ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 36-305-A-10
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PropofolX. ViviandEl propofol es un anestsico intravenoso
introducido en clnica recientemente. Su estructura qumica es
original y slo posee efectos hipnticos. Se caracteriza por un
tiempo de adormecimiento rpido y un corto perodo de accin. Sus
efectos secundarios son la hipotensin arterial y el dolor provocado
por la inyeccin durante la induccin anestsica. La administracin por
perfusin continua permite minimizar los efectos secundarios
hemodinmicos y ventilatorios. El propofol es el responsable de la
renovacin de la anestesia intravenosa total y se adapta
perfectamente al medio ambulatorio, debido a la calidad del
despertar que procura y a sus efectos antiemticos. Sus propiedades
farmacocinticas y sus efectos favorables sobre la hemodinmica
cerebral son interesantes en el marco de la neuroanestesia y de la
sedacin en reanimacin. Persiste la polmica en cuanto a algunas de
sus indicaciones: los nios menores de 3 aos, la mujer embarazada,
la utilizacin prehospitalaria y el paciente con el estmago lleno,
la sedacin en reanimacin de nios menores de 15 aos. Las
consideraciones farmacoeconmicas limitan su utilizacin rutinaria
como agente de mantenimiento y como sucesor del tiopental en tanto
que arquetipo en la induccin anestsica. Marcar un hito en la
historia de la anestesia, ya que es el primer agente que obtiene el
beneficio oficial de una nueva tcnica de administracin: la
anestesia intravenosa con un objetivo de concentracin (AIVOC).
IntroduccinEl propofol es el ltimo de los agentes hipnticos
intravenosos (IV) a disposicin de los anestesilogos. Ha sido uno de
los factores ligados a la renovacin de la anestesia intravenosa
total (AIVT, o TIVA: total intravenous anesthesia para los
anglosajones). Sigue siendo un producto innovador, ya que es el
primer agente IV que se beneficia de un nuevo modo de
administracin: la AIVOC, o anestesia IV con un objetivo de
concentracin (en ingls, TCI, target controlled infusion). Este
agente posee una bibliografa muy copiosa y fue objeto, en 1994, de
una excelente sntesis en francs [27]. El objeto de esta puesta al
da es aportar un resumen de los datos que se consideran adquiridos
y presentar las novedades de los ltimos aos.
Propiedades fisicoqumicasEl propofol es el
2,6-di-isopropil-fenol (IC 35868) (fig. 1). Su peso molecular es de
178. El propofol puro se presenta bajo la forma de un lquido claro
o discretamente amarillo pajizo, muy poco soluble en el agua
(coeficiente octanol/agua de 15 para un pH = 7,4) y con un pKa en
el agua de 11. Su disolvente es una emulsin lipdica a base de
aceite de soja, de fosftidos de huevo y de glicerol (aceite de soja
al 10 %). Es entonces isotnico y posee un pH neutro. La formulacin
actual posee una concentracin al 1 % (10 mg/ml), pero una
concentracin al 2 % est siendo desarrollada. El propofol ha de ser
almacenado entre 2 y 25 C. La solucin no contiene ni conservantes
ni agentes antimicrobianos. Existe en varias presentaciones:
ampolla de 20 ml, frascos de 50 y de 100 ml y jeringas precargadas.
Estas ltimas, con una capacidad de 50 ml, poseen un cdigo de
reconocimiento automtico y estn destinadas al aparato de perfusin
en el marco de una administracin AIVOC.
Resea histricaEl propofol es el resultado de las investigaciones
llevadas a cabo a principio de los aos setenta en torno a los
derivados alquilos del grupo fenol que haba demostrado una
actividad hipntica en animales. Fue seguido por el descubrimiento
del 2,6 di-isopropilfenol. La primera publicacin que muestra su
utilizacin como agente de induccin en los humanos data de 1977
[72]. No obstante, pronto fueron descritas reacciones
anafilactoides debidas al disolvente (Cremophor EL). Fue, pues,
necesario adecuar de nuevo la molcula en una emulsin lipdica
(1983).
Propiedades farmacocinticasLa farmacocintica del propofol ha
sido objeto de numerosos estudios que tenan en cuenta diversos
factores de variacin: la dosis, el tipo de administracin (inyeccin
por bolo intravenoso, perfusin continua, perfusin con objetivo de
concentracin), el terreno y el tipo de ciruga. Adems, los ltimos
aos han presenciado la emergencia de nuevos conceptos que explican
mejor el comportamiento clnico del propofol administrado en
perfusin continua.
Administracin por bolo intravenoso1 Estructura qumica de la
molcula de propofol. Elsevier, Pars
Xavier VIVIAND: Praticien hospitalier, dpartement
danesthsie-ranimation, hpital Nord, chemin des Bourrellys, 13915
Marseille cedex 20.
Despus de una inyeccin por bolo intravenoso, las concentraciones
sanguneas de propofol disminuyen rpidamente, debido tanto a
fenmenos de distribucin como de eliminacin. La distribucin se hace
hacia los compartimientos perifricos superficiales (msculos) y,
sobre todo,pgina 1
profundos (grasa), a causa de la liposolubilidad de la molcula.
La farmacocintica del propofol obedece a un modelo
tricompartimental [47]. El propofol est estrechamente ligado a las
protenas humanas (97-98 %), en particular a la albmina y a los
eritrocitos. Su metabolismo es rpido por glucoroconjugacin y
sulfoconjugacin hepticas [135]. Los productos de degradacin son
solubles en el agua y excretados por el rin (ms del 88 % de la
dosis inyectada). Menos del 1 % de la dosis se elimina sin
metabolizar en la orina y el 2 % en las heces. El volumen del
compartimiento central (V1) es del orden de 15 a 20 l y el volumen
de distribucin en estado de equilibrio (VdSS) est comprendido entre
150 y 700 l. El aclaramiento metablico del propofol es muy elevado,
del orden de 25 a 35 mlkg-1min-1. Es superior al flujo sanguneo
heptico, lo cual traduce la existencia de otros lugares de
biotransformacin, tal como lo han demostrado los estudios
farmacocinticos realizados durante la fase anheptica de los
trasplantes de hgado [54]. Existe una fijacin pulmonar transitoria
que no parece tener consecuencias clnicas notables. Debido a
razones ticas evidentes, no es posible medir directamente las
concentraciones cerebrales del propofol, y por ello algunos autores
han utilizado las modificaciones electroencefalogrficas inducidas
por el propofol como reflejo de la evolucin de las concentraciones
cerebrales. Gracias a esta tcnica es posible aadir al modelo
farmacocintico tradicional un nuevo compartimiento terico, llamado
biofase. Son las concentraciones alcanzadas en este espacio las que
regulan la intensidad del efecto clnico. La relacin entre la
concentracin en la biofase y el efecto observado obedece de manera
clsica a una forma sigmoidea. Existe un intervalo para obtener un
equilibrio entre las concentraciones sanguneas y las cerebrales.
Dicho intervalo se denomina histresis y se resume mediante el
parmetro farmacocintico T1/2ke0 (2,9 min). As, tras una inyeccin
por bolo intravenoso, el pico de la curva del efecto cerebral se
observa entre el segundo y el tercer minuto (fig. 2A).
tinente para prever los intervalos de despertar inmediato sea
cual sea la duracin de la administracin del agente IV [65]. Han
llamado a dicho parmetro la vida media contextual (context
sensitive half-time) (fig. 3). Es igual al intervalo necesario para
obtener una disminucin de concentracin del 50 % al parar una
perfusin de duracin determinada. En caso de perfusin de corta
duracin, la vida media contextual del propofol es del orden de 5 a
10 minutos. Si la duracin de administracin aumenta, la vida media
contextual tambin, aunque sin llegar a alcanzar el valor de la T1/2
(fig. 3). El propofol es el hipntico de vida media contextual ms
corta.
Factores de variacin de la farmacocinticaSexo En la mujer,
cuando se expresan los parmetros en funcin del peso, el volumen de
distribucin est disminuido y el aclaramiento aumentado. La
implicacin clnica de estas modificaciones parece nfima, pero podra
explicar el despertar ms rpido en relacin con el hombre [52]. Edad
La edad es el principal factor de variacin de la farmacocintica del
propofol [73]. La disminucin del volumen del compartimiento central
V1 y del aclaramiento (20 %) explican que, a dosis idntica, la
concentracin medida es ms importante en el anciano que en el joven.
La disminucin de la proteinemia provoca igualmente un aumento de la
concentracin de propofol libre. Debido a una disminucin del gasto
cardaco, los fenmenos de distribucin se ven perturbados. Por el
contrario, los parmetros farmacodinmicos no parecen diferentes de
los del adulto joven [33]. Obesidad Existe una correlacin positiva
entre el peso, el aclaramiento metablico y el VdSS en caso de
obesidad mayor [133]. El volumen inicial de distribucin y la vida
media de eliminacin final no cambian. Estas modificaciones
farmacocinticas explican que la dosis de induccin sea similar a la
de un paciente de peso normal, pero que las dosis de mantenimiento
deban ser aumentadas. Insuficiencia renal y heptica La
farmacocintica del propofol en los pacientes cirrticos [132] y con
insuficiencia renal difiere poco de la del adulto sano. Por el
contrario, en el alcohlico crnico las dosis de induccin son ms
elevadas (2,7 mgkg-1) [38]. Interacciones farmacocinticas con otros
agentes de la anestesia En caso de administracin de alfentanilo, la
cintica del propofol no parece modificada, pero se observa una
disminucin del aclaramiento del derivado morfnico y luego un
aumento de los niveles sanguneos de alfentanilo [48]. El propofol
no modifica la farmacocintica del fentanilo [29, 49]. El halotano y
el isoflurano son responsables de un aumento de las concentraciones
de propofol y de una disminucin de su aclaramiento [56]. No parece
existir interaccin farmacocintica entre el propofol y el midazolam
[141].
Perfusin continuaLa farmacocintica del propofol administrado en
perfusin continua y con las dosis habitualmente utilizadas es
lineal: la meseta de concentracin medida (steady-state) es
proporcional al flujo de la perfusin. La concentracin medida tras 2
horas de perfusin continua es alrededor del 85 % del valor de
equilibrio. Debido a los fenmenos de histresis anteriormente
descritos, el tiempo necesario para observar un equilibrio entre
las concentraciones sangunea y cerebral durante una administracin
por AIVOC est comprendido entre 10 y 15 minutos (fig. 2B).
Nocin de vida media contextualAl parar la perfusin, la curva
decreciente de las concentraciones sanguneas se caracteriza por dos
perodos sucesivos. En primer lugar se observa una disminucin muy
pronunciada y rpida de los niveles sanguneos. Esta disminucin es
secundaria al paso del propofol desde la sangre a los
compartimientos perifricos. Es durante esta fase que se produce, en
5 a 10 minutos, el despertar inmediato del paciente (abre los ojos
cuando se le pide). Luego la curva de decrecimiento adquiere una
fuerte desviacin descendente. La disminucin de las concentraciones
se debe entonces al metabolismo de la molcula y al retorno muy
lento del propofol desde el compartimiento profundo hacia la sangre
(fig. 2B). Esto explica que la vida media de eliminacin final del
propofol sea larga (del orden de 3,5 horas). La discordancia entre
la rapidez del despertar clnico y la duracin de la T1/2 ha
conducido a Hugues et al a proponer un nuevo parmetro ms perpgina
2
Efectos farmacodinmicosLos efectos farmacodinmicos descritos en
este apartado se observan ante todo en el individuo sano. Los
efectos y las consecuencias clnicas en caso de patologa subyacente
sern abordados en el apartado correspondiente a la utilizacin
clnica del propofol.
Anestesia
PROPOFOL
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Concentracin (g/ml)
Tiempo (min)
Concentracin (g/ml)
Tiempo (min)
A 2 Evolucin de las concentraciones sanguneas (lnea continua)
ycerebrales (lnea de puntos) del propofol. A. Tras inyeccin de un
bolo intravenoso de 2 mgkg-1 en 20 segundos, el pico de
concentracin cerebral se observa al tercer minuto. B. Se alcanza la
concentracin correspondiente al 90 % del valor
Bdel pico en 2,5 minutos; AIVOC con una consigna de concentracin
de 3 gml-1. Se alcanza la concentracin cerebral correspondiente al
90 % del valor de la concentracin deseada en 9 minutos. El
equilibrio entre la concentracin sangunea y la concentracin
cerebral necesita entre 10 y 15 minutos.
Tiopental
Midazolam
durante una sedacin con propofol [25]. La existencia de un
efecto analgsico en el individuo consciente es un motivo de
controversia. Algunos autores demuestran esta propiedad en los
modelos paraclnicos (potenciales evocados) [5] o clnicos (dolor de
tipo central y no neuroptico) [18]. Para otros, el propofol posee,
por el contrario, un efecto hiperlgico similar al descrito en el
tiopental [37]. La realidad puede que sea ms compleja, con una
evolucin bifsica en funcin de la concentracin sangunea del propofol
y del tipo de dolor o del mecanismo que acte [53]. Sea cual sea el
efecto final, el inters clnico parece anodino [157]. Efectos sobre
la hemodinmica cerebral Aunque el efecto directo sobre la
vascularizacin cerebral in vitro parece ser una vasodilatacin, el
propofol posee una accin vasoconstrictora in vivo, como lo muestra
el aumento de las resistencias vasculares medidas (+50 %) y la
disminucin de entre el 21 y el 51 % del gasto sanguneo cerebral
(GSC)[106, 147]. El consumo cerebral de oxgeno (CMRO2) disminuye el
36 %, pero el acoplamiento GSC-CMRO2 est conservado. Sigue luego
una disminucin de la presin intracraneal (PIC) del orden del 30 %.
La autorregulacin cerebral y la reactividad al CO2 se mantienen en
el individuo sano [138]. El nivel de presin de perfusin cerebral
(PPC) depende del valor de la presin arterial media (PAM). El
efecto protector cerebral, aparte del provocado por la disminucin
de la CMRO2, es, por el contrario, motivo de controversia. En
relacin con una anestesia que asocie el halotano y el protxido de
nitrgeno, no hay modificacin de las manifestaciones neuropatolgicas
en un modelo experimental de isquemia global. En los modelos de
isquemia focal, los resultados son contradictorios: mejor pronstico
en relacin con una anestesia que asocie fentanilo y protxido de
nitrgeno [74], ausencia de diferencia en caso de utilizacin del
halotano [111]. Efectos electrofisiolgicos Los efectos sobre el
electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados estn en
funcin de la propofolemia. Para una posologa responsable de una
sedacin clnica con conservacin de la conciencia, el ritmo normal
alfa se transforma en un ritmo rpido beta [131]. Durante la prdida
depgina 3
Vida media contextual (min)
Propofol
Duracin de la perfusin (horas)
3 Vida media contextual sangunea de distintos agentes
anestsicosIV en funcin de su duracin de administracin. La vida
media contextual es el intervalo (en minutos) necesario para
observar una disminucin del 50 % de la concentracin del agente
anestsico al parar una perfusin de duracin determinada. Dicho
intervalo es relacionado con la duracin de perfusin, lo que
evidencia la existencia de fenmenos de acumulacin. Sea cual sea la
duracin de la perfusin, la vida media contextual del propofol es
inferior a la del tiopental y a la del midazolam (segn [65]).
Efectos sobre el sistema nervioso centralEfectos hipnticos y
sobre las funciones cerebrales superiores De manera predominante,
si no exclusiva, el propofol es un agente hipntico. Interacta en el
sitio GABA (gammaaminobutrico), pero a un nivel distinto del de las
benzodiacepinas [24]. Tras una inyeccin de un bolo intravenoso de
2,5 mgkg-1 en 20 segundos, la prdida de la conciencia es rpida
(intervalo brazo-cerebro de unos 30 segundos) y dura una media de 5
a 10 minutos [50]. Es dos veces ms potente que el tiopental (de
1:1,3 a 1:2,89 en funcin del criterio escogido) [78, 96]. Provoca
una marcada amnesia [148, 158] que es, sin embargo, inferior a la
que producen las benzodiacepinas para un mismo grado de sedacin
[108]. Estos distintos efectos estn relacionados con la
propofolemia [79]. Por el contrario, el riesgo de memorizacin
implcita persiste
la conciencia aparecen ondas lentas y amplias (ritmo delta),
entrecortadas con perodos de silencio elctrico (burst suppression).
Como mximo se observa un trazado isoelctrico. La evolucin inversa
se produce con la cada de las concentraciones de propofol. Estas
modificaciones electroencefalogrficas permiten crear diversos
ndices (frecuencia mediana o frecuencia umbral de 95 %, ndice
biespectral o BIE) relacionados con la profundidad de la anestesia
bajo la accin del propofol [62]. Las alteraciones de los
potenciales evocados auditivos de latencia media estn marcadas por
un aumento de la latencia de las ondas y una disminucin de sus
amplitudes. Dichas alteraciones se relacionan igualmente con la
profundidad de la anestesia y con el riesgo de memorizacin
peroperatoria [129]. Por el contrario, el propofol administrado en
perfusin continua modifica poco los potenciales evocados
somestsicos y permite monitorizar de manera fiable la funcin
medular durante la ciruga del raquis [15]. Efectos convulsivantes
Varios estudios con animales ponen en evidencia que el propofol
posee propiedades anticonvulsivantes. Los modelos experimentales
son mltiples: administracin de sustancias convulsivantes [59, 82],
convulsiones provocadas por un choque elctrico y potenciadas por la
inyeccin de lidocana [58]. No obstante, varias manifestaciones
clnicas epilpticas han sido sealadas en la literatura mdica bajo
forma de casos clnicos, a menudo en pacientes epilpticos conocidos,
sin una documentacin electroencefalogrfica indiscutible y con
lapsos tras la administracin de propofol de hasta 5 das. La
imputabilidad es, por lo tanto, dudosa. De manera inversa, el
propofol ha sido utilizado con xito en el tratamiento de estados de
mal epilptico y para la anestesia de sismoterapias. Por el
contrario, son frecuentes los movimientos anormales como mioclonas
e hipertonas (pudiendo llegar al opisttonos), sobre todo en el nio
y durante una induccin lenta (en perfusin continua). Estos fenmenos
son observados ms raramente en el momento del despertar. Los
registros electroencefalogrficos no demuestran sustrato epilptico
en estas manifestaciones [14]. Su origen parece, pues, subcortical,
incluso medular, y pondra en juego diversos mecanismos (alteracin
de la transmisin de la glicina y del GABA responsable de una
disminucin de la actividad inhibidora medular) [112].
menudo hipovolmicos, se han descrito colapsos e incluso paros
cardacos durante la induccin anestsica [155]. Por el contrario, la
administracin de atropina y la intubacin traqueal disminuyen el
riesgo de hipotensin arterial. La evolucin de esta hipotensin es
caracterstica, con una nueva subida hasta los valores basales
durante los primeros 15 minutos de anestesia, bajo la influencia de
la disminucin de las concentraciones sanguneas y la presencia de
estmulos anestsicos (intubacin) y quirrgicos (incisin cutnea).
Durante el mantenimiento de la anestesia, en comparacin con los
otros agentes, la tensin arterial tiene tendencia a ser inferior
con el propofol y el nivel de la hipotensin arterial est
relacionado con la concentracin sangunea del propofol medida [152].
Mecanismos Varios mecanismos permiten explicar las modificaciones
hemodinmicas observadas. En primer lugar, estos efectos son, en
parte, la consecuencia de una adaptacin del organismo a la
disminucin global del consumo de oxgeno provocada por el estado de
anestesia general. No obstante, hay mecanismos ms especficos en
juego. El propofol posee un efecto vasodilatador arterial sistmico
y pulmonar [120] y aumenta la elasticidad y la resistencia articas
[81]. Estas modificaciones son debidas a una simpaticlisis rpida e
intensa y a un efecto vasodilatador directo. Dicha simpaticlisis
tendra un efecto ms pronunciado en la circulacin venosa que en la
arterial [117]. La disminucin de la carga preexistente explicara la
mala tolerancia al propofol en los pacientes con trastornos de la
relajacin del ventrculo izquierdo. Se suele asimismo invocar un
efecto vasodilatador directo, esencialmente durante la utilizacin
de altas concentraciones de propofol, pero su mecanismo sigue
siendo algo debatido (prostaglandinas, monxido de nitrgeno, efecto
bloqueante del calcio, etc.). El componente simptico de la
actividad presorreceptora cardaca est alterado [35]. La
sensibilidad del barorreflejo est relacionado con las
concentraciones sanguneas de propofol, lo cual explica que este
efecto sea mximo durante la induccin anestsica. La actividad
barorrefleja est disminuida para las posologas de 12 mgkg-1h-1 pero
al parecer se conserva en dosis de 6 mgkg-1h-1. El punto de
referencia est desplazado hacia la izquierda, lo cual dilucida que
la puesta en marcha del barorreflejo slo aparezca con niveles
importantes de hipotensin. El componente vagal es evitado y su
integridad se traduce por la aparicin de una bradicardia durante un
episodio de hipertensin arterial. El efecto inotropo negativo del
propofol es un asunto muy debatido. Los resultados de los mltiples
estudios experimentales son discordantes en funcin de la especie
animal y del modelo utilizado. En relacin con el tiopental y con
concentraciones compatibles con una utilizacin clnica, el propofol
no desencadena un efecto inotropo negativo notable, tanto en el
animal [91, 114] como en el hombre [46]. La existencia de una
cardiomiopata hipertrfica no es un factor de riesgo [115]. Por el
contrario, una isquemia del miocardio podra descubrir un efecto
inotropo negativo [91, 114]. En el mbito coronario, existe una
disminucin del consumo de oxgeno del miocardio (MVO2) y del gasto
sanguneo coronario con conservacin de la relacin aportedemanda y
una ausencia de produccin de lactato. Se observa in vitro un efecto
vasodilatador coronario. En caso de isquemia de reperfusin del
miocardio, el propofol presentara un inters contra los radicales
libres perxidos coronarios [75]. Esta propiedad est ligada a la
estructura fenol del propofol, el cual no parece tener un efecto
notable sobre la electrofisiologa cardaca, ya sea en el ndulo
sinusal como en la conduccin auriculoventricular [119, 134].
Poseera un efecto protector con respecto al efecto arritmgeno de la
adrenalina [68].
Efectos cardiovascularesDescripcin La repercusin cardiovascular
del propofol es bastante pronunciada y asocia clsicamente
hipotensin arterial y disminucin de la frecuencia cardaca. Una
dosis de induccin del 2 al 2,5 mgkg-1 se acompaa de una cada del 25
al 40 % de la tensin arterial (sistlica, media y diastlica). Este
efecto es ms marcado que el del tiopental. La cada del gasto
cardaco (15 %) y del volumen de eyeccin sistlica (20 %) es ms
moderada. Se observa una disminucin de las resistencias vasculares
sistmicas (15 a 25 %) y del ndice de trabajo del ventrculo
izquierdo (30 %). En los individuos de menos de 65 aos ASA I-II, y
despus de la inyeccin de un bolo intravenoso en 15 segundos, se
alcanza el efecto hemodinmico mximo para una dosis de 2 mgkg-1
[11]. La adicin de un derivado morfnico (fentanilo) agrava la
disminucin de la tensin arterial sistlica (en torno a 50 mmHg
frente a 28 mmHg). Los factores de riesgo de la hipotensin arterial
son una edad superior a los 65 aos, la administracin concomitante
de derivados morfnicos, la ciruga abdominal y ortopdica, el sexo
femenino, la toma de benzodiacepinas y de betabloqueantes y los
pacientes ASA III [64]. En los pacientes ASA III-IV, apgina 4
Anestesia
PROPOFOL
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Efectos respiratoriosEl propofol tiene un efecto depresor
respiratorio ms pronunciado que el que se observa con el tiopental.
Tras la inyeccin de un bolo intravenoso de 2,5 mg/kg en el
individuo sano, Blouin et al observaron en los 15 primeros minutos
una disminucin del volumen corriente en torno al 60 % y un aumento
de la frecuencia respiratoria en torno al 40 % [13]. En cuanto a la
mecnica ventilatoria, el propofol modifica principalmente el
componente abdominal [39]. Pueden surgir apneas transitorias, cuya
frecuencia y duracin depende de la dosis administrada, de la
velocidad de inyeccin y de las asociaciones medicamentosas (en
particular del tipo de la premedicacin y de la adicin de derivados
morfnicos). Con concentraciones de propofol del orden de 1 gml-1,
correspondiente a una sedacin clnica, es decir, sin prdida de
conciencia, los parmetros ventilatorios no se ven alterados de
manera significativa. La adicin de un derivado morfnico
(alfentanilo) potencia la hipoventilacin alveolar, como da
testimonio el aumento del CO2 espirado recogido en la faringe
[104]. El propofol y el tiopental disminuyen de manera similar la
reduccin de la respuesta al CO2. Este efecto se halla an presente
en el paciente ya despierto, puesto que la normalizacin de la
respuesta al CO2 necesita alrededor de 20 minutos. La respuesta
ventilatoria a la hipoxia se ve disminuida de manera similar a lo
que se observa con el halotano [97]. Por el contrario, se mantiene
la vasoconstriccin pulmonar hipxica, propiedad que es importante en
el marco de la ciruga pulmonar [146]. El propofol tiene un efecto
favorable sobre la broncomotricidad. En relacin con el tiopental y
el etomidato, las resistencias respiratorias y la elasticidad
toracoabdominal permanecen estables durante la induccin anestsica
en los individuos sanos [22, 34]. El mismo resultado se puede
encontrar en los pacientes con hiperreactividad bronquial [10]. El
propofol aparece como el agente IV de eleccin para la induccin del
paciente asmtico [107]. En las vas respiratorias superiores, el
propofol produce una mejor relajacin y una disminucin de la
sensibilidad del rea orofarngea en relacin con el tiopental [88].
No obstante, este efecto se acompaa de una disminucin del dimetro
anteroposterior de la faringe a nivel del paladar blando,
responsable de una disminucin del volumen de la cavidad orofarngea
y de un riesgo de apnea obstructiva [87]. Estos efectos pueden ser
en parte inhibidos por la administracin de una PEP (presin
espiratoria positiva) nasal de 10 cm de H2O. En el marco de la
ciruga de las apneas del sueo (uvulopalatofaringoplastia), el
propofol ha sido comparado con el isoflurano [61]. Durante la fase
de despertar precoz, en el grupo propofol se notaron una mejor
ventilacin y una saturacin de oxgeno ms elevada. La incidencia de
las apneas postoperatorias era idntica en ambos grupos.
individuos sensibles a la hipertermia maligna o portadores de
una miopata [2]. Efectos alrgicos Han sido sealados eritemas
cutneos en el 0,2 % de los pacientes [89]. Algunos casos de
reacciones anafilcticas verdaderas han sido probados por pruebas
paraclnicas. El agente responsable es la molcula del propofol y no
el disolvente. Se ha descrito un riesgo alrgico cruzado con los
curares no despolarizantes [77]. Efectos digestivos, hepticos y
renales El propofol disminuye el reflejo de deglucin, pero la
recuperacin es rpida [113]. No disminuye el trnsito digestivo y
disminuye de manera modesta las funciones hepticas y renales en el
animal [122]. En el hombre, las pruebas hepticas postoperatorias no
se ven modificadas [94, 118]. La funcin renal no se altera. Durante
las perfusiones de larga duracin, puede aparecer una coloracin
verde de la orina, provocada por uno de los metabolitos del
propofol (derivado quinol) [4]. Tambin han sido sealadas
coloraciones rosadas y blancas [86, 98]. Efectos endocrinos,
metablicos, sanguneos y sobre la reproduccin El propofol no provoca
inhibicin en la funcin corticosuprarrenal. No modifica las
funciones hematolgicas o de la coagulacin, a pesar de su disolvente
lipdico. Posee propiedades antioxidantes in vitro [93]. Las
implicaciones clnicas parecen poco importantes, puesto que las
concentraciones mnimas necesarias para observar este efecto son 10
veces superiores a las utilizadas en la clnica, y puesto que,
adems, el aceite de soja inhibe esas propiedades [55]. La
literatura mdica muestra que el propofol ha sido utilizado con xito
para la induccin y el mantenimiento de la anestesia de varios
pacientes portadores de una porfiria heptica asintomtica, y es
posible considerar que este agente puede ser utilizado en todo
paciente portador de porfiria asintomtica [12]. No obstante, se
recomienda dosificar las porfirinas y sus precursores antes y
despus de la intervencin. Por ltimo, el propofol no es teratgeno en
el animal.
Utilizacin prcticaRiesgos infecciosos [7]En la literatura mdica
se han sealado varios casos de infecciones secundarias al
administrar el propofol contaminado. Experimentalmente, la emulsin
lipdica favorece la proliferacin bacteriana o fngica. Es preciso,
sin embargo, observar un intervalo que vara entre 6 y 16 horas para
que aparezca la multiplicacin microbiana. Los casos publicados son
muy raros y a veces difcilmente imputables al propofol solo. No
obstante, es indispensable aplicar las consignas de asepsia durante
la manipulacin del propofol: desinfeccin del cuello de la ampolla
con alcohol de 70, preparacin extempornea y utilizacin en el plazo
de las 6 horas siguientes. La utilizacin de jeringas precargadas
disminuye el riesgo ligado a las manipulaciones del propofol.
Otros efectosEfectos sobre la presin intraocular (PIO) La
administracin de propofol durante la induccin anestsica disminuye
el valor de la PIO en el 30-50 % [41]. La intubacin traqueal se
acompaa de una nueva elevacin de la PIO, que no sobrepasa, sin
embargo, los valores preoperatorios. Efectos musculares El propofol
no tiene efecto alguno sobre el electromiograma de superficie o
provocado. No existe una potenciacin del efecto muscular de los
curares despolarizantes o no despolarizantes. El propofol es
utilizable sin restriccin en los
Dolor durante la inyeccinEl dolor provocado por la inyeccin de
propofol es sentido de forma muy desagradable por parte del
paciente. Su incidencia vara entre el 28 y el 90 %. Este dolor se
debe a lapgina 5
molcula del propofol y no al disolvente, y parece de origen
venoso. La velocidad de inyeccin no modifica ni su frecuencia ni su
intensidad, sino la duracin durante la que se siente. La inyeccin
en una vena de pequeo calibre y el estado de la circulacin venosa
del paciente (antecedentes de quimioterapia) son factores de
riesgo. Esta irritacin venosa no se acompaa de un riesgo particular
de trombosis. La administracin de lidocana disminuye la incidencia
al 13 % [99]. Se han propuesto varias tcnicas de administracin. La
inyeccin intravenosa de lidocana puede preceder a la del propofol.
La posologa es de 0,5 mgkg-1 y esta modalidad debe acompaarse de
una oclusin de dicha vena, distal a su circulacin, durante unos
veinte segundos. Una solucin ms simple y ms eficaz consiste en
mezclar la lidocana con el propofol en una proporcin de entre 20 y
40 mg de lidocana por 200 mg de propofol. Esta preparacin ha de ser
extempornea y utilizada durante los 30 minutos siguientes.
Finalmente, una ltima solucin consiste en administrar un derivado
morfnico antes del propofol.
Cuadro I. Concentraciones medias recomendadas para la anestesia
del adulto de menos de 60 aos.Concentracin sangunea (gml-1)
Induccin Intubacin con curare: sin premedicacin con premedicacin
(benzodiacepina) Intubacin sin curare Mantenimiento Protxido de
nitrgeno solo* Analgesia por derivado morfnico protxido de nitrgeno
Riesgo de memorizacin Despertar 15 ltimos minutos Abertura de los
ojos disminuir por pasos de 0,25 1,2 1,5 4-6 3-4 < 2 2,5
6 4 8-10
Modos de administracin del propofolSi bien el bolo intravenoso y
la perfusin continua son las tcnicas de administracin ms empleadas
actualmente, el propofol es el primer agente anestsico que se
beneficia de una autorizacin de comercializacin para AIVOC, gracias
a un aparato de perfusin especfica (Diprifusor). En realidad, las
tcnicas tradicionales poseen varias desventajas. La inyeccin por
bolos intravenosos repetidos es responsable de un perfil de
concentracin muy catico, con consecuencias hemodinmicas y
respiratorias deletreas. La perfusin continua no permite modificar
de manera rpida y fiable las concentraciones sanguneas. Resulta
posible, basndose en los parmetros farmacocinticos del propofol,
estimar en cualquier momento las dosis necesarias para mantener una
concentracin terica constante [150]. El aparato de perfusin es,
pues, un dispositivo equivalente al vaporizador de los agentes
halogenados. El cuadro I resume las concentraciones sanguneas
tericas recomendadas. La principal limitacin actual de la AIVOC es
la existencia de una variabilidad farmacocintica y farmacodinmica
interindividual. El modelo farmacocintico actualmente incorporado
en el aparato de perfusin est adaptado al adulto joven. No
obstante, en el futuro sern incorporados modelos farmacocinticos
dedicados a pacientes particulares (nios, individuos ancianos) que
mejorarn las prestaciones de estos dispositivos.
* En el marco de la ciruga de superficie (ejemplo: biopsia,
etc.). El componente analgsico est asegurado por el protxido de
nitrgeno. En el paciente de ms de 60 aos o en el paciente ASA III,
todas las concentraciones han de ser disminuidas. La induccin se
har por grados sucesivos de concentracin (1, luego 2, luego 3
gml-1, etc.) en funcin de la respuesta clnica.
Induccin anestsica y efecto de la premedicacinDosis y
concentraciones requeridas En el individuo de menos de 60 aos las
dosis de induccin son del orden del 2 al 2,5 mgkg-1. Se ha
propuesto que sea tenida en cuenta la masa magra o body mass index
(BMI) [20, 78]. En la prctica, una posologa estndar basada en un
peso terico de 70 kg est adaptada a los pacientes cuyo peso est
comprendido entre 60 y 90 kg [130]. La dosis de induccin adecuada
en el individuo de ms de 60 aos es de entre 1,6 y 1,7 mgkg-1 [32,
125]. Esta dosis debe ser reducida an en los muy ancianos (del
orden de 0,7 mgkg-1) [32]. La existencia de una premedicacin o la
administracin concomitante de derivados morfnicos conlleva una
disminucin de las posologas de propofol necesarias para la obtencin
de la prdida de conciencia. Esta potenciacin, igualmente denominada
sinergia, ha sido particularmente estudiada por Vinik et al [149].
As, la dosis necesaria para obtener la prdida de conciencia en el
50 % de los pacientes (DE 50 %) slo es de 0,35 mgkg-1 de propofol,
si 0,07 mgkg-1 de midazolam o 0,05 mg/kg de alfentanilo han sido
administrados previamente. Por el contrario, la interaccin es
aditiva y, de ah,pgina 6
menos intensa con la ketamina [66] y el fentanilo [9]. Una dosis
de 0,21 mgkg-1 de ketamina disminuye la posologa del propofol a un
valor de 0,63 mgkg-1. La administracin de clonidina como
premedicacin se acompaa igualmente de una disminucin de la posologa
[110]. Se obtienen resultados similares al emplear las
concentraciones adecuadas de propofol en el marco de una
administracin por AIVOC [136]. En ausencia de premedicacin, la
concentracin sangunea que permite obtener la prdida de la
conciencia en el 50 % de los pacientes en un intervalo de 3 minutos
es de 4 gml-1 [140]. Si se espera entre 10 y 15 minutos para
obtener el equilibrio entre las concentraciones sanguneas y
cerebrales, la concentracin eficaz en el 95 % de los pacientes es
entonces de 4,34 gml-1 [152]. En caso de premedicacin con
benzodiacepinas per os (temazepam 20-30 mg o diazepam 10 mg), la
concentracin necesaria para obtener una prdida de conciencia en
menos de 3 minutos en el 90 % de los pacientes es, por trmino
medio, 5 gml-1 [21, 140]. Si se administran 3 mg IV de midazolam
durante la induccin, la concentracin necesaria es de 3 gml-1 [145].
Se obtienen los mismos resultados con una inyeccin de alfentanilo
de 10 gml-1 [140]. Efectos secundarios Los efectos secundarios
durante la induccin anestsica (tos, hipo, agitacin, mioclona) son
raros en el adulto y disminuyen con la edad [125]. El principal de
ellos es la disminucin de la tensin arterial. Hay varios medios que
permiten limitar esta afectacin hemodinmica. El primero consiste en
practicar una induccin lenta mediante perfusin continua de propofol
a razn de 50 mgmin-1 en los pacientes de ms de 60 aos [105]. Esta
tcnica permite adems la disminucin de la incidencia de las
bradicardias y de las apneas [137]. La adicin de efedrina al
propofol permite mantener la tensin arterial en los individuos ASA
I sin que sea sealada taquicardia reactiva [45]. La dosis mnima
debe ser de 10 mg. La expansin volmica previa a la induccin
anestsica es igualmente eficaz. En el marco de una induccin
anestsica que asocie el propofol con la succinilcolina, El-Beheiry
et al han comparado la expansin volmica (12 mlkg-1 de solucin
parenteral, lactato isotnico) a la administracin de efedrina (70
gkg-1) [36]. La expansin volmica parece ser el mejor medio para
prevenir la hipotensin arterial. Despus
Anestesia
PROPOFOL
36-305-A-10
de la intubacin traqueal se ha observado una taquicardia
(aumento del 40 % de la frecuencia cardaca) en el grupo de la
efedrina. La adicin de derivados morfnicos podra modificar estos
resultados. Por ltimo, la asociacin propofol-ketamina parece muy
til para mantener la estabilidad hemodinmica [66].
mientos de la cabeza, de laringospasmo y de esfuerzos expulsivos
con relacin a la inyeccin de tiopental [124]. La dosis media
necesaria es de 2,5 a 3 mg.kg-1, que se ve disminuida por la
administracin de alfentanilo y/o de midazolam [31].
Mantenimiento de la anestesiaHan sido propuestos numerosos
protocolos posolgicos. El ms utilizado es el preconizado por
Roberts et al: bolo intravenoso de 1 mgkg-1h-1 seguido de
perfusiones secuenciales de 10 mgkg-1h-1 durante 10 minutos, despus
8 mgkg-1h-1 durante 10 minutos ms y, por ltimo, 6 mgkg-1h-1 hasta
el final de la intervencin [116]. Este protocolo permite mantener
una concentracin sangunea de propofol comprendida entre 3 y 4
gml-1. Las dosis necesarias deben ser disminuidas en el individuo
anciano. Schttler et al, utilizando un mtodo de administracin en
circuito cerrado, demuestran que la dosis necesaria es de 6,3
mgkg-1h-1 durante la primera hora de perfusin, de 4,1 mgkg-1h-1
durante la segunda hora y de 3,8 mgkg-1h-1 hasta el final de la
intervencin [128]. En el paciente obeso, el protocolo posolgico de
mantenimiento tendr en cuenta el peso real y no el ideal [133].
Algunos trabajos recientes se han interesado en las concentraciones
sanguneas adecuadas de propofol y de morfnico durante la incisin
cutnea [136] y el mantenimiento de la anestesia [153]. De manera
comparable al perodo de induccin, existe una potenciacin importante
entre el propofol y los derivados morfnicos (fig. 4). Se pueden
obtener varias enseanzas clnicas de estos trabajos de
farmacodinmica. Primero, que utilizando concentraciones de propofol
muy elevadas (del orden de 30 gml-1, es decir, 5 a 10 veces
superiores a las recomendadas habitualmente) es posible obtener una
ausencia de respuesta a un estmulo doloroso. Por el contrario, las
concentraciones elevadas de morfnico sin un hipntico (anestesia
analgsica) no permiten obtener un resultado positivo en el 95 % de
los pacientes. La adicin de un derivado morfnico permite as
disminuir de manera muy importante las concentraciones adecuadas de
propofol, lo que significa una potenciacin muy marcada. Segundo, el
aporte de altas dosis de morfnico no aumenta de manera clnicamente
significativa este efecto de ahorro del propofol. Tercero, las
simulaciones farmacocinticas en ordenador ponen en evidencia que
las combinaciones que permiten el despertar ms rpido son las
situadas en la flexin de la curva (fig. 4). Ese trabajo ilustra la
importancia de una tcnica de anestesia equilibrada (o ms
equilibrada) cuyos componentes hipntico y analgsico estn asegurados
por un agente especfico, nico testimonio de un despertar rpido y de
la disminucin de los efectos secundarios. Este efecto sinrgico
puede hallarse con los otros derivados morfnicos disponibles, y a
otros efectos clnicos (intubacin traqueal, mantenimiento de la
anestesia, cierre cutneo). Es particularmente importante conocer
estos resultados en el marco de la AIVOC.
Control de las vas respiratorias superiores e intubacin
traquealIntubacin con propofol solo El propofol es un agente
adaptado a las tcnicas de intubacin traqueal sin curare. Con
relacin al tiopental, se ha notado que la laringoscopia resulta ms
fcil y que las cuerdas vocales son mejor visualizadas [8, 63, 88].
La utilizacin del propofol solo (3,7 mg/kg) permite una intubacin
traqueal por va nasal en el 73 % de los pacientes, pero causa tos y
movimientos en ms del 90 % de los pacientes [23]. La asociacin de
2,5 mgkg-1 de propofol y de 20 gkg-1 de alfentanilo permite obtener
condiciones de intubacin satisfactorias en el 73 % de los pacientes
ASA I-II [26]. La adicin de 1 mgkg-1 IV de lidocana disminuye la
aparicin de un episodio de tos y aumenta el porcentaje de xito
hasta el 93 %. El incremento de las dosis de alfentanilo disminuye
la incidencia de la tos y los movimientos perifricos (el 60 % para
30 gkg-1 de alfentanilo, el 16 % para 60 gkg-1) [127]. La
administracin de una benzodiacepina durante la premedicacin o la
induccin (0,05 mgkg-1 de midazolam) y la realizacin de una
anestesia tpica son igualmente factores que aumentan el porcentaje
de xito [17, 57, 121]. Esta tcnica sigue siendo objeto de debate.
Para algunos autores [30, 127], en trminos de xito y de intervalo
de intubacin en pacientes de ciruga programada, se compara
favorablemente con la utilizacin de curares. Para otros, la
frecuencia de aparicin de los movimientos perifricos o de la tos la
convierte en poco recomendable [63]. Sea como sea, esta tcnica no
reemplaza evidentemente a la induccin rpida con la succinilcolina
en el marco de la anestesia de urgencia en el paciente cuyo estmago
se sospecha lleno. Est igualmente contraindicada en el paciente
hipovolmico. Repercusin hemodinmica de la intubacin traqueal Las
modificaciones hemodinmicas provocadas por la intubacin traqueal se
diferencian de las observadas con el tiopental. En la fase que
precede la intubacin traqueal, la tensin arterial sistlica es
inferior en el grupo del propofol [80]. Por el contrario, se
observan menos reacciones hipertensivas tras la laringoscopia y la
colocacin de la sonda traqueal. La frecuencia cardaca aumenta
ligeramente en un primer tiempo y luego disminuye al final de la
induccin y vuelve a aumentar tras la intubacin traqueal. La
prolongacin del espacio QT, factor de arritmia, es menos
pronunciado con el propofol. La respuesta simptica se caracteriza
por un aumento de las concentraciones sanguneas de adrenalina y de
noradrenalina en los dos grupos, aunque con un aumento ms limitado
de la adrenalina en el grupo del propofol. En conclusin, el
propofol asegura mejores condiciones de intubacin que el tiopental.
No obstante, nicamente la administracin de un derivado morfnico
permite evitar un aumento de la tensin arterial sistlica despus de
la intubacin, y este efecto depende de la dosis administrada [11].
Mascarilla larngea El propofol permite una fcil colocacin de la
mascarilla larngea debido a sus efectos favorables en el mbito
orofarngeo. Esto se traduce en una menor incidencia de movi-
Anestesia ambulatoria, despertar, nuseas y vmitosDespertar Se
obtiene generalmente el despertar inmediato (abertura de los ojos)
en menos de 10 minutos. El despertar intermedio (aptitud del
paciente para regresar a casa en compaa de alguien) es igualmente
rpido. Por el contrario, la recuperacin completa de las pruebas
psicomotores que exploran las funciones superiores (aptitud en la
calle, conduccin de un automvil) necesita varias horas y est
relaciopgina 7
Efectos sobre las nuseas y los vmitosMovimiento Movimiento +
Propofol (g/ml)
El efecto benfico del propofol con respecto a las nuseas y a los
vmitos postoperatorios est probado [144]. Es mximo cuando es
administrado a la vez para induccin y mantenimiento de la anestesia
y tambin en el caso de la ciruga que conlleva riesgos (ciruga
oftalmolgica como en el estrabismo o ginecolgica). Es de notar que
este efecto benfico se observa esencialmente durante las primeras
horas postoperatorias y disminuye progresivamente. Su mecanismo de
accin es an poco conocido.
Casos particularesMujer embarazada y fecundacin in vitro (FIV)En
el marco de la anestesia para cesrea y en relacin con el tiopental,
el ndice de APGAR de los recin nacidos no se ve alterado en caso de
inyeccin nica de propofol durante la induccin anestsica [51]. El
propofol atraviesa la barrera placentaria, pero las concentraciones
medidas en la sangre del cordn umbilical son dbiles y no parecen
tener significacin clnica (relacin F/M de 0,5 a 0,7). El propofol
no posee efecto deletreo sobre la contractilidad uterina ni sobre
el volumen de las prdidas sanguneas. Los efectos hemodinmicos
obedecen a la regla general y el menor efecto hipertensivo
postintubacin puede ser benfico en estas pacientes. Con la
asociacin de propofol y succinilcolina en el animal grvido, ha sido
descrito un riesgo de aparicin de bradicardia. Si el propofol es
utilizado como agente de mantenimiento, los despertares maternos y
los ndices de comportamiento neonatal son comparables a los
obtenidos con el isoflurano [1]. El propofol aparece en la leche
materna, aunque en cantidades nfimas. Debe recordarse que el
propofol no tiene autorizacin de venta en el mercado para su
administracin a la mujer embarazada. Puede ser utilizado para la
anestesia de puncin de ovocitos en el marco del las FIV. Aunque sea
detectable en el lquido folicular, no se ha observado ningn efecto
deletreo sobre la tasa de fertilizacin, de divisin y de embarazo
[16].
Fentanilo (ng/ml)
4 Efectos sinrgicos de la asociacin del propofol y de los
derivados morfnicos. Este trabajo tena por finalidad determinar las
concentraciones de propofol (P) y de fentanilo (F) permitiendo
obtener una ausencia de movimientos durante la incisin cutnea en el
50 y el 95 % de los pacientes (CE 50 % y CE 95 %). El CE 50 % es el
equivalente de la CAM de los agentes voltiles. Los autores han
constatado que existe una infinidad de combinaciones de
concentracin P-F con la misma eficacia clnica. A modo de ejemplo,
las tres combinaciones siguientes son equivalentes para observar
una ausencia de movimientos en la mitad de los pacientes: P: 15
gml-1 - F: 0 ngml-1; P: 0 gml-1 - F: 6 ngml-1; P: 3 gml-1 - F: 2
ngml-1. Si se trasladan estas concentraciones emparejadas a una
grfica cuya abscisa representa las concentraciones de fentanilo y
cuya ordenada las concentraciones de propofol, se obtiene una curva
de forma parablica. La zona circunscrita por el crculo corresponde
a las concentraciones ptimas del propofol y del fentanilo para
obtener el despertar ms rpido (adaptado de [136]).
Ciruga cardacanada con las tasas residuales de propofol [103,
123]. Este despertar es sentido subjetivamente por los pacientes
como agradable y con una mente clara. Los efectos subhipnticos del
propofol han sido particularmente estudiados. Se han descrito en el
animal efectos sobre el apetito [102]. No obstante, en el hombre la
demostracin objetiva de un efecto psicolgico secundario a las dosis
subanestsicas del propofol es ms controvertida: efecto positivo
[100, 158] o neutro [156]. En individuos predispuestos existe un
riesgo de toxicomana [40]. Cmo se compara el propofol con los otros
agentes? El despertar inmediato es ms rpido al utilizar una tcnica
de anestesia total IV con el propofol en relacin con las otras
tcnicas totales IV y con las que asocian la induccin con agente IV
y mantenimiento por halogenados como el halotano, el enflurano o el
isoflurano. La duracin del despertar intermedio y de la estancia en
la sala de recuperacin tras la intervencin quirrgica parece a favor
de la anestesia total IV con propofol. Con relacin al desflurano,
un metaanlisis reciente pone en evidencia tiempos de despertar
precoz discretamente ms largos en el grupo del propofol (+0,7
minutos como media) [28]. La duracin del despertar intermedio y de
la estancia en sala de recuperacin est a favor del propofol (17
minutos). No existe diferencia entre el propofol y el sevoflurano
en cuanto a los intervalos, tanto del despertar precoz como de la
aptitud de regreso al domicilio [44].pgina 8
La modificacin hemodinmica de la induccin anestsica es uno de
los factores que limitan la utilizacin del propofol en ciruga
cardaca. No obstante, la disminucin de la tensin arterial no se
acompaa de isquemia del miocardio detectada por ECG en los
pacientes con una fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
conservada y que se benefician de un puente aortocoronario. La
posibilidad de disminuir los intervalos de despertar parece una
ventaja cada vez ms buscada (fast-track recovery) [95]. El propofol
ha sido comparado con el midazolam en la ciruga coronaria [69]. El
derivado morfnico utilizado era el sufentanilo. En el grupo
propofol-sufentanilo, los dos agentes fueron administrados por
AIVOC y el propofol fue igualmente el agente de induccin. Los
episodios hipotensivos eran ms numerosos en el grupo
propofol-sufentanilo y, las hipertensiones, en el grupo
midazolam-sufentanilo. La frecuencia de los episodios isqumicos del
miocardio detectados por la monitorizacin del segmento ST era
idntica en los dos grupos. La puesta en marcha de la circulacin
extracorprea se acompaa de modificaciones farmacocinticas
importantes. La hemodilucin provoca una cada de las concentraciones
del propofol. Esta fase es transitoria y, en un segundo tiempo, se
asiste a una nueva subida de los niveles de propofol a causa de la
hipotermia. La concentracin sangunea adecuada vara entre 1 y 3
gml-1.
Anestesia
PROPOFOL
36-305-A-10
El propofol permite despertares y extubaciones ms precoces que
los otros protocolos de anestesia [95]. Su aporte parece
interesante en el marco de la sedacin de corta duracin tras la
ciruga cardaca [154]. Las dosis necesarias son del orden de 0,5 a 1
mgkg-1h-1.
Anestesia fuera del quirfano y sedacinImgenes por resonancia
magntica (RM). Escner. Radioterapia Durante la anestesia
ambulatoria del nio para una RM, el propofol permite un despertar y
un regreso a su domicilio ms rpido que con las tcnicas basadas en
la administracin de barbitricos. A causa del coste de
funcionamiento del RM, esta ventaja est justificada desde el punto
de vista econmico [70]. Los efectos secundarios, tales como la
aparicin de una sedacin demasiado profunda o de una depresin
ventilatoria, son ms raros que con el hidrato de cloral [90]. Las
dosis recomendadas varan entre 4,5 y 6 mgkg-1h-1 [42]. El propofol
puede ser utilizado para la sedacin del nio durante las sesiones de
radioterapia o la realizacin de biopsias medulares [126]. En la
prctica de estas anestesias, cercanas entre s, no se han puesto en
evidencia fenmenos de habituacin, ni tampoco riesgos de toxicidad
heptica. Cardioversin y cardiologa intervencionista La modificacin
hemodinmica es comparable a la del tiopental, pero superior a la
del etomidato. No obstante, la induccin por perfusin lenta permite
minimizar estos efectos hemodinmicos [67]. En inyeccin nica, el
intervalo que transcurre hasta el despertar es similar al obtenido
con el metohexital, pero ms corto que con el midazolam. La
utilizacin del propofol no disminuye el porcentaje de xito del
choque elctrico externo. El propofol puede ser utilizado para la
anestesia de los pacientes que han de pasar una exploracin
electrofisiolgica [76, 134]. Endoscopias digestivas El propofol
asegura mejores condiciones de examen y un despertar ms rpido que
el midazolam [19]. La adicin de un derivado morfnico no es
indispensable, lo cual permite mantener ms fcilmente una ventilacin
espontnea adecuada. La administracin por AIVOC permite minimizar
los efectos hemodinmicos y ventilatorios en esos pacientes, a
menudo ancianos y que sufren de un precario estado general [151].
El reflejo de deglucin se ve alterado, pero se recupera con rapidez
(21 minutos), lo que permite un retorno precoz a la alimentacin
[113]. Sismoterapia El propofol disminuye las convulsiones
provocadas por la sismoterapia en relacin con el tiopental y el
metohexital [43]. No obstante, el porcentaje de xito de la
sismoterapia (definido por la aparicin de una crisis elctrica
detectada por la monitorizacin electroencefalogrfica), es
equivalente al obtenido por los otros protocolos de anestesia. El
propofol permite un mejor control de la reaccin hipertensiva
neurovegetativa engendrada por dicha teraputica [6]. Sedacin como
complemento de las anestesias locales regionales El propofol puede
ser administrado en bolos intravenosos durante la realizacin de
bloqueos nerviosos (por ejemplo, en ciruga oftalmolgica), pero
tambin como agente complementario en el mantenimiento de la
anestesia. La profundidad de la sedacin, ms fcilmente modulable que
con el midazolam, permite un mejor mantenimiento del contacto
verbal con el paciente. La AIVOC debera ser un aporte apreciable
para modular de manera ms precisa la profundidad de sedacin
deseada.pgina 9
NiosLa farmacocintica del propofol en el nio entre 3 y 11 aos se
caracteriza por un aumento del volumen de distribucin y del
aclaramiento relacionados con el peso [71]. Estas modificaciones
son todava ms marcadas en el nio de menos de 3 aos [92]. La vida
media de eliminacin final es similar a la del adulto. Estas
particularidades farmacocinticas necesitan el aumento de las
posologas en el 50 % para la induccin (2,8 mgkg-1) y entre el 50 y
el 100 % para el mantenimiento (10,5 mgkg-1h-1). Su repercusin
hemodinmica es comparable a la del adulto, aunque con una mayor
incidencia de episodios de bradicardia, en particular en el nio de
menos de 3 aos. El propofol administrado como agente nico aparece
como un agente poco adaptado a la intubacin traqueal del nio. La
colocacin de una mascarilla larngea con el propofol solo, por el
contrario, es posible. La dosis necesaria (DE 90 %) es de 5,4
mgkg-1 en los nios no premedicados y de 3,8 mgkg-1 en los que hayan
recibido 0,5 mgkg-1 de midazolam por va oral [85]. Con relacin al
halotano y en el marco de una ventilacin espontnea, el propofol
disminuye el riesgo de obstruccin de las vas respiratorias [84].
Los resultados relativos al despertar son superponibles a los del
adulto. Una extensin de la autorizacin de puesta en el mercado para
utilizacin en el nio de menos de 3 aos est en perodo de
preparacin.
NeurocirugaA causa de sus efectos favorables sobre la
hemodinmica cerebral, el propofol est perfectamente adaptado a la
neuroanestesia. Todd et al han comparado varias tcnicas de
anestesia para la ciruga de lesiones supratentoriales
(propofol-fentanilo, tiopental-N2O-isoflurano,
tiopental-fentanilo-N2O isoflurano). No ha habido diferencias en el
examen clnico postoperatorio con relacin a los dos grupos que
recibieron halogenados [142]. No obstante, respecto a la tcnica
halogenada, el grupo propofol mostraba una PIC peroperatoria
inferior y un despertar ms rpido. Ravussin et al han propuesto una
utilizacin particular del propofol en el marco de la ciruga de los
aneurismas cerebrales [109]. Se basa en la idea de utilizar el
efecto protector cerebral de las dosis altas de propofol durante
las fases de clampeo arterial temporal. Para lograr dicho objetivo,
la administracin del propofol es guiada por una vigilancia
electroencefalogrfica continua con el fin de obtener perodos de
silencio elctrico (burst-suppression). En 21 pacientes que se
beneficiaron de esta tcnica, no fue notada agravacin alguna del
estado neurolgico en postoperatorio en comparacin con el
preoperatorio. Esta indicacin exige estudios complementarios antes
de una difusin ms amplia. La AIVOC debera facilitar su puesta en
marcha. As, el inters principal del propofol est en el despertar
rpido, que facilita un examen neurolgico precoz, aun en la mesa de
operaciones, y que permite detectar indicaciones de nueva
intervencin precoz. Esta ventaja necesita que los efectos deletreos
hemodinmicos del propofol sean estrictamente controlados en
peroperatorio, con el fin de mantener una presin de perfusin
cerebral adecuada.
Algunos autores han propuesto igualmente una autoadministracin
del propofol por parte del paciente [101]. Estos pacientes parecen
muy satisfechos, pero sern necesarios estudios complementarios con
vistas a precisar el puesto que ocupar en el futuro esta modalidad
de administracin.
Estmago lleno. Utilizacin prehospitalariaLos estudios sobre los
efectos del propofol sobre el esfnter inferior del esfago (EIE) son
experimentales y poco numerosos. La asociacin
propofol-succinilcolina posee efectos comparables a la asociacin
tiopental-succinilcolina sobre la presin de la barrera del EIE en
un modelo experimental de estmago lleno [143]. Si dichos datos
fueran confirmados en el hombre, y a causa de la existencia de
otras propiedades favorables (rapidez de accin, relajacin
orofarngea, efecto antiemtico), el propofol se convertira en el
agente de eleccin para la induccin del paciente con el estmago
lleno. No obstante, es necesario sealar que el laboratorio Zeneca
Pharma no recomienda esta indicacin en la actualidad. La utilizacin
del propofol en medicina prehospitalaria es igualmente motivo de
debate. La administracin a pacientes hipovolmicos o en estado de
choque puede ser responsable de accidentes que terminen incluso en
un paro cardaco [155]. Adems, la mencin legal de utilizacin indica
que este agente slo puede ser administrado por un anestesilogo,
posibilidad poco habitual en la prctica cotidiana de dichas
situaciones.
al. Sus efectos cerebrales slo son favorables en el caso de un
mantenimiento estricto de la presin arterial sistmica media. El
volumen de aceite de soja administrado en perfusin y el coste son
los principales lmites para su empleo como agente de sedacin. Para
perodos superiores a 3 das y con una dosis media de 2,5 mgkg-1h-1,
se constata una elevacin de los triglicridos sanguneos, fuente
potencial de un retraso en el despertar. Para sedaciones de menos
de 3 das y con dosis inferiores a 2 mgkg-1h-1, no parece existir
efecto deletreo sobre el balance lipdico. La utilizacin en el nio
de menos de 15 aos est contraindicada, pues han sido sealados
efectos secundarios graves y fallecimientos, sin que su
imputabilidad sea indiscutible [139]. Sin embargo, asociado a un
derivado morfnico con posologas inferiores a 5 mgkg-1 y para
sedaciones de corta duracin (duracin media de 35 horas), en un
contexto postoperatorio y no sptico, Martin et al no han puesto en
evidencia efecto secundario alguno en nueve nios cuya edad media
era de 19 meses [83]. Sern necesarios estudios complementarios para
confirmar su utilizacin de manera ms amplia [60]. * **El propofol
es el iniciador de la renovacin clnica de las tcnicas de anestesia
total intravenosa. Ha permitido igualmente el desarrollo de nuevos
conceptos farmacocinticos y farmacodinmicos. Es el sucesor
designado del tiopental en tanto que agente de induccin IV de
referencia. La rapidez y la calidad del despertar obtenido,
asociadas a un efecto antiemtico, hacen de l un agente
particularmente adaptado a la prctica ambulatoria y a la anestesia
de los pacientes ancianos. La reproducibilidad de la relacin
dosis-efecto y la posibilidad de mantener una ventilacin espontnea
adecuada son particularmente interesantes para los actos mdicos
practicados fuera del quirfano y para la sedacin como complemento
de la anestesia local regional. Si no es administrado a pacientes
hipovolmicos o con una funcin cardiovascular precaria, sus efectos
hemodinmicos pueden ser fcilmente prevenidos o corregidos. Su coste
es el freno principal para una utilizacin ms amplia, en particular
para la sedacin en reanimacin. Diez aos despus de su
comercializacin, el propofol sigue siendo innovador, puesto que es
el primer agente anestsico que dispone oficialmente de una nueva
tcnica de administracin con porvenir: la AIVOC.Cualquier referencia
a este artculo debe incluir la mencin: VIVIAND X. Propofol. Encycl.
Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), AnesthsieRanimation,
36-305-A-10, 1998, 12 p.
Utilizacin en reanimacinLa farmacocintica del propofol est muy
alterada en los pacientes de reanimacin. Se caracteriza por un
enorme aumento de la vida media de eliminacin final (que es del
orden de 30 horas) y del VdSS [3]. Sin embargo, dado que las
concentraciones sanguneas adecuadas (del orden de 1 gml-1) y las
posologas necesarias (de 2 a 3 mgkg-1h-1) son moderadas, los
intervalos transcurridos hasta el despertar son rpidos y ms cortos
que los que se observan con el midazolam. La tolerancia hemodinmica
es satisfactoria, pero debe evitar toda administracin de bolos
intravenosos y corregir previamente una hipovolemia. El propofol es
uno de los componentes del tratamiento de las crisis de hipertensin
intracraneal en el paciente con traumatismo crane-
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