PROTOCOLO DE PROMOCIÓN DE LA DONACIÓN EN

PACIENTES TRAS LA MUERTE CARDIACA CONTROLADA(Donantes tipo III de Maastricht)

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Muertes encefálicas Éxitus en U.C.

EXITUS UNIDADES CRITICOS

MUERTES ENCEFALICAS

PLAN DONACION 40

1.- Optimización de la donación en muerte encefálica.

2.- Donantes con criterios expandidos

3.-Técnicas quirúrgicas especiales (trasplante hepático split)

4.- Donante vivo

5.- Donación en asistolia

DONACIÓN EN ASISTOLIA

O

DONACIÓN TRAS LA MUERTE CARDIACA

Diagnóstico y certificación de muerte

El diagnóstico y certificación de la muerte de una persona se basará en la confirmación del cese irreversible de las funciones circulatoria y respiratoria o de las funciones encefálicas (muerte encefálica)

Diagnóstico de muerte por criterios circulatorios y respiratorios

a) El diagnóstico de muerte por criterios circulatorios y respiratorios se basará en la constatación de forma inequívoca de ausencia de circulación y de ausencia de respiración espontánea, ambas cosas durante un período no inferior a cinco minutos

b) Como requisito previo al diagnóstico y certificación de la muerte por criterios circulatorios y respiratorios, deberá verificarse que se cumple una de las siguientes condiciones:

1.-Se han aplicado, durante un periodo de tiempo adecuado, maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, que han resultado infructuosas

2.-No se considera indicada la realización de maniobras de reanimación cardiopulmonar en base a razones médica y éticamente justificables .

El diagnóstico de muerte y su posterior certificación han de preceder a la extracción de órganos. Los profesionales encargados del diagnóstico y la certificación serán médicos con cualificación o especialización adecuadas para esta finalidad, distintos de aquellos médicos que hayan de intervenir en la extracción o el trasplante, y no

sujetos a las instrucciones de éstos.

La ausencia de circulación se demostrará mediante la presencia de al menos uno de los siguientes hallazgos:

1.º Asistolia en un trazado electrocardiográfico continuo.

2.º Ausencia de flujo sanguíneo en la monitorización invasiva de la presión arterial.

3.º Ausencia de flujo aórtico en un ecocardiograma

DONACION ASISTOLIA NO CONTROLADA

 

I.-Fallecidos fuera del hospital: Incluye víctimas de una muerte súbita, traumática o no, acontecida fuera del hospital que, por razones obvias,

no son resucitadas.

II.-Resucitación infructuosa: Incluye pacientes que sufren una parada cardiaca y son sometidos a maniobras de reanimación que resultan no

exitosas.

II.a. Extrahospitalaria: La parada cardiaca ocurre en el ámbito extrahospitalario y es atendida por el servicio de emergencias extrahospitalario, quien traslada al paciente al hospital con maniobras de cardio-compresión y soporte ventilatorio.

II.b. Intrahospitalaria: La parada cardiaca ocurre en el ámbito intrahospitalario, siendo presenciada por el personal sanitario, con inicio inmediato de maniobras de reanimación.

Clasificación de Maastricht modificada

Clasificación de Maastricht modificada

DONACION ASISTOLIA CONTROLADA

III.-A la espera del paro cardiaco: Incluye pacientes a los que se aplica limitación del tratamiento de soporte vital tras el acuerdo entre el equipo sanitario y éste con los familiares o representantes del enfermo.

 

IV.-Paro cardiaco en muerte encefálica: Incluye pacientes que sufren una parada cardiaca mientras se establece el diagnóstico de muerte encefálica o después de haber establecido dicho diagnóstico, pero antes de que sean llevados a quirófano. Es probable que primero se trate de restablecer la actividad cardiaca pero, cuando no se consigue, puede modificarse el proceso al de donación en asistolia

“el estancamiento o disminución del número de donantes apreciado en los últimos años obliga a plantear la donación tras la muerte cardiaca tipo III de Maastricht como una posibilidad más de aumentar el número total de donantes”.

Proyecto específico con tres objetivos :

1) Facilitar el desarrollo de nuevos programas de DA

2) Incrementar la efectividad de los programas existentes aumentando el número de donantes utilizados y el de órganos extraídos y trasplantados por donante.

3) Evaluar los resultados postrasplante

Donación en Asistolia en España: Situación Actual y Recomendaciones

PROTOCOLO DE PROMOCIÓN DE LA DONACIÓN EN PACIENTES TRAS LA MUERTE CARDIACA

CONTROLADA

1.- LIMITACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE SOPORTE VITAL

•La decisión sobre la LTSV precederá siempre y es independiente de la posibilidad de la donación de órganos.

•Después de que la familia acepte la LTSV se procederá a la petición de permiso para la donación de órganos y tejidos.

•El CT y el enfermero coordinador de trasplantes junto con el médico que ha estado informando previamente a la familia, explicará la posibilidad de la DA tras la desconexión de ventilación

mecánica o extubación.

•En caso de que la familia sea partidaria de la donación, explicar el procedimiento completo. Cuando el protocolo específico considere la perfusión “in situ” y canulación previa a la extubación, se solicitará el consentimiento para realizar la canulación y la posibilidad de administración de fármacos para optimizar la preservación de los órganos

2.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Y VALORACIÓN DEL DONANTE

 

•si la muerte encefálica es inminente, es preferible esperar a que esta se produzca en lugar de poner en marcha el proceso de donación tras la muerte cardiaca

•potenciales donantes: pacientes sin evidencia de tumor maligno, infección no controlada o disfunción multiorgánica en los que, por su patología de ingreso y su evolución posterior, se ha decidido conjuntamente con la familia la LTSV y en los que se espera que, tras la retirada de estas medidas, se produzca la PCR en las horas siguientes.

•un límite de edad de 65 años

•tiempo trascurrido entre la extubación y la parada cardiocirculatoria: 2 horas

3.- RETIRADA DE LAS TÉCNICAS DE SOPORTE VITAL

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE Y CERTIFICACION DE EXITUS •La retirada de las técnicas de soporte vital se llevará a cabo después de que la familia haya firmado el consentimiento a la donación

•Se puede hacer en el quirófano o en la UCI 

•Se respetará el derecho de los familiares a estar junto al paciente el periodo previo y posterior a la extubación 

•Un médico de la Unidad de Críticos certificará la muerte tras observar durante 5 minutos la ausencia de curva en la monitorización arterial, ausencia de respiración y ausencia de respuesta a estímulos.

•Desde el momento de la extubación se procederá a una monitorización hasta la asistolia de:

•Presión arterial invasiva Frecuencia y ritmo cardíaco

Frecuencia respiratoria Sat O2 Diuresis

•Si transcurridas 2 horas no se produce la asistolia, el paciente regresa a la UCI

4.- CRITERIOS DE PREDICCIÓN DE MUERTE CARDÍACA TRAS EL CESE DEL SOPORTE VITAL

 •Es necesario realizar una estimación de la probabilidad de que se produzca la parada cardiocirculatoria en el plazo de tiempo establecido

• Prueba de la Universidad de Wisconsin: asigna una puntuación según el valor de una serie de ítems sobre medidas de soporte y parámetros fisiológicos. Para la valoración de los parámetros respiratorios, se requiere la desconexión del respirador y ventilación espontánea con aire ambiente durante 10 min

Su realización requiere el consentimiento de la familia

5.- EVALUACIÓN DE LA VIABILIDAD DE LOS ÓRGANOS

 El dato crítico en la evaluación de la viabilidad de los órganos es el tiempo de isquemia caliente

•En la DA, el objetivo fundamental es reducir la incidencia de fallo primario del injerto

•Siempre se realizará biopsia de los órganos

6.- TÉCNICAS DE PRESERVACIÓN Y EXTRACCIÓN DE ÓRGANOS

6.1 Administración de fármacos para facilitar la perfusión y la preservación de los órganos

Se recomienda administrar de 20.000 a 30.000 unidades de heparina sódica iv antes de la retirada del soporte vital

6.2 Métodos de preservación y extracción

1.-Técnica de extracción super rápida:

2.- Perfusión fría in situ con canulación de arteria y vena femorales:

3.-Perfusión fría in situ con catéter de doble balón y triple luz

1.-Técnica extracción super rápida

•Antes de la retirada del soporte, el equipo de extracción prepara todo el instrumental (paños, cánulas, líquidos de preservación, etc) y abandona el quirófano.

•Tras la certificación de la muerte, el equipo quirúrgico vuelve al quirófano y realiza rápidamente una laparotomía media y canulación aórtica, iniciándose inmediatamente el lavado de la aorta y el enfriamiento tópico con hielo; luego se clampa la aorta supracelíaca, se drena la vena cava en el tórax derecho y se canula y perfunde el sistema porta. Los órganos se pueden extraer en bloque o separadamente.

2.- Perfusión fría in situ con canulación de arteria y vena femorales

•canulación premortem de los vasos femorales con cánulas de gran calibre (≥ 18 Fr)

•infusión del líquido de preservación por la cánula arterial puede hacerse por gravedad con una presión hidrostática de 100 cmH2O manteniendo las bolsas a 1 metro de altura 

•El drenaje venoso se hace por gravedad 

•Algunos grupos lo combinan con enfriamiento peritoneal, insertando dos catéteres intraperitoneales, haciendo recambios de 2 litros de solución de Ringer Lactato fría. 

3.-Perfusión fría in situ con catéter de doble balón y triple luz

•se inserta un catéter de doble balón y triple luz por arteria femoral

•Se infla el balón inferior y se tracciona hasta anclarlo en la bifurcación de la aorta.

•se infla el segundo balón que quedará por encima de las arterias renales.

•La tercera luz se usará para perfundir la solución de preservación.

•Se coloca además otro catéter en vena femoral que se usa para descomprimir el lecho venoso, dejándolo abierto al ambiente

•La perfusión de líquidos de preservación se realiza impulsada con bomba peristáltica

•La salida a través del catéter venoso se hace por gravedad a bolsa de desecho

ExtubaciónUCI

Quirófano

monitorización

Asistolia

Certificaciónmuerte

< 2 h 5´

Quirófano

Perfusión preservación

Laparotomía rápidaCanulaciónExtracción

CanulaciónA y V femorales

Bolus heparinaB

Protocolo de donación tras la muerte cardiacaDonantes tipo III de Maastricht

Riñón Hígado Páncreas Pulmón

Tiempo de isquemia caliente (extubación-perfusión fría)

45-60 min 30-45 min 45-60 min

Tiempo de isquemia real (desde hipoperfusión, PAM<60 mmHg ó, PAS < 50 mmHg ó SaO2 < 60% hasta perfusión fría

< 60 min <20-30 min 30 min 90 min