Presentacin de PowerPoint

EXPOSICION DE CASO CLINICO : HIPERPAROTIROIDISMO

HISTORIA CLINICA H.P.CH.L, varn de 44 aos procedente de Ayabaca, de ocupacin ocasionalINGRESA: 16-08-14 referido de nefrlogo por encontrar analtica alterada, para ampliacin d estudios por ser urgencia.ANTECEDENTES: Patolgicos: Formacin intermitente de clculos renales hace 20 anos aproximadamenteQuirrgicos: Extraccin de un calculo marzo 2014Familiares: desconoceHABITOS NOCIVOS: Bebedor ocasional.

2Medicacin de uso habitualurocit-k 1 vez al daRowatinex 2 veces al daANAMNESISPaciente con historia de aproximadamente 20 aos de formacin de clculos que se manifestaba por dolor lumbar a predominio izquierdo que se irradiaba a fosa iliaca de ese mismo lado, dicho dolor ceda poco con analgsicos. Refiere tomar medicina natural con buenos resultados pues expuls clculos en varias oportunidades gracias a ello desapareci dolor por un tiempo. Hace 10 aos en tratamiento con especialista sin mejora alguna; 3 episodios de infeccin del tracto urinario.Fue intervenido en marzo 2014 donde se el extrajo un gran clculo renal y se le indica medicacin y luego lo enva donde nefrlogo un mes antes del ingreso por cuadro persistente.Datos negativos: niega nuseas, vmitos Funciones Biolgicas:Apetito: Conservado.Sed: Conservado.Orina: Conservado, amarilla clara.Sueo: Conservado.Deposiciones: Blandas, 1 v/d.

Al examen: Signos vitales: FC: 78lpm FR: 20 rpm P.A: 110/70 mmhg T: 37.3c SaTO2: 99 %A.P: despierto, adelgazado LOTEP, AREG, AREH, AREN, ventilando espontneamente, en decbito dorsal activo. Afebril, Colaborador al examen, con edad cronolgica acorde con edad aparente

Piel: turgente, Normoterma., cicatriz queloide en regin lumbar izquierdaTCSC: de poca cantidad y distribucin. No edemas.TyP: IyP: Trax Simtrico, amplexacin simtrica, Vibraciones vocales conservadas.P: Sonoridad Pulmonar conservada.A: Murmullo vesicular audible en ACP, no ruidos agregados.Ap CV: IyP: No se evidencia choque de puntaP: Matidez Cardiaca Percutible.A: RCRR de mediana intensidad, No soplos.Abd: I: PlanoA: Ruidos hidroareos presentes y normo fonticosPyP: No Doloroso a la palpacin superficial y profunda, no masas, hgado no palpable.GU: PRU(-) PPL (-)SN: LOTEP, reflejos osteotendinosos presentes, sin signos de focalizacin, ni de irritacin menngea, hipoacusia.ME: protuberancia cervical

LABORATORIOCA serico 15.55Ca en orina simple 15.64Fosforo serico 1.94Fosforo en orina simple 21.39Paratohormona 860.2Na 134K 3.72Cl 101.7FA 183.4 GLUCOSA BASAL 93.7CREATININA 0.98 MAGNESIO SERIICO 2.0

PERFIL LIPIDCOCOLESTEROL TOTAL 209.8TRIGLICERIDOS 159.4HDL 51.3LDL 127.8VLDL 30.7 INDICE ATEROGENICO 4.08RIESGO CORONARIO 2.22 PROTEINAS TOTALES 7.48ALBUMINA SERICA 4.89GLOBULINA 2.59

PROBLEMAS DE SALUD:Protuberancia cervical.Dolor lumbar.Hipoacusia.Ca srico 15.5Fosforo srico 1.94(2.4-4.1)PTH 860.2(10-55 PG/ML)Litiasis Renal Mltiple bilateral.NefrocalcinosisHidronefrosis renal izquierda.Colecistitis crnica calculosaInfecciones urinarias recurrentes.DIAGNSTICOS SINDRMICO.Hipercalcemia

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO.

Hiperparatiroidismo primario por adenoma paratiroideo

Hipercalcemia secundaria a hiperparatiroidismo primario

EVOLUCIONES INTERCONSULTADO SERV. NEFROLOGIA PLANTEANDO COMO PROBLEMA HIPERCALCEMIA secundario a hiperparatiroidismo primario

PLAN: IDENTIFICAR LA CAUSA

INTERCONSULTA AL SERVICIO DE ONCOLOGIA PARA SUGERENCIAS

EVOLUCIONDia 1, 2 , 3,4 y 5 posterior, con evolucin estacionaria, paciente solo refiere leve dolor en zona lumbar , niega nauseas, vmitos, estreimiento.- FC: 78 FR:20 T:37 Sto2: 98% PA: 110/70. Piel: normo trmica. Ap CV: Ruidos cardiacos rtmicos Regulares, No se evidencia soplosDiuresis varia entre 900cc a 2100cc en 24 horas con balance hdrico desde el dia 19 todos son positivos con valores entre 900 a 3000.

EVOLUCION

Llega resultados de control de calcio srico : 11.58mg/dlEVOLUCION22-08-14 : DOLOR Y EDEMA PROGRESIVO EN ZONA CIRCUNDANTE AL CATETER VENOSO CENTRAL CON SIGNOS DE FLOGOSIS 22-08-2014SE AADE COMO PROBLEMA: FLOGOSIS EN MIISE PLANTEA : ANTIBIOTICOTERAPIA , AL DIA SGTE RETIRO DE CATETERTRATAMIENTOHidratacin a 100cc/hFurosemida 20mg EV CADA 8 HORASOBJETIVO forzar diuresisOmeprazol 40mg EV c/24h21/8/14 se aade prednisona 1 tableta VIA ORAL diaria23/8/14 se aade antibiticos orales EVOLUCIONLlega resultados de ecografa de cuello: ndulo hipoecognico de 16 por 18mm en regin posterior derecha dependiente de paratiroidesSe plantea adenoma paratiroideo

CONCLUSIONHiperparatiroidismo primario por adenoma paratiroideoPLAN: REFERENCIA A HOSPITAL DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA INTERVENCIN QUIRRGICA Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONESReumatologa Clinica. 2012;8(5):287291Formacin Mdica ContinuadaHiperparatiroidismo: primario o secundario?Isabel Martnez CordellatServicio de Reumatologa, Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, Espaa

El hiperparatiroidismo primario (HP) es una enfermedad que se caracteriza por la produccin autnoma de parathormonona (PTH),en la cual hay hipercalcemia o calcio srico normal-alto, con valores sricos de PTH elevados o inapropiadamente normales.

Son 4 Forma de frijolLocalizadas junto a la glndula tiroides Segregan PTH = REGULA EL NIVEL DE CALCIO EN LA SANGRE. Glndulas Tiroides y Paratiroides: Vista Posterior

El HP se da aproximadamente en un 1% de la poblacin adulta, pero afecta a ms del 2% de la misma despus de los 55 aos, siendo 2-3 veces ms frecuente en mujeres que en hombres.La causa ms frecuente es el adenoma paratiroideo (nico en el 80-85% de los casos y doble en un 4%, aproximadamente). El resto de los casos obedece a una hiperplasia de las glndulas paratiroides, o de forma ms infrecuente, a un carcinoma paratiroideo.

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Hiperparatiroidismo secundarioSituacin clnica en la que las glndulas paratiroides responden adecuadamente a una baja concentracin de calcio extracelular (por fallo renal, escasa ingesta, malabsorcin, etc.). No obstante, si el aumento de PTH no puede corregir el calcio plasmtico, ya sea debido a un trastorno en los rganos responsables del transporte o a la escasez mismo de este, se desarrolla una hipocalcemia. Por lo tanto, el HS puede asociarse a concentraciones de calcio que estn dentro o debajo del rango de referencia. Los hallazgos de laboratorio evidenciarn una PTH elevada o normal, con calcemia baja o dentro de lmites normales. Es de suma importancia la medicin de los niveles de vitamina D, as como la calciuria de 24 h, con el fin de realizar el diagnstico diferencial con el HP con dficit de vitamina D. El tratamiento del HS consiste en corregir la alteracin primaria que ocasion la hipocalcemia.

Un adenoma (tumor benigno) en la glndulaHiperplasia (agrandamiento) de las glndulasCncer de paratiroides

Hiperparatiroidismo familiar

Radioterapia en la cabeza o cuello durante la niez

Deficiencia de vitamina D

Neoplasia endocrina Mltiple (MEN)Insuficiencia renal u otros problemas mdicosCuenta el 85% del hiperparatiroidismo primarioCuenta ms del 80% del hiperparatiroidismo secundario o terciarioQue hagan al cuerpo resistente a la accin de la hormona paratiroides (lo cual se llama hiperparatiroidismo secundario)

Debido a malabsorcin, falta de exposicin al sol, consumo diettico reducido

Se desconoce causa exactala forma clnica ms frecuente (88%) es una hipercalcemia leve y asintomtica, con una cifra de calcio srico de, aproximadamente 1 mg/dl por encima de lo normal. No obstante, el HP puede presentarse desde los cuadros ms floridos de la enfermedad hasta las formas subclnicas ms asintomticas.

Manifestaciones seasPrincipalmente en huesos de composicin predominantemente cortical, el exceso de PTH puede llevar a ostetis fibrosa qustica (2% de los casos), manifestndose como dolor seo y pudiendo ocasionar fracturas. Los signos radiolgicos tpicos son: resorcin subperistica de falanges medias y distales, afinamiento distal de las clavculas, crneo con aspecto moteado o patrn en sal y pimienta, quistes seos y tumores pardos en los huesos largos y pelvis.

LITIASIS CALICIAL MULTIPLE

OSTEOLISIS EN EXTREMO DISTAL DE LA CLAVCULA

LESIONES EN SAL Y PIMIENTA EN EL CRANEOTUMOR PARDO DEL FEMUR Y TIBIA

TUMOR PARDO DE LA TIBIAPRDIDA DE APETITO SED

MICCIN FRECUENTE Y ALGUNAS VECES DOLOROSALETARGOFATIGA

El grado de hipercalcemia as como qu tan rpidamente avance la enfermedad determinar tanto el tipo como la gravedad de los sntomas.

NUSEA

DEBILIDAD MUSCULAR ESTREIMIENTO

DOLOR ARTICULAR

ACIDEZ ESTOMACAL DEPRESIN PRDIDA DE LA MEMORIA DOLOR ABDOMINAL VMITO SNTOMASDOLOR DE ESPALDA38Signos y Sntomas

Manifestaciones renalesEn forma de nefrolitiasis o nefrocalcinosis, que se observa en aproximadamente el 20% de los pacientes con HP. Un 5% de las nefrolitiasis son secundarias a HP, siendo la mayora de oxalato clcico por hipercalciuria .El hallazgo ms frecuente, no obstante, es la hipercalciuria (35-40% de los casos), debido a un aumento de la carga filtrada de calcio, que excede la capacidad de reabsorcin. Algunos pacientes presentarn disminucin del aclaramiento de creatinina como nica alteracin renal.

Manifestaciones gastrointestinalesPuede cursar con anorexia, nuseas, vmitos y estreimiento. La lcera pptica es excepcional (salvo que se d en el contexto de un MEN 1). De la misma forma, raramente se observa pancreatitis aguda por la hipercalcemia asociada al HP.

Manifestaciones neuromuscularesTales como debilidad muscular y fatiga, cansancio intelectual, alteraciones psquicas, y en casos muy raros que cursan con hipercalcemia grave, puede llegar al coma.Manifestaciones cardiovascularesSe ha asociado la hipertensin arterial con el HP. La hipercalcemia tambin puede causar alteraciones electrocardiogrficas, tales como acortamiento del QT, bloqueos o aumento de la sensibilidad a digitlicos .En las formas clsicas del HP se describieron calcificaciones miocrdicas, valvulares y vasculares. Actualmente, pueden encontrarse manifestaciones tales como rigidez vascular y disminucin del ndice ventricular.

DiagnsticoDada la inespecificidad de la clnica y la prctica ausencia de sntomas, el diagnstico se establece mediante estudios de laboratorio.En el cribado del diagnstico diferencial, adems de calcio y PTH, se determinarn los valores de fsforo, cloro, 25-hidroxivitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D y calciuria corregida con creatinina en orina de 24 h.

Pruebas de sangreExamen de orinaPrueba de Densidad seaEn el cuello UltrasonidoRadiografa abdominalPara medir el calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, vitamina D y/o PTH Para medir la excrecin de calcio y la funcin renalUna prueba que utiliza radiacin para tomar una imagen de las estructuras internas del cuerpo; esta prueba puede mostrar clculos renales causados por niveles altos de calcio Una prueba para medir la prdida sea y el riesgo de fracturas Una prueba que utiliza ondas sonoras para examinar el cuerpo. Esta prueba se usa para detectar un tumor grande paratiroideo (adenoma) Imagen de Resonancia Magntica (MRI)o Escner Tecnecio 99m Sestamibi - un MRI es una prueba que utiliza ondas magnticas para tomar imgenes de estructuras internas del cuerpo. Estos escneres se usan para localizar un solo adenoma paratiroideo. HCEl diagnstico de HP se confirmar cuando haya hipercalcemia, o calcio corregido en rango normal-alto, en presencia de PTH elevada o inapropiadamente normal. Otros datos de laboratorio que se deben considerar son: el fsforo srico, que tiende a estar bajo o en lmites bajos de la normalidad; la calciuria, que se encuentra elevada en un 40% de pacientes; la 25 hidroxivitamina D, que suele estar ms baja de lo normal y puede asociarse con enfermedad severa, y la hipercloremia con acidosis metablica secundaria a una inhibicin de la reabsorcin de bicarbonato por la PTH, as como el aumento de los marcadores de turno ver seo.

FrmacosDos frmacos merecen especial consideracin cuando se evala a un paciente con hiperparatiroidismo: los diurticos tiazdicos y el litio. Hipercalcemia por diurticos tiazdicos: estos reducen la excrecin renal de calcio pudiendo ocasionar una leve hipercalcemia. Debern ser retirados, siempre que sea posible, debido a que pueden enmascarar un HP, y se reevaluar al paciente en 3 meses. Hipercalcemia por litio: el litio puede tambin disminuir la excrecin urinaria de calcio, ocasionando hipocalciuria e hipercalcemia, y en un pequeo porcentaje de pacientes, elevacin de PTH. La pauta que se debe seguir, de la misma manera, pasar por suspender el tratamiento si la clnica lo permite, y reevaluar a los 3 meses16.

Hiperparatiroidismo primario normocalcmico.Se postula si esta entidad representa la primera fase del HP o si se trata de una patologa diferente caracterizada por una alteracin en la regulacin de la secrecin de PTH o un estado de resistencia relativa a la accin de la misma.Representa un hallazgo casual en un paciente estudiado por disminucin de la densidad mineral sea (DMO).Debe ser diferenciado del hiperparatiroidismo secundario (HS),siendo fundamental determinar los valores de vitamina D. Requiere de un seguimiento estrecho con el objeto de detectar enfermedad sintomtica.

Calcio corregido alto Calcio ionico ( 1- 1,4 mmol/L ) PTH i alta ( 17-65 pg/mL) Fsforo normal o bajo ( < 3,5 mg/dL) Calcio urinario normal o elevado48Calcio corregido Por cada unidad entera por arriba o por debajo de 4 de albmina, disminuya o aumente 0.8 la cifra de calcio srico.

Calcio total ( mg/dL) + [ 0,8 ( 4 alb (g/dL) ]49

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51Tratamiento del hiperparatiroidismo primarioEn caso de enfermedad sintomtica, la ciruga es el tratamiento de eleccin.Si el paciente est asintomtico, el manejo es ms controvertido, y en cualquier caso, debera realizarse un seguimiento para detectar una posible progresin de la enfermedad.Se establecen como recomendaciones actuales la medicin del calcio srico y creatinina anualmente, as como la realizacin de una densitometra sea cada 1-2 aos.

EXTIRPACIN QUIRRGICA HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO O TERCIARIO HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIOTEJIDO DE LA GLNDULA PARATIROIDESADENOMA PARATIROIDEOTX EFECTIVOEn el hiperparatiroidismo primario, la paratiroidectoma resulta en un ndice de recuperacin del 95% con la normalizacin de calcio en el suero, y un incremento en la densidad sea con la reduccin del riesgo de clculos renales. En el hiperparatiroidismo secundario debido a insuficiencia renal crnica, a menudo se realiza la paratiroidectoma en los pacientes que no responden al tratamiento mdico.Se hace una incisin en el cuello, generalmente justo bajo la manzana de Adn. Se localizan las cuatro glndulas paratiroideas.se extirpan las que estn anormales y se cierra la incisin. En una paratiroidectoma parcial, se extirpan de una a tres de las glndulas y se deja una para ayudar a evitar que el cuerpo produzca muy poca hormona tiroidea (PTH), una afeccin llamada hipoparatiroidismoEn una paratiroidectoma total, se extirpan las cuatro glndulas. En algunos casos, el cirujano implanta tejido paratiroideo en el msculo del antebrazo del paciente para proporcionar una funcin paratiroidea residual.

PARCIALTOTALHipercalcemia grave. Tx Tratamiento Inicio de accinDuracin de la accin Ventajas Desventajas Hidratacin con solucin salina (6L/da)Horas Durante la infusin Rehidrata: accin rpida Sobrecarga de volumen, alteraciones electrolticas

Hipercalcemia grave. Tx Tratamiento Inicio de accinDuracin de la accin Ventajas Desventajas Diuresis forzada (furosemida cada 1 a 2h justo con hidratacin intensiva)Horas Durante el tratamiento Accin rpida Es necesaria la vigilancia para la deshidratacin Hipercalcemia grave. Tx Tratamiento Inicio de accinDuracin de la accin Ventajas Desventajas Pamidronato 30-90 mg IV durante 4h1 a 2 das 10 a 14 dasAlta potencia; accin prolongadaFiebre en 20% Ca, fosfato, MgHipercalcemia grave. Tx Tratamiento Inicio de accinDuracin de la accin Ventajas Desventajas Zolendronato 4 a 8 mg IV durante 15min 1 a 2 das >3 semanas Alta potencia; accin prolongada, infusin rpidaMenores: fiebre, raras veces Ca, fosfato Hipercalcemia grave. Tx Tratamiento Inicio de accinDuracin de la accin Ventajas Desventajas Calcitonina (2 a 8 U/kg SC 6 a 12h)Horas 1 a 2 dasInicio rpido Efecto limitado, taquifilaxia Hipercalcemia grave. Tx Tratamiento Inicio de accinDuracin de la accin Ventajas Desventajas Glucocorticoides (prednisona 10 a 25 mg VO cada 6h)Das Das a semanas til en el mieloma, intoxicacin por Vit. D Efectos limitados a determinados trastornos, efectos secundarios de glucocorticoidesHipercalcemia grave. Tx Tratamiento Inicio de accinDuracin de la accin Ventajas Desventajas Dilisis Horas Durante su uso: 2 das til en la insuficiencia renal, efecto inmediato Procedimiento complejo Hiperparatiroidismo Primario. TxIndividuos con Hiperparatiroidismo primario grave, debe realizarse de manera rpida la paratiroidectoma quirrgica.

La enfermedad asintomtica no siempre necesita tratamiento quirrgico. Entre las indicaciones se encuentran:

400 mg/daDisminucin de la depuracin de creatinina Reduccin de la masa sea o Ca srico (>1 mg /100 ml)Hiperparatiroidismo Secundario. TxEl Hiperparatiroidismo secundario debe tratarse mediante la restriccin de fosfatos, el empleo de:

Anticidos no absorbibles o sevelamer y CalcitriolHiperparatiroidismo Terciario. TxEn el Hiperparatiroidismo terciario es necesaria la paratiroidectoma. Necesidades de vitamina DLas necesidades de vitamina D se sitan en torno a 800-1.000 U/da. Es destacable que alrededor de un 90% de pacientes con HP tienen, al menos, niveles de vitamina D insuficientes. El tratamiento consistir en suplementar y mantener los niveles de vitamina D por encima de 30 ng/ml, controlando estrictamente los valores de calcemia, fosfatemia y calciuria, adems de monitorizar las cifras de vitamina D a los 3-6 meses