Podocitopatias primarias: serie de casos · comprenden la enfermedad de cambios mínimos ... se deben realizar pruebas serológicas para descartar Lupus eritematoso sistémico,

Podocitopatias primarias: serie de

casos

Luis Giovanni Moncaleano Bermúdez

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna

Bogotá, Colombia

2015

Podocitopatias primarias: serie de

casos

Luis Giovanni Moncaleano Bermúdez

Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título

de:

Especialista en Medicina Interna

Director (a):

Doctor Jorge de Jesús Cantillo Turbay

Codirector (a):

Doctor Mauricio Nieto Martínez

Línea de Investigación:

Medicina Interna, Nefrología

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna

Bogotá, Colombia

2015

(Dedicatoria o lema)

A Dios, mi esposa, hija, padres y hermanos

Siempre en cada cosa que emprendemos

debemos tener la guía de Dios y se debe poner el

máximo empeño, ya que será para el beneficio de

toda la raza humana

Agradecimientos

Doctor Jorge de Jesús Cantillo Turbay

Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina,

Universidad Nacional de Colombia. Docente Clínico, Facultades de Medicina,

Universidades de La Sabana y El Bosque. Servicios de Nefrología y Diálisis, Centro

Policlínico del Olaya S.A y Hospital Occidente de Kennedy III nivel E.S.E, Bogotá D.C.

Doctor Mauricio Nieto Martínez

Nefrólogo Hospital Occidente de Kennedy III nivel E.S.E. y Clínica Fundadores, Bogotá

Resumen y Abstract IX

Resumen

Antecedentes: Las podocitopatias primarias son nefropatías en las que directamente

están comprometidos los podocitos en su fisiopatología y son de origen idiopático. Estas

comprenden la enfermedad de cambios mínimos (ECM), la nefropatía membranosa (NM)

y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS) de tipo primario (1-2). Estas 3

patologías son causa frecuente de síndrome nefrótico en adultos (3-7). De su diagnóstico

y manejo, temprano y adecuado depende la sobrevida renal en los siguientes años

después de su presentación. En este trabajo se describen 11 casos de podocitopatias

primarias, su presentación clínica, tratamiento, evolución y desenlace renal. En Colombia

no hay estudios tipo serie de casos que describan su presentación, evolución clínica,

tratamiento y los comparen con lo descrito en la literatura mundial.

Materiales y métodos: se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de

pacientes que acudieron a la consulta de nefrología de un centro de Bogotá (Hospital

Occidente de Kennedy III nivel E.S.E), con el objetivo de buscar los que presentaron

diagnóstico de ECM, NM y GSFS de tipo primario, del 1 de enero al 31 diciembre de

2014.

Resultados: se encontraron 11 pacientes con podocitopatias primarias, dentro de los

cuales hay 9 casos de glomeruloesclerosis focal y segmentaria y 2 casos de nefropatía

membranosa primaria. No se encontraron casos de enfermedad de cambios mínimos. En

este estudio se encontró que el 54% (n=6) debuto con proteinuria en rango sub-nefrótico,

36.4% (n=4) con síndrome nefrótico y el 9.1% (n=1) con síndrome nefrítico/nefrótico. La

manifestación clínica inicial más frecuente en los pacientes con GSFS fue estar

asintomáticos en un 66.7% (n=6). La respuesta al tratamiento en los pacientes con

GSFS, fue que el 44% (n=4) presento remisión con manejo general, el 33% (n=3)

evolucionaron hacia proteinuria en rango sub-nefrótico con manejo específico y solo el

22% (n=2) persistió con un deterioro de la TFG significativo (<60cc/min). Un paciente con

NM evoluciono con tratamiento específico (prednisona y clorambucilo) hacia la

proteinuria en rango no nefrótico.

Conclusiones: la presentación clínica de las podocitopatias primarias en la población

Colombiana tienen una frecuencia y modalidad de presentación, evolución en el tiempo,

respuesta al tratamiento con una distribución muy similar a lo descrito a nivel mundial. Es

necesario realizar futuros estudios más grandes para conocer sobre las características

de estas patologías en la población Colombiana.

X Podocitopatias primarias: serie de casos

Palabras clave: podocitopatias, enfermedad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis

focal y segmentaria, nefropatía membranosa, síndrome nefrótico y glomerulonefritis

Abstract

Background: Primary podocythopaties are nephropaties in which directly podocytes are

affected in the physiopathology and are of primary origin. They are the minimal change

disease (MCD), membranous nephropathy (MN) and primary focal segmental

glomeruloesclerosis (FSGS) (1-2). These three pathologies are common cause of

nephrotic syndrome in adults (3-7). If there is an early diagnostic and optimal treatment,

better renal outcome may have years after presentation. In this work we describe 11

cases of primary podocytopathies, their clinical presentation, treatment, evolution and

renal outcome. In Colombia there are no studies like case series that describe

presentation, clinical evolution and treatment and compare it with others descriptions

worldwide.

Materials and Methods: there was a retrospective review of clinical histories of patients

that come to nephrologist consult in a center at Bogota, with the objective of search

people with diagnostics of primary MCD, MN and FSGS, from January 1 to December 31

of 2014.

Results: there were found 11 patients with primary podocitopathies, in which are 9 cases

of FSGS and 2 cases of MN. There were no finds of MCD cases. In this study we find that

54% (n=6) of patients had clinical debut with non-nephrotic proteinuria, 36.4% (n=4) with

nephrotic syndrome and in 9.1% (n=1) with nephrotic/nephritic syndrome. The first

clinical manifestation in FSGS was be asymptomatic in 66.7% (n=6). The response to

treatment in FSGS patients was 44% (n=4) had remission with general treatment, 33%

(n=3) evolution to non-nephrotic range proteinuria with specific treatment and just 22%

(n=2) persist with significant impair of GFR (˂60cc/min). One patient with MN evolved

with specific treatment (prednisone and chlorambucil) to non-nephrotic proteinuria.

Conclusions: the clinical presentation of primary podocitopathies in Colombian people

could have a frequency and modality of presentation, evolution in time and response to

treatment with a distribution very similar to the described worldwide. It is necessary to do

further larger studios to know more about the characteristics of these pathologies in

Colombian people.

Key words: primary podocytopathies, minimal change disease, focal segmental

glomeruloesclerosis, membranous nephropathy, nephrotic syndrome and

glomerulonephritis.

Contenido XI

Contenido

Pág.

Resumen ......................................................................................................................... IX

Lista de tablas .............................................................................................................. XIII

Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIV

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Capítulo 1.Presentacion de casos ........................................................................... 5

2. Capitulo 2.Discusion…….………………………………………………………………. 13

3. Conclusiones .......................................................................................................... 23

A. Anexo: Tabla 1. Casos ........................................................................................... 25

Bibliografía .................................................................................................................... 33

Contenido XII

Contenido XIII

Lista de tablas

Pág. Tabla 1: Casos. ....................................................................................................... 25

Contenido XIV

Lista de Símbolos y abreviaturas

Símbolo Término

ECM Enfermedad de cambios minimos GSFS Glomeruloesclerosis focal y segmentaria NM Nefropatía membranosa

Introducción

Las podocitopatias primarias son nefropatías en las que directamente están

comprometidos los podocitos en su fisiopatología y son de origen idiopático. Estas

comprenden la enfermedad de cambios mínimos (ECM), la nefropatía membranosa (NM)

y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GSFS) de tipo primario (1-2). Estas 3

patologías son causa frecuente de síndrome nefrótico en adultos (3-7).La GSFS

representa el 35% de los pacientes sometidos a biopsia renal por síndrome nefrótico y en

los afroamericanos hasta el 80%, siendo 2 a 3 veces la prevalencia que se observa en

pacientes blancos (5-7). La incidencia en EEUU es de 7 por millón (8). La incidencia de la

forma primaria ha aumentado en los últimos 20-30 años entre 3 y 13 veces (9-11). En

Colombia es la forma más frecuente de podocitopatia primaria, representando el 27%

(12). La ECM tiene una frecuencia más alta es en la niñez, pero hay un 10-15% de los

casos que se presentan en adultos (13,14), siendo así la tercera causa de síndrome

nefrótico en adultos (15). Es más frecuente en hombres, excepto durante la

adolescencia, donde se iguala a las mujeres (13). Tiene una incidencia de 1 en un millón

en USA, pero es más común en Asia (16). Su edad de presentación es alrededor de los

20 años (36). En Colombia ocupa conjuntamente con la NM el segundo lugar dentro de

las podocitopatias primarias con un 8.5% (12). La NM afecta pacientes de todas las razas

y de todas las edades (17). La NM afecta con mayor frecuencia al género masculino, con

una relación H:M de 3:1. Debuta en los pacientes generalmente entre la tercera y cuarta

década de la vida, con un pico más tardío entre la quinta y sexta (17,35-36). En la ECM,

hay esfacelamiento de los pedicelos en los podocitos, sin cambios morfológicos en la

membrana basal glomerular, pero con cambios en su carga, lo que explica la aparición

de proteinuria selectiva (18). La patogénesis de la GSFS ha sido asociada a un factor de

permeabilidad circulante (19,20-22). Este factor esta por identificarse, pero se han

propuesto la cardiotropina similar a la citoquina 1 (23) y el receptor soluble de la

uroquinasa (24). Se conoce que dentro de la fisiopatología de la nefropatía membranosa

primaria hay producción de autoanticuerpos contra antígenos del podocito, como contra

el receptor 1 de la fosfolipasa A2 (25-26), que explica el 80-90% de los casos (26-27).

2 Introducción

Este antígeno es sintetizado por los podocitos y expresado en la superficie de membrana

(25-29). En los pacientes en los que no se ha encontrado este autoanticuerpo,

recientemente en un estudio que incluyo pacientes europeos y de Boston (15 de 154

pacientes), por western blotting identificaron un nuevo autoanticuerpo contra el antígeno

del dominio 7A de la trombospondina tipo 1 (THSD7A) (30). Las 3 patologías pueden

tener un origen primario o secundario (19,26,29-31,33,35-36), por lo que requieren el

estudio de un probable origen secundario antes de ser catalogadas como primarias (31),

debido a que el pronóstico y tratamiento es diferente (39). Las causas secundarias deben

descartarse realizando una buena historia clínica (ya que hay causas secundarias

asociadas al uso de AINES, compuestos con oro o mercurio), examen físico completo

(así descartar la probabilidad de neoplasias o lupus), investigar sobre los antecedentes

familiares, ecografía renal y biopsia renal con microscopia electrónica (32-33). Además

se deben realizar pruebas serológicas para descartar Lupus eritematoso sistémico,

hepatitis B crónica, hepatitis C, infección por VIH y sífilis (29,31-37). La historia natural de

estas patologías varia en un espectro que va desde la remisión espontanea, hasta la

enfermedad renal crónica terminal (ERCT) (37-47), por lo que su diagnóstico y manejo

apropiado pueden mejorar la supervivencia renal en los pacientes que sin intervención

progresaran a ERCT (39). En cuanto al cuadro de presentación es muy variado, puede

ser rápido y progresivo (sintomático) o lento e insidioso (asintomático), con una

proteinuria que puede estar en rango no nefrótico o proteinuria en rango nefrótico y con

sus complicaciones asociadas (46,48-52). La mayoría de los pacientes se presentan

normotensos, pero hay un 10-20% de los pacientes que pueden cursar con hipertensión

arterial (35-37,53). En un 30% de los pacientes con NM se puede encontrar una

hematuria microscópica asociada, sin hipertensión y sin disminución de la tasa de

filtración glomerular (35-36). La ECM puede cursar durante su presentación con

hipertensión arterial hasta en el 40% de los casos (54,55), falla renal aguda en el 17%,

hematuria microscópica 29% (35,55), hipoalbuminemia e hiperlipidemia (56-58). Esta

serie de casos busca describir la presentación, evolución y comportamiento con el

tratamiento instaurado de estas podocitopatias en población Colombiana (En el Hospital

Occidente de Kennedy E.S.E. III nivel).

Introducción 3

4 Introducción

1. Presentación de casos

1.1 Caso 1

Paciente femenina de 51 años que fue seguida en la consulta de nefrología por 3 años y

9 meses, con antecedente patológico de hipergliceridemia en tratamiento farmacológico,

que consulto por cuadro de 1 año de evolución de proteinuria en rango no nefrótico (1gr),

sin sintomatología de origen renal, con sedimento, ecografía, función renal y biopsia renal

con inmunofluorescencia (realizada en otra institución) normales, con exclusión

serológica de proteinuria de origen secundario, sin hipertensión arterial, que inicialmente

se maneja con seguimiento expectante. Posteriormente se diagnosticó dislipidemia mixta

y presento deterioro de la proteinuria en rango no nefrótico (entre 1.45 y 2.14 gr/24h),

normotensa, sin sedimento urinario, por lo que se decide llevar a nueva biopsia renal y se

inicia manejo con losartan. Esta biopsia renal reporta una glomeruloesclerosis focal y

segmentaria, por lo que se continuo con manejo general, con dieta hipoproteica, losartan,

espironolactona, atorvastatina para el control de su dislipidemia y cambios terapéuticos

del estilo de vida, presentando una reducción progresiva de la proteinuria hasta

controlarla (0.28gr/24h). En las valoraciones posteriores por tiempo de 1 año y 2 meses

presenta elevación de la proteinuria por fuera de las metas de 0.5gr/24h (0.690-0.978),

normotensa, con control parcial de su dislipidemia (con mala adherencia al tratamiento

por problemas personales), sin deterioro de la tasa de filtración glomerular (TFG), con un

solo cambio en el manejo que fue la suspensión de la espironolactona e inicio de

furosemida. Posterior a estos 15 meses y hasta su última valoración presenta una nueva

mejoría con proteinuria en rango sub-nefrótico no controlada (0.321gr/24h), control

parcial de su dislipidemia, normotensa, asintomática y sin deterioro de la TFG.

1.2 Caso 2

Paciente masculino de 57 años, que fue seguido en consulta de nefrología por 4 años y 5

meses, consulto por cuadro de antecedente de podocitopatia tipo GSFS diagnosticada

por biopsia renal 15 años antes, con proteinuria en rango no nefrótico (3.422gr/24h), ERC

estadio 3 (TFG 56cc/min), hipertensión arterial sistémica en tratamiento y dislipidemia en

tratamiento. En la primera valoración se encontraba asintomático renal, normotenso, por

lo que se continua manejo con losartan, lovastatina, ASA y se adiciona enalapril a dosis

baja al manejo, además se suspende espironolactona que venía tomando, se insiste en

cambios terapéuticos del estilo de vida, dieta hipoproteica y se inicia estudio de un

probable origen secundario, que resulta negativo. En las siguientes valoraciones por 15

meses presento descenso progresivo del nivel de proteinuria no nefrótica (2.85gr, 3.12gr,

0.911gr,0.780gr/24h), persiste normotenso, sin edemas, asintomático renal, con

ecografía renal normal, con dislipidemia controlada, sin deterioro de la TFG (52-

54cc/min), uroanálisis sin sedimento y solo se agrega furosemida y se suspende enalapril

(por no beneficio IECA mas ARA-II) del manejo médico. Posteriormente tuvo un

descenso de la TFG a 45cc/min y aumento de la proteinuria (2,88gr/24h) asociados a la

falta de adherencia a los cambios terapéuticos del estilo de vida, por lo que se insiste en

6 Podocitopatias primarias: serie de casos

su importancia y se adiciona al manejo verapamilo como antiproteinurico. Con estos

últimos cambios evoluciona como GEFS en remisión parcial, con mejoría de la TFG

(51cc/min), disminución lenta de la proteinuria (2.85gr, 2.5gr), por lo que se decide inicio

de prednisolona 20mg VO día (3 meses), ciclosporina 100mg VO cada 12 horas (por 6

meses) y el resto del manejo continua igual. Con este manejo se evidencia nuevo

descenso de la TFG (42cc/min, 35cc/min) y de la proteinuria en rango no nefrótico (1.7gr,

2.2gr), sin embargo se la eleva dosis de ciclosporina a 300mg VO día y se inicia

reducción gradual de la dosis de prednisolona. Con este último ajuste presenta una

reducción progresiva de la proteinuria (0.89gr, 0.999gr) y aún persiste la reducción en la

TFG (26cc/min por CKD-EPI), sin cambio en las demás variables descritas, por lo que se

suspende losartan y ciclosporina (luego de terminar los 6 meses de este último).

Posteriormente evoluciona satisfactoriamente hasta su último control, con aumento de la

TFG (46cc/min) y estabilidad de la proteinuria en rango no nefrótico (1.87gr).

1.3 Caso 3

Paciente masculino de 43 años de edad, quien fue seguido en consulta de nefrología por

2 años, consulto porque había tenido una hospitalización que incluyo unidad de cuidados

intensivos en el mes anterior en otra institución por urgencia hipertensiva y síndrome

nefrótico, por lo que habían realizado biopsia renal que había reportado GEFS. Tenía

otras comorbilidades que eran la hipertensión arterial de origen parenquimatoso renal (12

años de evolución), ERC (10 años de evolución), duelo (muerte reciente de hijo) y habían

realizado biopsia renal en 2003 que había reportado GEFS, para lo que había recibido

prednisolona 1mg/kg/día. En esta primera valoración presentaba una ERC estadio 4

(TFG 25cc/min), asintomático renal, con obesidad grado 1, sin edemas, hipertenso, por lo

que se continua manejo con atorvastatina, nifedipina, clonidina, minoxidil, losartan,

furosemida, cambios terapéuticos del estilo de vida y se suspendió metoprolol,

hidroclorotiazida y ASA que venia consumiendo. En las siguientes valoraciones (1 año)

se descartó secundarismo, con ecografía renal normal, con el tratamiento instaurado

persistió asintomático renal, normotenso, con proteinuria controlada (menos 0.5gr/24h),

con ERC que mejoro a estadio 3B (TFG24cc/min, 33cc/min), con hipercolesterolemia

pura parcialmente controlada y disglicemia (HBA1c 6%), por lo que se insistió en control

de factores de riesgo cardiovascular y se continuo el mismo manejo general de la

enfermedad. Posteriormente presento un dengue grave, con lesión renal aguda asociada,

pero con recuperación hasta valores previos de TFG (36cc/min) y en los siguientes 5

meses hasta su última valoración persiste normotenso, sin edemas, con dislipidemia

parcialmente controlada y con proteinuria en rango no nefrótico (1.89gr/24h), por lo que

continua con igual manejo médico.

1.4 Caso 4

Paciente masculino de 25 años que fue seguido en la consulta de nefrología por 4

meses, quien acudió por cuadro de 2 meses de evolución de lesión renal aguda AKIN 3,

de origen pre-renal (Enfermedad diarreica aguda toxica), por lo que hospitalizaron en otra

Capítulo 1. Presentación de casos 7

institución y tuvo indicación de realizar biopsia renal, que reporto inmunoflurescencia

negativa, por microscopia electrónica GEFS, perdida de pedicelos (49%), con

transformación vellosa y desprendimiento muy focal. En esta primera aproximación se

encontró un paciente asintomático renal, TFG normal (121cc/min), hipertenso, sin

edemas, por lo que se inicia manejo con verapamilo, furosemida, cambios terapéuticos

del estilo de vida y se inicia estudio de secundarismo. Durante su segunda valoración se

encontró un paciente asintomático renal, con proteinuria controlada, sin hematuria o

signos de compromiso glomerular, normotenso, sin edemas, normoalbuminemico y sin

dislipidemia, por lo que se cita a nueva revaloración con toda la H.C. de la hospitalización

para definir seguimiento y manejo posterior.

1.5 Caso 5

Paciente femenina de 43 años que fue seguida por nefrología por 4 años y 5 meses,

quien en su consulta inicial manifestó tener antecedente de GEFS (diagnosticada con 2

biopsias renales y exclusión de secundarismo), hipertensión arterial sistémica,

hipotiroidismo y gastritis; se encontraba asintomática renal, normotensa, sin edemas,

TFG normal (92cc/min), proteinuria controlada (0.407gr/24h), por lo que continua manejo

con prednisolona (10mg/día), levotiroxina, losartan, verapamilo, hidroclorotiazida,

lovastatina, cambios terapéuticos del estilo da vida y control de factores de riesgo

cardiovascular. En las siguientes valoraciones y hasta su última valoración la paciente

persistió asintomática renal, normotensa, sin edemas, con proteinuria controlada

(0.088gr/24h, 88mgr/24h), normoalbuminemica, con dislipidemia controlada y con TFG

estable en ERC estadio 2 (en remisión).

1.6 Caso 6

Paciente masculino de 30 años, que estuvo en seguimiento en nuestro servicio por 3

años y 3 meses, quien inicialmente consulto por cuadro de edema en miembros

inferiores, ascitis y disnea, síndrome nefrótico y antecedente de biopsia renal que

evidencio una GSFS, al examen físico presentaba ruidos respiratorios velados en las

bases pulmonares, ascitis, edema grado II en miembros inferiores, normotenso, por lo

que se decide hospitalizar como un síndrome nefrótico descompensado. Una vez es

compensado intrahospitalariamente, vuelve a los 2 meses a control totalmente

asintomático renal, normotenso, con edema grado I en miembros inferiores y se decide

continuar manejo instaurado durante la hospitalización con prednisolona (30mg VO día),

losartan, lovastatina, ASA, furosemida y cambios terapéuticos del estilo de vida. En las

posteriores valoraciones (3 meses) el paciente persiste asintomático renal, normotenso,

sin edemas y con único cambio en el manejo elevación de la dosis de prednisolona a

50mg VO día. El paciente acude a control 8 meses después y se le inician bolos de

metilprednisolona IV intrahospitalariamente y posteriormente en las siguientes

valoraciones (2 años, con mala adherencia al seguimiento) evoluciona refiriendo orina

espumosa, aspecto cushingoide asociado al consumo de prednisona, normotenso, sin

edemas, con proteinuria controlada, TFG estable (117cc/min), por lo que se decide


continuar manejo con una reducción gradual de los corticoides, losartan, furosemida,

cambios terapéuticos del estilo de vida y control de factores de riesgo cardiovascular.

Durante su última valoración se encontró asintomático renal, normotenso, sin edemas,

con hipercolesterolemia no controlada, TFG estable, hipoalbuminemico, disglicemia

(HBA1c 5.9%), proteinuria no controlada en rango no nefrótico (Proteinuria en uroanálisis

300mg/dl), con mala adherencia al tratamiento, por lo que se adiciona al manejo

cicloscoporina (5mg/kg/día) y prednisolona (30mg VO día), se insiste en mejorar

adherencia al tratamiento (losartan, furosemida) y seguimiento médico, así como el

control de los factores de riesgo cardiovascular para lo que también se inicia

atorvastatina.

1.7 Caso 7

Paciente masculino de 44 años, seguido por nefrología por 2 años y 6 meses, quien

consulto inicialmente por cuadro de antecedente de GSFS (confirmado por biopsia renal

que reporto esclerosis segmentaria de asas capilares con pérdida de pedicelos y

transformación vellosa de la célula epitelial), síndrome nefrótico/nefrítico, hipertensión

arterial parenquimatosa renal, refería estar asintomático renal, sin edemas, normotenso,

sin deterioro de la TFG (84cc/min), proteinuria controlada (0.185g/24h) y se encontraba

en tratamiento con losartan, furosemida, calcio, calcitriol, lovastatina y prednisolona

(50mg VO día). Se consideró el paciente era respondedor a esteroides, por lo que se

inició reducción gradual de los mismos, los otros medicamentos continuaron en las

mismas dosis y se insistió en el control de los factores de riesgo cardiovascular. En las

siguientes valoraciones se evidencio mejoría de la fascie cushingoide, orina espumosa,

persistio normotenso, sin edemas, sin deterioro de la TFG, normoalbuminemico, con

proteinuria controlada (215mg/24h, 236mg/24h, 115mg/24h), por lo que entro en remisión

y se llevó a 6 meses de corticoides incluyendo el destete. Posterior al destete de los

corticoides (26 meses hasta el último control), continuo en manejo con losartan,

lovastatina o atorvastatina, control de factores de riesgo cardiovascular, con lo que se

logró mantener normotenso, evoluciono asintomático renal, con proteinuria controlada

(0.178gr/24h, 0.300gr/24h, 0.183gr/24h, 0.204gr/24h), sin edemas, con TFG estable

(93cc/min, 99cc/min, 97cc/min) y con dislipidemia controlada.

1.8 Caso 8

Paciente masculino de 37 años, en seguimiento por nefrología por un periodo de 4 años

y 4 meses, quien consulto inicialmente por cuadro de antecedente de NM diagnosticada

hacia 4 años por biopsia renal (manejada con ciclosporina y esteroides al inicio del

cuadro y hace 3 años con rituximab en otra institución), para lo que se encontraba en

manejo general, también tenía antecedente de hipertensión arterial sistémica y

dislipidemia; se encontró en la primera valoración asintomático renal, normotenso, sin

edemas, con ERC estadio 2 (TFG 76cc/min), con proteinuria en rango no nefrótico

(2.02gr/24h), con dislipidemia mixta no controlada, por lo que se continua manejo con

losartan, cambios terapéuticos del estilo de vida, dieta hipoproteica, control de factores


de riesgo cardiovascular. El paciente evoluciono en los 6 meses siguientes con aumento

de la proteinuria hasta encontrarse en un rango nefrótico (9.6gr/24h), orina espumosa,

normotenso, sin edemas, y TFG estable (100cc/min), por lo que se consideró que se

encontraba en recaída con proteinuria masiva persistente y se decide inicio concertado

con el paciente del manejo con enalapril, losartan, hidroclorotiazida, prednisolona

(1mg/kg/día por 6 meses, con posterior reducción progresiva hasta suspender) y

clorambucilo (0.15mg/kg/día por 14 semanas). Al mes del inicio de este esquema de

manejo el paciente empieza a mostrar reducción progresiva de la proteinuria (5gr/24h) y

rápidamente disminuyo la proteinuria a rango no nefrótico (1.65gr/24h el segundo mes,

1.08gr/24h al cuarto mes, 0.7gr/24h al sexto mes de tratamiento), además se presentó

con orina espumosa, sin edemas, normotenso, sin deterioro de la TFG y con

hipercolesterolemia no controlada, para lo que se inició lovastatina, se insistió en los

cambios terapéuticos del estilo de vida y el control de los factores de riesgo

cardiovascular. A los 7 meses de iniciado el tratamiento el paciente se encuentra

asintomático renal, normotenso, con proteinuria controlada (0.468gr/24h), TFG estable,

por lo que se considera en remisión y continua en manejo general. En los siguientes 7

meses después de la suspensión del clorambucilo, el paciente persiste con remisión

dado por resolución de la proteinuria (0.29gr/24h, 0.24gr/24h, 0.373gr/24h), con orina

espumosa ocasional, sin edemas, normotenso y como cambio en el manejo se inicia

espironolactona, se suspende losartan e hidroclorotiazida. Posteriormente (por 1 año y 9

meses) el paciente evoluciona con remisión, proteinuria casi resuelta (0.463gr/24h,

0.419gr/24h, 0.304gr/24h, 0.333gr/24h), sin sedimento urinario, asintomático renal/orina

espumosa ocasional, sin edemas, normotenso, con TFG estable (106cc/min),

dislipidemia controlada, normoalbuminemico y se cambia el enalapril por losartan. Luego

del tiempo descrito el paciente presenta nueva recaída (asociada a mala adherencia a la

dieta referida por el paciente), con edema en miembros inferiores, hipoalbuminemia

(3.3gr), proteinuria en rango nefrótico (9.5 y 14.1gr/24h), sin deterioro de la TFG, por lo

que se toma la decisión de iniciar manejo con prednisolona (1mg/kg/ día por 4-6

semanas y posteriormente reducción progresiva hasta completar 6 meses), clorambucilo

(0.15mg/kg/día por 14 semanas), se inicia atorvastatina, verapamilo, furosemida, ASA y

se insiste en dieta hipoproteica, cambios terapéuticos del estilo de vida y control de

factores de riesgo cardiovascular. Al mes de iniciado este esquema comentado el

paciente presenta descenso de la proteinuria (4.57gr/24h), mejoría de la

hipoalbuminemia (3.6gr), control de la dislipidemia, asintomático renal, sin edemas y

normotenso. En los siguientes 6 meses el paciente evoluciona positivamente,

asintomático renal, sin edemas, con reducción progresiva de la proteinuria hasta lograr

su control (1.8gr/24h, 0.112gr/24h, 0.401gr/24h, 0.361gr/24h), normotenso, con TFG

estable, normoalbuminemico, con dislipidemia parcialmente controlada, que solo termino

12 semanas de clorambucilo debido a hiperbilirrubinemia indirecta como efecto

secundario (2.98mg/dl que mejora al suspenderlo), por lo demás continuo con el mismo

manejo farmacológico (recibió 8 meses de esteroides) y no farmacológico.


1.9 Caso 9

Paciente masculino de 38 años, quien está en seguimiento por nefrología hace 2 años 8

meses, quien acude a consulta en nuestro servicio por antecedente de GSFS primaria

diagnosticada hace 5 años, hipertensión arterial, dislipidemia, se encontró en la primera

valoración asintomático renal, normotenso, sin edemas, con proteinuria controlada

(0.16gr/24h), con TFG estable (creatinina 0.87), por lo que de entrada se continua en

manejo general con enalapril, lovastatina, cambios terapéuticos del estilo de vida, control

de factores de riesgo cardiovascular y seguimiento en 6 meses. En las siguientes

valoraciones (por 14 meses) el paciente permaneció en remisión, asintomático renal, sin

edemas, con proteinuria controlada (0.166gr/24h), normotenso, con TFG estable

(104cc/min, 108cc/min, 97cc/min) y con dislipidemia de difícil manejo que finalmente se

controló (Con lovastatina y gemfibrozilo).

1.10 Caso 10

Paciente femenina de 34 años, quien solo fue atendida en una ocasión en consulta de

nefrología por antecedente de 6 meses de evolución de antecedente de GSFS, con

secundarismo descartado, sin deterioro de la TFG, con proteinuria en rango no nefrótico

(2.49gr/24h); acudió a consulta por cuadro de edema en miembros inferiores de

predominio vespertino, en la valoración se encontró normotensa, sin edemas, sin

paraclínicos recientes, por lo que se continuo con manejo enalapril, cambios terapéuticos

del estilo de vida y control de factores de riesgo cardiovascular, pero la paciente nunca

acudió a nuevo control.

1.11 Caso 11

Paciente femenina de 22 años de edad, quien fue seguida en nuestro servicio por 5

meses, consulto inicialmente por antecedente de nefropatía membranosa difusa primaria,

síndrome nefrótico, diabetes gestacional, obesidad, dislipidemia; en la primera valoración

se encontraba asintomática renal, normotensa, sin edemas, con proteinuria controlada,

sin dislipidemia, sin deterioro de la TFG (114cc/min), sin sedimento urinario, sin uso de

medicamentos, por lo que se dan inicialmente únicamente recomendaciones de cambios

terapéuticos del estilo de vida. Es atendida 5 meses después de esta primera valoración

y se encuentra una paciente asintomática renal, hipertensa (primera vez), sin edemas,

por lo que se insiste en cambios terapéuticos del estilo de vida y se da orden de control

de presión arterial ambulatorio. Posteriormente la paciente no tiene buena adherencia a

las recomendaciones y no vuelve a control.


Se puede visualizar un cuadro con las características generales más relevantes de los

pacientes en la tabla número 1.


2. Discusión

Dentro de nuestra consulta de nefrología la podocitopatia más frecuente fue la GSFS con

un 81% (n=9), que concuerda con lo encontrado en Medellín, donde se había descrito en

un 27% de los casos de glomerulopatias primarias, siendo también la podocitopatia más

frecuente (12). Es probable que esto corresponda con lo reportado en Estado Unidos,

donde ha aumentado su incidencia en los últimos 20 a 30 años entre 3 y 13 veces (74-

76). Esta patología fue más frecuente en hombres, con una relación 2:1. El 66% de los

pacientes (n=6), debuto en la tercera y cuarta década de la vida. El segundo lugar dentro

de las podocitopatias lo ocupó la NM con un 18% (n=2), que es similar a lo descrito en

Medellín, donde esta ocupo este mismo lugar dentro de las podocitopatias al encontrarse

empatada con la ECM en adultos con un 8.5% de las biopsias renales realizadas (12). La

relación H:M encontrada en esta enfermedad fue 1:1. Los 2 pacientes con NM debutaron

con la patología en la segunda y tercera década de la vida. No se detectó ningún caso de

ECM en la búsqueda realizada, que concuerda con la literatura mundial en ser la

podocitopatia primaria más rara en adultos (13-15) y discrepa de lo encontrado en

Antioquia (12). Este es el primer estudio en Colombia que describe las características

clínicas, el manejo instaurado, la evolución con el mismo y la respuesta de los pacientes

con GEFS y NM.

En cuanto a la forma de presentación de las podocitopatias, en este estudio se encontró

que el 54% (n=6) curso con proteinuria en rango sub-nefrótico, 36.4% (n=4) con

síndrome nefrótico y el 9.1% (n=1) con síndrome nefrítico/nefrótico. Específicamente la

GSFS tuvo como patrón predominante de presentación la proteinuria en rango no

nefrótico 55.5% (n=5), seguido de síndrome nefrótico 33.3% (n=3) y por ultimo solo un

paciente presento síndrome nefrótico/nefrítico (11.1%). Estos hallazgos concuerdan con

lo descrito en la literatura, donde la forma de presentación más frecuente en otras

poblaciones es la de proteinuria menor a 10gr/24h (70%) (37-38). La forma de

presentación de la nefropatía membranosa fue un paciente (50%) con proteinuria en

rango sub-nefrótico y otro (50%) con síndrome nefrótico, lo que es muy similar a lo

descrito por otros investigadores, en donde cursan con un síndrome nefrótico hasta en el

60-90% de los casos y un restante 30-40 % cursan asintomáticos, con proteinuria en

rango sub-nefrótico (menor a 3,5gr en 24h) (35-36,59).

Una manifestación clínica inicial de estas patologías es la hipertensión arterial, que se

presentó solo en el 22%(n=2) de los pacientes con GSFS, siendo inferior a lo reportado

en otras latitudes (37-38). Por otro lado, los 2 pacientes con NM (100%), se presentaron

inicialmente normotensos, lo que se correlaciona por lo descrito en otros estudios (17,35-


36). En cuanto a la sintomatología inicial, la más frecuente en la GSFS fue estar

totalmente asintomáticos en el 66.7% (n=6), seguida por edema en miembros inferiores y

en otras localizaciones con un 22% (n=2) y las menos frecuentes fueron ascitis en 1

paciente (11%) y disnea en otro (11%).

En cuanto a la progresión a enfermedad renal crónica, solo el 22% de los pacientes con

GEFS (n=2) presentaba deterioro significativo de la TFG (<60cc/min) en su primera

valoración, que también es muy similar en lo descrito en otras publicaciones donde

describen un 30% de compromiso en este grupo de pacientes (37-38). Mientras tanto 1

paciente (50%) con NM en la primera aproximación presento este deterioro de la TFG y

el otro (50%) no presentaba aun esta alteración.

Para el manejo inicial de todos los pacientes, tanto con GSFS y NM, se instauro un

tratamiento general en el 100%, basado en medidas no farmacológicas, consistentes en

cambios terapéuticos del estilo de vida (CTEV), insistiendo en las recomendaciones

dietarias, con moderación del consumo proteico y de sal (menos de 4.6gr/día) (60),

ejercicio aeróbico regular con adecuada hidratación, evitar nefrotóxicos, evitar el

consumo de tabaco, inicio del control de los factores de riesgo cardiovascular

(dislipidemia, hipertensión arterial, control del peso y de la proteinuria) y educación (60-

62). Dentro de este manejo general también está el control de la presión arterial

farmacológico con IECAs (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) o ARAs

(Antagonistas de los receptores de angiotensina), ya que estos medicamentos retrasan la

progresión de la ERC y mejoran la supervivencia renal (46,63-64). De los pacientes con

GSFS el 88.8% (n=8) fueron manejados con IECA o ARA II, un paciente fue tratado solo

con veparamilo como antiproteinurico, sin IECA o ARA II; otro paciente fue tratado con

IECA y ARA II, sin deterioro de la TFG o proteinuria (presento mejoría de la proteinuria

durante su uso por casi 2 años). Entre los pacientes con NM, uno fue manejado con

IECA y a la otra paciente solo se le iniciaron CTEV y control de los factores de riesgo

cardiovascular. Esta terapia general puede ser el único manejo necesario en los

pacientes con bajo riesgo de progresión en los casos de GSFS o NM (46,63-65). Para el

manejo de la dislipidemia (63% del total de pacientes), se iniciaron CTEV (100% de los

pacientes con GSFS y NM) y estatinas (85.7% de los pacientes con dislipidemia y GSFS

o NM) (63-64).

El manejo especifico de cada una de estas patologías se realiza en pacientes que no

responden al manejo general y presentan deterioro de la proteinuria progresivo y/o de la

TFG, ya que esto les da peor pronóstico (46,52,60,66). Este manejo tuvo que iniciarse en

el 44.4% (n=4) de los pacientes con GSFS, dos de los cuales fueron manejados con

prednisolona por más de 6 meses por presentar una evolución con remisión parcial de la

enfermedad y otro paciente venía siendo manejado con prednisolona antes de llegar a

nuestra consulta a dosis bajas porque con esta dosis había logrado remisión (menos de

0.3gr proteínas en orina de 24h) (73). Hubo un paciente quien presento remisión parcial

dada por proteinuria en rango no nefrótico (0.3-3.49gr/24h) (73), así como descenso de la

TFG, por lo que se le dio tratamiento con prednisona y ciclosporina por 6 meses. Estos

manejos de las remisiones parciales son los recomendados el día de hoy con base en la

Capítulo 2. Discusión 15

evidencia disponible (64,67-69). Un paciente con NM también requirió manejo específico

con prednisolona por 6 meses y clorambucilo por 14 semanas, debido a que presento

una recaída, que se manejó también de acuerdo a la mejor evidencia disponible (60,70-

72). La respuesta a la terapia basada solo en corticoides en 2 pacientes con GSFS fue

buena con remisión en uno, reducción de la proteinuria hasta llegar a rango no nefrótico

en el otro y sin deterioro de la TFG. La combinación de corticoides orales y ciclosporina

se usó en 2 casos (22%) de GSFS para remisión parcial, obteniendo en un caso una

evolución hacia la mejoría de la TFG y permaneciendo en una proteinuria no controlada

en rango no nefrótico. El otro paciente tiene pendiente un nuevo control después de

terminado el tiempo de este estudio para evaluar la respuesta al tratamiento. El paciente

con NM que requirió tratamiento específico, evoluciono hacia la mejoría con estabilidad

de la TFG y disminución desde una proteinuria en rango nefrótico hasta que presento

proteinuria no controlada en rango no nefrótico (pero muy cercana al control). Es

importante anotar que una vez los pacientes tenían buena adherencia al manejo general

con cambios terapéuticos del estilo de vida, control de los factores de riesgo

cardiovascular e IECAs o ARAs, todos los pacientes (100%) presentaron mejoría de la

TFG y de la proteinuria, mientras cuando se documentó mala adherencia a este

tratamiento, presentaron inmediatamente deterioro asociado a remisiones parciales. Por

esta razón es importante trabajar en la educación de los pacientes para que sigan estas

recomendaciones en cada consulta, así como estar evaluando en cada valoración su

adherencia y asegurando la comprensión de la razón de realizarlos.

Hablando de los pacientes con GSFS, después de instaurar el manejo general en todos y

el manejo específico en 4 de ellos, la respuesta medida en cambios de la TFG fue que en

el 77.7% de los pacientes (n=7), no hubo deterioro de la TFG de base, logrando incluso

en el 22% de ellos (n=2), mejoría de la TFG, dada por reducción de un estadio en la

clasificación de ERC. Solo en un paciente se presentó reducción de la TFG aumentando

en un estadio dentro de la clasificación de ERC (del 1 al 2), pero logrando control de la

proteinuria. Los resultados en este aspecto en los pacientes con NM fueron que en un

paciente no hubo deterioro de la TFG (en el paciente que requirió manejo con prednisona

y clorambucilo) y en el otro se desconoce porque no acudió a nuevos controles.

En cuanto al pronóstico de los pacientes con GSFS, el 44% (n=4) presentaron remisión con manejo general, el 33% (n=3) evolucionaron hacia proteinuria en rango sub-nefrótico con manejo específico y solo el 22% (n=2) persistió con un deterioro de la TFG significativo (<60cc/min), a pesar que fueron manejados de manera específica (uno con prednisona y otro con prednisona y ciclosporina). En estudios previos se ha reportado que con el uso de prednisona a una dosis entre 0.3 y 1 mg/kg/día por 4 a 24 meses, se han logrado tasas de remisión completa en el 28% al 74% (3 a 4 meses) y de remisión parcial del 0% al 50% (66-68). Hay información limitada que sugiere en los pacientes que no toleren el manejo prolongado con prednisona a dosis altas, el tratamiento puede ser combinado con ciclosporina (3mg/kg/día, seguido de una reducción a 50mg/día), azatioprina (2mg/kg/día, luego reducir a 0.5mg/kg/día) (68) o mofetil micofenolato (2gr/día por 6 meses) (78). En cuanto al uso de otras terapias hay solo un estudio que mostro remisión en 6 pacientes tratados inicialmente con tacrolimus (79).


Por otra parte, el pronóstico de los pacientes con NM fue que uno evoluciono con

tratamiento específico (prednisona y clorambucilo) hacia la proteinuria en rango no

nefrótico (muy cerca del control) y el del otro no se conoce por mala adherencia al

seguimiento recomendado. El pronóstico conocido de los pacientes con NM que nunca

presentan síndrome nefrótico y los que presentan una remisión completa es excelente,

con una supervivencia a 10 años del 100%, del 90% los que presentaron una remisión

parcial y de 45% en los pacientes sin remisión (77). Además se sabe que los pacientes

con proteinuria ≤4gr/24h, sin deterioro de la TFG y una evolución renal estable durante la

observación por más de 6 meses, tienen muy bien pronóstico (60). Por estas razones

deben sospecharse estas patologías en la consulta de medicina interna y nefrología, para

realizar un diagnóstico y tratamiento precoz, con el fin de impactar positivamente en la

sobrevida renal de estos pacientes y mantener una buena calidad de vida en el tiempo.

Capítulo 2. Discusión 17



3. Conclusiones

La presentación clínica de las podocitopatias primarias en la población Colombiana

tienen una frecuencia y modalidad de presentación, evolución en el tiempo, respuesta al

tratamiento con una distribución muy similar a lo descrito a nivel mundial. Es necesario

realizar futuros estudios más grandes y con mayor número de centros para conocer más

sobre las características de estas patologías en la población Colombiana.


A. Anexo: Tabla 1. Casos

Tabla 1. Casos

Caso No.

Podocitopatia Edad Tratamiento Desenlace renal

1 GSFS 51 años General Remisión Proteinuria controlada Sin deterioro TFG Estadio 1

2 GSFS 57 años General Prednisona ciclosporina

Remisión parcial Proteinuria en rango no nefrótico Sin deterioro TFG Estadio 3ª

3 GSFS 43 años General Remisión parcial Proteinuria en rango no nefrótico Mejoría de la TFG de estadio 4 a 3B

4 GSFS 25 años General Remisión Proteinuria controlada Sin deterioro TFG

5 GSFS 43 años General Remisión Proteinuria


controlada Deterioro TFG estadio 1 a 2

6 GSFS 30 años General Prednisona ciclosporina

Proteinuria en rango no nefrótico Sin deterioro TFG

7 GSFS 44 años General Prednisona

Remisión Proteinuria controlada Mejoría TFG de estadio 2 a 1

8 NM 37 años General Prednisona Clorambucilo

Remisión parcial Proteinuria en rango no nefrótico Sin deterioro TFG

9 GSFS 38 años General Remisión Proteinuria controlada Sin deterioro TFG

10 GSFS 34 años General Desconocido por mala adherencia

11 NM 22 años General Desconocido por mala adherencia

Caso No.

Podocitopatia Edad Tratamiento Desenlace renal

Anexo A. Tabla 1. Casos 27



Podocitopatias primarias: serie de casos 31


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Podocitopatias primarias: serie de casos · comprenden la enfermedad de cambios mínimos ... se deben realizar pruebas serológicas para descartar Lupus eritematoso sistémico,