Procesos de Salud (1)

8/16/2019 Procesos de Salud (1)

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Ciclo Básico Procesos de Salud Enfermedad

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PROCESOS de SALUD-ENFERMEDAD

SALUD MENTALAutores:Berta Varela, Solange Coito, Betina Caporale, Eliana Ripa y Laura

Schwartzmann.Agradecemos la colaboración de Ana Galain y Mercedes Viera.

Distintos modelos conceptuales buscan mostrar la relación entre psique(mente) y soma (cuerpo) en los procesos de salud enfermedad.

La unidad esencial del ser humano es un postulado que podemos remontar afilósofos y médicos de la antigüedad. Para los griegos, la mente y el cuerpo debíanfuncionar armoniosamente y por tanto la noción de salud y enfermedad estabaindisolublemente ligada a la presencia o ausencia de esta armonía y a la interacciónrecíproca de ambos componentes. Sin embargo, nuestra cultura ha estadoprofundamente influida por tradiciones metafísicas, que denominamos dualistas, enel sentido de que contraponen el cuerpo a aquello que no lo es, sea concebido comoalma, psiquis o mente. Para Platón, por ejemplo, el cuerpo es la prisión del alma.Para Descartes, la mente no es una función del cerebro, porque el cerebropertenece al cuerpo y la mente no es una sustancia física. Esta separación dejabael soma (cuerpo) a las ciencias biomédicas y el alma a la filosofía y a la religión. Laorientación organicista de la medicina, conocido como modelo biomédico, seconstruye sobre este supuesto.

El estudio de los procesos de salud-enfermedad ha ido demostrando que eldualismo mente-cuerpo no permite una explicación adecuada. Los avances en lasneurociencias evidencian algunas de las conexiones existentes, aún cuando lospuentes de conexión que muestran la influencia recíproca psique-soma, no son

todavía del todo conocidos. Los modelos lineales o monocausales de laenfermedad, tanto en medicina como en las ciencias psicológicas han mostrado sufracaso debiendo ser sustituidos por modelos más complejos que combinanfactores biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Estos factores toman parte,en distintos grado, en el mantenimiento de la salud o en la iniciación de procesospatológicos.

El funcionamiento mental o el psiquismo se relaciona en las concepcionesactuales con el cerebro, pero no queda reducido a éste. Una multiplicidad dedisciplinas, entre ellas la psicología, estudian la naturaleza de la mente, sucapacidad para procesar información y los distintos estímulos así como suincidencia en los modos de adaptación y su repercusión en los procesos de saludy de enfermedad.

Si bien los procesos psicológicos se construyen sobre una base biológica,

genéticamente determinada, es de fundamental relevancia el papel del aprendizaje,determinado por la influencia sociocultural a lo largo de la vida y de modo muyespecial, por las características psicosociales del entorno al nacer y en la infanciatemprana. Es en esta época que , sobre la base de las relaciones de apego que seconstituyen con los padres o figuras sustitutas, se construye el psiquismo. Natura(biológica)y Nurtura (ambiental) son elementos inseparables para definir lascaracterísticas de los seres humanos. Desde diversos paradigmas, se aportanevidencias en la actualidad que demuestran la interacción dialéctica entre mente ycuerpo, biología y ambiente (psicoanálisis, neurociencias, ciencias del


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comportamiento, neuropsicoinmunología), haciendo imprescindible el pensar losfenómenos salud-enfermedad en modelos más complejos , interdisciplinarios, queactúan en forma complementaria y no antagónica.

Las respuestas a los desafíos actuales implica tener en cuenta modelos ypolíticas de atención a la salud que, junto al desarrollo tecnológico, reincorporen ala Medicina los valores humanistas y su perspectiva antropológica, integrando aesta visión filosófica la base científica que el avance de los conocimientos sobre elcomportamiento humano pone a su disposición.

La introducción de los determinantes psicosociales que inciden en eldesarrollo de los procesos de salud y enfermedad nos permite la comprensiónbiopsicosocial del funcionamiento de la persona, a través del estudio de laconducta en su más alto nivel de integración y de los procesos fisiológicoscomplejos que ésta implica.

El creciente interés en la espiritualidad y su relación con la salud amplia aúnmás este modelo al considerar a la persona como un ser bio-psico-socio-espiritual .Se jerarquiza además la importancia de conocer lo que la persona piensa acerca desu bienestar, lo que se ha resumido en el concepto de Calidad de Vida Relacionadacon la Salud (CVRS), de uso creciente en la literatura médica.

Sobre esta base y en el marco de la reorganización de la atención en saluden un Sistema Nacional Integrado, las políticas sanitarias de promoción,prevención, diagnóstico precoz y rehabilitación deberán tener en cuenta lamultifactorialidad implicada, atendiendo a los diversos aspectos. De este modo sepodrá aportar a la mejora de la calidad de vida de la población, superando la actualinsatisfacción de las personas frente a un sistema de atención centrado en laenfermedad, excesivamente tecnificado y que no da la suficiente importancia a losaspectos comunicacionales (relación médico-paciente) y a los determinantespsicosociales de los procesos de salud-enfermedad.

Evolución Histórica Del Concepto

En nuestra cultura occidental se pueden reconocer tres grandes paradigmasque reflejan la evolución histórica del concepto de la Salud/ Enfermedad: elparadigma humoral; el paradigma mecanicista; y el paradigma integral o de lainteracción. Estos constituyen el reflejo de un momento histórico en el desarrollo delas sociedades, y del conocimiento científico de su época.

Utilizaremos el término paradigma para referirnos a un modelo deinterpretación de la realidad, que incluye una visión de la vida y del hombre, y porlo tanto de la Salud y Enfermedad como una propiedad de la vida humanaindividual y colectiva. A. Smith define paradigma, como "un conjunto compartido de

suposiciones. Es la manera como percibimos el mundo. El paradigma nos explica elmundo y nos ayuda a predecir su comportamiento. Partimos de la premisa que lasucesión de estos paradigmas no constituyen cambios radicales que desechan losconocimientos generados por los anteriores, sino una nueva mirada que incorporalo anterior en una interpretación más adecuada de la realidad, de acuerdo almomento histórico-social y a la evolución del conocimiento.

El paradigma humoral surge en la antigua Grecia, es aquí donde la salud yla enfermedad comienzan a entenderse como fenómenos cognoscibles y explicables

Salud-Enfermedad


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a través de las leyes de la naturaleza. Se abandona la explicación religiosa de lasalud y de la enfermedad, entendida como un don o castigo divino, y surge laciencia médica con su máximo representante, Hipócrates (aprox. 460-377 .A C.).

Bajo este paradigma el hombre, en tanto integrante de la naturaleza, eraconcebido a semejanza de ésta. Se reconocían cuatro propiedades naturales queeran las responsables de mantener el equilibrio en el mundo: el calor, la humedad,el frío y la sequedad En el cuerpo humano existían cuatro fluidos (humores) cuyoequilibrio determinaba la salud de los individuos: la sangre, la pituita, la bilisamarilla y la bilis negra. El equilibrio de estos fluidos dependía de su interaccióncon las cuatros propiedades naturales. La falta de armonía entre éstos ocasionabala enfermedad. Se tenía por lo tanto una concepción dinámica de la Salud y de laEnfermedad y también una visión integral del hombre, no solo como parte de lanaturaleza, sino en unidad de su mente y cuerpo. A cada fluido le correspondía unestado del ánimo o de los sentimientos. El adiestramiento de los médicos no secentraba solamente en la curación (Panakeia), sino en cómo mantener la Salud, enla higiene (Hygeia).

Este paradigma se extendió hasta la Edad Media, inclusive se puede decirque permaneció hasta el Renacimiento, fundamentalmente a través de las obras deGaleno (129-20 DC.), pero sin la apertura, antidogmática, hacia la investigaciónque caracterizaba a Hipócrates y abandonando la concepción dinámica.

En el S. XVIII, con el advenimiento de la primera Revolución Industrial y elsurgimiento de las máquinas, emerge el paradigma mecanicista. Losinvestigadores, observando la analogía entre éstas y el cuerpo humano, interpretanque un cuerpo saludable es aquel que tiene una estructura mecánicamentecompleta y fisiológicamente silenciosa. La salud será entonces, como ClaudeBernard la definiera “..el silencio fisiológico de los órganos”, y la enfermedad, laanormalidad estructural y el mal funcionamiento.. Las manifestaciones patológicascorresponderían a signos y síntomas que configurarían un síndrome de unapatología específica.

Guiados por la racionalidad cartesiana, filosofía predominante de la época,se buscaría las causas últimas, reduciendo al organismo a sus partes mínimas. Seinstaura así el reduccionismo científico, en busca de una relación de causa-efecto,una causalidad única y lineal.

Este paradigma se fue consolidando cada vez más durante el S.XIX,,teniendo un impulso muy importante a partir de los avances tecnológicos,sobretodo con el surgimiento del microscopio, que alimentó la ilusión de que todaslas enfermedades podrían ser conocidas a través de éste. Es importante recordarque las enfermedades infectocontagiosas predominaban en esta época y que estoestimuló el estudio de agentes microbianos productores de enfermedad. Sepensaba que podría aislarse una causa única para cada enfermedad, que a cadaagente le correspondería una entidad patológica específica y que la presencia delagente era causa necesaria y suficiente para que se desarrollara la enfermedad.

Este paradigma sustentó su desarrollo en el conocimiento de la enfermedad,definiéndose la salud como su mera ausencia. En su visión del hombre plantea ladicotomía mente-cuerpo . Concibe al enfermo en un rol pasivo, de allí proviene elnombre paciente. La enfermedad es la desadaptación del organismo, el enfermono tiene responsabilidad sobre la misma y sólo debe esperar ser curado. De estemodo se instaura una relación médico-paciente caracterizada por la dependencia alpoder-saber del médico.


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Este es el paradigma que ha predominado durante el S. XX, aunque hacoexistido paralelamente con la emergencia y progresiva consolidación delparadigma Integral o de la Interacción. Desde la mitad del S.XX hacia delante,estos paradigmas se presentan, a veces mezclados en una especie de sincretismo o

con un predominio del discurso integral, pero disociado de una práctica que esfundamentalmente mecanicista.

Durante el S.XX el paradigma mecanicista se ha caracterizado por lo que seha dado en llamar el modelo biomédico, cuyos aspectos fundamentales son:orientado a la enfermedad y al proceso biológico de enfermar, centrado en elmédico y dominado por el especialista. No tiene en cuenta la etiología multicausal ypsicosocial de la enfermedad somática. Desconoce los aportes de la investigaciónen ciencias de la conducta. No proporciona orientaciones adecuadas para lamodificación de estilos de vida vinculados a la aparición de ciertas enfermedades.No tiene en cuenta la importancia de incorporar la relación médico-paciente comoparte esencial del tratamiento. No incorpora la dimensión simbólica de laenfermedad (es decir lo que la enfermedad significa para cada persona enparticular) y las diferentes respuestas de afrontamiento frente a la misma entidadpatológica. Tampoco toma en cuenta el entorno, a los efectos diagnósticos,pronósticos y terapéuticos, utilizando en forma excesiva la tecnología.

MODELO BIOMÉDICO- orientado a la enfermedad y al procesobiológico de enfermar- centrado en el médico y dominado por elespecialista- utilización excesiva de la tecnología

- no tiene en cuenta la etiologíamulticausal y psicosocial- no incorpora los conocimientos de lasciencias de la conducta y la enfermedadsomática- no tiene en cuenta los efectosiatrogénicos de no incorporar la dimensiónsimbólica de la enfermedad y lasdiferentes respuestas de afrontamiento.

- no proporciona tratamientos adecuadospara los estilos de vida vinculados con lasenfermedades somáticas- no toma en cuenta el entorno a losefectos preventivos, diagnósticos,pronósticos y terapéuticos.

Es en el inicio del S.XX donde se produce una crisis del saber médico-científico, que obliga a interrogarse nuevamente sobre la naturaleza de laenfermedad. En esta época se había logrado un importante control de lasenfermedades trasmisibles y comienzan a emerger en forma creciente las llamadasenfermedades crónico-degenerativas.

Es también durante el S.XX, y ya desde su inicio, donde se produce unacrisis del saber médico-científico, que obliga a interrogarse nuevamente sobre lanaturaleza de la enfermedad. El paradigma mecanicista promovió indiscutiblementeun gran avance en el conocimiento científico, y en el tratamiento y control de lasenfermedades transmisibles; por otra parte, las condiciones de vida de lassociedades habían mejorado notablemente y favorecían la desaparición de lasmismas, y como consecuencia la población había aumentado notoriamente laexpectativa de vida.


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No obstante lejos de mejorar el nivel de salud de las poblaciones, aparecennuevos problemas para los que el paradigma mecanicista no tiene explicación :

- emergen en forma creciente las enfermedades llamadas crónicas-

degenerativas, en las cuales ya no es posible encontrar causas únicas

- lo mismos factores que permiten vivir al hombre (alimento, agua, aireclima, vivienda, trabajo, relaciones familiares y sociales) pueden producirenfermedad.

- se evidencia las diferencias en la forma de enfermar de las poblacionessegún la edad, las condiciones ambientales y sociales.

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- no se puede explicar la enfermedad mental que se manifiesta con síntomascorporales, ni la relación entre los factores psicosociales y la enfermedad somática.

Estos nuevos problemas exigen una perspectiva diferente, de esta formasurge el paradigma integral o de la interacción. Este paradigma postula unaconcepción dinámica de la Salud/Enfermedad, se percibe a estos fenómenos comoun proceso, donde Salud y Enfermedad son los dos extremos de un continuo, oresultados alternativos de tal dinámica. Esta dinámica supone la interacciónpermanente del organismo humano (entendido como una unidad biopsicosocial)con su entorno ambiental y social.

Parte de una visión integral de la vida; el organismo humano será entendidocomo un todo, como un sistema integrado por diferentes niveles de organización(físico-químico, biológico, psicológico, sociocultural). Estos diferentes niveles deorganización tienen su propia complejidad y especificidad, son subsistemas delorganismo humano. Pero las propiedades del sistema no puede reducirse a suselementos básicos, sino que se desprende de las interacciones e integraciones detodos sus componentes. No se puede explicar el todo por una de sus partes.

La salud sería entonces, un estado de equilibrio dinámico alcanzado por los

individuos o por una población, en cada lugar y momento vital e histórico particular.Y la enfermedad una ruptura de ese equilibrio, que daría lugar a la anormalidadestructural y disfuncional, no afectando solamente al órgano o función en cuestión,sino al ser humano en su totalidad.

El estado de salud de un individuo o población representaría un momentohistórico del nivel de equilibrio alcanzado entre un sistema organizado (individuo opoblación) y su entorno. Este estado de salud puede ser representado como unaescala graduada, donde pueden coexistir diferentes grados de Salud/Enfermedad, ymuchas veces no puede trazarse una separación nítida entre ambas.

PARADIGMA INTEGRAL DE LA SALUDConcepción del

hombre y de la vidaConcepto

de CausalidadConcepto de

Salud-EnfermedadAbordaje de los

problemas de Salud Considera

al hombre como unatotalidadbiopsicosocial, insertoen un medio ambienteecológico y social

El serhumano es un sistemaviviente, cuyaestructura específicaderiva de lainteracción e

Se

plantea lamulticausalidad, supone lainterconexiónentre factorescausales,sostiene queun efectonuncadepende decausas

La salud y la

enfermedad, en tantoconstituyen unacualidad de la vidahumana, deben serentendidas como unproceso gradual a lolargo de un continuo,en donde puedenpresentarse diferentesgrados de salud yenfermedad.

Actitud

básicamente preventiva yasistencial de lasenfermedades, utilizandomedios químicos, técnicos yhumanos en su conjunto,priorizando la relación costobeneficio de cada una de lasintervenciones.

Su abordaje esmultidisciplinario, por lotanto participan en el las

Con formato: Sangría: Primera línea:1,25 cm, Numerado + Nivel: 1 + Estilode numeración: Viñeta + Iniciar en: 1+ Alineación: Izquierda + Alineación:

0 cm + Sangría: 0,5 cm

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interdependencia desus componentes

Haceénfasis en lanaturaleza dinámica

de los sistemas.Los sistemas

están todosintegrados y suspropiedades nopueden reducirse a lasunidades máspequeñas. Hacehincapié en losprincipios básicos dela organización

aisladas y queuna causapueden estarvinculada conmúltiples

efectos El

concepto decausa es probabilístico,

Sehablaentonces defactor deriesgo comounacaracterísticacuyapresenciaaumenta laprobabilidadde contraerun daño

La saludsería un estado deequilibrio dinámicoalcanzado por losindividuos o por una

población, en cadalugar y en un momentovital e históricoparticular. Y laenfermedad un rupturade ese equilibrio, quedaría lugar a laanormalidadestructural ydisfuncional, noafectando solamente alórgano o función encuestión, sino al serhumano en sutotalidad.

Tiene encuenta la dimensiónobjetiva y subjetiva de

la enfermedad.

Especialidades Médicas yotros profesionales de lasalud: Psicólogos, AsistentesSociales, Nutricionistas, .....

Se estimula la

participación activa delpaciente.

El estilo de relacióninterpersonal hace énfasisen la buena comunicación yla importancia de lacomprensión mutua para eléxito del tratamiento.

El estilo defuncionamiento institucionales el de la eficiencia técnicay humana, comunicaciónpermanente y profunda conlos pacientes y dentro delequipo terapéutico; elambiente físico estapensado en función de laspersonas y la etapa vital en

la que se encuentra. Incorpora elcuidado de la salud en laComunidad, promoviendo laaccesibilidad al SistemaSanitario, a través de unenfoque de APS

El paradigma integral es una construcción que se ha nutrido del aportesucesivo de diferentes disciplinas, a continuación mencionaremos aquellos que nosparecen más relevantes, algunos de los cuáles serán desarrollados más adelante:

La física moderna y la teoría los sistemas aportan el modelo de lossistemas vivientes, constituye el marco conceptual que le da mayor consistenciaa este paradigma. Se pueden resaltar como ejes conceptuales: la plasticidad y

flexibilidad de los sistemas vivientes; y las relaciones e interdependenciasreciprocas (feedback), entre todos los elementos del sistema: físicos, biológicos,psicológicos, sociales, y culturales.

Dentro de los conocimientos que contribuyen a la superación de ladicotomía mente-cuerpo, encontramos aportes de la Psicología y las CienciasBásicas:

- los descubrimientos de Freud, ya hacia fines del S. XVIII, sobre laHisteria de Conversión, una enfermedad de origen psicógeno que semanifiesta con síntomas somáticos, sin explicación orgánica.

- el desarrollo de la medicina psicosomática, que plantea la relación entrefactores psicológicos y enfermedad orgánica, representados por laEscuela de Chicago y la Escuela Psicosomática de París.

- las investigaciones en fisiología del estrés, realizadas por Cannon, y H.

Selye que incluye factores psicológicos como desencadenante de lo queSelye denomino Síndrome General de Adaptación. Conocimientos quesirven de fundamento para explicar los procesos psicosomáticos.

- más recientemente y continuando con la investigación entre estrés ypatología orgánica, se encuentra una nueva disciplina como lapsiconeuroimunología, que se nutre de los importantes avances de lasneurocienciencias.


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Por otra parte dentro de las Ciencias Médicas, destacaríamos el aporte delconcepto de la Epidemiología de Historia Natural de la Enfermedad (1975), quesignificó un avance en el conocimiento preclínico de la enfermedad, con sus

implicancias para la prevención en sus tres niveles, la identificación de losdeterminantes de la salud y la formulación de los factores de riesgo. Lamonocausalidad determinista se sustituye por una causalidad múltiple yprobabilística.

Algunas escuelas de Epidemiología, han ampliado este concepto al deHistoria Social de la Enfermedad, acentuando las determinaciones sociales, políticasy económicas del proceso de Salud/Enfermedad. Este carácter histórico y social delas enfermedades se expresa objetivamente por la distribución desigual de lasenfermedades entre los diferentes grupos de la sociedad.

La sociología médica parsoniana (1930) también hizo su aporte con elconcepto del rol del enfermo, distinguiendo entre enfermedad (disease), conjuntode eventos físicos, biológicos y psíquicos con existencia objetiva , y el estadosubjetivo experimentado por el individuo encuadrado en el papel de enfermo(illness).

El paradigma integral se incorporó, durante el SXX, en el llamado Modelobiopsicosocial de Engel. Este amplió el modelo biomédico incorporando los factorespsicosociales y una visión sistémica del ser humano, integrada por diferentesniveles de organización.

Si bien este modelo ha representado un importante avance en la clínica y lainvestigación y ha promovido el desarrollo de la Medicina Familiar y AtenciónPrimaria en Salud, su orientación ha sido fundamentalmente hacia la Enfermedad.

El paradigma integral se sustenta en la noción de proceso deSalud/Enfermedad, la comprensión de este proceso requiere no solo de un enfoquedel riesgo que explique el proceso de enfermar, sino que debe complementarse con

una mirada hacia los dinamismos que sostienen y promueven la salud, aún encondiciones adversas.

En este sentido es importante recordar la definición de la OMS (1964), que apesar de sus limitaciones, intenta definir la salud más allá de la ausencia deenfermedad, como una meta o valor a alcanzar, y al hablar de bienestar, además,incorpora la perspectiva subjetiva, la vivencia de enfermedad.

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1964) define la salud como:"un estado de bienestar completo físico, mental y social y no solamente laausencia de enfermedad o dolencia".

Esta dimensión subjetiva de la definición de la OMS, permitió posteriormenteen las últimas décadas, desarrollar el concepto de Calidad de Vida Relacionada conla Salud. Esta implica considerar la percepción del impacto de una enfermedad otratamiento sobre la salud integral de la persona y su familia, constituyendo unamedida más de resultado en materia de salud.


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El Grupo de Calidad de Vida de la OMS (WHOQOL Group) la define en 1994 como

la “percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la cultura y

sistema de valores en los que vive y en relación con sus normas, expectativas, y

preocupaciones.”

El concepto pone en evidencia que frente a la enfermedad (“disease”),existe siempre un sujeto que la interpreta, y vive de forma particular (illness) yque, aún padeciendo una enfermedad, existe la posibilidad de una calidad de vidadiferencial que favorece, estimula y protege la salud, siempre que se pongan enmarcha los mecanismos de afrontamiento adecuados. Esta concepción permite ,aun en el campo de la patología crónica en que ha sido más extensivamenteestudiada, una mirada hacia la Salud, hacia los mecanismos de afrontamientoadaptativos y hacia los soportes sociales del entorno, que pueden permitirmantiener el equilibrio. Otro concepto relativamente reciente, la “Resiliencia”,constituye también una mirada hacia la salud, hacia los factores de protección quepromueven conductas y respuestas saludables frente a la adversidad. Desde estaconcepción que se intenta explicar ,a través de la investigación, cómo aún encontextos desfavorables y en presencia de factores de riesgo, se logra mantener lasalud tanto en individuos, como en colectividades.

El desarrollo de este concepto, ha constituido un avance para la definiciónde Salud Mental, en tanto su estudio permite conocer los dinamismos psicológicosque posibilitan un afrontamiento adecuado a la adversidad, y los factores deprotección, individuales y sociales, que promueven dicho afrontamiento.

La OMS define la salud mental como ...un estado debienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propia aptitudes, puedeafrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva yfructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad ( OMS2001ª. p1)

Al hablar de salud mental, estamos particularizando en uno de loscomponentes de la salud en general, conceptualmente inseparable, pero quedividimos solamente a efectos de profundizar en su estudio.

Planteando el acuerdo en términos generales con las definiciones de la OMS,parece importante puntualizar sin embargo, que la salud (sea integral o enparticular la salud mental) lejos de ser un estado permanente, es un proceso, esdecir algo cambiante, dinámico, que tiende a mantener la homeostasis, en unpermanente interjuego entre diversos factores (biológicos, psicológicos, sociales,ambientales y económicos) que pueden protegerla o amenazarla (Factores deprotección y factores de riesgo)

MENTE - CUERPO: La evolución de paradigmas en la psicología

El dualismo mente cuerpo ha atravesado también el campo de la psicología yla psiquiatría, al estudiar los conflictos psicológicos olas enfermedades mentales

Las respuestas dadas a preguntas cómo por qué las personas son diferentes oporqué algunas presentan síntomas mentales y otras no , lo demuestran.

Históricamente los problemas mentales se han considerado, a veces, comoproducto de inmadurez, debilidad , mala voluntad . “Tiene un problema "psicológico”, es una expresión utilizada muchas veces en un sentido peyorativo,quitándole estatuto de gravedad o enfermedad. Por el contrario, para otros, se ha


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considerado el trastorno mental como algo determinado genéticamente, ubicado ylocalizable en el cerebro. Finalmente, en otras concepciones, se ha ubicado alindividuo como víctima de circunstancias adversas y desafortunadas de la vida, enlas que no tiene ninguna participación.

Los conocimientos actuales muestran que tanto el psiquismo normal comopatológico está multideterminado y su tratamiento debería combinarintervenciones biológicas, psicológicas y sociales, según las características deltrastorno y su etapa evolutiva.

El desarrollo del cerebro en su estructura y función dependerá de cómo lasexperiencias interpersonales moldeen la maduración programada genéticamentedel sistema nervioso central. Los estudios de la psicología evolutiva, de laneurobiología y del desarrollo humano amplían la comprensión de los fenómenosmentales.

Es importante tener en cuenta que estos fenómenos no son muchas vecesconocidos concientemente por las personas. Freud fue el primero en postular unmodelo de la mente que permite integrar fenómenos conscientes e inconscientes.Este modelo conceptual integra fenómenos que no son observables directamente,sino que se infieren a través de otros. A semejanza del descubrimiento del planetaPlutón, no por la observación por telescopio, sino por el movimiento de otrosastros, se infiere la presencia de una fuerza psíquica inconciente por laperturbación de contenidos y conductas conscientes.

El desarrollo de las teorías psicoanalíticas interpersonales representa uncambio de paradigma que hace posible un más amplio reconocimiento de lasinfluencias mutuas. En el momento actual asistimos a la articulación entre elpensamiento psicoanalítico y la moderna investigación contemporánea de lamemoria y los procesos mentales. Los estudiosos de la memoria han establecidouna distinción entre formas de memoria declarativas/ explícitas y formas nodeclarativas/ implícitas. La memoria declarativa se ocupa de la reunión conscientede hechos y acontecimientos, las formas de memoria no declarativas son procesos

especializados que influyen en la experiencia y en la conducta en términos decontenidos no accesibles a la conciencia. Por esta razón actúan sin que la personase de cuenta e influyen la experiencia interpersonal y la conducta.

Los procesos no declarativos determinan el mundo interpersonal influyendoen

- la percepción del entorno interpersonal.-- la forma en que el entorno interpersonal responde al individuo.- la selección del entorno interpersonal.

De este modo, se observa también en la investigación biológica enneurociencias, la apertura hacia un pensamiento más complejo, no reduccionista,que puede reconocer, como lo hace el Premio Nobel Kandel, que “el siglo actualserá, para las neurociencias, el siglo de la memoria y del deseo".

El Premio Nobel, Eric Kandel demostró que los cambios de la funciónsináptica son fundamentales para el aprendizaje y la memoria. Descubrió que el

desarrollo de la memoria a largo plazo precisa de una modificación de la síntesis deproteínas que también puede ocasionar cambios en la forma y la función de lasinapsis. Estas investigaciones amplían nuestros conocimientos sobre losmecanismos cerebrales esenciales para la memoria. .

Kandel demostró que las conexiones sinápticas pueden serpermanentemente alteradas y fortalecidas a través de la regulación de la expresióngenética. El número de sinapsis se duplica o triplica como resultado delaprendizaje de este organismo……. Postuló que la psicoterapia pude provocarcambios similares en el funcionamiento del cerebro. ...señalando que el cerebro en

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si mismo es una estructura plástica y dinámica. Si la psicoterapia es consideradauna forma de aprendizaje, entonces el proceso de aprendizaje que ocurre en lapsicoterapia puede producir alteraciones de la expresión génica y así alterar lafuerza de las conexiones sinápticas. La secuencia de un gen para dirigir la síntesis

de proteínas especificas , es ciertamente sensible a factoresmedioambientales y regulada por estas influencias.

Tomado de Gabbard

La historia personal determina la personalidad adulta. TEORIA DELAPEGO

John Bowlby sostiene que el comportamiento parental conduce aldesarrollo y establecimiento de patrones predecibles de respuesta en los infantes apartir del desarrollo de patrones de apego. Los patrones de apego son las formashabituales de relacionarse. Estas representaciones de apego (attachment) omodelos internos de trabajo ( internal working models) modelarán las expectativas,pensamientos y sentimientos en las relaciones interpersonales a la largo de la vida.

Bowlby sugiere que los diferentes patrones de apego mostrarían lasdiferencias individuales en el grado de acceso a pensamientos , sentimientos ymemorias.

La estructuración del funcionamiento de la mente del niño estaríadeterminado por la medida en que las figuras primarias de apego reconocieron lossentimientos del niño y la medida en que su expresión fue o no posibilitada. Lafunción reflexiva se construye en este vínculo, y por esto se entiende como lacapacidad de percibir y comprender la propia conducta y la de los otros entérminos de experiencia psicológica.

El desarrollo de esta función permite al niño comprender y hasta predecir laconducta de sus cuidadores y responder a ella adaptativamente, en una ampliagama de relaciones interpersonales La capacidad parental de comprender los

estados mentales del niño y su disposición a responder en sintonía, crea elcontexto para una relación de apego segura.

Los procesos psicológicos se construyen sobre una base biológica,genéticamente determinada, siendo modelados por las influencias socioculturales através del aprendizaje. En ese entramado bio-social , en que las relaciones con losotros son esenciales, surge la experiencia subjetiva, desarrollándose el psiquismo,eso que nos hace seres bio-psico-sociales únicos e irrepetibles. Cada uno esdiferente como resultado, entre otras cosas, de su propia historia de vida y por laforma peculiar en que la ha procesado.

Por esta razón el médico debe intentar conocer a la persona en toda estacomplejidad que marcará las formas únicas en que se exprese la salud, laenfermedad, la conducta frente a ellas, el estilo de afrontamiento frente a lasdificultades, los deseos, expectativas y motivaciones, la tolerancia a las

frustraciones, el sentido de la vida, el deseo de mantener la vida o, por el contrario,la falta de voluntad de vivir.

La contracara es que también la forma en que el médico enfrenta a suspacientes, cuánto se identifica o rechaza a determinada persona, cómo manejadesde el punto de vista personal sus conflictos, prejuicios, expectativas, marcarátambién su forma de ser médico. Esto hace necesario que, a lo largo de la carrera,el estudiante de medicina, avance en su autoconocimiento, de modo quedeterminados aspectos personales no interfieran en la relación con los pacientes,


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LA NECESIDAD DE CONOCER LA PERCEPCION DE LAS PERSONAS ENRELACION A SU PROPIA SALUD: Calidad de Vida

La Medicina, bajo el modelo bio-médico, se concentraba en la enfermedad(patofisiología), prestando poca atención a la percepción que el enfermo tenía desu padecimiento, o sea la forma en que la enfermedad era experimentada. Estaexclusión de los aspectos subjetivos de la persona dejaba sin explicación el hechode que la misma enfermedad no es vivida igual por distintas personas. De algunaforma, la experiencia clínica de los antiguos profesores los llevaba a decir "no hayenfermedades sino enfermos", sin embargo, de modo creciente, y frente alencandilamiento ante la tecnología y las nuevas posibilidades terapeúticas, sefueron borrando estas enseñanzas para sólo considerar como verdaderos losresultados de análisis clínicos y la imagenología de alta complejidad . Lasdificultades para incorporar la percepción del paciente se fueron haciendo cada vezmás evidentes , en especial en patologías, como el dolor, donde la percepción delpaciente es el único indicador válido. ¿Cuánto duele el dolor?, no es una preguntatautológica, El umbral para la percepción del dolor es distinto en diversas personasy en distintos contextos. La frase habitual de muchos médicos: "No le puede doler",expresa esta dificultad para incorporar el modelo integral de salud-enfermedad.

El cambio de paradigma en salud introduce la perspectiva subjetiva en la definiciónde salud, reconociéndose que una multiplicidad de factores tanto internos comoexternos pueden incidir en la percepción de la salud, en el funcionamiento corporaly el bienestar. Factores internos como la personalidad, la forma de afrontar yresolver los problemas y factores externos como el soporte social, acceso a losservicios de salud, son determinantes importantes en la experiencia deenfermedad. La operativización del concepto de Calidad de vida Relacionada con laSalud así como la creación de instrumentos adecuados para evaluarlacientíficamente, ha dado lugar a un desarrollo importante de esta área en lainvestigación médica. El aspecto más relevante es que la evaluación de Calidad devida permite complementar las acciones terapeúticas habituales (con todos los

avances tecnológicos de que se dispone) con la prevención y promoción de Salud, através del abordaje de los factores psicosociales de riesgo y protección, permitiendoefectivamente que el interjuego de los factores biológicos, psicológicos y socialestenga lugar a favor del enfermo asegurando la mejor calidad de vida posible encada momento. Por otra parte, saber lo que el paciente siente y piensa respecto asu bienestar, permite tomar decisiones respecto a qué tipo de tratamientos usar ono, teniendo en cuenta la percepción del paciente e incluyéndolo en decisiones quenecesariamente lo afectarán.

El concepto general de calidad de vida comprende varias dimensiones,incluyendo el bienestar físico, psicológico, social, económico, y espiritual, nopudiendo aislarse de las normas culturales , patrones de conducta y expectativasde cada uno, como lo señala adecuadamente la definición de Calidad de vida de laOMS, citada más arriba.

EL IMPACTO DE LA ESPIRITUALIDAD EN LA CALIDAD DE VIDA

En los últimos años La Organización Mundial de la Salud, en especial suGrupo de Calidad de Vida (WHOQOL Group), ha considerado el impacto quedeterminados aspectos existenciales, vinculados al sentido de la vida, pueden jugaren la salud y enfermedad. En sintonía con el creciente interés por el estudio de losaspectos espirituales y su influencia sobre la salud y la calidad de vida , se ha


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creado un instrumento para evaluar también estos aspectos. Este movimientoresponde a una visión aun más integradora de la persona como un ser bio-psico-socio-espiritual, que se diferencia claramente del tradicional modelo biomédico yque amplía también el modelo biopsicosocial.

El grupo de trabajo de la OMS parte del concepto de diversos autores queamplían el concepto más estrecho de religiosidad como único ingrediente de laespiritualidad

Para ello toma en cuenta concepciones como la de Hiatt, que define laespiritualidad como la forma en la cual las personas viven, de acuerdo al sentido,valor y significado que le otorgan a su vida, o también como la necesidad deencontrar respuestas satisfactorias a preguntas sobre el sentido de la vida, laenfermedad y la muerte. La espiritualidad, de acuerdo a Renetzky, incluye tresaspectos: el sentido o propósito de la vida, la voluntad de vivir y la fe en unomismo, en los demás y/o en Dios. Es un concepto más amplio que el dereligiosidad, ya que incluye aspectos no necesariamente ligados a la creencia en unser superior, ni a prácticas dirigidas a un culto específico. Si bien la espiritualidades un área estrechamente relacionada con la del estado psíquico (ya que repercutesobre el estado de ánimo y el nivel de bienestar emocional, entre otras cosas), seobserva que lo trasciende (ya que implica aspectos más abstractos, existenciales otrascendentes de la vida), constituyendo de esta forma un factor autónomodeterminante de la salud y la calidad de vida. Abarca aspectos tales como la paz yla fuerza interior, la capacidad de disfrutar de la Naturaleza, el optimismo y laesperanza, valores humanos tales como el perdón, la tolerancia, el altruismo,además de sentimientos como el amor.

En relación al ámbito de la salud, muchos estudios muestran que laespiritualidad puede disminuir los efectos negativos causados por sucesos vitalesestresantes al actuar como un factor protector contra la vulnerabilidad física ypsíquica, promoviendo estrategias de afrontamiento más eficientes.

Estudios epidemiológicos realizados en EEUU, que si bien tienen el sesgo de

considerar la espiritualidad en un sentido estrecho, incluyendo sólo la religiosidad,muestran una menor prevalencia de enfermedades coronarias, enfisema, cirrosis,cáncer e hipertensión en personas que realizan prácticas religiosas así comomenores niveles de ansiedad, depresión, desesperanza, tasa de suicidio, abuso desustancias, delincuencia y divorcio, mayor nivel de satisfacción conyugal y familiar,y también mayor autoestima. Se observó igualmente una disminución del impactoemocional negativo en pacientes portadores de HIV que practicaban su religión. Enestudios en pacientes con cáncer, se demostró que las intervencionespsicoterapéuticas que incluían los aspectos y preocupaciones espirituales (sentidode la vida, lugar en el mundo, trascendencia) tenían mejores resultados queaquellas que no tomaban en cuenta estos aspectos.

Muchos enfermos, en especial pacientes terminales, desean hablar sobre latoma de decisiones en relación a tratamientos paliativos, basándosefundamentalmente en aspectos espirituales. Conflictos relacionados con la pérdida

de sentido de la vida, la identidad y la calidad de las relaciones interpersonales, seacentúan en estos pacientes, por lo que se vuelve necesario abordarlos. El beneficiode la disposición de los médicos a hablar de estos temas con sus pacientes fueevidenciada en estudios recientes.

Se conoce que la pertenencia a un grupo cohesivo basado en creencias,objetivos y valores compartidos puede a su vez promover el establecimiento derelaciones interpersonales positivas, aumentando el soporte social, lo que a su vezestá asociado con menores niveles de morbimortalidad. Algunas prácticas


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(relajación, meditación) pueden llevar a una respuesta de relajación quecontrarresta la reacción corporal al estrés, reduciendo la actividad del sistemanervioso simpático y el efecto negativo de los factores de riesgo.

También debe tenerse en cuenta que ciertas creencias pueden enfrentar alos enfermos y sus familias con los médicos, como por ejemplo, en el caso de losTestigos de Jehová que se niegan a recibir transfusiones de sangre por razonesreligiosas. El conocimiento del sufrimiento que para alguien puede determinar elactuar en desacuerdo con sus creencias es importante, así como el complejoplanteo ético que estas situaciones determinan. La creencia en la enfermedad comoun castigo divino puede también originar sufrimiento en las personas y sentirse “abandonadas” por su Dios. Otras veces se produce enojo hacia ese Ser Superiorque no la ha protegido, alejando a la persona en un momento difícil de algo que,en otros momentos, le dio apoyo y fuerza.

En esencia, se debe tener en cuenta que, actuando como factor deprotección o aun eventualmente como un factor de riesgo, los aspectos másamplios del sentido de la vida, influyen sobre los procesos de salud-enfermedad yesencialmente sobre la percepción de las personas de su nivel de bienestar, esdecir sobre la Calidad de Vida Relacionada con la Salud, y por esta razón deben serevaluadas por el equipo de salud.

FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN EN SALUD

Factores protectores

El concepto de factor protector alude a las

...influencias que modifican, mejoran o alteran la respuesta de una persona aalgún peligro que predispone a un resultado no adaptativo

(Rutter, 1985).

FACTOR DE RIESGO

Condiciones sociales, económicas o biológicas, conductas oambientes que están asociados con o causan un incremento de lasusceptibilidad para una enfermedad específica, una salud deficienteo lesiones.

CONDUCTA DE RIESGOForma específica de conducta de la cual se conoce su relación conuna susceptibilidad incrementada para una enfermedad específica opara un estado de salud deficiente.

FACTORES PROTECTORES

Recursos personales osociales que atenúan oneutralizan el impacto deriesgo a través de mecanismos

conscienteso inconscientes deadaptación”.

Suárez Ojeda (1997 )

CONCEPTOS A DESTACAR


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VULNERABILIDAD

Intensificación de la reacción frente a estímulos que encircunstancias normales conduce a una desadaptación.

VULNERABILIDAD Y MECANISMO PROTECTORpolo negativo o positivo de un mismo concepto

- +sólo evidentes en combinación con alguna variable de riesgo.

SOPORTE SOCIAL

Percepción que tiene el sujeto , a partirde su inserción en las relaciones socialesde que es cuidado y amado , valorado yestimado,que pertenece a una red socialde derechos y obligaciones.(Turner 1983).

No es la mera inserción objetiva en una redsocial densa , sino la existencia de relaciones con un significado de apoyo emocional,informacional material.


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Estrés y Salud

En el siglo XXI, una nueva "pandemia" afecta al mundo. En la mayoría de lospaíses, se ha producido la transición epidemiológica, con el control de lasenfermedades infecciosas y el predominio de las enfermedades relacionadas con el

estilo de vida y las condiciones sociales.

Las características de la vida actual implican el enfrentamiento a unacelerado proceso de cambios, excesivos estímulos informacionales, cambios en lasrelaciones laborales e interpersonales, junto a un aumento creciente de ladesigualdad social y de oportunidades y el estímulo social hacia el individualismo,la competitividad agresiva y la progresiva pérdida de redes sociales. Esta situaciónha implicado un aumento de las tensiones a que se ven expuestos los individuos detodos los grupos sociales.

El estudio del estrés permite entender la interacción entre factores internos(estados mentales, factores biológicos) y del medioambiente (físicos, sociales yculturales).

El estrés es experimentado cuando las exigencias del medio exigen un

esfuerzo adicional. Las situaciones de sobre exigencia o estresante pueden serproducidas por causas externas (exceso de trabajo) o internas ( intensaspreocupaciones ). La vivencia de estrés se produce cuando los eventos y /oresponsabilidades exceden las posibilidades de afrontamiento. Por lo tanto losefectos sobre la salud dependerán de: a) el estilo personal para hacer frente aestos estímulos ( afrontamiento) ,b) factores biológicos, c) recursos socialesdisponibles, y d) la influencia del medio social y cultural en el cual se hallan insertaslas personas.

Disminuirexposición

riesgo Aumentarfactores deprotección


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Cuando la persona ve desbordada su posibilidad de adaptación, sintiendoamenazada su integridad psicológica o física, se desencadena un poderosomecanismo de defensa que busca restablecer el equilibrio y preservar la salud.

Los modelos de Hans Selye (1956) y Cannon ejemplifican modelosbiológicos que ponen de manifiesto la respuesta del organismo al estrés. H.

Selye describe el Síndrome General de Adaptación como un mecanismo fisiológicode defensa ante estímulos internos nocivos y/o agresiones medioambientales,mediado por el eje hipotálamo- hipófiso- adrenal. Sin embargo, Selye no tuvo encuenta que la percepción de estrés depende de la evaluación cognitiva que haga lapersona de lo que le está sucediendo, por lo tanto un mismo estímulo puederesultar inocuo para una persona y ser absolutamente desbordante para otra

La reacción del organismo ante la tensión está determinada por lainteracción de múltiples sistemas fisiológicos, entre ellos los sistemas inmunológico,urológico y endócrino. La información entre estos sistemas se produce a través delos neurotrasmisores, citoquinas y hormonas , que actúan como moléculasmensajeras. El campo de la psiconeuroinmunoendocrinología refleja estos avances

( PNIE).¿ Que es la PNIE?Se integran en este nombre varios cuerpos de conocimientos, la psicología,

la psiquiatría, neurología, neuroendrocrinología e inmunología. La evidencia esconcluyente al mostrar que los estados psicológicos, el estrés, la depresión puedeninfluir en los procesos de salud y enfermedad a través de diversas vías, provocandoentre otras modificaciones, la alteración de los estados inmunológicos.

¿CÓMO EL STRESS AFECTA LA SALUD?

ESTRES TRASTORNOS

Comportamientos AlcoholDrogas Trastornosalimentación

SISTEMA

INMUNIDAD SALUD ¿?

Hiperactivación

simpática,

Con formato: Español (España,internacional)


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Resiliencia y salud

El concepto de resiliencia alude a las características de ciertas personas queviviendo en situaciones adversas, han logrado un nivel "adecuado" o "normal" dedesarrollo. El término “resiliencia”, proviene de las características de determinadosmateriales que, sometidos a presión extrema, se deforman pero no se quiebran.

En el área de la salud, la resiliencia abre un abanico de posibilidades, entanto enfatiza las fortalezas y aspectos positivos, presentes en los seres humanos.Más que centrarse en los circuitos que mantienen las condiciones de alto riesgopara la salud física y mental de las personas, se preocupa de observar aquellascondiciones que posibilitan un desarrollo más sano y positivo.

Desde un enfoque interdisciplinario, basado fundamentalmente en laobservación de las diferencias conductuales que muestran los distintos sereshumanos enfrentados a situaciones aparentemente similares, surge interés porconocer cuáles son las características de los individuos resilientes y a partir deallí, promover la resiliencia en sectores especialmente vulnerables.

Si bien de los desarrollos que se han presentado surge que la salud es unconjunto que integra los procesos biológicos, psicológicos y sociales, que seinfluyen mutuamente, siendo inseparables unos de otros, a efectos del estudio

más particularizado, se desarrollarán nociones respecto a Salud Mental que, comose ve en el cuadro adjunto, se intrinca con el de Resiliencia.

M. Munist destaca como pensamiento estratégico el “ESTAR , más que SER

RESILIENTE”


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Algunas definiciones para reflexionar

PARA

ANALIZAR

Definiciones de

algunos autores

Sobre

RESILIENCIA

y

SALUD

“Habilidad para surgir de la

adversidad, adaptarse,

recuperarse y acceder a una

vida significativa y

productiva”

Kotliarenco (1997)

“La capacidad humana para

enfrentarse, sobreponerse y

ser fortalecido o

transformado por

experiencias de adversidad”

Grotberg, E (2001)

“ Se puede definir la salud

como el alcance de la

capacidad física, mental y

social de una persona para

percibir, responder,

adecuarse y recuperarse de

factores potencialmente

patógenos” Dr.

H. Ferrari(1996 )

“Proceso dinámico que tiene

como resultado la adaptación

positiva en contextos de

gran adversidad”

Luthard (2000)

“La forma de vivir

autónoma solidaria y gozosa”

X Congreso de

Médicos y Biólogos

de Lengua Catalana

(1983 )

“Es sana o normal la persona

que puede cumplir con sus

roles sociales”

Erich Fromm.

Eliminado:


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A) Introducción

SALUD MENTAL

Definir qué es la salud no es una tarea sencilla. La complejidad de esteconcepto deriva de los múltiples aspectos que lo constituyen y lo determinan.Establecer si una persona es (o está) sana depende en muchos casos de variosfactores que inevitablemente relativizan dicha evaluación. En el campo de la saludmental, esto es aún más problemático. El objetivo de este artículo es describir losfactores constitutivos y determinantes de la misma, intentando mostrar lacomplejidad mencionada para finalmente alcanzar una síntesis más esclarecedorade este concepto.

B) Determinantes de la salud mental

¿Cuáles son los factores que determinan la salud o enfermedad mental deuna persona?.

Al respecto, el psicoanálisis presenta un modelo etiológico que integrafactores endógenos y exógenos al cual Freud denomina series complementarias(Conferencias en tomo 15) (Laplanche). Este autor desarrolla este modelo paraexplicar la etiología de la neurosis, pero podría también extenderse al campo de lasalud, explicando por qué un individuo puede mantenerse sano a lo largo de suvida. El modelo postula que un individuo nace con una carga genética heredada(denominada constitución), que interacciona con las experiencias infantiles (estoes, determina en parte cómo las mismas serán asimiladas y a su vez puede sermodificada por éstas). La articulación entre ambos factores constituye la disposiciónde un individuo hacia la salud o la enfermedad (e incluso al tipo y gravedad de estaúltima). La disposición se articulará a su vez con experiencias traumáticas

¡Como podemos relacionar estos conceptos a las definiciones de Resiliencia ySalud Mental ?

- HABILIDAD

- CAPACIDAD

- DESAFIO

- ADAPTABILIDAD

- RESPONDER

- SUPERAR

- RECUPERAR

- ACTITUD

- CICLO VITAL

- CRISIS

- PADECIMIENTO

- PROCESO

- DINAMISMO

- INTERACCION

- PREVENCION

- PROMOCION

- RIESGO


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posteriores, lo que desencadenará o no la patología. Freud plantea que ambosfactores (disposición y trauma) pueden estar en mayor o menor equilibrio, es decirque en un extremo del gradiente existiría una muy fuerte disposición a enfermar(pensemos en patologías con una clara trasmisión genética), mientras que en el

otro extremo el trauma puede ser tan devastador que, aún no existiendodisposición alguna, el individuo enfermará.

En términos más simples, podemos hablar del interjuego entre lopredisponente y lo desencadenante. Un esquema gráfico sería el siguiente:

Este modelo permite comprender por qué un mismo evento traumáticopuede tener consecuencias muy diversas en distintos individuos, así como el hechode que una persona que no ha atravesado grandes dificultades en su vida de todasformas enferme, o, lo que resulta más sorprendente aún, que un individuoexpuesto a múltiples carencias sea sano.

.C) Factores que relativizan el concepto de salud mental

El concepto de salud mental es evidentemente multifactorial (tiene variosaspectos que la integran) y multideterminado (tiene varios factores que ladeterminan o causan). Podría también agregarse que es un concepto relativo adeterminados factores, es decir que no podemos generalizar una definiciónaplicable en todo momento o lugar sino que dependería del contexto de la persona.Es así que una misma conducta observada en dos individuos que vivencircunstancias totalmente diversas puede ser patológica en uno de ellos y no serloen el otro. De todas formas, esto no debería llegar al extremo de que la saludmental sea un concepto siempre cambiante y diverso de acuerdo a lascircunstancias de cada caso, ya que existen parámetros básicamente estables. Loimportante es no volver rígidas definiciones que, por pertenecer al campo de lohumano, deben inevitablemente ser flexibles.

A continuación describimos algunos de esos factores que relativizan elconcepto de salud mental.

a) Sucesos vitales

La salud mental no implica un estado constante de completo bienestar, sinoque está sujeto a variaciones relacionadas con los sucesos y momentos vitales queel individuo atraviesa. Estos se convierten entonces en un criterio a considerar almomento de evaluar si un individuo está mentalmente sano. La dificultad para

transitar uno de estos momentos puede ser superada fácilmente, o por el contrariodesencadenar una crisis, entendiéndose ésta como “un estado temporal detrastorno y desorganización, caracterizado principalmente por la incapacidad delindividuo para abordar situaciones particulares utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial para obtener un resultadoradicalmente positivo o negativo” (Slaikev). Haremos hincapié en el desborde queel individuo sufre y la aparición de síntomas que, por tratarse de una crisis, sontransitorios y pueden o bien resolverse o bien llevar finalmente a la instalación deun trastorno mental.

constitución

hereditaria

experiencias

infantiles

DISPOSICIÓN(endógena)

TRAUMA

(exógeno)

SALUD - ENFERMEDAD

Con formato: Sangría: Primera línea:1,25 cm, Esquema numerado + Nivel:1 + Estilo de numeración: a, b, c, … +Iniciar en: 1 + Alineación: Izquierda +



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resolución exitosa resolución exitosa

suceso vital crisis fracaso en la resolución

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SALUD

ENFERMEDAD

Existen dos grandes tipos de crisis: a) desencadenadas por eventosinesperados (ej. muerte o enfermedad, desempleo, etc.), o que si bien eranpredecibles implican grandes cambios (mudanzas, embarazo, jubilación, etc.); b)vinculadas a etapas del ciclo vital. Si bien estas últimas se asientan sobre cambiosbiológicos, y por lo tanto similares entre los individuos, es necesario tomar encuenta los factores propios y particulares de cada situación (Ricón). De no hacerlose incurriría en una generalización que conllevaría gruesos errores diagnósticos. Por

ejemplo, no será lo mismo transitar por el climaterio para una mujer recientementedivorciada que pasa a vivir sola, frente a otra que cuenta con el soporte de sufamilia.

Cuando evaluamos la salud mental de un individuo debemos estar atentos asu posible tránsito por un período de crisis, ya que esto puede explicar la apariciónde sintomatología que no necesariamente implique un trastorno mental grave o permanente.

Ejemplificamos con algunas situaciones frecuentes:

Adolescente de 16 años, cursando 5º año de Bachillerato. No desea seguirestudiando; se muestra irritable y rebelde en su casa. En el último mes ha salidovarias veces con sus amigos presentando abuso de alcohol y una pelea callejera.

Mujer de 45 años, divorciada, 4 hijos (16, 14, 12 y 7 años). Hace un mespierde su empleo (único ingreso del hogar) y desde entonces instala insomnio,cefaleas y dolores musculares. Se encuentra muy irritable, triste y nerviosa.

b)

Nivel socioeconómico

La pobreza sitúa a los individuos en un contexto de grandes carencias,limitaciones e imposibilidades. La persona percibe además su desigualdad frente aotros sectores de la sociedad y sabe que, de no mediar grandes cambios políticos,sociales y económicos, su futuro seguramente continuará siendo el mismo. Todoesto conlleva una sensación creciente de insatisfacción, enojo e impotencia, lo quepuede a su vez determinar conductas que, en un individuo que no sufra estascarencias, serían sin ninguna duda consideradas patológicas.

A continuación describimos algunos ejemplos; cabe aclarar que al decir queestas conductas en individuos de bajo nivel socioeconómico no son necesariamentepatológicas, no las estamos validando o justificando, sino simplemente mostrandocómo el contexto puede relativizar el concepto que estudiamos. Por otra parte,decimos que no “necesariamente” son patológicas, ya que podrían serlo deagregarse otros elementos




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Mujer de 35 años, madre soltera, sin pareja actual. Tiene 6 hijos (16, 14,13, 8, 5 y 3 años). Actualmente desocupada, a pesar de estar buscando trabajo.Durante el día envía a sus tres hijos mayores a pedir en la calle.

¿Cómo se consideraría esta conducta en una mujer de un medio

socioeconómico medio?

Hombre de 40 años, sin antecedentes penales. Fue despedido de su trabajoy hace 2 años no consigue otro. Vive con su esposa (también desocupada) y 4hijos menores de edad. Se reúne con unos amigos, en su misma situación, y enforma impulsiva deciden cometer un arrebato.

¿Cómo se consideraría esta conducta en un hombre empleado, de un mediosocioeconómico medio?

c) Cultura

Las pautas culturales son otro factor que debe valorarse cuando se evalúala salud mental de un individuo (Ferrari). Como se planteaba anteriormente, laadaptación (aunque activa) a las normas sociales es un elemento constitutivo de lasalud mental. Sin embargo, podríamos cuestionarnos acerca de cuáles son lasnormas a las que el individuo debe adaptarse, ya que la existencia de distintassociedades, e incluso grupos dentro de una misma sociedad, en distintos momentoshistóricos, puede brindar distintas respuestas a esta pregunta. Algo que en undeterminado grupo es considerado saludable puede resultar patológico o al menos “extraño” para otros. Para evaluar entonces la salud mental de las personas queintegran ese grupo, es necesario valorar su capacidad de adaptación activa al restode la sociedad en los momentos en que no están funcionando dentro de su grupo.

Un grupo de personas se reúne todas las semanas para practicar un cultorel igioso. Durante el mismo entran en estado de “trance”; realizan danzas ycantos, afirmando tener visiones de su dios.

D) Criterios erróneos

a) Salud mental no es “normalidad”

Ya es conocida la equivalencia que a menudo se hace entre estos dostérminos, como también es conocida la crítica que se realiza a la misma. Lanormalidad no puede dar cuenta del concepto de salud mental, ya que este últimoes mucho más complejo e integra otros elementos. Ya sea desde el criterioestadístico del término “normalidad” (lo normal como lo más frecuente), comodesde su criterio axiológico (lo normal como lo ideal) (Vidal y Alarcón) laconfusión entre ambos conceptos lleva a una visión sumamente restrictiva ygeneralizadora, que pierde de vista las peculiaridades de cada individuo. De todasformas, esto tampoco implica volver tan laxos los criterios al extremo que la saludmental sea un concepto variable de acuerdo a cada persona, sino que deberíamos

situarnos en un punto intermedio. Existen criterios para definir la salud mental, sóloque no son de tipo cuantitativo o valorativo (como los mencionados), sinocualitativos.

b) Salud mental y “adaptación”

Si bien la adaptación a las normas sociales es un elemento característico deun individuo sano, debemos diferenciar entre una adaptación pasiva y unaadaptación activa al mundo externo. La primera implica una aceptación acrítica (y








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muchas veces irreflexiva) de lo establecido, lo que se encuentra muy ligado alconcepto de “alineación”, esto es, la pérdida de individualidad frente a lamasificación. Este anonimato trae aparejado una insatisfacción constante por lasensación de impotencia frente a lo colectivo que nos trasciende, por la incapacidad

de lucha para intentar modificar la realidad. En contraposición a esto, la adaptaciónactiva es efectivamente un componente de la salud mental, ya que integra ladimensión crítica de la realidad, la tendencia al cambio en contraposición a laestereotipia, la autonomía, la creatividad y la solidaridad (Weinstein, Salud yautogestión). Esto no significa que un individuo sano es aquel que siempre estáintentando modificar su realidad externa, ya que existen (y deben existir) límitesque protegen la vida colectiva (aquello de que “el derecho de cada uno terminadonde comienza el derecho de los demás....”). Nos referimos en cambio a aquellosaspectos que sí podrían intentar modificarse sin dañar a los demás, e inclusomuchas veces podrían acarrear beneficios colectivos (de ahí el concepto de “solidaridad”).

E) Criterios diagnósticos de la salud mental

Como fue mencionado anteriormente, definir la salud mental no es una tareasencilla dados los múltiples factores a considerar, para lo cual comenzaremosanalizando diferentes definiciones para finalmente intentar arribar a una síntesis detodas ellas. Una definición más actualizada de La OMS señala que es “ un estadosujeto a fluctuaciones provenientes de factores biológicos y sociales, en que elindividuo se encuentra en condiciones de conseguir una síntesis satisfactoria de sustendencias instintivas, potencialmente antagónicas, así como de formar y mantenerrelaciones armoniosas con los demás y participar constructivamente en los cambiosque puedan introducirse en su medio ambiente físico y social ”.

“estado sujeto a fluctuaciones...” implica la noción de algo quepuede ser transitorio y cambiante

integra los factores biológicos y sociales como determinantes

de la salud mental capacidad de lograr una “síntesis satisfactoria de sustendencias instintivas, potencialmente antagónicas.....” supone la noción deconflicto entre deseos y diferentes instancias psíquicas

capacidad de “formar y mantener relaciones armoniosas conlos demás” introduce la noción de vínculos interpersonales (más adelantecaracterizaremos a los vínculos sanos)

capacidad de “participar constructivamente en los cambios quepuedan introducirse en su medio ambiente físico y social” se refiere a laadaptación activa a la realidad a la que ya hicimos referenciaTizón García reúne criterios de distintos autores provenientes del

psicoanálisis (Chazaud, Lagache, Jahoda) para caracterizar la salud mental, con elsupuesto de que no existiría un estado de completa ausencia de malestar, sino queel conflicto es una parte inherente a la naturaleza humana. Entre estos criteriosincluye:

capacidad de tolerar tensiones y disminuirlas tolerancia a la frustración y a los límites supresión de inhibiciones que resulten limitantes ajustes de expectativas propias a la realidad capacidad prospectiva y evaluación adecuada de las

consecuencias de sus actos adecuado control de impulsos adecuadas relaciones interpersonales equilibrio entre fuerzas creadoras y conservadoras

Con formato: Sangría: Primera línea:1,25 cm, Esquema numerado + Nivel:1 + Estilo de numeración: Viñeta +

Alineación: 0,63 cm + Tabulación

después de: 1,27 cm + Sangría: 1,27cm




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adecuada autoestima (ni ideas de grandeza ni ideas de minusvalía)

capacidad para la autorrealización integración de distintos aspectos de sí mismo (impulsos

agresivos vs. impulsos amorosos; aspectos infantiles vs

aspectos maduros) autonomía criterio de realidad (percepción de sí mismo, de los demás y

- del mundo compartibles) capacidad de auto conocimiento (insight) flexibilidad en las pautas de comportamiento creatividad capacidad de disfrutar capacidad de comprender a los demás (empatía) coherencia interna estable a lo largo del tiempo

Evidentemente, no es esperable que una persona reúna todos estos criteriosen forma óptima y estable. El que alguno de éstos se vea afectado en algúnmomento (o incluso siempre) tal vez no impediría que esa persona fueraconsiderada sana, sino que esto dependerá del grado de malestar que sus conflictosle ocasionen, o también del grado de malestar que ocasione a los demás a travésde la distorsión en sus vínculos.

A modo de síntesis podríamos plantear que la salud mental es un estado derelativo bienestar en el cual la persona puede realizar actividades y mantenervínculos interpersonales que lo gratifiquen, y a pesar de presentar conflictosinternos, puede superarlos o al menos tolerarlos .

Importancia de la salud mental:

La salud mental es esencial para el bienestar y funcionamientode los individuos La buena salud mental es un recurso importante para los

individuos, familias, comunidades y naciones La salud mental, como una parte indivisible de la salud

general, contribuye a las funciones de la sociedad y tiene un efecto sobre laproductividad general

La salud mental abarca a todas las personas, ya que se generaen nuestra vida diaria en las casas, escuelas, lugares de trabajo yactividades recreativas

La salud mental positiva contribuye al capital social, humano yeconómico de cada sociedad

La espiritualidad puede realizar una contribución significativa a lapromoción de la salud mental y la salud mental influye en la espiritualidadPromoción de la Salud Mental OMS

La salud mental positiva es una nueva conceptualización sobre salud mentalque intenta explorar e investigar en los aspectos positivos que hacen a la saludmental. Esta es un enfoque que difiere del que predominaba, enfocado en lapatología.

La salud mental positiva se propone investigar qué factores determinan quealgunas personas gocen de una salud mental mayor que el común esperable.Siempre dentro de un continuum, intenta explorar a los que se encuentran en elextremo de la salud, más allá de la norma estadística, para extraer experiencias

Con formato: Sangría: Primera línea:1,25 cm, Esquema numerado + Nivel:

1 + Estilo de numeración: Viñeta + Alineación: 0,63 cm + Tabulacióndespués de: 1,27 cm + Sangría: 1,27cm








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que ayuden a los individuos y a las comunidades, no solo a que se mantengansaludables y sobrevivan sino para que puedan desarrollar sus potencialidades.

Varios aspectos y modelos de salud mental contribuyen a la comprensión delo que es salud mental positiva.

La salud mental positiva está compuesta por: Contexto cultural Tipos de personalidad Dimensión afectiva Enfoque salutogénico Resiliencia Enfoque psicoanalítico Enfoque de Calidad de Vida

Promoción de la Salud Mental OMS

Enfoque salutogénicoAntonovsky propuso el enfoque “salutogénico” que se concentra en la

capacidad de afrontar adversidades y en los factores promotores de salud más queen los factores de riesgo.

Scheier & Carver 1992 encuentran que el optimismo parece ser el tipo depensamiento y sentimiento dominante en las personas con buena salud mental. Laspersonas en las que predomina el optimismo frente a la adversidad usanmecanismos de afrontamiento tales como aceptación de la realidad y confianza ensu crecimiento personal, que resultan adaptativos . ()

Optimismo y esperanza

George E. Vaillant en su artículo salud mental plantea que estos sonconceptos que han sido tomados con escepticismo y peyorativamente. “Optimistaes aquél que no tiene experiencia” ,“ Es una ilusión que prolonga el sufrimiento”.Filósofos, y científicos ,el propio creador del psicoanálisis, Freud, Nietzsche, , Marxy Darwin concebían al optimismo como prueba de una postura ingenua. El

optimismo sería inapropiado en la salud mental adulta. En los últimos años lasinvestigaciones han demostrado que el pesimismo es la cognición dominante en ladepresión y el optimismo parece ser la cognición dominante en los mentalmentesaludables. El optimismo aprendido y la autoconfianza llevan a estados de mayorsalud mental y son un factor pronóstico favorable en personas portadoras deenfermedades tales como cáncer.

El optimismo incluye a la esperanza. La psiquiatría se ha dedicado poco a suestudio formal. La esperanza sería la percepción de que algo deseado podríasuceder. Snyder lo define como una cognición basada en un sentido de “poder con” junto a tener los caminos efectivos para lograrlo. Carver define al optimista comoquien se acerca a sus metas asumiendo que las alcanzará.

La salud mental positiva es el único modelo que parece lograr incrementarlos puntajes en las escalas de evaluación de funcionamiento global. Sin embargohace falta aun evidencia científica que justifique el "gran optimismo en relación aloptimismo", en forma similar a lo que algunos autores han planteado respecto alconcepto de resiliencia. En efecto, se ha señalado la importancia de “evaluar elcosto de la resiliencia”, en el sent ido de conocer si no hay efectivamente unimpacto en el desarrollo psicoemocional de niños considerados “resilientes” junto ala afirmación de que “por encima de determinado umbral, no existeresiliencia”.(citado en GIEP)




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También es importante evaluar las concepciones ideológicas que puedenestar detrás de determinados postulados “científicos”. Si bien es indudable queestar contento es mejor que estar triste y que ser optimista es mejor que ser

pesimista, en situaciones extremas, como por ejemplo la pobreza, no basta conpromover el optimismo y la esperanza, sino que debe haber un compromiso éticodel conjunto de la sociedad , a través de pasos efectivos, para modificar estarealidad, creada también por los seres humanos. El orden social internacional esprofundamente injusto. Mientras se acumulan riquezas indescriptibles, más quesuficientes para hacer desaparecer el hambre en la humanidad, aumentasignificativamente la inequidad y falta de oportunidades para grandes sectores de lapoblación mundial y estos aspectos tienen mucho que ver con la salud y laenfermedad y con la carga superior de enfermedad y mortalidad en los sectoressociales más vulnerable.

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