Embed Size (px)
Citation preview
1
Uso de la investigación de implementación para fortalecer los programas de micronutrientes en polvo LM Neufeld, PhD Global Alliance for Improved Nutrition (GAIN)
2
Declaración de Intereses: No tengo ningún interés que declarar
3
Prevalencia de deficiencia de micronutrientes persiste en países de ingresos bajos y medios: datos escasos o viejos para muchos países
Mapa ilustra el promedio de prevalencia de deficiencia de vitamina A, anemia, y talla baja (como proxy para deficiencia de zinc) en niños menores de 5 años de edad 1999- 2009
Fuente de gráfica: https://ourworldindata.org/micronutrient-deficiency#empirical-view
4 Osendarp et al. 2016
Resultados individuales de estudios revisados (por meses de edad)
Revisiones recientes confirmen que los alimentos complementarios tienden a ser bajos en varios nutrientes
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Hotz
& G
ibson
(2
00
1)
[33
]
Pa
ul e
t a
l (2
011
) [5
2]
Fab
er
M.
(20
05
) [3
4]
Pa
ul e
t a
l (2
012
) [3
1]
Gib
so
n e
t a
l (2
00
9)
[35]
Ad
rian
op
oli
et a
l (2
00
7)
[22
]
La
nd
er
et
al (2
01
0)
[41
]
Kim
mo
ns e
t a
l (2
00
5)
[36]
Cam
po
s e
t al (2
010
) [3
7]
Hern
án
de
z e
t a
l (2
01
1)
[53
]
Roch
e e
t a
l (2
01
1)
[30
]
Ad
rian
op
oli
et a
l (2
00
7)
[22
]
Hotz
& G
ibson
(2
00
1)
[33
]
Pa
ul e
t a
l (2
011
) (3
7)
Fab
er
M.
(20
05
) [3
4]
Pa
ul e
t a
l (2
011
) [5
2]
Gib
so
n e
t a
l (2
00
9)
[35]
La
nd
er
et
al (2
01
0)
[41
]
Kim
mo
ns e
t a
l (2
00
5)
[36]
Cam
po
s e
t al (2
010
) [3
7]
Hern
án
de
z e
t a
l (2
01
1)
[53
]
Roch
e e
t a
l (2
01
1)
[30
]
Hotz
& G
ibson
(2
00
4)
[38
]
Pe
rlas e
t a
l (2
00
4)
[40
]
Ad
rian
op
oli
et a
l (2
00
7)
[22
]
An
de
rso
n e
t a
l (2
00
8)
[29
]
Hotz
& G
ibson
(2
00
1)
(36
)
Gib
so
n e
t a
l (2
00
9)
(40
)
La
nd
er
et
al (2
01
0)
(41)
Roch
e e
t a
l (2
01
1)
(45)
Hotz
& G
ibson
(2
00
4)
(46
)
Pe
rlas e
t a
l (2
00
4)
(47
)
Ba
ye
et a
l (2
01
3)
(48
)
6-8 mo 9-11 mo 12-23 mo
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Hotz
& G
ibson
(2
00
1)
(36
)
Pa
ul e
t a
l (2
011
) (3
7)
Fab
er
M.
(20
05
) (3
8)
Pa
ul e
t a
l (2
012
) (3
9)
Gib
so
n e
t a
l (2
00
9)
(40
)
D’A
ca
pa
tio
e
t a
l (2
00
7)
(8)
La
nd
er
et
al (2
01
0)
(41)
Kim
mo
ns e
t a
l (2
00
5)
(42
)
Cam
po
s e
t al (2
010
) (4
3)
Hern
án
de
z e
t a
l (2
01
1)
(44)
Roch
e e
t a
l (2
01
1)
(45)
D’A
ca
pa
tio
e
t a
l (2
00
7)
(8)
Hotz
& G
ibson
(2
00
1)
(36
)
Pa
ul e
t a
l (2
011
) (3
7)
Fab
er
M.
(20
05
) (3
8)
Pa
ul e
t a
l (2
012
) (3
9)
Gib
so
n e
t a
l (2
00
9)
(40
)
La
nd
er
et
al (2
01
0)
(41)
Kim
mo
ns e
t a
l (2
00
5)
(42
)
Cam
po
s e
t al (2
010
) (4
3)
Hern
án
de
z e
t a
l (2
01
1)
(44)
Roch
e e
t a
l (2
01
1)
(45)
Hotz
& G
ibson
(2
00
4)
(46
)
Pe
rlas e
t a
l (2
00
4)
(47
)
D’A
ca
pa
tio
et a
l (2
00
7)
(8)
An
de
rso
n e
t a
l (2
00
8)
(33
)
Hotz
& G
ibson
(2
00
1)
(36
)
Gib
so
n e
t a
l (2
00
9)
(40
)
La
nd
er
et
al (2
01
0)
(41)
Roch
e e
t a
l (2
01
1)
(45)
Hotz
& G
ibson
(2
00
4)
(46
)
Pe
rlas e
t a
l (2
00
4)
(47
)
Ba
ye
et a
l (2
01
3)
(48
)
6-8 mo 9-11 mo 12-23 mo
RNI de proteína fue alcanzada consistentemente Adecuación de otros nutrientes muy variable, Ej. Vit A
% R
NI
5
Adecuación variable entre estudios para:
• Energía
• Vitamina A
• Tiamina
• Riboflavina
• Niacina
• Folato
• Vitamina C
Datos insuficientes para valorar:
• Vitamina B6
• Vitamina B12
• Magnesio
Osendarp et al (under review)
0
50
100
150
200
250
300H
otz
& G
ibson
(2
00
1)
(36
)
Pa
ul e
t a
l (2
011
) (3
7)
Fab
er
M.
(20
05
) (3
8)
Pa
ul e
t a
l (2
012
) (3
9)
Gib
so
n e
t a
l (2
00
9)
(40
)
D’A
ca
pa
tio
e
t a
l (2
00
7)
(8)
La
nd
er
et
al (2
01
0)
(41)
Kim
mo
ns e
t a
l (2
00
5)
(42
)
Cam
po
s e
t al (2
010
) (4
3)
Hern
án
de
z e
t a
l (2
01
1)
(44)
Roch
e e
t a
l (2
01
1)
(45)
D’A
ca
pa
tio
e
t a
l (2
00
7)
(8)
Hotz
& G
ibson
(2
00
1)
(36
)
Pa
ul e
t a
l (2
011
) (3
7)
Fab
er
M.
(20
05
) (3
8)
Pa
ul e
t a
l (2
012
) (3
9)
Gib
so
n e
t a
l (2
00
9)
(40
)
La
nd
er
et
al (2
01
0)
(41)
Kim
mo
ns e
t a
l (2
00
5)
(42
)
Cam
po
s e
t al (2
010
) (4
3)
Hern
án
de
z e
t a
l (2
01
1)
(44)
Roch
e e
t a
l (2
01
1)
(45)
Hotz
& G
ibson
(2
00
4)
(46
)
Pe
rlas e
t a
l (2
00
4)
(47
)
D’A
ca
pa
tio
et a
l (2
00
7)
(8)
An
de
rso
n e
t a
l (2
00
8)
(33
)
Hotz
& G
ibson
(2
00
1)
(36
)
Gib
so
n e
t a
l (2
00
9)
(40
)
La
nd
er
et
al (2
01
0)
(41)
Roch
e e
t a
l (2
01
1)
(45)
Hotz
& G
ibson
(2
00
4)
(46
)
Pe
rlas e
t a
l (2
00
4)
(47
)
Ba
ye
et a
l (2
01
3)
(48
)
6-8 mo 9-11 mo 12-23 mo
% i
ng
es
ta r
ec
om
en
dad
a
Adecuación de hierro y zinc consistentemente por debajo de recomendaciones
6 to 8 9 to 11 12 to 23
Resultados individuales de estudios revisados (por meses de edad)
Osendarp et al. 2016
www.gainhealth.org
Utilizando modelaje matemática con base en alimentos disponibles localmente, se han encontrado potencial de optimizar los alimentos complementarios para su contenido de nutrientes
Dejar que el modelo
identifica la(s)
combinación(es) de
alimentos que logra
alcanzar las metas
establecidas
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=8
381%3A2013-propan-2-0-new-software-promotion-child-
feeding&catid=1443%3Aweb-bulletins&Itemid=135&lang=en
ProPan
• Establecer metas del modelo con
base en densidad de nutrientes o
costo de alimentos
• Incluir supuestos con relación de los
patrones de alimentación local,
tamaño de porción, costo de
alimentos, etc.
• Obtener esta información de
mercados locales
La explicación super simplificada:
: http://www.fantaproject.org/tools/optifood http://www.savethechildren.org.uk/resource
s/online-library/the-cost-of-the-diet
www.gainhealth.org
El contenido nutrimental de alimentos complementarios puede ser sustancialmente mejorado optimizando el uso de alimentos locales. Pero evidencia sugiere que es difícil alcanzar requerimientos dentro de parámetros económicos razonables para varios nutrientes
Consistentemente logran alcanzar requerimientos
•Proteína
•Vitamina B12
•Vitamina C
•Vitamina A
Resultados inconsistentes por diversos regiones/
grupos
•Tiamina
•Riboflavina
•Folato
•Calcio
Inadecuados en casi todos contextos
•Hierro
•Zinc
Osendarp et al. 2016
En estos contextos
niños requieren de
fuentes de nutrientes
para complementar la
dieta:
• Alimentos
complementarios
fortificados
• Suplementos
• Micronutrientes en
polvo (MNP)
8
La OMS recomienda MNP para niños de edad preescolar. Eficaz para prevenir y tratar anemia y deficiencia de hierro
1.21. Comparison 1 Point‐of‐use fortification of foods with micronutrients powders (MNP) versus no
intervention or placebo, Outcome 21 Iron deficiency. De‐Regil et al. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2017, 11. Art. No.: CD009666. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009666.pub2
9
Existen programa en aproximadamente 60 países y un gran demanda para MNPs
Número de sachets de MNPs comparado por año
Fuente: UNICEF Supply Division 2017. No incluye países
con producción local
Fuente: Unicef Nutridash.
https://public.tableau.com/profile/unicef.nutridash#!/vizhome/MNP2013-2016_0/MNP
10
Moviendo de eficacia a efectividad , que sabemos sobre el impacto de MNPs?
• Varios programas a pequeña escala
• Pocos evaluaciones de programas, particularmente los implementados a escala
Programas
efectivas
Ensayos clínicos
Revisiones,
meta-análisis,
desarrollo de
guías ?
11
Hay mucho que necesitamos saber para traducir intervenciones individuales eficaces a programas efectivos
Escalar programa
a nivel apropiado
Identificar y resolver
retos en la
implementación, y
medir efectividad
Evaluación de procesos
Evaluación de impacto
Investigación de implementación
Adaptar diseño y/o
implementación a
contexto, cultura y
otros aspectos locales
Investigación
formativa
En context:
Identificación de
intervención,
plataforma de
entrega, polícias
necesarias
Análisis contextual Probar y comparer mecanismo de entrega
Ensayos clínicos
Revisiones, meta-
análisis, desarrollo
de guías
www.gainhealth.org
POLICIES Development & implementation of policies, legislation regulations & registrations
PRODUCTION & SUPPLY Development & implementation of provision, production, procurement & training strategies
DELIVERY Development of delivery system Developmnt & implemeentation of strategy for management, training & maintaining motivation among providers & distributors
QUALITY Development & implementation of an external & internal quality control system
Engagement of stakeholders & advocacy Development & implementation of intervention strategy for information, education & communication for behaviour change Implementation of industry marketing
MA
NA
GEM
ENT,
STA
FF, N
AT
ION
AL
CO
ALI
TIO
N, F
INA
NC
IAL
RES
OU
RC
ES,
INFR
AST
RU
CTU
RE,
OTH
ER M
AT
ERIA
L C
ON
TR
IBU
TIO
NS
FRO
M P
AR
TN
ERS
Availability of intervention in country
Importation, production & distribution of products
meeting quality
standards & specifications
Providers / distributors
have knowledge & motivation to adequately
distribute, inform &
problem solve with target population
Coverage of intervention
Access to or presence
of intervention in
communities or facilities
Target population
uses intervention
appropriately
Target population
knows, demands, accepts, &
has ability to appropriately
use the intervention
Improved intake
& diminished loss of
vitamins & minerals
Decreased mortality & morbidity
Improved nutritional
status
Improved development, performance
& productivity
Achieved Millennium
Development Goals
BEHAVIOUR CHANGE COMMUNICATION
© World Health Organization 2011
WHO/NMH/NHD/MNM/11.5
Other interventions
Producción y
abasto
Entrega
Calidad
Intervención para el
cambio de
comportamiento
Disponibilidad
en punto de
entrega
Cobertura
Acceso
Uso
Acceptación
La teoría de cambio para programa de MNP esta muy bien articulado por la OMS. Pero existen elementos críticos para lograr impactos
13
La investigación en implementación abarca varios temas y usa distintos métodos de investigación para entender y fortalecer potential de impacto
Menon et al Ann NY Acad Sci 2014
• Composición de producto
• Quien pagara para el producto
• Potenciales barreras de
aceptación
• Enfoque para crear demanda
• Etc. Etc.
14
Ejemplo de preguntas relacionadas de procesos programáticos
Menon et al Ann NY Acad Sci 2014
• Quien entrega
• Que nivel de conocimiento de
nutrición tienen
• Quien comprará el producto y
revisará la calidad del mismo
• Las beneficiarias acuden al servicio
• Aceptan y valoran el producto
• La educación atiende a sus
barreras al uso
• Etc. Etc.
15
En este simposio vamos a escuchar y comentar la experiencia del uso de investigación formativa para informar programas de MNPs
