1

1 PROPUESTA PARA APROXIMAR EL PROCESO DE ENFERMERIA A UN MARCO DE REFERENCIA DEL CUIDADO

Edilma Gutiérrez de Reales Profesora Asociada y Honoraria

Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia

Material utilizado solo con fines didácticos

El proceso de enfermería que conocemos ha venido desarrollándose ya por más de 30 años, especialmente en los Estados Unidos, y su uso ha llegado a ser indispensable en la práctica y en la enseñanza de la enfermería en ese país y en muchos otros que siguen interesados en el desarrollo de la profesión de enfermería y de su conocimiento. Pero a la vez que se estimula su utilización, se hace necesario considerar los escenarios en los que se aplica los cuales también han sufrido cambios en este mismo periodo. Examinemos los cambios y transformaciones que se han generado tanto en los Estados Unidos como en Colombia.

Dixie Koldjeski hace estas consideraciones y como resultado propone un modelo para reestructurar el proceso de enfermería que me ha parecido no sólo interesante sino pertinente al momento que viven las facultades de enfermería en el país, especialmente al grupo académico que estudia el tema del cuidado dentro de las disciplina de enfermería. Para esa autora hay cambios que afectan el desarrollo del proceso de enfermería y que han transformado los sistemas de prestación de servicios de salud. Estos son: El rápido desarrollo de la base científica de enfermería que enfatiza en la investigación de fenómenos y problemas de enfermería. La literatura de enfermería, está dominada cada vez más por un proceso de enfermería que conduce a hacer diagnósticos en lugar de identificar problemas y resolver situaciones.

El énfasis exagerado que ha tomado el método para formular diagnósticos donde predomina la selección automática de definiciones con base en lo observado y aún más con metas y acciones previamente preparadas, con que se sistematiza todo este proceso diagnóstico y que según esa autora, hace poca utilización del pensamiento crítico para formular tales diagnósticos.

Se ha cambiado la idea de que el proceso de enfermería es la forma de restablecer la importancia de la relación enfermera-paciente por aquella de que es un método por el cual se aplica la ciencia a la práctica.

Los cambios en las políticas sobre prestación de servicios de salud, del manejo de casos dentro de los límites de las normas de tratamiento y hospitalización y de sistemas de reembolso, son cambios que implican que sólo se hospitalizan los muy enfermos y que estos pueden ir a sus hogares para continuar su tratamiento aún con aparatos complicados para lo cual la familia recibe entrenamiento y con la ayuda de organizaciones de servicios al hogar, instituciones comunitarias de ayuda, etc. En estos servicios el profesional de enfermería es el agente clave para estructurar un ambiente propicio a los cuidados agudos, coordinar servicios, supervisar personal auxiliar, enseñar el uso de aparatos requeridos para la atención en casa o en instituciones no hospitalarias, ya que es el proveedor primario de cuidado profesional de enfermería.

2

Con estos cambios, el rol, la práctica y los escenarios de práctica han sufrido transformaciones y al mismo tiempo el proceso de enfermería se va enfrentando a las nuevas situaciones, conocimientos, tecnología y políticas de prestación de servicios de manera que requiere de una reestructuración para manejar su uso y efectividad. Este modelo de estructuración del proceso de enfermería de Koldjesky, 1993, que resumo para los lectores consiste en lo siguiente: 1. Diferenciación del proceso de enfermería en niveles 2. Diferenciar los enfoques teóricos para guiar la recolección de datos y su organización 3. Expansión del proceso de investigación clínica para introducir enfoques múltiples al pensamiento y razonamiento clínico 4. Identificación de los roles profesionales para los diferentes niveles de aplicación 5. Diferenciación de las intervenciones, acciones y evaluaciones de enfermería por nivel de aplicación

Esta idea de Koldjesky de reconocer diversos niveles para el proceso de enfermería no significa que éste sea distinto al de etapas que conocemos sino que se actualiza de acuerdo en el desarrollo del conocimiento: su paradigma, sus fenómenos de interés y métodos para investigar y evaluar la calidad de los resultados. Cambios que nos están Afectando

En ésta como en otras facultades somos ahora más conscientes de la existencia de un conocimiento pertinente al campo de enfermería. Tenemos más información y hemos analizado modelos conceptuales y teorías de enfermería, revisado la epistemología y fundamentos filosóficos que enfermería ha venido utilizando. Si bien no es tarea terminada, sí se han promovido cambios en el grupo, se han decantado nuestras tendencias frente a la profesión y nos han revelado nuestras debilidades especialmente cuando reconocemos nuestra inconsistencia entre el pensar o decir y el actuar. Todo nuestro ser profesional, lo que hemos venido enseñando, la metodología, el diseño de nuestro currículo y de asignaturas, se encuentra actualmente bajo cuestionamiento como resultado de este encuentro con un conocimiento nuevo de enfermería. Claro está que el mismo proceso de enfermería en este contexto de cambio a necesitar de una nueva mirada, de un replanteamiento.

Sobre este proceso, en nuestra enseñanza se marcan por lo menos tres tendencias: Una, de los que creen que el proceso de enfermería es la panacea para que enfermería se destaque, independientemente del enfoque que se le dé o del escenario donde se aplique. Otros ven la necesidad de que sea un vehículo para aplicar el conocimiento a la práctica era estos aún no tienen claridad sobre cuál tipo de conocimiento de enfermería sería el mejor para tratar los fenómenos de enfermería y los problemas del área de la disciplina profesional. Hay también un tercer grupo que no quiere oír para nada del proceso de enfermería, que no práctica, no lo enseñan o desestimulan su uso a estudiantes que en otros niveles lo hayan acogido y practicado. Y claro, estos profesionales no creen que enfermería tiene ya alguna ciencia para mostrar y mucho menos que puede ser una disciplina. Los cambios en las políticas de prestación de servicios, los de antes con el sistema de salud pero

sobre todo los que resultan y resultarán de la reglamentación a la Ley 100 sí que va a hacer necesario que enfermería en todo el país se mire hacia adentro. Las postrimerías del siglo XX y la Ley 100 nos sorprendieron sin una firme orientación disciplinaria para la educación de enfermería con la que se pueda enfrentar el futuro inmediato.

3

Creo que el proceso de enfermería enfocado en un marco de referencia de enfermería puede damos una orientación para actuar, especialmente cuando enfermería ya tiene que ser directamente responsable ante sus clientes por los resultados y procesos del tratamiento. Ahora tendrá que determinar los problemas que pueda enfrentar sola, en grupos intradisciplinarios o en grupos multidisciplinarios.

Esto significa que antes de practicar el proceso de enfermería, el profesional debe tener una clara definición sobre su enfoque teórico, para que cada una de las etapas sea congruente con dicho enfoque. Así el pensar, sentir y actuar de enfermería será consistente en las etapas entre sí y tendrá un enfoque o matriz que pertenece al dominio o campo del conocimiento de enfermería.

La tabla que se traduce a continuación muestra la manera como Koldejsky concibe tres niveles para el proceso de enfermería y sus características. Solo habrá referencia a dos niveles. A continuación trataré de ubicar el nivel actual que practicamos y más adelante presentaré una alternativa de mejoramiento con la utilización del marco de referencia del cuidado que el grupo académico de cuidado aspira llegue a ser el mismo de la Facultad y de sus programas.

CARACTERISTICAS PRINCIPALES DE UN PROCESO DE ENFERMERIA REESTRUCTURADO

NIVEL PROCESO DE

INVESTIGACION (DOMINANTE)

ORIENTACION TEORICA

(DOMINANTE)

ROL

(DOMINANTE)

RESULTADO TIPO DE DATOS

(DOMINANTE)

1.BASICO Acoplamiento a patrones

Respuesta de patrones de salud

Hacer la terapéutica Conocidos, predecibles

objetivos, medibles,

2.AVANZADO Razonamiento

inductivo Teorías de Enfermería

Poner al día la terapéutica

Innovadores, predicables,

subjetivos, objetivos.

3.TRANS- FORMATIVO

Razonamiento deductivo

Teoría transformada de enfermera y teoría

relacionada

Practicante terapéutico avanzado

Terapéutica de enfermería enfocada, medible u de difícil medición, subjetiva,

objetiva de interacción Tomado de Koldjesky Dixie del artículo Área Restructured Nursing Process Model, Nurse Educator Vol 18, Number 4, Jul/ag 1993, Pago 34

Características del Proceso de Enfermería en la Universidad Nacional Nivel Alcanzado hasta 1997

Partimos de la aceptación de que nuestro nivel actual es el básico. Nuestro nivel tiene limitaciones en el proceso clínico de búsqueda de datos porque parece que enfatizamos más en el interrogatorio o en la observación con medición y el registro de datos en formularios guías, que en la verdadera interacción con el paciente/cliente.

4

Parece que no queremos ver o escuchar más de lo preestablecido y aunque tal sistema nos garantiza una buena cantidad de datos, se corre el riesgo de perder información muy relevante que podríamos tomar si se permitiera una mayor espontaneidad en la comunicación, un mayor acercamiento y paciencia con el paciente para poder tener una información tanto objetiva como subjetiva; se enriquecería la historia del paciente con más realimentación, más contacto, un mejor uso de técnicas que incluyan contacto físico visual, verbal, manual, etc. El diligenciamiento de un formato no puede cegamos al punto de no lograr conocer al paciente y tener por consiguiente una buena base de datos para todo el proceso.

La tendencia a "encasillar" lo observado en algún patrón y luego en un diagnóstico conocido y de nominar así toda situación que se le parece, ha sido también, lamentablemente, un resultado de poco análisis y conocimiento de hechos y de un afán de generalizar que no deseábamos pero que por facilismo se adoptó en muchos casos en la Facultad. Pero no se sabe qué es peor, si esto, o no intentar conocer a fondo las formas de llegar a un diagnóstico y de rechazar del todo la nomenclatura que NANDA ha venido cultivando esforzadamente desde 1973. Otro problema que veo en el proceso que practicamos es que el planeamiento y en él las metas y

las acciones planeadas no tienen en cuenta la opinión del usuario: los resultados esperados y las acciones para alcanzarlos son generales, resultan del conocimiento asociado ala terapéutica médica y de los usos y prácticas afines al ejercicio colaborativo, con todo un equipo y que se enfoca a la enfermedad y a la curación. Estas prácticas que se dan en el ejercicio profesional, reflejan el conocimiento de enfermera compartido pero aún hace falta un marco de referencia más específico, proveniente del campo del conocimiento de enfermería. Respecto a la ejecución de los planes y a la evaluación, en la actualidad se puede ver que 'se

cumple con pocas de las acciones planeadas o se cumple de forma incompleta. Otro fenómeno es que buena parte de lo ejecutado ni siquiera se ha planeado ni se realiza para lograr alguna meta. Me parece que ahí, en eso que no está escrito, lo que surge del encuentro espontáneo entre enfermera, estudiante y paciente hay buena parte de lo que conocemos como cuidado de enfermería pero que no se ha expresado explícitamente. Las notas o registros de enfermería se ocupan principalmente de los hechos objetivos; rara vez reporta otros eventos que a la luz del llamado hecho concreto parecerían poco relevantes o útiles. Lo que se debe ver es que hay muchos aspectos de cuidado en las relaciones estudiante paciente, profesor-paciente, y profesor-estudiante. Otra cosa es que aún no lo destaquemos o lo identifiquemos como cuidado y por ello ni lo mencionemos en la práctica, la enseñanza o en los escritos producto de nuestras actividades planeadas para el aprendizaje.

Propuesta para Pasar de un Nivel Básico a un Nivel Avanzado de la Enseñanza y Práctica en el Proceso de la Enfermería

Hemos pasado de un nivel cero a un nivel básico pero hemos encontrado inconsistencias de la práctica en ese nivel con nuestro pensamiento actual que está más inclinado a un enfoque verdadero de enfermería. Somos muy conscientes de que existen escenarios donde la práctica 1 es altamente compartida e interdependiente y que otras veces, como en las prácticas, comunitarias y en familias tenemos más oportunidad de hacerla a plenitud, con cierta independencia y más libertad para dar un cuidado según nuestros cánones.

5

Pero no por ello podemos admitir que en tales ambientes de práctica colaborativa se tenga que renunciar a lo nuestro para que prime otro enfoque de cuidado. La propuesta de que trata este artículo combina los conceptos del metaparadigma de enfermería que cualquier modelo de enfermería contempla, identifica una forma cómo los conceptos se operacionalizan en la práctica con el proceso de enfermería y todo ello lo enmarca dentro del enfoque de cuidado recíproco que el grupo académico de cuidado ha adoptado como guía. Para Fawcett, 1995, "los conceptos del metaparadigma de enfermería: persona, ambiente, salud y

enfermería y las proposiciones que los relacionan no son por si solas el reflejo de creencias y valores de ningún país o cultura y son por ello internacionales en su alcance”. El proceso de enfermería sirve como instrumento para aplicar los valores y creencias interpretadas

como un modelo conceptual o una teoría de enfermería. Creemos, como lo ha expresado Watson, que" el cuidado es un ideal de enfermería donde el fin

es la protección, engrandecimiento y preservación de la dignidad humana"'. Y son también nuestras esas creencias de que "la meta de enfermería es la promoción del proceso de ser y llegar a ser a través del cuidado". Es Boykin, 1994, quien señala que "al adoptar el cuidado como el objeto de enfermería, tenemos en cuanta que aunque el cuidado no es exclusivo de enfermería, si es lo único central para enfermería". .

6

UN MODELO DE CUIDADO RECIPROCO PARA GUIAR AL PROCESO DE ENFERMERIA*

Cuidado en la Valoración

La valoración tiene en mente el cuidado recíproco cuando ve a la persona o ser sujeto del cuidado, en forma holística total, no fraccionada.

La valoración debe cubrir las diferentes dimensiones del ser: física, mental, social, espiritual pero no para analizarlas por separado sino para conocer sus íntimas interrelaciones; ninguna de las dimensiones es más importante que las demás aún cuando en el momento una de ellas sea el foco de interés del cliente o punto de partida de la observación. No se puede fraccionar, no se puede analizar cada parte aislándola de las demás.

7

El respeto a la dignidad del ser humano se debe traducir en las formas y métodos que utilicemos para acercamos al paciente. No basta un instrumento; el arte de enfermería, el conocimiento, la ética y las dotes personales son para la enfermera los ingredientes para lograr una interacción con el paciente que permita una comprensión mucho mayor que la que pueden ofrecer los datos fríos y parcelados. La simple descripción de parte por parte no corresponde a la idea de holístico que se quiere mantener en la valoración. Cada vez que una parte se separa del todo pierde su identidad y valor como dato significativo para la orientación de proceso de enfermería.

Aún cuando los instrumentos son útiles y sirven como guía de aprendizaje, especialmente para los

trabajos escritos o para ejercicios de laboratorio; en la práctica, los docentes debemos enseñar y guiar un aprendizaje donde la valoración sea menos mecánica, la interacción y la comunicación se enriquezcan y se facilite a todo precio un crecimiento del estudiante con la experiencia y del paciente con los actos cuidativos del profesor y del estudiante. Valorar significa ponderar los hechos, entender los fenómenos de enfermería que la situación revela pero no es llenar un instrumento en forma mecánica. La relación que se establece para la valoración enriquece al permitir, el crecimiento de los participantes. El estudiante debe aprender a ser cada vez mejor practicante de este estilo de relación, a reconocer los resultados del cuidado recíproco tanto para el paciente como para él mismo. Aquí hay que enseñarle el qué pero también el cómo y este debe ser "modelado" por el profesor mismo. El resultado será el mayor conocimiento del paciente, de todo su ser y el surgimiento de un nuevo

sentido de quién es el paciente, a quien cuidamos y de una renovación del ser del estudiante quien también es afectado y que responde de forma recíproca a la experiencia de vida del otro. Después de la valoración es de esperar que ninguno de los dos sean igual que al inicio; por eso

un instrumento ayuda pero puede distraemos de la captación de elementos muy valiosos de las relaciones humanas entre el ser cuidador y el ser cuidado. Una valoración de este tipo arrojaría un conocimiento del paciente desde su perspectiva, permitiría

ponemos en el lugar del paciente para darle peso valorativo a las situaciones sin que dejemos de aplicar el conocimiento de enfermería para llegar a hacer el diagnóstico de las situaciones que requieren algún tipo de cuidado por parte de la enfermera y por parte del paciente mismo.

El concepto de ambiente que manejamos es el de multicausalidad. El ser humano holístico está en un relación indivisible con su ambiente y con el reacciona en forma recíproca. La enfermera es parte de ese ambiente que no solamente es físico o social sino que se crea entre enfermera y cliente con una dimensión a veces intangible a los demás y sólo comprensible a los dos participantes: enfermera y paciente de manera intersubjetiva.

La creación de un ambiente para la valoración y demás etapas del proceso no es sólo de

transformación de cosas o de situaciones sino que implica la interacción de manera auténtica e intencionada con el paciente tanto para entender su llamado a cuidarlo, como para que la enfermera se convierta en el otro para conjugarse con él en el ambiente de cuidado. Este ambiente no es observable directamente pero sí produce consecuencias como siempre sucede en el cuidado. También el ambiente comprende él contexto y la historia del paciente que con lo actual forma

parte inseparable de la persona que conocemos mediante esta dimensión de comunicación para que todo tenga peso y lugar en la llamada experiencia de vida que forma parte de las respuestas a la experiencia de salud que son el foco de interés de la disciplina profesional de la enfermería.

8

El Cuidado en el Diagnóstico de Enfermería El enfoque de cuidado de la etapa diagnóstico se refleja también en la concepción de totalidad.

Aun cuando dispongamos de varias estrategias para llegar a él; sea enfocándonos en el patrón más afectado o percibido como más problemático por el paciente, o por el método de analizar patrón por patrón para encontrar en cada cual los respectivos diagnósticos; la idea predominante ha de ser tener la visión total de la situación sea ésta problemática o no.

El resultado de la primera estrategia nos conduce a encontrar que el problema más sentido tiene repercusiones en todos los demás porque el paciente responde como un todo o su situación. La segunda estrategia dispendiosa y didáctica a la vez, bien conducida nos hace llegar al mismo punto cuando de todos los diagnósticos identificados seleccionamos el prioritario con el criterio de ser el que percibe el paciente en mayor grado, el que desafía en mayor grado la supervivencia del paciente, o la situación que se constituye en el llamado a cuidar para la enfermera.

El proceso que lleva al diagnóstico es mucho más que tratar de separar partes para analizadas una a una. Es más complejo ver la esencia de la problemática total y quizá en algunos casos no encontrar un titulo adecuado para el fenómeno porque aún NANDA no lo ha identificado. Ahora tal vez sea bueno diagnosticar con un poco de libertad de las listas valiosas de NANDA siempre y cuando se diagnostique correctamente la situación encontrada que merece una intervención de enfermería, pero sobre todo que esa situación sea central y refleje al máximo la totalidad de la condición que vive el paciente.

Dentro de una perspectiva holística, paradigmáticamente diferente a la anterior que por lo menos produce varios diagnósticos, partes de una situación total, Newman, 1987, propone que el diagnóstico es el reconocimiento del patrón. "En cualquier forma el diagnóstico de enfermería retrata el fenómeno que se presenta, destaca aquello a lo que se enfrenta la enfermera. Reconocer el patrón es el estallido de comprensión que ocurre cuando de repente se ve cómo las cosas se relacionan entre sí y cada cosa tiene sentido”.

Ahora bien si consideramos que los diagnósticos no están completos sin una etiología y para nosotros es válida la multicausalidad, tendremos un complejo repertorio de problema con múltiples etiologías o etiologías que están asociadas a varios problemas que a lo mejor son las situaciones problema alrededor de las cuales giran otras etiologías.

La multicausalidad complica no sólo las enunciadas de los diagnósticos sino una propuesta de soluciones y a la ejecución de la misma.

Dignificar al ser quien es nuestro paciente/cliente exige que lo tengamos en cuenta para validación en los diagnósticos y etiologías identificados siempre que ello sea posible y seguirlo teniendo en cuenta para evaluar los cambios de las situaciones problemáticas. Más nos debe preocupar tener un diagnóstico bien identificado que un título acomodado por conveniencia.

Es claro que si estamos seguros de que hacemos buen uso de la taxonomía y esto resulta útil para reconocer problemas que globalicen la situación observada, seguimos haciendo uso de ella con la cautela necesaria.

Si bien fraccionar va en contra de la visión de totalidad, enfermería en su práctica ha encontrado útil el uso de diagnósticos de enfermería para unificar un lenguaje y criterios que se desarrollan alrededor de los mismos. El Cuidado en el Planeamiento

Se recomienda que la valoración y el diagnóstico tradicional en el marco de referencia del cuidado se amplíen para aceptar como útiles pero no únicos los instrumentos, el recuento ordenado

9

y fragmentado y los esquemas preestablecidos como guías. La etapa de planeamiento nos invita a utilizar creativamente todo tipo de conocimiento, para ayudar a un ser humano a crecer en su condición a partir de las experiencias actuales. No es que la enfermería sea una profesión para hacer milagros, pero aquí entendemos que hacer crecer es lograr que el otro asuma, colabore, o permita que se le ayude, en las tareas para su bienestar, sea que esté gozando de él, haya sufrido alguna desviación o tenga riesgo inminente de muerte. Es ayudado a enfrentar esa experiencia de vida con dignidad, lo que significa en plena libertad, sin imposiciones, sin abusos, con conocimiento y con libertad informada para tomar decisiones.

El plan entonces debe estar dirigido a problemas sentidos, permitir acuerdos sobre logros deseados entre el paciente y quien lo cuida; debe respetarse la autonomía pero no debe desamparar al más débil por condición o por ignorancia para el cual la ética del cuidado exige que no sólo se le ofrezca lo que a los demás sino que se le dé un cuidado que le ponga en condiciones de información y de oportunidad para que también pueda participar en la toma de decisiones no desventajosas para él mismo. Los resultados esperados que nos preocupan en el modelo de enfermería de nivel 1 como

requisito para la medición y diseño del plan, en el modelo de cuidado, un resultado máximo esperado es que todo el plan contribuya a elevar la dignidad del paciente y a apoyarlo en su crecimiento. Estas dos cualidades no siempre van a tener indicadores objetivos y por ello será difícil evaluar los logros excepto con formas indirectas e intersubjetivas. Para la determinación de metas del plan es útil el concepto de salud que tienen los modelos olas

teorías. En el marco de referencia que el grupo de cuidado ha asumido, la salud no es sólo parte de la definición de enfermería (enfermería es la disciplina profesional que se ocupa del cuidado de las experiencias de salud de los humanos), "sino que acepta el concepto de M. Rogers de que la persona es un ser unitario" con lo que descarta la dicotomía en el concepto de salud, ya que" la salud y la enfermedad se deben ver en igualdad como expresiones del proceso de la vida"6. De este modo la enfermedad y la salud se funden en una sola experiencia. Margaret Newman cree

que "la salud es un nivel de expansión de la conciencia y la enfermedad también es parte de esta conciencia expandida porque el proceso de vida lleva a niveles más altos de conciencia"7. Visto así el concepto de salud para orientar las metas o resultados esperados en el planeamiento, la meta de enfermería sería contribuir a que un paciente logre expandir su conciencia frente a la condición que vive, no importa que en ella se presenten desviaciones de la salud. La verdad es que no nos acostumbramos a estas expresiones y al comienzo nos cuesta llegar a

una comprensión de este lenguaje especialmente para operacionalizarlo en asuntos tan concretos como lo son los del proceso de enfermería. Me tomo la libertad de poner en mis propias palabras el concepto de salud como expansión de la conciencia. Lograr la expansión de conciencia en salud es encontrar los valores supremos en cada

experiencia, bienestar, enfermedad, dolor, pena, y engrandecerse frente a ellas para aprender a manejarlos, enfrentar los tratamientos, las consecuencias, con actitudes creativas y engrandecedoras del propio espíritu. Esto implica que aún la inminencia inevitable de la muerte puede ser un punto exaltado de elevación de la conciencia y esto es salud o meta de enfermería par el plan de cuidado. Más aún, la enfermedad (su manifestación) y la muerte nos dejan conocer mejor el patrón evolutivo de cada ser humano. Dentro de estas ideas las metas en un caso especial bien pueden ir en contra de los modelos

heroicos para salvar una vida y dar paso a una visión más engrandecedora de la ética para la vida. Posiblemente aquí la enfermera no va a ser una promotora de la eutanasia sino un agente de cuidado, entendida la salud de esta manera.

10

El Cuidado en las Órdenes de Enfermería El diseño de las acciones de enfermería, en este enfoque tampoco puede ser rutinario; debe dar

lugar a la creatividad, al arte de enfermería. Pero éste que es la parte estética del conocimiento en enfermería es una expresión de cada enfermera artista; cada una tiene su propio estilo que aún cuando fuera posible describir alguno de sus rasgos, no es precisamente la enumeración de actividades. El plan escrito debe existir para las cuestiones ya conocidas pero el cuidado mismo tendrá otra forma de registrarse. Por ejemplo: quedarse en la habitaciól1 con el paciente sin hablarle, tocar sus manos o algunas partes de su cuerpo según necesidad y si la situación lo permite, sonreír, hablar con mesura y claridad, actuar con seguridad al aplicar tratamientos o efectuar procedimientos, escucharlo, darle explicaciones, atender con prontitud su llamado, entender cuándo debe actuar sin que medien palabras o cuando abstenerse de hacerla ¡Este sería un plan muy largo si se añadiera por escrito a lo demás pero seguramente sí es parte indispensable en el plan! Y cómo determinar de antemano la hora y frecuencia de su administración si en el cuidado el tiempo cuenta poco y aun cuando se individual ice este "arte", escribirlo podría limitarlo porque el paciente cambia de hora en hora y de día en día. Este tipo de plan, más que escribirlo debe formar parte del aprendizaje introyectado de actitudes cuidativas en el estudiante, modelada por el profesor.

Podríamos escribir en la hoja del kárdex: "Dar cuidado de enfermería antes que todo y". (El resto del plan). Claro que habrá necesidad de tener unos resultados objetivos que se lo esperen, pero recomendaría dar lugar también a otros que se pondrían en expresiones como:

"El paciente verba/izará sentimientos de satisfacción con él mismo por sus logros actuales". Algunos resultados para la enfermera misma, por fuera del plan:

"Tendré un sentimiento profundo de haber comprendido el deseo de (morir; luchar, enfrentar) la situación actual como un aspecto que le enseña a mi paciente, la magnitud y el significado de la vida" (! Qué difícil es poner en palabras un resultado esperado de este tipo! ).

En otras palabras haré todo lo posible para que este ser humano crezca en su experiencia de salud, sea cual sea, mientras también le ayude a alcanzar metas físicas, mentales o sociales que estén a mi alcance, en trabajo individual o en un necesario trabajo en equipo pero manteniendo la vigilancia sobre el plan de cuidado que se propone dar la enfermera.

Cuando enseñamos el planeamiento también somos rutinarios; hacemos una consulta al "Vademécum" de un manual o pretendemos escribir un protocolo como ideal. La verdad es que a veces los protocolos ofenden la dignidad de nuestros pacientes y aunque útiles, son, desde el punto de vista del cuidado una antítesis por generalizadores, e incompletos pues cada paciente tiene demandas, antecedentes, y situaciones diferentes.

El concepto del cuidado dentro de esta visión recíproca es principalmente aplicable persona a persona. Esta reciprocidad será más difícil de entender y aplicar en grupo o en familia. En este caso el resultado sería cuidar recíprocamente a cada miembro de la familia, o cuidar a uno de ellas y ver al resto de la familia como parte del contexto o ambiente que lo afecta.

El Cuidado en la Ejecución del Plan

La cuarta etapa del proceso de enfermería es la ejecución del plan. La ejecución no se relata para conocerla sino que enfermería actúa según su enfoque filosófico, sus conocimientos, intuición, habilidades y deja registros de su actuación.

Según Carper, citada por Chin y jacobs cuatro patrones de conocimiento son las que utiliza la enfermera al actuar:

11

1. El patrón de conocimiento científico o empírico donde utiliza una amplia gama de cono cimiento tomada de ciencias afines y del área de enfermería. De este tipo de conocimiento suele tener muchos una enfermera con buena práctica y experiencia y hasta con una buena preparación académica.

2. El patrón de conocimiento ético que le da la base moral y amplia su capacidad para tomar decisiones que tienen que ver, en el sentido más amplio, con la dignidad del ser humano y de su vida física misma.

3. El patrón de conocimiento personal comprende el propio dominio de sí mismo, de sus experiencias y del contexto que aporta al momento de dar el cuidado, ningún cuidado es absolutamente neutral, lleva en sí una expresión del ser de la enfermera. 4. El patrón de conocimiento estético. Este tipo de conocimiento implica las formas individuales de

cumplir el cuidado: la intuición y la creatividad para establecer relaciones interpersonales. Aún las habilidades mecánicas ejercidas con destreza y la parte visible más reconocible de enfermería pueden acompañarse del arte de cuidar. Pero el cuidado también puede entenderse como un arte ya que tiene aspectos objetivos y subjetivos que la enfermera aplica como parte de su conocimiento total al cumplir con el plan de atención. A veces al artista se le dificulta describir lo que hace, simplemente lo deja al juicio de los que observan su obra. En este caso los observadores pueden ser el paciente, otro personal de equipó, la persona significativa o la enfermera misma. Me he puesto a pensar cómo podría una nota tipo SOIPIE o DAR, revelar el cuidado de que este

artículo habla. Nota: Los registros de enfermería orientados a los problemas tienen diversas formas. SOIPlE

corresponde a subjetivo, objetivo, interpretación, plan, intervención y evaluación. DAR es otra forma abreviada que se utiliza en enfermería, corresponde a dato, acción, resultados. El cuidado con sus metas, acciones y resultados tiene mas de expresión subjetiva que de objetiva

y aunque sí puede haber lugar a algunas notas objetivas registradas, es bien sabido que muchos de las intervenciones de enfermería, no tiene forma de ponerse en expresiones rnedibles y tampoco se espera que esta parte del cuidado de enfermería se repone en notas del estilo usual. Muchas de estas expresiones de cuidado quedan para la intimidad o se desechan. Sólo hasta recientemente se empiezan a rescatar estas manifestaciones subjetivas y a utilizarse para fines de conocimiento y de la teoría.

El Cuidado en la Evaluación Por último el cuidado en la etapa de evaluación que está ligada al concepto de salud, sufre de la

misma dificultad, para que llegue a tener objetividad en términos de comparación con resultados, porque muchos de esos no pueden expresarse en términos concretos como: se mantiene hidratado, expresa disminución del dolor una hora después de administrado el analgésico, o enumera las complicaciones resultantes de la omisión a la dieta para diabetes, etc. El tipo de resultado que permite evaluar el cuidado se reportaría en expresiones de satisfacción

por parte de las dos interactuantes principales: paciente y enfermera, por otros resultados indirectos logrados como disminución del tiempo de estadía, comprensión del significado de vivir aún con una dolencia crónica (expresado verbalmente por el paciente), por expresiones de sentimiento de mayor capacidad para seguir cuidando la vida y las experiencias asociadas con la salud, con una gratitud

12

inmensa por la vida y un sentido de autonomía para formar parte de los cuidadores de la salud: el paciente convertido en cuidador y la enfermera confirmándose en el ejercicio profesional que le permite crecer a medida que cuide a otros. Por lo anteriormente expuesto, no he presentado unas fórmulas concretas sobre cómo abolir el proceso de enfermería conocido o nivel 1. Sino de cómo ir integrando a cada una de las etapas los valores del cuidado recíproco, con el deseo de hacerla avanzar al nivel 2. Nos damos cuenta que la integración de valores a la práctica de la enfermería no es tanto cuestión de formatos, listados, protocolos o normas para escribir esto o aquello sino un compromiso serio de nuestras actitudes que se debe reflejar en formas tanto objetivas como subjetivas de hacer, de ser y sentir. Un sentir del cuidado inspiró a una de nuestras estudiantes (cuyo código no apareció) para escribir lo siguiente:

Cuidar es un arte, es amarme para

poder amarte. Es reconocerte como persona en un ambiente

acudiendo a tu llamado indudablemente... Es comprenderte enriqueciéndome

y conocerte sensibilizándole es creer; confiar; autocuidar,; entender

y principalmente juntos trascender:...

Un bello ejemplo de su aprendizaje sobre el cuidado recíproco que guardo la esperanza llegue a ser parte permanente de su actuar en el futuro. Bibliografía 1. Koldejsky Dixie. A Reestructured Nursing Process Model. Nurs educator: voL 18, No. 4 July 1993, pp. 33-37.

2. Fawcett,.I. "Analysis and Evaluation of Conceptual Models of Nursing"

EA. Davis Co. Philadelphia 1995 pp. 8. 3. Watson J. Enfermería: Ciencia Humana y Cuidado Humano: una Teoría de Enfermería. National League for Nursing. 1988, pp... 27 - 30.

4. Boyquin Anne. Living a Caring Based Programo National League for Nursing N.Y.

Pub. 14-2536, 1994, pp. 7.

5. S. Newman, Margaret. "Nursing's Emerging Paradigm: the Diagnosis of Pattern". En McLane, Audrey Editor Classification of nursing diagnoses. Proceedings of the Seventh Conference. NANDA. The C.Y.Mosby Co., Sto Louis, 1987, pp. 54-60. 6. Rogers M. citado por M. Newman en "Salud como Conciencia Expandida".

NLN, 20. De. 1994. Traducción Beatriz Sánchez. 7. Newman, Ibid. 8. Clzin y Jacobs. Teoría y Enfermería, 20. De. The c.Y. Mosby cO. San Luis, 1987-Cap.l

13