Protesis de tobillo

17 Prótesisde tobillo

F. Noriega Díaz

No podemos separar el funcionamiento del tobillodel de la articulación subastragalina, ya que funcio-nan al unísono y la lesión de una afecta a la funciónde la otra; incluso con el paso de los años es fre-cuente observar cómo la rigidez del tobillo hace quehaya una excesiva carga en la articulación subastra-galina, por lo que en un plazo medio de tiempo seproduce su degeneración. Ambas forman lo que enmecánica se conoce como «articulación universal»,que permite mantener la pierna en posición verticalpor debajo del cuerpo independientemente de lasirregularidades del terreno que pisamos. La correctamovilidad de la articulación universal junto con elresto de las articulaciones del pie posibilita llevar acabo una marcha correcta con una eficaz propulsióndel cuerpo, sin que se produzca dolor.

Los diversos tipos de prótesis de tobillo han mejora-do los diseños con respecto a las de primera genera-ción, implementados por los avances conseguidos enlas prótesis de cadera y rodilla, como la resistenciade los polietilenos o incluso las superficies de loscomponentes para lograr una mejor osteointegración.Todo esto ha incrementando notablemente el porcen-taje de buenos resultados, que se pueden equiparara los obtenidos con otros tipos de artroplastias.

La selección de los pacientes subsidiarios de recibireste tipo de tratamientos ha dependido mucho de

los diversos grupos que usan este tipo de prótesis,siendo unos más selectivos en los criterios para laaplicación de la artroplastia y otros menos al apli-carla incluso en casos de pacientes con secuelas depolio en los que el funcionamiento muscular inicial-mente no está equilibrado pero a los que previamen-te se les realiza los trasplantes musculares adecua-dos y luego se les implanta la prótesis restaurandola funcionalidad articular.

La artrodesis tibioperoneoastragalina se ha conside-rado el tratamiento estándar para la artrosis de to-billo. Newton1 ya describió cómo la pérdida de lamovilidad del tobillo para quitar el dolor producía unestrés adicional sobre la rodilla y las articulacionesmediotarsianas. Cuando se practica una artrodesisde tobillo también se da una elevada morbilidad: esfrecuente la pseudoartrosis y la incorrecta posicióndel pie con respecto a la pierna, que queda frecuen-temente en equino, lo que obliga a una hiperexten-sión de la rodilla.

Se trata de una de las más complejas articulacionesen funcionamiento; junto con la subastragalinaforma «la articulación universal» y junto con el restode las articulaciones pequeñas del pie hace quepodamos estar en bipedestación y que seamos plan-tígrados. El tobillo posee una amplia zona de con-

LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO

INTRODUCCIÓN

tacto que es inherentemente muy estable al realizarcarga estática; también tiene una estabilidad diná-mica favorecida por los ligamentos y por la acciónequilibrada de los músculos que pasan a su alrede-dor2. El rango de movimiento del tobillo puede ocurriren tres planos:

• Sagital: el rango en el que se mueve una personasana es de 15º de dorsiflexión y 50º de flexiónplantar, aunque el rango útil cuando andamosestá en 35º y la distribución adecuada es de 10ºde dorsiflexión y 25º de flexión plantar.

• Transverso: puede haber una mínima rotación,siempre unida a los movimientos de dorsiflexión,y cuyo rango no llega a los 10º.

• Frontal: se describe como rotación en varo ovalgo; se ha visto que la dorsiflexión/flexión plan-tar máximas están asociadas con la rotación inter-na y la inversión del tobillo3. En un tobillo sano lasuperficie de contacto entre la tibia y el astrágaloes relativamente amplia, lo que hace que las pre-siones resulten bajas.

La degeneración de la articulación del tobillo alteramucho la capacidad de caminar de quien la padece.Tiene su origen de forma mayoritaria en la degenera-ción postraumática o en la inestabilidad crónica arti-cular y posee repercusión en las articulaciones próxi-mas, como las de la parte media del pie e incluso larodilla del mismo lado. Estas articulaciones son ana-tómica y biomecánicamente muy diferentes a la arti-culación del tobillo, lo que hace que la sustituciónprotésica constituya un procedimiento quirúrgicomás complejo para obtener un buen resultado. Lasartroplastias de cadera y rodilla cuentan con unasuperficie grande de contacto entre los componentesy el hueso, mientras que en las de tobillo el compo-nente astragalino cuenta con una superficie de con-tacto pequeña, lo que hace que las fuerzas de ci-zallamiento y la presión entre aquéllos sea mayor, porlo que la integración de prótesis-hueso puede versecomprometida y producirse un aflojamiento aséptico.La artrodesis ha sido hasta hace pocos años la únicaopción de tratamiento de los problemas degenerati-vos del tobillo; de hecho, se sigue realizando en lamayoría de los hospitales como la indicación están-dar, mientras que en otras articulaciones, comocadera y rodilla, la artrodesis apenas se utiliza.

El tobillo y el pie requieren básicamente dos cosas:un buen alineamiento4 y una equilibrada funciónmuscular, por lo que en una articulación tibiopero-nea astragalina que esté degenerada la artroplastiadebe conducir a la restitución de la movilidad perdi-da con disminución del dolor, y además, recuperarun correcto alineamiento de la pierna y el pie pararestaurar la función de todo el miembro inferior. Conesto se transmite correctamente la carga del pesocorporal sobre el pie produciendo una marcha pro-gresiva e indolora. La prótesis de tobillo promueveasimismo el correcto funcionamiento de la piernacontralateral, incluso en los casos en los que existanlesiones bilaterales asociadas a lesiones de lasubastragalina, y ayuda a mantener la movilidad envez de tener un paciente con una fusión de retropiébilateral o incluso una fusión doble de tobillo ysubastragalina, que produce claramente una marchacon infinidad de limitaciones.

La principal indicación para realizar una artroplastiaes la degeneración o artrosis de la articulación, quese produce básicamente después de traumatismosóseos tales como fractura de pilón tibial, tobillo yastrágalo. Las secuelas de la inestabilidad crónicapor rotura de los ligamentos de la parte externa deltobillo es también una de las causas principales deproducción de artrosis, ya que se lesiona el cartíla-go articular del astrágalo. Artrosis primaria, enfer-medades inflamatorias como artritis reumatoide yhemocromatosis también son indicaciones de laoperación. Se puede utilizar la artroplastia paratransformar un retropié con una fusión tibioperoneaastragalina o una pantalar y devolverle la movilidadal tobillo o en los casos en los que exista una artro-sis subastragalina asociada ipso y/o contralateral.

La experiencia ha demostrado que implantar unaprótesis de tobillo en personas jóvenes entre los 20y los 30 años de edad puede estar avocado a unfallo en los componentes de la prótesis por la exce-siva solicitación que se haga sobre ellos.

Parece más indicado inicialmente realizar una artro-desis conservando la longitud del maléolo peroneo yel ligamento deltoideo y, pasados unos años, entrela tercera o cuarta década de la vida, echar abajo la

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

2 | PRÓTESIS ARTICULARES: NUEVAS PERSPECTIVAS

artrodesis y sustituirla por una prótesis con másgarantía de pervivencia.

Las contraindicaciones absolutas se refieren a lospacientes con neuropatía, pero no existe contraindi-cación en pacientes neurológicos en los que se haconseguido un buen equilibrio muscular mediantelos trasplantes tendinosos adecuados, necrosis com-pleta (no parcial) del astrágalo, infección activa, confístulas abiertas en la proximidad del tobillo y enaquellos pacientes que no colaboren adecuadamen-te en el proceso de recuperación o que no aceptenlas limitaciones que se recomiendan después deimplantar la prótesis, como evitar correr o saltar.

Existen varios modelos de prótesis en la actualidad,como Agility®, Buechel-Pappas, Hintegra, Salto y STARy otros modelos con un uso menos extendido. Todas lasprótesis tratan de reproducir el contorno de un tobillonormal y provocan que el área de contacto entre loscomponentes sea más pequeño que en la articulaciónoriginal, creando así más altas presiones y fuerzas decizallamiento en la interfase entre metal y polietileno.También la zona de contacto entre el hueso y los com-ponentes metálicos es más pequeña que en otras artro-plastias, por lo que no es infrecuente que alguno de loscomponentes se hunda en el hueso.

Agility®

Autorizada por la FDA americana, es una prótesissemiconstreñida y permite una movilidad en dorsi-flexión y flexión plantar con un pequeño movimien-to de lateralización en el plano transversal (fig. 1).

Consta de dos componentes:

• Tibial: asienta en la pinza creada por la fusión dela sindesmosis entre tibia y peroné, en contactopor sus bordes laterales con los cortes hechos enestos huesos; este procedimiento es muy eficazpara estabilizar el componente tibial y no sueledar problemas a largo plazo, sobre todo cuando seelige adecuadamente el tamaño de la prótesis y lasindesmosis está bien fusionada.

• Astragalino: asienta sobre el hueso apoyado en sucortical posterior y en el tejido esponjoso compac-to característico del astrágalo, sobre todo en elcentro. Tiene su propio maléolo y estabiliza elcomponente tibial al fusionar la sindesmosis. Portérmino medio se consigue un rango de movilidadtotal entre 25 y 35º.

Buechel-Pappas

Es una prótesis de bajo estrés de contacto entre sussuperficies. Consta de tres piezas y no es constreñi-da. Los componentes tibial y astragalino son de tita-nio y la parte móvil de polietileno. Los componentesno se cementan.

Hintegra

Diseñada por Hintermann5, tiene un componentemetálico tibial de cromo-cobalto con dos orificiospara fijarlo a la parte distal de la tibia mediante dostornillos; la resección que se hace de hueso es desólo 3 mm. El componente móvil de poliuretano esde ultraalta densidad, con una parte plana proximal-mente y otra cóncava distalmente, mientras que elcomponente astragalino tiene un radio más pequeñomedial que lateralmente y también se fija mediantedos tornillos al hueso.

TIPOS DE PRÓTESIS

PRÓTESIS DE TOBILLO | 3

Figura 1. Prótesis tipo Agility®. Tiene dos componentes, el tibialcon su cubierta de polietileno, que asienta entre tibia y peroné,estando en contacto por sus bordes laterales con los corteshechos en estos huesos, y el astragalino, totalmente metálico,que desliza por debajo del tibial y, al ser más estrecho que éste,permite un pequeño movimiento hacia ambos lados. Los doscomponentes tienen una quilla que facilita la osteointegración dela prótesis.


Salto

Diseñada en Francia, tiene un componente tibialcon una quilla prominente para lograr una buenafijación; por la cara articular es plano para que laparte móvil de la prótesis se mueva fácilmente, per-mitiendo así una buena traslación y rotación deésta. El componente talar semeja la anatomía de lacúpula del astrágalo, con un radio asimétrico de cur-vatura, y la estabilidad se debe a los tres cortes quehay que realizar en el hueso para insertar la parteastragalina; además tiene un componente para elmaléolo peroneo que es cementando y que mejora eldeslizamiento del componente talar.

STAR (Scandinavian Total Ankle Replacement)

Tiene tres componentes: el tibial es plano con dosbarras de anclaje, el intermedio es de polietileno dealta densidad y el astragalino es cilíndrico convexo ycubre enteramente el astrágalo. El componenteintermedio es congruente con la parte tibial y talar ylogra un área de contacto de 600 mm2 en la partetibial y 320 mm2 en la astragalina.

Este tipo de artroplastia tiene una técnica muy exi-gente, ya que el alineamiento del tobillo no se reali-za mediante la prótesis, sino que se obtiene median-te la tensión correcta de los ligamentos, la estabili-dad del pie (sobre todo a la altura de la articulaciónsubastragalina y un correcto balance muscular.

Por esta razón las artroplastias de tobillo las colocancirujanos con buenos conocimientos en pie y tobillodebido a la complejidad de las lesiones asociadasque pueden concurrir en esta parte del cuerpo, yaque uno de los pasos más importantes de la opera-ción consiste en lograr un buen alineamiento del piey un correcto balance muscular por medio de alar-gamientos o trasplantes tendinosos.

Muchos de los fracasos de los implantes realizadoshace años y también actuales se deben a la falta decorrección del mal alineamiento del pie. El efecto

directo sobre el tobillo de la deformidad en varo ovalgo se produce a través de la articulación subas-tragalina, siendo el varo la más dañina para el to-billo, por lo que, a diferencia de otras articulacio-nes, particularmente la rodilla, en la que se puedecorregir la deformidad articular a través de la próte-sis, en el tobillo no se puede corregir el mal alinea-miento a través del implante.

Es muy importante resaltar la repercusión que tieneun correcto alineamiento del antepié sobre el to-billo; se puede observar durante la exploración clíni-ca detallada cómo una mala posición del ante y delmediopié produce un mal alineamiento del retropié;por ejemplo: un primer metatarsiano en flexión plan-tar provoca un retropié en varo, mientras que unaprimera articulación tarsometatarsiana hipermóvilque colapsa el arco plantar produce un retropié envalgo. Se requiere su corrección de tal forma queestemos seguros de que tanto el antepié como elretropié estén bien alineados por debajo del tobillo,ya que si no arrastrarán al fracaso de la artroplastia.Por eso el mismo mal alineamiento en el tobillo o enla tibia es parte o la causa principal del inicio de laartrosis de tobillo; la presencia de lesiones en lasarticulaciones del pie próximas al tobillo puedeinfluir en el funcionamiento de éste, por lo que con-seguir un buen alineamiento quizás resulta lo másdifícil de este tipo de operación.

La artrosis asociada a una deformidad en varo sesuele encontrar con mucha frecuencia en lospacientes con antecedentes de inestabilidad crónicade tobillo y también en aquellos que presentan unvaro inducido por una excesiva flexión plantar delprimer metatarsiano, como se señalaba antes, loque obliga a realizar en la exploración preoperatoriaun test de Coleman para ver si corrige al levantar elborde externo del pie. En la deformidad en varo sedebe colocar medialmente el componente astragali-no pero teniendo presente que si el componentetibial se desplaza mucho medialmente, se puedeproducir una rotura del maléolo medial. En muchoscasos se añade una osteotomía de lateralización obien artrodesis subastragalina con desplazamientolateral de todo el calcáneo por debajo del astrágaloy osteotomía de lateralización6. Cuando existe másvalgo que el fisiológico, éste es mejor tolerado queel varo, ya que el ligamento deltoideo es mucho máspotente que los ligamentos externos; un aumento

VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL ALINEAMIENTO

del valgo puede estar producido por un importanteacortamiento del gemelo en conjunción con unainestabilidad de la primera articulación tarsometa-tarsiana, que provoca la dorsiflexión del primermetatarsiano y el desplazamiento del eje de estabi-lidad del pie medialmente, con el consiguiente malalineamiento del antepié, por lo que será necesarioreparar estas alteraciones cuando hagamos la artro-plastia, lateralizar los componentes e incluso añadiren algunos casos una osteotomía de medializacióndel calcáneo.

Estos problemas deben valorarse antes de intentarimplantar una prótesis, por lo que en algunos casoshay que realizar una corrección del alineamiento dela pierna o del pie mediante osteotomías de tibia odel retropié y fusiones de articulaciones del retropiéy/o de la parte media del pie. En algunos pacienteses necesario realizar estos procedimientos en un pri-mer estadio y a los tres a cuatro meses implantar laprótesis, siempre por este orden.

La exploración rutinaria consiste en realizar radio-grafías del tobillo en carga en dos proyecciones,además de una tercera proyección de la mortajaastragalina, también en carga, que sirve para valorarla existencia de una inclinación del astrágalo dentrode ésta y su necesidad de corrección. En nuestrapráctica siempre pedimos a los técnicos de radiolo-gía que estas placas se tomen siempre en carga ymanteniendo siempre la rodilla en extensión, ya queuna posición en flexión de dicha articulación haceque la forma del pie no sea la que toma éste cuan-do caminamos normalmente. La existencia de unaanormalidad en el alineamiento de los miembrosinferiores en la exploración clínica del paciente hacenecesario la petición de una telerradiografía demedición, sobre todo cuando hay desviacionessecundarias, por ejemplo a una fractura de tibia. Secompleta el estudio en los casos en los que se pre-cise con la exploración radiográfica de ambos piesen carga. La TAC se indica para confirmar la existen-cia de lesiones degenerativas en la articulaciónsubastragalina o incluso en las articulacionesmediotarsianas, como en algunos pies con gravescambios degenerativos o con artritis reumatoide.

En muchos casos se tiende a no explorar el funcio-namiento de los músculos del pie, sobre todo losmúsculos extrínsecos, que son de los más potentesdel cuerpo, en la producción de alteraciones odeformidades, excepto cuando se trata de unpaciente neurológico. En pacientes sanos los múscu-los flexores plantares del tobillo y los que inviertenel pie son mucho más potentes que los dorsiflexo-res y evertores, siendo los primeros antigravitato-rios. Su contracción o acortamiento pueden darlugar a problemas en el pie; por ejemplo, es fre-cuente encontrar alteraciones como el acortamien-to del gemelo, la hiperactividad del peroneo longus,etc., que tienen una incidencia directa en la pro-ducción de deformidades o en la transferencia ina-decuada de la carga del peso corporal, por lo que esnecesario en los pacientes a los que se les implan-ta una prótesis de tobillo, tanto antes como duran-

VALORACIÓN PREOPERATORIA MUSCULAR

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA


Figura 2. Imagen del tobillo una vez realizados los cortes en tibia,peroné y astrágalo, con visión directa de toda su parte posterior.En su zona medial por detrás del tejido capsular se encuentran laarteria, la vena y el nervio tibial posterior, que son un punto dereferencia para tener cuidado al realizar los cortes.

te la cirugía, valorar la situación de los músculospara obtener un buen resultado. Por ello en muchoscasos está indicado realizar un alargamiento percú-taneo mediante dos incisiones del tendón deAquiles o bien un alargamiento del gemelo cuandola pérdida de flexión plantar se debe a la retracciónde éste.

Se coloca al paciente en decúbito supino y unaalmohada en la nalga ipsolateral y a continuación seimplanta un distractor tipo EBI o Hoffman II, que secoloca en el lado medial de la tibia y el pie para darla tensión adecuada a los ligamentos, así como paracorregir los pequeños defectos de alineamiento deltobillo (éste no vale para las medianas y grandesdeformidades). Se realiza un abordaje anterior enlínea recta centrado entre la tuberosidad anterior dela tibia y el segundo metatarsiano avanzando entrelos tendones del tibial anterior y del extensor hallucislongus teniendo cuidado con la arteria pedia y el

nervio peroneo profundo. Se abre la cápsula articu-lar, se retiran los osteofitos existentes y se desbridanlas correderas laterales. Los cortes en la articulaciónpara hacer el hueco a la prótesis se practican pormedio de una plantilla de corte centrada sobre latuberosidad tibial anterior y el segundo metatarsia-no (fig. 2). En la actualidad no utilizamos la planti-lla en ningún caso, sino que realizamos los cortes aojo para ser más seguros y permitir un ahorro detiempo al no tener que colocarla. También en algu-nos casos no empleamos el distractor, aunque parahacer los cortes sin plantilla y no usar el distractorse recomienda tener experiencia (los primeros 30casos se ha de contar con la ayuda de los dos ins-trumentos). Posteriormente se retira una pequeñacantidad de los bordes lateral y medial del astrága-lo para que no exista roce contra los maléolos.

Una vez hechos los cortes, se implanta la prótesisde prueba, que siempre debe ser la mayor que sepueda de los seis tamaños que existen, distinguien-do entre derecho e izquierdo. Si la posición escorrecta, se colocan los componentes definitivosteniendo presente que el componente tibial apoyeadecuadamente en el borde anterior de la tibia; elcomponente astragalino se implanta en el centrodel hueso mediante una ranura realizada en 20º derotación externa con respecto al implante tibial cer-ciorándonse de que se apoya en la cortical posteriordel astrágalo (fig. 3). Es importante tener en cuen-ta que el eje de carga quede siempre lateral al com-ponente astragalino porque si no significaría que eltobillo está en varo, que es la peor situación quesoporta una prótesis, y lograr que la tensión en laque quedan los ligamentos sea correcta, ya queresulta esencial para la estabilidad postoperatoriadel tobillo7.

Por último, se retira de la sindesmosis el ligamentoanterior y, previa decorticación, se introduce injertode hueso y se fija con dos tornillos de cortical de 3,5 mm o con los nuevos tornillos de 4 mm(Lisfranc) sujetando fuertemente la tibia y el pero-né; estos tornillos pueden colocarse haciendo com-presión (fig. 4). En algunos pacientes en los que seobserve un peroné débil porque haya sido necesarioampliar su resección se puede reforzar mediante lacolocación de una placa de osteosíntesis sobre laque se colocarán los dos tornillos que fijan las sin-desmosis.

TÉCNICA QUIRÚRGICA


Figura 3. La prótesis una vez colocada en el tobillo queda perfec-tamente engastada en los huesos que forman la articulación; enla tibia hay una pequeña apertura para colocar la quilla del com-ponente tibial. En el astrágalo puede observarse cómo asienta elcomponente astragalino en toda su extensión dejando un espaciosuficiente entre el hueso y el componente tibial que posibilita lamovilidad en flexión y extensión de la nueva articulación.


Cuando haya existido una subluxación anterior delastrágalo con o sin valgo o varo, puede precisarsecolocar un fijador externo que reduzca la subluxa-ción y que se ha de mantener durante al menos cua-tro semanas para permitir una cicatrización de lostejidos en esa posición8.

En el postoperatorio el paciente permanece 48 h enel hospital y es dado de alta posteriormente inmovi-lizado con una escayola durante 14 días; cuando sele retire se le coloca una bota de plástico para queel paciente empiece a movilizar activamente el tobi-llo en todos sus arcos de movimiento intentandoalcanzar 5-10º de dorsiflexión y de 15 a 20º de fle-xión plantar. Se permite hacer apoyo estático sobreambos pies cargando ambos por igual; la carga com-pleta del pie operado se permite entre la segunda yla sexta semana postoperatoria dependiendo de losprocedimientos secundarios que se hayan realizado.Al final de la sexta semana se puede retirar por com-pleto la inmovilización y posteriormente se seguiráun completo protocolo de rehabilitación para laartroplastia de tobillo. Según la evolución el pacien-te puede ser dado de alta entre la 12 y la 13 sema-nas y deberá volver a revisión a los dos o tres meses.

Como recomendaciones generales se aconseja a lospacientes no aumentar de peso corporal y evitar rea-lizar ejercicios intensos tales como correr, saltar,practicar deportes de contacto o levantar pesos. Porel contrario, pueden montar en bicicleta, preferible-mente estática, nadar y andar sobre terrenos llanos.

Aparte de la técnica básica para realizar la artroplas-tia de tobillo, en muchos de los pacientes es necesa-rio, como hemos señalado antes, asociar otros proce-dimientos para reconstruir un buen alineamiento delpie y lograr la supervivencia de la artroplastia. Si exis-te un mal alineamiento angular podría considerarseuna contraindicación para implantar una prótesis, porlo que debemos corregir la deformidad angular ymodificar la posición de la articulación para controlarla deformidad. Entre los procedimientos más frecuen-tes están los siguientes: artrodesis subastragalina,fusión de la articulación astragaloescafoidea, navícu-lo cuneiforme (fig. 5), osteotomía o artrodesis en laprimera articulación tarsometatarsiana en casos demal posición o inestabilidad a este nivel, osteotomíade lateralización del calcáneo y osteotomía de tibiaproximal medial de apertura cuando coexista tibiavara. Entre los procedimientos musculotendinososfiguran el alargamiento percutáneo del tendón deAquiles o el alargamiento del gemelo, el trasplantedel tendón del tibial posterior al peroneo brevis encasos de deformidad en varo del pie, la trasposiciónde los tendones del flexor hallucis longus y el flexordigitorum communis al tibial posterior en casos deinsuficiencia o trasplante del tibial posterior, recons-trucción del ligamento peroneoastragalino anteriorcon un injerto libre de tendón del extensor digitorumcommunis pasado de peroné a cuello del astrágalo y

PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A LA ARTROPLASTIA

A B C

Figura 4. Imágenes de un paciente con una lesión degenerativa por fractura de tobillo. (A) Radiografía lateral del tobillo con cambios dege-nerativos y subluxación anterior; también se observa la existencia de una mínima lesión de la subastragalina. (B) Imagen lateral con unabuena situación de los componentes; obsérvese cómo la resección de la cúpula astragalina es muy pequeña para evitar el hundimiento pos-terior del componente astragalino, que provocaría un mal funcionamiento de la artroplastia. (C) Imagen en proyección de mortaja astragali-na con una correcta colocación de los componentes, fusión tibioperonea distal y colocación del injerto óseo y de los tornillos de osteosínte-sis para favorecer la fusión de la sindesmosis; obsérvese el espacio suficiente que hay entre el componente tibial, los maléolos y el astrágalo.

el trasplante del peroneo brevis al longus en casos desubluxación peritalar dorsolateral.

Como en las artroplastias de otras articulaciones, lasde tobillo no están exentas de la aparición de compli-caciones. Podemos distinguir entre las que ocurren:

• Durante el procedimiento quirúrgico: las másfrecuentes son la fractura del maléolo tibial o del

peroneo, que necesitan si hay desplazamiento lareducción y osteosíntesis utilizando tornillos oplacas; las roturas de los tendones del comparti-mento posteromedial del tobillo, como el tibialposterior, flexor digitorum communis y las de lostendones peroneos, que se deben suturar parano perder la funcionalidad de dichas estructu-ras.

• En el postoperatorio: lo que da más problemassuele ser el fallo de fijación del componente talar,ya que muchas veces no se puede detectar con lasradiografías convencionales sino por exploración

COMPLICACIONES


A B

D

Figura 5. Paciente de 75 años de edad con una lesión degenerativa de tobillo junto con un grave pie plano con un ángulo de inclinación delcalcáneo muy bajo y el seno tarsiano completamente cerrado, signo de rotación externa del pie por debajo del astrágalo y degeneración dela articulación subastragalina. (A) Radiografía de ambos tobillos en posición de mortaja astragalina con importantes cambios degenerativosy subluxación anterior. (B) Proyección lateral en carga tomada con la rodilla en extensión que muestra un grave colapso del pie con abduc-ción periastragaliana y una importante lesión degenerativa del tobillo ocasionada por una mala posición del astrágalo, con desplazamientoanterior de la tibia, de tal forma que llega a contactar su borde anterior con el escafoides tarsiano. (C) Imagen lateral intraoperatoria simu-lando carga con restablecimiento de la relación talocalcánea; la articulación naviculocuneiforme fue reducida y fusionada en posición corre-gida con una buena situación de los componentes de la prótesis y fusión de la subastragalina con dos tornillos de osteosíntesis. Con respec-to a los tejidos blandos se realizó un alargamiento del gemelo, el tendón del flexor digitorum communis se trasplantó al del tibial posteriory se reparó la porción anterior del ligamento deltoideo que estaba dañada. No se indicó una triple artrodesis posterior ya que las articulacio-nes calcaneocuboidea y talonavicular no estaban dañadas. (D) Imagen intraoperatoria en proyección de mortaja astragalina con un correctoalineamiento del retropié y del tobillo y colocación de los componentes, fusión tibioperonea distal y colocación de una placa en el peronépara reforzarlo; obsérvese cómo la carga se distribuye también sobre el peroné con un espacio suficiente entre el componente tibial, losmaléolos y el astrágalo.

C

directa. Síntomas como dolor persistente en eltobillo, hinchazón y formación de osteofitos seña-lan la falta de osteointegración o el hundimientode los componentes. Esto ha mejorado con losnuevos modelos de base rectangular más ancha,pero con los tipos iniciales de componente talarhubo casi un 25% de aflojamiento. La prótesiscorrespondiente al astrágalo puede también hun-dirse pasado un tiempo por caídas casuales, rotu-ras del hueso o incremento del peso corporal delpaciente. Para evitar estas complicaciones seestán utilizando actualmente los componentesmás anchos y se está haciendo una resecciónmenor del cuerpo del astrágalo. Recientemente seha incorporado el uso de agentes osteoinductivos,como los factores de crecimiento de las plaque-tas, para lograr una mejor fijación de hueso y pró-tesis.

Otra complicación es la pseudoartrosis de la sin-desmosis; aquí hay que hacer una mención espe-cial al efecto nocivo que el tabaco puede tener enla producción de pseudoartrosis de la sindesmo-sis, con la posibilidad del desplazamiento delcomponente tibial. Existe un porcentaje aproxi-mado de un 20% de este tipo de complicación enfumadores con respecto a los no fumadores9. Engeneral la falta de consolidación no suele dar pro-blemas clínicos si el componente tibial estácubierto por la tibia en un 80 al 90%10. En loscasos en los que produzca dolor por encima deltobillo, la solución pasa por realizar un nuevoinjerto de hueso colocando tornillos a compresiónentre tibia y peroné.

En las radiografías postoperatorias, sobre todo enpacientes jóvenes, puede verse la existencia deuna lisis alrededor de los componentes; estaszonas se rellenan de un material con partículasrefractivas que provienen del desgaste normal delpolietileno11. Otras veces puede verse en un 20%de los casos operados la aparición de líneas radio-lúcidas alrededor del componente tibial en lasradiografías en proyección de mortaja astragalina,que no progresan después del segundo año posto-peratorio y que no requieren ningún tipo de trata-miento. Cuando la radiolucencia aparece en laradiografía lateral de forma circunferencial sueleir unida a una pseudoartrosis de la sindesmosis,por lo que en muchos casos es necesario realizar

una revisión e introducir injerto para lograr unasólida fusión.

Las infecciones de la incisión quirúrgica curan sinproblemas con el sistema húmedo a seco. Lasinfecciones profundas deben tratarse mediante laretirada del implante y posteriormente con lacolocación de un espaciador de cemento impreg-nado con antibiótico, seguido a los tres o cuatromeses de la colocación de un nuevo implante.Cuando se haya producido una importante infec-ción con imposibilidad de realizar una artrodesis,puede requerirse una amputación por debajo de larodilla12.

La pérdida de movilidad en dorsiflexión del to-billo se trata mediante un incremento de la fisio-terapia para recuperar la movilidad; los estudiosrealizados dicen que para andar sobre una super-ficie plana sin cojera se necesita un rango demovimiento de al menos 20 a 25º, considerandolímites fisiológicos 5º de dorsiflexión y de 15 a20º de flexión plantar. La experiencia de algunosautores sugiere que el paciente operado de artro-plastia obtiene aproximadamente la misma movi-lidad después de la cirugía que la que tenía antesde ésta13, aunque es normal que se alcancen de25 a 35º.

Cuando ha ocurrido el fallo de la prótesis de tobillo,la mayor parte de los casos son fácilmente salvablessin tener que recurrir a una artrodesis, que se utili-za en menos de un 10% de los casos de artroplas-tias fallidas (cuando el fallo fue causado por la repe-tida formación de gran cantidad de hueso heterotó-pico alrededor de la articulación, lo que condujo auna rigidez). Lo más frecuente es tener que cambiarel componente astragalino y el polietileno. En otrasocasiones las revisiones se atribuyen a implantaruna prótesis de tobillo de un tamaño inferior a larequerida por el paciente por miedo a que se rom-pan los maléolos. Al no estar asentado correctamen-te el componente tibial sobre la cortical anterior dela tibia distal, puede producir el hundimiento deéste dentro de la metáfisis. Como ha señalado el

TÉCNICAS DE SALVAMENTO Y ARTROPLASTIADE REVISIÓN


propio Alvine14, al retirar 1 cm de hueso subcondralde la tibia, la resistencia a la compresión del huesodisminuye entre un 30 y un 50%, por lo que la faltade apoyo en el hueso cortical produce el hundimien-to. El procedimiento consiste en realizar una cirugíade revisión sustituyendo el componente implantadopor otro más grande teniendo en cuenta que siem-pre se debe implantar el de mayor tamaño que sepueda. Otra causa de posible revisión corresponde alcaso en el que los ligamentos, sobre todo el deltoi-deo, queden poco tensos o bien a que se haya hechouna resección excesiva, como ocurre cuando setransforma una artrodesis en una artroplastia; estose puede solucionar fácilmente mediante la sustitu-ción del polietileno del componente tibial por otromás grueso y reconstruir el ligamento con una partedel tendón del músculo tibial posterior.

El hundimiento del componente astragalino es elmás frecuente; puede evitarse realizando una resec-ción de la cúpula del astrágalo lo más pequeña posi-ble apoyando la prótesis astragalina en la corticalposterior del hueso y utilizando los nuevos compo-nente talares de forma rectangular (fig. 6). El com-ponente astragalino aumentado que presenta unamayor superficie de contacto con el hueso se estáutilizando en la actualidad como prótesis primariadado que aporta más seguridad en cuanto a la inte-gración de hueso e implante. Aparte, otra complica-ción que se puede presentar consiste en la falta defusión de la sindesmosis, lo que impide que la pró-tesis asiente adecuadamente sobre la pinza que for-man la tibia y el peroné; en nuestra experiencia estosólo ha ocurrido en pacientes que sufrían artritisreumatoide y cuyos tratamientos para la enferme-


A B C D

Figura 6. Este paciente de 47 años de edad, operado de una artroplastia de tobillo, presentó dolor al caminar al cabo de un año de la ope-ración. (A) Imagen anteroposterior en la que se observa un estrechamiento del espacio entre astrágalo y maléolo peroneo y entre el com-ponente tibial y el borde superior del astrágalo. (B) La radiografía lateral muestra cómo el componente astragalino se ha hundido poste-riormente llegando a la articulación subastragalina, que inicialmente estaba íntegra; el espacio entre tibia y calcáneo se ha reducido deforma notable. (C) Radiografía postoperatoria en la que se aprecia una fusión de la articulación subastragalina; posteriormente se retiró elcomponente astragalino y por la incisión anterior se introdujeron cuatro tornillos a ambos lados de la ranura que se labra para la quilla amodo de pilotes; después se colocó una pequeña cantidad de cemento óseo y a continuación se insertó un componente astragalino de revi-sión, que se apoyó sobre las cabezas de los cuatro tornillos; finalmente se introdujo otro tornillo más entre astrágalo y calcáneo para ase-gurar la fusión distalmente. (D) Radiografía anteroposterior del tobillo que muestra un componente más ancho que el colocado inicialmen-te y además cómo se han separado el astrágalo y el extremo del peroné dando más espacio para una correcta movilidad de la articulación.

A B

Figura 7. La artroplastia de tobillo de esta paciente de 58 añosde edad con artritis reumatoide tuvo una evolución satisfactoriadurante los seis primeros meses de su colocación, a pesar deestar con tratamiento inmunosupresor a partir del mes siguientede la operación. Al final del sexto mes en un control radiográficorutinario se observó la rotura de uno de los tornillos que sujeta-ban la sindesmosis y cómo el injerto colocado entre tibia y pero-né presentaba un claro aspecto de falta de consolidación (A).Imagen postoperatoria realizada después de la revisión quirúrgi-ca de la sindesmosis en la que se retiró todo el tejido fibroso y secolocaron injerto autólogo de tibia proximal más factores de cre-cimiento de las plaquetas, una placa de osteosíntesis de tercio detubo y tornillos de 4 mm, obteniendo así una buena consolida-ción y la desaparición de los síntomas dolorosos (B).

dad, muchos inmunosupresores, produjeron unafalta de consolidación; su tratamiento consistió enrefrescar las dos partes óseas colocando factores decrecimiento de las plaquetas, injerto óseo esponjosode tibia proximal y, finalmente, una placa de osteo-síntesis de tercio de tubo con tornillos de compre-sión (fig. 7). También en los casos de pacientesmayores, con hueso osteoporótico, estamos usandocemento óseo para ayudar a la fijación del compo-nente astragalino. En los casos de necrosis parcialde astrágalo o fractura de éste como consecuenciade una caída después de la artroplastia, se puedesustituir el componente astragalino por otro diseña-do con un vástago que se inserta mediante un orifi-cio labrado en el calcáneo y que, bien apoyado sobrela articulación posterior de este hueso y sobre unlecho de hueso esponjoso, articularía con el compo-nente tibial. Cuando se da el fracaso absoluto de laartroplastia se puede recurrir a la artrodesis, aunque

el porcentaje de pacientes que han necesitado estetipo de tratamiento resulta muy bajo.

Existe la posibilidad de transformar una artrodesisprevia de tobillo en una artroplastia que devuelva lamovilidad de aquél y restaure la funcionalidad delpie y del resto de la pierna, mejorando así la capa-cidad de caminar. Es frecuente encontrar artrodesisde tobillo que han fusionado en mala posición,generalmente con un equino excesivo o con unamala alineación en valgo o varo.

Una excelente procedimiento que estamos utilizan-do en la actualidad en pacientes jóvenes consiste en

TRANSFORMACIÓN DE ARTRODESIS EN ARTROPLASTIA


Figura 8. (A) El tobillo de este paciente de 71 años fue fusionado hace 24 años tras cinco cirugías fallidas practicadas para tratar unafractura del pilón tibial. En la actualidad presentaba intenso dolor como consecuencia de una artritis degenerativa de la articulación subas-tragalina y de la talonavicular (probablemente por el sobreuso de las articulaciones del retropié). (B) Al realizar la artrodesis se retiró laparte distal del peroné dejando el tobillo en valgo; también se retiró parte del ligamento deltoideo y hubo un estrechamiento de la morta-ja astragalina. (C) La artrodesis fue deshecha y se implantó una prótesis de tobillo; además se realizó una fusión de las articulacionessubastragalina y talonavicular, junto con un alargamiento percutáneo del tendón de Aquiles. (D) En la imagen de mortaja astragalina pos-toperatoria todavía presentaba un valgo del tobillo excesivo a pesar de haber lateralizado hasta el máximo los componentes; nótese quetuvimos la limitación de la falta de peroné; el componente astragalino se colocó con cemento para favorecer su adherencia al hueso. Laevolución ha sido buena y el paciente permanece asintomático, con un rango de movilidad de 20º a pesar de que el valgo del retropié seha incrementado ligeramente, lo que significa que su ligamento deltoideo resulta insuficiente (por lo que estaría indicado reconstruirlo conun injerto del tendón del tibial posterior).

ADJUNTAR LA IMAGEN 8CNO INCLUÍDA EN EL DISCO

A B

C D

realizar una artrodesis de tobillo conservando todoslos elementos, como los maléolos y ligamentos y, alcabo de unos años, quitar la artrodesis y colocar unaprótesis, procedimiento fácil, ya que escasamentese tarda 1 h en realizarlo; además la recuperaciónde la movilidad resulta muy buena, así como su fun-cionalidad.

Es conveniente que para realizar este procedimien-to al hacer la artrodesis se hayan respetado los dosfascículos del ligamento deltoideo, ya que el tobillodebe trabajar contra el valgo del talón15, por lo quesin ligamento deltoideo la artroplastia fracasaría,aunque, como hemos señalado anteriormente, sepuede reconstruir mediante el uso de un fascículodel tendón tibial posterior. También es importante laexistencia del maléolo peroneo, que, junto con latibia, forman la pinza que sujeta el componentetibial. Una vez cortada la zona de artrodesis y sepa-rados los dos extremos, se necesita desbridar com-pletamente la cápsula posterior, y hacer un alarga-miento del gemelo o del percútaneo del tendón deAquiles para que el paciente pueda recuperar la fle-xión dorsal y plantar, implantada ya la prótesis.También es importante llevar a cabo un completoprograma de rehabilitación para recuperar la movili-dad en el postoperatorio. Los resultados son buenos,por lo que aumenta el número de pacientes queoptan por la transformación de artrodesis en artro-plastia (fig. 8).

La artroplastia de tobillo puede considerarse unprocedimiento no sólo para el tratamiento de laslesiones degenerativas de dicha articulación, sinopara resolver otros problemas que afectan al restodel pie y para mejorar el funcionamiento de todo elmiembro inferior. Los resultados obtenidos seránsatisfactorios si los problemas de alineamiento,tamaño de la prótesis y unión de ésta con el huesoson superados después de los seis primeros mesesde la colocación de la misma; entonces podráhablarse de una buena función en términos demovilidad articular y de la vuelta a una actividadfísica normal. Tampoco hay que olvidar que en elperíodo postoperatorio los pacientes pueden volvera revisión con «dolor en el tobillo», de forma que

al valorarles el dolor se localiza en la articulaciónsubastragalina, que en algunos casos está degene-rada; no hay que olvidar que algunos casos en losque persiste el dolor éste se debe a una degenera-ción articular generalizada.

De nuestra propia estadística podemos decir que elrango medio de movilidad es de 25º y el dolordesaparece por completo o es mínimo en el 50%de los pacientes operados, mientras que resultamoderado con necesidad de tomar medicaciónanalgésica en el 25%; en el restante 25% persistepero en muchos casos se debe, como señalábamosantes, a problemas de artritis en el resto de lasarticulaciones, no sólo del pie, sino de otras partesdel cuerpo. Es importante que tanto durante lacirugía como tras ella, se evite la aparición de com-plicaciones y se corrijan además las deformidadesque existan alrededor del tobillo en el que se harealizado la artroplastia. Ésta debe tener un diseñoapropiado que permita eliminar las fuerzas de rota-ción mientras mantiene la estabilidad de la articu-lación16.

Los resultados de las grandes series han sido bue-nos y se ha conseguido una supervivencia de la pró-tesis del 93%17 a los cinco años, porcentaje muysimilar al que se obtienen con las artroplastias deotras articulaciones. El hecho de que la expectativade vida haya aumentado notablemente ha incre-mentado el número de pacientes con artrosis detobillo o de la subastragalina. Una de las razonespor las que se debe implantar una prótesis de tobi-llo es restaurar la funcionalidad de una articulaciónesencial para desarrollar una marcha normal.

Las prótesis que se están implantando tienen unadecuado desarrollo, por lo que no quedan limita-das a personas mayores. En la actualidad enpacientes muy jóvenes, entre los 20 y 30 años,hemos visto que los mejores resultados se obtienenrealizando inicialmente una artrodesis y, al cabo deunos años, sustituirla por una artroplastia. Ésta esuna técnica compleja pero que ha dado buenosresultados.

Como ha ocurrido con otro tipo de prótesis, suimplantación en un número elevado de pacientesha perfeccionado su diseño, haciendo que mejoreel funcionamiento y aumente su vida media. A día

CONCLUSIONES


de hoy hay un incremento de la demanda, así comode la indicación de sustituir el tobillo dañado poruna artroplastia; los distintos modelos que seemplean son suficientemente prometedores paragarantizar su uso progresivo.

Con las continuas mejorías de los diseños de estosimplantes y una mejor técnica quirúrgica, las artro-plastias de tobillo alcanzarán sin duda alguna losmismos resultados que las artroplastias de caderay rodilla.

La artroplastia de tobillo es una de las más recien-tes aportaciones de la tecnología en la reconstruc-ción de las lesiones articulares. A pesar de unosinicios ciertamente difíciles por el alto índice defracasos producidos al final de la década de los80, en la actualidad entre los cirujanos ortopédi-cos dedicados al tobillo y al pie se considera el tra-tamiento más idóneo para la reconstrucción de laarticulación dañada por la artrosis. Técnicamenteexige un buen conocimiento del funcionamientodel pie y del tobillo, tanto desde el punto de vistaestático (alineamiento del pie y del tobillo, dispo-sición de los huesos del pie e incluso alineamien-to de la rodilla o rotación de la cadera) como diná-mico (adecuado balance de los músculos extrínse-cos del pie), ya que la falta de corrección de laslesiones asociadas en el pie o en la pierna puedeprovocar el fracaso del implante.

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BIBLIOGRAFÍA


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Protesis de tobillo