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5/19/2018 Protocolo Intoxicacion Paracetamol 2013.pdf
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PROTOCOLO DE INTOXICACION POR PARACETAMOL
Marta Benito Gutierrez, Carmen Fernndez Garca-Abril. UCI Peditrica y Neonatal.
Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
Actualizacin: Marzo 2013.
1. INTRODUCCIN:
El paracetamol es probablemente el analgsico- antipirtico de uso ms extendido en
la poblacin y en concreto el antitrmico ms utilizado en la edad peditrica. Su
presentacin lquida con sabor y color agradable hacen que sea el frmaco causante
de la mayora de las intoxicaciones medicamentosas en nuestro medio. En menores de
5 aos la ingesta suele ser accidental y en lactantes se debe a un error de dosificacin,
pudiendo tratarse en los adolescentes de una sobredosis intencionada. Las
intoxicaciones agudas en la infancia suponen el 0,5-1% de las consultas a Urgencias,
requieren ingreso en torno al 20% y la mortalidad es del 0,5%.
2. CONCEPTO: La intoxicacin por paracetamol es un cuadro clnico que puede
producirse tras una sobredosis del mismo, de forma accidental o intencionada,
existiendo riesgo de grave afectacin heptica.
2.1 Etiologa: La causa es laadministracin de paracetamol a dosis txica, por encima
de150 mg/kg (para algunos autores 200mg/kg en menores de 12 aos) y en adultos
7,5-8gr en dosis nica La dosis teraputica establecida de paracetamol en nios es de
15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas ( mximo 1gramo por dosis, 90 mg/kg/da 4
gramos/da), y recomendnse dosis de 7,5 mg/Kg/dosis para los menores de 10 Kg.
La administracin de paracetamol en dosis txicas puede ser de forma aguda o
continuada
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a) La intoxicacin aguda: es la ms frecuente y fcil de diagnosticar con una adecuada
anamnesis. Existe siempre el antecedente de ingesta del frmaco, en los preescolares
accidentalmente, y en los adolescentes como posible intento de autolisis.
b) La intoxicacin crnica es menos prevalente pero ms grave. Una dosis > 150
mg/kg/d administrada de 2 a 4 das podra producir una intoxicacin crnica. Se
incluyen los pacientes en edad preescolar con procesos febriles y generalmente
banales que reciben por equivocacin dosis suprateraputicas de forma repetida, y
adolescentes o adultos con enolismo crnico que toman dosis excesivas para diversas
dolencias. Es difcil de diagnosticar si no se sospecha.
El paracetamol existe en preparados para va oral, rectal y parenteral, y en algunos
preparados se asocia a otros medicamentos como los opiceos lo cual puede
complicar la evolucin.
Los nios menores de 6 aos parecen menos expuestos a la toxicidad por paracetamol
debido a una sulfatacin ms eficiente y una mayor regeneracin del glutatin reducido,
produciendo as menos metabolitos txicos.
2.2 Recuerdo fisiopatolgico
El paracetamol se metaboliza en el higado. Ms del 90% es metabolizado por
glucoronizacin o sulfatacin produciendo metabolitos inofensivos que se eliminan por
la orina Aproximadamente el 5% es metabolizado por el citocromo P 450 2E1 a N-
acetyl-p-benzoquinoinamina (NAPQI) metabolito extremadamente txico para el
hgado. El NAPQI se une al glutation formando cisterna y cido mercaptoprico
perdiendo su carcter txico. La sobre dosis de paracetamol produce la deplecin de
los depsitos hepticos de glutatin favoreciendo el dao heptico.
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3. MANIFESTACIONES CLNICAS:
Los sntomas iniciales son inespecficos (tabla I), de ah la importancia de una
adecuada anamnesis y alto ndice de sospecha clnica.
4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Ante cualquier intoxicacin recoger muestras de sangre, orina y aspirado gstrico
para posible estudio e identificacin del txico.
- Analtica completa: hemograma, bioqumica (incluyendo funcin heptica y renal),
iones, equilibrio cido-base.
- Determinar niveles plasmticos pasadas 4 horas de la ingestin y extrapolacin a
Normograma de Rumack-Matthew (Fig 1) para determinar si hay riesgo de
hepatotoxicidad (solo aplicable a intoxicaciones agudas, no crnicas).
- Pacientes con concentraciones en el intervalo txico del normograma , determinar
enzimas hepticas, bilirrubina, coagulacin, creatinina, BUN, glucemia, iones ,ECG
mnimo una vez al da si permanece estable.
5. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
- Con otras intoxicaciones: Acido valproico, setas( amanita phaloides), picaduras!
-Con otras causas de fallo heptico agudo: metablicas (mitocondriales,
hemocromatosis!), infecciosas (CMV,VEB,herpes, VHA o B, enterovirus!),
autoinmunes, txicas, de causa no filiada, leucemias.
6. TRATAMIENTO.
6.1 Medidas Urgentes:
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Monitorizar constantes vitales FC, FR, Sat O2, TA, T. y situacin neurolgica. Si la
dosis ingerida es con seguridad < 150 mg/kg no requiere tratamiento.
- Administrar carbn activado 1gr/kg va oral o con SNG en la 1 hora postingesta, para
aumentar su eliminacin.
-Realizar niveles del paracetamol a las 4h .
-Medidas para disminuir la absorcin del frmaco como el lavado gstrico o catrticos
se han mostrado poco tiles.
- El antdoto en la intoxicacin por paracetamol es la N-acetilcistena (NAC ) que es un
precusor del glutation y evita la reaccin del NAPQI con el hepatocito. Si se administra
va oral pasadas menos de 2 horas del carbn activado se inactiva su efecto, esto no
ocurre por va intravenosa, que es la de eleccin (riesgo de reaccin anafilctica si
administracin rpida). Est indicada siempre que los niveles sanguneos de
paracetamol rebasan el lmite de posible toxicidad en el Normograma de Rumack(
>150 mcg/ml). A partir de las 8 horas de la ingesta la posibilidad de intoxicacin
aumenta si no se inicia el tratamiento, por lo que este debe iniciarse ante ingestas
iguales o superiores a 150 mg/kg sino no es posible obtener concentraciones
plasmticas antes de 8 horas tras la ingesta.
- Si han pasado entre 8-24h iniciar tratamiento con NAC iv, pedir niveles y pruebas de
funcin heptica, renal, glucemia y gases. Si paciente asintomtico y todo normal,
suspender tratamiento y alta. Si niveles txicos o alteracin analtica completar
tratamiento con NAC.
- Si han pasado ms de 24 h determinar niveles plasmticos y resto de pruebas. Si el
paciente est asintomtico y niveles y analtica normal el paciente puede darse de alta,
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de lo contrario iniciaremos NAC iv. Existen controversias sobre la utilidad de la NAC
pasadas 24h pero parece que los beneficios superan los posibles efectos secundarios.
-Formas de administracin:
a) Administracin oral o nasogstrica por sonda en solucin al 5%. Dosis inicial de 140
mg/kg seguida por 17dosis de 70 mg/kg cada 4 horas. Si produce un vmito antes de 1
hora de la administracin, la dosis debe repetirse. Si persisten los vmitos puede
usarse metoclopramida (Primperan!a 1 mg/kg iv).
b) Administracin endovenosa: 150 mg/kg en 200 ml de suero glucosado 5% en 15
minutos, continuar con 50 mg/kg en 500 ml de SG5% durante 4 horas y 100 mg/ kg en
1000 ml SG5% durante 16 horas.
- Finalizar NAC iv tras 20 h si el paciente est asintomtico, GOT
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7. Pronstico:
En general en las intoxicaciones agudas el pronstico es bueno y la mayora son
asintomticas y no precisan tratamiento. En la tabla 2 se recogen algunos de los
factores pronsticos. A pesar de todo algunos autores apuntan hasta casi un 2% casos
de hepatotoxicidad severa (GOT>1.000UI) que ingresan para tratamiento especfico,
necesitando algunos trasplante heptico. Tambin hay descritos casos de xitus, varios
centenares en la literatura.
8. PREVENCIN:
- Pacientes prescolares con procesos febriles agudos han de ser bien hidratados y
nutridos por el proceso en s y porque en estos casos las reservas metablicas
hepticas se ven afectadas siendo la toxicidad del paracetamol mayor en estos casos.
- Optimizar la educacin sanitaria en la poblacin: los padres deben conocer la
posologa de los frmacos, que cambia en la edad peditrica con el peso y mantener
los medicamentos fuera del alcance de los nios.
- Es necesario mejorar la seguridad de los envases, con tapones adecuados, y con
limitacin de la cantidad del frmaco por envase.
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Tabla 1.Manifestaciones clnicas y analticas en las diferentes fases de la intoxicacinpor paracetamol.
Sintomatologa Analtica
Fase I
(0-24h)
Asintomtico o nauseas y vmitos.
Malestar general o sudoracin y anorexia
a las 6h de la ingesta.
Normal
Fase II
(24-48h)
Asintomtico. Desaparece lo anterior. Refiere
hipersensibilidad en hipocondrio derecho a la
palpacin.
Ligera hepatomegalia.
Hipertransaminasemia
Quick alargado
Elevacin de bilirrubina y Creatinina
Fase III
(48-96h)
Anorexia, malestar, nauseas, vmitos!
Sntomas de insuficiencia renal y heptica:
Ictericia, coagulopata, encefalopata,
hipoglucemia,oligoanuria, pancreatitis!
Cifras elevadas de creatinina y pico
de GOT> 1.000UI, incluso 30.000UI.
Fase IV
(4d-2semanas)
Progresin a coma heptico y xitus o resolucin del
proceso.
Contina alteracin o normalizacin
analtica en semanas y
anatomopatolgica en 3 meses.
Tabla 2.Factores pronsticos en la Intoxicacin aguda por paracetamol
De mala evolucin De probable evolucin hacia Trasplante heptico
Dosis alta paracetamol
Enolismo crnico
Tratamiento pasadas 24h
Intento de suicidio
Quick> 37 seg. a las 48h postingesta
pH< 7,3 a las 24h postingesta
Cretinita> 3 mg/dl
Encefalopata heptica grados III IV
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Edad 10-17 aos
Otras drogas hepatotxicas
Hipofosfatemia
Hiperbilirrubinemia importante
Hipotensin refractaria
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Figura 1.Nomograma Rumack ( Concentracin plasmtica frente horas postingesta)
1000---------.----------------------------------------------------------------------
mcg/ml500---------------------------------------------------------------------------------
200----------.------------------------------------------------------------------------150----------------------------------------------------------------------------------
100----------------------------------------------------------------------------------
Probable toxicidad50------------------------------------------------------------------------------------
Posible toxicidad
No toxicidad heptica
10----------------------------------------------------------.---------------------------
5---------------------------------------------------------------------------------------
1 -----------------------------------------------------------------------------------------
0 4 8 12 16 20 24 (horas tras la ingesta)
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