213Rev Iberoam Micol 2004; 21: 213-215
Problemas clnicos en MicologaMdica: problema n 12Ricardo Negroni, Alicia Arechavala y Pablo Bonveh
Centro de Estudios Micolgicos, Buenos Aires, Argentina
Enfermedad actual. Consult por una osteoartritisde la rodilla izquierda de tres aos de evolucin, dolaespontneamente, tena impotencia funcional y el doloraumentaba con el movimiento, el apoyo y la palpacin. Larodilla estaba tumefacta, fluctuante, con choque rotulianopositivo, pero sin aumento de la temperatura local y sineritema cutneo. Rx de rodilla: no visualiz lesiones seas.RNM mostr una lesin destructiva del cndilo interno delfmur. Signos de artrosis, con osteofitos en los cndilosfemorales y platillos tibiales. Imgenes hipodensas en loscartlagos de los meniscos interno y anterior y meniscointerno de pequeo tamao (Figura 1). Se observ abun-dante lquido intra-articular, con zonas tabicadas, compati-ble con artritis purulenta.
La ecografa abdominal mostr una esplenomegaliahomognea de 13 cm. La radiografa de trax no presentalteraciones seas, ni modificaciones de la silueta car-daca, ni lesiones pleuropulmonares activas, se comprobun enfisema pulmonar difuso. La puncin articular obtuvoun lquido purulento cuyo examen microscpico no permi-ti observar ningn microorganismo.
Los exmenes complementarios de laboratorio acu-saron los siguientes resultados:
Hemograma: hemates 3.300.000 mm3, hematocri-to 30%, hemoglobina 9,40 g%, glbulos blancos 6.100 mm3, neutrfilos en cayado 1%, neutrfilos seg-mentados 63%, eosinfilos 13%, basfilos 0%, linfoci-tos 22%, monocitos 1%, clulas plasmticas 0%, eri-trosedimentacin 4 mm en la primera hora, glucosa 92 mg%, urea 23 mg%, colesterol 159 mg%, colesterolHDL 32 m%, colesterol LDL 103 mg%, cido rico3,8 mg%, triglicridos 82 mg%.
Paciente B. R. O., 75 aos, sexo masculino. Resideen Villa Mercedes, Provincia de San Luis. En casa debuena construccin con sanitarios completos. Trabajmuchos aos como rematador de ganado y ahora est reti-rado. Tiene un buen nivel socio-econmico y cultural.
Antecedentes patolgicos previos: En 1962 tuvo unalcera gstrica sangrante por la cual fue sometido a unaintervencin quirrgica, gastrectoma subtotal (Bilroth II),esto condicion un dficit crnico de la absorcin del hie-rro y una gastritis biliar crnica, con lcera de la neoboca.Se le plante una nueva intervencin quirrgica que fuerechazada por el paciente. Debe recibir constantementeaporte exgeno de hierro para suplir el dficit.
En 1972, present un cuadro respiratorio, con infil-trados radiolgicos pulmonares, que se acompaaron deartralgias en las grandes articulaciones, fiebre y eosinofiliasangunea. Fue diagnosticado como sndrome de Loeffler.Recibi corticosteroides y el cuadro clnico remiti.
En 1973, consult por granulomas cutneos, de as-pecto vegetante, en la zona dorsal del dedo medio de lamano derecha. Se le efectu una biopsia cutnea cuyo estu-dio histopatolgico acus un granuloma epitelioide conclulas gigantes en el cual se comprob la presencia de unhongo dimorfo. Este diagnstico fue confirmado ms tardepor las pruebas serolgicas especficas. Durante 1973 y1974, recibi dos series de anfotericina B de aproximada-mente 1000 mg en total y ms tarde fue tratado con keto-conazol 400 mg/da, durante seis meses. La lesin cutneadesapareci y su estado general de salud era excelente.
En 1994 tuvo convulsiones tonico-clnicas genera-lizadas, que respondieron al tratamiento con fenobarbital y fenitona. La tomografa axial computadorizada (TAC) yresonancia nuclear magntica (RNM) de cerebro mostra-ron pequeas anomalas, tanto en la sustancia gris como enla blanca, a las cuales los neurlogos le dieron escasaimportancia.
En 2003 present un episodio bronconeumnicocon fiebre, dolor torcico, sudoracin profusa y tos conescasa expectoracin. Durante el mismo tuvo elevacin dela concentracin de la fosfatasa alcalina (345 U/l) y de laeritrosedimentacin (58 mm en la primera hora). Fue tra-tado con ceftriaxona y se produjo la remisin del cuadroclnico.
Direccin para correspondencia:Dr. Ricardo NegroniJuncal 3475 - 4C1425 Buenos Aires, ArgentinaCorreo electrnico: [email protected]
2004 Revista Iberoamericana de MicologaApdo. 699, E-48080 Bilbao (Spain)1130-1406/01/10.00 Euros
Casos clnicos
Figura 1. Resonancia nuclear magntica de la rodilla izquierda mostrandouna imagen osteoltica en el cndilo interno del fmur.
Seccin patrocinada por Pfizer Espaa, S.A.
Hepatograma: bilirrubina total 0.64 mg%, bilirrubinadirecta 0,20 mg%, bilirrubina indirecta 0,44 mg %,GPT 20 U/l, GOT 22 U/l, fosfatasa alcalina 218 U/l,proteinas totales 6,50 g%.
Orina: color amarillo claro, aspecto ligeramente turbio,sedimento regular cantidad, densidad 1020, examenqumico: pH 5,20, reaccin cida, protenas totales nocontiene, glucosa no contiene, cuerpos cetnicos nocontiene, urobilingeno no contiene, pigmentos biliaresno contiene, hemoglobina no contiene, sedimento:clulas planas escasa cantidad, clulas redondas no seobservan, leucocitos 15 a 20 por campo, piocitos regu-lar cantidad, pus: escasa cantidad. El urocultivo no pre-sent desarrollo de colonias bacterianas.
La ecografa prosttica demostr aumento hetero-gneo de la glndula.
El examen neurolgico fue normal, pero el electro-encefalograma mostr una disritmia cerebral.
Electrocardiograma: ritmo sinusal con bradicardia,tensin arterial 130/80.
El lquido articular fue sembrado en medios deagar-glucosado de Sabouraud y agar infusin de cerebro ycorazn con antibiticos, la incubacin se efectu a 28 Cy 37 C, durante tres semanas y el examen microscpicopresent el aspecto que se expone en la figura 2.
Adems se llevaron a cabo pruebas serolgicasespecficas, examen micolgico de orina y una RNM delencfalo (Figura 3).
Preguntas:
1. Cul es la infeccin que aqueja al paciente?
2. Qu relacin tiene este episodio con el que tuvo hace30 aos?
3. Cules son los agentes causales de esta micosis y cules su distribucin geogrfica?
4. Qu pruebas serolgicas pedira Ud. y de qu formahubiese recogido la muestra de orina?
5. Qu resultado supone Ud. que dio la RNM del enc-falo?
6. Qu droga antifngica seleccionara Ud. para tratareste caso?
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Figura 3. Resonancia nuclear magntica del encfalo.
Figura 2. Examen microscpico del cultivo en preparaciones montadas conazul lactofenol, x400.
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Seccin patrocinada por Pfizer Espaa, S.A.
Respuestas:
1. La presencia de un hongo micelial hialino, ramifica-do y septado, con cadenas de clamidoartroconidios,corresponde probablemente a un hongo del gneroCoccidioides. Es, por lo tanto, una coccidioidomicosisdiseminada. La confirmacin definitiva del diagnsti-co requerir la inoculacin de una suspensin de es-tos esporos en ratones por va intraperitoneal o en laalmohadilla plantar.
2. El episodio de hace 32 aos fue probablemente una pri-moinfeccin de coccidioidomicosis, seguido en 1973de lesiones extrapulmonares granulomatosas que mejo-raron con el tratamiento antifngico.
3. Actualmente se considera que la coccidioidomicosis esproducida por dos agentes causales, Coccidioidesimmitis y Coccidioides posadasii. La primera especieest circunscripta al estado de California (EE.UU.) y lacoccidioidomicosis de las restantes reas endmicas esproducida por C. posadasii. La Provincia de San Luis,incluyendo la zona en la que trabajaba el paciente, esten la regin conocida como Pampa occidental seca,que es endmica de coccidioidomicosis.
4. Se efectuaron pruebas de inmunodifusin y contrain-munoelectroforesis con coccidioidina, tanto en suerocomo en el sobrenadante del lquido articular. La inmu-nodifusin fue positiva tanto en el suero como en ellquido articular. La contrainmunoelectroforesis coninmunodifusin secundaria, present una banda an-dica y una banda catdica en ambos fluidos. Se recogiel chorro medio de la orina despus de un masaje pros-ttico en un recipiente estril y los cultivos en medioscon antibiticos antibacterianos acusaron la presenciade colonias de C. posadasii.
5. La RNM present dilatacin de los ventrculos cere-brales, hallazgo compatible con una meningitis cr-nica. El diagnstico no pudo ser confirmado porque elpaciente no consinti que se le efectuase una puncinlumbar para estudiar su LCR.
6. La seleccin de un antifngico adecuado para estepaciente tiene que tener en cuenta varios problemas: 1) deber ser suministrado por un lapso prolongadopara controlar la infeccin sea, alrededor de un ao;2) por lo tanto su administracin debe ser fcil y sutolerancia aceptable; 3) debe tener buena penetracinen hueso, vas urinarias y sistema nervioso central y 4) debern tenerse en cuenta las posibles interaccionescon los medicamentos que est recibiendo. Las dos pri-meras consideraciones eliminan prcticamente a laanfotericina B desoxicolato como posibilidad y lasasociaciones de este antifngico con lpidos, si bienson menos txicas, tienen un precio muy elevado paraser suministradas por un lapso prolongado. Quedancomo posibles drogas a utilizar el ketoconazol, el itra-conazol, el fluconazol y el voriconazol. El ketoconazoly el itraconazol tienen muy baja concentracin en laorina y en el LCR, adems se absorben escasamente enpersonas que toman neutralizantes de la acidez gstricay en gastrectomizados, por lo cual su empleo no esaconsejable en este caso.
Los restantes compuestos triazlicos son bien tole-rados, su absorcin es buena, an en enfermos que tomananticidos o que han sufrido gastrectoma parcial y supenetracin en el sistema nervioso central y en el tractourinario es muy buena. Sin embargo, slo el voriconazolalcanza en los huesos una concentracin mayor que en elplasma. Resta an el problema de su interaccin negativacon la fenitona. En este caso se opt por reemplazar lafenitona por lamitrigina, 25 mg/da y una semana mstarde se inici el
