Presentación de PowerPointde la mucosa bucal (xerostomía) y ocular (xeroftal-Sjogren's Syndrome, a disease described in 1930 by the Swedish ophthalmologist Henrik Sjögren1, is a

FIBRAS MUSCULARES Y GRANOS DE ALMIDÓN SIN DIGERIR EN LAS HECES DE

UN PACIENTE DIABÉTICO CON DIARREA

ANTICUERPOS ANTI-SSA/RO Y ANTI-SSB/LA EN PACIENTE CON SÍNDROME DE

SJÖGREN

NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LA ESQUISTOSOMIASIS

ABRIL 2016. Volumen 2

ORINA DE COLOR VERDE, UN HALLAZO INUSUAL EN EL LABORATORIO CLÍNICO

LÍNEA EDITORIAL: UNA REVISTA DE UN VISTAZO

Laboratory Medicine at a glance

Medicina de Laboratorio de un vistazo

VOL.2 ISSN 2444-8699

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA

Una revista de un vistazo

Nos complace presentar la nueva revista digital del Laboratorio promovida por la

Asociación Española de Biopatología Médica-Medicina de Laboratorio (AEBM-ML): Labo-

ratory Medicine at a glance.

Su característica principal es que se trata de una revista de “imágenes científi-

cas”, cuyo objetivo es, “de un vistazo”, llamar la atención de los profesionales de Labora-

torio sobre un hallazgo concreto. Una forma de estimular nuestra curiosidad sobre un

hecho concreto para saber de qué se trata, cómo proceder e interpretarlo… Que obtenga-

mos de cada imagen aportada unas ideas clave para aplicar en la práctica diaria o un área

para la reflexión.

Ese “momento” capturado en una imagen (una, dos o tres) en sentido amplio

(imagen, esquema, gráfico, ideograma), acompañada por 500 palabras que expriman todo

el jugo de lo aportado. En la medida de lo posible, referenciado con una bibliografía abier-

ta y completa, para aquel que quiera llegar más allá del simple vistazo. Y con un horizonte

amplio y universal, donde el inglés ocupa un lugar imprescindible.

No se trata pues de una revista de “casos clínicos de imágenes”, ni de una galería

de imágenes exóticas. Es una llamada a nuestra curiosidad científicapara hacernos mejo-

res profesionales. El valor del esfuerzo invertido, se mide en las exploraciones adicionales

sobre la bibliografíadel tema y en la inducción de cambios en la manera de hacer en los

laboratorios. Así nuestro éxito será también el tuyo.

Asimismo, una revista de estas características es pluridisciplinar, está destinada a

todos los profesionales de Laboratorio y tienen cabida multitud de enfoques.

Según un estudio publicado por la Annual Positive Psychology Summit las perso-

nas que muestran altos niveles de curiosidad experimentan mayores niveles de satisfac-

ción en la vida. Mientras que los menos curiosos obtienen más placer instantáneo y, por

tanto, perecedero. Así, las personas curiosas parecen encontrar un mayor significado a la

vida, lo cual es un buen “predictor” de la felicidad a través del tiempo.

Fecha de publicación 28abril 2016

Páginas Páginas 1-2

VOLUMEN 2

LÍNEA EDITORIAL DE NUESTRA REVISTA 02


Por tanto, sólo nos queda invitaros a que os adentréis en el mundo de las imáge-

nes Medicina de Laboratorio de un vistazo, y qué mejor forma que siendo curiosos y parti-

cipando activamente con vuestras aportaciones, compartiéndolas con todos los seguido-

res de la editorial.

“La frase más excitante que se puede oír en Ciencia, la que anuncia nuevos descubrimientos, no es "¡Eureka!" sino 'Es extraño ...”.

Isaac Asimov (1920-1992; Bioquímico y escritor científico ruso-estadounidense).

Eureka!!



VOL.2 ISSN 2444-8699

ANTICUERPOS ANTI-SSA/RO Y ANTI-SSB/LA EN

PACIENTE CON SÍNDROME DE SJÖGREN

ANTI SS/RO AND ANTI SSB/LA IN A PATIENT WITH

SJÖGREN SYNDROME

Figura 1. Patrón moteado fino en la mayor parte de las células con metafase negativa, mientras que un 10-20% de las células presentan un moteado fino con tinción de los nu-cleolos positiva. Figure1. Fine speckled patternin most of the cells in negative meta-phase,while 10-20% of the cellsshow a fine speckled with positive staining of the nucleoli.

La fotografías 1 y 2 muestran un pocillo de una

placa de inmunofluorescencia indirecta (IFI) de célu-

las Hep-2000® con un patrón moteado 1/2560 co-

rrespondiente a anticuerpos anti-SSA/Ro

(Ro52+Ro60) y anticuerpos anti-SSB/La fuertemente

positivos (posteriormente demostrados por inmuno-

blotting en la fotografía 3).

Pictures 1 and 2 show a well of a plate indirect

immunofluorescence (IIF) of Hep-2000® cells with a

1/2560 speckled pattern corresponding to anti-

SSA/Ro (Ro60+Ro52) and anti-SSB/La antibody

(later demonstrated by immunoblotting in the picture

3).

Autores Vanessa García Moreira

Angélica Cienfuegos González

Carlos Blanco Cristóbal

Centro Servicio de Análisis Clínicos,

Hospital de Cabueñes, Gijón.



VOLUMEN 2 ANTICUERPOS ANTI-SSA/RO Y ANTI-SSB/LA EN

PACIENTE CON SÍNDROME DE SJÖGREN 04


Figura 2. Mismo patrón que en la fotografía previa, donde se aprecian mejor las metafases negativas. Figure 2. Same pattern as in the previous picture, where better appreciate the negative metaphases.

Las células Hep-2000® son células de carci-

noma de células escamosas de esófago humanas

que han sido transfectadas con cDNA codificante pa-

ra SSA/Ro de 60 KDa, confiriendo así una mayor ex-

presión antigénica del mismo que aumenta la especi-

ficidad y sensibilidad para la determinación de estos

autoanticuerpos.

En la imágenes 1 y 2 se observa un patrón

moteado, con tinción prominente de los nucleolos en

un 10-20 % de los núcleos en interfase. El resto de

los núcleos muestran un patrón moteado fino. La

región cromosómica de los núcleos en metafase es

Hep-2000® cells are squamous cell carcinoma

of human esophagus which have been transfected

with cDNA encoding the antigen SSA/Ro 60 KDa,

thus conferring greater antigenic expression that in-

creases specificity and sensitivity for the determina-

tion of these autoantibodies.

In the images 1 and 2 there is a speckled pat-

tern with prominent nucleoli staining in the 10-20% of

the interphase nuclei. Rest of the interphase nuclei

show a fine speckled pattern. The chromosome re-

gion of nuclei in mitotic metaphase is negative.




negativa.

Figura 3. Inmunoblot donde se evidencia la positividad para los autoanticuerpos anti-SSA/Ro52, anti SSA/Ro60 y anti SSB/La. Figure 3.Immunoblot where positivity is evidence for the autoantibodiesanti-SSA/Ro52, anti SSA/Ro60 y anti SSB/La.

La muestra corresponde a una paciente de 51

años, limpiadora de profesión, fumadora de un pa-

quete/día, sin alergias medicamentosas ni metabolo-

patías conocidas, que acude a la consulta de su

médico de Atención Primaria refiriendo lesiones po-

pulosas, de color rojo vinoso, en ambas extremida-

des inferiores, desde hace aproximadamente un año.

Son lesiones autolimitadas, de unos 3-4 días de du-

ración y recurrentes. Refiere además edemas en

miembros inferiores que no se objetivan en la explo-

ración. Ha desarrollado ligera pérdida de peso y de

cabello. No se dispone de ninguna imagen de las le-

siones de la paciente.

En la analítica solicitada destaca únicamente

un Factor Reumatoide >500 UI/mL (0-15), por lo cual

solicita valoración al servicio de Reumatología, que

completa estudios. No presentaba signos de inflama-

ción articular ni otra clínica sistémica en brotes. Tras

la anamnesis, exploración física y resultados de los

anticuerpos antinucleares (ANAs), fue diagnosticada

Sample corresponds to a 51-year-old cleaner

profession, smoking one pack/day, no drug allergies

or known metabolic disorders, who comes to consult-

ing your primary care physician referring populous

lesions, winy red, in both lower extremities, from

about a year ago. They are self-limited injuries, about

3-4 days duration and recurring. Further relates ede-

mas in the lower limbs that are not objectified in ex-

ploration. She reported loss of weight and hair. There

is no photographic reference of injuries patient.

In the analytical requested by your primary

care physician only highlights a rheumatoid fac-

tor>500 IU/mL (0-15), and therefore requests the

rheumatology service assessment, which completes

studies.No signs of joint inflammation or other sys-

temic symptoms in outbreaks. After the anamnesis,

physical examination and results of antinuclear anti-

bodies (ANA), wasdiagnosed with Sjögren's syn-

drome.




de un Síndrome de Sjögren.

El Síndrome de Sjögren, enfermedad descrita

en 1930 por el oftalmólogo sueco HenrikSjögren1, es

una exocrinopatía crónica autoinmune, caracterizada

por una infiltración de linfocitos T en las glándulas

afectadas y por activación sistémica de linfocitos B.

Tiene una progresión lenta y una etiología descono-

cida.

Puede llegar a afectar al 0,5-3% de la pobla-

ción, en su mayoría mujeres de mediana edad, aun-

que puede aparecer a cualquier edad2. Evoluciona

muy lentamente transcurriendo más de 10 años entre

la aparición de los primeros síntomas y su desarrollo

completo.

Se considera al SS como primario (SSp) si

aparece de forma aislada y secundario si se presenta

asociado a otra enfermedad autoinmune como el lu-

pus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide.

La causa del SS se desconoce. Se han descri-

to algunos posibles desencadenantes, que pueden

ser ambientales (infecciones virales) y hormonales

(estrógenos, déficit androgénico), los cuales darían

lugar, en sujetos genéticamente susceptibles, a una

respuesta inadecuada frente a ciertos integrantes del

epitelio glandular exocrino, como las ribonucleopro-

teínas Ro y La. Los pacientes con SSp a menudo

poseen anti-SSA/Ro o anti-SSB/La, y muchos pa-

cientes poseen ambos a la vez. El 60-80% de los pa-

cientes con SSp presentan uno o ambos autoanti-

cuerpos. El estudio de SSA/Ro reveló que está for-

mado por dos antígenos distintos, uno de 60 kDa y

otro de 52 kDa3. Los pacientes con SSp pueden des-

arrollar autoanticuerpos frente a uno o los dos antí-

genos4.

Se caracteriza principalmente por la sequedad

de la mucosa bucal (xerostomía) y ocular (xeroftal-

Sjogren's Syndrome, a disease described in

1930 by the Swedish ophthalmologist Henrik

Sjögren1, is a chronic autoimmune exocrinopathy,

characterized by an infiltration of T lymphocytes in

the affect glands and systemic activation of B lym-

phocytes have a slow progression and an unknown

etiology.

It affects 0.5-3% of the population, mostly mid-

dle-aged women, although it can occur at any age2.

Evolves very slowly lapsing more than 10 years be-

tween the onset of symptoms and full development.

It is considered as primary SS (pSS) if it ap-

pears in isolation and secondary if it occurs associ-

ated with other autoimmune diseases such as sys-

temic lupus erythematosus or rheumatoid arthritis.

The cause is unknown. They have been de-

scribed several possible triggers as environmental

(viral infections) and hormone (estrogen, androgen

deficiency), which would result in genetically suscep-

tible subjects, in an inadequate response to certain

exocrine glandular epithelium members as the Ro

and La ribonucleoproteins. pSS patients often have

antibodies to SSA/Ro or SSB/La, and many patients

have both at once. The frequency of anti-SSA/Ro

and/or anti-SSB/La varies between studies, but usu-

ally 60 to 80 percent of patients with pSS have one or

both of these autoantibodies. The study of SSA/Ro

revealed that consists of two different antigens, one

of 60 kDa and other of 52 kDa3. pSS patients may

develop autoantibodies to either or both antigens4.

It is mainly characterized by dryness of the oral

mucosa (xerostomia) and eye (xerophthalmia), al-

though it can often produce symptoms nasal dryness,

skin or vaginal. However, the inflammatory reaction

can affect systemically to various organs and cause




mia), si bien con frecuencia puede producir síntomas

por sequedad nasal, cutánea o vaginal. Sin embargo,

la reacción inflamatoria puede provocar manifesta-

ciones extraglandulares, siendo algunas veces la

forma de presentación de la enfermedad como en el

caso presentado. Dentro de estas, las más frecuen-

tes son las artralgias (65%), fenómeno de Raynaud

(40%), linfadenopatías (20%) y alteraciones pleuro-

pulmonares, renales o hepáticas con alrededor de un

10% cada una de ellas. Menos frecuentemente vas-

culitis, neuropatías periféricas, linfomas, esplenome-

galia o miositis.

En cuanto a los datos de laboratorio, suele

aparecer elevación de la velocidad de sedimentación

globular (60-90%) y de la proteína C reactiva (5%),

leucopenia, plaquetopenia, anemia, aumento de

transaminasas y gamma-glutamiltransferasa o fosfa-

tasa alcalina. Datos más específicos serían ANA po-

sitivos en un 90% de los casos, anti-SSA/Ro (55%) o

anti-SSB/La (40%) y elevación del FR (60-90%).

Los anticuerpos anti-SSA/Ro y anti-SSB/La

son particularmente importantes en el SS. Por lo ge-

neral se asocian con la duración de la enfermedad.

Están especialmente asociados con manifestaciones

extraglandulares, en particular, con las vasculitis. El

10-15% de los pacientes con SSp presentan lesiones

purpúricas (como nuestra paciente), principalmente

en forma de vasculitis. La vasculitis leucocitoclástica

de pequeño vaso es el patrón histológico más fre-

cuente (95%). Suele presentarse en la mayoría como

púrpura palpable no asociado a crioglobulinas y con

menor frecuencia asociado a vasculitis crioglobu-

linémica y a vasculitis urticarial.

extraglandular manifestations. The extraglandular

manifestations are diverse and sometimes can be the

presentation of the disease as in this case. The most

common are arthralgia (65 %), Raynaud's phenome-

non (40 %), lymphadenopathy (20 %) and pleuropul-

monary, kidney or liver disorders with about 10 %

each one. There are less frequent manifestations

such as vasculitis, peripheral neuropathies, lympho-

mas, splenomegaly or myositis.

Regarding laboratory data, it may appear an

elevated erythrocyte sedimentation rate in 60-90% of

cases and gamma-glutamyltranferase, C-reactive

protein (5%), leukopenia, thrombocytopenia, anemia,

increased transaminases or alkaline phosphatase.

More specific data are positive ANA that appear in 90

% of cases, anti-SSA/Ro (55%) or anti-SSB/La (40%)

and elevation FR (60-90 %).

The anti-SSA/Ro and anti-SSB/La antibodies

are particularly important in the SS. Usually they as-

sociated with disease duration. They are particularly

associated with extraglandular manifestations, in par-

ticular with vasculitis. About 10-15% of patients with

pSS present purpura (as our patient), mainly in the

form of vasculitis. The small vessel leukocytoclastic

vasculitis is the most common histological pattern (95

%). Usually it occurs in most palpable purpura not

associated with cryoglobulins and less frequently as-

sociated with cryoglobulinemic urticarial

Bibliografía/References:

1. Sjögren H. ZurKenntnis der Keratoconjunctivitis sicca. ActaOphthalomol 1933; 11(suppl II):1.




2. Thomas E, Hay EM, Hajeer A, Silman AJ. Sjögren's syndrome: a community-based study of prevalence

and impact. Br J Rheumatol 1998; 37:1069.

3. Chan EK, Tan EM, Ward DC, Matera AG. Human 60-kDa SS-A/Ro ribonucleoprotein autoantigen gene

(SSA2) localized to 1q31 by fluorescence in situ hybridization. Genomics 1994; 23:298.

4. Ben-Chetrit E, Chan EK, Sullivan KF, Tan EM. A 52-kD protein is a novel component of the SS-A/Ro

antigenic particle. J Exp Med 1988; 167:1560.

5. http://www.anapatterns.org/

6. Tzioufas AG, Voulgarelis M. Update on Sjögren's syndrome autoimmune epithelitis: from classification

to increased neoplasias. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(6):989-1010.

http://www.anapatterns.org/



VOL.2 ISSN 2444-8699

NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN ESQUISTOSOMIASIS

NEW DIAGNOSTIC METHODS IN SCHISTOSOMIASIS

Figura 1. Huevo de Schistosoma Haematobium observado en sedimento urinario del pa-ciente. Figure1. Egg Schistosoma Haematobium observed in urinary sediment patient.

Paciente varón de 23 años y raza negra, pro-

cedente de África que acude al servicio de urgencias

remitido por su médico de Atención Primaria por

hematuria de evolución subaguda/crónica y dolor

lumbar. En la analítica destaca eosinofilia (11.7%) y

se confirma la presencia en el sedimento de orina de

huevos de Schistosoma Haematobium.

Male patient, 23 years old and black, from Af-

rica who come to the emergency referral from your

primary care physician with hematuria subacute /

chronic evolution and lumbar pain. In the analytical

highlights eosinophilia (11.7%) and the presence in

urine sediment Schistosoma eggs Haematobium is

confirmed.

Autores María Jesús Andrés Otero

Francisco López Alcutén

Miguel Ansón Manso

Centro Servicio de Bioquímica Clínica,

Hospital Clínico Universitario

Lozano Blesa, Zaragoza.



VOLUMEN 1 NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN

ESQUISTOSOMIASIS 10


El S. haematobium es el trematodo sanguíneo

de la vejiga y produce la esquistosomiasis vesical o

urinaria con hematuria, puede afectar también al sis-

tema digestivo, al hígado o a los pulmones de su

hospedador definitivo. El S. haematobium que vive

en los plexos perivesicales, los huevos se acumulan

principalmente en el aparato urinario y se eliminan

con la orina. En ocasiones los huevos producen re-

acciones inflamatorias en otras partes del organismo

siendo especialmente graves las localizaciones me-

dulares (S. mansonio S. haematobium) y del sistema

nervioso central (S. japonicum) (Figura 1)1.

Schistosomiasis isused to group all clinical

manifestations caused by different species of the ge-

nus Schistosoma, which in its adult stage parasites

mainly the portal venous system of man. S. haema-

tobium is trematode blood bladder and produces the

bladder or urinary schistosomiasis with hematuria; it

can also affect the digestive system, the liver or the

lungs of the definitive host. S. haematobium living in

the perivesicalplexi, eggs accumulate mainly in the

urinary tract and are eliminated in the urine. Some-

times eggs produce inflammatory reactions in other

parts of the body being especially severe spinal loca-

tions (S. mansoni or S. haematobium) and central

nervous system (S. japonicum) (Figure 1)1.

Figura 2. Ciclo de vida del Schistosoma. Figure 2. Schistosoma lifecycle.


ESQUISTOSOMIASIS 11


El diagnóstico en el laboratorio de urgencias

se realiza a través de la visión al microscopio del se-

dimento urinario. Se examina la totalidad del sedi-

mento en busca de huevos de S. haematobium

cuando existe la sospecha clínica. La observación

directa al microscopio es de gran utilidad en la valo-

ración diagnóstica inicial pero tiene como principal

limitación su baja sensibilidad en fase aguda de en-

fermedad o en pacientes con baja intensidad de pa-

rasitación por lo que deben practicarse varios exá-

menes de cribado. Además la eliminación de los

huevos por parte del parásito se produce al cabo de

varias semanas después de la infestación y puede

demorarse durante varios meses. Una vez adminis-

trado el tratamiento, la eliminación continúa durante

un tiempo relativamente prolongado, sin que esto

signifique un fallo terapéutico2-5

. En la figura 2 se ob-

serva un huevo de S. haematobium en el sedimento

de orina.

The laboratory diagnosis is performed through

microscopic vision urinary sediment. The entire pellet

was examined for eggs of S. haematobium when

clinical suspicion exists. Direct microscopic observa-

tion is useful in the initial diagnostic assessment but

whose main limitation its low sensitivity in the acute

phase of illness or in patients with low intensity of

parasitism so should be practiced several screening

tests. Besides eliminating the parasite eggs it occurs

after several weeks after infection and may be de-

layed for several months. Once administered the

treatment, elimination continues for a relatively long

time, without this meaning a therapeutic failure2-5

.

Figure 2 show an egg of S. haematobium seen in

urine sediment.

Figura 3.LAMP Loop mediated isothermal Amplification, está basado en la síntesis de ADN por despla-zamiento de cadena, usa una polimerasa con actividad de desplazamiento y cuatro cebadores, dos internos y dos externos. Los productos finales son una mezcla de ADN en herradura con diferentes longitudes en su tallo y con estructuras con múltiples bucles. Figure 3.LAMP Loop mediated isotherma lAmplification, está basado en la síntesis de ADN por desplazamiento de cadena, usa una polimerasa con actividad de desplazamiento y cuatro cebadores, dos internos y dos externos. Los productos finales son una mezcla de ADN en herradura con diferen-tes longitudes en su tallo y con estructuras con múltiples bucles.


ESQUISTOSOMIASIS 12


El diagnóstico serológico se realiza mediante

ELISA, determinando los títulos de anticuerpos anti-

esquistosoma, es una técnica muy sensible que

permite realizar un diagnóstico precoz de la enfer-

medad. Pero los títulos pueden persistir positivos

muchos meses después de un tratamiento eficaz, así

que no permite diferenciar una infección actual de

una infección ya pasada, además de que puede pre-

sentar reacciones cruzadas que interfieren en la

técnica2-5

.

El diagnóstico molecular basado en la reacción

en cadena de la polimerasa (PCR) puede alcanzar

una sensibilidad para la esquistosomiasis aguda ma-

yor que la de la serología y una especificidad que

puede llegar al 100%6. Se pueden amplificar secuen-

cias comunes a partir de cebadores específicos de la

región 28S del RNA ribosomal de S. haematobium,

S. mansoni y S. intercalatum, en muestras de orina,

para poder realizar el diagnóstico de las 3 especies

de esquistosomiasis importada2,6,7

. Recientes estu-

dios demuestran una gran eficacia diagnóstica para

detectar DNA de todas las especies de esquistoso-

mas en muestras de orina y en heces pero parece

existir menor eficacia en muestras de suero3,4

.

Un grupo de investigadores españoles están

desarrollando para el diagnóstico de la esquistoso-

miasis en un modelo murino usando una variante de

la PCR llamada Amplificación Isotérmica (LAMP: Lo-

op-Mediated Isothermal Amplification Method)8. Se

utilizan múltiples cebadores en condiciones isotérmi-

cas (60-65 °C) para la amplificación de la secuencia

diana por lo que no se necesita termociclador. Otra

de sus ventajas es que se realiza en un solo paso la

amplificación y la detección. Debido a que producen

enormes cantidades de producto amplificado en un

tiempo relativamente corto, el producto puede detec-

Serological diagnosis is performed by ELISA,

determining the antibody titers of anti Schistosome, is

a highly sensitive technique that allows early diagno-

sis of the disease. But the titles may persist positive

many months after effective treatment, so it does not

differentiate a current infection of a bygone infection,

plus it can present cross reactions that interfere in the

art2-5

.

Molecular diagnosis based on the polymerase

chain reaction (PCR) can reach a greater sensitivity

for acute schistosomiasis than serology and specific-

ity that can reach 100%6. Common sequences can

be amplified from specific primers of the 28S ribo-

somal RNA region of S. haematobium, S. mansoni

and S. intercalatum, in urine samples, to make the

diagnosis of the 3 species of schistosomiasis im-

ported2,6,7

. Recent studies show high diagnostic effi-

cacy in detecting DNA of all species of schistosomes

in urine and faeces but appears to be less effective in

serum samples3,4

.

A group of Spanish researchers are developing

for the diagnosis of schistosomiasis in a mouse

model using a variant of PCR called Isothermal Am-

plification (LAMP: Loop-Mediated Isothermal Amplifi-

cation Method)8. Multiple primers are used in iso-

thermal conditions (60-65 ° C) for amplification of the

target sequence so need not thermocycler. Another

advantage is that it is done in one step amplification

and detection, because produce huge amounts of

amplified product in a relatively short time, the prod-

uct can be detected easily by turbidity or fluores-

cence display (Figure 3).

This methodology offers new possibilities in the

detection of schistosomiasis and other parasitic

among many of its applications.


ESQUISTOSOMIASIS 13


tarse de forma sencilla por visualización de turbidez

o fluorescencia (Figura 2).

Esta metodología ofrece nuevas posibilidades

en la detección de la esquistosomiasis y otros parási-

tos entre otras muchas de sus aplicaciones.


1. Pereira A, Pérez M. Laboratorio de Parasitología. O F F A R M. 2004 (23); 6.

2. Procedimientos en Microbiología Clínica Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades

Infecciosas y Microbiología Clínica Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón.

3. Enk MJ, Oliveira e Silva G, Rodrigues NB. Diagnostic accuracy and applicability of a PCR system for the

detection of Schistosoma mansoni DNA in human urine samples from an endemic area. PloSone 7

2012: e38947.

4. Cnops L, Tannich E, Polman K, Clerin K and Van Esbroeck M. Schistosoma real-time PCR as

diagnostic tool for international travellers and migrants. Tropical Medicine and International Health

doi:10.1111/j.1365-3156.2012.03060.x. 2012 (17); 10: 1208–1216.

5. Pardo J, Pérez-Arellano JL, Galindoa I, Belhassen M, Cordero M, Muroa A. Diagnóstico de helmintiasis

importadas. Laboratorio de Inmunología Parasitaria y Molecular. CISET. Facultad de Farmacia.

Universidad de Salamanca.

6. Verweij Jaco J., Rune Stensvold C. Molecular Testing for Clinical Diagnosis and Epidemiological

Investigations of Intestinal Parasitic Infections. Clinical Microbiology Reviews 2014 (27) 2: 371–418.

7. J. Utzinger, S. L. Becker, L. van Lieshout, G. J. van Dam and S. Knopp. New diagnostic tools in

schistosomiasis. Clinical Microbiology and Infection. 2015 (21), 6.

8. Fernández-Soto P, Gandasegui-Arahuetes J, Sánchez-Hernández A, López-Abán J, Vicente-Santiago

B, Muro A. A Loop-Mediated Isothermal Amplification (LAMP) Assay for Early Detection of Schistosoma

mansoni in Stool Samples: A Diagnostic Approach in a Murine Model. PLoS Neglected Tropical

Diseases. 2014, 4; 8(9):e3126. DOI: 10.1371/journal.pntd.0003126.



VOL.2 ISSN 2444-8699

FIBRAS MUSCULARES Y GRANOS DE ALMIDÓN SIN

DIGERIR EN LAS HECES DE UN PACIENTE DIABÉTICO

CON DIARREA

UNDIGESTED MUSCLE FIBERS AND STARCH GRANULES

IN A STOOL SAMPLE OF A DIABETIC PATIENT SUFFERING

FROM DIARRHEA

Figura 1. Muestra de heces del paciente (microscopía óptica, 400X). En fresco, se observan fibras musculares sin digerir (A), así como células con granos de almidón en su interior (B). La incubación de la muestra con disolución de lugol tiñe el almidón de color azul/negro (C). Figure 1 . Patient stool sample (optical microscopy, 400X). Undigested muscle fibers (A) and cells containing starch granules (B) are observed in fresh sample. Incubation with lugol’s solution changes starch colour into blue/black (C).

Autores Iñaki Vallés Díez

1

Miren Vallejo Ruiz2

Naiara Tirapu Fernández de la

Cuesta1

Centro 11Servicio de Análisis Clínicos,

Hospital San Jorge (Huesca). 2Laboratorio Unificado,

Complejo Hospitalario de

Navarra (Pamplona).

Fecha de publicación 28 abril 2016


VOLUMEN 1 FIBRAS MUSCULARES Y GRANOS DE ALMIDÓN SIN DIGERIR EN

LAS HECES DE UN PACIENTE DIABÉTICO CON DIARREA 15


Los síntomas gastrointestinales se presentan en

hasta un 76% de los pacientes diagnosticados de

diabetes mellitus y la diarrea es, en concreto, una de

las principales manifestaciones clínicas1. Los

episodios de diarrea en diabéticos son habitualmente

acuosos, intermitentes, no dolorosos, de predominio

nocturno, y pueden prolongarse y ser resistentes a los

diversos tratamientos2.

Presentamos el caso de un paciente varón de

29 años, con diabetes mellitus tipo I, mal controlado y

con poca adherencia al tratamiento. Refiere desde

hace meses diarreas líquidas amarillentas (3-7 al día),

con urgencia y explosivas, tanto diurnas

(postprandiales) como nocturnas, acompañadas de

flatulencia, dolor y distensión abdominal, no asociadas

a alimentos concretos, salvo a las grasas, pues nota

cierta mejoría cuando disminuye su ingesta en la

dieta. Ha perdido más de 10 kg de peso en pocos

meses. No presenta pérdida de apetito, fiebre, ni

afectaciones cutáneas o articulares. Tampoco toma

antibióticos ni ha realizado viajes recientemente.

La serología de enfermedad celiaca resulta

negativa. Se solicitan muestras de heces al paciente

para realizar coprocultivos, los cuales son también

negativos. Mediante microscopía óptica, no se

observan parásitos. Sin embargo, sí se visualizan

numerosas fibras musculares sin digerir, en las cuales

se distinguen aún parte de las estriaciones

longitudinales y transversales, así como células con

abundantes granos de almidón en su interior, tanto en

fresco como tras la incubación de la muestra con

solución de lugol (Figura 1, A-C). No se observan

gotas de grasa, lo cual se explica porque en el

momento de recogida de la muestra el paciente lleva

varios días sin ingerirlas.

En la analítica de laboratorio destaca un déficit

de vitaminas liposolubles A (0.27 mg/L), D (<7 ng/mL)

Gastrointestinal symptoms are found in up to

76% of patients diagnosed with diabetes mellitus,

and diarrhea is one of the most common clinical

manifestations1. Diarrhea episodes in diabetic

patients are usually watery, intermittent, mild and

occur mostly during nights. Moreover, they can be

long lasting and resistant to several treatments2.

We show the clinical case of a 29-year-old

male patient, with a poorly controlled type I diabetes

mellitus, who does not carefully follow the treatment.

3 to 7 urgent and explosive episodes of yellow and

liquid diarrhea are reported since months. They

occur both during the day (postprandial) and during

the night, with concurrent flatulence, and abdominal

distension and pain. Those episodes are not linked

to any particular food, apart from fat consumption,

since reducing the fat intake improves the

symptoms. The patient has lost more that 10 kg in

the last few months. Lost of appetite, fever or

skin/articular damage are not reported. The patient

has not taken any antibiotics and has not travelled

recently.

Serology for celiac disease is negative. Stool

microbiological tests are also negative. No parasite

is found under optical microscopy. However,

numerous undigested muscle fibers are found, on

which part of the longitudinal and transversal

striations can still be distinguished. Also, cells

containing many starch granules are detected in

fresh sample, as well as after incubation with lugol´s

solution (Figure 1, A-C). No fat drops are found,

consistent with the absence of fat intake in the days

before the stool sample collection.

Clinical chemistry tests show reduced levels

of liposoluble vitamins A (0.27 mg/L), D (<7 ng/mL)

and E (0.5 mg/dL), biochemical parameters

reflecting caloric and protein malnutrition




y E (0.5 mg/dL), datos bioquímicos de desnutrición

calórico-proteica (colesterol: 98 mg/dL; prealbúmina:

18 mg/dL), ligera elevación de transaminasas

hepáticas (AST: 101 U/L; ALT: 170 U/L) y un muy mal

control glucémico (glucosa: 307 mg/dL; hemoglobina

A1c: 10.5%). La calprotectina fetal es normal.

Se realizan diversas pruebas de imagen

(gastroscopia, colonoscopia con biopsia de colon,

endoscopias), las cuales permiten detectar restos

alimenticios en estómago y en duodeno, así como un

páncreas de tamaño reducido y un hemangioma

hepático.

Al paciente se le recomienda dieta baja en

grasas, en alcohol y en otros irritantes intestinales.

Además, se pautan suplementos de vitaminas A, D, y

E, así como de amilasa, lipasa y proteasa. Se le insta

a continuar con el tratamiento con insulina. El paciente

refiere, con la dieta y suplementos, ligera mejoría en el

número y tipo de deposiciones. Sin embargo, debido a

que no cumple con la pauta de la insulina, continúa

con episodios diarreicos.

La etiología de la diarrea diabética es variada.

Una de las causas es la neuropatía diabética

autonómica, que induce disfunción intestinal con

aumento de la motilidad (menor tránsito colónico)3. El

sobrecrecimiento bacteriano intraluminal presente en

diabéticos parece estar también en el origen de esta

diarrea, junto con algunos de los medicamentos

orientados a controlar la glucemia (biguanidas,

sulfonilureas, etc.), y que tienen consecuencias

gastrointestinales conocidas. Finalmente, otros

factores como la colitis microscópica, enfermedad

celiaca o infección por C. difficile son causas menos

comunes de diarrea en pacientes diabéticos4-5

.

El tratamiento se basa en el control estricto de

la glucemia y de la hemoglobina glucosilada, mediante

abordaje con clonidina, análogos de somatostatina,

(cholesterol: 98 mg/dL; prealbumin: 18 mg/dL),

slight increase of liver transaminases (AST: 101

U/L; ALT: 170 U/L) and very poor glycemic control

(glucose: 307 mg/dL; Haemoglobin A1c: 10.5%).

Faecal calprotectinvalues are normal.

Several imaging tests are performed,

including gastroscopy, colonoscopy with colon

biopsy and endoscopies. Such tests allow the

detection of food remaining in the stomach and

duodenum. A small-sized pancreas and a

hemangioma in the liver are also found.

A special diet, consisting of low-fat food, no

alcohol and no intestine irritating substances is

recommended as treatment for the patient. Vitamin

A, D and E supplements, as well as amylase, lipase

and protease supplements are prescribed. Ongoing

insulin treatment must be continued. After following

these recommendations, a slight improvement is

reported in the number and type of stools. However,

diarrhea still occurs, since the insulin treatment

scheme is not followed by the patient.

Diabetic diarrheaetiology is diverse. One of

the causes of diarrhea is the autonomic diabetic

neuropathy, which induces intestinal dysfunction

with an increase in the motility (reduced colonic

transit)3. Diarrhea in diabetic patients can also arise

from overgrowth of intraluminal bacteria, as well as

from some of the drugs intended for glycemic

control, such as biguanides or sulfonylureas, all of

them with known gastrointestinal consequences.

Finally, other factors such microscopic colitis, celiac

disease or C. difficile infection are less frequent

causes of diarrhea in diabetic patients4-5

.

Treatment is based in strict control of blood

glucose and glycated haemoglobin levels, by

administration of clonidine, somatostatin analogues,

rifaximin and, of course, antidiabetic drugs, for




rifaximina, etc., y por supuesto, con los fármacos

antidiabéticos, de los cuales es fundamental vigilar

constantemente sus efectos adversos4,6-7

.

En el caso expuesto, cabe destacar que el

papel del laboratorio resultó fundamental para

empezar a sospechar el origen diabético de la diarrea

en este paciente. En primer lugar, por la visualización,

mediante microscopía óptica, de restos de alimentos

(fibras musculares y granos de almidón) muy poco

digeridos. Posteriormente, por el hecho de que

algunos de los marcadores nutricionales de laboratorio

estuvieran alterados. El mal control de la glucemia por

parte del paciente, debido al constante incumplimiento

de su tratamiento con insulina, podría haber

ocasionado una neuropatía autonómica que explicaría

probablemente un tránsito intestinal excesivamente

rápido, con la consiguiente malabsorción de nutrientes

y episodios mantenidos de diarrea.

Por lo tanto, ante el hallazgo de restos de

alimentos sin digerir en las heces de un paciente con

diarrea, el especialista de laboratorio debe valorar las

siguientes opciones de cara a orientar un posible

diagnóstico:

• Insuficiencia pancreática o hepática: heces

esteatorreicas y con fibras musculares intactas.

Valorar enzimas pancreáticas y hepáticas.

• Intolerancias alimenticias: gluten (celiaquía),

lactosa, fructosa... Tipaje HLA, autoanticuerpos,

biopsia intestinal, dieta libre de ciertos alimentos,

etc.

• Infecciones del aparato digestivo: bacterias,

virus, parásitos... Cultivos microbiológicos y

detección de antígenos específicos.

• Diabetes: Glucemia, hemoglobina glicosilada...

• En todos los casos: determinación en

which careful monitoring of adverse effects is

essential4, 6-7

.

In the case presented, laboratory tests played

a fundamental role in identifying the diabetic

etiology of the diarrhea. First, by helping in the

visualization of undigested food (muscle fibers and

starch granules) by optical microscopy. Secondly,

by detecting alteration of nutritional markers.

Incorrect glycemic control by the patient, due to the

fact that he did not follow the insulin treatment,

could have caused an autonomic neuropathy,

probably explaining the abnormally fast intestinal

transit, leading to nutrient malabsorption and

continuous diarrhea episodes.

Therefore, when undigested food is found in a

stool sample from a patient suffering from diarrhea,

the laboratory specialist should consider the

following options, in order to guide a diagnosis:

Pancreatic o liver insufficiency: steatorrhea

and intact muscle fibers. Measure pancreatic and

liver enzymes.

• Food intolerances: gluten (celiac disease),

lactose, fructose... HLA typing, autoantibodies,

intestine biopsy, certain food-free diet...

• Digestive tract infections: bacteria, virus,

parasites... Microbiological cultures and specific

antigen detection.

• Diabetes: glycemia, glycated hemoglobin...

• In any case: laboratory measurement of

nutrient profile parameters (albumin, cholesterol,

vitamins...)




laboratorio de parámetros de perfil nutricional

(albúmina, colesterol, vitaminas...)


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VOL.2 ISSN 2444-8699

ORINA DE COLOR VERDE, UN HALLAZGO INUSUAL EN EL

LABORATORIO CLÍNICO

GREEN URINE, A RARE FINDING IN THE CLINIC

LABORATORY

Figura 1.Muestra de orina del paciente. Figure 1.Urine sample of the patient.

Paciente de 60 años de edad intervenido de

urgencias por dolor abdominal agudo debido a

peritonitis purulenta y que se encuentra en la Unidad

de Cuidados Intensivos (UCI) en situación fallo

multiorgánico (hemodinámico, renal y respiratorio) con

sedoanalgesia. Se inicia amplia cobertura con

antibióticos. Durante la estancia se observa una

disminución de parámetros de inflamación e infección

con mejora progresiva de la función renal y

A 60 years old patient was operated for acute

abdominal pain due to purulent peritonitis. He was

derived to the intensive care unit (ICU) with multiple

organ failure (hemodynamic, renal and respiratory)

under sedoanalgesia. Antibiotic treatment is started.

During his stay in the ICU, it was observed a

normalization of the inflammatory and infectious

biomarkers with progressive improvement of the

renal and respiratory function. The patient was

Autores José Luis García de Veas Silva

1

Rocío Escobar Conesa2

Carmen García Rabaneda1

Centro 1Complejo Hospitalario

Universitario de Granada. 2Hospital Comarcal de Jarrio.

Fecha de publicación 28 abril 2016


VOLUMEN 2 ORINA DE COLOR VERDE, UN HALLAZGO INUSUAL EN

EL LABORATORIO CLÍNICO 20


respiratoria. El paciente se encuentra con sedación a

base de propofol y remifentanilo. En los controles

analíticos posteriores a la intervención quirúrgica y

perfusión de sedantes, se observó una coloración

verde en las muestras de orina del paciente (Figura1).

La presencia de coloración verde en la orina de

los pacientes es un hallazgo inusual en el laboratorio

clínico que puede ser atribuida a varias causas como

medicamentos, compuestos colorantes, infecciones y

alteraciones metabólicas. Estas causas las podemos

clasificar en tres grandes grupos1,2

:

a) Farmacológicas: debida a la presencia o

metabolismo de distintos fármacos como triamtereno,

propofol, mitoxantrona, metocarbamol, flutamida,

prometazina, fenilbutazona, cimetidina, amitriptilina y

azul de metileno.

b) Patológicas: debido a la presencia de

biliverdina en orina, infección bacteriana por

Pseudomonas aeruginosa, fístula intestino-vesical que

produce liberaciónde bilis, enfermedad de Hartnup e

indicanuria.

c) Sustancias colorantes: debido a sustancias

colorantes como clorofila, resorcinol, índigo azul,

índigo carmín y ácido carbólico (ácido fenólico).

Por ello, el estudio diferencial del origen de la

coluria nos puede ayudar a descartar o confirmar un

posible origen patológico y tomar las medidas

pertinentes. En nuestro caso, el estudio de la orina fue

normal sin presencia de biliverdina o de

microorganismos siendo la coloración atribuida al

propofol administrado como sedante al paciente de

forma prolongada y debido a la excreción urinaria de

los metabolitos del propofol3.

under sedation based on propofol and remifentanil.

An intense green coloration was observed in the

urine samples from the patient in subsequent

analytical tests to surgery and perfusion of sedatives

(Figure 1).

The presence of a greenish coloration in the

urine of patients is an unusual finding in the clinical

laboratory. This could be due to several underlying

causes such as drugs, dyes compounds, infections

and metabolic disorders. These causes can be

classified into three groups1,2

:

a) Drugs: due to the presence of triamterene,

propofol, mitoxantrone, methocarbamol, flutamide,

promethazine, phenylbutazone, cimetidine,

amitriptyline and methylene blue.

b) Pathological: presence of biliverdin in

urine, bacterial infection by Pseudomonas

aeruginosa, enterovesical fistula with loss of bile,

Hartnup disease and indicanuria.

c) Dye compounds: chlorophyll, resorcinol,

indigo blue, indigo carmine and carbolic acid

(phenol acid).

Therefore, the differential study of the origin

of urine coloration could help us to to rule out or

confirm a possible pathological origin and take

appropriate measures. In our case, the study of

urine was normal without presence of biliverdin or

microorganisms. The coloration was attributed to the

propofol dispensed as sedative to the patient with

the consequent excretion of metabolites of propofol

in urine3.




Figura 2.Principal ruta metabólica del propofol5. Figure 2.Main metabolic pathway of propofol

5.

El propofol (2,6-diisopropil-fenol) presenta un

metabolismo complejo en los microsomas hepáticos

(Figura 2). En la fase I, el propofol es metabolizado

por el citocromo P450 produciendo 2,6-diisopropil-1,4-

quinol. En la fase II, el principal metabolismo es el

glucurónido de propofol mientras que los metabolitos

minoritarios son los derivados del 2,6-diisopropil-1,4-

quinol: 1-(2,6-diisopropil-1,4-quinol)-glucurónido, 4-

(2,6-diisopropil-1,4-quinol)-glucurónido y 4-(2,6-

diisopropil-1,4-quinol)-sulfato. Estos metabolitos

presentan un color verde característico, son

compuestos inocuos y no inducen nefrotoxicidad. La

coloración de la orina se produce cuando el

Propofol (2,6-diisopropyl-phenol) presents an

extensive metabolism in liver microsomes (Figure

2). In phase I, propofol is metabolized to 2,6-

diisopropyl-1,4-quinol by cytochrome P450. In

phase II, the mayor metabolite is propofol-

glucuronide and the minor metabolites were the 2,6-

diisopropyl-1,4-quinol derivates: 1-(2,6-diisopropyl-

1,4-quinol)-glucuronide, 4-(2,6-diisopropyl-1,4-

quinol)-glucuronide and 4-(2,6-diisopropyl-1,4-

quinol)-sulphate. Propofol metabolites presents a

characteristic greenish coloration, are innocuous

and do not induce nephrotoxicity. This coloration of

the urine appears when clearance of propofol




aclaramiento de propofol excede la eliminación

hepática dando lugar a una eliminación extrahepática

de dicho fármaco en el paciente4,5

. En las sucesivas

muestras de orina del paciente la coloración verde de

la orina se resolvió de manera espontánea.

Para terminar se recopila en la Tabla 1 un breve

resumen de los colores de la orina y las causas

asociadas.

exceeds hepatic elimination, and extrahepatic

elimination of propofol occurs4,5

. In the following

samples of the patient, the green coloration of urine

was resolved spontaneously.

Finally, a brief summary of the causes

associated to the different colours of the urine is

presented in Table 1.

COLOR CAUSA CORRELACIÓN CLÍNICA/ LABORATORIO

Incolora Consumo de fluidosreciente Observado en muestras al azar

Amarillo pálido

Poliuria o diabetes insípida Diabetes mellitus

Muestras al azar diluidas

Incremento volumen 24 horas y descenso densidad Aumento de densidad y valores de glucosa elevados Consumo de fluidosreciente

Amarillo oscuro

Muestrasconcentradas Deshidratación

Bilirrubina

Puede ser normal tras ejercicio intenso o en la orina de primera hora de la mañana Fiebre o quemaduras Espuma de color amarillo tras agitación y valores de bilirrubina elevados

Amarillo anaranjado

Fenazopiridina Fenindiona

Fármaco administrado para la infección del tracto urinario Anticoagulante (naranja en orina básica e incolora en orina ácida)

Amarillo verdoso

Bilirrubinaoxidada a biliverdina

Espuma coloreada en orinas ácidas y resultados falsos negativos de bilirrubina

Verde Infección por Pseudomonas Cultivo de orina positivo que confirma presencia de Pseudomonas

Azul verdoso

Amitriptilina Metocarbamol

Azul de metileno Fenoles

Antidepresivo Relajante muscular Antiséptico leve del tracto urinario Oxidación de los compuestos fenólicos

Rosa Hematíes Orina turbia y observación de hematíes al microscopio

Rojo

Hemoglobina Mioglobina Rifampicina

Contaminación por menstruación

Orina de color roja clara con tira reactiva positiva para sangre; hemólisis intravascular Orina clara con tira reactiva positiva para sangre; daño muscular Fármaco para el tratamiento de la Tuberculosis Orina turbia con hematíes, mucus y coágulos

Rojo vino Porfirinas Tira reactiva negativa para sangre y se necesitan estudios adicionales

Marrónrojizo Hematíes oxidados a

metahemoglobina En orinas ácidas tras reposo, tira reactiva positiva para sangre

Marrón Ácido homogentísico

(alcaptonuria) En orinas alcalinas tras reposo y se necesitan estudios adicionales

Negra

Melanoma maligno/melanina

Derivados fenólicos Argyrol (antiséptico)

Metildopa o levodopa Metronidazol

Orina oscura tras reposo y reaccionan con nitroprusiato y cloruro férrico Interferencia con test de reducción de cobre Color desaparece con cloruro férrico Antihipertensivos Oscurece al reposar, infecciones intestinales y vaginales.





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Presentación de PowerPointde la mucosa bucal (xerostomía) y ocular (xeroftal-Sjogren's Syndrome, a disease described in 1930 by the Swedish ophthalmologist Henrik Sjögren1, is a