INTRODUCCIN

Presencia de la Organizacin Panamericana de la Salud en la salud pblica del continente en el siglo XX y mas all Por Sir George Alleyne

1

1. Subdirector. Organizacin Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana. Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud.

Seor Ministro de Salud de Cuba, Seor Representante de la OPS, distinguidos integrantes de la mesa, seoras, seores: en primer lugar deseo agradecer a los organizadores el haberme invitado a participar en este Simposio. Dado que pocas personas tienen el privilegio de celebrar los 90 aos de una organizacin, considero apropiado que la celebracin se vincule con un encuentro de distinguidos historiadores. Algn da se escribir la historia de la Organizacin Panamericana de la Salud y se plasmarn entonces con gran detalle los numerosos acontecimientos que condujeron a la creacin de esta singular institucin. El historiador que emprenda esa tarea expondr en qu forma se conjugaron el ambiente de la poca, el nivel de intereses cientficos y comerciales y el deseo fundamental del hombre de hacer el bien a los dems para plantar la semilla que ha germinado hasta dar los frutos que tenemos hoy en da. Ese historiador ser el cronista de los sucesos que ocurrieron, de la forma de pensar, de escribir y de actuar de las personas de todos los niveles que guiaron los asuntos de la organizacin. Habr pruebas fehacientes del trabajo de la oficina y de los estados miembros que en conjunto representan a esta organizacin. Pero en esta oportunidad, voy a referirme solamente a unos cuantos aspectos de nuestra historia que iluminan nuestro pasado y nos sirven de fundamento para el presente; adems, me permitirn compartir con ustedes cierta visin de nuestro futuro. La fuerza que impuls nuestra fundacin hace 92 aos fue el deseo de luchar contra las enfermedades transmisibles, no slo por razones humanitarias sino por la necesidad de efectuar intercambios comerciales. La importancia asignada a las enfermedades transmisibles era acorde con el estado de los conocimientos y de la corriente de pensamiento en cuanto a las inquietudes propias y primordiales de la salud pblica.

Fueron la fiebre amarilla y el clera, particularmente la grave epidemia de esta ltima enfermedad que azot a Hamburgo hacia finales del siglo pasado, los hechos que galvanizaron el inters de Amrica del Norte por consolidar las leyes sobre cuarentena y por participar en conferencias sanitarias internacionales. Todos ustedes conocen muy bien la segunda Conferencia Internacional de los Estados Americanos celebrada en Mxico en 1901, que convoc la Primera Convencin Sanitaria Internacional General de las Repblicas Americanas para el ao siguiente en Washington. De all surgi la Oficina Sanitaria Internacional, que fue el comienzo de nuestra organizacin. No me extender en detalles sobre las reuniones y los acuerdos que siguieron y sentaron las bases para el avance de la Oficina Sanitaria Panamericana, pero considero que hay por lo menos tres aspectos importantes que merece la pena mencionar, sobre todo por encontrarnos aqu, en La Habana. El primero de ellos es el papel desempeado por los mdicos cubanos en esta etapa inicial. Fue la exposicin hecha por Carlos Finlay en la Quinta Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en 1881 en Washington, lo que evidentemente le dio el impulso tcnico a una reunin amenazada por el desinters de los niveles administrativos. Todos ustedes conocen la dramtica presentacin que hizo de su teora de que la fiebre amarilla era transmitida por el mosquito Aedes aegypti. El prestigio de Finlay era de tal magnitud que fue elegido como uno de los cinco miembros del comit creado por la Primera Convencin Sanitaria Internacional General de las Repblicas Americanas para organizar la Oficina Sanitaria Internacional en 1902. La participacin de Cuba en el nacimiento de la oficina se consolid an ms cuando el Dr. Juan Guiteras fue seleccionado como uno de los siete integrantes del primer grupo que constitua la oficina. Por otra parte, fue la aplicacin prctica de los trabajos de Finlay, llevada a cabo por Walter Reed y William Gorgas, la que permiti librar a la ciudad de La Habana del flagelo de la fiebre amarilla, lo que demostr las ventajas y las posibilidades de la ingeniera ambiental y de la participacin social, mucho antes de que este ltimo trmino se hiciese conocido. El segundo aspecto en relacin con los primeros das de nuestra historia es que nuestros fundadores, en su primera resolucin, captaron el nexo entre la salud y otros aspectos de la actividad humana.

En efecto propusieron: "la mayor proteccin posible de la salud pblica de cada una de dichas Repblicas, a fin de que se eliminen las enfermedades y de que se facilite el comercio entre las expresadas Repblicas". Tambin hicieron hincapi en la importancia de la informacin y, aunque podra afirmarse que su inters en la oficina en su carcter de recopiladora y divulgadora de informacin se deba a las limitaciones existentes para llevar a cabo otras formas de accin, prefiero una interpretacin diferente. Quizs fue un presentimiento o una visin futurista lo que les llev a pensar en un organismo que iba a crecer y a florecer hasta el punto de llegar a ver la utilidad y el poder de la informacin en cualquier campo de la actividad humana. Pero, les hablar de esto ms adelante. El tercer aspecto que quiero mencionar sobre nuestros comienzos es que nuestra organizacin es uno de los frutos que dio la semilla del panamericanismo. En esa poca, se consideraba necesario expresar de manera ms concreta los intereses compartidos por las repblicas americanas. A lo largo de los aos, este sentimiento ha brillado o se ha opacado, pero nunca ha llegado a desaparecer. Luego volver a abordar el tema del papel que cumple la salud para que no perdamos de vista los nexos existentes entre los pueblos de las Amricas. Desde el comienzo se pens en que la OPS desempeara una funcin de salud pblica. Nuestros fundadores y quienes trabajaron para la organizacin y la asesoraron durante las primeras tres o cuatro dcadas de su formacin eran fieles seguidores de la tradicin hipocrtica y conocan bien las vastas fuerzas ambientales que repercuten sobre la salud humana. Estaban enterados de los movimientos sociales que sacudan a Europa, por ejemplo, de los acontecimientos ocurridos en Gran Bretaa hacia finales del siglo xix que tuvieron profundos efectos sobre la salud de grandes sectores de la poblacin. Quizs entendan particularmente bien el famoso aforismo de Rudolf Virchow, segn el cual "la medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que medicina en gran escala". El ejercicio de la salud pblica de finales del siglo xix y comienzos del xx se basaba firmemente en la ingeniera social y sanitaria. Ciertamente, muchas de las personalidades que citamos como pioneros de la salud pblica, como Chadwick y Shattuck, no tenan formacin en ciencias mdicas y los guiaba esencialmente su percepcin de la ndole social de la mala salud que observaban en torno a ellos.

Esto, desde luego, no le resta importancia alguna a la contribucin de los mdicos que entendieron la necesidad de hacer hincapi en la salud de la gente considerada en grupos, como aspecto complementario de la preocupacin por el sufrimiento y el dolor causado por la enfermedad a los individuos. Resulta interesante mencionar que las etapas iniciales del desarrollo de la teora microbiana sirviendo para fortalecer principalmente la posicin de los cirujanos y profesionales de la salud pblica, ya que las posibilidades de contar con tratamientos especficos no iban a la par de la identificacin de las causas de las enfermedades infecciosas. Pero, con el avance de los mtodos teraputicos y la flexnerizacin de la educacin y de la atencin mdica, los pases ms avanzados del mundo vieron cmo el reduccionismo Cartesiano invada los crculos que se ocupaban y preocupaban de la salud pblica. Quiz el criterio de erradicacin de las enfermedades tenga alguna deuda pendiente con el concepto de la bala mgica que lleg a dominar gran parte del ejercicio de la medicina. En consecuencia, a mediados de este siglo, los principales esfuerzos de la organizacin se dirigan a la lucha contra las enfermedades infecciosas y a su posible erradicacin. Vale la pena mencionar las palabras del doctor Soper cuando, en su calidad de Director de la Oficina Sanitaria Panamericana, dijo:

"La enfermedad es el enemigo comn de la especie humana; todo pas, colonia, departamento, provincia o isla de las Amricas se encuentra dentro de la rbita de coordinacin de actividades que efecta la organizacin, y no vamos a permitir que ninguna parte del continente se convierta en refugio de enfermedades, ni de vectores de los cuales pueda surgir ms adelante alguna enfermedad."

No cabe la menor duda de que se haba concebido una activa funcin intervencionista para la oficina. El modo de enfocar la salud pblica en las Amricas cambi en la OPS a partir de los aos cincuenta. El nombramiento, en 1958, de un latinoamericano, el doctor Abraham Horwitz, como director, probablemente tuvo influencia en este aspecto. Sus experiencias vividas impartan veracidad a su afirmacin, repetida en mltiples ocasiones, de que el ejercicio de la salud pblica, tena que tomar muy en cuenta las condiciones sociales de la gente. La salud guarda estrecha relacin con los medios econmicos.

Adems, el entusiasmo por el multilateralismo que trajo consigo el perodo de la posguerra, modific la naturaleza de la accin internacional. El mundo lleg a creer que mediante el esfuerzo colectivo podran abordarse muchos de los principales problemas humanos e intent poner en prctica esta conviccin. Haba nacido el concepto de asistencia tcnica, que luego sera cambiado por el de cooperacin tcnica, por razones de peso. La OPS empez a hacer cada vez ms hincapi ante los pases miembros en que la prctica de la salud pblica tena muchas facetas. La famosa Carta de Punta del Este de 1961, vinculada con la Alianza para el Progreso, tom nota de la salud en Amrica Latina y estableci las siguientes como metas para los aos sesenta:

"Aumentar la esperanza de vida al nacer por lo menos en cinco aos, e incrementar la capacidad de aprender y producir, mediante el mejoramiento de la salud pblica y de los individuos."

Luego se llevaron a cabo varias reuniones especiales de ministros de salud con miras a formular programas y proyectos nacionales de salud para la dcada. En 1967, los Jefes de Estado de las Amricas se reunieron nuevamente en Punta del Este, y en su declaracin final afirmaron su intencin de ampliar los programas para mejorar la salud de los pueblos americanos. Una vez ms sealaron:

"El papel fundamental de la salud, en el desarrollo econmico y social de Amrica Latina, requiere que se intensifiquen la prevencin y el control de las enfermedades transmisibles y se pongan en ejecucin medidas destinadas a erradicar aqullas para las cuales existen ya procedimientos que permiten su total eliminacin. Se acelerarn tambin los programas de abastecimientos de agua potable, y de otros servicios esenciales para el saneamiento del ambiente urbano y rural."

Con miras a cumplir este mandato, los Jefes de Estado decidieron:

"pedir a la Organizacin Panamericana de la Salud que coopere con los gobiernos en la preparacin de programas especficos relacionados con estos objetivos".

Provistos de esta responsabilidad, los ministros de salud convocaron su tercera reunin especial, que se celebr en Santiago de Chile, para planificar una nueva dcada, es decir, formular un plan decenal de salud para los aos setenta. Examinaron las lecciones que haban aprendido, reconocieron el "renacimiento" del inters por el ambiente como influencia sobre la salud humana y declararon enfticamente:

"Nuestro problema consiste en prestar servicios a ese 37 por ciento de la poblacin que hoy en da no recibe atencin mdica de ningn tipo."

La veracidad de esa afirmacin sigue siendo incmoda para todos nosotros. El doctor Horwitz no perda la oportunidad de hacer hincapi en la clara relacin entre salud y desarrollo socioeconmico, con lo cual llevaba la consideracin de los problemas de salud a otro plano. En cierto sentido, la organizacin abogaba por un retorno a las primeras inquietudes de la salud pblica, la participacin de la dimensin social en los planes destinados a mejorar la salud del pblico y como corolario, el hecho de que al mejorar la salud de la gente se mejorara el bienestar social, lo que inclua una mayor productividad econmica. Bajo la direccin del doctor Hctor Acua, en los aos setenta la OPS se aplic a ejecutar el Plan Decenal de Salud para las Amricas y a formular las estrategias y planes de accin que la regin estableci para alcanzar la meta de salud para todos en el ao 2000. Se sigui asignando particular importancia a la organizacin y extensin de los servicios de salud. En los ltimos diez aos, bajo la direccin del doctor Carlyle Guerra de Macedo, hemos asistido a una revitalizacin de la organizacin y a una relacin de trabajo ms estrecha entre la oficina y sus estados miembros. Una buena administracin de los recursos financieros ante la grave crisis econmica, aunada a programas audaces y originales, han llevado a la organizacin a ocupar una posicin influyente en la determinacin de las percepciones y la prctica de la salud pblica. La OPS se vio enfrentada a la necesidad de definir con mayor claridad la naturaleza, el contenido y la programacin de su cooperacin tcnica, y ha respondido positivamente. Uno de los componentes de la misin fijada a la organizacin por el director, ha sido la movilizacin de todos los recursos posibles, y los programas e iniciativas innovadoras han respaldado el ideal de que la salud,

por derecho propio, puede ser una fuerza para unificar a los pueblos de las Amricas y del mundo. Por lo tanto, en el lapso de 92 aos la OPS ha evolucionado de una pequea oficina ocupada de recopilar y divulgar informacin a una compleja organizacin que facilita la interaccin estrecha entre la oficina y los estados miembros que constituyen la organizacin, con miras a promover programas que encaren los principales problemas de salud pblica. Haciendo un balance, puede decirse que hasta ahora la OPS ha cumplido sus propsitos fundamentales, definidos en su Constitucin como:

"...la promocin y coordinacin de los esfuerzos de los pases del Hemisferio Occidental para combatir las enfermedades, prolongar la vida y estimular el mejoramiento fsico y mental de sus habitantes".

Sin embargo, en esta oportunidad cabe reflexionar sobre el clima interno y el externo que seran ms propicios para el crecimiento continuo de la organizacin, y sobre lo que debe ser su centro de inters como organizacin intergubernamental de salud pblica. La OPS ha iniciado una serie de debates sobre el significado de la salud pblica y los posibles mtodos para resolver la crisis que supuestamene existe. Debo confesar que no estoy convencido de que haya una crisis. Lo que s hay, como en cualquier mbito de la actividad humana, es una necesidad constante de evaluar lo que hacemos y de determinar si nuestras estrategias generales y tcticas especficas son adecuadas. Creo que en nuestras actividades diarias nos sentimos inclinados a considerar a la salud pblica ms bien como un campo de accin y no tanto como una disciplina profesional restringida. Es la salud de la gente lo que nos preocupa, as que tratar de compartir con ustedes mi opinin personal de las consecuencias que esa posicin tendr para la OPS en su conjunto, en el futuro inmediato y el previsible. Pero, antes debo enunciar un principio fundamental que algunas veces se nos escapa cuando hablamos vagamente de la OPS. La Organizacin Panamericana de la Salud, segn establece su Constitucin, consta de los Cuerpos Directivos, integrados por los pases de las Amricas, y de la Oficina. Son los pases miembros los que fijan las polticas generales de la organizacin y nunca debe quedar la menor duda sobre la funcin de la Oficina. No puede ni debe surgir jams la idea de que se trata de un organismo supragubernamental responsable de la salud de las Amricas.

Segn su Constitucin, la OPS es una organizacin intergubernamental cuyas actividades se llevan a cabo por intermedio de una secretara. Esto no implica de ninguna forma una pasividad absoluta; por el contrario, significa que el liderazgo debe ganarse y ser responsable. Pero, este liderazgo no se ejerce en el vaco y ninguna organizacin puede sobrevivir si este liderazgo no es sensible a los grandes asuntos de su poca. A continuacin voy a exponerles brevemente los cuatro grandes problemas que nos afectan ms profundamente. 1.)primer lugar, hay importantes movimientos polticos en curso. Hemos visto, por una parte, el reordenamiento de los bloques de poder en el mundo y una tendencia evidentemente inexorable hacia sistemas de organizacin econmica basados en la supremaca de las fuerzas del mercado. Los cambios en los epicentros de poder se han acompaado, por una parte, de una reduccin en las tensiones mundiales y, por la otra, de un resurgimiento de los conflictos entre grupos tnicos y entre otros grupos, hasta tal punto que el aspecto de las actividades sanitarias relacionado con la ayuda humanitaria se ha convertido en una preocupacin primordial de todas las naciones. Estos cambios polticos estn poniendo en tela de juicio el papel del Estado como una forma de organizacin para hacer frente a las necesidades y deseos laudables de la sociedad. 2).-El siguiente problema de importancia es la persistencia de la pobreza entre nosotros. Se observa un aumento constante del nmero absoluto de nuestros ciudadanos que viven en la pobreza, quienes pronto se cansarn de oir que los dividendos de la paz mundial aportarn soluciones a sus problemas. Se est desvaneciendo la esperanza del progreso material que se prevea para el mundo en desarrollo a medida que las prioridades de ayuda estuviesen menos dominadas por imperativos ideolgicos y militares. Cerca de 180 millones de personas en Amrica Latina y el Caribe viven en la pobreza, y la situacin est empeorando. Se calcula que la tasa promedio anual de aumento del nmero de personas pobres en Amrica Latina era de 0,3 % en 1960-1970, de 2 % en los aos setenta y de 3,6 % en 1980-1986. Uno de los mtodos decisivos para reducir la pobreza guarda relacin con la salud, es decir, con el mejoramiento del capital humano que se logra al tener una poblacin sana. 3).Tercer gran problema es la polucin. Afortunadamente, se estn dando las condiciones para tomar medidas que limiten la degradacin ambiental de que se ha acompaado nuestro avance tecnolgico.

4).Cuarto megaproblema est relacionado con la poblacin. Existe, no sin razn, una inquietud en todo el mundo por el crecimiento de nuestra poblacin y por las estrategias eficaces para afrontar el problema. Al nivel ms simplista, dicho crecimiento en Amrica Latina y el Caribe amenaza con superar nuestra capacidad para prestar los servicios bsicos. No slo va a aumentar el nmero de habitantes, sino que el cambio de las caractersticas demogrficas plantear problemas incluso para los servicios actuales. Volviendo al tema de nuestra posicin acerca de la salud pblica, considero que debe haber un reconocimiento comn de los determinantes de esa salud. El trabajo original y de gran influencia de Blum, de California, y el de Lalonde, del Canad, exponen con mayor claridad lo que Hipcrates haba iniciado dos milenios atrs. El famoso concepto de "campos de salud", segn fue formulado hace 20 aos, postulaba que el estado de salud de los individuos o de los grupos estaba determinado por cuatro factores, a saber; estilo de vida, ambiente, caractersticas biolgicas del ser humano y atencin sanitaria, quizs en orden descendente de importancia. En cierta medida, este paradigma contribuy a crear el concepto de factores de riesgo del individuo y gran parte de la importancia que se asigna a la responsabilidad personal por la propia salud. Esta idea, en ocasiones se llev al extremo de crear la cultura de la victimizacin, en la cual la idea de responsabilidad o culpabilidad conduca a buscar a quin asignar la culpa. Gran parte de la educacin sanitaria que se imparta hace unos 10 a 15 aos se basaba en estos preceptos. A medida que hemos asistido al desarrollo general de las naciones, ha quedado claro que cada vez resulta ms difcil corregir muchos de los problemas que afectan a la salud del pblico, y en gran medida a la salud individual, mediante el solo recurso de ampliar el sistema de asistencia sanitaria. Los factores ajenos al sistema asistencial cada da tienen mayor influencia sobre la salud del pblico. Podemos trazar una curva terica en la cual colocaramos a los pases y all observaramos lo siguiente: a medida que los sistemas de atencin se desarrollan y crecen ms, disminuyen las ventajas que representa para la salud del pblico la ampliacin de esos sistemas de atencin; al mismo tiempo, aumentan las repercusiones de los otros determinantes ajenos a los sistemas de atencin. De igual manera, el aspecto tico de la justicia y la inexorable fuerza de la tecnologa sumados, en muchos casos, a los intereses de los prestadores o proveedores de atencin, se conjuran para elevar el costo de la atencin.

En consecuencia, muchos pases estn alarmados de que el crecimiento de la industria de la atencin sanitaria pueda, no slo restarle recursos de la atencin prestada a otros determinantes de la salud, sino que en verdad puede ocasionar graves dificultades econmicas de naturaleza ms general. Esta situacin plantear un reto importante a nuestra regin y a la OPS. En muchos de nuestros pases miembros el acceso a los servicios todava es sumamente inadecuado y el problema de la equidad, al menos en cuanto al acceso de los servicios, es crtico. Debemos afrontar los problemas de expansin del acceso a los servicios haciendo hincapi en la equidad y, al mismo tiempo, estar conscientes del aumento en el costo de los servicios que en la mayora de los pases, inevitablemente acompaa a la expansin. Esto debe hacerse a la vez que se presta atencin a los determinantes ajenos al sistema de atencin sanitaria que influyen en la situacin de salud. Nuestra actuacin debe basarse en el reconocimiento de que las diferencias en el nivel de desarrollo sanitario en cada pas van a influir en la importancia relativa de los otros determinantes de la situacin de salud y en los gastos para encararlos, ya sea individualmente o en conjunto. El segundo punto de referencia para el crecimiento continuo de la capacidad de la organizacin para ocuparse de la salud pblica es el reconocimiento de que, para nosotros, la salud pblica constituye un campo de accin y no una disciplina estrictamente delimitada. Nuestra primera y principal preocupacin es la salud del pblico y nuestra actuacin debe orientarse a velar porque todos los sectores, intereses y disciplinas encuentren un tema de inters mutuo. Tenemos que eliminar para siempre las distinciones peyorativas entre los llamados programas horizontales y verticales. Se debe procurar que quienes se dedican principalmente a la medicina que presta atencin personal, tengan en cuenta la influencia que ejercen sobre la poblacin. Y, quizs lo ms importante, hemos de procurar que dos culturas que se han visto con suspicacia a lo largo de muchos aos, que son la cultura de las ciencias mdicas y la de las ciencias sociales, anen esfuerzos y se entiendan. Pienso que la OPS ya ha demostrado en qu forma los programas orientados cuidadosamente y que encaran problemas de salud concretos de grupos de personas pueden conseguir la colaboracin de algunos de los mejores especialistas de otras disciplinas. El ejemplo de mayor actualidad es el esfuerzo exitoso realizado por este continente para interrumpir la transmisin del poliovirus. Dicha campaa reuni lo mismo a epidemilogos tradicionales dedicados

al estudio de las enfermedades infecciosas, que a epidemilogos moleculares interesados por aplicar las ms avanzadas tcnicas de laboratorio a la identificacin precisa de cepas virales. Tambin cont con el concurso de ingenieros sanitarios, especialistas en comunicaciones, expertos en logstica, economistas, polticos y una amplia gama de especialistas en otras disciplinas. Esto llev a eliminar cualquier duda acerca de que el futuro de la salud pblica reside en gran medida en su enfoque universal. A partir de esta experiencia he fortalecido mi conviccin de que el tipo de salud pblica que importa a la OPS debe apartarse del reduccionismo adoptado en salud, esencialmente a raz del desarrollo de la teora microbiana de las enfermedades y reforzada por nuestra fascinacin con el evidente xito de la aplicacin de ese modo de pensar en las ciencias fsicas. El enfoque de sistemas aplicado a los principales problemas de salud de nuestra poca es congruente con el concepto de campos de salud al cual ya me he referido y que constituir la base de gran parte de nuestra futura actividad. Soy de la opinin de que gran parte del retraimiento de quienes ejercen en el campo de la salud pblica y algo de la arrogante superioridad moral que algunas veces exhiben est arraigada en su adhesin a un cdigo de tica basado esencialmente en las consecuencias. Como dijo recientemente en una conferencia el profesor Leck, la tica de las consecuencias trata de hacer el mayor bien al mayor nmero de personas, de tal manera que el bien pblico tiene prioridad sobre el individual. Esto contrasta con el enfoque deontolgico en que se sustenta gran parte de la medicina basada en la atencin personal, el cual asigna al individuo valor moral absoluto. Estos dos enfoques suelen entrar en conflicto en situaciones de escasez de recursos y est claro que nuestros pases cada vez ms necesitan orientacin acerca de las posibles formas de armonizarlos y de hacer participar cada vez ms a la sociedad, directa o indirectamente, en las decisiones que se tome. Kerr White se refiere a esta separacin como un cisma, y le preocupa intensamente:

"La incapacidad de la medicina y de la salud pblica para cooperar en forma creativa con miras a establecer nuevos paradigmas que abarquen muchas de las complejas interacciones entre los huspedes, los agentes, el ambiente, la situacin sanitaria y los servicios de salud."

Por su parte Mahler aduce que:

"los profesionales de la salud cuyos conocimientos y aptitudes se complementan pueden agruparse por intermedio de su dependencia comn de la epidemiologa como una ciencia fundamental importante para toda actividad relacionada con la salud".

La OPS ha prestado odos a la retrica que exalta las virtudes de las ciencias sociales y su posible contribucin a la salud pblica, y en algunas ocasiones ha participado en ella. Sin embargo, en la prctica, se ha hecho muy poco: los establecimientos de salud estn dominados fundamentalmente por mdicos cuya primera formacin se basa en el reduccionismo, cuyas orientaciones bsicas tienen huellas de los orgenes sacerdotales de la medicina y que tienen grandes dificultades para compartir la toma de decisiones sobre cuestiones de salud con los profesionales de las ciencias sociales. La situacin est variando y el ritmo de esos cambios va a aumentar an ms en el futuro, esencialmente por dos razones. La primera de ellas es la aceptacin de los diversos determinantes de la situacin de salud a los cuales me ha referido antes. Es obvio que los conocimientos necesarios para modificar estos campos de salud no pueden provenir exclusivamente del personal mdico tradicional. El ttulo de trabajador de salud adquirir un nuevo significado, en especial el de trabajador de salud pblica, y aqullos cuyo principal talento consiste en aconsejar y promover modificaciones del comportamiento y cambios en las polticas para ejercer influencia sobre el ambiente, tendrn tanto derecho al ttulo como el que asiste al sanitarista tradicional. El segundo y ms importante catalizador para lograr el acercamiento de las dos culturas es la creciente aceptacin del papel que desempea la salud en el desarrollo humano. Ya nadie discute que la esencia del desarrollo reside en el despliegue del potencial humano y en la ampliacin de las opciones que se plantean al hombre. Los componentes principales del desarrollo que deseamos para la humanidad son la salud, la educacin, la capacidad para ganar dinero y crecer econmicamente, el disfrute de una amplia gama de derechos y un ambiente saludable. La salud se considera como un indicador del desarrollo humano, que al mismo tiempo interacta con los otros componentes de forma sinrgica.

Muchos de los profesionales en esas otras reas provienen de disciplinas de las ciencias sociales, siendo la ms sobresaliente entre ellas la economa, aunque hace relativamente poco tiempo que se ha prestado atencin seriamente a la economa de la salud. Es muy raro que veamos a economistas practicar su profesin en la forma original cuando la aplican al terreno de la salud, para aconsejar sobre la aplicacin de los recursos en pocas de escasez. Es poco usual que veamos aplicar los descubrimientos de los antroplogos a los programas concebidos para hacer frente a las necesidades de salud del pblico. La OPS puede incrementar su eficiencia como interlocutor en nombre de la salud pblica si, por intermedio de sus propios programas y del asesoramiento que da a sus pases miembros, aprovecha los conocimientos y la experiencia de personas de ambas culturas. A la larga, la OPS slo podr mantener su pertinencia y su utilidad si todos sus componentes conocen con precisin cul es su principal acervo, qu puede ofrecer la oficina que la haga una organizacin til para sus miembros. Creo que nuestro producto fundamental, nuestra fortaleza, reside en la cooperacin tcnica prestada en el contexto de las realidades polticas de las Amricas. Es absolutamente esencial que la organizacin en su conjunto, es decir, los pases miembros y la secretra, conozcan con exactitud sus funciones y responsabilidades. Como ya he dicho en otras ocasiones, los principales componentes de la cooperacin tcnica prestada por la secretara pueden describirse de cierta forma taxonmica. Nuestra caracterstica principal es la capacidad para colaborar en la movilizacin de recursos de todos los tipos, ya sean humanos, institucionales, financieros, organizativos y polticos que puedan contribuir a resolver los problemas de salud del pblico. Por importante que sea la movilizacin de recursos financieros, sta suele ser secundaria si se compara con los recursos organizativos y humanos. Suele hablarse de la dificultad para movilizar la voluntad y los recursos polticos, pero la experiencia nos ha enseado que si se cuenta con metas muy bien definidas y con programas bien articulados, rara vez falta la voluntad poltica. El aspecto sobre nuestra cooperacin que sigue en orden de importancia es el uso que hacemos de la informacin. Este ha sido y seguir siendo uno de nuestros instrumentos ms poderosos. La OPS debe entender cabalmente la conexin y la secuencia entre los datos, la informacin, el conocimiento y el saber, segn ha indicado Harland Cleveland.

Debemos valorar la necesidad de que los datos sean oportunos, buscar la forma de transformarlos en informacin y continuar el proceso hasta la generacin del conocimiento. En ningn terreno ocurre accin alguna de la voluntad humana a menos que la informacin sea procesada y convertida en conocimientos y esos conocimientos sean asimilados para transformarse en el saber que gue la accin. El talento de las organizaciones exitosas del siglo xxi provendr de su capacidad para manejar esa secuencia y para entender que la informacin es indestructible, que puede comprimirse y compartirse infinitamente y que su produccin y uso darn forma a casi todas nuestras esferas de actividad. Dichas instituciones vern esos datos como hechos sin elaborar; la informacin, como datos organizados (usualmente por otros); el conocimiento, como informacin codificada por los procesos mentales de los individuos; y el saber, como la capacidad para discernir cules son las medidas adecuadas que deben adoptarse. Otros componentes de nuestra cooperacin incluyen el adiestramiento, es decir, el desarrollo del capital humano y el fomento de la investigacin necesaria para formular las hiptesis en que se apoyarn las actividades del futuro. Debe contarse con la capacidad para ayudar a formular las polticas y planes que constituyen la base de todo programa exitoso. Insistiremos en que la cooperacin tcnica prestada por la secretara no difiere, ni conceptual ni funcionalmente, de la que los pases intercambian entre ellos. Me han preguntado algunas veces cul es mi visin de la estructura de la OPS en el siglo XXI. Es imposible dar una respuesta precisa, y en verdad, nadie puede predecir con exactitud la naturaleza de los retos que plantear el futuro a la salud pblica. Nadie predijo que el clera retornara a esta regin; sin embargo, durante la epidemia la OPS demostr que tiene la capacidad para aprovechar las oportunidades y responder adecuadamente a las necesidades de orden regional. Creo que las caractersticas ms importantes de la oficina deben ser las siguientes:

Debe tener los recursos de personal y la flexibilidad organizativa para encarar en forma resuelta los nuevos retos que se plantean a la salud pblica. Podemos estar seguros de que los habr, pues el SIDA, por ejemplo, no ser la ltima epidemia que asole a la humanidad. La estructura de la Oficina debe reflejar las prioridades establecidas en el contexto de los principales asuntos mencionados, pero una estructura de ese tipo debe permitir la incorporacin de aspectos crticos interrelacionados o de prcticas tales como el mercado social y la promocin de la salud.

Debe tener muy claros los aspectos de los programas que le incumben, es decir, los intereses bajo nuestro control; pero, de igual manera, debe tener un compromiso firme e inquebrantable con el mejoramiento de la salud pblica y no debe escudarse en el pretexto de que sta es responsabilidad nica y exclusivamente de los gobiernos.

Debe estar atenta no slo a los factores que inciden directamente sobre la salud, sino que debe tambin conocer la funcin que le toca desempear al sector de salud para encarar esos megaproblemas de nuestra poca que ya he mencionado.

Debe adoptar inequvocamente el lema del servicio sin servilismo y alcanzar el perfecto equilibrio que representa el servir a los gobiernos miembros, sin incurrir en el servilismo, el cual la convertira en un ente dbil y en un apndice intil de los gobiernos.

Debe tener la confianza necesaria, tanto internamente como por parte de sus gobiernos miembros, para correr riesgos y ser innovadora, sin temor a fijar prioridades, lo que significa concentrarse en ciertas reas en detrimento de otras.

Debe hallarse a la vanguardia del movimiento que reforzar las relaciones entre las cuestiones de la mujer, la salud y el desarrollo, y promover la importancia de la perspectiva de las diferencias de salud en funcin de gnero.

Debe seguir demostrando, con palabras y con hechos, como lo ha resaltado constantemente el actual director, doctor Carlyle Guerra de Macedo, que el pas es en realidad la unidad bsica de produccin y que todas las acciones fructferas se encuentran plasmadas en las actividades locales.

Debe defender con vehemencia la posicin de que los problemas de salud del pblico, la bsqueda de la equidad en la salud y el deseo de poner fin al culto de la "otredad" el cual permite a los privilegiados ver a los menos afortunados como los "otros" no encuentra respuesta en las soluciones tecnocrticas del reduccionismo. La respuesta se halla ms bien en un retorno a la concepcin de Virchow de la medicina como ciencia social y, yo agregara, que encuentra en la salud pblica su ms noble expresin.

Seor Presidente, tal vez me haya excedido en mis atribuciones, al haber prestado menos atencin a los aspectos genuinamente histricos del trabajo de la OPS, es decir, a sus logros en el pasado. Esto quizs se deba a mi temor de ofender a los historiadores que se encuentran entre el pblico. Aunque me fascina el pasado, confieso que en este momento, luego de haber pasado 12 aos de mi vida en la OPS, me siento ms inclinado a tratar de adivinar cules deberan ser los prximos pasos. Esta quiz sea la orientacin del bilogo y no la del historiador. Como bilogo, me preocupa que, a menos que cambiemos, nos adaptemos y crezcamos, sino fsicamente al menos conceptualmente, nos extinguiremos. Y no es ste el destino que deseamos para una organizacin de la que pensamos que ha trabajado y puede seguir trabajando, como bien reza su lema, pro salute Novi Mundi.