado anterior son práctica-mente imposibles de reconocer de forma directa porecografía, ya que se suele lesionar en su inserciónproximal, de muy difícil acceso, a pesar de que algu-nos grupos especialmente australianos (39), trabajansobre el tema con intensidad, pero suelen basar eldiagnóstico en datos indirectos.

En lo referente a la capacidad de la ecografíapara valorar correctamente las lesiones meniscales, esincierta y a pesar de tratarse de lesiones intra-articula-res, cada vez, gracias a la evolución de la tecnología,existe un mayor índice de diagnósticos positivos.

En la actualidad de los meniscos sólo se ve laparte más externa y salvo los quistes meniscales quese pueden diagnosticar fácilmente, muchas roturas enasa de cubo o radiales pueden pasar desapercibidas,siendo los métodos de diagnóstico correctos, la MRI yla artroscopia.

Aunque se han desarrollado por su accesibili-dad, estudios de cartílago hialino a nivel de los cóndi-los femorales, tratando de medir su grosor, para valo-raciones de tratamientos con AINEs.

Respecto al hueso subcondral, se puede diag-nosticar la osteocondritis disecante cuando afecte azonas en que el cartílago articular es accesible, siendopocas las opciones en este terreno.

Por último, la ecografía es un buen método parael estudio de los vasos del hueco poplíteo y por tantopermite ver su patología, sobre todo los aneurismas,pseudoaneurismas, las masas y las alteraciones arte-rioscleróticas de la pared de la arteria poplítea.

En los estudios de la trombosis venosa profundacon Doppler color es una técnica de gran éxito diag-nóstico (40).

■ APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍAEN LA PATOLOGÍA DEL TOBILLO

La articulación tibioperoneoastragalina, sus dife-rentes componentes así como las estructuras que lacruzan y sus cubiertas están siendo un foco de aten-ción cada vez más importante para la ecografía (41).

Con ecografía se puede diagnosticar la presenciade líquido intrarticular sobre todo en el receso ante-rior durante la flexión plantar del pie.

Se puede diferenciar de las colecciones líquidasextraarticulares en casos de tumefacción del tobillo (45).

La ecografía permite valorar con cierta precisiónla normalidad o lesión algunos de los ligamentos fun-damentales para la estabilidad del tobillo, sobre todoel ligamento peroneoastragalino anterior del complejoligamentoso lateral de la articulación y en menor gra-do las lesiones del peroneocalcaneo del mismo com-plejo ligamentoso, siendo más difícil la valoración delperoneoastragalino posterior.

También se puede valorar el ligamento tibiopero-neo anterior, no sucediendo lo mismo con el posterior.

No tiene el mismo valor la ecografía en el estu-dio de los elementos del complejo deltoideo medial.

La ecografía es hoy día la técnica de elección enel estudio del tendón de Aquiles (41).

Fig. 22.

Se define con gran nitidez la estructura internadel tendón en toda su longitud y grosor desde su ori-gen hasta su inserción en el calcáneo (42).

Permite ver engrosamientos hipoecóicos difusos ofocales en casos de inflamación (43) y alteraciones dela estructura fibrilar en casos de tendinitis-tendinosis.

Cuando se rompe (50) se ve la separación de loscabos distal y proximal, la integridad o no del tendóndel músculo delgado plantar, pegado al borde medialdel tendón y la posible herniación de la grasa de Kag-ger a través del epitendón (figuras 23 y 24).

También se ponen de manifiesto mediante eco-grafía alteraciones inflamatorias del peritendón que seacompañan o no de afectación inflamatoria del ten-dón y que son más difíciles de evidenciar medianteotras técnicas más costosas.

Finalmente define la morfología en la patologíade la inserción tendinosa poniendo de manifiesto las

entesopatías, a nivel del calcáneo y las bursitis retro-calcánea profunda por inflamación de la bolsa entreel tendón y el calcáneo (46).

Es fácil para la ecografía la identificación de losmúsculos, los tendones y sus estructuras sinoviales,estudiándose: tibial anterior, extensor propio del dedogordo y extensor de los dedos, tibial posterior, flexorde los dedos y flexor del dedo gordo, y especialmenteperoneos laterales, tanto para patología inflamatoriacomo para subluxaciones en las que el estudio diná-mico es de gran valor, así como la arteria tibial poste-rior que cruza el tobillo junto a esos tendones entre elflexor de los dedos y el flexor del dedo gordo.

■ APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍAEN LA PATOLOGÍA DEL PIE

La ecografía está siendo cada vez más utilizadapara poner de manifiesto las diferentes patologías delpie (44).

Los primeros procesos que se abordaron fueronel estudio de las patologías del complejo aquíleo-cal-cáneo-plantar, la fascitis plantar y la localización y va-loración morfológica del neuroma de Morton.

En el caso de inflamación de la fascia plantar,considerándose las fascias como tendones planos, yaque tiene una ecoestructura similar a un tendón, portanto fibrilar, se verá un engrosamiento hipoecóico delárea de inserción en el calcáneo con presencia o node irregularidades de la cortical ósea, espolones o am-bas (figuras 25 y 26).

En ocasiones se ven engrosamientos focales, no-dulares a otros niveles de la fascia como expresión dela enfermedad de Leederhose.

En el caso de los neuromas de Morton, la eco-grafía permite ver la expresión ocupacional del neuro-ma, entre las cabezas de los metatarsianos y medir sutamaño, y en algunas ocasiones se puede ver su uniónal nervio interdigital correspondiente.

Pero la ecografía está demostrando su utilidad enotras patologías del pie tales como los gangliones,permitiendo diagnosticar su presencia y en muchos deellos seguir su cuello hasta la articulación origen.

En los casos de artritis del pie vemos engrosa-mientos capsulares con o sin derrame articular.

En incrustaciones de cuerpos extraños, sobre to-do en la planta del pie y especialmente interesante sison radiotransparentes, permite su localización y diri-gir la extracción.

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Fig. 23.

Fig. 24.

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En la patología tendinosa de los tendones flexo-res y extensores de los dedos del pie permite ver sino-vitis y en algún caso roturas tendinosas.

Recordar que es una técnica muy útil y de fácilaplicación para el diagnóstico de las bursitis del pie.

No se deben obviar las aplicaciones cada día

más numerosas de la ecografía intervencionista (47),siendo las más conocidas:

– El drenaje de los hematomas, quistes, y abscesos.– La colocación de catéteres.– Las artrocentesis, e infiltraciones, así como las

punciones de bolsas o vainas sinoviales.– La extracción de cuerpos extraños (48) (figura 27).– La obtención de muestras para Paaf, o biop-

sias.– Muy reciente el uso de la ecografía como guía

para la localización de las lesiones y la aplicaciónposterior de ondas de choque (49).

■ CONCLUSIÓN

La ecografía juega un importante papel en eldiagnóstico de la patología del aparato locomotor, es-pecialmente en la patología de los elementos extraar-ticulares y es una de las técnicas diagnósticas más úti-les a la hora de valorar los diferentes casos que seplantean al médico general y a los diferentes especia-listas encargados de su estudio y tratamiento.

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Fig. 26.

Fig. 27.

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MedicinaGeneral


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plicaciones de la ecografía en el diagnóstico de la ... · de foco adecuado el objeto de estudio, pero esto se elimina al ir apareciendo sondas multifrecuenciales. En la actualidad