Prevención de muertes maternas causadas por la

preeclampsia/eclampsia (PE/E)

Objetivos

Presentar la PE/E como una prioridad de la salud pública

Definir intervenciones existentes para la prevención, detección y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia

Compartir experiencias observadas en diferentes países y los resultados esperados

PE/E: Hipertensión inducida por el embarazo

18% de todas las muertes maternas en el mundo

Más alta en América Latina

Estimado en 2002: 4.152.000 casos de

PE/E 63.000 muertes …y las vidas de

muchos bebés

África Asia América Latina y El Caribe

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

9% 9%

26%

Fuentes: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010; Balancing the Scales, Engender Health, 2007; Khan et al., 2006

Preeclampsia/eclampsia (PE/E)

Fuentes: Khan et al., 2006; WHO 1994; Lain, K et al 2002; Dolea, C., and AbouZahr, C. 2003; Indonesia Maternal Health Assessment, 2010

Después de la hemorragia, es la segunda causa directa de mortalidad materna ↓RMM, ↑ % eclampsia

7–15% de embarazadas desarrollarán PE

1–3% se convierte en eclampsia

Aumenta riesgo de mortalidad perinatal

Mientras el RMM baja en Indonesia, una mayor proporción de muertes materna

ocurren ahora por causa de la eclampsia.Figura 2-1: Ratio de mortalidad materna en Indonesia (1990-2015)

Figura 2-3: Causas de mortalidad materna en el tiempo (1995-2005)

Figura 2-1: Tasa de mortalidad materna en Indonesia (1990-2015)

Figura 2-3: Causas de mortalidad materna en el tiempo (1995-2005)

Una carga muy grande

Foto de: Stephjanie SuhowatskyFuente: Balancing the Scales, Engender Health, 2007

Las probabilidades de una mujer de un país en vías de desarrollo son

7 veces mayores frente a la PE,

3 veces mayores de desarrollareclampsia, y

14 veces mayores de morir a causa de eclampsia.

¿Por qué mueren las mujeres por PE/E?

Poca frecuencia de APN significa poca frecuencia de detección

Deficiente detección de PA, proteinuria durante la APN <50% de las mujeres dan a luz sin atención de un

proveedor capacitado (PC) Reticencia al tratamiento:

La preocupación radica en el manejo de los casos de PE grave Reticencia a administrar la dosis de carga de MgSO4 antes de

referir/transferir a la paciente Acceso limitado a servicios de atención obstétrica y

neonatal de emergencia (EmONC)Fuente: Countdown to 2015 Decade Report (2000–2010) WHO and UNICEF 2010

Hipertensión en el embarazo

Fuente: Wagner, LK. First Choice Community Healthcare. American Family Physician;70(12):2317-2324. 15 December 2004.

¿Qué es la PE/E?Diagnóstico probable

Señales y síntomas típicos

PE leve Dos lecturas de PA diastólica de 90 mm Hg o más pero menos de

110 mm Hg con 4 horas de intervalo Proteinuria hasta 2+

PE grave

PA diastólica 110 mm Hg o más Proteinuria 3+ o más Hiperreflejos (patelar o biceps) Dolor de cabeza (↑ frecuencia, no pasa con analgésicos regulares)Visión borrosa Oliguria (<400 mL orina en 24 horas) Dolor en abdomen superior (dolor epigástrico o cuadrante superior

derecho) Edema pulmonar

Eclampsia

Convulsiones y coma (inconsciente) PA diastólica 90 mm Hg o más Proteinuria 2+ r más Coma (inconsciente) Otros síntomas y señales de la PE grave

Fuente: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia Reference Manual for Healthcare Providers, MCHIP, 2011

¿Quién corre riesgo de sufrir PE?

Historial personal o familiar de PE o PE/E previa

Condición preexistente: obesidad, hipertensión crónica, o diabetes

Edad: adolescentes, mujeres >35 años

Primigrávida Embarazo anterior con mal

resultado (RCIU, desprendimiento de la placenta, muerte fetal)

Primer embarazo con nueva pareja

Foto

de: S

heena C

urrie

Todas las mujeres embarazadas corren riesgo potencial. Todas necesitan prevención y detección temprana de la PE.

¿Qué se puede hacer?

Prevención

Tratamiento

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de: A

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Buscar soluciones simples, de bajo costo y efectivas que lleguen a todas las mujeres embarazadas.

Prevención

x x x

Aproximadamente 100 intervenciones sometidas a prueba mediante estudios randomizados

Prevención primaria

Fuente: Prevention and management of pre-eclampsia and eclampsia reference manual, MCHIP, 2011

Intervención Resultado del embarazo ¿Se recomienda?

Prevención de RCIU Teóricamente contribuye a la prevención primaria de la PE (y RCIU) en la próxima generación

Sí

Planificación familiar Potencial para reducir embarazos en riesgo de PE Sí

Prevención y/o tratamiento en periodo preconceptivo de la obesidad

Potencial para reducir la PE Sí

Suplementos de calcio  Reduce la PE en mujeres con alto riesgo y baja ingesta dietética de calcio en línea basal; sin efectos en resultado perinatal

Alto riesgo de hipertensión gestacional;baja ingesta dietética de calcio

Bajas dosis de aspirina Reduce PE; reduce muertes fetal o neonatalesSegmentos poblacionales en mayor riesgo

Administración de magnesio o zinc 

No hay reducción de la PEInsuficiente evidencia para hacer recomendación*

Administración de aceite de pescado y otras fuentes de ácidos grasos

Sin efectos en poblaciones de bajo o alto riesgoInsuficiente evidencia para hacer recomendación*

Heparina o heparina de bajo peso molecular 

Reduce PE en mujeres con males renales y trombofilia Insuficiente evidencia para hacer recomendación*

Antioxidantes (Vit C, E)  Redujo PE en un estudio, pero no en todos Insuficiente evidencia para hacer recomendación*

Restricción de proteínas o sal Sin efectos No

Impacto potencial del calcio

El calcio reduce la PE en 48% Mujeres con alto

riesgo Baja ingesta de calcio

La administración universal de calcio podría:

Previene 21.500 muertes maternas/año

Reduce el valor de años de vida ajustados según discapacidad en 620.000

Fuente: Bhutta et al., Lancet, 2008

           

    Suficiente evidencia para la implementación en 36 países Evidencia para la implementación en contextos situacionales específicos  

    Resultados maternos y neonatales  

 Administración de folato de hierro Suplementos de niveles balanceados de energía y proteínas 

para la madre  

 Suplementos múltiples micronutrientes para la madre Suplementos de yodo para la madre

 

 Administración de yodo a la madre a través de la yodización de sal

Desparatización de la madre durante el embarazo 

 Administración de calcio a la madre Tratamiento preventivo intermitente para malaria  

 Intervenciones para reducir el consumo de tabaco o contaminación del aire en interiores

Mosquiteros tratados con insecticidas 

 Recién nacidos  

 Promoción de la lactancia materna (consejería grupal e individual)

Administración de Vitamina A neonatal 

 Pinzamiento postergado del cordón  

 Bebés y niños  

 Promoción de la lactancia materna (consejería grupal e individual)

Programas condicionales de transferencia de efectivo (con educación sobre nutrición)  

 

Comunicación para motivar cambios conductuales a fin de mejorar la alimentación complementaria*

  

Administración de zinc Desparatización de la madre durante el embarazo  

 Zinc en el tratamiento de diarrea Programas de fortificación y administración de hierro

  

Fortificación o administración de Vitamina A Mosquiteros tratados con insecticidas   

Yodización universal de la sal  

 Lavado de manos o intervenciones sanitarias pro higiene

  

Tratamiento de desnutrición aguda severa     

* Suplementos adicionales de alimentos en segmentos poblacionales con inseguridad alimentaria     

Tabla 1: Intervenciones que afectan la desnutrición maternal e infantil             

Ingesta diaria de calcio

Ingesta mínima de calcio al día, adultas en edad reproductiva (1000−1200 mg/día)

Ingesta mínima de calcio al día, Mujeres embarazadas (1300−1500 mg/día)

Fuente: Calcio y Prevención de la preeclampsia: Resumen de la evidencia actual, Monitoring, Evaluation and Research Task Force of the PE/E working

group 2010

Mundial Países de-sarrollados

Países en desarrollo

África América Latina

Cercano Oriente

Lejano Oriente0

500

1000

1500

472

860

346 363

499 498

352

Impacto potencial de la aspirina

17% reducción del riesgo de PE >75 mg de aspirina por día

14% reducción en el riesgo de muertes fetales, neonatales e infantiles

Baja dosis de aspirina diaria antes de las 16 semanas de gestación entre mujeres en riesgo de PE = reducción significativa en:

PE PE grave CRIU Nacimiento pretérmino

Fuente: Bujold et al., 2010; Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. (Cochrane Review) 2007

Beneficios de la prevención de la PE

Foto de: Geeta Sharma

El riesgo de morir de los niños de mujeres con PE

es 5 veces mayorque el riesgo de los niños

de mujeres sin PE

Detección de la PE/E: Cobertura de la APN

Cobertura APN (por lo menos 1 visita)0

20

40

60

80

100

16

49

73

28

79

60

9288

9285

58

36

94 92

78

92 93

Afganistán Bangladesh Burkina Faso Etiopía Haití India Indonesia Kenia Malawi

Mozambique Nigeria Pakistán Ruanda Sudáfrica Tanzania Uganda Zambia

Fuente: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009

Detección de la PE: PA alta, proteinuria

Medición PA: Se necesita capacitación

sustancial Equipo en buenas condiciones

y seguro Sólo 50% de mujeres recibe

APN• No se mide la PA de todas

las mujeres que reciben APN Medición de proteína en

orina: Indisponibilidad de pruebas en

entornos de escasos recursos La ebullición no es una técnica

factible en recintos con alto volumen

Foto

de: D

anie

l Anto

naccio

Fuente: Mandel B, Evidence Base for PE/E Strategy, 2009

Componentes de la APN en África: Medición de PA y análisis de orina

Medición de presión arterial Toma de muestra de orina0

20

40

60

80

100 96

79

62

27

96

8583

50

81

50

78

21

81

6471

8

98

83

66

42

53

12

80

23

93

81

Burkina Faso-2003 Etiopía 2005 Ghana 2003 Kenia 2003 Liberia 2007 Malawi 2004Nigeria 2003 Ruanda 2005 Senegal 2005 Tanzania 2004 Uganda 2006 Zambia 2007Egipto 2005

Fuente: DHS, en los años que se indica en el gráfico

Detección de la PE: Prueba diagnóstica de proteína en el punto de atención

Jhpiego—JHU-BME: Patente pendiente

Foto

de:

Danie

l A

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El siguiente es un ejemplo de una prueba diagnóstica en el punto de atención: Bajo costo Uso sencillo: APN, nivel comunitario Resultados inmediatos

Pieza Lanyar

d

Color de fondo de la

solución (color real)

Color del marcador

equivalente a lectura positiva

Lectura sencilla de instrucciones para uso apropiado

Tratamiento de la PE/E y prevención de la eclampsia

PE grave y tratamiento de la eclampsia: Anticonvulsionantes: El sulfato de magnesio

puede reducir la ocurrencia de convulsiones eclámpticas en más de 50% y muertes maternas en 46%.

Antihipertensivos: Indicados para beneficio de la madre pudiendo prolongar el embarazo/mejorar la madurez fetal.

Inducción del parto: En caso de PE grave, dentro de 24 horas de aparición de síntomas; para eclampsia dentro de las 12 horas de ocurridas las convulsiones/ataques.Fuente: L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006. The Cochrane

Library. Magpie Trial Collaborative Group: Lancet 2002.

Sulfato de magnesio: Evidencia

Tratamiento de PE grave Estudio Magpie, 2002, 10.000 mujeres, 33 países Redujo ocurrencia de eclampsia en 58% Redujo muertes maternas en 46%

Tratamiento de eclampsia Estudio colaborativo sobre eclampsia (1995) comparó 3

tratamientos más conocidos (Sulfato de magnesio, Diazepam y Fenitoína)

El sulfato de magnesio tuvo 52% y67% de recurrencia menor de convulsiones que el Diazepam y Fenitoína, respectivamente

Fuentes: Duley L, Gulmezoglu A, Henderson-Smart D. 2006; Duley L, Henderson-Smart D. 2003; Beguma R et al., 2001

Sulfato de magnesio y el recién nacido

Mejores resultados que Diazepam o Fenitoína

Menos muertes neonatales Bebés con mayor vigor (5 minutos después del

nacimiento) Menor necesidad de atención:

• Menores probabilidades de estadía prolongada en el hospital en cuidados intensivos;

• Menor duración de la estadía en la unidad de atención neonatal

• Menor número de admisiones neonatales a una unidad de cuidados especializados.

Fuente: Duley et al., 2003a

Prevención de la eclampsia

Fuente: Sibai, 2005 Foto de: Geeta Sharma

1 caso de eclampsia

Puede ser prevenido

al tratar aproximadamente a

7mujeres con PE grave

Tratamiento inmediato: Sulfato de magnesio

<6 horas 6-12 horas >12 horas0

50

100

150

200

0%

20%

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60%

80%

100%

0%0% 0%

# muertes maternas

# m

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% m

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Las pacientes con PE/E grave que recibieron una dosis de carga antes de ser referidas mostraron:

Menor número de convulsiones

Convulsiones controladas Menor tiempo de

recuperación de consciencia plena

Menores tasas de mortalidad materna y mortinatos

La dosis de carga es útil para nacimientos en el hogar y establecimientos periféricos

Fuente: Rashida et al., 2004

Intervalo entre convulsión y tratamiento

Sulfato de magnesio: Desafíos

No existen recomendaciones uniformes en directrices nacionales de servicio

Disponibilidad limitada: Registrado solamente en la mitad de las listas nacionales de medicamentos esenciales

Percepción de que se necesita monitoreo estricto La administración requiere proveedores actualizados, con

autorización y bien capacitados Debido a que la eclampsia es rara, existe mínima experiencia en

el uso de MgSO4 Bajo costo: no existe incentivos para la comercialización Paquetes inconvenientes de 500–1000 mL (sólo se necesita 250

mL)Fuente: Reducing eclampsia-related deaths—a call to action, the Lancet, 2008

Fuente: Fernando Althabe presentation at CIHR, WHO and NIH Workshop Ottawa, September 24—25, 2009

Foto de:Daniel Antonaccio

Beneficios del uso del sulfato de magnesio

Si el uso de sulfato de magnesio

aumentara 50% en el mundo,

sería posible prevenir

10—15 muertes maternas

por 100.000 nacidos vivos

Resultados esperados

Menor incidencia de PE entre poblaciones con deficiencia de calcio

Aumento en la detección de PE Mejoras en el tratamiento de casos de PE

grave Mayor concientización sobre señales de

peligro Reducción en número de casos de

eclampsia Reducción en mortalidad materna y

perinatal

22 establecimientos: Aumento en calificación promedio de 3 estándares de 22%–60%

Resultados: Mejoras en el tratamiento de PE grave y eclampsia en Nepal, 2009

SZ

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100%Baseline % First %

Establecimientos

Califi

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% Basal Primer %

Resultados: Menor tasa de letalidad por PE/E

2002 2003 2004 2005 20060%

20%

40%

60%

80%

100%

0%

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10%

15%

20%

25%

19%

11%

8%

8% 8%

% Uso de MgSO4 Tasa de letalidad

% d

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Tasa

de le

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Uso de sulfato de magnesio en Purulia, Bengala Occidental, India, 2002–2006

En el horizonte: ¿2003…2011?

“Las tecnologías identificadas hace 5 años continúan siendo los temas

clave” Suplementos nutricionales para prevenir la

PE/E Antiplaquetarios para prevenir la PE/E Métodos para la detección temprana de la

PE/E o alto riesgo de desarrollar PE/E Llevar el uso del sulfato de magnesio a

escala, tanto para la prevención como el tratamiento de la eclampsia

Fuente: Tsu and Coffey, BJOG, 2009

Conclusión

La eclampsia es una causa importante de mortalidad materna y neonatal.

El calcio y la aspirina pueden reducir el riesgo de PE entre ciertos grupos de mujeres embarazadas.

Es necesario mejorar la detección de la PE: durante la APN y abordar a las mujeres que no usan servicios de APN.

Es posible prevenir la eclampsia a través del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la PE.

El sulfato de magnesio es eficaz y es necesario llevar su uso a escala.