PROFILAXIS PROFILAXIS EN EN

PACIENTES PACIENTES MMÉÉDICOSDICOS

Marta González SanzServicio de Medicina Interna

Hospital Universitario de La Princesa5 Junio 2009

XII Congreso de la Sociedad de Madrid-Castilla La Mancha

Importancia de la ETEV

• Frecuente

• Grave

• Prevenible

Importancia de la ETEV

• Frecuente

• Grave

• Prevenible

Datos epidemiolDatos epidemiolóógicosgicos

Enfermedad tromboembólica venosa en España. FEMI. Madrid: SEMI y S&H, 2006

ETV como diagnETV como diagnóóstico secundario:stico secundario:

0 2000 4000 6000 8000

1 Sistema Nervioso2 Ojos

3 ORL y Boca4 Sistema Respiratorio5 Sistema Circulatorio

6 Aparato Digestivo7 Hepatobiliar y Páncreas

8 Sistema Musculoesquelético y Conectivo9 Piel, Subcutáneo y Mama

10 Endocrinología, Nutrición y Metabólicas11 Riñón y Tracto Urinario

12 Sistema Genital Masculino13 Sistema Genital Femenino

14 Embarazo, Parto y Puerperio15 Recien Nacido y Procesos Perinatales

16 Sangre e Inmunología17 Mieloproliferativos y Tum. Pobremente Dif

18 Infecciosos y Parasitarios19 Psiquiatría

20 Alcohol y Drogas21 Envenenamientos y Efectos Tóxicos

22 Quemados23 Otros factores que influyen en la Salúd

24 Infecciones VIH25 Politraumatismos

Médicos 72,7%

Quirúrgicos 27,1%

Importancia de la ETEV

• Frecuente

• Grave

• Prevenible

0

1

2

3

4

5

6

recidivas hemorragiagrave

EP mortal hemorragiamortal

médicos, N=756

quirúrgicos: N=884OR: 2,0 (1,7-5,2)

OR: 4,1 (1,7-5,2)

OR: 8,9 (2,0-39)

Monreal. J Thromb Haemost 2004

34% Muerte súbita EP

59% EP no diagnosticado

7% EP tratada

Cohen. Thromb Haemost 2007

Muertes relacionadas con ETEVMuertes relacionadas con ETEV

Importancia de la ETEVImportancia de la ETEV

• Frecuente

• Grave

• Prevenible

MEDENOXn = 738

PREVENTn = 3681

ARTEMISn = 849

objetivoTVP (flebo)o EP clínica

TVP (eco)o EP clínica

TVP (flebo)o EP clínica

fármacoEnoxaparina

20 ó 40 mg/díaDalteparina5000 UI/día

Fondaparinux2,5 mg/día

placebo 14.9% 5.0% 10.5%profilaxis 5.5% 2.6% 5.6%

RRR 63%p < 0.0002

48%p = 0.002

47%p = 0.039

NNT 10 45 20

MEDENOX. Samama. NEJM1999 PREVENT. Levizorovicz. Circulation 2004ARTEMIS. Cohen. BMJ 2006

RR IC 95%

EP 0.43 0.26-0.71

EP fatal 0.38 0.21-0.69

TVP sintomática 0.47 0.22-1

Mortalidad de cualquier causa 0.97 0.79-1.19

Sangrado Mayor 1.32 0.73-2.37

NS

NS

Dentali. Ann Intern Med 2007

Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad

respiratoria severa

Encamamiento

+Cáncer

ETEV previaSepsis

Enfermedad neurológica aguda

EIIGeerts. Chest 2008

Heparina no fraccionada

Heparina de bajo peso molecular Fondaparinux

Medias de compresión gradual

Compresión neumática

intermitente

Geerts. Chest 2008

PESOS AJUSTADOS

1 2 3

PROCESOSPRECIPITANTES

Embarazo/puerperioa

Viajes en avión > 6 horasE. inflamatoria intestinal activaInfección aguda grave Insuficiencia cardiaca clase IIINeoplasia

AVCA con parálisis de miembros inferioresEPOC con descompensación graveInfarto Agudo de MiocardioInsuficiencia cardiaca clase IVMieloma con quimioterapiadTraumatismos de MMII sin fractura

PROCESOSASOCIADOS

Diabetes mellitusHiperhomocisteínemiaInfección por VIHParálisis de MMII TVS previa

Síndrome nefróticoTrombofiliabTVP previacVasculitis (Beçhet/Wegener)

FÁRMACOS

Anticonceptivos hormonales AntidepresivosAntipsicóticosInhibidores de la aromatasaTamoxifeno-RaloxifenoTerapia hormonal sustitutiva

Quimioterapia

OTROSCatéter venoso central Edad > 60 añosObesidad (IMC > 28)Tabaquismo > 35 cigarrillos

Encamamiento > 4 días

Guía Pretemed. 2007

Medidas farmacológicas1. Heparinas de bajo peso molecular

2. Inhibidores indirectos del factor Xa

3. Antivitaminas K

Medidas físicas o no farmacológicas1. Medidas físicas generales

2. Medias de compresión gradual

3. Dispositivos de compresión neumática

Guía Pretemed. 2007

¿¿Se hace Se hace profilaxis a todos profilaxis a todos los pacientes que los pacientes que les corresponde?les corresponde?

A worldwide studyA worldwide study

32 countries 32 countries ---- 358 hospitals358 hospitalsFirst patient enrolled August 2, 2006Last patient enrolled January 4, 2007

Median of 8 days to enroll eligible patients/hospital

Pacientes en riesgo de ETEVPacientes en riesgo de ETEVN= 68,183

52% con riesgo de ETV. 64% Quirúrgicos 42% MédicosCohen. Lancet 2008

Profilaxis de los pacientes en riesgoProfilaxis de los pacientes en riesgo

50% recibieron profilaxis. 59% Quirúrgicos 40 % MédicosCohen. Lancet 2008

ENDORSE ENDORSE –– EspaEspaññaa

3.065 pacientes evaluables

61.3% con 61.3% con riesgoriesgo de VTEde VTE

75.3% 75.3% profilaxisprofilaxis ACCPACCP

TotalTotal(( N= 3.065N= 3.065 ))

74.1% con 74.1% con riesgoriesgo de VTEde VTE

82% 82% profilaxisprofilaxis ACCPACCP

Quirúrgicos( n = 996 )

55.1% con 55.1% con riesgoriesgo de VTEde VTE

64.1% 64.1% profilaxisprofilaxis ACCPACCP

Médicos( n = 2.069)

p<0,001

Nieto.MedClin2009

Pacientes en riesgo (61,3%)Pacientes en riesgo (61,3%)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Hospitales

Paci

ente

s con

rie

sgo

de E

TV

(%

)

Nieto.MedClin2009

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Hospitales

Paci

ente

s con

rie

sgo

de E

TV

con

lapr

ofila

xis r

ecom

enda

da (%

)Pacientes con profilaxis (75,3%)Pacientes con profilaxis (75,3%)

Nieto.MedClin2009

¿¿Tiene sentido la Tiene sentido la profilaxis extendida profilaxis extendida

en pacientes en pacientes mméédicos?dicos?

EXCLAIM 7500 incluidosEXCLAIM

5105 cumplían criterios de inclusión

5049 profilaxis inicial con enoxaparina

2013 profilaxis extendida con enoxaparina 2027 placebo

Hull. XXI ISTH Congress 2007. Geneva. Abstract

RESULTADOS EXCLAIMRESULTADOS EXCLAIMEFICACIAEFICACIA• ETEV asintomática RRR 34%

– 2.5% vs 3.7%; RR 0.66, 95% CI [adjusted] 0.44-0.97; P = 0.0319

• ETEV sintomática RRR 73%– 0.3% vs 1.1%; RR 0.27; 95% CI [adjusted] 0.10-0.72; P = 0.0044

SEGURIDADSEGURIDAD• Sangrado Mayor:

– 12 pacientes en profilaxis extendida vs 3 en placebo. – 1 paciente en el grupo enoxaparina presentó una hemorragia

fatal– 0.6% vs 0.1%, respectively; RR 4.03; 95% CI 1.14-14.3; P = 0.0192

• Mortalidad de cualquier causa a los 6 meses– 10.1% vs 8.9%, respectively; HR 1.16; 95% CI 0.94-1.43; P = 0.179

Hull. XXI ISTH Congress 2007. Geneva. Abstract

¿¿En quEn quéé casos casos se deberse deberíía a

poner profilaxis poner profilaxis en domicilio?en domicilio?

Permanentes• Historia de ETEV• Insuficiencia venosa• ICC• Obesidad• Bipedestación >6h/día• >3 embarazos

Transitorios• Embarazo• Esfuerzo, trauma muscular• Deterioro general• Inmovilización• Viaje de larga distancia• Infección aguda

Samama. Arch InternMed2000

Infección

Reumatismo

Caídas sin trauma

Independientes:Insuficiencia venosa

Cáncer

AP ETEV

Bosson. J Intern Med 2006.

• Incidencia TVP 1%, 0.2% TEP• Profilaxis 35% • Efecto acumulativo

Bosson. J Intern Med 2006.

• ETEV Worcester 1999, 2001, 2003• N= 1897 posible ETEV • Confirmada 73,7%

23,1% Cirugía

en los últimos 3 meses

36,8% Hospitalizados

en los últimos 3 meses

Neoplasia

Infección

AP ETEV67% TVP ocurrían en el primer mes

Spencer. Arch Intern Med 2007

STATUS REGISTRYHospitalizados Ambulatorios

N 580 526Inmovilización 28% 19%Enfermedades

EPOCICC

12%16%

4%8%

Infección 19% 59%

Riesgo similar. Menor profilaxis en ambulatorios

Hass. ISTH Geneva. 2007

IDEAS FINALES• La ETEV es frecuente, grave y

prevenible

• Podemos mejorar la profilaxis de nuestros pacientes

• La duración de la profilaxis en pacientes médicos no está clara

• Contamos con poca evidencia en pacientes médicos ambulatorios

MUCHAS MUCHAS GRACIASGRACIAS